Классификация онихомикозов по ариевичу

Онихомикозы: современные представления об этиологии, эпидемиологии, методах терапии

Медведева Т.В., Леина Л.М.

МАПО НИИ медицинской микологии, Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Введение в проблему . Распространенность онихомикозов .

Изменение ногтевых пластинок является частой причиной обращения к дерматологам и косметологам. Онихомикозы составляют приблизительно 25-30% от общей патологии ногтевых пластинок [1].

В настоящее время отмечается значительный рост числа заболеваний микотической этиологии, что связано как с улучшением их диагностики, так и с количественным увеличением факторов, способствующих их развитию. Онихомикозы наряду с микозами стоп, относят к наиболее часто встречающимся микотическим заболеваниям человека.

Заболеваемость онихомикозами различна в странах с отличающимися климатическими условиями. Так, распространенность онихомикозов в Испании составила 1,7% (0,8% среди мужчин и 1,8% - у женщин), тогда как в Финляндии (практически тождественной по климату Северо-Западу России) при обследовании 800 человек в возрасте от 6 до 80 лет онихомикозы были выявлены в 8,4% случаев (13% мужчин и 4,3% женщин)[3,4]. В России каждое десятое обращение к дерматологу связано с онихомикозом, при распространенности этого заболевания приблизительно у 5% населения. Наиболее частой причиной обращения к врачу является неудовлетворенность внешним видом ногтевых пластинок (т.е. косметическая составляющая), а также снижение качества жизни (невозможность посещать бассейн, фитнес-центр и т.п.).

Современные представления об этиологии онихомикозов .

Около 50 видов патогенных и условно-патогенных грибов могут вызывать поражение ногтевых пластинок. Среди патогенных и условно-патогенных грибов, вызывающих поражение ногтевых пластинок, доминирующее положение занимают дерматомицеты (или дерматофиты). В общем числе грибов, выделяемых из пораженных ногтей, на их долю приходится около 85% - 90%. По данным исследования, проведенного на территории г.Санкт-Петербурга и Ленинградской области, доля дерматомицетов в этиологической структуре онихомикозов составила 90,75% от общего количества позитивных культуральных исследований [5]. Вызывают изменение ногтевых пластинок как антропофильные дерматомицеты: Trichophyton rubrum , Tr . mentagrophytes , Tr . violaceum , Tr . tonsurans , Epidermophyton floccosum , так и зоофильные, как Tr . verrucosum . Возможно также поражение ногтевых пластинок грибами рода Microsporum . Наиболее частые возбудители онихомикозов - Trichophyton rubrum , Trichophyton mentagrophytes и Epidermophyton floccosum . Также причиной онихомикозов могут служить дрожжеподобные грибы (рода Candida , рода Malassezia ). Дрожжеподобные грибы рода Candida являются достаточно частой причиной онихомикозов кистей (чаще встречаются у женщин, активно занимающихся домашним хозяйством). Плесневые грибы ( Scopulariopsis brevicaulis, Hendersonula toruloidea, Scytalidium spp., Aspergillus spp., Fusarium spp., Cephalosporium spp., Alternaria spp, Penicillium spp. ) обладают более слабой кератиназной и протеиназной активностью по сравнению с дерматомицетами, что определяет их второстепенное значение в этиологии онихомикозов. Определение этиологии онихомикоза является существенным при выработке тактики лечения данного заболевания.

Источниками заражения онихомикозами и микозами стоп являются больные, миконосители и предметы, которые инфицированы грибами – возбудителями. Практически каждый человек на протяжении жизни неоднократно контактирует с возбудителями онихомикозов, но далеко не у всех развивается это заболевание, а только у лиц, имеющих определенные внешние, либо внутренние факторы, способствующие его развитию.

В первую очередь, способствует возникновению микоза стоп/онихомикоза инфицирование кожи грибами – возбудителями, которые легче внедряются в кожу при нарушении барьерной функции эпителия (микротрещины, омозолелости). При повреждении структуры ногтевой пластинки, например, вследствие механической травмы ногтя, либо изменения структуры ногтя вследствие дистрофических процессов различной этиологии, возбудитель легко проникает с инфицированной кожи на поврежденную ногтевую пластинку. Чаще всего механической травме подвергаются ногтевые пластинки 1-х пальцев стоп, что и способствует наиболее частому их поражению грибами. Использование инфицированного инструментария для проведения маникюра и педикюра также является одним из возможных факторов риска в развитии онихомикоза.

Постоянный контакт кожи кистей с водой, синтетическими моющими средствами, обезжиривающими веществами способствует размягчению структуры рогового слоя кожи и ногтевых пластинок и облегчает проникновение в них инфекции.

Принято условное разделение факторов патогенеза на местные и общие. К местным факторам, способствующим развитию микотической инфекции, относят локальные анатомо-физиологические особенности, как, например, узость межпальцевых промежутков стоп, плоскостопие и другие врожденные аномалии строения стопы. Важным фактором, способствующим развитию онихомикоза, является нарушение кровоснабжения конечностей, что может быть обусловлено сердечной недостаточностью, облитерирующим эндоартериитом, болезнью Рейно, варикозным расширением вен. По данным отечественных авторов у 38% больных с хронической венозной недостаточностью встречается микоз стоп. К местным факторам также принято относить индивидуальные особенности потоотделения: как гипергидроз, так и гипогидротический феномен могут предрасполагать к развитию микотического процесса. Гипергидроз может быть обусловлен как преобладанием симпатического типа вегетативной нервной системы, так и ношением обуви из синтетических материалов, резины, в результате чего создается влажная и теплая среда, которая благоприятствует росту и размножению грибов. В свою очередь, повышенная сухость кожи, которая может быть связана с эндокринопатией (гипотиреоз, нарушение углеводного обмена), рядом хронических дерматозов, либо быть следствием естественного инволюционного процесса (гипогидроз у пожилых), также способствует микотическому поражению кожи и ее придатков. Отсутствие или снижение потоотделения способствует уменьшению содержания жирных кислот на поверхности кожи, что, в свою очередь, приводит к ее ощелачиванию и созданию благоприятной среды для развития микотического процесса.

К общим патогенетическим факторам, способствующим развитию онихомикозов, относят снижение иммунитета, изменение метаболического статуса, что может быть вызвано как наличием ряда заболеваний (эндокринных, онкологических, хронических инфекционных и т.п.), так и длительным приемом лекарственных средств (антибиотики, кортикостероиды, цитостатики).

Часто заболевают микозами стоп и онихомикозами лица, пользующиеся бассейнами и общественными банями, а также спортсмены и военнослужащие.

Заболеваемость онихомикозом зависит от пола и возраста: она выше среди мужчин, но обращаемость по поводу этого заболевания существенно выше у женщин.

Онихомикоз, вызванный дрожжеподобными грибами рода Candida чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

В детской практике онихомикоз встречается нечасто и, как правило, обусловлен наличием тяжелого сопутствующего заболевания. По данным зарубежных исследователей, частота встречаемости онихомикоза у детей составляет 0,44% [7]. Низкая заболеваемость онихомикозом в детской практике обусловлена высокой скоростью роста ногтевой пластинки у ребенка, что способствует быстрой элиминации возбудителя. Заболеваемость существенно повышается в группе ВИЧ – инфицированных детей и среди детей с трисомией по 21 хромосоме (синдромом Дауна)[8].

Наиболее высока заболеваемость онихомикозом у пожилых, что связано с большей возможностью инфицирования, возрастными эндокринными изменениями, а также с изменениями физиологических свойств кожи и ее придатков. К развитию онихомикозов предрасполагает и сосудистая патология у лиц старшего возраста (венозная недостаточность, синдром Рейно, лимфостаз).

Микозы стоп с онихомикозом зачастую являются семейной инфекцией. По данным отечественных исследователей семейное распространение Trichophyton rubrum достигает 8,77% [9, 10]. Существует мнение, что онихомикоз, вызванный красным трихофитоном ( T . rubrum ) генетически обусловлен и передается по аутосомно-доминантному типу [11].

Классификация онихомикозов, диагностика.

Общепринятой отечественной классификации онихомикозов не существует. В 1976г. А.М. Ариевичем была предложена классификация онихомикозов в зависимости от толщины пораженного ногтя. Он выделял три типа онихомикоза:

нормотрофический (толщина и конфигурация ногтевой пластинки сохраняется, изменяется лишь ее цвет и прозрачность);

гипертрофический (ногтевая пластинка существенно утолщается за счет подногтевого гиперкератоза);

атрофический (истончение ногтевой пластинки).

Современная зарубежная классификация онихомикозов была предложена N . Zaias в 1972 году. В ее основе лежат различные варианты проникновения и распространения гриба – патогена в ногтевой пластинке. Согласно этой классификации, впоследствии дополненной, выделяют следующие клинические формы:

белый поверхностный онихомикоз;

дистальный (или дистально-латеральный) субунгвальный (подногтевой) онихомикоз;

тотальный дистрофический онихомикоз

Диагностика онихомикоза складывается из оценки клинической картины и полноценного микологического исследования. Выделяют первичные клинические критерии (белые/желтые или оранжевые/коричневые пятна или полосы) и вторичные критерии (онихолизис, подногтевой гиперкератоз, утолщение ногтевой пластинки). Полноценное микологическое исследование складывается из микроскопии ногтевых чешуек ( КОН – тест, калькофлуор белый) и культурального исследования.

Дифференциальная диагностика онихомикозов проводится наиболее часто с ониходистрофиями различной этиологии (посттравматической; связанными с разнообразной соматической или дерматологической патологией), поражениями ногтевых пластинок, связанными с другими инфекционными агентами (бактериями, вирусами), в детской практике – с онихофагией, врожденной патологией ногтевых пластинок (синдром Ядассона-Левандовского).

Лечение онихомикозов должно быть комплексным и включать как этиотропные методы, направленные на эрадикацию возбудителя, так и коррекцию фоновых состояний.

а) назначение только системного антимикотика (тербинафина, итраконазола или флуконазола без использования наружных антифунгальных средств);

а) хирургическое удаление ногтевых пластинок и назначение системных антимикотиков;

б) хирургическое лечение с последующей наружной антифунгальной терапией (при наличии противопоказаний к приему противогрибкового препарата общего действия);

в) сочетание (последовательное либо одновременное применение системных антимикотиков с наружными кератолитическими средствами или с противогрибковыми лаками).

Безусловно, монотерапия значительно удобнее для пациента.

Местная терапия заведомо неэффективна при вовлечении в процесс матрикса ногтя, при тотальном поражении ногтевых пластинок, при поражении ногтей на кистях и стопах, при поражении более 2-3 ногтей.

В течение последних двух десятилетий произошли качественные изменения в подходе к системной терапии онихомикозов, благодаря появлению новых антифунгальных препаратов общего действия – тербинафина из класса аллиламинов, итраконазола и флуконазола из класса триазолов.

Противопоказания к применению системной терапии: беременность и лактация, почечная и печеночная недостаточность, индивидуальная непереносимость, токсические эффекты при длительной многомесячной терапии.

К плохим прогностическим факторам в лечении онихомикозов относят: поражение ногтевой пластинки более 50% площади; наличие серьезных сопутствующих заболеваний; подногтевой гиперкератоз более 2 мм; белые/желтые или оранжевые/коричневые полосы на ногтевых пластинках, дерматофитомы; тотальный дистрофический онихомикоз (с вовлечением матрикса); нечувствительные микроорганизмы (например, грибы рода Scytalidium ); пациенты с иммуносупрессией и снижением периферического кровообращения [12].

Критериями излеченности онихомикозов являются: 100% отсутствие клинических признаков онихомикоза или негативные результаты микологических лабораторных тестов в сочетании с одним или более следующими клиническими признаками - дистальным подногтевым гиперкератозом или онихолизисом, занимающим менее 10% площади; толщина ногтевой пластинки остается прежней в результате других причин [12].

Критериями неизлеченности считаются: позитивные результаты микологических тестов или наличие одного из четырех следующих клинических признаков (при негативных результатах микологических тестов) - остаточные изменения ногтевой пластинки (более 10%); белые/желтые или коричневые/оранжевые пятна или полосы у основания ногтевой пластинки; латеральный онихолизис; гиперкератоз латеральной части ногтевой пластинки.

Гризеофульвин в настоящее время практически не используется в системном лечении онихомикозов в связи с длительностью терапии (8-12 месяцев и более), узким спектром действия (только дерматомицеты рода Trichophyton , Microsporum , Epidermophyton ), устойчивости некоторых дерматомицетов.

Кетоконазол, в связи с большим количеством побочных эффектов при длительном применении (токсический гепатит, антиандрогенный эффект и т.д.), также не может быть препаратом выбора в лечении онихомикозов.

Наиболее часто используемые препараты для лечения онихомикозов у взрослых - тербинафин и итраконазол; у детей (особенно младшего возраста) - флуконазол.

Тербинафин назначается по 250 мг в сутки (для взрослых); продолжительность лечения при онихомикозе кистей может составлять до 1,5 месяцев, при онихомикозе стоп – от 3 до 6 месяцев (продолжительность терапии определяется скоростью отрастания ногтевых пластинок, в основном, ногтевой пластинки большого пальца стопы).

Помимо непрерывного лечения тербинафином по 250 мг/сут разработана также схема пульс-терапии: 500 мг/сут в течение 7 дней каждого месяца на протяжении 3-4 месяцев. Терапевтическая эффективность пульс-терапии тербинафином несколько ниже по сравнению с непрерывным приемом.

Тербинафин при лечении онихомикозов можно использовать у детей, начиная с двухлетнего возраста.

Итраконазол при лечении онихомикозов назначается по интермиттирующей (пульсовой) схеме: по 2 капсулы 2 раза в день (400 мг) в течение 7 дней каждого месяца. Считается, что для лечения онихомикозов кистей достаточно двух пульсов с перерывом между курсами три недели, а для терапии онихомикозов стоп необходимо 3-4 пульса.

По данным наиболее крупного сравнительного, двойного, слепого, рандомизированного исследования показана более высокая эффективность тербинафина по сравнению с итраконазолом.

Флуконазол в настоящее время рассматривается как препарат второго ряда по сравнению с тербинафином и итраконазолом при лечении онихомикозов, вызванных дерматомицетами. В связи с высоким профилем безопасности флуконазол предпочтителен для применения в детской практике.

Трудности в лечении онихомикоза могут быть связаны с постоянным травмированием ногтевой пластинки, сочетанием онихомикоза с поражением ногтя другого генеза (например, при псориазе), замедлением роста ногтевой пластинки (в связи с возрастом, приемом ряда медикаментов, наличием сопутствующих трофических нарушений).

В настоящее время продолжается создание новых антифунгальных препаратов, эффективных в терапии онихомикозов; разработка схем комбинированной терапии различными системными антифунгальными препаратами в случая, резистентных к терапии онихомикозов; описываются новые возбудители этой патологии ногтевых пластинок.

Проблема онихомикозов продолжает представлять интерес как для врачей дерматологов и косметологов, так и для представителей других специальностей.

Онихофагия у ребенка

Поражение ногтевой пластинки при красном плоском лишае

Микоз стоп с онихомикозом (нормотрофический тип поражения ногтевой пластинки)

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Онихомикоз – инфекционное заболевание ногтей грибковой этиологии, вызываемое дерматомицетами, дрожжевыми или плесневыми грибами. Во всех странах мира это одно из наиболее распространенных заболеваний кожи и ее придатков. По данным разных авторов, частота онихомикоза в популяции составляет от 2 до 14%. Однако истинная картина распространенности заболевания традиционно считается большей – не менее 10–20% населения [1,2]. В России количество больных онихомикозами варьирует от 4,5 до 15 миллионов человек.

Распространение онихомикозов в значительной степени зави¬сит от климатических и социальных условий, возраста, пола, профессии, сопутствующих заболеваний и других факторов.
Климат
Грибковые инфекции ногтей стоп чаще встречаются в странах с умеренным и холодным климатом, где люди носят плотную и тесную обувь, создающую благоприятные условия для развития инфекции, а также в тропических и субтропических странах, чему способствуют высокая температура окружающей среды и высокая влажность.
Возраст
Онихомикозы наблюдаются преимущественно у лиц среднего возраста и пожилых, однако за последние годы их распространенность увеличилась среди детей и подростков. Считается, что заболеваемость онихомикозом повышается с возрастом в 2,5 раза через каждые 10 лет и возрастает с 3% у детей и подростков до 50% у пожилых людей [3]. Этому способствуют снижение скорости роста ногтевых пластин, нарушение трофики ногтевого ложа, ангиопатии.
Пол
Мужчины болеют онихомикозом в 1,5–3 раза чаще, чем женщины, однако женщины чаще обращаются к врачу.
Профессия
Онихомикозы чаще регистрируются у жителей крупных промышленных мегаполисов, чем у жителей сельской местности. Род деятельности имеет большое значение в эпидемиологии онихомикозов: так, чаще грибковое поражение встречается у шахтеров, рабочих металлургического производства, технического персонала атомных электростанций, что обусловлено разнообразными вредными факторами данных видов производств (запыленность, загазованность, высокая температура, ионизирующее излучение и т.п.). В группу риска входят также работники бань, душевых, прачечных, обслуживающий персонал лечебных учреждений (массажисты, ортопеды и др.), домов отдыха, спортсмены и военнослужащие.
Сопутствующие заболевания
Основными предрасполагающими к онихомикозу факторами являются периферические ангиопатии (ве­ноз­ная недостаточность, синдром Рейно, лимфостаз), ожи­рение, различные деформации стопы, сахарный диабет, при котором заболеваемость увеличивается до 30% [4]. Также способствуют развитию грибкового поражения различные иммунодефицитные состояния. У больных СПИДом кожа и ногти обсеменены грибковой флорой в 5 раз чаще, чем у лиц без ВИЧ–инфекции. Высок риск развития онихомикоза у больных, принимающих кортикостероидные препараты, цитостатики и антибиотики.
Этиология онихомикозов
В настоящее время насчитывается около 50 видов грибов, которые могут инфицировать ногтевую пластинку [1]. Все возбудители онихомикозов принято делить на 3 группы: дерматомицеты, дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы. Роль многих грибов, как возможных возбудителей онихомикоза, в настоящее время до конца не установлена, однако не подлежит сомнению тот факт, что основными возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты, на долю которых приходится около 80–90% случаев онихомикоза [1–3,5].
Около 20 видов дерматофитов могут вызвать поражение ногтевых пластинок, но наиболее часто встречаются следующие: Trichophyton rubrum, Tricho­phyton mentagrohytes и Epidermophyton floccozum, они распространены преимущественно в странах Европы и Север­ной Америки. Главным возбудителем онихомикозов явля­ется Т. rubrum. В России, западноевропейских странах и в США около 80% всех случаев онихомикозов вызвано Т. rubrum. На втором месте по частоте встречаемости среди дерматофитов находится Т. mentagrophytes var. interdigitale, на долю которого приходится около 10–20% случаев дерматофитии ногтей. Гораздо реже возбудителями онихомикозов становятся следующие виды дерматофитов: E. floccosum, Т. tonsurans, M. gypseum, M. audounii, M. cannis. В раз¬личных эндемических районах иногда встречаются Т. violaceum, Т. concentricum, Т. gourvilii, Т. soudanense, Т. menginii.
Вторыми по частоте после дерматофитов возбудителями онихомикоза являются Candida spp, доля которых в числе возбудителей онихомикозов стоп невелика и составляет 5–10%.
Среди плесневых грибов в ногтевых пластинках чаще выявляются следующие виды: Aspergillus spp., Fusarium spp., Acremonium spp., Scopulariopsis brevicaulis, Scytalidium spp [1].
Патогенез
Как было сказано выше, основными возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты. Для этих грибов характерна выраженная кератофильность, способность разрушать и усваивать кератин. Дерматомицеты обладают широким набором протеолитических ферментов, позволяющих им проникать в кожу и ногти. Как правило, дерматофиты поражают вначале кожу стоп, а затем распространяются на ногти. Грибы проникают в ноготь 3 путями:
• через подногтевую выемку или гипонихий из–под дистального края ногтевой пластинки;
• через дорсальную часть ногтевой пластинки;
• через проксимальный ногтевой валик.
Чаще всего дерматомицеты внедряются в ноготь из–под дистального, т.е. свободного или латерального края ногтевой пластинки, при этом основные патологические процессы происходят не в самой пластинке, а под ней, в ложе ногтя. Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускорением пролиферации, что приводит к образованию подногтевого гиперкератоза. Утолщение рогового слоя у краев ногтевого ложа нарушает соединение ложа с пластинкой ногтя, вследствие чего на ранних стадиях преобладают явления онихолизиса (отделение пластинки от ложа ногтя) [6]. Из ногтевого ложа возбудители распространяются в проксимальном направлении. Проникая в пластинку ногтя, грибы вызывают ее медленное разрушение. Как правило, таким путем поражает ногтевую пластинку T. rubrum.
Немногие грибы способны проникнуть в ноготь непосредственно через ногтевую пластинку, а именно через дорсальную часть. Это грибы, у которых наиболее выражена кератолитическая способность. К таким дерматомицетам относится Т. mentagrophytes var. interdigitale, который значительно быстрее и сильнее разрушает ногтевую пластинку, чем Т. rubrum.
Третий путь, по которому грибы проникают в ноготь, лежит через проксимальный ногтевой валик. Попадая под проксимальный валик, грибы оказываются в конеч­ной части матрикса. Отсюда они проникают под пластинку ногтя, в ложе или остаются в матриксе, вызывая дистрофические изменения в ногте.
Несколько иной способ проникновения в матрикс и пластинку ногтя наблюдается при кандидозе ногтей. При нем сначала возникает воспаление проксимального валика – паронихия. Отек, утолщение и изменения формы валика приводят к тому, что кожица ногтя – кутикула – отделяется от дорсальной поверхности пластинки. Следует отметить, что кандидозный онихомикоз гораздо чаще встречается на руках, нежели на ногах.
Большинство плесневых грибов считаются непатогенными и неспособными самостоятельно вызывать онихомикозы, однако некоторые из них признаны самостоятельными возбудителями. К таковым относят Scyta­li­dium dimidiatum и S. hyalinum, по патогенности не уступающие дерматофитам. Инфекции, вызванные эти­ми грибами, встречаются преимущественно в странах с субтропическим и тропическим климатом. По данным европейских исследований, плесневый грибок Scopula­ri­op­sis brevicaulis встречается в 3% всех случаев онихомикоза [1].
Внедрению грибов в область ногтя предшествует повреждение или разрушение ограничивающих ее структур. К этим факторам относятся:
• механические травмы ногтевой пластинки;
• химические факторы (постоянный контакт с водой, синтетическими моющими средствами, обезжиривающими средствами);
• ношение тесной, узкой обуви из синтетических материалов (создание влажной и теплой среды, способствующей росту и размножению грибов);
• индивидуальные особенности потоотделения (при преобладании симпатического типа вегетативной системы);
• различные деформации и анатомические особенности стопы (плоскостопие, узость межпальцевых промежутков и связанная с этим плохая аэрация стопы);
• скорость отрастания ногтевых пластинок.
Клинические проявления и классификация онихомикозов
В российской дерматологии различают три типа онихомикоза: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический, или атрофический [7–9].
При нормотрофическом типе изменяется лишь окраска ногтей, ногтевая пластинка длительно сохраняет свою конфигурацию и толщину. Однако внутри самой пластинки появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до охряно–желтого, постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя, однако, блеск и неизмененную толщину (рис. 1).
При гипертрофическом типе ногтевая пластинка заметно утолщается за счет развития подногтевого гиперкератоза, ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется, вплоть до образования онихогрифоза (рис. 2). При осмотре свободного края ногтевой пластинки спереди и с боков заметна своеобразная изъеденность. При этой форме онихомикоза стоп больные нередко испытывают боль при ходьбе.
Для онихолитического типа характерно довольно быстрое отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа, при этом ноготь становиться тусклым, имеет буровато–серую окраску. Обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями, проксимальная часть долгое время может оставаться без существенных изменений (рис. 3).
В настоящее время зарубежные и отечественные клиницисты наиболее часто предлагают использовать следующую классификацию онихомикозов:
• дистальный или дистально–латеральный онихомикоз;
• белый поверхностный онихомикоз;
• проксимальный субунгвальный онихомикоз;
• тотальный дистрофический онихомикоз.
Наиболее часто онихомикоз, обусловленный дерматофитами, представлен дистальной и латеральной формами, при которых, как уже говорилось, гриб попадает в ногтевое ложе и ногтевую пластинку под ее свободным краем или через латеральную ногтевую складку. При этой форме вначале наблюдается онихолизис у свободного и боковых краев ногтя, пластинка теряет прозрачность, становится белесой или желтой (рис. 4). Край ногтя крошится и истончается. Ноготь выглядит утолщенным за счет подногтевого гиперкератоза. Патоло­гический процесс может долгое время протекать в виде краевого поражения, иногда, прогрессируя, захватывать все большие части ногтя. Чаще это выглядит как белые полоски, идущие от края ногтя к его проксимальной части. Завер­шающей стадией заболевания является поражение всей видимой поверхности ногтя и вовлечение в процесс ма­трикса, который приводит к дистрофии ногтя.
Проксимальный онихомикоз – редкая форма поражения ногтевой пластинки. При ней гриб–па­тоген обычно пенетрирует ногтевую пластинку со сто­роны заднего кожного ва­ли­ка. Классическая проксимальная форма онихомикоза проявляется тем, что в области полулуния ногтя появляется белое пятно, постепенно продвигающееся к свободному краю (рис. 5).
При тотальном онихомикозе патологические изменения захватывают всю ногтевую пластинку (рис. 6).
Отдельно выделяется белый поверхностный они­хомикоз (микотическая лейконихия), характеризующийся опалово–бе­лыми пятнами, которые появляются обычно у заднего валика ногтя и распространяются затем на весь ноготь. Наиболее часто такая клиническая картина характерна при поражении ногтевой пластины Т. mentagrophytes var. interdigitale (рис. 7).
Диагностика
Для лабораторной ди­аг­ностики онихомикозов у нас в стране используется микроскопическое и культуральное исследование. Чаще всего микроскопия проводится с помощью КОН–теста, при этом материал обрабатывают 10–30% раствором едкого калия, чтобы растворить кератин, и изучают под све­товым микроскопом. Ми­кро­скопическое исследование дает заключение только о грибковой природе инфекции, но не о виде гри­ба–воз­бу­дителя.
Для культурального исследования используют посев материала на стандартную среду Сабуро. Иденти­фикацию видов обычно проводят при микроскопическом исследовании выросшей культуры или путем пересева на селективные среды. Следует отметить, что, по данным отечественных и зарубежных исследователей, чувствительность культурального метода не превышает 20–50% [1].
В последние годы в нашей стране и за рубежом идут поиски новых методов диагностики, в частности, ДНК–ди­агностики. В на­шей стране были разработаны и успешно применены в кли¬нических условиях первые генетические зонды для прямой диаг­ности¬ки дерматофитии ко­жи, волос и ногтей. На ос­но­ве полученных данных был разработан парный тест для диагностики онихомикоза, использующий 2 праймера, спе¬цифичные для Т. rubrum и Т. mentagrophytes. Первые испытания нового метода ПЦР–диаг­нос­тики дерматофитов показали его высокую чувствительность, которая составила около 94% [10].
Лечение
Этиотропное лечение онихомикоза бывает местным (на¬ружным) – противогрибковый препарат наносят на пора¬женный ноготь, или системным, когда препарат назначают внутрь, и он попадает в ногтевую пластину через кровь. Недостатком местной терапии является то, что при нанесе¬нии препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя, способного не только поражать ногтевую пла¬стину, но и проникать в ногтевое ложе, глубокие слои дер¬мы и даже в костномозговой канал пальцев, особенно при проксимальном и тотальном онихомикозе. Как показывает практика, одно только местное лечение в большинстве слу­чаев не приводит к полному излечению пациентов. Местная терапия эф­фек­тивна только в случае лечения поверхностной белой и дистально–латеральной форм онихомикоза, причем лишь в том случае, когда поражено менее 1/3 ногтевой пластинки. В качестве наружных противогрибковых средств на сегодняшний день продолжают использоваться кератолитические мази и пластыри с целью механического удаления пораженной части ногтя и лаки для ногтей, содержащие антифунгальные средства: традиционно используемые смеси молочной, бензойной, салициловой кислот, резорцина и современные препараты, содержащие циклопирокс и аморолфин.
На сегодняшний день наиболее актуальной является системная терапия онихомикозов. В последнее время синтезированы противогрибковые препараты нового поколения, которые позволяют повысить эффективность проводимой терапии до 80–90%. Одним из таких препаратов является тербинафин (Тербинокс и др.). Он оказывает противогрибковый эффект за счет ингибирования биосинтеза стеролов гриба, а именно путем обратимого ингибирования фермента мембраны гриба сквален–эпоксидазы. В норме сквален–эпоксидаза пре­враща¬ется в 2,3–оксидосквален, а затем — под действием ряда ферментов – в ланостерол. Ланостерол, в свою очередь, кон¬вертируется в холестерол или эргостерол, количество фор¬мирования которого зависит от вида клетки. Эргостерол вхо¬дит в состав клеточной мембраны грибковых патогенов, по¬этому истощение его запасов при применении тербинафина приводит к развитию фунгистатического эф¬фекта препарата. А последующее внутриклеточное накопле¬ние субстрата ингибирования сквален–эпоксидазы, сквалена, обеспечивает фунгицидный эффект [11,12].
Тербинафин (Тербинокс и др.) обладает самой высокой среди системных антимикотиков активностью в отношении дерматофитов, вызывающих большинство случаев онихомикоза. Фунгистатическая концентрация препарата сохраняется в коже и ногтевых пластинах в течение 30–36 недель после окончания лечения, т.е. действие препарата в ногте сохраняется еще до 9 месяцев, что существенно повышает процент полного излечения.
В большинстве исследований, посвященных оценке эф¬фективности системных антимикотиков в лечении дерматофитного онихомикоза, было продемонстрировано, что тербинафин является наиболее эффективным препаратом в сравне¬нии с другими системными антимикотиками. Препарат хорошо переносится и обладает низким потенциалом лекарственных взаимодействий [13,14]. Тербинафин в отличие от других системных антимикотиков не влияет на систему цитохрома P 450 и поэтому не вступает во взаимодействие с другими лекарственными средствами (антигистаминными, пероральными сахароснижающими препаратами, оральными контрацептивами). Благодаря этому тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у пожилых, при наличии сопутствующей патологии и приеме других лекарств, при хронических компенсированных заболеваниях печени и почек, сахарном диабете. Тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у детей (официально разрешен к применению в детской практике) [11].