Нарушение обмена веществ при вич

Хотя изменения в популяциях микроорганизмов кишечника были описаны у пациентов с ВИЧ-инфекцией, инфицированных ВИЧ-инфекцией (ВИЧ), проходящих антиретровирусную терапию (АРТ), механизмы, лежащие в основе вклада кишечных бактерий и их молекулярных агентов (метаболитов и белков) в восстановление иммунитета, остаются неизведанными , Чтобы изучить это, мы изучили активную фракцию микробиома кишечника, изучив синтез белка и накопление метаболитов внутри кишечных бактерий и в кровотоке, у 8 здоровых органов управления и 29 ВИЧ-инфицированных лиц (6 были изучены в продольном направлении). Мы обнаружили, что ВИЧ-инфекция связана с резкими изменениями в активном наборе кишечных бактерий, одновременно изменяющих результаты метаболизма. Эффекты были усилены среди иммунологических ответчиков АРТ, независимо от питания, характеристик субъекта, клинических переменных, отличных от восстановления иммунитета, продолжительности и типа АРТ и сексуальных предпочтений. Эффект был обнаружен на количественных уровнях нескольких молекулярных агентов и активных бактерий, которые были идентифицированы здесь и численность которых коррелировала с маркерами иммунного патогенеза ВИЧ. Хотя, мы не можем исключать возможность того, что некоторые изменения частично являются случайным следствием статуса болезни, наши данные свидетельствуют о том, что наиболее вероятное снижение воспаления и восстановление иммунитета является совместным решением, организованным как активной фракцией микробиоты кишечника, так и хозяина.

•
Активная фракция микробиома кишечника изменяется во время ВИЧ-инфекции.

Изменения акцентированы у иммунологических ответчиков.

Изменения являются следствием и причиной восстановления иммунной системы.

Синергизм иммунных систем-бактерий опосредует решения для восстановления иммунной системы.

При активной антиретровирусной терапии изменения в активной фракции микробиома кишечника могут быть как следствием, так и стимулом восстановления слизистой оболочки и системного иммунитета у ВИЧ-инфицированных пациентов. Синергизм иммунной системы-бактерии, вероятно, существует, чтобы опосредовать растворы для воспаления и восстановления иммунитета. Необходимо оценить метаболический вклад активных кишечных бактерий в восстановление и поддержание или постоянные дефекты врожденного и адаптивного иммунитета при различных заболеваниях.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) является хроническим воспалительным заболеванием, при котором многочисленные структурные (энтероцитарный апоптоз и потеря целостности эпителия), функциональные (ошибки в производстве муцина / IgA) и иммунологические (потеря суб-слизистых лимфоцитов) способствуют избыточному риску смертности (Buzón et al., 2010, Mutlu et al., 2014, McGrath et al., 2015). Недавно было показано, что ВИЧ-инфекция также индуцирует сдвиг композиции в микробиоте кишечника с обогащением бактериальных популяций, генами и функциональными возможностями, которые являются либо провоспалительными, либо потенциально патогенными, а численность которых коррелирует с иммунным статусом (McHardy et al. , 2013, Vujkovic-Cvijin et al., 2013, Mutlu et al., 2014, Vázquez-Castellanos et al., 2015). Однако было обнаружено, что дисбаланс в кишечных бактериях у пациентов, проходящих высокоактивную антиретровирусную терапию (АРТ), отличается от пациентов, не получавших лечение (Vázquez-Castellanos et al., 2015). Это ставит вопрос о том, способствует ли экосистема кишечника хроническому воспалению и прогрессированию болезни (Vujkovic-Cvijin et al., 2013, Vázquez-Castellanos et al., 2015), а также к восстановлению иммунной системы, хотя эти пациенты по-прежнему характеризуются остаточным воспалением и избыточной смертности (Vujkovic-Cvijin et al., 2013, Somsouk et al., 2014, Vázquez-Castellanos et al., 2015).

Здесь мы определяем, способствуют ли кишечная микробиота воспалению и иммунной регенерации у ВИЧ-инфицированных индивидуумов, и, если они это делают, то какие молекулярные агенты вовлечены. Настоящее исследование демонстрирует связь между оптимальным иммунологическим ответом АРТ и активной фракцией микробиома кишечника, поскольку кишечные бактерии в иммунологических ответчиках оказались метаболически отличными от таковых у лиц, не получавших виремию и иммунологически не реагирующих. Мы показали, что это происходит как на уровне синтеза белка микробов, так и метаболической активности микробов. Вероятно, что восстановление иммунной системы может вызвать изменения метаболических профилей в окружающей среде кишечника. Тем не менее, наши результаты также свидетельствуют о том, что вклад кишечных бактерий в АРТ-опосредованное восстановление иммунитета. Таким образом, изменения в кишечной экосистеме у ВИЧ-инфицированных пациентов, проходящих АРТ, могут быть как следствием, так и потенциальной причиной выздоровления слизистой оболочки и системного иммунитета. Здесь мы приводим объяснение причин, которые способствуют этой ассоциации, например, что активные бактерии кишечника участвуют в борьбе с целостностью эпителия слизистой оболочки и накоплением провоспалительных медиаторов и молекул, которые уменьшают вирусную инфекцию и усиливают восстановление иммунитета. Это было продемонстрировано их ассоциацией с адаптивными иммунными и воспалительными маркерами, участвующими в иммунопатогенезе ВИЧ. Кроме того, анализ плазменного метаболизма показал, что человеческие клетки реагируют взаимно, увеличивая биосинтез противовоспалительных и прорецептивных липидных медиаторов, которые циркулируют в кровотоке. В целом, вполне вероятно, что синергизм иммунной системы и бактерий опосредует растворы воспаления и способствует восстановлению иммунной системы.

Мы приняли на работу ВИЧ-инфицированных людей, в том числе 9 лиц, не получавших АРТ, 12 пациентов с иммунологической АРТ (8), 8 иммунологических пациентов, не отвечающих на лечение (ИНР) (IR и INR, ≥ 350 и 2 лет подавления вируса, соответственно) и 8 непревзойденных ВИЧ-неинфицированных (ВИЧ-) индивидуумов. ВИЧ-инфицированные индивидуумы на АРТ были представителями среднего возраста с длительным периодом лечения без метаболических аномалий (таблица 1). Субъекты были набраны из клиник по ВИЧ в двух университетских больницах в Мадриде, Испания (Университетская больница Клинико Сан-Карлос и Университетская больница Рамон-и-Кахал). Критерии включения были серологически документированы ВИЧ-инфекцией и возрастом 18 лет и старше. Контроль (VIH-) был здоровым ВИЧ-неинфицированным добровольцем (большинство из них были сотрудниками, работающими в любом учреждении), которые были завербованы с целью получения группы с аналогичным возрастом. Мы дополнительно включили продольные образцы для 6 человек для оценки внутриличностных изменений. (VU: 1, ИК: 3, VIH-: 2). Были использованы следующие критерии исключения: сопутствующие лекарственные средства, использование системных антибиотиков в течение предыдущих 3 месяцев и любое острое или хроническое заболевание, отличное от хронической ВИЧ-инфекции, включая желудочно-кишечные симптомы (запор, вздутие живота или диарею) или сопутствующие инфекции при гепатите В или C вирусов. Это исследование соответствовало принципам Хельсинкской декларации и Руководства по эффективной клинической практике и было одобрено Независимыми комитетами по этике обоих учреждений по подбору персонала (номер разрешения 11/284). В таблице 1 приведены характеристики индивидуумов, которые подробно описаны в таблице S1. В таблице S2 показан тип режима АРТ в каждой группе.

Пробы свежих стульев собирали у каждого испытуемого, немедленно замораживали и хранили до обработки при -80 ° C. После оттаивания бактерии кишечника были отделены от фекального материала, а метаболиты, которые накапливались внутриклеточно, экстрагировались из равного количества микробных клеток на образец путем адаптации ранее сообщенного метода (Rojo et al., 2015a, Rojo et al., 2015b) в котором двухстадийный способ экстракции обеспечивает оптимальную эффективность экстракции как для полярных, так и для гидрофобных метаболитов. Вкратце, микробные клетки отделяли от фекальной матрицы путем смешивания 0,4 г фекального образца с 1,2 мл фосфатно-буферного солевого раствора (PBS) (1: 3 мас. / Об. Фекалий до отношения PBS). После повторной суспензии (через 1 мин интенсивного встряхивания) образцы затем центрифугировали при 1000 г при 4 ° С в течение 1 мин для удаления фекальных обломков. Супернатант (1,2 мл) переносили в 2-мл пробирку Эппендорфа и центрифугировали при 13000 г при 4 ° С в течение 5 мин для осаждения клеток. Этот протокол повторяли 3 раза. Затем подсчет клеток в бактериальных гранулах сразу анализировали, как описано ранее (Bargiela et al., 2015), так что в каждом эксперименте по экстракции использовалось такое же количество бактериальных клеток. Для экстракции метанола использовали в общей сложности 108 кишечных бактериальных клеток на образец, в который добавляли 1,2 мл холодного (- 80 ° C) высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) — метанола. Образцы затем перемешивали в вихре (в течение 10 с) и обрабатывали ультразвуком в течение 30 с (в Sonicator® 3000, Misonix) при 15 Вт в охладителе льда (-20 ° C). Этот протокол повторяли дважды с 5-минутным периодом хранения при -20 ° C между каждым циклом и окончательный осадок удаляли после центрифугирования при 12000 g в течение 10 минут при 4 ° C. Сразу же после получения метанольных экстрактов раствор метанола хранили при -80 ° С, а оставшийся осадок клеток повторно суспендировали в 1,2 мл холодной (4 ° С) ВЭЖХ-класса H2O и подвергали 3 циклам обработки ультразвуком для 20 с (в Sonicator® 3000, Misonix) при 15 Вт в ледяной воде. Образцы инкубировали на льду в течение 2 мин между циклами. Конечный осадок удаляли после центрифугирования при 12000 g в течение 10 минут при 4 ° C. Сразу же после получения экстрактов H2O и метанола смесь получали объединением равных количеств (1 мл) каждого из экстрактов. После приготовления окончательный раствор хранили в 20-миллилитровых флаконах для пенициллина при -80 ° C до тех пор, пока они не были проанализированы. Перед анализом проводили предварительную обработку для устранения примесей и частиц путем смешивания образцов с (ВЭЖХ) — ацетонитрила (1: 1) и последующего центрифугирования их (13000 г при 4 ° С, 10 мин). Затем супернатант разделяли на две аликвоты, один из которых сразу же анализировали с помощью жидкостной хроматографии с электрораспылением ионизационной квадрупольной масс-спектрометрии времени пролета (LC-ESI-QTOF-MS), а другой выпаривали и восстанавливали в равном объеме воды MilliQ, содержащей внутреннего стандарта (0,2 мМ 1-метионинсульфона) и 0,1 М муравьиной кислоты и затем анализировали методом масс-спектрометрии с временным полем капиллярного электрофореза (CE-TOF-MS).

Образцы плазмы также собирали у каждого субъекта из голодной венозной крови. Образцы центрифугировали и хранили при -80 ° C до использования. После оттаивания плазму подвергали предварительной обработке для удаления примесей и частиц путем смешивания ее с ацетонитрилом (ВЭЖХ) (1: 1) с последующим центрифугированием (13000 г при 4 ° С, 10 мин) и анализом немедленно LC-ESI-QTOF-MS.

Образцы бактерий и плазмы были отображены на основе метабола с использованием комбинации нецелевой масс-спектрометрии и двух различных и дополнительных методов разделения: LC-ESI-QTOF-MS (LC: 1290 бесконечность, Agilent, QTOF-MS: Agilent 6550 iFunnel) в положительном и отрицательном и CE-TOF-MS (CE: 7100 Agilent, TOF-MS 6224 Agilent) в положительном режиме. Полные данные по химическим веществам и реагентам, методам и подготовке контроля качества (КК) приведены в Rojo et al., 2015a, Rojo et al., 2015b.

Для обработки метаболических данных использовался инструмент Molecular Feature Extraction в программном обеспечении качественного анализа Mass Hunter (B.06.00, Agilent). Выравнивание исходных данных (из бактерий и наборов данных из плазмы) выполнялось с использованием программного обеспечения Mass Profiler Professional (версия 13.0, Agilent). Затем переменные фильтруют в соответствии с критериями фильтрации, предложенными Godzien et al. (2015): переменные, которые присутствовали по меньшей мере в 50% образцов каждой группы и i) присутствовали, по меньшей мере, в 80% КК, которые получили коэффициент вариации 2.

Сначала мы спросили, может ли метаболизм кишечных бактерий быть репрезентативным по статусу болезни иммунопатогенеза ВИЧ. Чтобы доказать это, метаболиты кишечных бактерий были исследованы в трех группах ВИЧ-инфицированных пациентов (VU, IR и INR) и набора ВИЧ-неинфицированных контролей. Было обнаружено 336502 массовых признаков, связанных с метаболической активностью микробов. После обработки данных (таблица S3, P 350 клеток / мм3) у ВИЧ-инфицированных лиц, получавших АРТ и метаболизм кишечных бактерий. Однако тот факт, что ВИЧ-инфицированные индивидуумы с числом лимфоцитов CD4 +> 350 / мм3 демонстрировали различные метаболические профили, чем авторы АРТ, у которых также было количество CD4 + Т-клеток> 350 / мм3, указывает, что сам уровень клеток CD4 + не является маркером метаболический статус кишечной экосистемы.

Мы исследовали метаболические изменения (Р 0,918, P 0,134) не было обнаружено статистически значимых различий в видовом богатстве (рис.5а), равномерности (рис.5b) и индекса Шеннона (рис.5c), что указывает на то, что вирусная инфекция сама по себе не значительно влияют на активную фракцию микробиоты. Это может объяснить сходство между метаболической активностью микробов в группах ВИЧ-отрицательных и VU индивидуумов (рис.1a). Однако мы обнаружили, что у пациентов, получавших АРТ, было значительно более высокое богатство (рис.5а) активных видов и индекс нижней четности (рис.5b) по сравнению с VU (P 0,078). Это указывает на то, что у пациентов, получавших лечение, относительное количество таксонов в активном подмножестве было менее равномерно распределено среди распространенных бактериальных групп.

Бактерии, принадлежащие к семействам Prevotellaceae, Acidaminococcaceae Bacteroidaceae, Desulfovibrionaceae, Enterobacteriaceae, Erysipelotrichaceae, Eubacteriaceae, Lachnospiraceae и Veillonellaceae, ранее были идентифицированы как активные биомаркеры у ВИЧ-инфицированных пациентов. Это было выявлено путем полного профилирования бактериальных сообществ с высоким разрешением и прямого секвенирования ДНК (Mutlu et al., 2014, Vázquez-Castellanos et al., 2015). Изучая таксономические назначения белков, которые экспрессируются (таблица S6, рис.4), только обогащение белков из семейства Acidaminococcaceae было идентифицировано как активный биомаркер ВИЧ-инфекции (рис.6а). Это говорит о том, что бактерии этого таксона являются одними из наиболее активных биомаркеров, которые различают инфицированных от неинфицированных лиц и что с функциональной точки зрения метаболический потенциал других бактериальных групп, способствующих структурному, функциональному и иммунологическому дефициту, вызванному ВИЧ, может быть ниже, чем считалось ранее. Следует отметить, что увеличение относительной численности бактерий семейства Acidaminococcaceae связано с будущим дефицитом линейного роста (Isanaka et al., 2009), и что спад роста распространен среди инфицированных пациентов с ВИЧ (Rush et al., 2008). Мы также наблюдали три дополнительных биомаркера для группы ВИЧ, семейств Clostridiaceae, Bifidobacteriaceae и Ruminococcaceae, которые, в отличие от предыдущей группы, были значительно снижены у ВИЧ-инфицированных пациентов (рис.6a). При анализе наборов данных 16S рРНК у ВИЧ-инфицированных пациентов (Mutlu et al., 2014, Vázquez-Castellanos et al., 2015) такие группы оказались неодинаковыми, возможно, из-за низкой численности этих бактериальных групп в общая кишка сообщества.

У ВИЧ-инфицированных больных часто наблюдаются изменения профиля липидов и липопротеинов в крови.

Наблюдаемые сдвиги могут быть следствием самой ВИЧ-инфекции, противовирусной терапии, изменения состава тела и восстановления иммунной системы. Лечение нарушений липидного обмена у ВИЧ-инфицированных больных требует учета всех этих факторов.
ВИЧ-инфекция, особенно на поздних стадиях, ассоциируется с некоторым повышением уровней триглицеридов и холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Это повышение относят на счет замедления клиренса триглицеридов и (в меньшей степени) увеличения продукции ЛПОНП.
Способностью повышать уровень триглицеридов обладает ряд противовирусных препаратов. Ритонавир (вероятно, за счет стимуляции продукции ЛПОНП) увеличивает их уровень в 2-3 раза. В опытах in vitro этот препарат ингибирует распад аполипопротеина В, который участвует в образовании частиц ЛПОНП. По данным другого исследования, увеличение продукции ЛПОНП обусловлено активацией печеночных белков, связывающих регулируемый стеролами элемент ДНК. Поскольку ритонавир ингибирует фермент CYP3A4 в печени, он увеличивает концентрацию других ИП, разрушаемых этим ферментом. Поддерживающие дозы ритонавира (100 мг дважды в сутки) также повышают уровень триглицеридов, хотя и в меньшей степени. Сочетание лопинавира с ритонавиром увеличивало содержание триглицеридов и холестерина ЛПОНП в плазме здоровых добровольцев соответственно на 83 и 33%. В проспективном исследовании ампренавир у ВИЧ-инфицированных больных увеличивал концентрацию триглицеридов натощак на 90%. Несколько меньшее повышение уровня триглицеридов (на 42-50%) наблюдалось и при введении нельфинавира. Однако не все ИП влияют на уровень триглицеридов; введение индинавира и атазанавира здоровым добровольцам не сказывалось на содержании этих липидов.
Влияние НИОТ на липидный обмен изучено недостаточно. В некоторых (но не во всех) исследованиях повышение уровня триглицеридов наблюдалось при применении ставудина; тенофовир не оказывал такого действия. Не обнаружено изменения метаболизма триглицеридов и при использовании ННИОТ невирапина.
Липоатрофия и липогипертрофия при ВИЧ-инфекции также ассоциируются с повышением уровня триглицеридов. В одном из популяционных исследований уровень триглицеридов выше 300 мг% был обнаружен у 57% больных с такими изменениями распределения жира. Однако неясно, связано ли это с изменением состава тела или с противовирусной терапией.
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) снижается. Эффективная терапия сопровождается ростом этого показателя независимо от применяемых препаратов. Возможность прямого влияния ИП на метаболизм холестерина (безотносительно к их действию на ВИЧ) проверялась на здоровых добровольцах. Индинавир, ритонавир, лопинавир/ритонавир и атазанавир не повышали у них уровень холестерина ЛПНП. Повышение этого показателя наблюдалось у ВИЧ-инфицированных больных, получающих ННИОТ (невирапин). При замене ИП на ННИОТ (невирапин и эфавиренц) повышенный уровень холестерина ЛПНП сохранялся. Таким образом, этот эффект при ВИЧ-инфекции объясняется, по всей вероятности, не прямым действием ИП, а просто подавлением активности ВИЧ и улучшением состояния больных.
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции (до клинического проявления болезни) уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) снижается до 25-35 мг%. С прогрессированием заболевания этот показатель падает более чем вдвое по сравнению с исходным уровнем. Причина такого снижения остается неясной. В одном популяционном исследовании было обнаружено снижение холестерина ЛПВП у ВИЧ-инфицированных больных, получавших ИП. Однако в последующих исследованиях влияние ИП на этот показатель не было подтверждено ни у ВИЧ-инфицированных больных, ни у здоровых добровольцев. На самом деле, нельфинавир, ампренавир и атазанавир даже увеличивали уровень холестерина ЛПВП на 13-21%. В проспективном исследовании ННИОТ невирапин повышал этот показатель у ВИЧ-инфицированных больных на 50%. Эфавиренц также увеличивал его на 15-23%. Эффект эфавиренца и невирапина сохранялся (хотя и был выражен несколько слабее) при замене ИП на ННИОТ. Следовательно, повышение уровня холестерина ЛПВП обусловлено, по всей вероятности, именно терапией ННИОТ. В некоторых исследованиях было обнаружено снижение этого показателя у ВИЧ-инфицированных больных с липодистрофией, но неясно, насколько это связано именно с ВИЧ-инфекцией.
Международное общество борьбы со СПИДом разработало руководство по диагностике и лечению дислипопротеинемии у ВИЧ-инфицированных больных. Уровень липидов натощак следует определять до начала или смены режимов терапии и повторять такие определения через 3-6 месяцев после начала противовирусного лечения. У больных с исходными сердечно-сосудистыми заболеваниями или неконтролируемой гиперлипопротеинемией нужно сменить препарат, вызывающий соответствующие сдвиги в липидном обмене. В качестве начальной лечебной меры рекомендуется соблюдение рекомендаций Национальной образовательной программы по гиперхолестеринемии (США).
Гиполипидемическая терапия должна соответствовать типу дислипопротеинемии. У больных с уровнем триглицеридов выше 500 мг% применяют производные фиброевой кислоты. Показано, что гемифиброзил и фенофибрат снижают уровень триглицеридов у ВИЧ-инфицированных больных. К препаратам второй линии относятся ингибиторы оксиметилглутарил-КоА-редуктазы. Как и у ВИЧ-негативных больных, при очень высоком уровне триглицеридов может потребоваться комбинированная фармакотерапия.
Ингибиторы оксиметилглутарил-КоА-редуктазы являются первоочередным средством лечения гиперхолестеринемии. Больным, получающим КАРВТ с ИП, рекомендуются, в частности, правастатин, аторвастатин и флувастатин XL. Эти вещества наименее подвержены действию ферментной системы CYP3A4, активность которой снижается или возрастает под влиянием многих ИП. Именно поэтому не следует использовать симвастатин и ловастатин. У больных, получающих ИП, концентрации симвастатина в крови возрастают на 500-3200%.

ВИЧ, антиретровирусная терапия и риск атеросклероза

Изменения липидного и углеводного обмена, наблюдаемые у ВИЧ-инфицированных больных, поднимают вопрос о возможном повышении риска атеросклероза при ВИЧ-инфекции или ее лечении. В ретроспективных исследованиях было обнаружено повышение распространенности сердечно-сосудистых заболеваний среди ВИЧ-инфицированных больных. Некоторые авторы относят и антиретровирусную терапию (особенно ИП) к числу факторов риска атеросклероза (таких как возраст, пол, курение, уровни холестерина ЛПНП и ЛПВП). По данным УЗИ, толщины интимымедии (ТИМ) сонных и бедренных артерий, традиционные факторы риска также способствуют повреждению атеросклеротических бляшек. Однако роль ИП при этом остается недоказанной. При длительном наблюдении за 121 больным, инфицированным ВИЧ, было показано, что увеличение ТИМ зависит только от возраста и степени снижения числа С04 + -лимфоцитов.

Синдром истощения при СПИДе

До внедрения КАРВТ потеря массы тела наблюдалась почти у 30% больных СПИДом. Синдром истощения при СПИДе включает уменьшение мышечной массы, что непосредственно связано с увеличением заболеваемости и смертности таких больных. У мужчин потеря мышечной массы превышает потерю жира. У женщин, напротив, вначале преобладает снижение именно жировой массы. Потеря веса может происходить как постепенно, так и очень быстро. Постепенное исхудание характерно для желудочно-кишечных расстройств, тогда как острое — для оппортунистических инфекций.

Причины истощения при СПИДе изучены недостаточно. Предполагается роль голодания, кахексии, гиперметаболизма и гипогонадизма. Голодание, т. е. сниженное поступление калорий, может быть обусловлено ухудшением аппетита или потерями пищевых веществ вследствие желудочно-кишечных инфекций и диареи. Кахексия характеризуется преимущественным уменьшением мышечной массы вследствие многих причин, связанных с исходным заболеванием. Гиперметаболизм в качестве причины синдрома истощения при СПИДе предполагается на том основании, что у ВИЧ-инфицированных больных повышены энергозатраты в покое (ЭЗП). Однако повышение ЭЗП наблюдается и у больных без потери массы тела. У ВИЧ-инфицированных больных с оппортунистическими инфекциями или желудочно-кишечными расстройствами дефицит калорий не компенсируется снижением ЭЗП, как это наблюдается при обычном голодании. Следовательно, истощение при СПИДе обусловлено сочетанием сниженного потребления калорий с гиперметаболизмом. Сохранение гиперметаболизма препятствует восстановлению массы тела.
Почти у 50% больных мужчин и женщин имеются признаки гипогонадизма. Снижение мышечной и жировой массы прямо связано со степенью уменьшения уровня тестостерона. У больных с потерей веса более 10% наблюдается и резистентность к ГР.
Поскольку потеря веса более 10% ассоциируется с повышением заболеваемости и смертности среди ВИЧ-инфицированных больных, усилия врачей направлены на восстановление аппетита и массы тела (особенно безжировой) у таких больных. Дронабинол (производное каннабинола) повышал аппетит больных с синдромом истощения при СПИДе, но практически не влиял на массу тела. Под действием мегестрола увеличивались как аппетит, так и масса тела, но это происходило в основном за счет жира.
Единственным средством, одобренным в настоящее время FDA для увеличения безжировой массы тела при данном синдроме, остается рекомбинантный ГР. Трехмесячный курс лечения высокими дозами ГР (0,1 мг/кг в сутки) приводил к повышению безжировой массы тела на 3 кг и общей массы — на 1 кг. Однако при этом возникали побочные эффекты в виде отеков и болей в суставах. Меньшие дозы ГР (1,4 мг/сут), вводимые в течение 12 недель, практически не увеличивали безжировую массу тела больных. Лечение рекомбинантным ГР обходится весьма дорого, особенно при использовании высоких доз этого препарата.
Поскольку почти у 50% больных СПИДом обнаруживается низкий уровень тестостерона, для их лечения часто применяют андрогены. По данным метаанализа 6 клинических исследований, терапия тестостероном (особенно при его внутримышечном, а не чрескожном введении) увеличивает безжировую и общую массу тела. Однако тестостерон снижает уровень холестерина ЛПВП, и поэтому длительная андрогенная терапия может повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Аналогичный эффект наблюдался и при использовании анаболических стероидов. При хронической почечной недостаточности применяют инъекции деканоата нандролона. В двух исследованиях было показано, что этот препарат значительно увеличивает безжировую массу и мышечную силу без токсических эффектов. Пероральные препараты анаболических стероидов, оксандролон и оксиметалон, также повышали безжировую и общую массу тела у мужчин и женщин, но их применение сопровождалось токсическими явлениями со стороны печени и дислипопротеинемией.
Использование антицитокиновой терапии при характерном для СПИДа синдроме истощения не дает обнадеживающих результатов. В двух исследованиях была обнаружена слабая прибавка веса больных при лечении талидомидом (ингибитором ФИО). Однако уровень ФИО при этом увеличивался, и у больных наблюдались побочные эффекты в виде сыпи, лихорадки и повышения концентрации вирусной РНК.

Перераспределение жира при ВИЧ-инфекции

Вопросы питания и поддержания веса тела чрезвычайно важны для людей, живущих с ВИЧ. Общих слов о бесспорной пользе овощей и фруктов не достаточно, так как вы можете начать терять вес, перенести оппортунистические инфекции или побочные эффекты препаратов антиретровирусной терапии. Из этого материала вы узнаете, что вызывает потерю веса при ВИЧ, как рассчитать необходимое вам число калорий в зависимости от вашего состояния здоровья, какие витамины и добавки подходят для ежедневного употребления, а также как правильно питаться при возникающих проблемах со здоровьем. Обращаем ваше внимание, что приведенные здесь рекомендации по приему витаминов и различных добавок не заменяют консультации врача!

ВИЧ, вес тела и вопросы питания

Если вы живете с ВИЧ, то для вас чрезвычайно важны вопросы питания. Говоря о питании, мы будем подразумевать не только пищу, которую вы едите, но и то, как она усваивается организмом. Ваше тело меняется, и от самого вируса, и от препаратов, применяемых в терапии. Вы можете испытать ярко выраженную потерю веса, перенести оппортунистические инфекции, столкнуться с проблемой расстройства кишечника. Одним из часто встречающихся изменений тела является липодистрофия, при которой изменяется форма тела и увеличиваются показатели холестерола.

Потеря веса при ВИЧ

Широко известно, что ВИЧ и СПИД способны вызывать сильную и резкую потерю веса, или истощение. Подобные изменения наблюдаются не только на стадии СПИДа; на ранних стадиях ВИЧ-инфекции также возможна и часто встречается менее заметная потеря веса . Исхудание при ВИЧ – это не то же, что и потеря веса при голодании. Голодающий человек в первую очередь теряет жир, а при ВИЧ-инфекции происходит потеря гладких тканей организма, например, гладкой мышечной массы, что означает изменение самой структуры тела.

Что вызывает потерю веса при ВИЧ?

Одним из факторов, вызывающих потерю веса при ВИЧ, является повышенный расход энергии. Хотя до сих пор точно не установлено, почему так происходит, исследования показывают, что люди с ВИЧ сжигают в состоянии покоя примерно на 10% больше калорий, чем люди без ВИЧ. На более поздних стадиях ВИЧ-инфекции расход энергии становится еще больше.

Но ускоренный обмен веществ – не единственная проблема. При обычных обстоятельствах при небольшом увеличении расхода энергии человек мог бы или чуть больше есть, или чуть меньше двигаться, чтобы компенсировать энергетические потери. Существуют и другие важные причины потери веса при ВИЧ.

Во-первых, при ВИЧ снижается потребление энергии, или, попросту говоря, человек с ВИЧ начинает меньше есть. Когда иммунная система слабеет из-за воздействия вируса, могут развиваться различные инфекции, которые влияют и на аппетит, и на саму возможность есть – пережевывать пищу, глотать. Например, язвочки во рту и в горле могут сделать болезненным глотание пищи, а расстройство кишечника или тошнота могут снизить аппетит. Человек с ВИЧ может так плохо себя чувствовать, что у него не будет сил покупать продукты и готовить себе еду. Свою отрицательную роль играют также стресс и психологические проблемы.

Во-вторых, потеря веса может объясняться сниженной усвояемостью питательных веществ, особенно жиров, из пищи, так как ВИЧ или другие инфекции повреждают внутреннюю оболочку пищеварительного тракта. Расстройство кишечника – распространённый симптом такой плохой усвояемости пищи.

Влияние антиретровирусной терапии на вес тела и питание

Современная антиретровирусная терапия эффективно контролирует ВИЧ-инфекцию и предотвращает тяжелые случаи потери веса (как и другие последствия влияния ВИЧ на организм человека). После начала терапии исхудавшие люди начинают снова набирать вес, но даже терапия не устраняет истощение полностью.

Исследования показывают, что люди с ВИЧ, принимающие терапию и не стремящиеся сбросить вес, тем не менее, очень часто теряют от 5% до 10% веса в течение полугода. Хотя такая потеря веса не кажется катастрофической, она часто указывает на возможный неблагоприятный прогноз течения ВИЧ-инфекции, например, на возможность развития связанных с ВИЧ заболеваний.

Следует также заметить, что развитие ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа может быть напрямую связано с нехваткой некоторых витаминов и минералов. Низкие уровни витаминов А, В12 и селена могут ускорять развитие ВИЧ.

Тем не менее, относительно цинка, например, существуют противоречивые данные. Одни исследователи говорят о том, что цинк участвует в циклах репликации ВИЧ, в то время, как другие ученые считают, что цинк замедляет развитие ВИЧ-инфекции.

Некоторые антиретровирусные препараты связаны с проблемой липодистрофии. Тогда как при связанном с ВИЧ истощении человек теряет гладкие ткани, при липодистрофии происходит перераспределение жира. При длительном лечении человек теряет жир на лице, конечностях или ягодицах, или набирает жир глубоко в животе, между лопатками или на груди.

Другим побочным эффектом антиретровирусных препаратов является развитие устойчивости к инсулину, что в некоторых случаях приводит к диабету.

Что дает правильное питание?

Если вы живете с ВИЧ, правильное питание может существенно помочь вам в следующем:

• Повышается общее качество жизни, так как ваше тело получает необходимые ему питательные вещества;

• Улучшается работа вашей иммунной системы, и вам легче справляться с болезнями;

• Правильное питание помогает справляться с симптомами ВИЧ и осложнениями;

• Улучшается усваивание лекарств, и облегчаются их побочные эффекты. Основные принципы питания при ВИЧ

Прежде всего, напомним общие для всех людей независимо от ВИЧ-статуса принципы питания:

• Придерживайтесь диеты с высоким содержанием овощей, фруктов, цельных круп и бобовых;

• Выбирайте нежирные источники протеина;

• Ограничьте сладости, газированные напитки и продукты с добавлением сахара;

• Питайтесь сбалансированно, избегайте как голода, так и переедания.

Особые рекомендации для людей с ВИЧ

Теперь приводим рекомендации для людей, живущих с ВИЧ.

Для получения достаточного числа калорий:

• Употребляйте 17 калорий на каждые 450 грамм (1 фунт) веса вашего тела, если ваш вес не менялся;

• Употребляйте 20 калорий на каждые 450 грамм веса вашего тела, если у вас развилась оппортунистическая инфекция;

• Употребляйте 25 калорий на каждые 450 грамм веса вашего тела, если вы теряете вес.

• ВИЧ-положительному мужчине ежедневно необходимо употреблять 100-150 грамм протеина;

• При заболеваниях почек вам нужно получать из протеина не более 15%-20% суточной нормы калорий, иначе вы подвергнете почки чрезмерной нагрузке;

• Выбирайте постную свинину или говядину, куриные грудки без кожи, рыбу и нежирные молочные продукты;

• Для получения дополнительного протеина добавляйте ореховое масло к фруктам, овощам или делайте тосты с ореховым маслом; добавляйте сыр в соусы, супы, к отварному картофелю или к приготовленным на пару овощам; добавляйте баночку консервированного тунца в салаты или в тушеные овощи.

• Ежедневно съедайте 5-6 порций (примерно 3 чашки) фруктов и овощей;

• Выбирайте фрукты и овощи разных цветов, чтобы получать широкий спектр питательных веществ;

• Выбирайте бобовые и цельные крупы, например, коричневый рис, не пропаренную (зеленую) гречку. Если у вас нет повышенной чувствительности к клейковине, вам подойдут продукты из цельной муки, овса или ячменя. Если у вас есть такая чувствительность к клейковине, выбирайте коричневый рис и картофель в качестве источников крахмала. Если у вас диабет или высокий риск развития диабета, большую часть углеводов вам следует получать из овощей.

• Ограничьте употребление простых сахаров, то есть конфет, пирожных, печенья и мороженого.

• Получайте 30% ваших ежедневных калорий из жира;

• Получайте 10% или больше из мононенасыщенных жиров, например, из миндаля, авокадо, кэшью, лесного ореха, ореха макадамия, натурального арахисового масла, оливкового масла, маслин, ореха пекан, арахиса, фисташек, масла кунжута, семен кунжута, а также тахини (пасты из зерен кунжута).

• Получайте менее 10% ваших ежедневных калорий из полиненасыщенных жиров, например, рыбы, морепродуктов, грецких орехов, льняных семян, льняного, кукурузного, подсолнечного или соевого масел, соевых бобов т тофу, пророщенной пшеницы, темно-зеленых лиственных овощей;

• Получайте менее 7% из насыщенных жиров, например, из жирного мяса, птицы с кожей, сливочного масла, молочных продуктов из цельного молока.

Витамины, минералы и добавки на каждый день

В общем и целом, вы можете обсудить с вашим врачом прием следующих витаминов и питательных добавок, которые помогут вам устранить недостатки питания:

• Ежедневный прием мультивитаминного комплекса, содержащего витамины-антиоксиданты A, C, E, комплекс витаминов В и такие минералы, как магний, кальций и селен. Обратите внимание, что в некоторых препаратах АРТ уже содержится большое количество витамина Е, поэтому обязательно обсудите необходимую вам дополнительную дозу этого витамина с врачом!

• Жирные кислоты Omega-3, например, содержащиеся в рыбьем жире, для уменьшения воспалительных процессов и поддержания иммунитета. В природе эти жирные кислоты находятся в рыбах, обитающих в холодных водах, например, в лососе, но получить достаточное количество Omega-3 только за счет еды практически невозможно. Обратите внимание, что добавки Omega-3 повышают свойство некоторых лекарств, например, Кумадина, разжижать кровь, поэтому обсудите это с вашим врачом.

• Сывороточный протеин, по 10-20 грамм в день, смешанный с каким-либо напитком, если вам необходим дополнительный протеин для набора веса и поддержания иммунной системы.

• Креатин, по 5-7 грамм в день, для противодействия истощению и мышечной слабости. Креатин может вступать во взаимодействие с некоторыми препаратами, применяемыми при лечении почек.

Обязательно обсудите этот вопрос с врачом!

• N-ацетил цистеин (N-acetyl cysteine), по 200 - 800 мг. в день, для антиоксидантного действия.

• Пробиотики, содержащие наряду с другими культурами ацидофильные бактерии (Lactobacillus acidophilus), 5-10 млрд. КОЕ (Колонии Образующих Единиц, или CFU, Colony Forming Units) в день, для поддержания здорового желудочно-кишечного тракта и иммунитета. Многие добавки с пробиотиками следует хранить в холодильнике. Обратите внимание, что при очень сильном нарушении иммунитета не всегда рекомендован прием пробиотиков; обсудите этот вопрос с врачом!

• Коэнзим Q10, по 100 - 200 мг перед сном, для антиоксидантного и поддерживающего иммунитет воздействия. Коэнзим Q10 может взаимодействовать с некоторыми препаратами химиотерапии и лекарствами от повышенного артериального давления, а также может снижать действия препаратов для разжижения крови, например, Кумадина.

• Витамин С, по 500 - 1,000 мг. 1 - 3 раза в день, для поддержания иммунитета и антиоксидантного воздействия. Некоторые врачи рекомендуют более высокие дозы витамина С на фоне приема антиретровирусной терапии.

• L-глютамин (L-glutamine), по 500 - 1,000 мг. 3 раза в день для поддержания здорового желудочно - кишечного тракта и иммунитета. Высокие дозы глютамина могут вызвать маниакальные симптомы у людей с историей психических заболеваний. Он также может вступать во взаимодействие с различными лекарствами, поэтому обязательно обсудите прием глютамина с врачом!

• Мелатонин, по 2-5 мг. за час до сна, для здорового сна и поддержания иммунитета. Обсудите с врачом, не будет ли мелатонин взаимодействовать с другими лекарствами.

• Дегидроэпиандростерон (Dehydroepiandrosterone (DHEA), для гормонального баланса. DHEA – как раз тот гормон, содержание которого снижено у людей с ВИЧ. Установлено, что добавки с DHEA помогают при легкой депрессии без каких-либо побочных эффектов. Так как это гормон, то его можно принимать только под наблюдением врача и в строго рекомендованных дозах!

Питание в особых случаях

Как мы уже говорили, ВИЧ вызывает в вашем теле разнообразные реакции, а, помимо них, возможны и побочные эффекты терапии. Далее вы узнаете, как питаться при наиболее распространенных проблемах:\

Тошнота и рвота

• Пробуйте есть нейтральную по вкусу, нежирную пищу, например, отварные макароны, консервированные фрукты, легкий нежирный бульон;

• Ешьте небольшими порциями каждые 1-2 часа;

• Избегайте приготовленных на масле, острых блюд, или пищи с сильными запахами;

• Пейте чай с имбирем или напитки с имбирем, как готовые, так и домашние;

• Ешьте больше холодной еды и меньше – горячей;

• Отдыхайте между приемами пищи, но не ложитесь горизонтально;

• Попросите вашего доктора выписать вам средства от тошноты.

Расстройство кишечника:

• Пейте больше жидкости, чем обычно. Попробуйте разведенные соки или спортивные напитки, например, Gatorade.(Обратите внимание, что в таких спортивных напитках может быть высокое содержание сахара!)

• Ограничьте употребление молока, сладких напитков или напитков на основе кофе.

• Ешьте медленно и чаще, чем обычно.

• Избегайте жирной пищи.

• На короткое время вы можете попробовать диету из бананов, отварного риса, яблочного пюре и тостов или сухариков (приготовленных без масла).

• Замените свежие овощи хорошо проваренными или консервированными.

• Попробуйте принимать добавки с карбонатом кальция или попробуйте повысить в вашем рационе содержание пищевых волокон, или клетчатки (обратите внимание на диетические печенье или вафли с пищевыми волокнами).

Отсутствие аппетита

• Занимайтесь физическими упражнениями, чтобы повысить аппетит.

• Не пейте слишком много жидкости сразу перед едой.

• Ешьте в приятной компании, например, с друзьями, чтобы сама идея принятия пищи казалась вам привлекательной.

• Ешьте чаще, но понемногу.

• Пусть ваша еда будет разнообразной на вкус и цвет. Пробуйте новые рецепты, покупайте обычные продукты необычной формы (например, макароны разной формы и разных цветов).

• Обсудите эту проблему с вашим врачом, возможно, вам нужен препарат для повышения аппетита. .

Чрезмерная потеря веса

• Увеличьте употребление протеина, углеводов и жиров.

• С мюсли и хлопьями для завтрака используйте сливки, или сливки напополам с молоком.

• Добавляйте к десертам шарик мороженого.

• Чтобы перекусить, ешьте сухофрукты и орехи.

• Обсудите с врачом употребление протеинового коктейля в качестве дополнительного источника питания.

• Обсудите с врачом прием лекарств для повышения аппетита и против тошноты.

Проблемы с жеванием и глотанием

• Ешьте мягкую пищу, например, йогурт или картофельное пюре.

• Замените свежие овощи отварными, паровыми или тушеными.

• Выбирайте мягкие фрукты, например, спелые бананы или груши.

• Откажитесь от кислых продуктов, например, апельсинов, лимонов, помидоров.

• Обязательно установите вместе с врачом, что именно вызывает проблемы с жеванием и глотанием, не развивается ли у вас оппортунистическая инфекция!

Липодистрофия

• Ограничьте употребление жиров, особенно насыщенных и транс-жиров.

• Выбирайте ненасыщенные жиры и источники жирных кислот Оmega-3, например, лосося или тунца.

• Ограничьте употребление алкоголя и рафинированного сахара.

• Чтобы избежать устойчивости к инсулину, ограничьте употребление продуктов, повышающих уровни глюкозы и инсулина, в первую очередь простых углеводов.

• Ешьте больше цельнозерновых круп, богатых клетчаткой фруктов и овощей.