Кофакторы для заражения вич инфекцией

Патогенез ВИЧ-инфекции зависит от различных биологических свойств как собственно вируса, так и иммунного ответа организма-хозяина на вирус. Различные характеристики этих двух основных компонентов при развитии ВИЧ-инфекции определяют исход заболевания: выживание в течение длительного времени или развитие СПИДа, сопровождающегося оппортунистическими инфекциями и опухолевыми заболеваниями. Важно рассмотреть вопрос о том, каким образом эти компоненты патогенеза ВИЧ влияют на выживание при ВИЧ-инфекции.

Важная проблема связана с существованием других факторов, помимо самого ВИЧ, которые могут влиять на развитие ВИЧ-инфекции и патогенез общего заболевания. С точки зрения распространения ВИЧ очевидно, что беспорядочные половые связи и заболевания, передающиеся половым путем, в особенности вызывающие образование изъязвлений на половых органах, являются кофакторами ВИЧ-инфицирования организма-хозяина и могут облегчать передачу вируса.

Кроме того, употребление алкоголя и запрещенных наркотических препаратов может увеличивать риск распространения ВИЧ за счет нарушения психического состояния.

После попадания вируса в организм на скорость прогрессирования заболевания, по-видимому, действуют еще и дополнительные факторы, кроме самого ВИЧ. Это заключение основано на том факте, что у разных зараженных людей сильно варьирует период времени между моментом инфицирования и временем манифестации клинических симптомов, даже в тех случаях, когда пациенты были инфицированы через одну и ту же зараженную кровь.

Очевидно, важными факторами являются генетические различия между людьми. Прогрессирование заболевания также зависит от возраста. Кроме того, нужно учитывать степень активации CD4+-клеток, которая влияет на эффективность инфицирования и распространения ВИЧ. К тому же необходимо оценивать последствия активации иммунитета, которые затрагивают как CD4+-, так и CD8+-клетки, и вызывают их гибель путем апоптоза.

Предполагается потенциальное участие в общем патогенезе заболевания ВИЧ-инфицированных пациентов и других вирусов (например, герпесвирусов и паповавирусов), чужеродных антигенов (например, вакцин) и цитокинов, которые усиливают активацию иммунной системы. Кроме того, на патогенез может влиять дополнительная иммуносупрессия, развивающаяся под действием других инфекционных агентов, лекарственных препаратов, токсинов или Т-регуляторных клеток. Некоторые потенциально важные факторы обсуждаются в данной статье.

До появления высокоактивной антиретровирусной терапии (HAART) у пациентов с оппортунистическими заболеваниями количество CD4+-клеток уменьшалось сильнее и риск смерти не зависел от исходного количества CD4+-клеток.

В большинстве случаев одновременное инфицирование другими патогенами бактериального и вирусного происхождения приводило к увеличению концентрации вирусной РНК (ВИЧ) в плазме. Усиление репликации ВИЧ во время острого присоединения сопутствующих инфекций, скорее всего, связано с активацией иммунной системы и выработкой TNF и интерлейкина-2 (IL-2), а также других цитокинов. Эти факторы, продуцируемые клетками организма, могут влиять на течение ВИЧ-инфекции.

Тем не менее, за исключением генетических особенностей больного, науке не известны какие-либо достоверные факторы, по которым было бы возможно дать прогноз либо на длительное выживание, либо на быструю прогрессию болезни.

Потенциальные кофакторы заражения ВИЧ и патогенеза инфекционного заболевания:
• Беспорядочные половые связи
• Заболевания, передающиеся половым путем
• Алкоголь и наркотические препараты
• Генетические особенности
• Возраст
• Активация иммунной системы
• Антигенная стимуляция (например, вакцинация)
• Другие вирусы (например, герпесвирус и HTLVa)
• Другие инфекции (например, туберкулез и паразитарные инфекции)
• Иммуносупрессия (например, действие цитокинов, лекарственных препаратов, токсинов, Т-регуляторных клеток)
• Образ жизни (например, курение, депрессия и стресс)

ВИЧ передается типичным для всех ретровирусов способами, то есть “вертикально” (ребенку от матери) и “горизонтально”, особенно при половых контактах. Кроме этого к “горизонтальному” пути передачи относятся парентеральный - инъекционный, при попадании любой биологической жидкости от ВИЧ-инфицированного на кожу и слизистые при наличии на них микротравм. Следует, правда, отметить, что в разных биологических жидкостях титр вируса может быть очень различен: максимальная концентрация наблюдается в сперме и крови, а, например, в слюне или слезной жидкости могут находиться лишь единичные экземпляры вируса. Еще одно обстоятельство влияющее на передачу инфекции: некоторые носители ВИЧ выделяют намного больше вируса чем другие, хотя титр вируса в зараженном материале измерить довольно трудно. Передача вируса определяется также другими факторами, такими как травмы, вторичные инфекции, эффективность эпителиальных барьеров, а также присутствие или отсутствие клеток с рецепторами для ВИЧ.. Эти факторы позволяют объяснить, почему при одних обстоятельствах, например, при гомосексуальных контактах, вирус распространяется быстрее, чем при других.

Важным фактором, влияющим на заразность, может быть стадия инфекции. При большинстве вирусных инфекций наивысшие титры вируса достигаются на ранних стадиях, еще до образования антител. В случае ВИЧ эту фазу трудно изучать, поскольку она обычно бессимптомна, а гуморальный противовирусный ответ еще слаб или вообще не выявляется. Тем не менее, эта стадия, по-видимому, наиболее опасна для окружающих. Есть также данные о том, что больной вновь становится более инфекционным, когда уже развивается СПИД.

Суммируя все вышесказанное, можно выделить следующие факторы, влияющие на передачу ВИЧ-инфекции: титр вируса, травма, вторичная инфекция, эпителиальные рецепторы, интенсивность экспозиции, фаза инфекции

В пандемии ВИЧ-инфекции велика роль ко-факторов, то есть факторов, способствующих ее распространению. Они либо активизируют те или иные пути инфицирования, либо повышают чувствительность организма к заражению.

Один из важных ко-факторов - число половых партнеров. Гомосексуалисты, больные СПИДом, имеют в среднем в течение жизни около 1100 половых партнеров, здоровые гомосексуалисты - 500, гетеросексуалисты -25.

Облегчают распространение эпидемии и венерические заболевания. Через появляющиеся при них изъязвления и другие нарушения целостности слизистых оболочек и кожных покровов половых органов проникает вирус СПИДа.

Различные вирусные инфекции ослабляют, а то и сводят на нет иммунитет организма. В первую очередь речь идет о вирусном гепатите В. В мире насчитывается примерно 200 миллионов носителей этого вируса. Им ежегодно заражаются 10-15 процентов гомосексуалистов - многие из них хронически инфицированы. Резко повышают чувствительность к ВИЧ такие инфекции, как туберкулез. Гомосексуалисты обычно предрасположены к иммунодепресси из-за систематического поступления в организм спермы, которая обладает выраженным иммунодепрессивным действием.

К ко-факторам относиться также возраст: 90% больных СПИДом заболевает в возрасте между 20 и 45 годами. СПИД - причина смерти мужчин в промежутке между 25 и 44 годами, что связано с большой сексуальной активностью и наркоманией именно в этот период.

Более злокачественное течение СПИДа у детей объясняется незрелостью их иммунной системы.

Повторные инфекции и переливания крови у больных гемофилией стимулируют иммунную систему, что тоже благоприятствует обострению чувствительности этих лиц к ВИЧ.

Ко-факторами могут быть и вирусы, которые недавно обнаружили у больных СПИДом. Ученые из Института патологии Вооруженных сил США выделили из организма 23 из 24 больных СПИДом ранее неизвестный вирус. Предполагается, что кооперация этого вируса с ВИЧ ведет к саркоме Капоши, которая часто развивается при СПИДе.

Р.Галло с сотрудниками открыли новый вирус, относящийся к группе герпеса. Его выявили в клетках больных с лимфоаденопатией, которые были инфицированы ВИЧ. Вирус был назван NBLV (человеческий В-лимфотропный вирус). Вполне возможно, что и он - ко-фактор ВИЧ и “участвует” в образовании опухолей лимфоидной ткани.

Для ретровирусов используется понятие квазивидов, подразумевающее, что уже первое потомство отличается от родителей (лат. quasi — почти, как будто). Это означает, что ВИЧ существует в виде популяций, состоящих из множества такого рода вариантов. Даже при бессимптомной инфекции ВИЧ подвергается непрерывной репликации, создавая мобильное потомство, готовое противостоять экологическому прессу хозяина. Особенно демонстративны эпитопные перестройки главного поверхностного антигена, gp120. В его структуре кроме относительно стабильных (консервативных) участков имеется несколько гипервариабельных доменов, подверженных высокой изменчивости. На этой основе формируются варианты ВИЧ, которым не страшны антитела и цитотоксические CD8 Т-лимфоциты, индуцированные их прародителями. Выживание таких ускользающих мутантов (англ. escape mutants) — один из главных механизмов ВИЧ-персистенции и камень преткновения на пути создания вакцины.

Альтернативными по цитопатичности являются разновидности вируса, вызывающие и не вызывающие образование синцития, т.е. многоядерных нежизнеспособных клеток. Это происходит в результате gp120-зависимого слияния мембран зараженных Т-лимфоцитов и соседних клеток. Мутационное замещение всего несколько аминокислот в одном из гипервариабельных доменов gp120 лишают вирус этого признака.

Различные ВИЧ-клоны с неодинаковой охотой размножаются в моноцитарно-макрофагальных и лимфоидных линиях клеток, хуже или лучше инфицируют дендроциты, клетки нервной ткани, эпителиоциты кишечника. Описаны и совсем необычные ВИЧ-варианты, которые реплицируются в эндотелиальных клетках, миоцитах и др. Штаммы, выделяемые на поздних стадиях болезни, лучше размножаются в лимфоцитах и инфицируют более широкий круг клеток. Это говорит об их повышенной агрессивности, обусловленной селекцией вирусных клонов в процессе длительного сосуществования с хозяином. Можно отметить, например, смену ВИЧ-клонов, использующих хемокиновые рецепторы. Почти все штаммы, которые начинают инфекцию, связываются только с CCR5. Позже появляются клоны, реагирующие с СXCR4. Это расширяет их вирулентность, позволяя атаковать циркулирующие CD4 Т-лимфоциты, которые в своем большинстве лишены CCR5 и поэтому не чувствительны к СCR5-клонам.

Обязательным условием болезнетворности ВИЧ является пожизненная персистенция возбудителя в организме человека. В ее основе лежит интегративная вирогения, т.е. включение вирусного генома в хромосомный аппарат клетки-хозяина. Но в отличие от других вирусов, склонных к латенции, интеграция ВИЧ непрерывно сочетается с его репликацией. Это делает персистенцию агрессивной, определяя патогенез ВИЧ-инфекции. Начавшись вскоре после заражения, репликативный процесс (об его интенсивности судят по вирусемии) протекает безостановочно с двумя пиками, в начале и в конце заболевания. Купирование первой волны репликации совпадает с появлением в крови анти-ВИЧ-антител, заключительный всплеск отражает финальный кризис иммунной системы. С вирусологической точки зрения у ВИЧ нет латентной фазы. После более или менее длительного периода стабилизации конфликт почти неизбежно завершается быстрой и фатальной развязкой.

Пройдя входные ворота, ВИЧ оседает в лимфатических узлах, приступая к воспроизведению потомства. Вскоре вирус обнаруживается в крови и, пользуясь отсутствием нейтрализующих антител, беспрепятственно распространяется по организму, поражая лимфоидную ткань, центральную нервную систему, эпителиоциты кишечника и другие ткани. Лимфатические узлы остаются главным резервуаром вируса и практически единственным источником новых вирионов. Это понятно, так как здесь собрана основная масса CD4 Т-лимфоцитов, готовых поддержать размножение вируса.

Сопряжение между репликацией вируса и хронической активацией иммунной системы по сути и есть та основа, на которой эволюционирует ВИЧ-патология. Поэтому агрессивность ВИЧ-инфекции (она определяет продолжительность инкубационного периода) во многом зависит от антигенных и других стимулирующих нагрузок, испытываемых CD4 Т-лимфоцитами. Это так называемые кофакторы ускорения, приближающие терминальную фазу заболевания. Потенцирующее действие оказывают сопутствующие инфекции, особенно если их возбудители привносят с собой поликлональные активаторы Т-лимфоцитов (суперантигены). Ускоряющий эффект посторонних вирусов может быть связан с трансактивацией ВИЧ-провируса. Таким эффектом обладает цитомегаловирус — один из наиболее вероятных кофакторов ВИЧ-инфекции.

Скорость ВИЧ-опустошения Т-хелперной популяции сопряжена с HLA-фенотипом (она выше у носителей HLA-A1, A5, A11, A23, B8, DR2, DR5 и ряда других HLA-аллелей), а устойчивость к заражению повышается при дефектах ВИЧ-корецепторов. Это показано для хемокинового рецептора CCR5. Установлено, что мутации по гену ССR5 служат причиной повышенной устойчивости к СПИДу около 25% населения северо-западных областей России.

Взаимоотношения ВИЧ с макрофагами складываются иначе, чем с Т-лимфоцитами. Они слабо поддерживают репликацию вируса, а главное не погибают от нее. Возможно, это связано с тем, что, закончив дифференцировку, макрофаги не пролиферируют (не размножаются). Поэтому вирус не получает в них полноценного набора кофакторов транскрипции, который имеется в активированных Т-лимфоцитах. Но именно это делает мононуклеарные фагоциты едва ли не главным хранилищем латентного вируса.

Не вызывая прямого повреждения, ВИЧ тем не менее заметно влияет на функции макрофагов. В них усиливается продукция цитокинов (в том числе активаторов Т-лимфоцитов) и снижается способность к представлению антигенов. Это чревато негативными последствиями. В первом случае возрастает опасность цитокининдуцированной репликации ВИЧ в CD4 Т-клетках, во втором — снижается и без того ослабленный потенциал иммунной системы. Есть основания полагать, что функциональные перекосы моноцитов/макрофагов играют ведущую роль в нейропатогенезе и, возможно, других нелимфоцитарных проявлениях ВИЧ-инфекции (см. ниже). Наконец, макрофаги, содержащие ВИЧ, хуже выполняют свои прямые обязанности, связанные с фагоцитозом. Это логично вписывается в патогенез иммунодефицитного ВИЧ-синдрома.

Агрессивность ВИЧ-персистенции во многом зависит от изменчивости вирионных антигенов, которая обеспечивает высокую устойчивость вируса к эффекторам иммунитета. В нейтрализации свободных вирионов почти все зависит от антител против оболочечных гликопротеинов, прежде всего gp120. Обновление поверхностных структур достигается благодаря высокой мутабельности env-гена, кодирующего суперкапсидные белки вириона, прежде всего вариабельные участки gp120. Но вирус укрывает и часть консервативных сайтов, экранируя их гепарвариабельными структурами. Наконец, чувствительность к антителам ослабляют клеточные белки, которые включаются в состав вирусной оболочки и прикрывают ее собственные структуры. Все это ведет к тому, что лишь немногие из антител обладают вируснейтрализующими свойствами, т.е. способны инактивировать инфекционный потенциал вируса.

В ощутимых титрах антитела появляются через несколько недель (1—3 мес) после снижения стартовой вирусемии. ВИЧ способен обезоруживать и нейтрализующие антитела. Это происходит благодаря их перехвату свободными молекулами gp120, которые сбрасываются с клеток при репликации вируса. Около половины gp120 попадают в кровь в растворимой форме.

Так или иначе, но ВИЧ успешно выживает, несмотря на грозный арсенал нацеленных на него эффекторов иммунитета. Ликвидация острой вирусемии — лишь тактическая победа хозяина, стратегия остается за вирусом. Переводя конфликт в долгосрочную форму, он получает возможность реализовать свой патогенетический потенциал, побеждая в этой гонке с преследованием. Агрессивность ВИЧ-персистенции определяется поражением стратегически важного объекта — иммунокомпетентных клеток. С самого начала вирус втягивает их в порочный круг, заставляя работать на себя и тратить силы на ложные мишени. Это дезорганизует лимфоидную ткань, обезоруживая хозяина не только против ВИЧ, но и против других инфекций.

Недавно известный российский ютьюб-блогер Юрий Дудь выпустил 2-часовой фильм о ВИЧ в России. Белорусы тоже начали его активно обсуждать в соцсетях: кто-то выражал благодарность за выпуск, а кто-то указывал на неточности в фильме, которые могут ввести в заблуждение. Например, в видео говорилось, что есть ситуации, когда ВИЧ при половом контакте не передается. Действительно ли все так? Этот и еще десять вопросов TUT.BY задал заместителю главного врача по амбулаторному разделу работы городской клинической инфекционной больницы Олегу Скрипко. Все ли ВИЧ-инфицированные получают терапию в Беларуси, как защитить себя и когда стоит сделать тест — читайте в материале.

ВИЧ и СПИД — в чем разница?

ВИЧ-инфекция — это само присутствие вируса в организме человека.

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) — это его конкретная стадия. По теперешней классификации состояние можно определить как четвертую, последнюю, стадию ВИЧ-инфекции, то есть глубокое угнетение иммунитета и все сопутствующие болезни. Например, оппортунистические инфекции, опухоли.

— Есть протокол лечения ВИЧ-инфекции, в котором расписано, какие симптомы и состояния к какой стадии относятся. Она ставится пожизненно: если человеку уже диагностировали третью стадию, то даже если он хорошо подлечился, она останется — разрушения в организме уже есть и обратного процесса не будет, — рассказывает врач. — В Беларуси применяется классификация ВОЗ. В России своя классификация, предложенная Валентином Покровским в 1989 году, есть американская CDC.

Диагностировать ВИЧ на начальных стадиях реально?

Да. И в Беларуси, по словам врача, довольно много людей узнают о своем статусе на первой и второй стадиях.

Фото: pixabay.com

— Грамотность людей сейчас значительно повысилась: все понимают, что в жизни может случиться всякое, — объясняет Олег Скрипко. — Каждый знает особенности своего поведения. ВИЧ-инфекция ведь на пустом месте не возникает: в троллейбусе или ресторане ею не заразишься. Человек сам чувствует и понимает, есть ли у него элементы рискованного поведения. Тогда он приходит и обследуется.

Могут ли врачи заподозрить ВИЧ-инфекцию по результатам обычного профосмотра?

Без проведения специальных тестов врачи могут это заподозрить только по СПИД-индикаторным заболеваниям. Это те, которые у здоровых, не зараженных, людей случаются крайне редко или не случаются вовсе. Врач приводит пример:

Если дошло до СПИДа — это уже точно смерть?

Нет. Если человек с четвертой стадией обратился за помощью, то шанс есть.

Конечно, умирают многие. Но некоторым везет: им удается восстановить иммунитет, подлечить их заболевания и как-то стабилизировать состояние. Гарантии, что так случится, нет. У человека уже могут быть инфекции, которые необратимо разрушают организм. Остановить процесс можно, но это всего лишь значит, что не будет хуже, но и лучше становиться тоже не будет, за редким исключением. Врач приводит пример:

— Вирус иммунодефицита разрушает кроветворение. Это значит, что он убивает клетки различных элементов крови на начальном этапе их развития. Тогда у человека может быть тромбоцитопения, с которой организм уже никогда не восстановится до нормальных показателей. Может быть и анемия: в этом случае гемоглобин будет на уровне 60 г/л, не более (в норме этот показатель должен быть на уровне 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин. — Прим. TUT.BY). Все это останется даже при условии подлеченной ВИЧ-инфекции.

Фото: Marcelo Leal / Unsplash

Бывает, что на фоне сниженного иммунитета возникают онкологические заболевания. Здесь гарантий излечения тоже нет. Представьте: к СПИДу добавляются операции, химиотерапия… Надо иметь здоровье, чтобы это выдержать. Вывод: раннее установление диагноза и начало лечения дает большой шанс прожить долгую и полноценную жизнь.

Кажется, я уже хочу сдать тест. Он покажет точный результат?

Сегодня в аптеках можно найти экспресс-тесты, определяющие наличие ВИЧ в организме по слюне.

— Это иммуноферментный анализ, который выявляет антитела, — объясняет врач. — Естественно, он немного менее точен, чем тест по крови, но процент расхождения очень маленький. Тем не менее шанс на ложноположительный результат есть.

В общем, ситуация как с тестами на беременность: если сомневаетесь, лучше перепроверить экспресс-тест анализом крови.

Если был незащищенный половой акт, через сколько нужно сделать тест?

Тестов нужно сделать несколько.

Первый — как можно быстрее. Так вы фиксируете свой изначальный ВИЧ-статус. К тому же вдруг он уже положительный?

Второй тест сделайте через полгода. Если он отрицательный, в принципе можно быть спокойным.

— Лучше всего сделать еще и третий тест — еще через полгода после второго, — советует специалист.

Фото: Ольга Шукайло, TUT.BY

Кроме этого, существует постконтактная профилактика. В первые 72 часа после опасного контакта можно обратиться в соответствующее учреждение здравоохранения (в ту же инфекционную больницу), где вам выдадут специальные препараты на месяц. Если вирус уже попал в организм, но пока не встроился в геном, можно его убить. Правда, получить такую профилактику не так просто.

Олег Скрипко отмечает, что самостоятельно купить такие лекарства нельзя: они должны быть назначены врачом по показаниям. Бесконтрольное употребление противовирусных лекарств ведет к появлению и распространению среди населения резистентных форм вируса.

Дудь удивил всех, сказав, что при неопределяемой нагрузке вируса заражения может не быть даже при незащищенном половом контакте. Это правда?

— По общим рекомендациям ВОЗ, которые относятся в том числе и к странам Африки, можно считать, что при наличии меньше 1000 копий (то есть частиц) вируса в миллилитре крови вирусная нагрузка неопределяема, — поясняет Олег Скрипко. — Но здесь лучше руководствоваться более жесткими критериями и использовать точные, дорогие тест-системы.

В Беларуси они есть: на 500, 400, 50 копий. По словам врача, надо стремиться к тому, чтобы нагрузка не определялась даже самой хорошей тест-системой.

— В любом случае предохраняться и думать о своей безопасности стоит. Шанс заражения невелик, но он есть всегда, — предупреждает специалист.

Фото: pxhere.com

Скорее всего, если у беременной женщины нагрузка не определяется и она находится под наблюдением врача, то ребенок родится здоровым:

— Если в год передача ВИЧ-инфекции от матери к ребенку составляет менее 2%, то страна получает сертификат Всемирной организации здравоохранения. У Беларуси в последние годы он есть: с 2017 года. Подтверждается каждый год. Но все равно это не абсолютные цифры.

Допустим, человек уже ВИЧ-инфицирован. Как работает терапия для него?

Сначала поясним, что происходит в организме при ВИЧ-инфекции.

— Вирус размножается в конкретной клетке — заполняет ее, и она погибает, разрушается. Вирус идет в следующую. Таким образом, клетки не успевают восстанавливаться, их становится меньше, и они уже не могут выполнять свои защитные функции в организме. Соответственно, организм становится более чувствительным к различным вирусам, бактериям, склонен к развитию опухолей. Процесс разрушения идет с разной скоростью у разных людей, в зависимости от генетических факторов, состояния здоровья, общего иммунитета.

Задача лечения — прервать размножение вируса. Для взрослых препараты в форме таблеток, для детей — сиропы, а еще есть ампулы. Они используются, например, при профилактике в родах.

— Терапия воздействует на различные группы ферментов ВИЧ и не дает ему создавать новые частицы, собирать их в соответствующую структуру. Получается, что у человека скорость разрушения иммунитета становится меньше, чем скорость его восстановления, — говорит Олег Скрипко. — Организм успевает производить лимфоциты, которые выполняют защитную функцию. Но при этом их количество уже не будет таким, как у здорового человека, а просто таким, чтобы обеспечить уровень иммунитета для удовлетворительного функционирования.

Фото: pixabay.com

Считается, что если лимфоцитов больше, чем 500 клеток на мм³, то в принципе состояние уже нормальное. Но врач обращает внимание: у здорового человека их в три раза больше — 1500−1700 клеток/мм³.

— Чем быстрее у человека диагностируют ВИЧ, тем больше шанс сохранить высокий уровень лимфоцитов, — предупреждает специалист. — Если заражение только-только произошло, вирус еще не успел развиться, то это реально. У нас есть пациенты с 900, 1000 клеток — это близко к уровню здорового человека.

Как много пациентов в Беларуси получают терапию?

По данным Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, в Беларуси живет 21 566 людей с ВИЧ-положительным статусом. Все из них могут получить терапию за счет государственного бюджета.

— Если человеку поставлен диагноз, ему сообщит эпидемиолог того санитарного учреждения, в котором это было установлено. Затем данные попадают в местный центр гигиены и эпидемиологии, который приглашает человека к себе. На встрече консультируют и объясняют все о болезни, — перечисляет врач. — В соответствии с законодательством с человека также возьмут расписку, что он предупрежден об ответственности за заражение других людей. Так пациент появляется в регистре.

После этого он приходит к инфекционисту по месту жительства с направлением, сдает анализы для определения состояния и получает препараты для терапии (или отправляется на госпитализацию, если ситуация уже запущенная).

Олег Скрипко отмечает, что невыявленных случаев ВИЧ-инфекции в стране относительно немного. Для оценки их количества существует специальная программа Spectrum — с ней работают эпидемиологи:

— Раз в два года проходит дозорно-эпидемиологический надзор — это серьезное мероприятие. Специалисты опрашивают и тестируют потенциально уязвимые группы населения. Данные заносятся в программу — и на их основании делаются выводы о популяции ВИЧ-инфицированных.

Изображение: uıɐɾ ʞ ʇɐɯɐs / flickr.com

Информация также отправляется в ЮНЭЙДС — там данные тоже пересматривают и вместе с эпидемиологами приходят к консенсусу:

— По последней такой оценке, в Беларуси было 26 тысяч людей с положительным ВИЧ-статусом.

Это много?

Даже с учетом незарегистрированных случаев количество ВИЧ-положительных людей составляет меньше 0,3%.

— Процент разнится от региона к региону. В Гомельской области он доходит до 0,58%, в Гродненской — 0,073%. Разброс большой. Тем не менее цифра менее 1% считается локализованной эпидемией, поражающей уязвимые группы населения. Больше 1% заболевших — это уже генерализованная эпидемия. В России есть регионы, где ситуация как раз такая, — констатирует врач.

Нужно не бояться и стремиться к наиболее ранней диагностике ВИЧ-инфекции.

— Все равно скрыть это не удастся, да и никому, кроме медиков, это неинтересно. Чем раньше начать лечение, тем менее это будет заметно. Вот с запущенным заболеванием ВИЧ не заметить его уже и правда сложно, — отмечает врач. — Это в интересах каждого человека. Оно само не рассосется и не ликвидируется. Да и смерть будет весьма неприятная.

Снимок носит иллюстративный характер. Фото: Олег Киндар, TUT.BY

Ограничения для ВИЧ+ людей есть лишь при приеме на воинскую службу, работу в МВД и МЧС и для медицинских работников некоторых специальностей хирургического профиля. Для получения санкнижки (например, для работы официантом) тест на ВИЧ сдавать не надо.

Больше 80% ВИЧ-положительных белорусов заразились половым путем. Что мне делать, чтобы так не случилось со мной?

— Здесь ничего нового не придумали — нужно использовать презерватив.

Правда, даже в этом случае нельзя сказать, что вы обезопасили себя по максимуму. При длительных поцелуях или других телесных контактах тоже есть маленькая вероятность попадания чужой крови в организм.

— Считается, что слюна, свободная от следов крови, безопасна, — дополняет Олег Скрипко. — Но откуда вы можете знать, свободная она или нет?

В двадцать первом веке ВИЧ приобрел характер пандемии. На сегодняшний день только зарегистрированных носителей этой инфекции более 30 миллионов. За последние 30 лет от ВИЧ умерло свыше 25 миллионов человек. В 96% мировых стран меты по борьбе с распространением инфекции принимаются на государственном уровне. ВИЧ считается единственным инфекционным заболеванием, которое способно угрожать человечеству как биологическому виду.

Пути заражения вирусом иммунодефицита

Есть три основных пути заражения ВИЧ. Существует также несколько дополнительных способов передачи инфекции, но они не имеют никакого эпидемиологического значения, так как количество заразившихся минимально (регистрируются лишь единичные случаи). Основными факторами распространения заболевания в популяции являются:

• половые контакты;
• инъекции наркотиков общим шприцем;
• роды (инфицирование ребенка от матери).

Большинство людей заражаются во время секса. На половой путь передачи приходится 60 процентов всех случаев инфицирования. Именно за счет него ВИЧ-инфекция распространяется за пределы групп риска.

ВИЧ является малоконтагиозной инфекцией. Чтобы заразиться ею, даже занимаясь незащищенным сексом с инфицированным партнером, должны быть соблюдены несколько условий:

1. Высокая вирусная нагрузка у носителя инфекции. Она отмечается у нелеченных пациентов в первые месяцы болезни, а также на завершающей её стадии, когда формируется иммунодефицит.

2. Наличие факторов риска заражения со стороны обоих партнеров, в числе которых: анальный секс, грубый половой акт с травматизацией слизистых, наличие неспецифических воспалительных процессов или половых инфекций (особенно герпеса).

Большинство биологических жидкостей содержат минимальное количество вирусов. Большая концентрация присутствует только в крови и эякуляте. Поэтому эякуляция мужчины в половые пути женщины увеличивает риск заражения. Ещё сильнее возрастает риск при контакте с кровью. Он возможен при условиях, описанных выше.

Таким образом, даже регулярные незащищенные половые контакты с источником инфекции далеко не всегда приводят к заражению. Приблизительный риск инфицирования при различных видах секса:

• пассивный анальный секс – 0,82% (от 0,1 до 7,5%);
• риск женщины заразиться при вагинальном сексе составляет 0,05-0,15%;
• риск инфицирования мужчины при одном половом акте 0,03-5,6%.

Указанные цифры отражают средние данные, но не могут использоваться для расчета индивидуального риска заражения. Потому что на него оказывают влияние огромное количество факторов, и все их учесть невозможно.

При оральном сексе заражение теоретически возможно, но на практике маловероятно. Статистики, отражающей вероятность инфицирования при однократном акте, нет, потому что число случаев инфицирования очень низкое. Описаны единичные случаи заражения женщин, которые практиковали оральный секс. Но для инфицирования требуется попадание спермы в рот (эякулят содержит большое количество вирусов).

Несмотря на низкий риск инфицирования во время одного полового контакта, ВИЧ распространяется среди группы людей довольно быстро. Это связано с тем, что как только один из партнеров заражается, он вступает в острую – наиболее заразную фазу инфекции. Поэтому в течение ближайших нескольких недель может заразить ещё несколько человек.

Второй частый путь передачи – это инъекции общими иглами. Так инфицируются наркозависимые люди. Риск заражения даже при однократной инъекции очень высокий, так как происходит непосредственное введение вируса в кровь.

Кровь попадает в шприц, потому что человек, который делает инъекцию, первым делом после введения иглы проверяет, попала ли она в вену. Для этого он немного тянет поршень на себя. В шприц поступает кровь. Так человек понимает, что ввёл иглу правильно, и после этого вводит наркотическое вещество, надавливая на поршень. Но внутри шприца остается его кровь. Поэтому, когда другой человек делает инъекцию, он инфицируется ВИЧ.

Эта проблема частично решена в развитых странах Западной Европы. Наркозависимые люди могут бесплатно получать шприцы из специальных автоматов. Существуют также пункты обмена игл. Человек приносит использованные и берет новые в том же количестве. Эти меры снижают количество случаев заражения через общие иглы, хотя и не решают проблему полностью.

При естественном течении заболевания риск передачи ВИЧ потомству составляет 40%. Применяющиеся меры профилактики позволили снизить частоту передачи инфекции ребенку до 1-2%. Есть три основных способа заражения малыша:

• во время родов – чаще всего;
• при грудном вскармливании – редко;
• внутриутробно – при осложненном течении беременности.

Редкие способы заражения (не представляют эпидемиологической угрозы, регистрируются лишь единичные случаи):

1. Контакт открытой раневой поверхностью и зараженной кровью (например, при оказании первой помощи пострадавшему или в условиях боевых действий).

2. Переливание крови, пересадка внутренних органов, использование донорских половых клеток в репродуктивной медицине. Случаи инфицирования таким способом встречаются только в странах с низким уровнем развития системы здравоохранения, где не обеспечивается должный контроль за качеством биологического материала.

3. Укус. Большинство людей существенно отличаются в своём поведении от животных и не кусают друг друга, поэтому такой путь передачи является большой редкостью.

4. Использование общих предметов гигиены, на которых может оставаться зараженная кровь (зубная щетка, бритвенные принадлежности).

5. Профессиональное инфицирование медицинского персонала. Врач или медсестра может заразиться при уколе инфицированной иглой. Вероятность заразиться при одном уколе составляет в среднем 0,3%, но он выше при повреждении кожи, нанесенном полой, а не хирургической иглой. Медицинские работники сразу же получают медикаментозную профилактику, которая практически исключает заражение. Сами медработники не являются фактором распространения ВИЧ, потому что в ходе их профессиональной деятельности исключены ситуации контакта крови с раной пациента (врачи с открывшимися кровотечениями или зияющими ранами обычно не работают с пациентами, и тем более не проводят им инвазивные процедуры).

Учитывая основные пути передачи ВИЧ, к группам риска, которые имеют наибольшие шансы заразиться этой инфекции, относятся:

• наркозависимые;
• ведущие беспорядочную половую жизнь;
• предоставляющие сексуальные услуги на коммерческой основе;
• имеющие венерические заболевания.

Как невозможно заразиться СПИДом?

Следующие контакты с больным не приводят к заражению никогда:

• Рукопожатие, объятия или любые другие телесные контакты.
• Поцелуи, сон в одной постели, употребление пищи из одной посуды, использование одного туалета, ванны, средств гигиены (не контактирующих с кровью).
• Контакт неповрежденной кожи с любой биологической жидкостью, включая инфицированную кровь.
• Контакт поврежденной кожи с мочой, слюной или любой другой биологической жидкостью, в которой вирус иммунодефицита содержится в минимальном количестве.
• Половой акт с презервативом, который правильно использовался, не порвался и не соскользнул во время секса.

Как еще нельзя инфицироваться?

Мы перечислили способы, которыми невозможно заразиться ни при каких обстоятельствах. Но существуют также ситуации, когда даже половым или вертикальным путем инфекция не передается. Большинство людей с установленным диагнозом ВИЧ получают медикаментозную терапию. На фоне лечения вирусная нагрузка снижается, и пациенты становятся незаразными. По Европейским рекомендациям им даже разрешен незащищенный секс, если соблюдены несколько условий:

• Пациент имеет неопределяемую вирусную нагрузку по данным лабораторного исследования (применяют ПЦР, порог определения для большинства тестов составляет 20-50 копий РНК в 1 мл крови).
• Он получает антиретровирусную терапию не менее 6 месяцев подряд.
• Регулярно посещает врача.
• Точно соблюдает назначенную ему схему лечения.

У человека с низкой вирусной нагрузкой нет ни единого шанса инфицировать партнера при половом контакте. Более того: даже большинство людей, которые не лечатся, практически не заразны большую часть времени. Они могут передавать инфекцию только в самом начале болезни, когда развивается острый ретровирусный синдром, и в конце, после возникновения СПИДа (резкого снижения клеточного иммунитета).

На начальном этапе вирусная нагрузка большая, потому что ещё нет защитных антител. Но они начинают быстро вырабатываться. Количество антител стремительно нарастает в течение первых месяцев болезни. Постепенно вирусная нагрузка снижается, и риск передачи больным инфекции тоже уменьшается, пока не достигает чрезмерно малых величин.

Однако постепенно вирус одерживает победу над иммунитетом. Поэтому через несколько лет вирусная нагрузка снова начинает возрастать. Человек становится максимально заразным после возникновения у него признаков иммунодефицита. Тем не менее, эти сведения нельзя воспринимать как руководство к действию: заниматься незащищенным сексом в ВИЧ-инфицированным на любой стадии болезни не стоит, даже если вероятность передачи инфекции оценивается как низкая.

Профилактика заражения ВИЧ

Профилактика бывает массовой и индивидуальной. Индивидуальной должен озаботиться сам человек, в то время как массовой занимается государство.

Чтобы не заразиться ВИЧ во время полового контакта, достаточно использовать презервативы. Стоит помнить, что риск инфицирования наиболее высокий во время секса:

• анального;
• на фоне воспалительных заболеваний репродуктивных органов;
• с попаданием эякулята в половые пути.

Риск заражения резко возрастает при наличии в течение 12 месяцев более 2 половых партнеров.

Легче всего предотвратить заражение парентеральным путем. Для этого достаточно использовать одноразовые шприцы. Смена иглы уменьшает риск инфицирования, но не предотвращает его, так как кровь носителя ВИЧ остается и в самом шприце.

Профилактика вертикальной передачи

Профилактика вертикального пути заражения ВИЧ проводится на государственном уровне. Все беременные в России обследуются на ВИЧ в обязательном порядке. Анализы сдаются в 3 триместре. Если же это не было сделано вовремя, то женщина сдает кровь на ВИЧ уже в роддоме, сразу после поступления на роды.

В случае выявления у неё ВИЧ, применяются меры профилактики:

• плановое кесарево сечение, которое выполняется до начала схваток;
• антиретровирусная терапия, которую получает мать;
• антиретровирусная терапия новорожденному;
• отказ от грудного вскармливания.

Раньше основным способом профилактики считалось кесарево сечение. Сегодня его уже не делают, если вирусная нагрузка у матери снижается до неопределяемой. Большинство женщин, которые собираются рожать детей, знают о своем заболевании. Они постоянно получают лечение, поэтому РНК вируса в их крови не определяется. Если же ПЦР показывает наличие вирусной РНК, роды через естественные родовые пути невозможны, так как существует риск инфицирования ребенка. В таких ситуациях показано плановое кесарево сечение.

Всех новорожденных, которые родились от ВИЧ-позитивных матерей, обследуют на ВИЧ сразу после рождения, а затем ещё два раза: через год и полтора. Первое обследование проводится с использованием ПЦР, так как анализ на антитела к вирусу иммунодефицита не имеет смысла: в крови ребенка циркулируют антитела матери, поэтому результат в любом случае будет положительным, независимо от того, заразился малыш или нет.