Гепатит у вич автореферат

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Максимов, Семён Леонидович. Клиническое течение, исходы и лечение вирусных гепатитов у больных ВИЧ-инфекцией : автореферат дис. . доктора медицинских наук : 14.01.09 / Максимов Семён Леонидович; [Место защиты: Центр. науч.-исслед. ин-т эпидемиологии МЗ РФ].- Москва, 2011.- 45 с.: ил. РГБ ОД, 9 11-1/766

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. ВИЧ-инфекцию и парентеральные вирусные гепатиты относят к социально значимым заболеваниям, которые могут оказывать влияние, в том числе, и на демографическую ситуацию в стране (Покровский В.В., 2007; Онищенко Г.Г., 2009). Кроме общности путей и факторов передачи вирусов, доминирующим фактором, осложняющим эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции и парентеральным вирусным гепатитам на территории Российской Федерации, является вовлечение в эпидемический процесс подростков и людей молодого возраста. Возрастной фактор обусловлен явлениями текущей эпидемии наркомании. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается около 350-400 миллионов человек носителей ВГВ и более 170 миллионов носителей ВГС. Ещё около 35 миллионов человек инфицированы ВИЧ (Goldstein S.T., 2005; Mauss S. et al., 2010). Единство механизмов заражения ВГВ, ВГС и ВИЧ повышает вероятность сочетания этих инфекций у пациентов (Alberti A. et al. 2005).

Из опубликованных данных ряда исследований известно о взаимном влиянии ВИЧ и ВГС на течение, как ВИЧ-инфекции, так и ХГС (Fultz S.L. et al., 2004; Nunez M. et al.,2005). Частота развития СПИДа и летального исхода, обусловленного СПИД-ассоциированными заболеваниями, существенно выше у лиц с сочетанной инфекцией ВГВ/ВИЧ и/или ВГС/ВИЧ (Кравченко А.В., 2003). У инфицированных ВИЧ и ВГС болезнь печени, вызванная ВГС, быстрее прогрессирует в цирроз, чем при ВГС-моноинфекции (Greub G. et al., 2000; Pineda J.A. et al., 2005). Внедрение в практику здравоохранения высокоактивной АРВТ позволило повысить качество и продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией (Dorrucci М., 2004), однако, увеличилось количество летальных исходов от болезней печени, в том числе из-за развития гепатотоксичности вследствие проводимой АРВТ (Sulkowski M.S. et al., 2000; Soriano V. et al, 2002; Lumbreras B. et al, 2006).

85%) в этих исследованиях получали АРВТ, а 15-40% пациентов имели признаки ЦП (Perronne С. et al., 2002; Chung R. et al., 2004; Torriani F.J. et al., 2004). Результатов применения пегилированных ИФНов для терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных пациентов, в том числе, в отсутствии АРВТ и ЦП в России на момент начала данного исследования не было.

у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ХВГ является актуальным. Учитывая ряд этих нерешённых проблем сочетанного течения и исходов вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, были сформулированы цели и задачи данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить клиническое течение и исходы вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных пациентов для разработки и оптимизации алгоритма терапии вирусных гепатитов при ВИЧ-инфекции. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Анализ современных проявлений эпидемического процесса ВИЧ-
инфекции и вирусных гепатитов В и С.

Оценка клинического течения и исходов вирусных гепатитов А, В, С и D у ВИЧ-инфицированных пациентов, в том числе смешанной этиологии для совершенствования противовирусной терапии.

Определение частоты выявления маркёров вирусных гепатитов В и С у больных ВИЧ-инфекцией в различных регионах Российской Федерации и в городе Москве.

Сопоставление результатов пункционной биопсии печени при сочетанной инфекцией ВГС/ВГВ/ВИЧ и моноинфекции ВГС и ВГВ с результатами неинвазивного метода диагностики фиброза печени для выявления показаний к проведению курса противовирусной терапии с оценкой её эффективности.

5. Оценка эффективности и безопасности терапии ХГС у ВИЧ-
инфицированных препаратами альфа-интерферона и рибавирином в
сопоставлении с исходами терапии больных моноинфекцией ВГС.

6. Сравнение клинической эффективности противовирусной терапии у
пациентов с ко-инфекцией ВГС/ВИЧ с учетом результатов неинвазивной
диагностики фиброза печени.

Проведение анализа отдаленных результатов противовирусной терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией.

Разработка оптимальных алгоритмов ведения пациентов с сочетанной инфекцией ХВГ/ВИЧ-инфекция.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведенный

ретроспективный и оперативный клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости и исходов вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных показал рост заболеваемости ХВГ на фоне эпидемиологического синергизма,

Впервые проведённые расчёты частоты исходов ХГС в ЦП показали, что на субклинической (III) стадии ВИЧ-инфекции эта величина равнялась 0,26, а на IV стадии - 0,49. Относительный риск развития ЦП у ВИЧ-инфицированных с ко-инфекцией вирусами гепатитов В и С составлял 0,53. Вероятность летального исхода при ЦП у ВИЧ-инфицированных на стадии III равнялась 0,18, а на IV стадии - 0,28 при относительном риске 0,64.

Анализ параметров активности АЛТ, величины ИГА и стадии фиброза выявил взаимосвязь их изменений у пациентов с сочетанной инфекцией ХГС/ВИЧ и пациентов с ХГС: у больных с инфекцией ХГС/ВИЧ при ИГА равном 0-4 балла стадия фиброза и АЛТ достоверно ниже по сравнению с больными этой же группы с ИГА равном 5-8 и 9-13 баллов (р 0,05). Риск развития летального исхода от осложнений терминальной стадии болезни печени у получавших курс терапии ХГС был в 10 раз ниже по сравнению с пациентами ХГС/ВИЧ, не получавших лечения ХГС.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на страницах текста, включает введение, материалы и методы, обзор литературы, собственные данные течения, лечения и исходов ВГ у ВИЧ-инфицированных, заключение, выводы, практические рекомендации, 34 таблицы, 21 рисунок, 5 выписок из историй болезни наблюдавшихся больных.

Обзор литературы составлен на основании анализа источников, в том

Автореферат диссертации по медицине на тему Системная энзимотерапия хронического гепатита C у ВИЧ-инфицированных

На правах рукописи

Онищукова Елена Андреевна

СИСТЕМНАЯ ЭНЗИМОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор

Сундуков Александр Вадимович

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Еровиченков Александр Анатольевич Ермак Татьяна Никифоровна

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

За прошедшие 30 лет эпидемия ВИЧ-инфекции переросла в пандемию и стала представлять большую социальную, медицинскую и экономическую проблему (Покровский В.В., 2001 и Покровский В.И., 2004). Более чем у 20% ВИЧ-инфицированных больных диагностируется ХГС. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции и ХГС в России остается сложной, в следствии неуклонного их увеличения (Ющук Н. Д., 2008). В группе ВИЧ-инфицированных больных, потребляющих инъекционные наркотики, маркеры ХГС определяется более чем у 50% больных (Кожевникова Г.М., 2006).

Наличие ВИЧ-инфекции у больных ХГС приводит к быстрому прогрессированию гепатита и возрастанию риска развития цирроза печени (Кравченко A.B., 2004).

Внедрение в инфекционную практику ВААРТ с 1995 г. привело к значительному увеличению продолжительности жизни больных ВИЧ-инфекцией. При этом, если до 2000 г. случаев летальных исходов от декомпенсированного цирроза печени не наблюдалось, то в 2002 г. цирроз печени, как причина летальности, составлял 7,1%, а к настоящему времени возросла более чем в 4,5 раза.

Лечение ХГС у ВИЧ-инфицированных больных имеет свои особенности: реже наблюдается стойкая ремиссия и чаще, из-за побочных эффектов, приходится отменять терапию (Kuehne F., 2002, Sulkowski M.S., 2008).

Этиотропная терапия ХГС включает в себя рекомбинантные интерфероны в сочетании с рибавирином. Существует множество противопоказаний для назначения противовирусной терапии ХГС: тяжелые заболевания сердца, печени, почек, депрессия, употребление наркотиков, низкий уровень CD 4 клеток (менее 200 клеток/мл) и другие.

На фоне этой терапии часто развиваются побочные эффекты: тромбоцитопения, нейтропения, гриппоподобный синдром, депрессия,

бессонница, снижение массы тела, диспепсические явления и другие. Все это заставляет прекратить или не назначать традиционную терапию. При этом формируется большая группа ВИЧ-инфицированных пациентов (по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД - более 70 %), которые не могут получать терапию по поводу ХГС.

В связи с этим ведется активный поиск препаратов других фармакологических групп. Одним из средств данного направления являются препараты СЭТ. Данные препараты оказывают противоотечное, анальгезирующее действие, улучшают реологию и микроциркуляцию, обладают противовирусной активностью (Стернин Ю.Г., 2008).

В многочисленных работах показана эффективность и дано клинико-патогенетическое обоснование СЭТ при различных заболеваниях печени: при аутоиммунных гепатитах (Василенко A.M., 1996), при остром и хроническом гепатите В (Шабулина Е.И., 1999) и при хроническом гепатите С (Ющук Н.Д., 2000, Сундуков A.B., 2004, Малеев В.В., 2006). Между тем, анализ литературы показал, что в лечении ХГС у ВИЧ-инфицированных больных препараты СЭТ ранее не использовались.

Нет данных о влиянии препаратов СЭТ на течение ВИЧ-инфекции. Все это обуславливает актуальность изучения этой проблемы и, несомненно, является важнейшей задачей здравоохранения.

Обосновать применение препаратов системной энзимотерапии при хроническом гепатите С у ВИЧ-инфицированных больных.

1. Выявить особенности течения хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных больных на современном этапе.

2. Изучить влияние системной энзимотерапии на клиническое течение хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных больных.

3. Оценить влияние системной энзимотерапии на биохимический статус и вирусную нагрузку РНК НСУ у пациентов получающих системную энзимотерапию по сравнению с патогенетической терапией хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных больных.

4. Провести анализ влияния системной энзимотерапии на иммунный статус и вирусную нагрузку РНК ВИЧ в сравнении с патогенетической и этиотропной терапией.

5. Разработать оптимальные дозы, схемы, показания и противопоказания системной энзимотерапии при хроническом гепатите С у ВИЧ-инфицированных.

Впервые выявлены особенности течения ХГС у ВИЧ-инфицированных больных, не получающих противовирусную терапию (пегелированный интерферон и рибавирин).

Впервые дана клинико-лабораторная оценка эффективности СЭТ у больных ХГС и ВИЧ-инфекцией, не получающих противовирусную терапию. Проведенный клинико-лабораторный анализ течения ХГС у ВИЧ-инфицированных на фоне применения препарата СЭТ позволил оптимизировать терапию ХГС. Впервые показано, что препараты СЭТ не оказывают отрицательного влияния на иммунный статус и вирусную нагрузку ВИЧ-инфицированных больных. Впервые выяснено, что на фоне приема СЭТ по сравнению с применением только патогенетической терапии отмечается нормализация со стороны биохимического анализа крови. На основании сопоставления клинических и лабораторных

показателей в динамике заболевания определены показания и противопоказания для проведения СЭТ у больных ВИЧ/ХГС.

На основе анализа клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования определены оптимальные дозы и схемы терапии Вобэнзимом, определены группы пациентов, которым показано назначение данного препарата и которым назначение Вобэнзима не показано. Доказано, что использование СЭТ приводит к достоверной клинико-лабораторной ремиссии, что способствует значительному повышению качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов хроническим гепатитом С (патент на изобретение № 2412699). Полученные результаты позволяют улучшить течение заболевания и снизить экономические затраты.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва 30 марта-1 апреля 2009 стр. 181-182);

IV научно-практической конференции южного федерального округа с международным участием (Анапа 28-29 апреля 2009, стр. 181-182);

V научно-практической конференции южного федерального округа (Сочи, 2010, стр. 189-190);

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент на изобретение.

Структура и объем

Материалы диссертации изложены на 125 страницах машинописи. Работа состоит из введения, 2-х глав обзора литературы, 3-х глав частей собственных исследований, обсуждений результатов, выводов. Библиографический указатель включает 228 источников, из них 154 отечественные авторы и 74 зарубежные. Иллюстративный материал представлен 25 таблицами, 31 рисунком и 3 клиническими примерами.

Материалы и методы исследования

ВИЧ-инфекция диагностировалась на основании

эпидемиологических и клинических данных, подтверждалась обнаружением методом ИФА и иммунного блотинга (Diagnostics Pasteur) к белкам вируса иммунодефицита человека.

Диагноз гепатита С подтверждался определением в сыворотке крови больных a-HCV класса Ig G методом ИФА с использованием тест-систем „Abbot North Chicago", с последующем обнаружением РНК HCV в плазме методом полимеразной цепной реакции.

Для оценки безопасности проводимой терапии применяли общеклинические методы исследования, которые включали в себя: сбор анамнеза, осмотр пациента, общеклинические анализы крови и мочи и, по показаниям, инструментальные методы исследования (УЗИ брюшной полости, гастроскопия, электрокардиография и другие).

Базисным препаратом являлся Вобэнзим, который назначался по схеме 5 драже 3 раза в день от двух недель до 6 месяцев.

Лабораторные методы исследования.

Биохимический анализ крови: определение билирубина общего и прямого (норма до 20,5 - 0 мкмоль/л), AJIT (до 55 Ед/л), ACT (5-34 Ед/л), щелочной фосфатазы (40-150 Ед/л), гамма-ГТП (12-64 Ед/л) на сроках до лечения, через 2 недели, через 1 месяц, через 3 месяца и через 6 месяцев. Исследование проводилось методом IFCC на автоматическом

Определение РНК ВИЧ (вирусная нагрузка).

Определялся уровень РНК ВИЧ до начала лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев. Уровень РНК ВИЧ-1 в плазме определялся методом ГЩР при помощи наборов Amplicor Roche HIV-1 Monitor.

Определение РНК HCV.

Показатели клеточного иммунитета.

Процентное и абсолютное содержание CD4+ и CD8+ лимфоцитов исследовали методом проточной цитофлюорометрии (FacScan, Becton Dickinson) с использованием моноклональных антител фирмы Becton Dickinson. Данное исследование проводили до лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев.

Статистическая обработка и анализ полученных данных проводились на персональном компьютере с использованием программ „Microsoft Excel 2007", „Microsoft Office 2007" для Windows XP Professional. Материалы исследования обрабатывались методом вариационной статистики, используя среднеарифметическое, выборочное стандартное отклонение и стандартную ошибку. Для определения достоверности использовался критерий Стьюдента (для сравнения 2 групп) и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони (для множественного сравнения). Различие между показателями считались достоверными при р 0,05 (критерии Стьюдента).

Результаты исследования и обсуждение

Всего под нашим наблюдением находилось 151 человек с ХГС и ВИЧ-инфекцией.

Диагноз ВИЧ-инфекции ставился на основании эпидемиологических, клинических данных и подтверждался обнаружением антител к ВИЧ-1 методом ИФА и иммунным блотингом. Для определения стадии ВИЧ-инфекции использовалась общепринятая классификация (Покровский В.И.,2001).

Диагноз гепатита С подтверждался определением антител а-НСУ (методом ИФА) и обнаружением РНК НСУ (ПЦР).

В зависимости от схемы лечения больные были разделены на 3 группы.

1 группа состояла из 56 (37,1%) человек, которые помимо

патогенетической терапии получали Вобэнзим.

2 группа состояла из 50 (33,1%) больных, которые получали только

3 группа состояла из 45 (29,8%) пациентов, которые получали

стандартную противовирусную терапию пегасис+рибавирин. Все больные этой группы лечились и обследовались амбулаторно.

Распределение больных в группах осуществлялось методом простой рандомизации. Среди пациентов преобладали лица мужского пола (группа 1- 63,4%, группа 2 - 62%, группа 3 - 71,1% соответственно) и в наиболее трудоспособном возрасте - от 20 до 30 лет (группа 1 - 71,4%, группа 2 -54%, группа 3 - 80%). Сопутствующие заболевания встречались во всех группах, однако, учитывая, что пациенты 3-ей группы лечились амбулаторно и к врачу обращались в плановом порядке, частота встречаемости сопутствующей патологии у данной группы больных достоверно реже. В 1 и 2 группах наиболее часто встречались такие заболевания, как хронический панкреатит (30,4% и 32% соответственно),

хронический бронхит (25% и 24% соответственно), пневмония (19,6% и 18% соответственно) и наркомания (25% и 24% соответственно) (таб. 1).

Распределение больных в зависимости от сопутствующей патологии.

Сопутствующая Группа 1 (п-56) Группа 2(п-50) Группа 3(п-45)

Хронический панкреатит 17(30,4%) 16(32%) 0

Хронический бронхит 14(25%) 12(24%) 5(11,1%)

Пневмония 11 (19,6%) 9(18%) 7(15,6%)

Синуситы 4(7,1%) 3 (6%) 0

Наркомания 14(25%) 12(24%) 6(13,3%)

Злоупотребление 34 (60,7%) 27 (54%) 3 (6,7%)

Орофарингиальный 9(16,1%) 7(14%) 3 (6,7%)

Себорейный дерматит 5 (8,9%) 3 (6%) 4 (8,9%)

Туберкулез легких 2 (3,6%) 4 (8%) 0

Распределение по генотипу вируса гепатита С выявило, что наиболее часто встречался первый генотип вируса НСУ (рис. 1).

от генотипа вируса

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Рис. 1. Распределение паг^иентое в зависимости гепатита С

В структуре больных во всех группах чаще всего встречались пациенты в стадии ВИЧ-инфекции Ш (бессимптомная) и IV А. При этом, в вышеуказанных стадиях в 1 группе было 44 (78,5%) пациента, во 2 группе 36 (72%) пациентов и в 3 группе 45 (100%) пациентов (табл. 2). В 3 группе не было больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, т.к. это является противопоказанием для назначения стандартной терапии (интерферон+рибавирин).

Смешанная форма гепатита (ХГС+токсический) диагностировалась у 31 пациента (55%) в 1 группе и в 27 случаях (54%) во 2 группе (рис. 2). У этих больных токсическое поражение печени было связано со злоупотреблением алкоголем у 91,5% больных в 1 группе и в 92,6% случаев в группе 2.

Летальные исходы отмечались только у пациентов в 1 и 2 группах в одном и двух случаях соответственно. Причиной летальных исходов был декомпенсированный цирроз печени.

Распределение больных в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

№ Кол-во больных Стадия ВИЧ-инфекции

Стадия Ш Стадия IV А Стадия IV Б

Группа 1 56 24 (42,9%) 20 (35,7%) 12(21,4%)

Группа 2 50 25 (50,0%) 11 (22,0%) 14 (28,0%)

Группа 3 45 35 (77,8%) 10 (22,2%) 0

Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от хронического гепатита С, смешанной формы заболевания и цирроза печени.

Больные в 1 и 2 группах не получали этиотропную терапию вследствие следующих основных причин: злоупотребление алкоголем (60,7% и 58% соответственно), низкий иммунный статус (33,9% и 36% соответственно), наркомания (19,6% и 20% соответственно) и другие. Большую группу составили пациенты, которым терапия назначалась, но была отменена в результате побочных эффектов 9 человек (16,1%) и 8 человек (16%) соответственно в 1 и 2 группе и/или неэффективности лечения (4 пациента (7,1%) и 3 пациента (6%) соответственно) (таб.3).

В результате проведенного исследования было выявлено, что через 2 недели после приема Вобэнзима достоверно реже встречались следующие жалобы: тяжесть в правом подреберье (в 2 раза), слабость (в 2,3 раза), тошнота (в 5 раз) и снижение аппетита (в 2 раза). Также снижалась частота клинических синдромов, так в 1 группе диспепсический синдром регистрировался в 1,7 раза реже, а астеновегетативный в 1,9 раза реже, чем в группе 2. Снижение желтухи также происходило в обеих группах, однако, между группами статистически значимого различия не выявлено.

Основные причины отказа от стандартной терапии ХГС (пегасис+рибавирин).

Причины отказа Группа 1 (п- 56) Группа 2 (п- 50)

Злоупотребление алкоголем 34 (60,7%) 29 (58%)

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

На правах рукописи

Максимов

Семён Леонидович

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, ИСХОДЫ И ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.09 – инфекционные болезни

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный

Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Ющук Николай Дмитриевич

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней Первого Московского государственного медицинского университета Пак Сергей Григорьевич

Ведущее учреждение – Российская медицинская академия последипломного образования

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А. В. Горелов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD – вирус гепатита А, В, С, D

АЛТ – аланиновая аминотрансфераза

АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза

РНК – рибонуклеиновая кислота

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФА – иммуноферментный анализ

ПЦР – полимеразная цепная реакция

Анти- HAV IgM- антитела к антигену ВГА

HBsAg – поверхностный антиген ВГВ

Анти-HBc IgM, IgG – антитела к сердцевинному антигену ВГВ

Анти-HCV IgM, IgG – антитела к антигенам ВГС

Анти-HDV IgM, IgG – антитела к антигену ВГD

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ОВГ – острый вирусный гепатит

ХВГ – хронический вирусный гепатит

ОГА, ОГВ, ОГС, ОГD – острый вирусный гепатит А, В, С, D

ХГВ – хронический гепатит В

ХГС – хронический гепатит С

ЦП – цирроз печени

ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома

ФГ – фульминантный гепатит

СПИД – синдром приобретённого иммунодефицита

АРВТ – антиретровирусная терапия

АРВ-препараты – антиретровирусные препараты

ПЭГ-ИФН – пегилированный интерферон

УВО – устойчивый вирусологический ответ

ПИН – потребители инъекционных наркотиков

ПАВ – психоактивные вещества

ИГА – индекс гистологической активности

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

Из опубликованных данных ряда исследований известно о взаимном влиянии ВИЧ и ВГС на течение, как ВИЧ-инфекции, так и ХГС (Fultz S.L. et al., 2004; Nunez M. et al.,2005). Частота развития СПИДа и летального исхода, обусловленного СПИД-ассоциированными заболеваниями, существенно выше у лиц с сочетанной инфекцией ВГВ/ВИЧ и/или ВГС/ВИЧ (Кравченко А.В., 2003). У инфицированных ВИЧ и ВГС болезнь печени, вызванная ВГС, быстрее прогрессирует в цирроз, чем при ВГС-моноинфекции (Greub G. et al., 2000; Pineda J.A. et al., 2005). Внедрение в практику здравоохранения высокоактивной АРВТ позволило повысить качество и продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией (Dorrucci M., 2004), однако, увеличилось количество летальных исходов от болезней печени, в том числе из-за развития гепатотоксичности вследствие проводимой АРВТ (Sulkowski M.S. et al., 2000; Soriano V. et al., 2002; Lumbreras B. et al., 2006).

Основные принципы лечения ХГС у ВИЧ-инфицированных соответствуют таковым у пациентов, не зараженных ВИЧ. Проведенные рандомизированные исследования по терапии ХГС ПЭГ-ИФНом альфа-2а и рибавирином у ВИЧ-инфицированных пациентов, сообщают о достижении УВО у 40% пациентов (29% у пациентов с 1 генотипом ВГС и 62% - при генотипе 2/3 ВГС). Необходимо отметить, что большинство больных (82-85%) в этих исследованиях получали АРВТ, а 15-40% пациентов имели признаки ЦП (Perronne C. et al., 2002; Chung R. et al., 2004; Torriani F.J. et al., 2004). Результатов применения пегилированных ИФНов для терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных пациентов, в том числе, в отсутствии АРВТ и ЦП в России на момент начала данного исследования не было.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Анализ современных проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С.

2. Оценка клинического течения и исходов вирусных гепатитов А, В, С и D у ВИЧ-инфицированных пациентов, в том числе смешанной этиологии для совершенствования противовирусной терапии.

3. Определение частоты выявления маркёров вирусных гепатитов В и С у больных ВИЧ-инфекцией в различных регионах Российской Федерации и в городе Москве.

4. Сопоставление результатов пункционной биопсии печени при сочетанной инфекцией ВГС/ВГВ/ВИЧ и моноинфекции ВГС и ВГВ с результатами неинвазивного метода диагностики фиброза печени для выявления показаний к проведению курса противовирусной терапии с оценкой её эффективности.

5. Оценка эффективности и безопасности терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных препаратами альфа-интерферона и рибавирином в сопоставлении с исходами терапии больных моноинфекцией ВГС.

6. Сравнение клинической эффективности противовирусной терапии у пациентов с ко-инфекцией ВГС/ВИЧ с учетом результатов неинвазивной диагностики фиброза печени.

7. Проведение анализа отдаленных результатов противовирусной терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией.

8. Разработка оптимальных алгоритмов ведения пациентов с сочетанной инфекцией ХВГ/ВИЧ-инфекция.

Впервые проведённые расчёты частоты исходов ХГС в ЦП показали, что на субклинической (III) стадии ВИЧ-инфекции эта величина равнялась 0,26, а на IV стадии – 0,49. Относительный риск развития ЦП у ВИЧ-инфицированных с ко-инфекцией вирусами гепатитов В и С составлял 0,53. Вероятность летального исхода при ЦП у ВИЧ-инфицированных на стадии III равнялась 0,18, а на IV стадии – 0,28 при относительном риске 0,64.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Обосновано назначение терапия ХГС ПЭГ-ИФНом альфа-2а и рибавирином у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в отсутствии АРВТ и признаков ЦП. Показано, что снижение абсолютного числа CD4+-лимфоцитов на фоне терапии не приводит к клинической прогрессии ВИЧ-инфекции. У ВИЧ-инфицированных пациентов с гепатитами В и С вероятность развития ЦП и летальных исходов в 1,5 раза выше на IV стадии ВИЧ-инфекции по сравнению с III стадией, что требует пересмотра тактики ведения этой категории пациентов. Обосновано использование и внедрение в клиническую практику метода транзиентной эластографии для оценки стадии фиброза печени, в том числе и для мониторирования эффективности проводимой противовирусной терапии. Разработан алгоритм диагностики и лечения гепатита С у ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков.

Материалы диссертации представлены на международных конференциях и конгрессах: 8 Европейской конференции по клиническим аспектам и лечению ВИЧ-инфекции, Афины, Греция 2001; 14 Международной конференции по СПИДу, Барселона, Испания 2002; 10 Европейской конференции по СПИДу (EACS), Дублин, Ирландия 2005; 16 Международной конференции по СПИДу, Торонто, Канада 2006; 8, 10 Международном конгрессе по лекарственной терапии ВИЧ-инфекции, Глазго, Великобритания 2006, 2010; 3 рабочей встрече по ВИЧ-инфекции и ко-инфекции с вирусами гепатитов, Париж, Франция 2007; 12 Европейской конференции по СПИДу (EACS), Кёльн, Германия 2009;

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на … страницах текста, включает введение, материалы и методы, обзор литературы, собственные данные течения, лечения и исходов ВГ у ВИЧ-инфицированных, заключение, выводы, практические рекомендации, 34 таблицы, 21 рисунок, 5 выписок из историй болезни наблюдавшихся больных.

Обзор литературы составлен на основании анализа ….. источников, в том числе ….. русскоязычных и ….. иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Таблица 1. Объем клинического исследования

Читайте также: