Краснуха при вич инфекции
Рудивакс
Вакцина для
профилактики
краснухи
№1 (1) Январь-февраль 1999
|
Краснуха или ВИЧ-инфекция? В. В. Покровский Врачам хорошо известно, что клинические проявления заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) развиваются через много лет после заражения. Менее известно, что через 2-6 недель после заражения ВИЧ развивается острая ВИЧ-инфекция, клинические проявления которой отмечаются у 70% заразившихся и длятся в большинстве случаев 1-2 недели, а иногда и дольше месяца. Наиболее типичными проявлениями являются увеличение лимфоузлов, лихорадка и сыпь (возможны проявления менингита и менингоэнцефалита). Чем тяжелее протекает острая ВИЧ-инфекция, тем вероятнее быстрое развитие у больного СПИДа. Сыпь отмечается примерно в половине случаев, носит пятнисто-папулезный, а иногда мелкоточечный характер и чрезвычайно напоминает краснушную, в связи с чем острую ВИЧ-инфекцию с высыпаниями даже называли одно время "краснухоподобным синдромом". В России отмечено уже более 10000 случаев ВИЧ-инфекции, истинное число зараженных оценивается в 50000. Не менее, чем у половины из этих лиц были клинические проявления острой ВИЧ-инфекции, но практические врачи пока еще крайне редко ее диагностируют (нам известно лишь около 10 таких случаев). По мере развития эпидемии ВИЧ-инфекции число случаев острой ВИЧ-инфекции будет увеличиваться и врачам необходимо научиться ее выявлять. В подавляющем большинстве случаев острая ВИЧ-инфекция не диагностируется по той причине, что ее принимают за мононуклеоз, аденовирусную инфекцию, респираторное заболевание, фарингит, а в случаях сыпи - за краснуху или аллергическую реакцию. В настоящее время во всех случаях подозрения на краснуху у взрослых ее следует дифференцировать и с ВИЧ-инфекцией. В возрасте 2-14 лет, более всего "предпочитаемом" краснухой, острая ВИЧ-инфекция встречается крайне редко, преимущественно при внутрибольничном заражении. Некоторую помощь может оказать сбор анамнеза. Подозрение на ВИЧ-инфекцию должно возникать в тех случаях "краснухи", когда больной сообщает, что он уже перенес ее раньше или был вакцинирован. Внутривенное введение наркотиков, гомосексуализм, большое количество половых партнеров являются эпидемиологическими маркерами заражения ВИЧ. Иногда удается установить недавний (1-2 месяца) половой контакт с ВИЧ-инфицированным лицом или представителем групп высокого риска заражения. В клинике краснухи и ВИЧ-инфекции также можно наблюдать заметные различия. При острой ВИЧ-инфекции обнаруживается увеличение лимфоузлов всех групп без преимущественного поражения заднешейных и затылочных, как при краснухе. Более часты жалобы на боли в горле (фарингит), нередок понос. Сыпь при ВИЧ-инфекции локализуется преимущественно на голове и туловище, нередко на ладонях и стопах, чего не бывает при краснухе. В отличие от энантемы в виде красных пятнышек и геморрагий, наблюдаемых при краснухе, для ВИЧ-инфекции типично обнаружение на слизистых рта, глотки, пищевода, а так же и на половых органах мелких изъязвлений, которые некоторые иностранные авторы считают чуть ли не специфическим проявлением острой ВИЧ-инфекции. Подозрительным на ВИЧ-инфекцию является иногда слишком длительное течение "краснухи". Обследование пациента с острой клиникой ВИЧ-инфекции на антитела к ВИЧ как правило не выявляет у него положительной реакции или дает сомнительные результаты. Это связано с тем, что клиника острой ВИЧ-инфекции является проявлением диссеминации ВИЧ, только после которой и начинается образование антител. По этой причине во всех случаях выявления "краснухи" у взрослых мы рекомендуем не только провести обследование на антитела к ВИЧ, но и повторить его через месяц после начала заболевания. Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции является важным противоэпидемическим мероприятием. Повышенная настороженность медиков относительно подозрительной "краснухи" может оказать существенную помощь в борьбе с этим опасным заболеванием. Назначение противоретровирусной терапии в ранней стадии ВИЧ-инфекции значительно отдаляет сроки развития СПИДа. — Валерий Владимирович, насколько опасен новый коронавирус для ВИЧ-инфицированных? — Наверное, правильнее будет оценивать новый вирус с позиции опасности для всего человечества. Да, если говорить простым языком, люди со сниженным иммунитетом находятся в группе риска. Но в первую очередь рискуют пожилые и беременные. Пациенты с ВИЧ при условии своевременного регулярного приема антиретровирусной терапии не отличаются от обычных людей. У них тот же период наблюдения, те же меры профилактики, та же ответственность перед обществом. — Как вы относитесь к призыву не выходить из дома? — Нужно его услышать и выполнить, и неважно, хороший у вас иммунитет или нет. Молодым тоже нужно побыть в изоляции — пусть они лучше переносят эту инфекцию, но они могут стать источником для близкого возрастного человека и не близкого. Нужно понимать, что возрастные люди рискуют не просто заболеть, а получить осложнения и умереть. Ведущие инфекционисты и эпидемиологи мира пока не могут спрогнозировать, что будет завтра. У нас нет способа профилактики — вакцины, поэтому разобщение самый эффективный метод. Это один из законов эпидемиологии. — Говорят, что коронавирус лечат теми же препаратами, что и ВИЧ. Это правда? — Да, поэтому еще нужно выяснить, кто в большей группе риска — ВИЧ-инфицированные или остальные люди. Пациент, принимающий антиретровирусную терапию, может переболеть коронавирусом в легкой форме и даже не отличит его от ОРВИ. Исторически сложилось так, что в ситуации, когда нет препарата против нового вируса, пробуют то, что имеется в арсенале. После ряда эпидемий в 2000-х годах врачи поняли, что ВИЧ-препараты работают.
— Как будет развиваться вирус? Может ли он мутировать и стать более опасным и для молодых людей? В период пандемии уровень летальности выше, чем год спустя. Тот же вирус 2009 года уже перешел в категорию сезонного, он циркулирует, но за последние 10 лет потерял свою вирулентность — стал менее зловредным. С коронавирусом все пока непонятно, но скорее всего, с ним будет то же самое. А может, он и вовсе исчезнет. — Что вы думаете по поводу рекламы противовирусных средств, которая утверждает о якобы эффективности против нового вируса? Некоторых производителей уже проверяет антимонопольная служба. — Дело в том, что рекомендации исходят из инструкции, в которой может быть указано, что препарат работает в отношении коронавируса. Но нужно понимать, что коронавирус — это не новое для человечества явление. Просто тот, что обнаружили в Китае — новый. Поэтому к такой рекламе я отношусь в зависимости от того, как в ней расставлены акценты. Сейчас еще ведутся исследования нескольких десятков препаратов, существующих на рынке. — Как вы относитесь к антипрививочникам и ВИЧ-диссидентам? Они сильно мешают борьбе с инфекциями? — Крайне негативно отношусь к этим явлениям — как врач, который старается сохранить жизнь пациенту и улучшить качество его жизни. Мы сталкиваемся с единичными эпизодами ВИЧ-диссиденства. Неверие в сам факт болезни, отказ от лечения — это трагедия для одного человека. Но когда мать отказывается ребенка лечить — это катастрофа. Что касается антипрививочников — все они сравнительно молодые люди, которые никогда не видели эпидемий, последствий дифтерии, полиомиелита, кори, паротита. Это как раз те заболевания, прививки от которых входят в национальный календарь. Причем сами антипрививочники привиты в большинстве случаев.
Никто не говорит, что вакцина абсолютно безопасна — как у любого эффективного препарата, у нее есть противопоказания и побочные эффекты. Но без вакцины мы получим вспышку. Если болезни нет, это не значит, что вокруг нет ее возбудителей. И привитость не исключает факт носительства. — Периодически всплывают новости, что ученые создали вакцину против ВИЧ. Что вы думаете по этому поводу? Будет ли такая вакцина когда-нибудь? — Каждый выпуск новых врачей приходит к нам с информацией о вакцине, которая вот-вот появится. Но пока по факту ее нет. А все разговоры о том, что якобы кто-то скрывает готовую вакцину — на уровне слухов, доказательств этому нет. — То есть, вылечить ВИЧ пока невозможно? — Вылечиться — это значит либо избавиться от болезни, либо выработать устойчивость к возбудителю. При ВИЧ такое пока невозможно. Все варианты помощи при этой инфекции сводятся к подавлению вируса до неопределяемого показателя. Он есть в организме, но он не вредит. — А существуют ли люди, которые не подвержены заражению ВИЧ? — Да, это люди с генетической мутацией белка, куда встраивается вирус. Из-за этого ВИЧ просто не может закрепиться на поверхности клетки и заразить ее. — Были ли у нас случаи умышленного заражения ВИЧ? — Прямо умышленного не припомню. Было неинформирование партнера, из-за чего люди подавали иски в суды. Но на моей памяти эти процессы закончились мировыми соглашениями.
— Однозначно ответить сложно. У нас есть проблема антибиотикорезистентности — когда из-за бесконтрольного употребления либо устаревания антибиотики перестают работать при известных болезнях. Это реально представляет опасность для человечества. Новых антибиотиков не появляется, и сомнительно, что кто-то изобретет суперантибактериальные средства. В отношении вирусов все тоже очень сложно. ВИЧ сейчас нельзя уничтожить, и в целом человечество не вооружено на 100% в отношении инфекционных агентов. И если пофантазировать, что появится какой-то новый вариант… Да вот пример — коронавирус. Кто думал об этом еще полгода назад? — Как думаете, вакцину от коронавируса изобретут? — Думаю, да. По наблюдениям ведущих специалистов, коронавирус довольно устойчивый, он не меняет состав белков на своей поверхности, его структура не меняется. Это очень важно для создания вакцины. А вот ВИЧ и вирус гепатита С многократно меняются в организме, у них нет маркеров-зацепок, в отношении которых могла бы сработать вакцина. Они просто быстрее меняются, прежде чем вакцина создается. Факт ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Количество заболевших коронавирусом в Барнауле: последние новости на 30 марта 2020 Вместе с первой заболевшей коронавирусной инфекцией жительницей Барнаула в одном самолете летели несколько депутатов Госдумы , известные в крае бизнесмены и депутат Алтайского Заксобрания (подробнее) Все больше людей приходят сдать анализ в алтайский СПИД-центр (подробнее) Испытано на себе. Как провести анализ на ВИЧ в домашних условиях Экспресс-тесты на наличие вируса иммунодефицита можно купить в обычной аптеке [видео] Среди большого числа проявлений ВИЧ-инфекции поражения кожи занимают особое место. Поражения кожи могут иметь важное диагностическое значение как для острой стадии болезни, так и для определения стадий вторичных заболеваний. Among a large number of manifestations of HIV infection lesions occupy a special place. Skin lesions may have important diagnostic value for the diagnosis of acute stage of the disease, and to identify the stages of secondary diseases. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией (ВИЧ — вирус иммунодефицита человека) сохраняет тенденцию к неуклонному росту. Существенно увеличилось число больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и наличием различных оппортунистических заболеваний, в частности поражений кожного покрова. Диагностика этих изменений нередко представляет большие трудности на догоспитальном уровне для врачей общего профиля, а также дерматологов и инфекционистов [1, 2]. Среди множества специфических проявлений ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний поражения кожи занимают особое место, т. к. уже с момента манифестации заболевания являются наиболее частым и ранним ее проявлением [1–3]. Вовлечение кожи в патологический процесс обусловлено как иммунодефицитом в целом, так и тем обстоятельством, что ВИЧ поражает не только Т-лимфоциты-хелперы, но и клетки Лангерганса, играющие важную роль в дермальных иммунных реакциях и, возможно, являющиеся местом первичной репликации ВИЧ в коже. В 2011–2014 гг. в ИКБ № 2, куда госпитализируется более 80% ВИЧ-инфицированных больных в г. Москве, нами наблюдались 586 пациентов с различными кожными проявлениями, что составило 69% от общего числа госпитализированных (в 4-й стадии ВИЧ-инфекции — 88%). Их можно подразделить на 3 группы: кожные проявления при манифестации ВИЧ-инфекции, заболевания в стадии вторичных проявлений (4-я стадия) и поражения кожи, не связанные с ВИЧ-инфекцией. Поражения кожи могут иметь важное диагностическое значение. Часто на ранних стадиях развития болезни (уже через 3–4 недели после заражения) на коже больного может появиться острая экзантема (3-е место после мононуклеозоподобного синдрома и лимфаденопатии), состоящая из отдельных эритематозных пятен и папул [1, 4]. Пятнисто-папулезная сыпь — своеобразное поражение кожи у ВИЧ-инфицированных, которое до сих пор не получило определенного нозологического статуса. Сыпь имеет распространенный характер, обычно сопровождается легким зудом. Она локализуется в основном на верхней половине туловища, шее и лице; дистальные отделы конечностей поражаются редко. Папулезную сыпь рассматривают как проявление морфологической реакции кожи на инфицирование ВИЧ. Изменения на коже сопровождаются лихорадкой, изменениями на слизистых ротоглотки (чаще кандидоз полости рта). После стихания острой фазы (2–2,5 недели) пятна и папулы подвергаются спонтанному регрессу. Экзантема при острой ВИЧ-инфекции не отличается морфологической спецификой, поэтому в стационар больные чаще всего направляются с диагнозами: острая респираторная вирусная инфекция, токсикоаллергическая реакция, корь, краснуха. Надо отметить, что состояние иммунного статуса у этой категории больных не имеет существенных отклонений от нормы, а исследование крови на ВИЧ методом иммуноферментного анализа имеет сомнительные или отрицательные результаты, т. к. специфические антитела еще отсутствуют. В ранние сроки диагноз ВИЧ-инфекции может быть подтвержден только методом полимеразной цепной реакции. Серологические реакции на ВИЧ у этих больных становятся положительными позже, чаще через 6–12 недель от начала острой фазы болезни. Экзантема, наблюдаемая в периоде сероконверсии, обусловлена самим вирусом иммунодефицита, все другие изменения кожи связаны с оппортунистическими заболеваниями, развивающимися на фоне иммунодефицита при снижении СД4+ менее 300 клеток. Этиологически можно выделить 3 основные группы кожных проявлений у больных ВИЧ/СПИД: неопластические, инфекционные (вирусные, грибковые, бактериальные, паразитарные) и дерматозы неясной этиологии. Первые две группы относятся к ВИЧ-индикаторным заболеваниям, так как все виды опухолей у больных ВИЧ/СПИД имеют вирусную этиологию и их формирование обусловлено тяжелым иммунодефицитом. Дерматозы неясной этиологии, возможно, обусловлены лекарственно-аутоиммунными поражениями, особенно при длительной антиретровирусной терапии (АРВТ) (в частности — Эпивиром) или специфической терапии оппортунистических заболеваний, не исключено и непосредственное воздействие ВИЧ на кожу. Самыми распространенными у больных СПИДом являются грибковые поражения кожи и слизистых. Наиболее часто наблюдаются кандидоз, руброфития, разноцветный лишай (81%) [5, 6]. Другие микозы встречаются значительно реже. Особенностями грибковых заболеваний при ВИЧ-инфекции являются: поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин; быстрая генерализация с формированием обширных очагов, расположенных по всему кожному покрову; упорное течение; резистентность к проводимой терапии. Характерно сочетание поражения кожи и слизистых оболочек (полость рта, гениталии). Второе место среди поражений кожи занимает себорейный дерматит (68%). Как правило, у этих больных он протекает остро и тяжело. Вначале процесс локализуется только на лице (брови, усы, область рта), волосистой части головы и на разгибателях верхних конечностей. При развитии процесса на волосистой части головы можно обнаружить довольно сильное шелушение, напоминающее перхоть. Иногда при ВИЧ процесс может распространиться по всему кожному покрову в виде зудящих экзематозных бляшек. Такое распространение дерматита говорит о резко пониженном иммунитете и является плохим прогностическим признаком. Третье место по частоте занимают герпетические инфекции, в частности вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов и varicella zoster (28%) [7, 8]. Герпетические высыпания могут появиться на любом участке кожи и слизистых оболочек, но чаще они возникают на губах, половых органах или в перианальной области. Высыпания часто трансформируются в крупные, болезненные, долго не заживающие язвы. Нередко клинические проявления герпеса напоминают ветряную оспу или импетиго. Помимо поражения кожи и слизистых оболочек, при ВИЧ-инфекции у больных часто развивается герпетический проктит, который проявляется в виде болезненной отечной эритемы в перианальной области. Опоясывающий лишай при условии возникновения его у лиц молодого возраста из группы риска, отсутствии провоцирующих заболеваний и иммуносупрессивной терапии служит индикатором ВИЧ-инфекции. Пузырьковые высыпания сопровождаются сильными болями, оставляют рубцы, рецидивируют, что не наблюдается у лиц без иммунного дефицита. Наиболее характерным дерматологическим неопластическим проявлением ВИЧ-инфекции остается саркома Капоши, вызванная вирусом простого герпеса 6-го типа [9, 10]. Надо отметить, что ее частота снизилась с 40% у мужчин со СПИДом в 1980–90 гг. до 9% начиная с 2000 г. Основными клиническими особенностями саркомы Капоши является то, что у большинства больных заболевание развивается в возрасте до 35 лет; очаги поражения на коже носят распространенный характер; склонность к быстрой генерализации процесса (в первую очередь поражаются легкие, желудочно-кишечный тракт, лимфоузлы и слизистая оболочка полости рта); высокая смертность в течение короткого времени без лечения. Появление на коже различных пятен синюшного или розового цвета, бляшек или папул у лиц молодого возраста обязательно должно насторожить лечащего врача в отношении ВИЧ-инфекции и требует обязательного проведения гистологического исследования биоптата кожи для исключения саркомы Капоши. В поздних стадиях болезни кожные элементы (розеолы, папулы, пятна) становятся многочисленными, инфильтрируются, могут изъязвляться. Обильные кожные проявления практически всегда сопровождаются выраженным лимфостазом, поражением суставов, с развитием контрактур. Примером прямой зависимости поражения кожи от ВИЧ-инфекции может служить папилломавирусная инфекция кожи и слизистых оболочек (10%) [11, 12]. У ВИЧ-инфицированных больных изменения на коже имеют необычный вид, поражают нетипичные места, многочисленные, имеют участки распада в центре папул, сливаются и после хирургического удаления практически всегда рецидивируют. Эти элементы появляются преимущественно на лице, а также в области гениталий и могут быть крупными (гигантский моллюск), напоминать рак кожи, остроконечные кондиломы, обычные вульгарные бородавки и кератоакантомы. У трети ВИЧ-инфицированных в течение нескольких недель от начала лечения различных оппортунистических инфекций этиотропными препаратами, а также АРВТ появлялась распространенная зудящая сыпь в виде эритематозных пятен и папул, что расценивалось как медикаментозная токсикоаллергическая реакция. Нами наблюдались и более тяжелые медикаментозные реакции, в частности синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Учитывая все вышеизложенное, больным ВИЧ-инфекцией с поражениями кожи и слизистых оболочек необходимо постоянное наблюдение врача-дерматолога. Для достижения положительного эффекта от проводимого лечения необходимы более продолжительные курсы терапии кожных заболеваний и максимальные дозы используемых препаратов, а после излечения — прием показанных препаратов профилактически. Помимо терапии кожных заболеваний больным ВИЧ-инфекцией показано назначение АРВТ. Диагностика кожных проявлений имеет важное практическое значение, так как способствует более раннему установлению диагноза ВИЧ-инфекции, своевременному назначению АРВТ, улучшению качества и продолжительности жизни пациента. Литература М. В. Нагибина* , 1 , кандидат медицинских наук * ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва Записаться на прививку Краснуха — это вирусная инфекция, которая проявляется невысокой температурой, недомоганием, увеличением лимфатических узлов и появлением мелкопятнистой сыпи сначала на лице, затем на туловище. Обычно заболевание протекает легко, в 25-50% случаев даже бессимптомно, и проходит самостоятельно. Однако краснуха очень опасна для беременных женщин. Заражение вирусом краснухи в первом триместре беременности часто приводит к выкидышам или смерти ребенка вскоре после рождения. Передача вируса плоду ведет к серьезным врожденным аномалиям развития, таким как: пороки сердца, катаракта (поражение глаз) и глухота — что известно как синдром врожденной краснухи. При планировании беременности женщине стоит убедиться в том, что она защищена от краснухи, или сделать прививку — как минимум, за месяц до желаемой беременности. Вакцины, используемые в DocDeti Национальный календарь профилактических прививок предусматривает двукратную вакцинацию против краснухи:
При догоняющей вакцинации минимальный интервал между прививками в РФ составляет 3 месяца (1 месяц по данным CDC). Вакцинация рекомендована всем женщинам, планирующим беременность, если у них не определяются защитные антитела против краснухи. По календарю вакцинация проводится девушкам в возрасте от 18 до 25 лет, не болевшим, привитым однократно или не привитым ранее.
Не рекомендована вакцинация при острых инфекциях и обострении хронических заболеваний. При ОРВИ и кишечных инфекциях вакцинацию лучше отложить до нормализации температуры тела. После вакцинации возможны местные реакции (покраснение, боль и отек в месте инъекции), а также кратковременное ухудшение самочувствия (подъем температуры тела, беспокойство). Эти реакции возникают редко и самостоятельно проходят в течение 1–3 дней. На живые вакцины могут развиваться отсроченные реакции, напоминающие течение болезни в малой форме. Они не представляют опасности для здоровья и не заразны для окружающих. При первичной вакцинации против краснухи у женщин иногда появляется боль или скованность в суставах. Эти реакции проходят самостоятельно и не требуют лечения. Совместимость с другими вакцинами Вакцины против краснухи сочетаются со всеми вакцинами календаря профилактических прививок (кроме БЦЖ), поэтому их можно вводить одномоментно с другими вакцинами в разные участки тела. Почему наши пациенты выбирают делать прививки в DocDeti? Все доступные Вакцинация Отдельная комната Подарки детям Профессиональные Осмотр педиатра перед Контроль после Составление графика Запишитесь на прививку к врачам
Екатерина Кайсина
Екатерина Трунова
Мария Ревенок
Татьяна Иванова
Иван Лукьянченко
Ксения Параничева
Ирина Шейкина
|
