Как стать подопытным вич

В минувшую пятницу в Испании завершила свою работу 14-я Международная конференция ООН по борьбе со СПИДом. 15 тысяч исследователей, политиков, экономистов, врачей и активистов неправительственных организаций со всех концов планеты съехались в Барселону, чтобы обсудить достигнутые успехи и наметить дальнейшие шаги в борьбе с самым опасным врагом человечества – вирусом иммунодефицита. Собственно, об успехах говорить, к сожалению, не приходится – скорее наоборот. Печальная реальность превзошла самые худшие опасения экспертов, и названные на конференции цифры более чем наглядно подтверждают это: число ВИЧ-инфицированных в мире насчитывает сегодня 40 миллионов человек, свыше 20-ти миллионов уже умерли от СПИДа. За время, пока шла конференция, жертвами СПИДа стали ещё 50 тысяч человек – по 8,5 тысяч в день. Только за один прошлый год зарегистрировано 5 миллионов новых ВИЧ-инфицированных – то есть скорость распространения эпидемии составляет 10 человек в минуту. Если не будут достигнуты крупные успехи в разработке новых эффективных препаратов и вакцины против СПИДа, если не произойдёт кардинального прорыва в деле финансирования глобальных программ терапии лекарствами, имеющимися уже сегодня, то в ближайшие 8 лет число носителей вируса иммунодефицита может увеличиться ещё на 45 миллионов человек.

Всё более тревожной становится ситуация в Восточной Европе, особенно в России. По словам доктор Ульриха Хайде (Ulrich Heide), члена правления Немецкого фонда борьбы со СПИДом, если проанализировать ситуацию за последние пять лет, то по темпам распространения ВИЧ-инфекции с большим отрывом лидирует Москва – там прирост составил за этот период более тысячи процентов.

Да и вся Россия в целом является сегодня лидером по темпам распространения эпидемии. По данным профессора Вадима Покровского, возглавляющего Российский центр профилактики и борьбы со СПИДом, каждую неделю в стране прибавляется от одной до двух, трёх, а иногда и пяти тысяч новых носителей ВИЧ-инфекции. Общая численность ВИЧ-инфицированных уже превысила 200 тысяч человек. За один только минувший год было зарегистрировано 88 тысяч новых случаев заражения – это столько же, сколько за все предыдущие 14 лет с начала наблюдения в 1987-м году.

В Украине на сегодняшний день официально зарегистрировано почти 46 тысяч ВИЧ-инфицированных, 1660 человек умерли от СПИДа. При этом следует иметь в виду, что официальная статистика, согласно принятым в мире расчётам, как правило, занижена в 5-6, а порой и в 10 раз.

По оценкам экспертов, общее количество жертв СПИДа во всём мире за период с 2000-го до 2020-й годы может составить 68 миллионов человек. Недаром Петер Пиот (Peter Piot), бельгийский микробиолог, возглавляющий Программу ООН по борьбе со СПИДом (UNAIDS), с грустью признаёт, что мы находимся лишь в самом начале эпидемии – и это, конечно, не может не удручать.

Сегодня 95 процентов всех ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом живут в развивающихся странах, причём 70 процентов – в Африке к югу от Сахары. Для описания ситуации в некоторых африканских странах даже слово “катастрофа” кажется слишком слабым: в Ботсване, например, ВИЧ-инфекцией поражены 39 процентов населения, в Зимбабве – каждый третий житель.

И хотя стоимость лечения за последние годы сократилась в 10 раз и составляет сегодня менее 1000 долларов в месяц на одного больного, это для большинства пациентов всё ещё непомерно дорого. А потому одной из главных проблем, обсуждавшихся в Барселоне, были деньги. На эффективную борьбу с ВИЧ-инфекцией, прежде всего, в развивающихся странах, требуется 10 миллиардов долларов в год. Реально же фонд ООН по борьбе со СПИДом располагает суммой лишь в 2,8 миллиарда.

Сегодня в Европе и в Северной Америке стандартное лечение ВИЧ-инфекции – это комбинированная терапия. Её основа – так называемый коктейль – сочетание 3-х разных индивидуально подобранных препаратов из тех 16-ти, что имеются сегодня на рынке, причём в одной таблетке. Пациент должен принимает два раза в день по такой таблетке. Не слишком обременительно, если иметь в виду, что ещё сравнительно недавно больные были вынуждены глотать 5 раз в день в строго определённое время до 20-ти таблеток. Беда лишь в том, что вирус всё чаще становится резистентным, то есть невосприимчивым к тому или иному медикаменту. В США у более чем половины пациентов отмечена резистентность, по крайней мере, к одному препарату. По словам Энн Коллиэр (Ann Collier), профессора медицины университета штата Вашингтон в городе Сиэтле, подобрать оптимальное сочетание лекарств становится всё труднее.

Механизм действия антивирусных препаратов

Правда, непрерывные мутации вируса в процессе размножения приводят к тому, что многие его варианты оказываются нежизнеспособными, зато другие лучше противостоят антивирусным препаратам. А поскольку вирус размножается с поразительной быстротой, преимущества непрерывной мутации перевешивают её недостатки. Сегодня фармакологические фирмы учитывают эту особенность вируса иммунодефицита. Но главное слабое место вируса, как и любого другого, связано с тем, что размножаться он может только внутри живой клетки-хозяина. Проникнув в ядро, вирус встраивает свой наследственный материал в наследственный материал клетки, после чего та начинает производить всё новые копии вируса. Поэтому все сегодняшние лекарственные препараты против ВИЧ-инфекции так или иначе нацелены на то, чтобы нарушить какую-либо из стадий этого процесса путём блокирования того или иного фермента. К наиболее эффективным относятся так называемые ингибиторы обратной транскриптазы – фермента, обеспечивающего синтез молекул ДНК из РНК, то есть “перевод” генетической информации вируса “на язык”, понятный клетке, – и ингибиторы протеазы – фермента, нарезающего репродуцированный клеткой вирусный наследственный материал на части нужного размера и монтирующего из них полноценные копии вируса. Роберт Скоули (Robert T. Schooley), научный сотрудник университета штата Колорадо, видит главное преимущество применения более чем одного препарата в том, что вирус может размножиться, лишь ускользнув посредством мутаций от каждого из них. Чем больше препаратов вы назначаете пациенту одновременно, тем сильнее должен вирус генетически меняться и тем меньше вероятность, что он с этой задачей справится.

Первый ингибитор интегразы может поступить на рынок через четыре года

В последнее время учёные активно разрабатывают так называемые ингибиторы интегразы – фермента, встраивающего уже переведённую наследственную информацию вируса в ядро клетки-хозяина. Британский фармакологический концерн GlaxoSmithKline уже провёл первые клинические испытания препарата. По словам представителя фирмы, их результаты вызывают оптимизм. Если всё пойдёт успешно, первый ингибитор интегразы может поступить в продажу через 4 года.

Пентафузид, или Т-20: наиболее успешный, но и самый дорогой препарат

А наиболее перспективный препарат из тех, что должны появиться на рынке США и Европы уже к концу нынешнего года, называется пентафузид, или Т-20. Он относится к совершенно новому классу – ингибиторам слияния, то есть призван блокировать само проникновение вируса в клетку. Препарат разработан швейцарским концерном Roche в сотрудничестве с американской фирмой Trimeris. Доктор Дейвид Редди (David Reddy), представитель концерна Roche, объясняет преимущество препарата для пациента тем, что репродукция вируса благодаря ему оказывается резко затруднена. Поэтому вирусов в крови будет меньше, а иммунных клеток, наоборот, больше.

Но этот препарат – не вакцина, то есть ВИЧ-инфицированные должны вводить его регулярно, дважды в день, причём с помощью шприца, как диабетики – инсулин. Это очень неудобно. Кроме того, новый препарат может со временем утратить эффективность, – признаёт доктор Редди. Сегодня мы знаем, что если препарат активно применяется против вируса СПИДа, то тот со временем вырабатывает к нему резистентность. Но мы знаем также, что грамотно подобранный коктейль других медикаментов в сочетании с нашим препаратом Т-20 сильно подавляет вирус, замедляя его мутации. Цена на Т-20 пока не установлена, но уже ясно, что это будет дорогой препарат – ориентировочно годовой курс лечения обойдётся в 15 тысяч долларов. Доктор Редди объясняет высокую стоимость тем, что это самый сложная молекула из всех, когда-либо разработанных в качестве антивирусного препарата. На её создание потрачено 490 миллионов долларов. Процесс производства препарата состоит из 106 различных операций и химических реакций – это примерно в 10 раз больше, чем обычно.

Что такое структурированное прерывание терапии?

Ещё один приём в борьбе с ВИЧ-инфекцией, поначалу воспринятый на ура, а сегодня вызывающий жаркие дебаты, – так называемое структурированное, или плановое прерывание терапии. Речь идёт о периодических 2-3-недельных перерывах в приёме медикаментов. В некоторых случаях такие перерывы способны восстанавливать чувствительность ранее резистентных вирусов к антивирусным препаратам. Но с другой стороны, иногда такие перерывы приводят к резкому сокращению числа иммунных клеток в крови пациента и к росту вирусной нагрузки.

Сегодня учёные сомневаются в том, что единожды попавшая в организм ВИЧ-инфекция вообще может быть полностью уничтожена. Проникнув в особые клетки, обеспечивающие иммунную память организма, вирус способен там надолго затаиться, ничем не выдавая своего присутствия. Во всяком случае, в обозримом будущем – на ближайшие 70 лет, как считает Роберт Силисиано (Robert Siliciano), профессор Университета Джонса Гопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд, и представитель Национальных институтов здравоохранения США, – СПИД останется неизлечимым заболеванием. Тем большее значение обретает комплекс профилактических мер, направленных на предотвращение передачи ВИЧ-инфекции. Тут и просветительские кампании, и пропаганда безопасного секса, и разработка так называемых вагинальных микробицидов в качестве химической альтернативы презервативам, и, конечно, создание вакцины для прививки.

Как же обстоит дело с вакциной?

Сегодня в этом направлении активно работают многие фирмы в разных странах мира. Для координации их деятельности – а прежде всего, для обеспечения необходимого финансирования работ – создана Международная инициативная группа (IAVI – International AIDS Vaccine Initiative), которую поддерживают правительства Великобритании, Канады, Нидерландов и США. Начиная с 1987-го года, было разработано в общей сложности 30 препаратов, предназначенных для использования в качестве вакцины. Из них 19 дошли до стадии клинических испытаний, но провалились уже на первом или, в крайнем случае, на втором этапе. До третьей фазы испытаний смог добраться один единственный препарат, созданный калифорнийской биотехнологической фирмой VaxGen – лидером в этой сфере, который первым среди конкурентов получил разрешение американских властей на испытания вакцины против ВИЧ-инфекции на людях. Сейчас препарат испытывают две группы добровольцев. Одна численностью в 5400 человек состоит из американцев, пуэрториканцев, канадцев и голландцев, в силу своей половой ориентации или беспорядочной половой жизни подверженных повышенному риску ВИЧ-инфекции. Другая группа численностью в 2500 человек набрана в Таиланде и состоит из наркоманов. На первой группе проверяется действенность вакцины против вируса подтипа “В” при передаче его половым путём, на второй группе – действенность вакцины против вируса подтипа “Е” при передаче его через кровь. Итоги испытаний не подведены, однако президент фирмы Доналд Франсис (Donald Francis), выступая в Барселоне, заверил участников конференции, что “уже в ближайшие месяцы сможет сообщить весьма отрадные новости”. Правда, никаких деталей он не назвал, но выразил уверенность, что уже через 2-3 года вакцина появится на рынке. В целом же, большинство экспертов оптимизм Франсиса не разделяют. По мнению Петера Пиота, есть много причин, по которым вакцина до сих пор не разработана. Во-первых, мы потеряли много времени, поскольку не инвестировали достаточно средств в подобные исследования и не проводили клинические испытания на людях. А ведь это единственный способ установить, эффективен ли препарат. Во-вторых, вирус постоянно мутирует и видоизменяется, это самый хитрый и коварный из всех известных нам вирусов. Что он делает, чтобы выжить, попав в организм? Он трансформируется, едва организм начинает вырабатывать антитела. То есть нам нужна гибкая вакцина, составленная из самых разных компонентов вируса.

Два вида вакцин против СПИДа

Проходящие сейчас клинические испытания вакцины призваны стимулировать синтез собственных иммунных клеток – тех самых клеток, которые и являются объектом нападения вируса. Усама Хамуда (Osamah Hamouda), специалист по СПИДУ в Институте имени Роберта Коха в Берлине, подчёркивает, что, говоря о ВИЧ-инфекции, мы должны различать две вещи: одно дело – классическая вакцина, как мы все себе её представляем, то есть прививка, которая делает нас невосприимчивыми к инфекции. А другое дело – так называемая терапевтическая вакцина, призванная укрепить иммунную реакцию человека, уже ВИЧ-инфицированного. Такая вакцина помогает – в сочетании с другими препаратами – сдерживать размножение вируса в организме.

Многие эксперты полагают, что наиболее эффективной окажется вакцина, сочетающая в себе оба подхода: один, направленный на стимулирование производства антител, и другой, призванный сделать более интенсивным иммунный ответ. Клинические испытания такой комбинированной вакцины должны начаться уже в конце нынешнего года в Таиланде, в них примут участие 16 тысяч добровольцев. И всё же среди учёных пока преобладает скептицизм. По эффективности вакцина против вируса иммунодефицита вряд ли сможет в обозримом будущем сравняться с традиционными вакцинами – например, против кори или полиомиелита, – предохраняющими от инфекции на 95 или даже 98 процентов. Энтони Фочи (Anthony Fauci), директор американского Национального института по изучению проблем аллергии и инфекционных заболеваний в городе Бетесде, штат Мэриленд, полагает, что поначалу уже 50-процентная эффективность будет крупным успехом. Мы получим вакцину, считает Фочи, но не верю, что первая же вакцина будет хороша во всех отношениях. Создание вакцины – это процесс, идущий поэтапно. Методом проб и ошибок мы постепенно будем приближаться к цели. Но прежде чем мы станем обладателями вакцины, способной эффективно предотвращать распространение инфекции, пройдёт ещё не один год. Правда, эксперименты на животных позволили нам за последние 5 лет значительно продвинуться вперёд. Но надо быть реалистами: действительно хорошая вакцина против СПИДа появится, по мнению Фочи, очень нескоро.

Владимир Фрадкин, НЕМЕЦКАЯ ВОЛНА

На диспансерном учёте

В Московском городско­м центре профилактики и борьбы со СПИДом (МГЦ СПИД) на конец 2018 года состояло 13 тыс. ВИЧ-инфицированных женщин.

Все они получают необходимую медицинскую помощь, включающую самую современную антиретровирусную терапию. Если пациентки дисциплинированны, они могут быть уверенными в своём будущем и в 99% случаев вынашивать и рожать здоровых детей.

Риск внутриутробного заражения ребёнка ВИЧ-инфекцией в Москве – менее 1%. Это максимально возможный для современного мирового здравоохранения результат, говорят в МГЦ СПИД.

Сохранить репродуктивное здоровье

Несмотря на то что в борьбе с ВИЧ-инфекцией учёным удалось добиться качественных результатов, проблема всё ещё актуальна, особенно для мегаполисов и столиц. Это связано главным образом с высокой плотностью населения, наличием крупных транспортных узлов, а также ощутимым потоком внутренней и внешней миграции.

Однако наша столица стала исключением: московскому здравоохранению удалось переломить мировой тренд, при котором поражённость ВИЧ-инфекцией в столице обычно выше средненациональной. Согласно данным официальной статистики, в 2018 г. показатель распространённости ВИЧ-инфекции по Москве составил 256 случаев на 100 тыс. населения, что в 1,7 раза ниже, чем в среднем по России. За 10 месяцев этого года количе­ство новых случаев заражения снизилось на 9% по сравнению с аналогичным периодом 2018-го.

Врачи разделяют профилактические мероприятия на несколько уровней: воспитательный (ценностный), образовательный (информационный) и собственно медицинский. Они отмечают, что добиться достойного результата возможно только при поддержке этих усилий со стороны семьи и образовательной системы.

В Московском центре СПИД поясняют, что это один из фундаментальных вопросов социальной деятельности государства. По оценкам экспертов центра, сформированная в Москве настороженность в отношении ВИЧ-инфекции сохранила репродуктивное здоровье многим женщинам и их партнёрам.

При безответственных и беспорядочных сексуальных контактах, напоминают врачи, помимо ВИЧ женщины могут получить и заболевания группы ИППП (инфекции, передающиеся половым путём), которые в неменьшей степени становятся причиной проб­лемной беременности или даже бесплодия.

Стать мамой

В Москве сейчас принимают по 550–600 родов в год у женщин с ВИЧ, уточняют специа­листы МГЦ СПИД. Среди пациенток есть жительницы и других регионов, и даже других государств. Но для врачей столичной антиСПИД службы нет разницы, москвичка перед ними или не москвичка. Любая женщина получает весь объём помощи, который необходим.

Несмотря на то что поражённость в столице ниже, чем в мегаполисах Европы и Америки, не говоря уже об Африке, речь идёт о более чем тысяче новых заражений ­ВИЧ-инфекцией в год, в том числе среди женщин.

У женщин, которые поздно обращаются за медицинской помощью, риск заражения ребёнка ВИЧ-инфекцией в 10 раз выше, чем у тех, которые вовремя встали на учёт по беременности и принимают препараты. Риск вертикального заражения в Москве минимальный – он составляет сейчас около 1%. И это, говорят в центре СПИД, результат уникальной столичной программы профилактики, начатой во всех организациях родовспоможения города с 2001 г.

А сейчас ведётся разработка нового отечественного препарата пролонгированного дей­ствия. И он тоже будет доступен каждому пациенту, страдающему ­ВИЧ-инфекцией.

Мнение эксперта

При очевидности этой истины мы не могли удалиться от понимания того, что работаем для московской молодёжи, которая хочет жить, получая наслаждения. А на их острие – всегда самые доступные и самые опасные, хрупкие, не защищённые любовью отношения. Настоящая ценность жизни осознаётся позже. Более того, в обществе сосуществуют разные взгляды на мораль, на физические и духовные качества человека.

Канун новогодних праздников — лучшее время подводить итоги. Совсем недавно, хоть и коротко, мы подводили итоги десятилетия, сегодня подводим итоги года.

Почти 365 дней мы следили за новостями ВИЧ\СПИДа в России и по всему миру. Что из событий стало определяющим и главным, на какие вехи нашей общей борьбы с эпидемией стоит обратить отдельное внимание, какие новости прошли для наблюдателя незаметно, но тем не менее могут считаться ключевыми?

CRISPR! CAS!

В этом году группе исследователей из США удалось уничтожить генетический материал аналогичного ВИЧ вируса (это вирус иммунодефицита обезьян (ВИО)) во всех клетках и тканях двух подопытных животных.

Почему это важно? Если ранее главным потенциальным способом излечения ВИЧ считалась пересадка генетически устойчивого к вирусу донорского материала (в первую очередь костного мозга), то теперь ему появляется важная альтернатива.

Интересно, что вторая сенсация года связана, собственно, и с той, и с другой технологией. Дело в том, что устойчивый к ВИЧ ген распределен по человеческой популяции весьма неравномерно. Большинство его носителей происходят из стран Северной Европы, а стало быть, их материал вряд ли удастся пересадить ввиду определенных особенностей трансплантации костного мозга представителям азиатских народов, в том числе китайцам, равно как и представителям этнических групп, почти не вступающих в смешанные браки.

Компенсировать несправедливость природы взялся китайский профессор Хэ Цзянькуй из Южного университета науки и технологий в Шэньчжэ.

Почти год назад, в январе, китайские власти подтвердили, что в этой стране действительно имел место успешный эксперимент, в ходе которого ученый имплантировал в матку зародыш, подвергнутый геномному редактированию методом CRISPR/CAS9.

Ученый смог удалить участок ДНК, содержащий ген CCR5, который кодирует белок, позволяющий ВИЧ проникать в иммунную клетку и инфицировать ее.

Ученый еще до начала исследования сфабриковал заключение комиссии по этике, а также данные о ВИЧ-статусе некоторых участников, так как экстракорпоральное оплодотворение для ВИЧ-позитивных людей в Китае запрещено. Мировое научное сообщество резко осудило изыскания китайского профессора как аморальные и опасные.

Чуть позже оказалось, что в курсе эксперимента, еще до того как информация просочилась в СМИ, были лауреат Нобелевской премии биолог Крейг Мелло и профессор физики и биоинженерии из университета Райса в Хьюстоне Майкл Дим. Оба они также понесли репутационные потери. Но больше всего досталось самому изобретателю.

Уже зимой появилась информация о том, что китайскому генетику может грозить смертная казнь, так как власти страны обвинили его в коррупции и взяточничестве. А в декабре уходящего года суд все-таки приговорил ученого за преднамеренное нарушение государственных нормативов в области научных исследований к трем годам тюремного заключения.

Интересно, что эксперимент, очень похожий на опыт с обезьянами, но уже на человеческом материале в октябре этого года завершился в Китае частичным провалом. От ВИЧ-инфекции пересадка модифицированного (а не природно-устойчивого) донорского материала 27-летнего пациента не спасла, зато доказала, что сама процедура безвредна, а стало быть, технология CRISPR/CAS9 на данный момент остается самым вероятным претендентом на то, чтобы стать доказанным методом излечения от ВИЧ-инфекции взрослых пациентов. Отдельным пунктом стоит подчеркнуть: вполне вероятно, впервые эта технология окажется применена и запущена в массовое использование не на Западе, а, собственно, в странах Юго-Восточной Азии.

Новые препараты, пациенты и антитела

Западные ученые тем временем отчитываются в успехах технологии пересадки родного, не модифицированного, материала с целью элиминации вируса.

В Сиэтле весной 2019 года на крупнейшей Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2019) безусловной сенсацией стало известие о фактическом излечении, а вернее элиминации, вируса иммунодефицита в организме сразу двух пациентов — из Германии (дюссельдорфский пациент) и Англии (лондонский пациент).

Обоим мужчинам в ходе терапии рака был пересажен костный мозг от донора, имеющего врожденную резистентность (устойчивость) к ВИЧ.

Всего на данный момент это третий случай подобного исцеления. Первый имел место также в Германии (берлинский пациент) — осенью прошлого года мы публиковали интервью с врачом, который работал с ним. Однако до последнего времени считалось, что повторить берлинской эксперимент невозможно. В этом году стало окончательно ясно, что несмотря на все издержки (весьма токсичная химиотерапия перед пересадкой) эта технология может быть распространена и на других пациентов, живущих с вирусом.

Главной альтернативой пересадке костного мозга и генной модификации по-прежнему остаются так называемые широко нейтрализующие антитела, способны распознавать штаммы ВИЧ и блокировать их проникновение в здоровые клетки.

Как считается, введение их пациенту может стать более безопасным методом терапии, способным заменить актуальную антиретровирусную терапию препаратами, препятствующими репликации вируса в организме за счет ингибирования работы того или иного фермента вируса в клетке.

Как стало известно в этом году, дальнейшими их разработками займется такой фармгигант, как ViiV Healthcare GSK. Антитела, исследуемые ее подразделениями, носят название N6LS и действуют целенаправленно против вирусов, которые прикрепляются к белку gp120 на поверхности CD4+ T-лимфоцита. На фазе исследований IIа, к которым приступает компания, будут оценены эффективность и безопасность использования антител у людей.

Кроме того, в октябре этого года исследователи из Глэдстоуна в сотрудничестве с компанией Xyphos Biosciences предложили новую технологию для борьбы с резервуарами ВИЧ-инфекции.

Наличие этих резервуаров остается главной причиной, по которой традиционная АРВТ пока не в силах полностью уничтожить вирус в организме. Ученые из Глэдстоуна считают, что можно сократить количество инфицированных клеток при помощи новой технологии, разработанной на основе CAR-T и получившей название convertible CAR. Она создает иммунные клетки — цитоксичные Т-лимфоциты, на поверхность которых выводятся антитела, позволяющие Т-лимфоциту прикрепиться к необходимой клетке, а затем атаковать и уничтожить ее.

Преимущество convertible CAR в том, что с ее помощью к лимфоцитам можно прикрепить любое количество антител, тогда как CAR-T предполагает борьбу только с одним типом заболевания. Это делает новую технологию пригодной для лечения ВИЧ, у которого огромное количество генотипов.

На этом следует сделать паузу в перечислении сложных терминов. Год ознаменовался и другими свершениями, хоть, на первый взгляд, и меньшими по масштабу.

Так, первого апреля 2019 года хирурги из госпиталя Джонса Хопкинса пересадили ВИЧ-положительному пациенту почку, полученную от ВИЧ-положительного донора. Это была первая в истории трансплантация органа от живого донора с ВИЧ — раньше органы пересаживали только от умерших людей, живших с вирусом иммунодефицита.

На международной конференции IAS 2019 в Мехико было представлено исследование, согласно которому риск возникновения дефекта нервной трубки у плода от приема долутегравира крайне низок — он составляет лишь 0,3 %. Именно опасность такого побочного эффекта терапии делала этот препарат недоступным для значительного числа ВИЧ-положительных пациентов а Африке — за счет процентного перевеса там среди людей, живущих с вирусом, женщин детородного возраста.

Кроме того, ученым удалось доказать эффективность двойного режима терапии на основе долутегравира и ламивудина. Этот режим может прийти на смену традиционной АРВТ из трех компонентов.

Там же были представлены исследования экспериментальной вакцины от ВИЧ. В ближайшее время стартует третья — последняя — фаза ее испытаний. В первую очередь она будет апробирована среди мужчин-геев и транссексуалов.

Что касается PrEP, компания Merck представила имплантаты со своим новым препаратом — ислатравиром — в этом качестве. Имплантат будет способен предоставлять защиту от ВИЧ на срок более года. Не требуя ежедневного приема таблеток.

Новые клинические рекомендации

В 2019 году Европейское клиническое общества по борьбе со СПИДом (EACS) опубликовало новые рекомендации, традиционно являющиеся основой для национальных рекомендаций по лечению ВИЧ-инфекции во многих странах.

Тут впервые появились отдельные разделы для трансгендерных и пожилых людей, а в список рекомендованных схем впервые была включена двухкомпонентная терапия долутегравир + ламивудин, о которой мы писали в предыдущем разделе.

Преимущество в обновленных рекомендациях получили небустированные ингибиторы интегразы с высоким генетическим барьером (долутегравир или биктегравир). А нуклеозидная основа тенофовир + ламивудин была признана эквивалентной схеме тенофовир + эмтрицитабин.

Для нашей страны важно, что в самый канун нового года Россия выпустила собственные обновленные рекомендации. Отражающие некоторые принципы, упомянутые в европейском документе.

Отдельно раннее начало лечения оказалось прописано для беременных женщин: АРВТ должна назначаться в минимально короткий срок после постановки диагноза. И это тоже очень важно. Вторым новшеством стало утверждение долутегравира в качестве предпочтительного препарата первой линии.

Теперь он должен будет заменить использовавшийся ранее эфавиренз (600 мг). То есть предпочтительная схема первой линии для взрослых в России теперь будет выглядеть как: долутегравир + ламивудин (или эмтрицитабин) + тенофовир.

Перебои и госзакупки

Несмотря на такой новогодний подарок и включение в рекомендации современных препаратов, главной российской новостью 2019 года все-таки стали бесконечные и катастрофические перебои с поставкой лекарств от ВИЧ в российские регионы. В частности ламивудина — самого распространенного препарата класса НИОТ.

В конце августа стало известно о проблемах с этим препаратом в Краснодарском крае, до этого — в Туле, где лекарства не было около двух месяцев, список же всех субъектов федерации, столкнувшихся с этой нехваткой, покрывает почти всю географию страны.

Причиной перебоев стала череда сорванных Министерством здравоохранения аукционов. Началась история с провала зимних, состоявшихся с конца февраля по март, и последовавших за ними весенних торгов. Более того, частично сорваны оказались даже летние.

Дело в том, что каждый раз цена, заявленная министерством, оказывалась заниженной, вынуждая фармкомпании не выдвигаться по тем или иным позициям. По словам представителей самого Минздрава, виной этому стала неадекватность референтных цен, указанных в каталоге лекарственных препаратов, обязательном к использованию по новым правилам, вступившим в силу с января 2019 года. По результатам года министерство обещало пересмотреть правила закупок и скорректировать инструкции по определению минимальной цены на аукционе, правила приобретения у единственного поставщика и некоторые другие пункты своих регламентов. Проект приказа можно прочитать по этой ссылке.

Инъекционная терапия, FDA и страсти по тенофовиру

Инъекционная схема АРВ-терапии — отдельный сюжет этого года. Как ранее уже писал СПИД.ЦЕНТР, она подразумевает введение двух препаратов — каботегравира (ингибитор интегразы) и рилпивирина (ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ)) — пациентам раз в месяц или даже реже, что может стать современной альтернативной ежедневному приему препаратов в виде таблеток, особенно для тех, кто демонстрирует низкую приверженность.

Ранее опубликованные на конференции CROI результаты испытаний подтвердили эффективность схемы в подавлении вируса при весьма невысокой вероятности побочных эффектов.

Ее разработчики, Janssen и ViiV, подали долгожданное (это действительно так!) новшество на одобрение в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в апреле этого года. Именно с этого, как правило, стартует распространение по миру большинства передовых западных препаратов, однако американское надзорное ведомство не одобрило инъекционную схему, сославшись на необходимость уточнения ряда производственных вопросов и отложив свое решение на 2020 год.

Стоит напомнить, что испытания этих двух лекарств в России параллельно с мировым исследованием стартовали еще осенью 2018 года. Тогда СПИД.ЦЕНТР связался с участником этого этапа испытаний, чтобы расспросить о плюсах и минусах такого лечения.

Из новостей фармбизнеса стоит также отметить появление препарата Quadramine (лопинавир, ритонавир, абакавир и ламивудин) как схемы, специально разработанной для новорожденных пациентов с ВИЧ. И презентацию новых препаратов для лиц с полирезистентным ВИЧ — ибализумаба (торговое наименование Trogarzo) и фостемсавира (Fostemsavir).

Это особенно важно, так как за последние годы в России число ВИЧ-положительных пациентов с резистентностью выросло вдвое. На данный момент резистентность имеется уже у 7 % пациентов, хотя 3-4 года назад этот показатель составлял всего 3-4 %.

В октябре FDA одобрило Дескови в качестве второго после Трувады средства для PrEP. Этот препарат компании Gilead содержит новую версию тенофовира (TAF), менее токсичную, как утверждают ее разработчики. Впрочем, большое число исследований, опубликованных в этом году (к примеру это, это и это), ставят под сомнение преимущества TAF перед старой версией тенофовира (TDF), чей эксклюзивный патент компания Gilead недавно потеряла.

Как потенциально более дешевый препарат старый тенофовир будет доступен большему числу пациентов, убеждены эксперты. А учитывая патентный скандал вокруг выпуска Трувады, может быть, и более предпочтителен в качестве PrEP, поскольку компания не славится взвешенностью своей ценовой политики и ответственностью при выборе методов максимизации коммерческой прибыли.

Замещение импорта и другие новости

Для России ключевыми событиями стали также следующие.

Конференция PROHIV, состоявшаяся в третий раз при поддержке фонда СПИД.ЦЕНТР и совпавшая с мировым подведением итогов программы UNAIDS 90-90-90. И пусть пока наша страна не в силах похвастаться масштабными успехами по достижению заветных параметров, с которыми мировое сообщество ассоциирует контроль над эпидемией, на конференции все же прозвучал ряд важных докладов, касающихся ситуации с эпидемией в нашей стране.

Кроме того, привлекали внимание продолжающиеся попытки ФАС запустить в стране механизм принудительного лицензирования препаратов, чреватый уходом с рынка крупных западных производителей.

Дальнейшее развитие политики импортозамещения и подготовка связанных с нею каталогов взаимозаменяемости препаратов могут в будущем стать актуальны и для сферы терапии ВИЧ-инфекции. На примере замены препаратов от муковисцидоза российскими дженериками эта политика уже успела зарекомендовать себя не с лучшей стороны.

Вслед за передачей Минздравом права на закупки АРВТ для тюрем Федеральной системе исполнения наказаний (ФСИН) последовали перебои в организации таких поставок и весьма негативные экспертные доклады относительно тюремной медицины в России. Это обернулось попытками передать всю медицинскую службу ФСИН (в том числе и обеспечение АРВТ) обратно Минздраву.

Что принесет новый 2020 год по каждому из этих сюжетов — пока сказать сложно. Но сайт СПИД.ЦЕНТР продолжит наблюдать, а стало быть, и оповещать своих читателей. До встречи в Новом году