Истории болезни по инфекционным болезням вич
ВИЧ-инфекция печально известна человеку уже не первое десятилетие. Однако в сравнении с многими другими возбудителями инфекционных заболеваний вирус иммунодефицита человека возник относительно недавно. Его появление во всем мире посеяло настоящую панику во всем мире, так как в течение длительного времени от ВИЧ-инфекции не существовало лекарства, и заболевшие были обречены на мучительную смерть.
Но как появился ВИЧ и СПИД? Как эта болезнь распространилась во всем мире? Что именно вызвало всеобщую панику по поводу ВИЧ и СПИДа? Как появился в России ВИЧ? Когда было разработано первое лекарство от рассматриваемого заболевания? Чтобы ответить на каждый из этих вопросов, рассмотрим краткую история ВИЧ.
История болезни ВИЧ
История болезни ВИЧ начинается с ее возникновения и первых случаев заражения. В полной мере неизвестно, когда именно первый человек заразился вирусом иммунодефицита. Некоторые ученые предполагают, что ВИЧ передался человеку от обезьяны примерно в 1926 году, однако до середины 1930-х годов патоген себя никак не проявлял. Корни заболевания уходят в западную часть Африканского континента.
Первым пациентом, скончавшимся от ВИЧ и СПИДа, стал неизвестный мужчина из Конго. Больной умер в 1959 году. Ученые занялись подробным изучением его истории болезни уже после его смерти. Изучив образцы тканей погибшего, специалисты пришли к выводу, что причиной смерти стал неизвестный ранее вирус, который привел к полной деградации иммунной системы больного.
Таки образом, неизвестный мужчина из Конго сал первой зафиксированной жертвой нового заболевания — СПИДа. На тот момент пути передачи и другие особенности инфекционной болезни не были известны, поэтому результаты исследования врачей в Африке в течение длительного времени не разглашались.
Скорость распространения ВИЧ на территории африканского континента остается неизвестной. Первые зафиксированные случаи данной болезни в США были выявлены у проституток в 1969 году. Врачи не сразу обратили внимание на необычное заболевание, ошибочно приняв его за атипичную форму пневмонии.
Чуть позднее, в 1978 году, новый вирус были обнаружен в крови группы гомосексуалистов из США и Швеции, а также у некоторых гетеросексуальных мужчин на Гаити и в Танзании. Однако лишь в 1981 году Центр по Контролю и Профилактике Болезней (CDC) уведомил общественность о том, что у молодых гомосексуалистов из Нью-Йорка и Лос-Анджелеса выявлена новая болезнь.
5 июня того же года ученый из озвученного выше центра, Майкл Готлиб, впервые в истории описал новую болезнь, акцентируя ее губительное влияние на иммунитет пациента. В 1982 году заболевание, провоцируемое вирусом ВИЧ, получило официальное название Aquired Immune Deficience Syndrom (AIDS) – синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Из-за страха перед болезнью и недостаточной осведомленности о ее течении и способах передачи, начались настоящие гонения ВИЧ-положительных людей. С ними отказывались идти на контакт, им отказывали в оказании медицинской помощи. Конец этой темной полосе в краткой истории ВИЧ положило массовое просвещение населения по поводу особенностей данной болезни.
Как появился в России ВИЧ?
Когда разработали первое лекарство?
В этом же году была утверждена глобальная программа ВОЗ по ВИЧ и СПИДу. Началась разработка вакцины и лекарства от смертельно опасного недуга. Разработчики вакцины поначалу потерпели неудачу, так как патоген склонен к мутации и имеет нестабильную генетическую формулу. С разработкой лекарства дела обстояли несколько лучше, и уже в конце 1987 года в оборот внедряется первый препарат для терапии ВИЧ – Азидотимидин (Зидовудин, Ретровир).
История болезни ВИЧ на этом не заканчивается. В настоящее время это заболевание все еще можно отнести к неизлечимым, однако инновационные препараты способствуют снижению вирусной активности и купированию риска перехода в стадию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа). Разработка вакцины от ВИЧ-инфекции все еще в процессе.
Вич-инфекция - инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризующаяся медленно прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), или от подострого энцефалита.
Географическое распространение. Впервые ВИЧ-инфекция в своей финальной стадии (СПИД) была описана в 1981 г. в США. После открытия возбудителя (1983) и разнообразных клинических форм ВИЧ-инфекция признана самостоятельной нозологической формой (1988). С 1981 по май 1989 г. число зарегистрированных ВОЗ инфицированных лиц, включая больных СПИД, возросло с 300 до 157000. В 80-е годы наряду с увеличением числа зараженных отмечалось распространение ВИЧ-инфекции на ранее свободных от нее территориях (Европа, Австралия, Азия), что позволяет рассматривать ситуацию как пандемию.
Заболевание зарегистрировано практически во всех странах мира. Наибольший процент зараженных - среди населения стран Карибского бассейна, Центральной Африки, США, Западной Европы. В 1989 г. общее количество инфицированных, по разным оценкам, составило от 5 до 20 млн. Болеют преимущественно жители городов. В России ВИЧ-инфекция регистрируется с 1985 г., но первые случаи заражения советских граждан за рубежом датируются 1981 г. За 8 мес. 1989 г. число зарегистрированных зараженных ВИЧ советских граждан возросло с 113 до 350, что позволяет оценивать общее число случаев инфекции в СССР в несколько тысяч и свидетельствует о вероятности быстрого развития эпидемии.
Этиология. Возбудитель - вирус иммунодефицита человека, относится к семейству Retroviridae. Открыт в 1983 г. группой французских исследователей, возглавляемой Монтанье (L. Montagnier) и американскими исследователями - Галло (R.С. Gallo) и др. Вирус гибнет при t° 56° в течение 30 мин, при 70-80° - через 10 мин, быстро инактивируется этиловым спиртом, эфиром, ацетоном, 0,2% раствором гипохлорита натрия и другими общеупотребляемыми дезинфицирующими средствами. В крови, трупе и других биологических материалах сохраняет при обычных условиях жизнеспособность в течение нескольких суток. Хорошо сохраняется при пониженных температурах.
Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции является человек в любой стадии инфекционного процесса. Вирус обнаруживается в значительных количествах в крови, семенной жидкости, влагалищном секрете, грудном молоке, что определяет пути его передачи. Документирована передача вируса при половых сношениях, при переливании крови, при грудном вскармливании от женщины ребенку и от ребенка к женщине, во время беременности - от матери плоду, медицинским инструментом, загрязненным инфицированной кровью. Передача вируса другими путями не зарегистрирована. Определяющее значение в заражении имеет попадание вируса в кровяное русло незараженного человека. Достоверных данных о случаях инфицирования через неповрежденные кожные покровы не опубликовано.
Передача вируса при переливании зараженной крови приводит, по статистике, к заражению в 80-100% случаев. Среди парентеральных вмешательств наибольший риск заражения имеют внутривенные инъекции, выполняемые нестерилизованными иглами и шприцами, которыми перед этим проводили такую же процедуру инфицированному лицу. Вероятность заражения наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, при таком варианте передачи оценивают в 30%. Внутримышечные и подкожные инъекции и случайные уколы инфицированным инструментом приводят к заражению в 0,2-1% случаев. Открытые резаные раны, например при хирургических операциях, еще менее опасны, т.к. вирус вымывается током крови.
Среди детей, родившихся от зараженных матерей, инфицироваными оказываются 25-35%. Считают, что вирус может проникнуть через дефектную плаценту, а также передаться ребенку во время прохождения по родовым путям. Кормление инфицированной женщиной ребенка приводит к его заражению в 25-35% случаев. Возможно заражение матерей при грудном вскармливании инфицированных детей. Заражение обусловлено наличием у детей кровоточивости стенок полости рта, связанной с кандидозом, и травмами сосков матерей, что приводит к попаданию зараженной крови ребенка в кровоток матери.
Передача вируса в стоматологической практике, при косметических процедурах, в парикмахерских, хотя теоретически допустима, но пока не зарегестрирована. Темпы и характер развития эпидемии в разных странах определяется социальными условиями. В США вирус первоначально начал распространяться среди мужчин-гомосексуалистов, что было связано как с особой легкостью передачи ВИЧ при анальных сношениях, так и с частой сменой половых партнеров в этой среде. Однако в настоящее время темпы эпидемии среди гомосексуалистов снизились в результате принятия ими профилактических мер, в то время как продолжает нарастать заболеваемость среди остальных групп населения. В Италии и Испании наиболее интенсивно вирус распространяется среди наркоманов. В развитых странах в настоящее время благодаря всеобщей проверке донорской крови передача вируса при ее переливании или введении продуктов, получаемых из крови (в особенности антигемофильных факторов), практически прекратилась, и там эпидемический процесс определяет передача половым путем, а также парентеральная передача среди наркоманов. В развивающихся странах большое значение имеет также передача вируса при медицинских процедурах. В СССР до 1988 г. случаи инфекции ВИЧ были связаны, в основном, с завозом вируса из-за рубежа. С 1988 г. отмечается быстрое распространение вируса среди населения СССР. Отмечена тенденция к смешанному типу эпидемии. Так, зарегистрированы заражения в результате гомосексуальных и гетеросексуальных половых контактов, переливания инфицированной крови и внутрибольничные заражения в связи с нарушением правил стерилизации медицинского инструментария.
Восприимчивость к ВИЧ-инфекции всеобщая.
Патогенез. Вирус обладает тропностью к ряду клеток лимфоидного ряда; Т-лимфоцитам-хелперам (клеткам Т4), макрофагам, моноцитам. Он обнаружен также в ткани головного мозга. Вероятно, вирус поражает и другие клетки. Паразитирование вируса в Т-лимфоцитах-хелперах вызывает прогрессирующее нарушение их функций, в связи с чем начинается перестройка иммунитета. Через длительный промежуток времени период компенсаторных сдвигов сменяется периодом декомпенсации, клинически проявляющимся снижением сопротивляемости организма к определенным видам микроорганизмов, преимущественно условно-патогенным, или возникновением опухолей определенных видов. Поражение ВИЧ головного мозга вызывает картину подострого энцефалита с летальным исходом.
Клиническая картина и диагноз. В течении ВИЧ-инфекции можно выделить 4 периода: инкубационный, первичных проявлений, вторичных проявлений, период поражений.
Инкубационный период продолжается от 3 дней до нескольких месяцев. Период первичных проявлений, связанных с диссеминацией ВИЧ, длится от нескольких дней до 2,5 мес. Начинается он с увеличения лимфатических узлов и частого повышения температуры тела. Это может сопровождаться фарингитом, увеличением печени и селезенки, полиморфной сыпью, диареей, энцефалитом или лимфоцитарным менингитом. Острые проявления сохраняются от нескольких часов до 1,5 мес., возможны рецидивы. В крови в этот период выявляют лимфоцитоз и нейтропению, иногда лимфопению. С помощью вирусологических и серологических исследований можно обнаружить вирус или его антиген, а через 2 нед. от начала острых проявлений - антитела к ВИЧ.
Период вторичных проявлений продолжается от нескольких месяцев до 8-10 лет; при этом характерны нарушения, вызываемые самим ВИЧ. Идет активная иммунная перестройка, наиболее заметным симптомом которой является генерализованная лимфаденопатия, длящаяся более 1 мес. и проявляющаяся увеличением двух и более лимфатических узлов в двух и более группах. На этом фоне возможно возникновение поражений нервной системы, чаще в виде подострого диффузного энцефалита, клинически характеризующегося нарастающей деменцией. В этот период в крови определяются антитела к ВИЧ, увеличивается количество иммуноглобулина, снижается абсолютное количество Т-лимфоцитов-хелперов и начинают ослабевать кожно-аллергические реакции.
Продолжительность периода поражений - от нескольких месяцев до 3-5 лет. Начинается он с того момента, когда впервые клинически отмечается заболевание, свидетельствующее о снижении иммунитета. Чаще всего это кандидоз полости рта. Возможно развитие простого и опоясывающего герпеса, шанкриформной пиодермии, фурункулеза. Эти заболевания могут носить сначала эпизодический характер, затем - рецидивирующий. Может появиться лихорадка, немотивированное похудание. Со временем появляются новые поражения. Когда они принимают угрожающий для жизни характер, принято говорить о развитии синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Наиболее типичными заболеваниями, позволяющими констатировать СПИД, являются пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, трахеи, легких; поражение криптококком различных органов (кроме легких); криптоспоридиоз с диареей, длящейся более 1 мес.; цитомегаловирусное поражение органов (кроме печени, селезенки и лимфатических узлов) у больных старше 1 мес.; множественные язвы слизистых оболочек и кожи, вызванные вирусом простого герпеса, сохраняющиеся дольше 1 мес., а также герпетический бронхит, трахеит и пневмония; токсоплазмоз мозга у больных старше 1 мес.; лимфоидный интерстициальный пневмонит или пульмональная лимфоидная гиперплазия у детей до 13 лет; поражение Micobacterium avium или М. kansasii различных органов и тканей (кроме легких, кожи, шейных или подмышечных лимфатических узлов); прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; лимфома мозга и саркома Калоши у лиц моложе 60 лет.
Другими заболеваниями, которые могут быть следствием развития СПИД, являются сепсис, пневмония, менингит, поражение костей и суставов, абсцесс, отит и другие воспалительные процессы, вызванные бактериями родов Haemophilus и Streptococcus (включая Streptococcus pneumoniae) или другими гноеродными бактериями; все внелегочные поражения, вызванные микобактериями; кокцидиомикоз (изоспориаз с диареей, продолжающейся более месяца); гистоплазмоз за исключением гистоплазмоза легких и шейных лимфатических узлов; саркома Капоши и лимфома мозга независимо от возраста; другие лимфомы, иммунобластные саркомы; генерализованные формы сальмонеллеза. К этой группе заболеваний относят и специфические для других периодов ВИЧ-инфекции поражения: подострый энцефалит и истощение без видимых причин. Клиника у отдельных больных отличается разнообразием.
Клиника ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста, особенно родившихся от зараженных матерей, характеризуется увеличением лимфатических узлов всех групп, печени и селезенки, постоянной или рецидивирующей диареей, задержкой развития, появлением лихорадки неясного происхождения и частыми вирусными и бактериальными инфекциями.
В случае обнаружения любого из перечисленных синдромов и заболеваний показано исследование сыворотки крови на наличие антител к ВИЧ, которые обычно появляются в период от 2 недель до 3 мес. после заражения и сохраняются до гибели больного, хотя их количество может уменьшаться за несколько недель до летального исхода.
Предварительное исследование проводят иммуноферментными методами; позитивные сыворотки крови проверяют более специфичным методом иммунного блотинга. Выделение вируса или вирусного антигена менее эффективно и применяется ограниченно. Исследования иммунных показателей позволяют в известной степени охарактеризовать дефект иммунитета, но имеют второстепенное диагностическое значение.
Лечение. Госпитализация по клиническим показаниям, изоляция не проводится. Доказана эффективность при лечении ВИЧ-инфекции азидотимидина - препарата, блокирующего репликацию вируса. Имеются сведения о некоторой активности рибамидила, сурамина, фоскарнета, однако все они вызывают лишь временное улучшение состояния. Лечение вторичных поражений осуществляется в зависимости от их этиологии и также обычно дает временный эффект. Больные и лица с положительным результатом серологических исследований на вирус иммунодефицита человека подлежат диспансерному наблюдению и обследуются два раза в год. Прогноз неблагоприятный. СПИД или подострый энцефалит развиваются в течение 10 лет у половины зараженных. Половина больных СПИД гибнет в течение года. Лишь при саркоме Капоши удается сохранить жизнь пациента дольше 2 лет после появления угрожающих симптомов.
Профилактика. Основным методом профилактики ВИЧ-инфекции является обучение населения, начиная со школьного возраста, правильному половому поведению: ограничению числа половых партнеров и использованию презервативов. В медицинских учреждениях должно быть обеспечено неукоснительное выполнение правил использования и стерилизации шприцев, игл и других инструментов, а также использование шприцев, систем для переливания и др. одноразового пользования.
В качестве противоэпидемического мероприятия проводится обязательное исследование крови доноров. В СССР практикуется выявление источников инфекции путем обследования иностранцев, приезжающих на срок более 3 мес.; советских граждан, вернувшихся из-за рубежа, где они пробыли более 1 мес.; беременных, больных венерическими заболеваниями; гомосексуалистов, наркоманов, проституток. Проводится также обследование больных с клиническими признаками иммунодефицита. Наибольшее число носителей ВИЧ выявляется при обследовании лиц, имевших половой контакт с инфицированным партнером, а также при анонимном обследовании и при обследовании по клиническим показаниям. В России предусмотрено уголовное наказание за заведомую постановку другого лица в опасность заражения ВИЧ или умышленное заражение ВИЧ.
Учитывая широкое распространение ВИЧ-инфекции, а также гепатита В, все медработники должны, как при подозрении на ВИЧ-инфекцию, так и в повседневной работе, выполнять все манипуляции с биологическими материалами от пациента в резиновых перчатках, а при угрозе разбрызгивания - в маске и очках. Особой осторожности требует выполнение инъекций и других манипуляций, при которых возможно случайное ранение загрязненным кровью инструментом.
Отсутствие в России опыта по обучению населения безопасному половому поведению на фоне роста таких явлений, как проституция и наркомания, не позволяет надеяться на быстрый эффект профилактических мероприятий. Обследование населения является лишь частичной мерой, т.к. его технически невозможно провести одновременно у всего населения страны, тем более, что существуют случаи, когда антитела у зараженных не обнаруживаются (например, в инкубационном периоде). В связи с этим в 1990-2015 гг. следует ожидать дальнейшего подъема заболеваемости ВИЧ-инфекцией.
СПИД(AIDS) - Синдром приобретенного иммунодефицита, вызываемый вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является хроническим, смертельным заболеванием, средств для полного излечения в настоящее время не существует.
Не большое отступление в терминологию, оно необходимо, чтобы более полно понимать сам акроним СПИД.
Итак, термин "симптом".
- Симптом (от др.-греч. σύμπτομα — случай, совпадение, признак) — один из отдельных признаков, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности. Другими словами, любое заболевание может проявляться одним или несколькими симптомами. Таким образом, существуют симптомы, которые одинаковы при разных болезнях.
В итоге получается, что синдром — это не диагноз, а состояние, которое включает в себя набор симптомов, и разные заболевания могут проявляться одинаковым симптомокомплексом, или синдромом. СПИД не исключение.
Однако, существующих заболеваний, с проявлениями СПИД, около двух десятков. И дело в том, что ВИЧ-инфекция среди этих заболеваний встречается намного, намного чаще. Для примера СПИД может быть вызван такими заболеваниями как: онкологические заболевания, отравления тяжелыми металлами и органическими токсинами, последствие ионизирующего излучения, дефицит питания, длительные хронические инфекционные заболевания, и другие.
Из выше перечисленного становиться понятно, что СПИД не является терминальной стадией ВИЧ-инфекцией, он не является самостоятельным заболеванием вообще. СПИД – это термин, описывающий состояние, к которому привело какое-то заболевание. По статистике причиной СПИД является ВИЧ-инфекция в 90-95% случаев (по некоторым данным 98-99%).
Теперь мы подходим к самой истории заболевания.
Некоторые ученые считают, что вирус ВИЧ был передан от обезьян к человеку примерно в 1926 году. Последние исследования показывают, что человек приобрел этот вирус в Западной Африке. До 1930-х годов вирус никак не проявлял себя. В1959 году в Конго умер мужчина. Позднейшие исследования медиков, проанализировавших его историю болезни, показали, что, возможно, это был первый зафиксированный в мире случай смерти от СПИДа. В 1969 году в США среди проституток были зафиксированы первые случаи болезни, протекавшей с симптомами СПИДа. Тогда медики не обратили на них особого внимания, посчитав редкой формой пневмонии. В 1978 году у гомосексуалистов в США и Швеции, а также среди гетеросексуальных мужчин в Танзании и на Гаити были обнаружены симптомы одного и того же заболевания.
После того, как было показано, что СПИД не является состоянием, которое распространено только среди гомосексуалов, термин GRID был признан вводящим в заблуждение, и аббревиатура AIDS (СПИД) была введена в обращение на конференции в июле 1982 года. В сентябре 1982 года CDC точно определили характеристики заболевания и начали употребление термина СПИД.
Как видите заболевание было описано и "названо" до момента обнаружения возбудителя.
После открытия вируса начинается бурная исследовательская работа по изучению методов диагностики заболевания, изучение самого заболевания, как оно распространяется, как проявляется и тд.
В 1985 было установлено, что ВИЧ передается через жидкие среды тела: кровь, сперму, материнское молоко. В том же году был разработан первый тест на ВИЧ, на основе которого в США и Японии начали проверять на ВИЧ донорскую кровь и ее препараты.
В 1987 году Всемирная Организация Здравоохранения утвердила название возбудителя СПИД – "вирус иммунодефицита человека" (ВИЧ, или в английской аббревиатуре HIV). Отделив название синдрома (СПИД) от названия заболевания (ВИЧ-инфекция). Тут необходимо в очередной раз подчеркнуть, что ВИЧ и СПИД не синонимы. ВИЧ-инфекция - новое инфекционное заболевание, называвшееся до открытия ее возбудителя как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Теории возникновения ВИЧ могут по соперничать со сценариями многих фантастических фильмов, о них в следующем посте.
| Название | Учебное пособие для самостоятельной работы студентов 5 курса лечебного и 6 курса педиатрического факультетов под ред. Л. А. Гульман. Красноярск Издво " ",2006. 106 с |
| Анкор | Схемы написания историй болезни детей с инфекционной патологией.doc |
| Дата | 02.02.2017 |
| Размер | 0.67 Mb. |
| Формат файла |  |
| Имя файла | Схемы написания историй болезни детей с инфекционной патологией.doc |
| Тип | Учебное пособие #1822 |
| Категория | Медицина |
| страница | 12 из 12 |
| Подборка по базе: Учебное пособие гродно, 2003 удк 616. 8 (075. 8) A 187-medznate., Порядок выполнения курсовой работы. doc, курсовая печатать 5.12.2019 деловая игра как форма методической , Режим работы и отдыха локомотивных бригад.docx, ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ К ЛР8.docx, Задание 2 для самостоятельной работы к Теме 1..docx, Модели социальной работы.docx, организация коррекционной работы со слабоуспевающими.docx, КР 4к Учёт и анализ работы судов..doc, КР 4к 2 Учёт и анализ работы судов. .doc
Анамнез жизни. Выяснить наличие или отсутствие патологии периода новорожденности, аллергологический и прививочный анамнез, перенесенные заболевания, где и чем лечился ребенок. Объективный статус. При осмотре больного оценить общее состояние (средней тяжести, ближе к удовлетворительному) с описанием симптомов хронической интоксикации (слабости, вялости, снижения аппетита, отставания в физическом развитии, утомляемости). При осмотре слизистых оболочек обращается внимание на возможную краевую иктеричность склер. Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описывается по общепринятой схеме. Описываются перкуторные и аускультативные данные со стороны органов дыхания. При осмотре сердечно-сосудистой системы отмечают частоту пульса, границы сердца, величину артериального давления (АД), аускультативные данные. Органы брюшной полости обследуются в положении лежа на кровати, с согнутыми в коленных суставах ногами. При пальпации живота определяется болезненность (чаще справа в подреберье, в точке желчного пузыря), метеоризм. Основным симптомом хронического гепатита является гепатомегалия. Печень - плотная, гладкая, нередко чувствительная при пальпации, чаще увеличивается правая доля печени. Указываются размеры печени по трем линиям: срединной ( 1 /3- 2 /3 расстояния от мечевидного отростка грудины до пупка), среднеключичной и переднеподмышечной (выступание из-под края реберной дуги в сантиметрах). Отмечаются размеры селезенки, ее консистенция, болезненность. Чем больше сроки течения хронического гепатита, тем чаще наблюдается спленомегалия. Обязательно указывается характер стула, нет ли склонности к запорам, диспепсических нарушений. При осмотре нервной системы оценивается психо-эмоциональный тонус (настроение, общение, подавленность, замкнутость, агрессия), состояние периферической нервной системы (возможна полиневропатия). Состояние мочевыделительной системы описывается по общепринятой схеме с указанием цвета мочи. Предварительный диагноз и его обоснование. Диагноз хронического вирусного гепатита при поступлении в стационар ставится на основании анамнеза заболевания (перенесенный гепатит В, С, Д в анамнезе, наличие положительного парентерального анамнеза), жалоб астеновегетативного и диспепсического характера, данных объективного обследования (наличие бледности кожных покровов, расширенной венозной сети на коже груди, живота, капиллярита, телеангиоэктазий, гепатоспленомегалии). Примеры постановки диагноза хронического вирусного гепатита: "Хронический гепатит В (ХГВ), HbsAg(+), вероятно активный". "Хронический гепатит С (ХГС), впервые выявленный". "Хронический гепатит (ХГ)?" Для подтверждения диагноза и уточнения степени активности и стадии хронического гепатита назначается лабораторное обследование. План обследования больного.
Клинический диагноз и его обоснование . После получения результатов обследования ставится клинический диагноз с указанием этиологии: ХГВ, ХГС, ХГД (по данным ИФА и ПЦР), активности хронического гепатита (по клинике и степени повышения АлАТ), стадии болезни (косвенно по результатам УЗИ). Если проведена пункционная биопсия печени, то устанавливается степень гистологической активности (ИГА) в баллах, где И – стадия болезни (степень фиброза). Примеры постановки клинического диагноза: "Хронический гепатит В (ХГВ),HbsAg (+), с низкой степенью активности, слабо выраженным фиброзом". "Хронический гепатит С, с минимальной степенью активности, с отсутствием фиброза". "Хронический гепатит В, HbsAg (+), неактивный". "Хронический гепатит С, неактивный (латентная фаза), впервые выявленный". При нормальных показателях аминотрансфераз, но при наличии вирусологической активности (в ПЦР обнаружены нуклеиновые кислоты вирусов), диагноз выставляется следующим образом: "ХГС, неактивный, фаза иммунной толерантности". Дневник. Перед написанием дневника указывается день пребывания в стационаре (день госпитализации). На поля истории болезни выносятся пульс, температура, величина артериального давления (АД). В тексте отражается состояние и самочувствие больного, объективные данные, ежедневно отмечаются размеры печени. Оцениваются результаты лабораторных анализов, эффективность лечения, необходимость дополнительного обследования больного. Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме. Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. В выписном эпикризе обязательно указывается необходимость диспансерного наблюдения, рекомендации по противовирусной терапии, лечению сопутствующих заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. При частых обострениях хронического гепатита, формировании фиброза, печеночно-клеточной недостаточности рекомендуется направить больного на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для установления группы инвалидности. Даются рекомендации по дальнейшему режиму, диете. СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ВИЧ – ИНФЕКЦИЕЙ Анамнез заболевания. Выяснить длительность существования выше перечисленных жалоб, степень их выраженности, эффективность лечения, проводимого в амбулаторных условиях. Установить длительность диареи, лихорадки, общую потерю массы тела за время болезни, сроки выявления лимфаденопатии. Эпидемиологический анамнез. Установить контакт с больным или вирусоносителем (мать, отец), наличие гемотрансфузий, переливаний плазмы, факторов свертывания крови, оперативных вмешательств, лечения в стационарах и на участке с использованием шприцов, проведение инвазивных методов обследования. У детей старшего возраста выяснить наркологический анамнез, половые контакты. Анамнез жизни. Из анамнеза жизни детей до одного года выяснить течение периода новорожденности (ППЦНС, лечение в стационарах, гнойно-воспалительные заболевания), акушерский анамнез, прибавку в массе тела, состояние здоровья родителей, место их работы. У детей старшего возраста выяснить перенесенные заболевания, их течение, где лечились и чем, гемотрансфузии, внутривенное вливание наркотиков, половые контакты, повторные заболевания верхних дыхательных путей, отит, рецидивирующий герпес, кандидозы, повторные пневмонии. Объективный статус. При осмотре больного оценить общее состояние (тяжелое, средней тяжести или ближе к удовлетворительному) с описанием симптомов интоксикации: тошноты, рвоты, снижения аппетита, утомляемости, слабости. При описании кожи обращается внимание на ее цвет (бледная, серая), возможно появление полиморфной сыпи, потливости. При осмотре слизистых оболочек описать их окраску, отсутствие или наличие катарального, серозного, гнойного воспаления, герпетических высыпаний, кандидоза. Особое внимание уделяется описанию лимфатических узлов: наиболее часто наблюдается увеличение шейных, тонзиллярных, затылочных и подмышечных лимфатических узлов до 0,5 – 1,0 см в диаметре, они эластичны, не спаяны с подлежащей тканью. Выяснить длительность лимфаденопатии. При описании подкожно – жировой клетчатки обратить внимание на вес ребенка, потерю массы тела. Костно-мышечная система описывается по общепринятой схеме. При описании органов дыхания обратить внимание на носовое дыхание (оно может быть затруднено), на одышку. Описываются перкуторные и аускультативние данные. Сердечно-сосудистая система: отмечаются частота пульса, величина артериального давления (АД), перкуторные и аускультативные данные. Органы брюшной полости обследуются в положении лежа с согнутыми в коленных суставах ногами, без подушки. Пальпаторно определяются, есть ли болезненность, размеры печени, селезенки (они могут быть увеличены). Отмечается характер стула (неустойчивый, жидкий, с патологическими примесями). Органы мочевыделительной системы описываются по общепринятой схеме. При развитии синдрома диареи может быть олигурия. Нервная система: описывается психо-эмоциональный тонус, сознание, состояние периферической нервной системы, проверяются менингеальные знаки. Предварительный диагноз и его обоснование.Предварительный диагноз ВИЧ-инфекции выставляется с учетом эпидемиологических данных (контакт с больным или вирусоносителем, гемотрансфузии, оперативные вмешательства, внутривенное введение наркотиков, беспорядочные сексуальные контакты), данных анамнеза жизни (негладкое течение периода новорожденности, плохая прибавка в массе тела, повторные гнойно-воспалительные заболевания, у лиц старшего возраста – субфебрилитет, выраженная потливость, рецидивирующий герпес, кандидозы, потеря массы тела, синдром хронической усталости и данных объективного обследования больного (лимфаденопатия, кожные высыпания, гепатоспленомегалия и нарастающая дистрофия). Примеры постановки диагноза: "Перинатальный контакт с ВИЧ" "ВИЧ-инфекция, стадия IV А?" План обследования больного.
Клинический диагноз и его обоснование. Клинический диагноз ВИЧ-инфекции ставится после получения результатов обследования, консультации иммунолога. При этом учитываются указанные ранее данные эпидемиологического анамнеза, клиника (длительная лихорадка, диарея, потеря массы тела, потливость, рецидивирующие пневмония, герпес, кандидоз кожи и слизистых, увеличение лимфатических узлов и гепатоспленомегалия); результаты лабораторных исследований (обнаружение в сыворотке крови антител к ВИЧ; в ПЦР – выделение нуклеиновой кислоты вируса, снижение общего количества лимфоцитов, снижение коэффициента CD4/CD8, повышенное содержание сывороточных иммуноглобулинов и ЦИК, в клиническом анализе крови – нейтропения, лимфопения, эритропения, тромбоцитопения, слегка ускоренное СОЭ). Примеры постановки диагноза: "ВИЧ-инфекция, стадия III Б – микоплазменная пневмония, сальмонеллез". "ВИЧ-инфекция, стадия IV А (генерализованный герпес, кандидоз кожи и слизистых оболочек, энтероколит, вызванный условно-патогенной микрофлорой (УПФ), дистрофия)". "Вич-инфекция, стадия IV В (генерализованный герпес, лимфома головного мозга, пневмоцистная пневмония, криптоспоридиоз, дистрофия)". "СПИД (сепсис, саркома Капоши, кахексия)". Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни и день госпитализации. На поля истории болезни выносятся пульс, температура, частота дыхания, масса ребенка. В тексте отображаются самочувствие и состояние больного, симптомы интоксикации, данные со стороны пораженных органов и систем. В дневнике оцениваются результаты лабораторных анализов, эффективность лечения, необходимость дополнительного обследования больного. Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме. Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. Так как больные, инфицированные ВИЧ, наблюдаются и лечатся пожизненно, то в выписном эпикризе указать сроки и кратность посещения лечащего врача и врача-иммунолога, рекомендуется осуществлять контроль за проведением противовирусной терапии и обследованием ВИЧ-инфицированного. Читайте также:
|