Некроз тазобедренного сустава вич

ВИЧ был обнаружен и зарегистрирован в 1983 году [1]. ВИЧ-инфекция разрушает иммунную систему и вызывает СПИД, что в свою очередь увеличивает риск развития катастрофических оппортунистических инфекций и онкологических заболеваний [2].

К наиболее пораженным субъектам Российской Федерации (по предварительным данным) относятся: Свердловская (зарегистрировано 1511,0 живущих с ВИЧ на 100 тыс. населения), Иркутская (1503,7), Кемеровская (1448,2), Самарская (1373,5), Оренбургская (1128,2), Ленинградская (1116,3) области, Ханты-Мансийский автономный округ (1094,9), Тюменская (1093,9), Челябинская (943,7) области, г. Санкт-Петербург (941,3) [3].

В Российской Федерации в 2015 г. среди ВИЧ-инфицированных по-прежнему преобладали мужчины (63,0%), большая часть из них заразились при употреблении наркотиков. К 1 ноября 2015 г. в России было зарегистрировано более 364 тысяч инфицированных ВИЧ женщин, которые преимущественно инфицировались при половых контактах с мужчинами.

Среди впервые выявленных в 2015 г. ВИЧ-позитивных с установленными факторами риска заражения 53,6% инфицировались при употреблении наркотиков нестерильным инструментарием, 42,8% – при гетеросексуальных контактах, 1,5% – при гомосексуальных контактах, 2,1% составляли дети, инфицированные от матерей во время беременности, родов и при грудном вскармливании [4, 5, 6].

В настоящее время для лечения ВИЧ-инфекции используются высокоэффективные антиретровирусные препараты (ВААР терапия), которые включают мощные ингибиторы протеазы или ингибиторы обратной транскриптазы. Использование данных препаратов привело к увеличению продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных и снижению развития оппортунистических инфекций.

Исследование N. Lohse позволяет прогнозировать более чем 35-летнюю выживаемость молодых ВИЧ-инфицированных людей, получающих современную терапию [7].

Наряду с этим все большее внимание врачей привлекают заболевания, возникающие у ВИЧ-положительных пациентов. Одним из таких заболеваний является асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК). Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) — тяжелое хроническое заболевание, вызванное недостаточностью местного кровообращения, которое ведет к разрушению костной ткани в головке бедра.

На ранних стадиях заболевание, как правило, протекает бессимптомно, а уже при наличии болевого синдрома остается чаще всего только один вариант лечения – хирургический. Боль, связанная с аваскулярным некрозом бедра, может сосредоточиться в паховой области, бедрах или крестцово-подвздошном сочленении, маскируя проблему и вынуждая пациентов долгое время получать лечение у неврологов по поводу остеохондроза позвоночника.

Почему асептический некроз головки бедренной кости является проблемой у ВИЧ-инфицированных людей?

Некоторые эксперты считают, что это может быть результатом хронической ВИЧ-инфекции. Другие считают, что длительное применение препаратов, таких как ингибиторы протеазы или стероиды, может привести к повреждению кровеносных сосудов, питающих головку бедра. Третьи считают, что метаболические изменения в организме, которые являются общими у ВИЧ-положительных людей, могут иметь значение в развитии асептического некроза [8].

И ВИЧ-инфекция, и лечение ВААРТ являются факторами риска для остеонекроза головки бедренной кости [9]; риск в 100 раз выше для ВИЧ-инфицированных пациентов, чем для населения в целом.

Американские ученые обнаружили необычайно высокий процент асептического некроза головки бедренной кости при МРТ-исследовании у ВИЧ-инфицированных. Данное исследование проведено у 339 ВИЧ-инфицированных пациентов, и процент с асептическим некрозом головки бедренной кости составил 4,4% [10].

В настоящее время не существует лечения, которое останавливает или лечит асептический некроз. Наркотические и ненаркотические обезболивающие препараты можно использовать краткосрочно для снятия симптомов. Нестероидные противовоспалительные средства могут уменьшать отек и воспаление в области тазобедренного сустава и могут использоваться для купирования болевого синдрома, связанного с асептическим некрозом.

Существуют, конечно, хирургические методы лечения, которые направлены на улучшение притока крови к пораженной области, однако чаще всего требуется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава для восстановления функции нижней конечности.

Распространено мнение, что иммунодефицит у ВИЧ-инфицированных больных увеличивает частоту инфекционных осложнений тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Parvizi с соавторами при анализе 21 операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-позитивных пациентов отметили возникновение глубокой инфекции у 6 пациентов. Авторы связали частоту осложнений со снижением количества СD4-лимфоцитов до 239±112 мкл [11].

По данным Калифорнийского университета в США в период c 2002 по 2008 гг. в США выполнено 8229 операций эндопротезирования у ВИЧ-инфицированных больных, что составило 0,14% от общего количества операций эндопротезирования. При этом эндопротезирование тазобедренного сустава составило 6449 пациентов – 79%. Частота инфекционных осложнений у ВИЧ-инфицированных больных в 2 раза превысила количество данных осложнений у ВИЧ-негативных пациентов и составила 0,6% [12].

Haberman с коллегами сообщили о развитии инфекции после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в 12,7% случаев в группе из 41 ВИЧ-инфицированного пациента, при этом не отмечено снижения CD4-лимфоцитов [13].

При исследовании пациентов, имеющих в анамнезе наркоманию и перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, Wieser с соавторами отметили возникновение септических осложнений в 70% случаев за период в 10 лет наблюдений и не нашли связи септических осложнений с положительными серологическими реакциями на ВИЧ [14].

Hicks с соавторами в результате многоцентрового ретроспективного анализа показали, что существует повышенный риск развития септических осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-положительных, больных гемофилией [15].

Наблюдения Lubega не обнаружили различий в послеоперационном периоде при краткосрочном наблюдении за 14 пациентами (перенесшими 18 ТЭП), которые были ВИЧ-положительными, и 28 пациентами, которые были ВИЧ-отрицательными [16].

Tornero E. в своем исследовании показывает, что исход эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-положительных пациентов не хуже, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов [17].

В Южно-Африканском университете им. Нельсона Манделы в период с 2000 по 2001 гг. выполнено 14 операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-инфицированных пациентов с использованием эндопротезов бесцементной фиксации. В период до 72 месяцев у троих пациентов отмечено снижение количества CD4-лимфоцитов ниже 200 клеток в 1 мм 3 , и эти пациенты получали антиретровирусную терапию, однако инфекционных осложнений зарегистрировано не было [18].

Ta-I Wang с соавторами сообщили о 6 ВИЧ-положительных пациентах, которым в общем выполнено 10 оперативных вмешательств с 2000 по 2009 гг. Из них 7 – эндопротезирование тазобедренного сустава, два – коленного сустава и одно – эндопротезирование плечевого сустава. За период наблюдения в 38,6 месяца инфекционных осложнений не выявлено [19].

Graham SM сообщил о краткосрочном наблюдении и функциональном результате после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в группе ВИЧ-инфицированных пациентов, которые не страдают гемофилией и не имеют в анамнезе внутривенного употребления наркотиков. В общей сложности 29 пациентов подверглись 43 операциям тотального эндопротезирования тазобедренного сустава со средним сроком наблюдения от 6 месяцев до 3 лет. В группе было 10 женщин и 19 мужчин, средний возраст которых составил 47 лет и 7 месяцев (от 21 года до 59 лет и 5 месяцев). В период наблюдения инфекционных осложнений не было. Средняя предоперационная оценка по шкале Харриса была 27 (от 6 до 56), средняя послеоперационная была 86 (от 73 до 91), давая среднее улучшение на 59 пунктов [20].

Таким образом, при анализе зарубежной литературы мы не выявили единого мнения на предмет увеличения частоты инфекционных осложнений у ВИЧ-инфицированных пациентов, подвергшихся плановой операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и влияния уровня CD4-лимфоцитов.

Цель исследования. На собственном клиническом материале выяснить причинно-следственные связи между ВИЧ-инфекцией и АНГБК, а также сравнить пред- и послеоперационный период после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у здоровых и больных людей. Оценить риски развития осложнений.

Материалы и методы. За последние 5 лет в период с 01.01.2011 по 31.12.2015 гг. в ФБГУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена были госпитализированы 166 ВИЧ-инфицированных пациентов. Из них экстренная госпитализация у 50 пациентов (30%), плановая – у 116 (70%). Средний возраст пациентов 29,9 лет, от 22 до 66 лет. Среди всех госпитализированных ВИЧ-инфицированных преобладали мужчины ¾ 115 (69,3%) человек, женщины составили 51 человека (30,7%). Жители Санкт-Петербурга составили 85 (51,2%), Ленинградской области ¾ 25 (15%).

С патологией тазобедренного сустава госпитализировались 43 пациента, что составило 25,9% от общего числа ВИЧ-госпитализированных больных и 37% от числа плановых госпитализаций ВИЧ-инфицированных пациентов.

В отделении № 11 в период с 2012 по 2016 гг. выполнено 15 оперативных вмешательств у 13 ВИЧ-инфицированных пациентов, из них 3 операции реэндопротезирования у пациентов с асептической нестабильностью, на момент первичного эндопротезирования у этих больных ВИЧ не диагностировался, одно реэндопротезирование после установки спейсера, который был установлен пациентке с септическим некрозом головки бедренной кости после металлоостеосинтеза перелома шейки бедра. У двух пациентов выполнено двустороннее эндопротезирование с периодом между операциями 6 месяцев. У всех прооперированных пациентов уровень CD4-лимфоцитов перед операцией был более 300 клеток в 1 мм 3 . У троих пациентов на основании анамнеза зафиксировано внутривенное употребление наркотических препаратов, однако последняя инъекция произведена более чем за 3 года до операции.

Результаты и обсуждение. За период наблюдения от 3 до 42 месяцев инфекционных осложнений в области оперированного сустава не зарегистрировано. Функциональная оценка по шкале Харриса до операции составила от 38 до 52 баллов, через 3 и более месяца после операции – от 89 до 95 баллов, то есть отмечены хорошие и отличные функциональные результаты и значительное купирование болевого синдрома.

Таким образом, подводя итоги обзора литературы и личного клинического опыта, можно сказать, что возраст людей, пораженных АНГБК, страдающих ВИЧ-инфекцией, ниже, чем у тех, кто обладает ВИЧ-отрицательным статусом.

Также можно сделать вывод, что наличие ВИЧ не является главной причиной возникновения асептического некроза. Более того, исследования показывают, что развитие осложнений происходит примерно с одинаковой вероятностью как у ВИЧ-отрицательных, так и у ВИЧ-положительных людей. Именно по этой причине эндопротезирование тазобедренного сустава может существенно улучшить качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава.

Однако предыдущие доклады по этой проблеме показали высокие показатели инфицирования ВИЧ-положительных пациентов, которым выполнялось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава [21, 22].

При глубоком и осмысленном анализе литературы всплывает еще одна патология, которая сопровождает ВИЧ-инфекцию, – гемофилия, представляющая собой патологию коагуляционной системы. И большинство негативных результатов с возникновением ранней перипротезной инфекции возникает у такой группы пациентов.

Так, в ретроспективном исследовании 102 случаев эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-положительных пациентов из 8 центров гемофилии уровень инфицирования составил 18,7% при первичной артропластике и 36,3% при ревизии (средний срок наблюдения составил 5,7 лет) [15]. Кроме того, частота инфекционных осложнений у таких больных была значительно выше в группе с более низким предоперационным количеством CD4-лимфоцитов – в 49% случаев.

В другом исследовании из 27 артропластик коленного сустава и 7 – тазобедренного сустава у пациентов с ВИЧ-положительным статусом с гемофилией уровень ранних инфекционных осложнений составил 29,6% и 14,3% соответственно [21].

В исследовании, проведенном более 20 лет назад американскими коллегами, сообщалось, что 66 ВИЧ-положительных пациентов с предоперационным числом CD4 ≤ 200 клеток/мм 3 имели уровень инфицирования, достигающий 15,1% [22]. Авторы также сообщают об увеличении смертности у пациентов с ВИЧ-положительным статусом с числом лимфоцитов CD4 3 .

В настоящее время некоторые иностранные эксперты [20] предположили, что лучшее время для выполнения тотальной артропластики – когда количество CD4 составляет> 200 клеток/мм 3 , а другие > 400 клеток/мм 3 и не обнаруживается вирусная нагрузка [9].

К слову сказать, в немногих исследованиях упоминается вирусная нагрузка в качестве критерия повышения риска осложнений, в том числе инфекционных. В исследовании европейских коллег [23] 332 пациентов с ВИЧ-положительным статусом после ортопедических операций с вирусной нагрузкой из 30 000 к/мл имели высокий уровень осложнений, а другие исследователи сообщают об увеличении осложнений у ВИЧ-положительных пациентов с вирусной нагрузкой > 10 000 к. [24].

Таким образом, нет однозначного мнения и ясной картины о результатах и осложнениях после артропластики у ВИЧ-инфицированных пациентов.

В настоящий момент для решения вопроса о целесообразности эндопротезирования у данной группы пациентов, опираясь на опыт коллег из Европы, мы ориентируемся лишь на уровень CD4-лимфоцитов, а также на отсутствие терминальной стадии СПИД.

Исследования в этом направления будут продолжаться с целью разработки абсолютных противопоказаний для артропластики у ВИЧ-инфицированных пациентов или возможных корректирующих схем подготовки к этой плановой высокотехнологичной операции.

Коллективный опыт тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в любом отечественном или западном медицинском учреждении небольшой и ограниченный, что требует дальнейшего изучения данной проблемы.

Тазобедренный сустав — один из самых крупных в организме. Он соединяет ногу и туловище человека и испытывает очень большую нагрузку. Одну поверхность сустава образует тазовая кость, точнее ее участок — вертлужная впадина, имеющая округло-вогнутую форму. В ней размещается головка бедренной кости, похожая на шар. Благодаря строению этого сустава человек способен двигать ногами в разных направлениях, ходить, бегать, танцевать, заниматься спортом и гимнастикой.

К сожалению, при различных болезнях тазобедренного сустава нередки боль и ограничение подвижности. Примером может быть асептический некроз головки бедренной кости (сокращенно — АНГБК).

Что такое некроз тазобедренного сустава?

Асептический, или аваскулярный, некроз головки бедренной кости — это тяжело протекающая болезнь, при которой из-за недостаточности кровообращения нарушается непрерывный процесс образования новых и разрушения старых костных клеток. В итоге головка бедренной кости постепенно становится все более хрупкой и под действием нагрузки меняет форму или полностью разрушается. Чем выше нагрузка, тем больше страдает кость, чаще всего — верхненаружный сегмент головки бедренной кости.

Несмотря на сравнительно невысокую встречаемость — 1,5–4,7% от всех ортопедических проблем, — АНГБК представляет собой серьезную общественную угрозу. У 7% ортопедических больных именно эта болезнь становится причиной инвалидности [1] . Чаще всего остеонекроз головки бедренной кости встречается у молодых работоспособных мужчин от 30 до 50 лет, средний возраст заболевших — 38 лет. Женщины тоже страдают от этого заболевания, хотя и в 8 раз реже.

Болезнь проходит в несколько этапов: если не прибегать к лечению, от начала заболевания до разрушения кости проходит 2–4 года. В литературе встречается 16 классификаций АНГБК, с учетом результатов рентгена, МРТ и других обследований. В России чаще всего используется разделение на 4 стадии асептического некроза головки бедренной кости:

1. Изменений нет совсем, или же присутствуют незначительные изменения, которые можно обнаружить на МРТ.
2. Меняется структура кости, выявляется остеосклероз, остеопороз.
3. Под поверхностью головки бедренной кости происходит уплощение (импрессия) или перелом (коллапс).
4. В процесс вовлекается не только головка бедренной кости, но и вторая суставная поверхность (вертлужная впадина), то есть затронут весь сустав.

Некроз головки бедренной кости возникает в тех случаях, когда этот участок недостаточно снабжается кровью. И чаще всего проблемы с кровоснабжением наступают при травмах, переломах, вывихах в тазобедренном суставе. В результате из-за недостатка кислорода и питательных веществ клетки костной ткани погибают.

Однако некроз в тазобедренном суставе может начаться и без повреждения сосудов. К числу факторов, провоцирующих нетравматический аваскулярный некроз головки бедренной кости, относятся:

• лучевая и химиотерапия;
• прием кортикостероидных гормонов;
• болезни сосудов и заболевания крови;
• ревматоидный артрит;
• остеопороз;
• злоупотребление алкоголем и курение;
• чрезмерные нагрузки на сустав;
• нарушение минерального обмена;
• заболевания печени, надпочечников.

При сочетании нескольких причин постепенно подавляется деятельность остеобластов и остеоцитов — клеток, образующих новую костную ткань. В то же время повышается активность остеокластов, которые отвечают за рассасывание отработавшей костной ткани. Чем больше нарушается равновесие между образованием новой и разрушением старой ткани, тем более хрупкой становится головка бедренной кости. Когда под действием нагрузки в ней возникают микропереломы, кровоснабжение еще больше ухудшается из-за сдавления сосудов, в итоге возникает замкнутый круг.

Основным проявлением начинающегося некроза головки тазобедренного сустава является боль. Она всегда связана с движением в суставе, может отдавать в паховую область. На пораженную ногу трудно или невозможно опереться, в ответ на болевые ощущения может возникать скованность или спазм мышц. Чем больше прогрессирует болезнь, тем сильнее она отражается на внешности пациента: постепенно может сформироваться хромота, перекос таза, гипотрофия мышц, укорочение ноги на пораженной стороне.

При этом похожие симптомы могут быть и при других поражениях тазобедренного сустава — артрозе или ревматоидном артрите, поэтому для уточнения диагноза необходимо проведение дополнительных обследований.

Рентген покажет наличие очагов остеосклероза, кист в костной ткани, а тем более деформацию и перелом головки бедренной кости. В самом начале развития АНГБК рентген может быть неинформативен, однако если отказаться от дальнейшего поиска, то можно пропустить зарождающееся заболевание. В этом случае необходимо проверить результат с помощью метода МРТ.

МРТ помогает обнаружить начинающееся воспаление тазобедренного сустава, внутрикостный отек, неоднородный сигнал от головки бедренной кости. При обнаружении изменений на МРТ врач может порекомендовать исследовать кровь на показатели резорбции костной ткани, а также оценить уровень кальция в крови и моче. Результаты обследования помогут врачу правильно установить диагноз и подобрать необходимые дозы лекарственных препаратов.

При асептическом некрозе головки тазобедренного сустава лечение рекомендуется начать как можно раньше. Как уже упоминалось, эффективность консервативного лечения гораздо выше на ранних этапах — до уплощения и изменения формы головки, после этого ухудшение наступает быстрее. К сожалению, на сегодняшний день не существует одного метода, позволяющего излечить остеонекроз, поэтому важно проводить комплексную терапию под контролем опытного врача. Задача лечения — максимально сохранить функцию и подвижность в суставе, а также отсрочить проведение операции.

Это важно

Первым пунктом в любом лечении является режим. Для больных с АНГБК необходимо исключить любые факторы, которые могут спровоцировать ухудшение. Рекомендован отказ от вредных привычек (алкоголя и курения), соблюдение условий труда: стоит избегать переохлаждений, значительных физических нагрузок, длительного пребывания на ногах.

Иногда пациенты интересуются, нужно ли специальное питание при болезнях суставов. Стоит отметить, что универсальных, подходящих всем рекомендаций тут нет. При наличии признаков остеопороза может потребоваться пища, богатая кальцием и легкоусвояемым белком, например молочные продукты и блюда, приготовленные с применением хрящей и желатина. Если у пациента есть признаки активного воспалительного процесса, ему стоит ограничить употребление острых, копченых, маринованных и пряных блюд, так как они способствуют усилению патологических процессов. Разумеется, на диету пациента значительно влияют сопутствующие заболевания. Так, при подагре ограничивают прием белка, а при ожирении снижают общую калорийность рациона.

Обычно в процессе лечения необходимо разгрузить пораженный сустав. Для этого пациенту подбираются костыли, ходьба на которых может занять от 4 до 12 месяцев. Этот пункт отменяют через 2 месяца после уменьшения болей и возвращения в норму маркеров костного обмена. Но нужно понимать, что разгрузка сустава чрезвычайно важна, потому что не только уменьшает боль, но и не дает весу тела давить на пораженную головку кости и деформировать ее. В результате процесс заживления и восстановления идет быстрее.

Несмотря на необходимость разгрузки сустава, пациентам также нужна и лечебная физкультура. Сочетание специально подобранных упражнений уменьшает боль и увеличивает подвижность в пораженном суставе, способствует разработке как самого сустава, так и окружающих его мышц. С целью разгрузки пациентам с ожирением также можно посоветовать снижать массу тела. Сочетание лечебной физкультуры с диетическим питанием дает при этом лучший результат по сравнению с отдельно применяемыми упражнениями или диетой.

Другим важным компонентом в консервативной терапии является применение медикаментов. При аваскулярном некрозе головки бедренной кости лечение может включать следующие группы лекарственных препаратов:

• Ингибиторы костной резорбции, например бисфосфонаты, уменьшают разрушение костной ткани и препятствуют сдавлению и изменению формы головки бедренной кости.
• Препараты витамина Д и кальция, в виде активных форм, улучшают процессы образования кости и ее минерализацию. Доза средства подбирается с учетом уровня кальция в крови и в моче.
• Дополнительные источники минералов и фосфатов, например оссеин-гидроксиапатит.
• Для улучшения микроциркуляции могут назначаться антиагрегантные препараты, например курантил.
• Противовоспалительные препараты нестероидной природы снижают активность воспаления и уменьшают боль.
• Миорелаксанты показаны при наличии спазма мышц вокруг сустава.
• Витамины, хондропротекторы.

Обязательным компонентом является физиотерапевтическое лечение — оно способствует улучшению кровотока в тканях и ускорению регенерации. Сюда относятся гипербарическая оксигенация (ГБО), ударно-волновая терапия и миостимуляция.

При гипербарической оксигенации пациента помещают в барокамеру, где на него с повышенным давлением действует воздух, обогащенный кислородом. Это позволяет улучшить кислородное питание поврежденных тканей.

Ударно-волновая терапия эффективно воздействует на элементы, мешающие нормальному заживлению пораженных суставов, например кристаллы кальция или спайки. Действие звуковой волны производится точечно, непосредственно в месте повреждения. Кроме этого, при действии ударно-волновой терапии улучшается кровоснабжение в обрабатываемой области, что дополнительно усиливает репаративный эффект.

Миостимуляция помогает восстановить тонус мышц при их гипотрофии, что часто встречается при сильных болях и ограничении в движении. Также стимуляция мышечных волокон снимает спазм, ускоряет кровоток в них и в окружающих тканях.

Дополнить лечебное воздействие можно инъекциями в пораженный сустав. Для лечения заболеваний тазобедренного сустава используются внутрисуставные уколы гиалуроновой кислоты и введение богатой тромбоцитами плазмы.

Гиалуроновая кислота — важный компонент синовиальной жидкости. Эта жидкость обеспечивает легкое скольжение поверхностей и дополнительную амортизацию в суставе. При воспалительных процессах состав синовиальной жидкости изменяется, ее может быть недостаточно, и в результате трение в суставе значительно возрастает. Гиалуроновая кислота для внутрисуставных уколов обладает специально подобранной вязкостью и упругостью, а также исключительной способностью к скольжению. Уколы помогают облегчить движение в суставе и ускорить восстановление тканей. Подобные средства даже называют протезом синовиальной жидкости, сюда относятся такие препараты, как дьюралан, ферматрон, остенил. Препятствием к применению может стать непереносимость гиалуроната натрия.

Введение богатой тромбоцитами плазмы позволяет активизировать процессы заживления. Это молодое, но перспективное направление в лечении суставов, которое также называют PRP-терапией (от англ. platelet rich plasma). Другие названия процедуры — аутоплазмотерапия, плазмолифтинг. Изначально метод применялся в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, а также в дерматологии и косметологии, но в последнее время активно внедряется в ортопедии и спортивной медицине.

Богатую тромбоцитами плазму получают с помощью специальной технологии из собственной крови пациента, поэтому она безошибочно совместима с его организмом. Лечебный эффект достигается благодаря тромбоцитам — это мельчайшие частицы, наполненные биоактивными молекулами (факторами роста) и отвечающие за быстрое восстановление сосудов при порезах и мелких травмах. Под действием тромбоцитарных факторов усиливается образование коллагена, который входит в состав каркаса для хряща и костной ткани. Также происходит привлечение клеток-фибробластов, которые помогают строить новую ткань, и улучшается микроциркуляция за счет образования новых сосудов. Эффект инъекций можно почувствовать уже через несколько недель, а отдаленные результаты наблюдаются через 6–12 месяцев.

Раннее начало лечения и комплексное воздействие на все звенья развития болезни позволяют не только остановить развитие некроза головки бедренной кости, но и восстановить разрушенные клетки. К сожалению, чем позже было начато лечение, тем меньше его результативность. Но в любом случае совместные усилия врача и пациента обязательно дадут свой положительный эффект.

Об особенностях лечения заболеваний тазобедренного сустава мы попросили рассказать кандидата медицинских наук, врача-ортопеда высшей категории Литвиненко Андрея Сергеевича.

«В первую очередь при лечении таких заболеваний необходимо вовремя поставить точный диагноз и подобрать полноценное индивидуальное лечение. В большинстве случаев невозможно назначить только прием лекарств или обойтись одним физиотерапевтическим воздействием.

Лечение суставов требует подбора комплекса мероприятий, действующих сразу на все проявления болезни. Это и уменьшение болевых симптомов, и активация процессов заживления, и улучшение кровообращения в пораженной зоне, и восстановление подвижности в мышцах и суставах.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-013822 от 27 января 2017 года, выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

Тазобедренный сустав – один из самых важных в опорно-двигательной системе. Удерживая вес всего тела, сустав выдерживает огромные перегрузки.

Так выглядит заболевание.

Он представлен шаровидной формой и позволяет использовать все оси движения: аддукцию и абдукцию (сагиттальная ось), сгибание и разгибание (фронтальная ось), пронацию и супинацию (вертикальная ось). Из-за своей подвижности сустав часто повреждается.

Строение тазобедренного сустава

Одним из наиболее опасных повреждений является аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК). Он представляет собой следствие грубого нарушения локальной микроциркуляции с развитием ишемии и некротизацией компонентов костного мозга головки бедренной кости. ДДИ становятся следствием перенесенных операций на тазобедренном суставе, травм в анамнезе, перенесенного остеомиелита бедренной кости, развитием эпифизарной и/или спондилоэпифизарной дисплазии.

Перечислим несколько причин расстройства сосудистого русла, ведущих к некрозу:

• повторные инфаркты на фоне тромбоза артерий;
• длительная недостаточность артериального кровоснабжения сустава;
• венозный стаз;
• сочетанное нарушение артериально-венозной сети.

В качестве факторов, провоцирующих такую ситуацию, указываются: врожденная гипоплазия сосудов тазобедренного сустава, нарушение нейрогуморальных механизмов регуляции, недостаточная васкуляризация головки бедра, связанная с анатомической и функциональной незрелостью сосудистой сети.

Кровоснабжение тазобедренного сустава

Нарушение питания костных компонентов тазобедренного сустава — распространения причина появления некротических изменений.

Симптомы и отличия от коксартроза

Симптоматика АНГБК определяется этапностью патологии. Начало отмечается бессимптомностью или незначительными болями без видимой причины. При этом сохраняется нормальный объем движения в суставе, болевые ощущения отмечаются при ротации бедра внутрь.

Прогрессирование болезни выражено приступообразными, тяжелыми болями. Такой симптом может свидетельствовать о наличии коллапса или перелома головки бедра, присущих завершающему этапу дегенеративных изменений. Они ведут к снижению объема движения и наличию постоянного болевого синдрома, крепитации и нестабильности головки бедренной кости.

Клиническая симптоматика АНГБК схожа с классической картиной коксартроза:

• боль в паху, которая проходит по переднебоковой поверхности бедра и иррадиирует в коленный сустав. Нагрузка эти ощущения только усиливает, с переходом боли в поясничную область. Они беспокоят человека всегда, даже ночами;
• объем движений в пораженном суставе заметно ограничен. Таким людям нужна помощь в самообслуживании;
• выраженная хромота со стороны больной ноги при ходьбе;
• быстропрогрессирующая гипотрофия мышечного каркаса бедра пораженной стороны;
• укорочение бедра.

Некроз правого тазобедренного сустава

Риск развития асептического некроза вследствие травмы

Одной из основных причин развития АНГБК являются переломы головки или шейки бедренной кости. Наибольший риск несет трансэпифизарный перелом (нарушение кровоснабжения проксимального фрагмента до 97,6%), субэпифизарный перелом (нарушение кровоснабжения проксимальных отделов головки до 97,4%), субкапитальный перелом (нарушение кровоснабжения до 92%).

Выделяют несколько разновидностей переломов:

Тип 1: абдукционный, субкапитальный, неполный перелом без смещения. Происходит он вследствие действия отводящих натяжений. Шейка и диафиз бедра при переломе направлены в сторону головки. Костные фрагменты крепко вклинены, и линия поверхности перелома приближена к горизонтальной. Нарушение кровоснабжения минимальные (до 10,2%). Прогноз на выздоровление хороший.

Слева-направо: субкапитальный, трансцервикальный, базисцервикальный переломы.

Тип 2: аддукционный, субкапитальный, полный перелом без смещения. Перелом расположен в вертикальной плоскости, проходит через шейку бедра. Трабекулы и нижний корковый слой разорваны, без смещения. Микроциркуляция нарушена на 23,6%. Прогноз благоприятный.

Тип 3: аддукционный перелом с неполным смещением костных структур. Он характерен варусной деформацией шейки бедра, но фрагменты остаются соединенными за счет задне-нижнего блока. Дистальный костный фрагмент – в положении наружной ротации и отведения с углом, открытым кпереди. Имеется оскольчатый перелом задней поверхности шейки. Трабекулы и нижний кортикальный слой разорваны. Нарушение васкуляризации достигает 42,8%. Риск развития асептического некроза.

Тип 4: аддукционный перелом с полным смещением. Головка лишается всех связей с синовиальной оболочкой капсулы, в результате чего фрагмент становится свободным. Нарушение кровоснабжения максимальное (54,4%). Риск образования асептического некроза повышенный.

Резюмируем: в случае потенциальной травмы тазобедренного сустава – необходимо обратиться в ближайший травмпункт и сделать рентгенограмму. Ранняя диагностика способна спасти сустав от разрушения и сохранить высокое качество жизни!

Диагностика

Ассоциация по изучению кровоснабжения костной ткани (Association Research Circulation Osseous) выделяет 4 стадии:

1. Изменения в суставе на рентгенограмме отсутствуют.
2. Демаркационный склероз головки бедренной кости без коллапса.
3. На рентгеновских снимках заметен коллапс: IIIA – коллапс 3 мм.
4. Дегенеративные изменения сустава.

Стадии АНГКБ по ARCO

Однако в России больше распространена классификация по пяти стадиям:

1. рентгенологические признаки отсутствуют. На гистологическом препарате видны признаки некроза губчатого вещества головки и структур костного мозга. Клинически выражается ноющей болью и скованностью в суставе, нарастающей мышечной слабостью.
2. множественные импрессионные переломы. На фоне некроза происходит множество микроскопических переломов. На рентгенограмме видно гомогенное затемнение бедренной кости, снижена ее высота, поверхности головки местами в виде уплотненных фасеток, суставная щель расширена. Данные МРТ исследования определяют некротический дефект в головке.
3. образование секвестра. Суставная головка уплощена и имеет вид бесструктурных изолированных фрагментов с разной формой и размерами. Шейка кости укорачивается и утолщается, суставная щель расширяется еще больше.
4. репаративная. Восстанавливается губчатое вещество головки бедренной кости. На рентгене секвестроподобных зон не заметно, тень головки обрисовывается, но с закругленными кистовидными просветлениями.
5. вторичный деформирующий артроз. Начинает прослеживаться костная структура бедренной кости, в значительной степени измененная, конгруэнтность суставных поверхностей нарушена.

Болезнь в динамике.

Важно: коллапс головки бедренной кости происходит за невероятно короткий промежуток времени – 5 месяцев.

Исследование кровообращения головки бедренной кости

Применяют лазерную доплеровскую флоуметрию и микросенсорные преобразователи внутрикостного давления. Гистологическое исследование позволяет диагностировать болезнь, дифференцировать ее с другими патологиями и определять патогенетические пути развития процесса.

При прогрессировании заболевания структура кости подвергается изменению. В субхондриальной зоне и зоне некроза повышается активность остеокластов, а в зоне склероза наоборот растет активность остеобластов.

При АНГБК лабораторные показатели, такие как протромбиновое время, АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), бывают в норме. Однако в сравнении пациентов при нетравматическом некрозе и здоровых добровольцев выявлены значимые отклонения концентрации факторов свертывания в плазме крови.

У людей с АНГБК снижен уровень грелина, повышен уровень фактора Виллебранда, ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), С-реактивного белка, что свидетельствует о вовлечении этих факторов в механизм патогенеза.

Использование определенных лабораторных показателей, как маркеров, для диагностики АНГБК, является перспективным методом.

Лечение

Для каждой стадии по ARCO определена продолжительность течения каждого из них. Для I степени и II степени — до 6 месяцев, III – 3-6 месяцев и мгновенным переходом в IV стадию.

Раннее начало лечения, пока из симптомов выявляется только незначительный дискомфорт в околосуставной области с иррадиацией в область паха и коленный сустав – чрезвычайно важно.

Задачи в период лечения:

С учетом того, что АНГБК – мультифакторная патология, необходимо использовать комплексный подход в диагностике, лечении и реабилитации, направленные на восстановление:

• оптимального функционирования всех систем и органов;
• микроциркуляторгого русла и показателей гемокоагуляции;
• нейрорегуляторных факторов;
• иммунных реакций;
• миодискоординатных процессов и биомеханики суставов.

Представляется наиболее эффективным для благоприятного прогноза. Самое главное условие успешного лечения – строгое соблюдение режима. Следует отказаться от вредных привычек (алкоголь и курение), избегать перегрузки и переохлаждения пораженного сустава.

Терапия направлена по нескольким направлениям: прием медикаментов, физиотерапия и ЛФК.

Препараты. При асептическом некрозе назначаются следующие группы лекарственных средств:

1. Ингибиторы костной резорбции (бисфосфонаты). Они замедляют разрушение костной ткани, мешают сдавлению и деформации головки бедренной кости.
2. Препараты кальция и витамина D. В виде активных форм они облегчают образование костных структур и их минерализацию. Доза подбирается индивидуально.
3. Дополнительные источники минералов и фосфатов (оссеин-гидроксиапатит).
4. Так как при АНГБК изменяются факторы свертывания крови, обязательно назначаются антиагрегантные препараты (курантил, дипиридамол, ксантинол).
5. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Обладают обезболивающим и противовоспалительным эффектом. Наиболее часто назначают препараты – ибупрофен, кетопрофен, диклофенак и их аналоги.
6. Миорелаксанты для снятия мышечного напряжения вокруг сустава.
7. Поливитаминные комплексы, хондропротекторы.

Физиотерапия. Основная задача – простимулировать кровоток в тканях и запустить/ускорить регенераторные процессы.

• а) гипербарическая оксигенация. Пациента помещают в барокамеру, где на него действует воздух, обогащенный кислородом, в условиях повышенного давления. Такая процедура улучшает кислородное питание поврежденного участка.
• б) ударно-волновая терапия (УВТ). Представляет собой действие звуковой волны. Производится точечно, непременно на место повреждения. Она эффективно воздействует на патологические ткани, мешающие заживлению больных суставов (кристаллы кальция или спайки). УВТ улучшает кровоснабжение обрабатываемой области и тем усиливает репаративный эффект.
• в) миостимуляция. Позволяет восстановить мышечный тонус при развивающейся гипотрофии, что часто встречается при АНГБК. Стимуляция снимает спазм окружающих сустав мышечных волокон и ускоряет локальный кровоток.

Лечебная физкультура

Начальный этап – разгрузка пораженного сустава. В этом случае пациенту подбираются костыли, ходьба на которых может занять до года.

Если после терапии болевые ощущения уменьшились, и маркеры костного обмена нормализовались – через 2-3 месяца костыли отменяют. Но не стоит торопиться. Разгрузка сустава позволит снять боль и предупредить дальнейшее разрушение головки бедренной кости. Щадящий режим ускоряет заживление, оно проходит быстрее и легче.

С другой стороны, пациенту необходимо ЛФК. Специальный набор упражнений позволит уменьшить боль и отечность сустава, увеличить его подвижность. Физические упражнения разработают не только сустав, но и окружающие его мышцы, предупреждая развитие гипотрофии.

Пациентам с ожирением рекомендуется сочетать упражнения со специально подобранной диетой. Такое сочетание позволит добиться лучших результатов.

Особенно следует подчеркнуть важность лечебной физкультуры на этапе реабилитации. Она поможет не только разработать прооперированный/замененный сустав, но и не допустить его нестабильность.

Лечение 3-4 стадий некроза

Если сустав уже перешел в эти стадии, то процесс разрушения головки бедра уже начался. ЛФК и физиотерапия остаются в том же ключе, что и при начальных стадиях, а медикаментозная терапия претерпевает изменения. Это связано с выраженным болевым синдромом, который пациенты уже не в силах терпеть. Назначают более сильные обезболивающие (диклофенак, трамадол).

Лечебное воздействие дополняют внутрисуставными инъекциями гиалуроновой кислоты и введение богатой тромбоцитами плазмы.

Гиалуроновая кислота – важный компонент синовиальной жидкости. Подобные инъекции улучшают амортизацию конгруэнтных поверхностей, облегчают их скольжение относительно друг друга.

Важно: несмотря на широту возможностей современной медицины, консервативной лечение эффективно только на ранних стадиях. При первых признаках разрушения головки сустав восстановлению не подлежит.

В этой ситуации будет приниматься решение о хирургическом вмешательстве. Основные сочетания групп оперативных методик [14]:

• межвертельная корригирующая остеотомия;
• моделирование головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;
• моделирование головки бедренной кости с аутопластикой, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;
• субхондральная аутопластика головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;
• сегментарная аутопластика головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;
• реконструкция тазовых компонентов, а именно: остеотомия таза по Хиари, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией, надвертлужная ацетабулопластика, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией.

Ни одна операция не гарантирует полноценного выздоровления. Они уменьшают деструктивные процессы внутри сустава и снижают риск развития вторичного коксартроза.

Если не лечить

Асептический некроз головки тазобедренного сустава – тяжелая патология, которая сама не разрешится. Если оставить ситуацию без должного внимания, заболевание может привести к инвалидизации. В одном случае может развиться вторичный коксартроз, требующий замены сустава на протез (эндопротезирование тазобедренного сустава). Во время операции удаляется головка тазобедренного сустава вместе с частью бедренной кости и на их место ставится протез.

Замена сустава позволяет рассчитывать на благоприятный прогноз. Протез позволяет полностью восстановить утраченные функции.

Другим исходом заболевания может стать анкилоз – полная неподвижность в суставе. Происходит полная дегенерация хрящевого покрова суставных поверхностей с разрастанием соединительной фиброзной или костной ткани.

Инвалидность

Инвалидность присваивается на основании выраженности заболевания и снижении качества жизни. Изменение уровня инвалидности осуществлялось только в случае хирургического вмешательства.

Иными словами, наибольшей эффективностью в лечении асептического некроза обладает хирургическое вмешательство. Несмотря на внушительность консервативных методов лечения, доказанная эффективность сомнительна.