Обработка новорожденного от вич инфицированной матери

Супругов, которые удачно спланировали беременность и смогли родить ребенка, не передав ему вирус иммунодефицита человека, ждет еще одно испытание – послеродовой период и последующий совместный быт с новорожденным, когда иммунный статус ребенка еще не подтвержден, и опасность заражения малыша ВИЧ по-прежнему сохраняется. Родители с самого начала должны понять, что здоровье их ребенка зависит от того, насколько внимательно они подойдут не только к обращению с ним, но и к регулярным медицинским осмотрам и прохождению предписанных процедур.

Особенности жизни ребенка после рождения

Ребенок, мать которого на момент его рождения является ВИЧ-положительной, должен:

• наблюдаться у педиатра в поликлинике по месту жительства;
• проходить регулярные осмотры у специалистов;
• наблюдаться у педиатра в СПИД-центре;
• проходить обследования на внутриутробные инфекции;
• сдавать анализы на стандартные лабораторные исследования;
• проходить профилактику пневмоцистной пневмонии;
• проходить плановую вакцинацию (с учетом необходимых мед. отводов).

Стоит дополнительно отметить, что иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-положительных матерей, живыми вакцинами проводится с определенными ограничениями. Если окажется, что малыш все же инфицирован ВИЧ, живая вакцина может вызвать не только тяжелые осложнения, но и прогрессирование развития заболевания.

Если мать ребенка ВИЧ-положительна, то пройти профилактику пневмоцистной пневмонии бисептолом новорожденный должен через 6 недель после рождения. Если по каким-либо причинам профилактика не была проведена в этот период, то провести ее необходимо как можно раньше – как только малыш окажется в поле зрения медицинского персонала. Если профилактика не была проведена до возраста ребенка 12 месяцев, то, прежде чем ее провести, необходимо проверить иммунный статус. При отсутствии профилактики пневмоцистная пневмония проявляется в возрасте 3-9 месяцев жизни ребенка.

Взаимодействие ВИЧ-положительной матери с ребенком

О том, что кормление младенца грудью матери с ВИЧ-инфекцией запрещено, женщина должна была узнать задолго до того, как малыш появился на свет. Однако стоит упомянуть, что исключений быть не может, и в грудном молоке клетки вируса содержатся в количестве, достаточном для заражения. Для того чтобы молоко ушло после родов, можно воспользоваться различными методами, наиболее частыми из которых является медикаментозное прекращение лактации или перетяжка груди. Чтобы выбрать подходящий способ, необходимо проконсультироваться с врачом.

Мать не должна допускать контакта ребенка с инфицированными жидкостями своего тела, среди которых:

• Грудное молоко.
• Кровь.
• Влагалищные выделения.

И если не допускать ребенка до грудного молока и выделений из влагалища не так уж и сложно, то контакт с кровью может произойти случайно. Особенно бдительной маме с ВИЧ нужно быть в период прорезывания зубов у малыша, когда он все тянет в рот, и в том возрасте ребенка, когда агрессию или безграничную любовь он выражает посредством укусов. Такое поведение нужно пресекать на корню и отстраняться физически для того, чтобы не допустить заражения.

Диагностика ВИЧ у детей, рожденных от инфицированных матерей

Во время беременности вирус иммунодефицита не может проникнуть в кровь плода через плаценту, потому что его клетки достаточно крупного размера. Клетки антител же, которые вырабатываются организмом ВИЧ-инфицированной матери к вирусу, не такие крупные и легко преодолевают плацентарный барьер. Поэтому в организме новорожденного, даже если он не заразился ВИЧ, уже присутствуют антитела к нему. Так бывает у всех детей, рожденных от ВИЧ-положительных матерей, поэтому серотологические тесты на антитела показывают положительный результат. Наличие антител в крови не может спровоцировать развитие иммунодефицита.

Со временем, если в организме ребенка нет вируса, материнские антитела будут разрушаться. Это происходит к 18 месяцам жизни малыша. Именно после наступления полутора лет можно проводить повторные серотологические тесты, результаты которых и дадут окончательный ответ на вопрос о заражении ребенка ВИЧ. Если антител нет, то и заражения нет. Но если антитела к ВИЧ определяются в крови, то они уже не материнские, а принадлежат организму носителя вируса, значит, ребенок заражен ВИЧ. В качестве вспомогательного исследования, подтверждающего результат серотологических тестов, проводится ПЦР (полимеразная цепная реакция), определяющая наличие вируса в крови.

Для того чтобы установить окончательный диагноз по носительству ВИЧ-инфекции ребенку, рожденному от матери с ВИЧ, ему нужно пройти следующие клинико-лабораторные исследования:

• в возрасте 1-1,5 года 2 или более исследований на антитела к ВИЧ;
• в возрасте после 1,5 лет одно исследование на антитела к ВИЧ;
• в возрасте до 1 года два исследования методом ПЦР;
• исследования на наличие характерных для ВИЧ/СПИДа клинических проявлений.

Забота женщины о своем здоровье после родов

Помимо особенностей ухода за ребенком в послеродовом периоде мать должна думать и о своем здоровье. После выписки из роддома всем женщинам рекомендуется посетить гинеколога для осмотра. Однако женщинам с ВИЧ следует сделать это как можно скорее, так как они особо подвержены инфекционным заболеваниям в послеродовом периоде. Помимо сбора анализов и прохождения обследований акушер-гинеколог может дать рекомендации по вопросам планирования семьи и послеродовой контрацепции.

Кроме возможного плохого самочувствия после рождения малыша молодая мама может испытывать и острую потребность в психологической поддержке со стороны близких людей. В случаях, когда этой помощи не достаточно или она оказывается не в полной мере, можно обратиться в специальные службы и организации, а также получить психологическую поддержку в группах взаимопомощи.

Ежегодно 8 тысяч российских женщин узнают о ВИЧ-статусе в женской консультации (данные из материалов конференции "Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции" в Санкт-Петербурге, 2016 год – прим.). Средний детородный возраст сейчас составляет 30-35 лет. При этом, пораженность ВИЧ-инфекцией женщин в этом возрасте в ряде регионов составляет более 1%.

Какова вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку?

Если женщина выполняет все рекомендации врача, риск передачи снижается до 1%. Грудное вскармливание повышает риск: по разным данным, от 30 до 80%.

Огромное значение во время беременности имеет функциональная система мать-плацента-плод. Плацента имеет множество функций: дыхательную, выделительную, питательную, гормональную и барьерную. Барьерная функция защищает плод от попадания вируса: здоровая плацента для вируса непроницаема. Но физиологическое истощение, патологии и воспаления могут привести к проникновению вируса от матери плоду.

Во время родов, при прохождении по родовым путям матери, ребенок контактирует с кровью и влагалищным секретом. Кроме того, имеют значение мелкие кровоизлияния в плаценту в активной фазе родов.

При кормлении грудью также повышается риск инфицирования: в молоке содержатся свободные вирусные частицы и провирусы. Также ребёнок может контактировать с кровью матери при травматизации соска. По данным Федерального центра СПИД, число детей, которые получают ВИЧ-инфекцию во время грудного вскармливания, возросло с 40 случаев в 2014 году, до почти 60-ти в 2016-м.

Как снизить риск перинатальной передачи ВИЧ?

Снижение риска напрямую зависит от АРВ-терапии и приверженности к ней, от скорости снижения вирусной нагрузки и от способности препаратов проникать через плаценту к плоду. Также есть три группы факторов: материнские, медицинские, младенческие. К материнским относятся приём внутривенных инъекционных наркотиков, наличие ЗППП, патология плаценты. К медицинским – вирусная нагрузка, родовой травматизм и кровотечения, акушерские манипуляции. К младенческим – недоношенность, многоплодная беременность и грудное вскармливание.

Согласно приказу 572 МЗ РФ, все беременные женщины обследуются на ВИЧ дважды: при постановке на учет и на 32-34 неделе беременности.

Диспансерное наблюдение ВИЧ-позитивной беременной женщины должно осуществляться одновременно двумя специалистами – акушер-гинеколог следит за течением беременности, внутриутробным развитием плода, осложнениями беременности, сопутствующими заболеваниями; инфекционист – корректирует АРТ, оценивает эффективность и переносимость терапии, а также даёт рекомендации по родам.

Кроме того, для успешной профилактики вертикальной передачи необходимо соблюдение всех трех этапов химиопрофилактики: во время беременности (лучше – при планировании), в родах и профилактики для ребенка.

Если нет экстренных показаний для назначения АРТ (CD4 больше 350 клеток, вирусная нагрузка (ВН) менее 100 000 коп/мл, отсутствие вторичных заболеваний), то терапию назначают после 13 недели беременности. В случае экстренных показаний и в случае, если женщина становится на учёт после 28-й недели, терапию начинают в день обращения.

Схема лечения во время беременности должна быть безопасной для мамы и плода, эффективной и хорошо переносимой. В России это комбинация зидовудин+ламивудин +лопинавир/ритонавир (или атазановир/ритонавир). ВОЗ рекомендует к использованию комбинации тенофовир+эмтрицитабин (или ламивудин) + эфавиренз.

Профилактика в родах назначается в зависимости от результатов вирусной нагрузки и рекомендаций инфекциониста:

Если вирусная нагрузка менее 1000 копий/мл, то продолжается прием АРТ, также рекомендуется внутривенное введение зидовудина в родах.

Если нагрузка более 1000 копий/мл, то ставится вопрос о плановом кесаревом сечении, продолжается схема АРТ и введение ретровира.

Если врач знакомится с женщиной только в роддоме, то проводят консультирование на тему вертикальной передачи и вводят ретровир в родах.

Самая главная задача будущей матери и инфекциониста – успеть подавить до неопредляемого уровня вирусную нагрузку к моменту родов. Это значительно снижает риски перинатальной перидачи ВИЧ-инфекции. Уровень вирусной нагрузки на 34-36 неделе беременности является единственным критерием качества перинатальной профилактики. Если нет неопределяемой вирусной нагрузки у женщины в этот срок – нет качественной профилактики.

Какой способ родоразрешения предпочтителен для женщин с ВИЧ?

Плюсы и минусы есть в каждом способе родоразрешения. Естественные роды хороши меньшим количеством осложнений после родов. Но при таком способе присутствует контакт ребенка с инфицированными секретами мамы, никто не застрахован от травматичных акушерских манипуляций, а процесс родов длительный и непрогнозируемый.

Кесарево сечение позволяет избежать контакта со слизистыми матери, избавляет от активной фазы родов. Из минусов: длительное прибывание в родильном доме, более высокий риск осложнений, требуется назначение антибиотиков.

Химиопрофилактикой младенца занимается уже не акушер-гинеколог, а неонатолог. На этом этапе многое зависит от вирусной нагрузки матери. В случае невысокого риска передачи ВИЧ, ребенку проводится однокомпонентная профилактика, а в случае высокого риска – трехкомпонентная. Длительность химиопрофилактики составляет 4 недели.

Ребенок от ВИЧ-позитивной мамы, должен находиться на искусственном вскармливании, а женщина должна медикаментозно прервать лактацию.

Чтобы уточнить, произошло ли инфицирование ребенка во время беременности или родов, необходимо сделать ПЦР-исследование сразу после рождения, далее – через 2-4 недели после отмены химиопрофилактики младенца в возрасте 4 месяцев.

Исследование на антитела к ВИЧ (метод ИФА) проводится в срок 12 месяцев и 18 месяцев. В случае отрицательного результата ИФА к 18-му месяцу жизни ребёнка решается вопрос о том, чтобы снять его с учёта. В принятии решения участвуют инфекционист и педиатр.

Стоит отметить, что каждая семейная пара, в которой один или оба партнёра живут с ВИЧ, должны максимально ответственно и серьезно подойти к этому вопросу профилактики передачи ВИЧ ребёнку. Лучше всего проконсультироваться со специалистом ещё на этапе планирования беременности.

Попова М.Ю., Танцурова К.С., Яковлева Ю.А.

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов

Попова М.Ю., Танцурова К.С., Яковлева Ю.А.

ФГБОУ ВО Южно-Уральский ГМУ Минздрава России

Кафедра акушерства и гинекологии

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов

Попова М.Ю., Танцурова К.С., Яковлева Ю.А.

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов

Попова М.Ю., Танцурова К.С., Яковлева Ю.А.

ФГБОУ ВО Южно-Уральский ГМУ Минздрава России

Кафедра акушерства и гинекологии

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов

Попова М.Ю., Танцурова К.С., Яковлева Ю.А.

ФГБОУ ВО Южно-Уральский ГМУ Минздрава России

Кафедра акушерства и гинекологии

Актуальность проблемы. Ежегодно увеличивается количество ВИЧ-положительных людей, вместе с этим растет доля женщин среди них и, следовательно, увеличивается количество родов у ВИЧ-инфицированных женщин. К современной профилактике относят своевременную диагностику ВИЧ-инфекции и выявление факторов высоко риска заражения ВИЧ у беременных, медикаментозную профилактику, проводимую антиретровирусными препаратами (АРВП) у женщин и детей, тактику ведения беременности и родов, а также ведение ребенка в первые полтора года жизни [1, 3].

Цель работы. Изучить особенности диагностики, течения беременности у ВИЧ-положительных женщин и профилактику заражения ВИЧ-инфекцией от матери к ребенку.

Задачи исследования:

1. Определить структуру тест-консультирования у беременных женщин.

2. Обозначить последовательность действий во время принятия родов у ВИЧ-положительных женщин.

Материалы и методы. Всем беременным женщинам, планирующим сохранить беременность, проводят тестирование на ВИЧ-инфекцию с обязательным пред- и после тестовым консультированием, для проведения профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку. Следует провести двухразовое тестирование: при первом обращении по поводу беременности и в третьем триместре беременности на 34–36 неделе. Чтобы исключить пропуски ВИЧ-инфицирования из-за нахождения беременной в серонегативном периоде, на ВИЧ-инфекцию должны протестировать биологического отца на сроке беременности женщины 20-26 недель [4]. В случае положительного результата теста, женщина подлежит тестированию на противовирусную ДНК или РНК ВИЧ в центре СПИД до 28 недели беременности. Также проводится дополнительное после тестовое консультирование, которое проводит врач-инфекционист в центре СПИД или доверенный инфекционист территориального образования непосредственно в родовспомогательном учреждении. При консультировании ВИЧ-положительных беременных, следует обсудить вопросы, касающиеся риска передачи ВИЧ от матери ребенку и методов его предупреждения, необходимости замены грудного вскармливания на искусственные смеси, диагностики ВИЧ у новорожденного, необходимости дальнейшего врачебного наблюдения женщины и ребенка в Центре СПИД.

ВИЧ-инфицированная мать может быть заразной для своего ребенка во время беременности (особенно после 30-й недели), в процессе родов и во время грудного вскармливания. Очень высок риск инфицирования ребенка, если мать была заражена в период беременности или при наступлении беременности на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции проводится в двух периодах: во время беременности и во время родов. Наиболее успешные результаты имеют место при комплексном проведении антиретровирусной терапии в сочетании с выбором адекватной тактики родов и отменой грудного вскармливания. При выборе АРВ-препаратов для химиопрофилактики во время беременности учитывают: стадию ВИЧ-инфекции, число CD-4 лимфоцитов, уровень вирусной нагрузки, срок беременности и наличие сопутствующих заболеваний.

Второй этап профилактики заражения ВИЧ-инфекцией связан с родами. Как правило, безводный период во время родов должен составлять не более 4 часов, продолжительность родового процесса не более 15 часов [2]. Во время родов немаловажным является обработка влагалища 0,25 % водным раствором Хлоргексидина при первом влагалищном исследовании, если у женщины имеется воспалительные заболевания, в частности кольпит, то при каждом последующем влагалищном исследовании. В процессе родов внутривенно капают антиретровирусный препарат – Зидовудин, с начала родовой деятельности из расчёта 0,002 г на 1 кг веса пациентки в течение первого часа родов, далее снижают дозу до 0,001 г на 1 кг веса в час до момента отделения ребёнка от матери. Резистентность вируса к Зидовудину или побочные эффекты на прием этого препарата в анамнезе является противопоказанием. Во время родов пытаются избегать таких процедур, как родовозбуждение, перинео- и эпизиотомия, наложение акушерских щипцов и вакуум-экстракция плода, но если использую их, то только по жизненным показаниям. Уровень РНК ВИЧ выше 1000 копий/мл и/ или количество CD4+ лимфоцитов В среднем:

Роды у женщин, имеющих положительный ВИЧ-статус – это особая ответственность, как для врача, так и для самой пациентки. Роды – это, конечно, процесс, начинающийся спонтанно, и предсказать начало и течение родового процесса можно далеко не всегда, но в данном случае следует максимально подготовиться. Чем более пациентка привержена терапии, тем благоприятнее прогноз.

Далее мы рассмотрим факторы (аспекты) инфицирования, которые угрожают ребенку во время родов. Акушерско – гинекологические аспекты:

– Преждевременное вскрытия плодного пузыря и излитие вод. Каждый час безводного периода увеличивает риск инфицирования ребенка. Безводный период более 4-х часов повышает риск инфицирования вдвое, независимо от способа родоразрешения. А также при этом сокращается период возможности введения химипрофилактики ВИЧ в родах. Исходя из вышеизложенного понятно, что ВИЧ-положительным роженицам никогда не производят амниотомию (искусственное вскрытие плодного пузыря и разведение плодных оболочек).

– Стремительные роды. В этом случае сокращается время для проведения химиопрофилактики ВИЧ в родах, а также повышается риск родового травматизма матери и плода. Чем более выраженные разрывы у матери в родах, тем больше у ребенка контакт с кровью матери.

– Затяжные роды и аномалии родовой деятельности. Затяжные роды также увеличивают время контакта крови матери с кожей ребенка, что увеличивает вероятность инфицирования. Аномалии родовой деятельности помимо удлинения периода родов, предполагают проведение родоусиления или родовозбуждения. А такие мероприятия при ВИЧ-инфекции противопоказаны, в этом случае выбор делается в пользу родоразрешения путем операции кесарева сечения.

– Родовые травмы (разрывы слизистой влагалища и промежности с излитием большого количества крови, чем с большим количеством крови контактирует малыш, тем больше у него риск заражения).

Аспекты со стороны плода:

– Крупный плод – это всегда риск аномалий родового акта (клинически узкий таз, дистоция плечиков) и родового травматизма, а значит дополнительного контакта с кровью.

– Недоношенность и гипотрофия плода с массой тела менее 2500 граммов. У недоношенных детей недостаточно сформирована собственная иммунная защита, соответственно, гораздо меньше сопротивляемость любым инфекциям. У гипотрофичных и недоношенных деток, помимо того, очень тонкая кожа, которая легко травмируется.

– Первый ребенок из двойни. Первый ребенок из двойни дольше контактирует с тканями родовых путей матери, что увеличивает риск проникновения инфекции через микротравмы кожи.

– Внутриутробная инфекция плода с поражением кожного покрова (пузырчатка новорожденного, везикулопустулез). Любое поражение или травматизация кожи также увеличивает площадь и длительность контакта с кровью матери.

– Заглатывание околоплодных вод и аспирация (вдыхание околоплодных вод). Попадание околоплодных вод в дыхательные и пищеварительные пути увеличивает риск проникновения инфекции благодаря большой площади соприкосновения биологических жидкостей, а также из-за еще несформированного собственного иммунитета слизистых.

Ведение родов у беременных с ВИЧ

1. Дородовая госпитализация в 38 – 39 недель для определения тактики ведения родов. Пациентка должна поступать с заключением из СПИД-центра, где указаны иммунный статус, вирусная нагрузка, названия выданных на руки препаратов для химиопрофилактики и схема их применения.

Вирусная нагрузка менее 500 копий/мл – возможно консервативное ведение родов.

Вирусная нагрузка более 500 копий/мл или неизвестная – показано оперативное родоразрешение.

2. Родовая деятельность должна наступать спонтанно. При наличии ВИЧ-инфицирования не допускается применение родовозбуждения и родоусиления.

4. Исключается выполнение амниотомии (вскрытия плодного пузыря) и эпизиотомии/перинеотомии (инструментального рассечения промежности в родах), наложения акушерских щипцов и вакуум – экстрактора.

5. Динамический осмотр производится по общим правилам, то есть строго по показаниям, чем меньше мы проводим вагинальных осмотров, тем меньше травмируется слизистая родовых путей. Влагалищное исследование проводится при поступлении или при развитии родовой деятельности у пациентки, находящейся на дородовой госпитализации, далее в латентной фазе родов через 6 часов, в I периоде через 4 часа, в потугах 1 раз в час.

Дополнительные исследования показаны при:

– проведении обезболивания,
– излитии вод,
– появлении кровянистых выделений,
– урежении сердцебиения плода,
– при неясности положения и предлежания плода (головное или тазовое), вставления предлежащей части (неправильное или асинклитическое вставление головки служит показанием к операции кесарева сечения),
– после рождения первого ребенка из двойни,
– если возникает необходимость перевода женщины в другое ЛПУ,
– если решается вопрос об оперативном родоразрешении.

6. Обработка половых путей водным раствором хлоргексидина при каждом осмотре для снижения вероятности обсеменения вирусом.

7. Заблаговременное информирование врача – неонатолога о инфекционном анамнезе мамы, обязательное присутствие неонатолога на родах.

8. По возможности извлечение плода в целом плодном пузыре.

9. Пересечение пуповины на 1-ой минуте после извлечения.

10. Обработка кожи новорожденного сразу после извлечения. Гигиеническая ванна с 0.25% раствором хлоргексидина (50 мл 0.25% раствора хлоргексидина 10 литров воды температурой не менее 37 ºС) для удаления вагинального секрета, следов крови и амниотической жидкости с кожи ребенка.

11. Отказ от прикладывания к груди.

Химиопрофилактика ВИЧ в родах

Химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции во время родов назначается независимо от того, принимала ли женщина препараты ВААРТ во время беременности или нет.

Основанием для назначения химиопрофилактики служат:

– подтвержденная ВИЧ-инфекция в любой стадии,

– впервые полученный положительный или сомнительный результат тестирования на ВИЧ, включая экспресс – тестирования тест – полосками установленного образца,

– при невозможности проведения ИФА на ВИЧ и экспресс – тестирования, показанием для химиопрофилактики в родах служат данные анамнеза (внутривенное использование наркотических средств, половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером).

Схема №1 Азидотимидин (ретровир) внутривенно капельно от начала родовой деятельности до момента пересечения пуповины. Вводится он в дозе 0.2 мл на 1 кг веса пациентки в первый час схваток, а затем доза снижается до 0.1 мл на 1 кг веса все последующее время.

Схема №2 Невирапин (вирамун) в дозе 200 мг (1 таблетка) однократно с началом родовой деятельности, если роды длятся более 12 часов, то повторяют прием препарата.

Схема №1 более изучена и проверена, а №2 более удобна и экономически выгодна. В разных ситуациях вопрос о способе химипрофилактики решается индивидуально. При высокой вирусной нагрузке могут применяться оба препарата одновременно, так как невирапин усиливает чувствительность организма к азидотимидину.

Следующие схемы являются резервными, они применяются в том случае, если есть противопоказания к первым двум (непереносимость препаратов, затрудненность венозного доступа в экстренных ситуациях или при начале родов вне лечебного учреждения, выраженное побочное действие, либо устойчивость к терапии).

Азидотимидин (зидовудин, ретровир) в таблетках, 300 мг с началом родовой деятельности, затем по 300 мг каждые 3 часа до момента пересечения пуповины.

Фосфазид (никавир) в таблетках, 600 мг с началом родовой деятельности, а затем по 400 мг каждые 4 часа до момента пересечения пуповины. Если до этого беременная получала азидотимидин, то его следует отменить с началом приема фосфазида.

Показания:

– ВИЧ-инфекция у матери,

– анамнез матери (внутривенное использование наркотиков, контакт с ВИЧ-инфицированным партнером) даже при отрицательном результате на ВИЧ на данный момент.

Начало приема препарата рекомендуется с 8 часа жизни новорожденного, до этого в крови циркулирует препарат, полученный от матери. Начало химиопрофилактики позже 8 часов снижает ее эффективность, а спустя 72 часа не имеет смысла, так как, если произошло заражение, то вирус уже внедрился в клетки и начал свое размножение.

Азидотимидин (ретровир) в форме сиропа по 0.2 мл сиропа на 1 кг веса ребенка строго каждые 6 часов в течение 6 недель. Доза каждую неделю пересчитывается на вес ребенка.

Невирапин по 0,2 мл суспензии на 1 кг веса ребенка однократно в сутки в течение 3 дней с интервалом в 24 часа. Доза также корректируется по весу малыша.

Обе схемы являются основными, но вторая используется в тех случаях. Когда нет уверенности в том, что ребенок будет получать профилактику 6 недель.

Грудное вскармливание и ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция является абсолютным противопоказанием к грудному вскармливанию.

Во время грудного вскармливания попадание вируса от матери к малышу может происходить двумя путями:

– С грудным молоком. В грудном молоке высока концентрация вируса иммунодефицита и вероятность инфицирования ребенка составляет около 10% даже при однократном кормлении.

– Через проглатывание крови, которая может выделяться из трещин сосков. Таким образом, после родов сразу исключается прикладывание к груди. А далее необходимо грамотно и максимально бережно подавить лактацию, чтобы избежать типичных осложнений (лактостаз, мастит).

Сразу хотим предупредить, что перетягивание груди полотенцем или обкладывание льдом могут повлечь за собой осложнения, а вот лактацию подавят вряд ли. Воспалительные явления на фоне застоя молока всегда развиваются достаточно быстро, но у ВИЧ-инфицированных женщин, в связи с дефицитом иммунитета, они развиваются практически всегда, а также чреваты генерализацией инфекции, вплоть до акушерского сепсиса.

На данный момент применяют:

– Бромокриптин (аналоги: бромокриптин-рихтер, абергин, парлодел).

Для подавления лактации применяют по ½ таблетки 2 раза в день 2 дня, начиная с первого дня после родов или операции кесарева сечения. Препарат известен давно, применяется во многих клинических случаях, которые сопровождаются повышенным уровнем пролактина. Переносится, как правило, удовлетворительно. Чаще всего из побочных действий отмечается тошнота, возможна рвота, а также головокружения, головные боли, ортостатические коллапсы (обморок при резком вставании из положения лежа).

– Достинекс (аналоги: агалатес и берголак) для предотвращения лактации принимают 2 таблетки (1 мг) однократно в первый день после родов или операции кесарева сечения; для подавления установившейся лактации принимают по ½ таблетки 2 раза в день в течение 2-х дней (суммарная доза также 1 мг, но при уже запустившемся процессе лактации ее нужно подавлять плавно, чтобы не вызвать гормонального сбоя и обмороков). Препарат, как правило, переносится хорошо. Из побочных действий чаще других бывают головокружение, учащенное сердцебиение, реже тошнота и рвота.

ВИЧ-инфекция у новорожденного

При несоблюдении правил химиопрофилактики во время беременности и родов, при прикладывании к груди, ребенку грозит врожденная ВИЧ-инфекция (ВИЧ-эмбриофетопатия) либо приобретенная в раннем неонатальном периоде. Выкидыши на ранних сроках, случаются, как правило, при сочетании ВИЧ-инфекции с другими заболеваниями и хроническими интоксикациями.

ВИЧ-эмбриофетопатия:

– Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) по диспластическому типу.

ЗВУР по диспластическому типу характеризуется наличием стигм дизэмбриогенеза и асимметрией тела.

Стигмы дизэмбриогенеза: микроцефалия (несоразмерное уменьшение мозгового отдела черепа), гидроцефалия (накопление жидкости в полостях головного мозга), дисплазия лица (выпирающие лобные бугры, короткий нос с деформированным или сплющенным корнем, косоглазие, экзофтальм – выпученные глаза), аномальное расположение и изъяны в формировании ушей, двойной зрачок, пороки развития нёба, крипторхизм (неопущение яичка).

Как правило, в формировании подобного симптомокомплекса принимает участие совокупность факторов, сопутствующих ВИЧ-инфекции (наркотические вещества, алкоголь, гепатиты В и С, хламидиоз, герпетическая и цитомегаловирусная инфекция).

В отличие от постнатального (инфицирование после родов), врожденное инфицирование ВИЧ характеризуется быстрым развитием симптомов и бурной прогрессией, у большинства развернутая клиническая картина наблюдается, начиная с 3 – 6 месяцев жизни.

Непосредственно после рождения такие детки часто страдают от дыхательных расстройств (РДСН), гипогликемии (снижения сахара крови), гипертермии (повышение температуры тела), метаболических расстройств (ацидоз) и неврологических нарушений.

РДСН (респираторный дистресс – синдром новорожденных) – это симптомокомплекс дыхательных расстройств, который характеризуется дыхательной недостаточностью, приступами апноэ (отсутствие дыхания). Причина РДСН в нарушении синтеза сурфактанта, жироподобного вещества, которое поддерживает воздушность легких после первого вдоха и препятствует спаданию альвеол.

Как наблюдают ребенка после родов?

ВИЧ-экспонированные дети прививаются согласно общему календарю прививок, но с некоторыми особенностями.

– БЦЖ. В роддоме осуществляется вакцинация БЦЖ (вакцина против туберкулеза), после которой может наблюдаться регионарное увеличение лимфатических узлов, редко более тяжелые реакции. Без вакцинации БЦЖ у таких детей высок риск первичного инфицирования туберкулезной палочкой практически сразу после выхода из роддома.

– АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина), прививка от гепатита В являются инактивированными вакцинами, у ВИЧ-экспонированных детей сохраняется полноценный ответ на прививку, и вацинация проводится по общему графику.

– Оральная вакцина против полиомиелита нежелательна, вместо нее используется инактивированная полиовакцина (ИПВ), которая вводится по общему графику.

– Живые вирусные парентеральные вакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита проводят по общим правилам.

– Сезонная вакцинация (включая гриппозную) проводится с заменой оральных живых вакцин на инактивированные.

– Проводится активная вакцинация против пневмококковой инфекции при помощи убитых вакцин, так как высок риск тяжелого течения пневмонии.

Иммунитет ВИЧ-экспонированных детей не всегда формирует полный ответ на вакцину, то есть защита от инфекции частичная. При контакте с инфекционным больным целесообразно дополнительно вводить готовые специфические сыворотки (противостолбнячную, противокоревую и так далее). Иммуноглобулины в таких сыворотках начинают действовать сразу.

После выписки из роддома

После того, как мать и ребенка выписали из роддома, необходимо в ближайшее время встать на учет в СПИД-центр. За ребенком наблюдают, контролируют лабораторные данные, а также (самое главное) определяют антитела к ВИЧ в крови малыша.

Исследования:

1) специальные исследования

– ПЦР (полимеразная цепная реакция) на ВИЧ в 2 и в 4 месяца
– ИФА (иммуноблоттинг по показаниям) на ВИЧ в 6, 12 и 18 месяцев

2) лабораторные исследования

– общий анализ крови + тромбоциты
– биохимический анализ крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза)
– протеинограмма (количество и соотношение белков крови)

3) инструментальные исследования

– УЗИ органов брюшной полости в 6 и 12 месяцев
– ЭКГ в 1 – 3 месяцев, затем в 1 год (УЗИ сердца по показаниям)

Для снятия ребенка с учета должны быть выполнены 3 условия:

– отсутствие антител к ВИЧ методом ИФА
– отсутствие гипогаммаглобулинемии (гамма-глобулины – это защитные белки крови)
– отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

Такая тактика правомерна в случае отсутствии признаков врожденной ВИЧ-эмбриофетопатии, отсутствии признаков ВИЧ-инфекции (замедленный набор массы тела, замедленное психомоторное развитие, распространенное увеличение лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки и другое). При наличии симптомов ребенок подлежит углубленному обследованию и лечению в любом возрасте.

Ответственность пациентки и слаженная работа медицинского персонала – это основа инфекционной безопасности, значит и здоровья ребенка. Это тот случай, когда от сознательности будущей матери действительно зависит прогноз для начинающего свою жизнь малыша. Следите за собой и будьте здоровы!