Мононуклеозоподобный синдром у больных вич
Какие выделяют стадии ВИЧ-инфекции? С какими клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции встречается врач общей практики?
Новая и самая страшная из всех известных в настоящее время инфекционных болезней была впервые зарегистрирована в 1981 году. В результате заражения нейро- и лимфотропным ретровирусом — вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) развивается ВИЧ-инфекция, финалом которой является фатальный синдром приобретенного иммунодефицита человека (СПИД). Главный удар, наносимый ВИЧ, приходится на иммунную систему. Повреждение защитных механизмов у ВИЧ-инфицированных лиц приводит к возникновению различных неопластических процессов и редких вторичных оппортунистических манифестных инфекций с крайне тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Обычно эти заболевания имеют место у пациентов с иммунодефицитными состояниями, например у онкологических больных или больных с пересаженными органами, иммунореактивность которых снижена, в том числе под действием иммуносупрессивной терапии.
Первое время в большинстве случаев СПИД выявлялся среди гомо- и бисексуалов, и проблема эпидемии ВИЧ-инфекции для обывателей была чем-то экзотическим. На самом деле ВИЧ-инфекция не ограничивается определенными группами населения, а поражает без разбора людей любой расы, пола, возраста, положения в обществе, образа жизни или сексуальной ориентации. Распространению инфекции способствуют быстро развивающийся в нашей стране международный туризм, лояльное отношение к беспорядочным сексуальным связям, проституции; а также социально-экономические проблемы. Усугубляет ситуацию образование резистентных к химиотерапии штаммов возбудителей.
К 2000 году ВОЗ предполагает увеличение числа ВИЧ-инфицированных во всем мире до 40 млн. человек.
Трудно переоценить серьезность возникающих личностных, морально-психологических и социальных последствий инфицирования ВИЧ. Люди, которым диагностирована ВИЧ-инфекция, как правило, очень молоды и поэтому не готовы к этой тяжелой болезни с весьма мрачным прогнозом.
ВИЧ-инфекция приводит к колоссальным экономическим затратам, связанным с диагностикой и лечением больных, их реабилитацией, временной утратой трудоспособности, мерами профилактики. В этой связи мы полагаем, что реальной помощи следует ждать от врачей лечебно-диагностических учреждений, первыми сталкивающихся с конкретными проблемами здоровья населения. От их компетентности и осведомленности будет зависеть уровень лечебной и профилактической помощи, а значит, и приемлемое качество жизни больных.
Весьма частым проявлением инфицирования ВИЧ являются различные поражения ЛОР-органов. Они возникают практически при всех клинических формах заболевания и имеют очень важное диагностическое и прогностическое значение. Поскольку, на наш взгляд, большинству пациентов впервые приходится обращаться за медицинской помощью в лечебно-диагностическое учреждение по месту жительства на II стадии (по клинической классификации ВИЧ-инфекции, предложенной В. И. Покровским (в 1989 году) — стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции, на ней мы остановимся подробнее.
Более чем у половины инфицированных ВИЧ после
I стадии ВИЧ-инфекции, или стадии инкубации, которая продолжается примерно один месяц, на 6—8 неделе развивается II стадия — стадия первичных признаков ВИЧ-инфекции (А — острая лихорадочная фаза; Б — бессимптомная фаза; В — персистирующая генерализованная лимфаденопатия). Ниже перечислены ее возможные проявления.
1. Стадия IIА. Мононуклеозоподобный синдром (наиболее часто); гриппоподобный синдром; полиаденопатия; поражение нижних отделов респираторного тракта; гастроэнтерит; серозный менингит; энцефалопатия; миелопатия; нефропатия; тромбоцитопеническая пурпура.
Мононуклеозоподобный синдром
Гриппоподобный синдром
- Возможно внезапное начало.
- Озноб, высокая лихорадка.
- Симптомы интоксикации: головная боль, миалгии, артралгии, анорексия, недомогание, потливость.
- Может быть полиаденопатия, спленомегалия.
- Может быть краснухо- или кореподобная сыпь.
- Экссудативный фарингит.
Возможно волнообразное течение гриппоподобного синдрома, напоминающее аденовирусную инфекцию. Слизистая оболочка глотки умеренно диффузно гиперемирована, пастозна, миндалины I-II ст., гиперемированы, сосуды задней стенки глотки инъецированы. При наличии у больных экзантемы возможно развитие энантемы на слизистой оболочке твердого и мягкого неба.
Полиаденопатия
- Постепенное, редко острое начало.
- Субфебрильная, редко фебрильная лихорадка.
- Слабость.
- Утомляемость.
- Снижение работоспособности.
- Познабливание.
- Повышенная потливость.
- Постепенное увеличение поверхностных лимфатических узлов сначала затылочной и заднешейной групп, затем поднижнечелюстных, подмышечных, паховых.
При пальпации лимфатические узлы мягкие, тестообразной консистенции, до 3 см в диаметре, безболезненны, не спаяны друг с другом, кожа над ними не изменена. Полиаденопатия продолжается до четырех недель, возможна трансформация в персистирующую генерализованную лимфоаденопатию.
При развитии признаков тромбоцитопенической пурпуры имеет место повышенная кровоточивость в виде повторных или рецидивирующих носовых кровотечений. Возможно развитие экхимозов, гематом при незначительных травмах.
При острой лихорадочной фазе ВИЧ-инфекции могут возникать вирусные поражения кожных покровов лица и шеи — герпетическая инфекция, контагиозный моллюск.
2. Стадия IIБ. Бессимптомная фаза — бессимптомное вирусоносительство.
Выделяют состояние первичной латенции (когда изначально отсутствуют какие-либо симптомы ВИЧ-инфекции) и вторичную латенцию, которая формируется после острой ВИЧ-инфекции. Продолжительность этой фазы достигает десяти и более лет. При ВИЧ-инфекции с асимптомным течением почти у половины ВИЧ-инфицированных имеет место демиелинизирующий процесс в ЦНС, который, по-видимому, является причиной развития перцептивной сенсоневральной тугоухости и субклинических форм патологии вестибулярного анализатора. Учитывая возможность развития на этой стадии у части пациентов транзиторной тромбоцитопении и редких случаев тромбоцитопенической пурпуры, нельзя исключить геморрагических осложнений при проведении хирургического лечения.
3. Стадия IIВ. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛП).
ПГЛП проявляется увеличением лимфатических узлов, сопровождается лихорадкой, иногда высокой — до 39оC и более, с ознобами, проливными ночными потами, хотя у части больных может протекать бессимптомно. Периферические лимфатические узлы обычно определяются в двух-трех регионарных зонах (шейные, больше — заднешейные, подмышечные и др.). Стадия ПГЛП непосредственно переходит в терминальную стадию или сопровождается так называемым СПИД-ассоциируемым комплексом, протекающим на фоне умеренного иммунодефицита.
Диагностика ВИЧ-инфекции на стадии первичных проявлений имеет принципиально важное значение, т. к. этот период наиболее оптимален для начала специфической антиретровирусной терапии и дает возможность успешного проведения долгосрочного мониторинга развития болезни. В этой связи знание особенностей течения ВИЧ-инфекции на разных стадиях, клиническая настороженность относительно этого заболевания специалистов узкого профиля, в том числе и оториноларингологов, окажет своевременную помощь больным, облегчит страдания и как можно дольше сохранит им приемлемое качество жизни.
Диагностика ВИЧ-инфекции в асимптомную стадию, включающую острую (гриппоподобный или мононуклеозоподобный синдром), бессимптомную инфекцию (вирусоносительство) и персистирующую генерализованную лимфаденопатию, затруднительна, так как имеющиеся клинические проявления не являются высоко специфичными для ВИЧ-инфекции. Для диагностики в эту стадию используются эпидемиологические данные – лица с нетрадиционным сексуальным поведением, проститутки, наркоманы с использованием наркотиков в инъекциях, частые реципиенты крови, больные с ИПП, пребывание за границей в эндемичных для ВИЧ-инфекции регионах, а также серологические методы верификации диагноза (ИФА, иммуноблотинг, ПЦР).
В стадию СПИД-ассоциированного комплекса (пре-СПИД) появляются специфические для ВИЧ-инфекции симптомы.
Так, в этот период обнаруживаются критерии конституционального состояния: потеря массы тела 10% и более; необъяснимая субфебрильная и фебрильная лихорадка на протяжении трёх месяцев и более; немотивированная диарея длительностью более одного месяца; синдром хронической усталости; ночной пот. В этот период также выявляются вторичные заболевания – бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов; волосистая лейкоплакия; локализованная форма саркомы Капоши; туберкулёз лёгких и тд. Диагностическое значение в эту стадию имеют СПИД-индикаторные инфекции, которые позволяют в сочетании с генерализованной лимфаденопатией установить диагноз пре-СПИД. Количество CD4 в эту стадию составляет от 200 до 400 клеток в 1 мкл крови.
Стадия СПИД характеризуется развитием генерализованных форм оппортунистических инфекций и опухолей и протекает по легочному, желудочно-кишечному, церебральному и диссеминированному типу. Количество CD4 в этот период составляет менее 200 клеток в 1 мкл крови.
Лабораторная диагностика проводится с помощью ИФА (определение титра общих антител), иммуноблотинга (наличие антител к отдельным белкам ВИЧ) и ПЦР (выявление количества копий РНК ВИЧ). Для косвенного подтверждения диагноза используются иммунологические методы – определение общего количества лимфоцитов, содержания Т-хелперов (CD4) и Т-супрессоров (CD8) и их соотношения, которое в норме составляет 1,8 – 2,2, а при ВИЧ-инфекции (в зависимости от стадии) снижается ниже 1,0.
Дифференциальная диагностика в асимптомную стадию проводится с гриппом и инфекционным мононуклеозом, что на основании клинических данных сделать очень трудно. Однако для инфекционного мононуклеоза характерны ангина и гепатолиенальный синдром, в гемограмме на фоне лейкоцитоза выражен лимфомоноцитоз с наличием атипичных мононуклеаров, положительные реакции Пауля-Буннеля и Гоффа-Бауэра. Дифференциально-диагностическое значение при ВИЧ-инфекции имеют данные эпиданамнеза и серологические методы исследования (ИФА, иммуноблотинг, ПЦР).
В стадию пре-СПИД дифференциация проводится с заболеваниями, сопровождающимися лимфаденопатией в сочетании с сопутствующей патологией бактериальной, вирусной, грибковой, протозойной этиологии и опухолями.
Так, для острого лейкоза характерны резкая бледность кожных покровов, гиперлейкоцитоз (30×109-60×109/л) снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, значительно повышенная СОЭ, отсутствуют СПИД-индикаторные инфекции. Решают диагностику результаты исследования пунктата костного мозга.
Лимфогранулематоз, как и ВИЧ-инфекция, имеет длительное течение. При лимфогранулематозе выражен нейтрофильный лейкоцитоз. В сомнительных случаях прибегают к пункции лимфатического узла с обнаружением в нём при лимфогранулематозе клеток Березовского-Штернберга.
Для хронического бруцеллёза, протекающего с лимфаденопатией, в отличие от ВИЧ-инфекции, характерно поражение костно-суставной, нервной и урогинетальной систем, а также учитывается профессиональный характер заболеваемости (работа в животноводстве).
Лечение. Больные с ВИЧ-инфекцией подлежат госпитализации в инфекционные стационары по клинико-эпидемиологическим показаниям. Лица с подозрением на ВИЧ-инфекцию обследуются в амбулаторных условиях в специализированных центрах. Вирусоносители не нуждаются в госпитализации и изоляции. Больные в стадии СПИДа госпитализируются в боксовое отделение инфекционного стационара для предупреждения их инфицирования другими инфекционными заболеваниями и проведения антиретровирусной терапии.
Имеется три основных направления лечебных мероприятий в отношении больных ВИЧ-инфекцией в стадии пре-СПИД и СПИД: 1) этиотропная (антиретровирусная) терапия; 2) иммуномодулирующая терапия; 3) лечение оппортунистических инфекций и опухолей.
В настоящее время в качестве этиотропных препаратов используются три класса антиретровирусных средств, которые ингибируют репликацию ВИЧ на разных этапах его жизненного цикла: два класса обратной транскриптазы (ОТ) – нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы ОТ и третий класс – ингибиторы вирусного фермента протеазы. Ингибиторы ОТ нарушают работу обратной транскриптазы, при помощи которой осуществляется преобразование вирусной РНК в ДНК. К нуклеозидным ингибиторам ОТ относятся азидотимидин (АЗТ), диданозин (видекс), зальцитабин (хивид) и др., к ненуклеозидным – невирапин (вирамун), делавердин (рескриптор), лоривид и др. Ингибиторы вирусного фермента протеазы действует на этапе сборки новых вирусных частиц вирионов, способных инфицировать другие клетки организма, к ним относятся саквинавир (инвираза), нельфинавир (вирасепт), индинавир (криксиван) и др.
В настоящее время этиотропная монотерапия, как правило, не проводится и должна быть заменена комплексом антиретровирусных препаратов. Наилучшим вариантом является использование одновременно трех средств: два ингибитора обратной транскриптазы (нуклеозидного и ненуклеозидного) и ингибитора протеазы.
Показаниями для начала антиретровирусной терапии является снижение уровня СД-4-лимфоцитов менее 500 клеток в 1 мкл и повышение количества РНК-вируса в плазме (вирусная нагрузка), определяемое методом ПЦР, более 10000 копий в 1 мл (пороговая концентрация вируса, разделяющая риск прогрессирования и его отсутствие). Цель терапии добиться предпочтительного полного подавления РНК вируса в плазме.
Доза и продолжительность приема препаратов определяется индивидуально с учетом стадии болезни и под контролем определения вирусной РНК и количества СД-4-лимфоцитов.
Используемые антиретровирусные химиопрепараты являются токсичными (в основном на костный мозг), применяются короткими циклами, неопределенно долго, практически пожизненно, что позволяет продлить жизнь пациента. Одним из чрезвычайно важных условий тритерапии является соблюдение схемы лечения – пропуск приема препаратов или нарушение схемы лечения резко снижает их эффективность, приводит к развитию резистентных штаммов вируса, в этом большая роль принадлежит медицинской сестре.
Одновременно с антиретровирусной терапией проводится иммунокорригирующая терапия в виде заместительной и иммуностимулирующей. Иммунозаместительная терапия предусматривает переливание лимфоцитарной массы, пересадки костного мозга. Иммуностимулирующая терапия проводится с помощью тималина, Т-активина, рекомбинантных интерферонов (реаферон, интрон-А, рофенон), препаратов интерлейкинов (интерлейкин-2, ронколейкин и др.).
Для воздействия на оппортунистические инфекции используются антибиотики и химиопрепараты в зависимости от этиологии их.
Так, для лечения пневмоцистной пневмонии применяются бисептол, пентамидин, клиндамицин. При криптоспоридиозных диареях используют спирамицин, азитромицин (сумамед), при токсоплазмозе – пириметамин (хлоридин), при цитомегаловирусной инфекции – ганцикловир. Для лечения герпесвирусной инфекции назначается ацикловир (виролекс, завиракс), грибковых инфекций – низорал, дифлюкан (флюконазол). Стандартная схема лечение туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции состоит из сочетания трех препаратов – рифампицин, изониазид и пиразинамид.
При саркоме Капоши приняется лучевая терапия и проводится противоопухолевая терапия проспидином.
Специальных правил выписки пациентов из стационара не существует. Выписка из стационара осуществляется после проведения дополнительного обследования, подбора антиретровирусной терапии и улучшения состояния больного.
Пациенты пожизненно находятся на диспансерном наблюдении независимо от стадии болезни. Основной задачей диспансерного наблюдения является регулярное лабораторное и клиническое наблюдение за течением инфекционного процесса и функциональным состоянием системы иммунитета. Результаты врачебного наблюдения у взрослых заносятся в медицинскую карту амбулаторного больного, а у детей – в историю развития ребенка. На каждого ВИЧ-инфицированного заполняется карта диспансерного наблюдения.
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Стадия инкубации (стадия 1):
Период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений "острой инфекции" или выработки антител. Продолжительность – от 3 недель до 3 месяцев. Клинических проявлений заболевания нет, антитела еще не выявляются.
Стадия первичных проявлений (стадия 2):
Продолжается активная репликация вируса в организме, что сопровождается выработкой антител и клиническими проявлениями. Имеет несколько форм.
Стадия первичных проявлений (варианты течения):
А. Бессимптомная.
Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.
В. Острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями.
Бессимптомная стадия (стадия 2А):
Какие-либо клинические проявления отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой антител.
Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (стадия 2Б):
Разнообразные клинические проявления, в большинстве своем похожие на симптомы других инфекций: лихорадка, высыпания на коже и слизистых, увеличением лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда развивается так называемый "асептический менингит", проявляющийся менингиальным синдромом. Такая клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях, особенно при так называемых "детских инфекциях". Поэтому острую ВИЧ-инфекцию иногда называют "мононуклеозоподобный синдром", "краснухоподобный синдром". В крови больных с острой ВИЧ-инфекцией могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты ("мононуклеары"). Это еще больше усиливает сходство острой ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом. Однако яркая "мононуклеозоподобная" или "краснухоподобная" симптоматика отмечается лишь у 15-30% больных с острой ВИЧ-инфекцией. У остальных отмечается 1 – 2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях. В целом острая клиническая инфекция отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения.
Острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями (стадия 2В):
На фоне временного снижения CD4+ лимфоцитов развиваются вторичные заболевания – ангина, бактериальная пневмония, кандидоз, герпесвирусная инфекция – как правило, хорошо поддающиеся лечению. Эти проявления кратковременны, хорошо поддаются терапии.
Субклиническая стадия (стадия 3):
Медленное прогрессирование иммунодефицита. Единственным клиническим проявлением является увеличение лимфоузлов, которое может и отсутствовать. Увеличение лимфоузлов может отмечаться и на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции, однако в субклинической стадии оно является единственным клиническим проявлением. Длительность субклинической стадии может варьировать от 2-3-х до 20 и более лет, в среднем - 6-7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня CD4-лимфоцитов.
Стадия вторичных заболеваний (стадия 4):
4А. Потеря массы тела менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные синуситы, фарингиты.
4Б. Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминирующий опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.
4В. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные заболевания; пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.
Фазы (стадии 4А, 4Б, 4В):
- На фоне отсутствия противовирусной терапии.
- На фоне противовирусной терапии.
- Спонтанная.
- После ранее проводимой противовирусной терапии.
- На фоне противовирусной терапии.
Терминальная стадия (стадия 5):
Поражение органов и систем носит необратимый характер. Даже адекватно проводимые противовирусная терапия и лечение оппортунистических заболеваний не эффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев.
Клиническая классификация ВИЧ – инфекции (ВОЗ, 2002) стадия 1:
- Бессимптомное течение.
- Генерализованная лимфоденопатия.
- 1 уровень функциональных возможностей: бессимптомное течение, нормальный уровень повседневной активности.
Клиническая классификация ВИЧ – инфекции (ВОЗ, 2002) стадия 2:
- Потеря веса менее 10% от исходного.
- Легкие поражения кожи и слизистых (себорейный дерматит, зудящие дерматозы, грибковые поражения ногтей, рецидивирующий афтозный стоматит, ангулярный хейлит).
- Опоясывающий лишай за последние пять лет.
- Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (например, бактериальный синусит).
- И/или 2 уровень функциональных возможностей: клинические проявления, нормальный уровень повседневной активности.
Клиническая классификация ВИЧ – инфекции (ВОЗ, 2002) стадия 3:
- Потеря веса более 10% от исходного.
- Диарея неясной этиологии длительностью более 1 месяца.
- Лихорадка неясной этиологии (постоянная или рецидивирующая) длительностью более 1 месяца.
- Кандидоз полости рта (молочница).
- Волосатая лейкоплакия рта.
- Туберкулез легких.
- Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, гнойный миозит).
- И/или 3 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели менее 50% дневного времени.
Клиническая классификация ВИЧ – инфекции (ВОЗ, 2002) стадия 4:
- ВИЧ кахексия.
- Пневмоцистная пневмония.
- Церебральный токсоплазмоз.
- Криптоспоридиоз с диареей длительностью более 1 месяца.
- Внелегочный криптококкоз.
- Цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки и лимфатических узлов (например, ретинит).
- Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, с поражением внутренних органов или хроническим (более 1 месяца) поражением кожи и слизистых оболочек.
- Любой диссеминированный эндемический микоз.
- Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких.
- Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями.
- Сальмонеллезная септицемия (кроме Salmonella typhi).
- Внелегочный туберкулез.
- Лимфома.
- Саркома Капоши.
- ВИЧ энцефалопатия.
- И/или 4 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели более 50% дневного времени.
Клиническая стадия I по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004):
- Бессимптомное течение.
- Генерализованная лимфаденопатия.
- 1 уровень функциональных возможностей: бессимптомное течение, нормальный уровень повседневной активности.
Клиническая стадия II по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004):
- Потеря веса менее 10% от исходного.
- Легкие поражения кожи и слизистых (себорейный дерматит, зудящие дерматозы, грибковые поражения ногтей, рецидивирующий афтозный стоматит, ангулярный хейлит).
- Опоясывающий лишай за последние 5 лет.
- Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (например, бактериальный синусит).
- И/или 2 уровень функциональных возможностей: клинические проявления, нормальный уровень повседневной активности.
Клиническая стадия III по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004):
- Потеря веса более 10% от исходного.
- Диарея неясной этиологии длительностью более 1 месяца.
- Лихорадка неясной этиологии (постоянная или рецидивирующая) длительностью более 1 месяца.
- Кандидоз полости рта (молочница).
- Волосатая лейкоплакия рта.
- Туберкулез легких.
- Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, гнойный миозит).
- И/или 3 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели менее 50% дневного времени.
Клиническая стадия IV по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004):
- ВИЧ-кахексия: потеря веса более 10% от исходного и либо хроническая (более 1 месяца) диарея неясной этиологии, либо хроническая слабость в сочетании с длительной (более 1 месяца) лихорадкой неясной этиологии.
- Пневмоцистная пневмония.
- Церебральный токсоплазмоз.
- Криптоспоридиоз с диареей длительностью более 1 месяца.
- Внелегочный криптококкоз.
- Цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки и лимфатических узлов (например, ретинит)
- Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, с поражением внутренних органов или хроническим (более 1 месяца) поражением кожи и слизистых оболочек.
- Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.
- Любой диссеминированный эндемический микоз.
- Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких.
- Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями.
- Сальмонеллезная септицемия (кроме Salmonella typhi).
- Внелегочный туберкулез.
- Лимфома.
- Саркома Капоши.
- ВИЧ-энцефалопатия.
- И/или 4 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели более 50% дневного времени.
Влияние беременности на прогрессирование ВИЧ-инфекции:
Исследования в США и Европе не продемонстрировали влияния беременности на прогрессирование ВИЧ-инфекции.
Saada M et al. Pregnancy and progression to AIDS: results of the French prospective cohorts. AIDS 2000;14:2355-60.
Burns DN, et al. The influence of pregnancy on HIV type I infection: antepartum and postpartum changes in HIV type I viral load. Am J Obstet Gynecol 1998;178:355-9.
Weisser M, et al. Does pregnancy influence the course of HIV infection? J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;15:404-10.
Исследования в развивающихся странах предположили возможность риска прогрессирования ВИЧ-инфекции на фоне беременности, однако, эти данные сложно интерпретировать из-за маленького размера выборки для исследования.
Alastar J.J., et al. Management of HIV infection in pregnancy. N Engl J Med 2002;346;24:1879-1891.
Влияние ВИЧ-инфекции на беременность:
Исследования показали, что распространение таких осложнений как преждевременные роды и снижение массы тела новорожденного с одинаковой частотой распространены как среди ВИЧ-положительных, так и ВИЧ-отрицательных беременных женщин. В обеих группах их появление связано с одинаковыми факторами риска.
Alastar J.J., et al. Management of HIV infection in pregnancy. N Engl J Med 2002;346;24:1879-1891.
Схемы лечения осложнений беременности у ВИЧ-положительных женщин не отличаются от таковых для общей популяции беременных.
В.И.Кулаков, И.И.Баранов. ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку. Учебное пособие. Москва, 2003.
Руководство по медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам. Версия 2001 года. Под редакцией Джин Р. Андерсон. USAID, AIHA, 2002.
Э.Фаучи, К.Лейн. ВИЧ-инфекция и СПИД. Москва, 2002.
В.В.Покровский и др. Клиническая диагностика ВИЧ-инфекции. Практическое руководство. Москва, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.
- Лихорадка (повышение температуры тела в среднем до 38,9оC, которая сохраняется от одной до трех недель.
- Боли в горле (фарингит; явления тонзиллита по типу инфекционного мононуклеоза сохраняются две-три недели). Необходимо проведение дифференциальной диагностики с группой симптоматических тонзиллитов инфекционной и неинфекционной природы, например при сифилисе, скарлатине, ангине Симановского — Плаута — Венсана, ангинозной форме туляремии, остром лейкозе и др.
- Полиаденит (лимфоаденопатия с увеличением двух и более групп лимфатических узлов, которые умеренно болезненны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями).
- Гепатоспленомегалия.
- Кандидозный стоматит.
- Головная боль.
- Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, диарея).
- Абдоминальные боли.
- Миалгии и артралгии.
- Чувство усталости.
- Снижение массы тела (в среднем на 5 кг).
- Летаргия.
- Кашель.
- Ночные поты.
- Эритематозная макулопапулезная сыпь (асимптомная, распространенная, симметричная, напоминающая сыпь при кори или сифилитическую розеолу, с основной локализацией на туловище и отдельными элементами на лице, шее). Продолжается от трех дней до двух-трех недель (см. рис. 3).
- Геморрагические пятна (до 3 мм в диаметре), напоминающие высыпания при геморрагическом аллергическом васкулите (возможно сочетание с изъязвлениями слизистых оболочек полости рта, пищевода, гортани с выраженными дисфагией, дисфонией).
Мононуклеозоподобный синдром — результат активной иммунной реакции на ВИЧ, завершается в пределах от одной до шести недель. Параклинически: транзиторная лимфопения CD4+ и лимфоцитоз CD8+, транзиторная тромбоцитопения и повышение уровня трансаминаз. В госпитализации могут нуждаться до 20% больных.
Гриппоподобный синдром
- Возможно внезапное начало.
- Озноб, высокая лихорадка.
- Симптомы интоксикации: головная боль, миалгии, артралгии, анорексия, недомогание, потливость.
- Может быть полиаденопатия, спленомегалия.
- Может быть краснухо- или кореподобная сыпь.
- Экссудативный фарингит.
Возможно волнообразное течение гриппоподобного синдрома, напоминающее аденовирусную инфекцию. Слизистая оболочка глотки умеренно диффузно гиперемирована, пастозна, миндалины I-II ст., гиперемированы, сосуды задней стенки глотки инъецированы. При наличии у больных экзантемы возможно развитие энантемы на слизистой оболочке твердого и мягкого неба.
Полиаденопатия
- Постепенное, редко острое начало.
- Субфебрильная, редко фебрильная лихорадка.
- Слабость.
- Утомляемость.
- Снижение работоспособности.
- Познабливание.
- Повышенная потливость.
- Постепенное увеличение поверхностных лимфатических узлов сначала затылочной и заднешейной групп, затем поднижнечелюстных, подмышечных, паховых.
При пальпации лимфатические узлы мягкие, тестообразной консистенции, до 3 см в диаметре, безболезненны, не спаяны друг с другом, кожа над ними не изменена. Полиаденопатия продолжается до четырех недель, возможна трансформация в персистирующую генерализованную лимфоаденопатию.
При развитии признаков тромбоцитопенической пурпуры имеет место повышенная кровоточивость в виде повторных или рецидивирующих носовых кровотечений. Возможно развитие экхимозов, гематом при незначительных травмах.
При острой лихорадочной фазе ВИЧ-инфекции могут возникать вирусные поражения кожных покровов лица и шеи — герпетическая инфекция, контагиозный моллюск.
2. Стадия IIБ. Бессимптомная фаза — бессимптомное вирусоносительство.
Выделяют состояние первичной латенции (когда изначально отсутствуют какие-либо симптомы ВИЧ-инфекции) и вторичную латенцию, которая формируется после острой ВИЧ-инфекции. Продолжительность этой фазы достигает десяти и более лет. При ВИЧ-инфекции с асимптомным течением почти у половины ВИЧ-инфицированных имеет место демиелинизирующий процесс в ЦНС, который, по-видимому, является причиной развития перцептивной сенсоневральной тугоухости и субклинических форм патологии вестибулярного анализатора. Учитывая возможность развития на этой стадии у части пациентов транзиторной тромбоцитопении и редких случаев тромбоцитопенической пурпуры, нельзя исключить геморрагических осложнений при проведении хирургического лечения.
3. Стадия I I В. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛП).
ПГЛП проявляется увеличением лимфатических узлов, сопровождается лихорадкой, иногда высокой — до 39оC и более, с ознобами, проливными ночными потами, хотя у части больных может протекать бессимптомно. Периферические лимфатические узлы обычно определяются в двух-трех регионарных зонах (шейные, больше — заднешейные, подмышечные и др.). Стадия ПГЛП непосредственно переходит в терминальную стадию или сопровождается так называемым СПИД - ассоциируемым комплексом, протекающим на фоне умеренного иммунодефицита.
Диагностика ВИЧ-инфекции на стадии первичных проявлений имеет принципиально важна, т. к. этот период наиболее оптимален для начала специфической антиретровирусной терапии и дает возможность успешного проведения долгосрочного мониторинга развития болезни. В этой связи знание особенностей течения ВИЧ-инфекции на разных стадиях, клиническая настороженность относительно этого заболевания специалистов узкого профиля, в том числе и оториноларингологов, окажет своевременную помощь больным, облегчит страдания и как можно дольше сохранит им приемлемое качество жизни.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ни один врач в своей практической деятельности не избавлен от случаев, когда приходится оказывать помощь не по своей непосредственной специальности. Часто такая необходимость возникает неожиданно, и промедление в оказании помощи грозит серьезными жизненными осложнениями, а порой и смертью больного. В этих случаях врач любой специальности должен действовать быстро, энергично и тщательно продуманно.
Среди болезней, по поводу которых, обращаются за неотложной помощью, одно из первых мест занимают заболевания и повреждения верхних дыхательных путей, органа слуха и равновесия. От своевременности и профессионального качества оказываемой неотложной помощи всегда зависит исход заболевания или повреждения.
В связи, с чем надеемся, что изложенная в руководстве информация окажется своевременной и полезной для врачей общего профиля.
Оториноларингология для врачей общей практики.
Профессор Кошель Владимир Иванович – зав. каф. отоларингологии Ставропольской государственной медицинской академии.
Профессор Гюсан Арсентий Оникович - профессор кафедры отоларингологии Ставропольской государственной медицинской академии.
Доцент Махлиновская Надежда Валентиновна - кафедра отоларингологии Ставропольской государственной медицинской академии.
Ассистент Иволга Татьяна Ивановна, к.м.н. - кафедра отоларингологии Ставропольской государственной медицинской академии.
Ассистент Гюсан Сергей Арсентьевич, к.м.н. - кафедра отоларингологии Ставропольской государственной медицинской академии
Еремин Михаил Владимирович – к.м.н., врач Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи, ассиситент кафедры.
Пописано в печать
Формат 60х84 1/16.Бумага типогр. № 2.
Печать офсетная. Гарнитура офсетная.
Усл.печ.лист 5.0. Учетно-изд. л. 5.2.
Заказ Тираж 100 экз.
Ставропольская государственная медицинская академия,
Читайте также: