Этапный эпикриз по вич больным

Анамнез жизни. Выяснить наличие или отсутствие патологии периода новорожденности, аллергологический и прививочный анамнез, перенесенные заболевания, где и чем лечился ребенок.

Объективный статус. При осмотре больного оценить общее состояние (средней тяжести, ближе к удовлетворительному) с описанием симптомов хронической интоксикации (слабости, вялости, снижения аппетита, отставания в физическом развитии, утомляемости).

При осмотре слизистых оболочек обращается внимание на возможную краевую иктеричность склер.

Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описывается по общепринятой схеме.

Описываются перкуторные и аускультативные данные со стороны органов дыхания.

При осмотре сердечно-сосудистой системы отмечают частоту пульса, границы сердца, величину артериального давления (АД), аускультативные данные.

Органы брюшной полости обследуются в положении лежа на кровати, с согнутыми в коленных суставах ногами. При пальпации живота определяется болезненность (чаще справа в подреберье, в точке желчного пузыря), метеоризм. Основным симптомом хронического гепатита является гепатомегалия. Печень - плотная, гладкая, нередко чувствительная при пальпации, чаще увеличивается правая доля печени. Указываются размеры печени по трем линиям: срединной ( 1 /₃- 2 /₃ расстояния от мечевидного отростка грудины до пупка), среднеключичной и переднеподмышечной (выступание из-под края реберной дуги в сантиметрах). Отмечаются размеры селезенки, ее консистенция, болезненность. Чем больше сроки течения хронического гепатита, тем чаще наблюдается спленомегалия. Обязательно указывается характер стула, нет ли склонности к запорам, диспепсических нарушений.

При осмотре нервной системы оценивается психо-эмоциональный тонус (настроение, общение, подавленность, замкнутость, агрессия), состояние периферической нервной системы (возможна полиневропатия).

Состояние мочевыделительной системы описывается по общепринятой схеме с указанием цвета мочи.

Предварительный диагноз и его обоснование. Диагноз хронического вирусного гепатита при поступлении в стационар ставится на основании анамнеза заболевания (перенесенный гепатит В, С, Д в анамнезе, наличие положительного парентерального анамнеза), жалоб астеновегетативного и диспепсического характера, данных объективного обследования (наличие бледности кожных покровов, расширенной венозной сети на коже груди, живота, капиллярита, телеангиоэктазий, гепатоспленомегалии).

Примеры постановки диагноза хронического вирусного гепатита:

"Хронический гепатит В (ХГВ), HbsAg(+), вероятно активный".

"Хронический гепатит С (ХГС), впервые выявленный".

"Хронический гепатит (ХГ)?"

Для подтверждения диагноза и уточнения степени активности и стадии хронического гепатита назначается лабораторное обследование.

План обследования больного.

1. 
   Биохимический анализ крови с определением активности АлАТ/АсАТ, содержания общего билирубина и его фракций, тимоловой пробы, ПТИ, β-липопротеидов, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы.
   
2. 
   Определение общего белка, альбумина, глобулиновых фракций.
   
3. 
   ИФА с определением сывороточных маркеров ХГВ, ХГД, ХГС.
   
4. 
   ПЦР на ДНК ВГВ, РНК ВГС.
   
5. 
   Клинический анализ крови, общий анализ мочи.
   
6. 
   Копрограмма.
   
7. 
   Исследование кала на яйца глистов и соскоба с перианальных складок на острицы.
   
8. 
   УЗИ органов брюшной полости.
   
9. 
   Пункционная биопсия печени (по показаниям).
   

Примеры постановки клинического диагноза:

"Хронический гепатит В (ХГВ),HbsAg (+), с низкой степенью активности, слабо выраженным фиброзом".

"Хронический гепатит С, с минимальной степенью активности, с отсутствием фиброза".

"Хронический гепатит В, HbsAg (+), неактивный".

"Хронический гепатит С, неактивный (латентная фаза), впервые выявленный".

При нормальных показателях аминотрансфераз, но при наличии вирусологической активности (в ПЦР обнаружены нуклеиновые кислоты вирусов), диагноз выставляется следующим образом: "ХГС, неактивный, фаза иммунной толерантности".

Дневник. Перед написанием дневника указывается день пребывания в стационаре (день госпитализации). На поля истории болезни выносятся пульс, температура, величина артериального давления (АД). В тексте отражается состояние и самочувствие больного, объективные данные, ежедневно отмечаются размеры печени. Оцениваются результаты лабораторных анализов, эффективность лечения, необходимость дополнительного обследования больного.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. В выписном эпикризе обязательно указывается необходимость диспансерного наблюдения, рекомендации по противовирусной терапии, лечению сопутствующих заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны.

При частых обострениях хронического гепатита, формировании фиброза, печеночно-клеточной недостаточности рекомендуется направить больного на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для установления группы инвалидности.

Даются рекомендации по дальнейшему режиму, диете.

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ВИЧ – ИНФЕКЦИЕЙ
Жалобы. При сборе жалоб обратить внимание на выраженность и длительность температурной реакции, слабость, потливость по ночам, потерю массы тела, кашель, диарею, увеличение лимфатических узлов.

Анамнез заболевания. Выяснить длительность существования выше перечисленных жалоб, степень их выраженности, эффективность лечения, проводимого в амбулаторных условиях. Установить длительность диареи, лихорадки, общую потерю массы тела за время болезни, сроки выявления лимфаденопатии.

Эпидемиологический анамнез. Установить контакт с больным или вирусоносителем (мать, отец), наличие гемотрансфузий, переливаний плазмы, факторов свертывания крови, оперативных вмешательств, лечения в стационарах и на участке с использованием шприцов, проведение инвазивных методов обследования. У детей старшего возраста выяснить наркологический анамнез, половые контакты.

Анамнез жизни. Из анамнеза жизни детей до одного года выяснить течение периода новорожденности (ППЦНС, лечение в стационарах, гнойно-воспалительные заболевания), акушерский анамнез, прибавку в массе тела, состояние здоровья родителей, место их работы. У детей старшего возраста выяснить перенесенные заболевания, их течение, где лечились и чем, гемотрансфузии, внутривенное вливание наркотиков, половые контакты, повторные заболевания верхних дыхательных путей, отит, рецидивирующий герпес, кандидозы, повторные пневмонии.

Объективный статус. При осмотре больного оценить общее состояние (тяжелое, средней тяжести или ближе к удовлетворительному) с описанием симптомов интоксикации: тошноты, рвоты, снижения аппетита, утомляемости, слабости.

При описании кожи обращается внимание на ее цвет (бледная, серая), возможно появление полиморфной сыпи, потливости.

При осмотре слизистых оболочек описать их окраску, отсутствие или наличие катарального, серозного, гнойного воспаления, герпетических высыпаний, кандидоза.

Особое внимание уделяется описанию лимфатических узлов: наиболее часто наблюдается увеличение шейных, тонзиллярных, затылочных и подмышечных лимфатических узлов до 0,5 – 1,0 см в диаметре, они эластичны, не спаяны с подлежащей тканью. Выяснить длительность лимфаденопатии. При описании подкожно – жировой клетчатки обратить внимание на вес ребенка, потерю массы тела.

Костно-мышечная система описывается по общепринятой схеме.

При описании органов дыхания обратить внимание на носовое дыхание (оно может быть затруднено), на одышку. Описываются перкуторные и аускультативние данные.

Сердечно-сосудистая система: отмечаются частота пульса, величина артериального давления (АД), перкуторные и аускультативные данные.

Органы брюшной полости обследуются в положении лежа с согнутыми в коленных суставах ногами, без подушки.

Пальпаторно определяются, есть ли болезненность, размеры печени, селезенки (они могут быть увеличены). Отмечается характер стула (неустойчивый, жидкий, с патологическими примесями).

Органы мочевыделительной системы описываются по общепринятой схеме. При развитии синдрома диареи может быть олигурия.

Нервная система: описывается психо-эмоциональный тонус, сознание, состояние периферической нервной системы, проверяются менингеальные знаки.

Предварительный диагноз и его обоснование.Предварительный диагноз ВИЧ-инфекции выставляется с учетом эпидемиологических данных (контакт с больным или вирусоносителем, гемотрансфузии, оперативные вмешательства, внутривенное введение наркотиков, беспорядочные сексуальные контакты), данных анамнеза жизни (негладкое течение периода новорожденности, плохая прибавка в массе тела, повторные гнойно-воспалительные заболевания, у лиц старшего возраста – субфебрилитет, выраженная потливость, рецидивирующий герпес, кандидозы, потеря массы тела, синдром хронической усталости и данных объективного обследования больного (лимфаденопатия, кожные высыпания, гепатоспленомегалия и нарастающая дистрофия).

Примеры постановки диагноза:

"Перинатальный контакт с ВИЧ"

"ВИЧ-инфекция, стадия IV А?"

План обследования больного.

1. 
   Иммуноферментный анализ (ИФА) с определением антител к ВИЧ (двукратно).
   
2. 
   Метод иммунного блотинга (подтверждающий тест).
   
3. 
   ПЦР - выявление в сыворотке крови вируса иммунодефицита.
   
4. 
   Иммунологический метод – определение общего количества лимфоцитов, Т-хелперов (CD₄) и соотношения CD₄/CD₈.
   
5. 
   Клинический анализ крови.
   
6. 
   Общий анализ мочи.
   
7. 
   Бактериологическое исследование кала на патогенную и условно-патогенную кишечную флору.
   
8. 
   Определение содержания в крови сывороточных иммуноглобулинов, ЦИК.
   
9. 
   Консультация врача-иммунолога.
   
10. 
    При развитии пневмонии – рентгенография органов грудной клетки.
    
11. 
    При поражении ЦНС – исследование спинномозговой жидкости, МРТ, консультация невролога, окулиста.
    

Примеры постановки диагноза:

"ВИЧ-инфекция, стадия III Б – микоплазменная пневмония, сальмонеллез".

"ВИЧ-инфекция, стадия IV А (генерализованный герпес, кандидоз кожи и слизистых оболочек, энтероколит, вызванный условно-патогенной микрофлорой (УПФ), дистрофия)".

"Вич-инфекция, стадия IV В (генерализованный герпес, лимфома головного мозга, пневмоцистная пневмония, криптоспоридиоз, дистрофия)".

"СПИД (сепсис, саркома Капоши, кахексия)".

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни и день госпитализации. На поля истории болезни выносятся пульс, температура, частота дыхания, масса ребенка. В тексте отображаются самочувствие и состояние больного, симптомы интоксикации, данные со стороны пораженных органов и систем.

В дневнике оцениваются результаты лабораторных анализов, эффективность лечения, необходимость дополнительного обследования больного.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. Так как больные, инфицированные ВИЧ, наблюдаются и лечатся пожизненно, то в выписном эпикризе указать сроки и кратность посещения лечащего врача и врача-иммунолога, рекомендуется осуществлять контроль за проведением противовирусной терапии и обследованием ВИЧ-инфицированного.

Виды эпикриза

Мнение о результатах лечения составляется, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нём даются рекомендации дальнейшего ведения больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти. На определённых промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.

История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз.

Условия

• Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают предположительный диагноз, диагностические меры для его подтверждения.
• Если диагноз уже установлен, то описывается стадия болезни, её прогноз. Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.
• В дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесение изменений в терапию. Определяется дальнейшая тактика лечения пациента.
• При тяжёлом течении болезни этот документ оформляется чаще по необходимости.

Основное

По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предполагает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена сведениями о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания.

Пример

Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.

20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11. Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови – Нв – 112, лейк. – 3,4, эр. – 4,2, тр. – 70, формула в норме. Б\х крови - все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с\3 и н\3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.

Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.

Эпикриз (пример выше) диспансерного больного

Это был пример этапного эпикриза больного, лежащего в стационаре. Но существует ещё этапный эпикриз диспансерного больного. Этот эпикриз нужен для отслеживания результативности диспансеризации. Диспансеризация нужна для укрепления здоровья населения, повышения его работоспособности. Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения и т.д.), так и страдающие какими-либо заболеваниями.

Этапы диспансеризации

• Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
• Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно раньше какие-либо патологические процессы.
• Постоянно проводят наблюдение за людьми, взятыми на диспансерный учёт. Длительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
• Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года лечащий врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного. Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.

Шаблон

Вот таким должен быть этапный эпикриз: шаблон, в котором обязательно должны присутствовать такие пункты как:

• Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
• Развёрнутый обоснованный диагноз.
• Жалобы больного.
• Анамнез болезни.
• Первоначальное состояние пациента.
• Лабораторные и другие исследования.
• Консультации специалистов.
• Какое лечение проводилось. Проводилась ли профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания. Как изменилось самочувствие больного, уменьшилось или увеличилось количество обострений, как изменилось число дней нетрудоспособности.
• Проводится оценивание самочувствия (улучшение, ухудшение, без изменения).

Эпикриз даётся на подпись заведующему поликлиническим отделением.

Заключение

Всем детям нужно обследоваться у врача каждый год, а в 1 год, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 лет осуществляется углублённая диспансеризация. В 18 лет этапный эпикриз составляется при переводе выросшего человека из детской поликлиники во взрослую.

Таким образом, этапный эпикриз составляется на каждого человека, начиная с его рождения и является обязательным документом любого человека, в медицине он приравнивается к паспорту. По нему изучается анамнез заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью.

Стоит сказать, что в народе эпикриз называется "карточка", именно с этим названием сталкивались все.

Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

Особенности документа

В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.

Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись - в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.

В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.

Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.

Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.

Выписной эпикриз в истории болезни

Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.

Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.

Отличие истории болезни от эпикриза

История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Амбулатория

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Оформление эпикриза

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

• Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
• диагноз;
• основные симптомы и жалобы пациента;
• этапы протекания болезни;
• результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.

Важность эпикриза

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

Эпикриз (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение) - суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определенном его этапе. Он является обязательной составной частью медицинских учетных документов может включать суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации, обосновать продолжение лечения при направлении больного на врачебную комиссию и при госпитализации, а при летальном исходе в эпикризе указывается причина смерти. Следует отметить, что законодательно утвержденного определения этого понятия в настоящее время не существует.

Целью эпикриза является обобщение того, что было и составление плана на будущее. Эпикриз является основной формой обмена информацией о больном между медицинскими учреждениями и их подразделениями. Он обеспечивает преемственность в вопросах диагностики заболевания и лечения больного. Особо строго контролируется преемственность в наблюдении за больными, страдающими онкологическими, психическими, венерическими болезнями, туберкулезом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Форма эпикриза

Виды эпикриза. Этапный эпикриз

Обычаями медицинского документооборота выделяются следующие виды: этапный эпикриз, переводной эпикриз, выписной эпикриз, посмертный эпикриз и патолого-анатомический эпикриз.

Этапный эпикриз составляется на определенном этапе обследования и лечения, обычно с интервалом в 10-14 дней, и по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нем обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств. При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте ее течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения.

Виды эпикриза. Переводной эпикриз

Переводной эпикриз составляется при переводе больного в другое подразделение того же лечебного учреждения или в другую медицинскую организацию. Он во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину и цель перевода в другое лечебное подразделение.

Виды эпикриза. Выписной эпикриз

Выписной эпикриз составляется при выписке больного из стационара или амбулаторного лечебного учреждения (организации) и содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении врач составляет прогноз, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производит оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность.

В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки.

При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.

Виды эпикриза. Посмертный эпикриз

Посмертный эпикриз составляется при смерти больного и содержит данные анамнеза, сведения об объективном состоянии больного, дополнительных методах обследования и лечебных мероприятиях: в нем описывают и анализируют состояние больного перед смертью, высказывают мнение о непосредственной причине смерти, устанавливают заключительный клинический диагноз.

Виды эпикриза. Клинико-патолого-анатомический эпикриз

Содержание эпикриза

Читайте также:

• Можно ли делать прививку от столбняка вич инфицированным
• Кому рассказать что у меня вич
• Нейросифилис на мрт головного мозга
• Сдать бесплатные анализы на сифилис в нижнем
• Анализ мужа на вич инфекцию