Обследование ребенка на вич инфекцию

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 22 марта 2018 года N 15-3/10/2-1810

[О направлении рекомендаций "Раннее выявление ВИЧ-инфекции у детей"]

Министерство здравоохранения Российской Федерации в рамках реализации пункта 16 Плана мероприятий по реализации государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 20 апреля 2017 г. N 754-р, направляет рекомендации "Раннее выявление ВИЧ-инфекции у детей" для использования в работе органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям.

Приложение. Методические рекомендации. Раннее выявление ВИЧ-инфекции у детей

Главный внештатный специалист

по проблемам диагностики и лечения

ВИЧ-инфекции Минздрава России

Главный врач ФКУ Республиканская

клиническая инфекционная больница

21 марта 2018 года

Раннее выявление ВИЧ-инфекции у детей

Республиканская клиническая инфекционная

больница Минздрава России

Департамент медицинской помощи детям и службы

родовспоможения Минздрава России

Основанием для разработки методических рекомендаций по раннему выявлению ВИЧ-инфекции явились:

Государством гарантируются: предоставление медицинской помощи ВИЧ-инфицированным гражданам Российской Федерации в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Информирование медицинских работников медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям, по вопросам раннего выявления ВИЧ-инфекции у детей.

Задача данных рекомендаций - предоставить медицинским работникам медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям, достоверную информацию о ВИЧ-инфекции, необходимую для своевременного принятия должных мер по раннему выявлению ВИЧ-инфекции у детей и их лечению.

Ожидаемые результаты: повысить информированность медицинских работников медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям, по вопросам раннего выявления ВИЧ-инфекции у детей. Снизить инвалидность и смертность детей с ВИЧ-инфекцией.

Методические рекомендации предназначены для руководителей и медицинских работников медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям. Рекомендации содержат необходимую информацию по реализации мер, направленных на раннее выявление ВИЧ-инфекции у детей, снижение инвалидности и смертности детей с ВИЧ-инфекцией.

Основные положения рекомендаций могут быть внесены в локальные акты медицинских организаций (например, устав, приказ руководителя и т.д.), определяющих реализацию мероприятий в части снижения инвалидности и детской смертности.

Данные рекомендации могут регулировать процессы информирования медицинских работников медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям, о раннем выявлении ВИЧ-инфекции у детей, своевременного оказания медицинской помощи детям с ВИЧ-инфекцией и их взаимодействия с сотрудниками Центров по профилактике и борьбе со СПИД(ом), а также определять меру ответственности руководителей медицинских организаций за соблюдение действующего законодательства.

С каждым годом в Российской Федерации увеличивается количество людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в том числе детей.

Диагностика ВИЧ-инфекции у ребенка не представляет трудностей в том случае, если его ВИЧ-инфицированная мать состояла на учете во время беременности и придерживается декретированных сроков обследования ребенка: первое диагностическое обследование методом ПЦР (полимеразная цепная реакция) выполняется в возрасте 6-8 недель и с вероятностью более 90% позволяет сделать заключение о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции у ребенка.

Однако у каждого пятого ребенка в России ВИЧ-инфекция выявляется в возрасте 2-14 лет в поздних стадиях заболевания. Причинами позднего выявления являются, прежде всего, серонегативность матери во время беременности, желание матери скрыть наличие у нее ВИЧ-инфекции, СПИД-диссидентство, низкая приверженность матери диспансерному наблюдению в Центре профилактики и борьбы со СПИДом.

Подавляющее большинство детей с поздно выявленной ВИЧ-инфекцией состояли под наблюдением участковых педиатров, а многие из них неоднократно госпитализировались в стационары, при этом обследование на ВИЧ-инфекцию не проводилось, несмотря на наличие отчетливых клинико-эпидемиологических показаний.

Учитывая данный факт, педиатрам лечебно-профилактических учреждений следует проявлять настороженность в отношении ВИЧ-инфекции в условиях ее широкого распространения в Российской Федерации и предлагать обследование на ВИЧ-инфекцию при появлении первых признаков заболевания.

В первые месяцы и годы после инфицирования проявления ВИЧ-инфекции могут носить неспецифический характер:

отставание в физическом, психомоторном, речевом развитии; длительное увеличение нескольких групп лимфатических узлов; гепато-спленомегалия; рецидивирующие и затяжные инфекции верхних и нижних дыхательных путей; персистирующие дерматиты; цитопенический синдром (лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, анемия) и другие. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции клинические проявления зависят от степени поражения иммунной системы: чем тяжелее иммунодефицит, тем чаще и тяжелее болеет ребенок.

ВИЧ-инфекция - инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Характеризуется поражением иммунной, нервной и других систем и органов с хроническим прогрессирующим течением и развитием вторичных заболеваний инфекционного и неинфекционного генеза.

До настоящего времени ВИЧ-инфекция остается неизлечимым заболеванием и добиться элиминации вируса не удается. Однако с помощью антиретровирусных препаратов можно блокировать размножение ВИЧ и снизить содержание вируса в крови вплоть до неопределяемого уровня. Это приводит к восстановлению субпопуляции CD4-лимфоцитов, предотвращению развития иммунодефицита и, как следствие, к предотвращению появления или облегчению течения вторичных заболеваний. В результате улучшается качество и увеличивается продолжительность жизни пациента. У детей с незрелой иммунной системой назначение антиретровирусной терапии (АРВТ) дает возможность завершить процесс ее развития. АРВТ проводится пожизненно.

Суммарный риск прогрессирования инфекций до стадии СПИДа очень быстро нарастает к концу первого года жизни ребенка, затем темп прогрессии постепенно снижается и составляет около 2-3% в год. Примерно у 20% детей быстро развивается тяжелая форма иммунодефицита с развитием вторичных инфекций и, во многих случаях, энцефалопатия. Большинство детей этой группы умирают до пятилетнего возраста. У оставшихся 80% детей иммунодефицит развивается постепенно.

Абсолютно неблагоприятным является прогноз течения ВИЧ-инфекции в следующих случаях (особенно при их сочетании):

- позднее выявление ВИЧ-инфекции;

- отсутствие антиретровирусной терапии;

- отсутствие профилактики вторичных заболеваний.

Большое количество циркулирующих в крови вирусных частиц ("вирусная нагрузка") определяет вероятность быстрого снижения количества иммунных клеток. Имеется четкая связь между темпом снижения количества CD4-лимфоцитов и скоростью прогрессирования ВИЧ-инфекции у больного.

Результатом нарушений в иммунной системе является снижение сопротивляемости организма больного к вторичным инфекциям, онкологическим, гематологическим и лимфопролиферативным заболеваниям. Вследствие таких факторов, как прямое цитопатогенное действие вируса, иммуно-опосредованный цитолиз, аутоиммунные реакции, поражаются клетки нервной и кроветворной систем, сердечно-сосудистая, костно-мышечная и эндокринная системы.

Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики.

Клиническая картина ВИЧ-инфекции складывается из проявлений: основного заболевания (генерализованное увеличение лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки, энцефалопатия, синдром истощения, цитопенический синдром); вторичных заболеваний инфекционного (так называемые оппортунистические инфекции) и неинфекционного генеза; заболеваний, имеющих с ВИЧ одинаковые механизмы передачи (вирусные гепатиты, заболевания, передающиеся половым путем); сопутствующих заболеваний/состояний, могущих повлиять на течение ВИЧ-инфекции.

Первичная ВИЧ-инфекция протекает с неспецифическими клиническими проявлениями (лихорадка, высыпания на коже и слизистых, увеличение лимфатических узлов, фарингит, увеличение печени и селезенки, диарея, "асептический менингит", поражения аутоиммунной природы). У детей часто отмечаются тромбоцитопеническая пурпура, синдром полиорганной недостаточности, генерализованные формы внутриутробных инфекций, акрогепатомегалия, акроспленомегалия, выраженное нарушение физического и психомоторного развития. Длительность этой стадии составляет от нескольких дней до нескольких месяцев, чаще 2-3 недели.

У большинства больных стадия первичных проявлений переходит в субклиническую , которая характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита. Основным клиническим проявлением является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (увеличение более двух лимфоузлов, более чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховых), диаметром у детей более 0,5 см, сохраняющееся в течение более 3-х месяцев). Длительность субклинической стадии составляет от 2-3-х до 20 и более лет, в среднем 6-7 лет.

Стадия вторичных заболеваний связана с истощением популяции CD4-лимфоцитов вследствие размножения ВИЧ. На фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания:

- при снижении CD4-лимфоцитов до 500 - 350 клеток/мм (у детей старше 5 лет) развиваются бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей;

- снижение CD4-лимфоцитов до 350 - 200 клеток/мм (у детей старше 5 лет) характеризуется поражением внутренних органов, потерей веса, лихорадкой, локализованной саркомой Капоши, поражением периферической нервной системы;

- резкое истощение популяции CD4-лимфоцитов (менее 200 клеток/мм у детей старше 5 лет) характеризуется развитием генерализованных форм тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, поражением центральной нервной системы.

В терминальной стадии снижение CD4-лимфоцитов достигает критического уровня (менее 50 клеток/мм у детей старше 5 лет), и вторичные заболевания носят необратимый характер. Как правило, больной погибает в течение нескольких месяцев.

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ) - отмечается у 90-100% ВИЧ-инфицированных детей. Наиболее часто увеличиваются затылочные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы (особенно значимо увеличение аксиллярных лимфатических узлов).

Бактериальные инфекции - наблюдаются часто, в стадии вторичных проявлений протекают тяжело, как правило, требуют госпитализации ребенка. Бактериальные инфекции с тяжелым хроническим или рецидивирующим течением у детей отнесены к СПИД-индикаторным заболеваниям.

Наиболее распространенными бактериальными инфекциями у ВИЧ-инфицированных детей являются:

- хронический гнойный отит;

- гнойные поражения кожи на фоне дерматита или экземы;

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, затруднена в связи с тем, что в крови таких детей в течение длительного времени сохраняются материнские АТ к ВИЧ. На сегодняшний день разработаны эффективные методы профилактики вертикальной передачи ВИЧ: антиретровирусная терапия (АРВТ), которая проводится у матери во время беременности и родов и у ребенка в первые недели жизни; акушерские вмешательства, включая плановое кесарево сечение; отказ от грудного вскармливания. Там, где эти методы доступны и применяются, частоту передачи ВИЧ от матери ребенку удается снизить до 1–2%. Поскольку материнские АТ сохраняются в крови новорожденных детей в течение длительного времени, определение АТ позволяет снять диагноз ВИЧ-инфекции детям только в возрасте 15–18 месяцев с последующим подтверждением результата методом ИБ.

Проблема более ранней диагностики ВИЧ-инфекции у новорожденных детей за рубежом была решена несколько лет назад с появлением молекулярно-биологических методов, которые позволяют выявлять фрагменты генома ВИЧ в крови на ранних сроках инфицирования. Было показано, что у большинства инфицированных детей ДНК провируса ВИЧ может быть выявлена к первому месяцу жизни и практически у всех к шестому месяцу.

Показания к применению различных лабораторных исследований и особенности интерпретации результатов. Для ранней диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧинфицированных матерей, предпочтительно выявлять ДНК провируса ВИЧ в клетках крови. Не рекомендуется использовать выявление РНК ВИЧ, поскольку профилактическая АРВТ, проводимая во время беременности матери и после рождения ребенку, может существенно снизить репликацию вируса, что приведет к снижению концентрации РНК ВИЧ и повысит вероятность получения ложноотрицательного результата при обследовании ребенка. Для определения ДНК провируса ВИЧ используют методики, основанные на АНК (в подавляющем большинстве случаев – ПЦР).

Обследование ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, для выявления ДНК провируса ВИЧ желательно проводить в возрасте:

Положительный результат наличия ДНК провируса ВИЧ должен быть подтвержден, для повторного анализа следует использовать дополнительный образец крови, полученный в более поздние сроки по сравнению с предыдущим образцом.

Получение положительных результатов выявления ДНК ВИЧ в двух отдельно взятых образцах крови у ребенка старше одного месяца является лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ-инфекции.

Получение двух отрицательных результатов выявления ДНК провируса ВИЧ у ребенка в возрасте старше 4–6 месяцев (при отсутствии грудного вскармливания) свидетельствует против наличия у ребенка ВИЧ-инфекции, однако снятие ребенка с диспансерного учета по поводу интранатального и перинатального контакта по ВИЧ-инфекции может производиться в возрасте старше 1 года при одновременном наличии следующих условий:

• два отрицательных результата исследования обнаружения ДНК провируса ВИЧ методом ПЦР, один из которых выполнен в возрасте 4 месяца или старше;
• два и более отрицательных результата исследования обнаружения антител к ВИЧ методом ИФА, выполненных в возрасте 12 месяцев или старше;
• отсутствие гипогаммаглобулинемии на момент исследования крови на наличие антител к ВИЧ;
• отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

Показания к обследованию для обнаружения ДНК провируса ВИЧ

• Ранняя лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧинфицированных матерей;
• разрешение сомнительных результатов иммунного блота;
• выявление ВИЧ-инфекции у лиц с подозрением на недавнее инфицирование.

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Copyright ФБУН Центральный НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, 1998 - 2020

! Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Внимание. При положительных и сомнительных реакциях, срок выдачи результата может быть увеличен до 10-ти рабочих дней. ВИЧ (вирус иммунодефицита человека), вызывающий СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) - принадлежит к семейству ретровирусов. Передается от человека к человеку при использовании загрязненных игл и шприцев для внутривенного введения наркотиков или терапевтических процедур, при сексуальных контактах, как гетеро, так и гомосексуальных. Передача вируса может произойти при переливании инфицированной крови и ее продуктов, донорстве органов или семенной жидкости, у медицинских работников - при ранении инфицированными иглами или инструментами. Заражение ВИЧ возможно путем его передачи от инфицированной матери ребенку (вертикальный путь), хотя современные методы профилактики с применением антиретровирусной терапии, при выполнении всех рекомендаций, позволяют снизить такой риск до минимума.

Процесс взаимодействия вируса с клеткой включает ряд стадий: связывание вируса с клеткой, освобождение его от оболочки, проникновение в цитоплазму, синтез ДНК по вирусной РНК, встраивание вирусной ДНК в геном клетки-хозяина. После этого начинается латентная стадия инфекции. В таком состоянии провирусная ДНК может существовать некоторое время, не проявляя активности и не влияя на жизнедеятельность клетки-хозяина. Пока нет экспрессии вирусных белков, нет и иммунного ответа на вирус. Антитела к ВИЧ, характеризующие иммунный ответ организма, появляются после активации вирусной ДНК и начала активного размножения вируса. Длительность латентного периода зависит от ряда факторов, включая и индивидуальные генетические особенности организма.

В первые недели инфекции, еще до появления антител к вирусу (т.е. до сероконверсии), в образцах сыворотки или плазмы можно выявить присутствие антигенов ВИЧ, в том числе его капсидного белка р24. Позже, после сероконверсии, он обычно становится недетектируемым.

Комбинированные тест-системы 4-го поколения, к которым относится тест HIV Ag/Ab Combo (Architect, Abbott), выявляют как антитела к ВИЧ 1 и 2 типов, так и антиген р24 ВИЧ, что позволяет проводить раннее обнаружение инфекции. К особым характеристикам применяемого в лаборатории ИНВИТРО скринингового теста для выявления ВИЧ-инфекции стоит отнести высокую специфичность исследования (> 99,5%); 100% чувствительность анализа к антителам, характерным для периода сероконверсии, и чувствительность теста к антигену р24 порядка 18 пг/мл.

Порядок проведения лабораторного обследования на ВИЧ строго регламентирован приказами МЗ РФ и включает в себя этап скринингового (отборочного) исследования наличия антител к ВИЧ иммуноферментными (ИФА) методами, разрешенными к использованию, и этап верификационного (подтверждающего) более развернутого исследования в лаборатории городского центра СПИД. Следует отметить, что даже лучшие скрининговые ИФА-системы не гарантируют 100% специфичности, то есть существует некоторая вероятность получения неспецифических, ложноположительных результатов, связанных с особенностями сыворотки крови пациента. Поэтому положительный результат скринингового ИФА обследования может не подтвердиться в подтверждающих тестах, после чего пациенту выдадут отрицательный или неопределенный результат. При неопределенном результате подтверждающего исследования тестирование следует повторить в динамике через 2-3 недели.

• Увеличение лимфатических узлов более двух областей.
• Лейкопения с лимфопенией.
• Ночная потливость.
• Резкое похудание неясной причины.
• Диарея более трех недель неясной причины.
• Лихорадка неясной причины.
• Планирование беременности.
• Предоперационная подготовка, госпитализация.
• Выявление следующих инфекций или их сочетаний: туберкулез, манифестный токсоплазмоз, часто рецидивирующая герпесвирусная инфекция, кандидоз внутренних органов, повторные невралгии герпес-zoster, вызванная микоплазмами, пневмоцистой или легионеллами пневмония.
• Саркома Капоши в молодом возрасте.
• Случайные половые контакты.

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Единицы измерения в Независимой лаборатории ИНВИТРО: тест качественный.

В случае обнаружения антител к ВИЧ или антигена в скрининговом иммуноферментном тесте пробу сыворотки отправляют для исследования подтверждающим методом иммуноблота в городской центр СПИД, который верифицирует положительные и неопределенные результаты.

Читайте также

Кандидаты в приемные родители задают немало вопросов о здоровье своего будущего ребенка, если у него перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции.

Антон Еремин. Фото — из личного архива.

— Что такое ВИЧ-контакт? Чем он отличается от ВИЧ-инфицированности?

Контактным считается любой ребенок, который родился от ВИЧ-положительной женщины. При этом у современной медицины есть все возможности для того, чтобы избежать инфицирования младенца от матери.

— Насколько высок риск рождения ребенка с ВИЧ-инфекцией?

— При соблюдении всех необходимых профилактических мер риск рождения ВИЧ-положительного ребенка от матери с ВИЧ-инфекцией составляет менее 1%. Без профилактики частота передачи ВИЧ от матери ребенку более 20%.

Каждая женщина, вставшая на учет в женской консультации, проходит тестирование на ВИЧ дважды: при первом обращении и в третьем триместре беременности. В случае выявления положительного или сомнительного анализа на антитела к ВИЧ будущую маму направят в СПИД-центр по месту жительства для уточнения диагноза.

Каждый человек с диагнозом ВИЧ-инфекция, должен принимать специальные препараты против ВИЧ, так называемую антиретровирусную терапию.

Будущие мамы с ВИЧ тоже продолжают прием терапии. Если же ВИЧ-инфекцию выявили во время беременности, то в самые короткие сроки врачи начинают лечение пациентки.

Антиретровирусная терапия для всех людей с ВИЧ бесплатно предоставляется в центре СПИД по месту жительства.

— В чем опасность перинатального контакта по ВИЧ-инфекции для ребенка и для окружающих?

— Передача ВИЧ от матери ребенку возможна во время беременности, во время родов и при грудном вскармливании. Цель применения терапии — снижение количества копий вируса иммунодефицита до минимального.

Чем быстрее вирусная нагрузка в крови достигнет так называемого неопределяемого уровня (это значит, что у пациента значительно снижен риск передачи вируса, прогрессирования ВИЧ — ред.), тем меньше риск передачи ВИЧ от матери — ребенку.

Для того, чтобы снизить риск до минимального, необходимо, чтобы женщина имела неопределяемую вирусную нагрузку. Это важно особенно на поздних сроках беременности и в момент родов. Также мама должна отказаться от грудного вскармливания.

Что касается детей, то врачи им обязательно назначат профилактическую терапию в течение 28 дней после рождения.

При соблюдении этих правил никаких специальных мер предосторожности не требуется, потому что этот вирус не передается в быту.

— А ВИЧ-инфицированная женщина может зачать ребенка естественным путем, не боясь передать ему вирус?

— Я хочу акцентировать на этом внимание: если женщина более шести месяцев находится на эффективной терапии и имеет неопределяемую вирусную нагрузку, то она не может передать ВИЧ своему партнеру.

Значит, зачать ребенка эта пара может естественным путем.

— Как долго отслеживают ВИЧ-статус новорожденного?

— В течение 12-18 месяцев после рождения. Обычно до полугода у ребенка сохраняются материнские антитела, поэтому обследование малыша заключается в определении наличия самого вируса в крови методом ПЦР (полимеразная цепная реакция (ПЦР) – высокоточный метод молекулярно-генетической диагностики, который позволяет выявить у человека различные инфекционные и наследственные заболевания, как в острой и хронической стадии, так и задолго до того, как заболевание может себя проявить — ред.)

Для уточнения делаются два-три теста с периодичностью в несколько месяцев, и в случае отрицательного результата ребенок снимается с учета.

— Если какие-то меры профилактики не были соблюдены, и родился ребенок с ВИЧ?

— Малышу необходимо назначить лечение. В таком случае его жизни ничего не угрожает.

При постоянном приеме антиретровирусной терапии на современном этапе продолжительность жизни людей с ВИЧ-инфекцией не отличается от средней по популяции.

— Какова жизнь ребенка с ВИЧ? Какие ограничения накладывает этот диагноз?

— Ребенок с ВИЧ-инфекцией не опасен для своих сверстников и не должен быть как-либо изолирован от общества. Ему не нужны отдельные столовые приборы или специальная группа в детском саду.

Единственным его отличием от сверстников должна быть ежедневная привычка — прием препаратов против ВИЧ.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

ВИЧ-инфекция – инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующаяся медленно-прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) [1].

Пользователи протокола: инфекционисты, неонатологи, педиатры, врачи общей практики, фтизиатры, пульмонологи, гастроэнтерологи, невропатологи, врачи клинической лабораторной диагностики, клинические фармакологи.

Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• биохимические показатели функции печени (АЛТ/АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок).

• переливание крови или продуктов крови; трансплантация органов и тканей.

Неврологический и психический статус: задержка психомоторного развития у детей; задержка когнитивных, моторных, речевых и социальных навыков неврологические симптомы у детей с энцефалопатией.

• определяемая вирусная нагрузка (ПЦР РНК ВИЧ).

Дифференциальный диагноз

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции

Сходные симптомы Отличительные симптомы Лабораторные тесты Инфекционный мононуклеоз Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка Длительность не более 1 мес., преобладает системное увеличение лимфоузлов. Краснуха Увеличение затылочных лимфоузлов, экзантема Эпиданамнез, кратковременность симптомов, поражаются только затылочные лимфоузлы. Антитела к вирусу краснухи в нарастающем титре. Токсоплазмоз Энцефалит, лимфоаденопатия, гепатомегалия, желтуха, экзантема. Эпиданамнез, хориоретинит, кальцификаты в головном мозге, висцеральные поражения. Бактериология, серология, РСК, РНИФ, кожная проба Острый менингоэнцефалит (вирусной, бактериальной этиологии). Менингеальный, энцефалический синдром, полиомиелитоподобный синдром Эпиданамнез, более четко очерчена клиническая картина, при бактериальных неменингококковых менингитах — наличие очагов инфекции Микробиология, серология, вирусология, иммунофлюоресцентный метод диагностики Аденовирусная инфекция Лихорадка, назофарингит, лимфаденит Эпиданамнез, острое течение, лимфаденит преимущественно регионарных лимфоузлов Вирусология, серология с нарастанием титра АТ, иммунофлюоресцентное исследование, гемограмма. Энтеровирусная инфекция Лихорадка, экзантема, полиадения, гепатолиенальный синдром, энцефалит. Герпангина, диарея, лимфаденит менее выражен. Серология в нарастающем титре. Сепсис Лихорадка, интоксикация, полиорганность проявлений, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмонии. Наличие первичного очага (кожа, легкие, кишечник и др.) Выделение возбудителя из крови и др. материала, отрицательный тест на ВИЧ-АТ, гипогаммаглобулинемия, нормальное количество СД-4. Хронический вирусный гепатит Снижение аппетита, увеличение печени, селезенки, полиадения, желтуха. Связь с перенесенным вирусным гепатитом, симптоматика выражена умеренно, полиорганность не характерна. Маркеры ВГ (А, В, С, Д) в сыворотке крови, снижение СД-8, уровень СД-4 нормальный. Кишечная инфекция, сальмонеллез (генерализованная форма). Диарея, потеря массы, лихорадка, интоксикация, наличие очагов в других органах (менингит, пневмония) Генерализованные формы развиваются только у детей первых месяцев жизни Преморбидный фон отягощен, чаще внутрибольничная инфекция Посевы кала, крови, серология (РПГА) Туберкулез Полиадения, интоксикация, поражение легких, ЦНС, лихорадка, потеря массы тела, слабость, гепатолиенальный синдром. Эпиданамнез, наличие первичного комплекса в легких Бактериология — выделение БК из мокроты, Rg- исследование легких (очаги, каверны). Туберкулиновые пробы. Эпидемический паротит и паротиты другой этиологии. Увеличение околоушных слюнных желез При эпидпаротите: возникает остро, проходит в течении 10 дней, могут вовлекаться другие слюнные железы, орхиты, панкреатиты. При опухоли, слюннокаменной болезни —процесс односторонний. Серологические исследования с нарастанием титра антител (РНГА). Rg - логические методы исследования.

Лечение

• вирусологические: подавление репликации вируса до достижения неопределяемого уровня вирусной нагрузки.

У детей с непереносимостью лактозы и белков коровьего молока (далее - БКМ) рекомендуется использовать молочные смеси, не содержащие лактозы и БКМ.

Детям младшего возраста рекомендуются жидкие лекарственные формы (раствор, сироп, суспензия).

300 мг 2 раза в сутки.

200 мг 2 раза в сутки или 400 мг 1 раз в сутки.

200 мг (капсула) 1 раз в сутки.

150 мг 2 раза в сутки.

300 мг 2 раза в сутки.

200 мг 2 раза в сутки.

200 мг 2 раза в сутки.

Лопинавир 400 мг + ритонавир 100 мг, 2 раза в сутки.

• Вес от 15 кг до 100 000 копий РНК в 1 мл плазмы крови.

• при коинфекциях ВИЧ и гепатиты В и С.

Рекомендации по лечению в зависимости от возраста 5 лет и старше 1 Лечить всех В зависимости от содержания лимфоцитов CD4 ≤ 500 клеток/мм3 2 Лечить всех В зависимости от содержания лимфоцитов CD4 ≤ 500 клеток/мм3 3 Лечить всех Лечить всех независимо от уровня СД4 и ВН 4 Лечить всех Лечить всех независимо от уровня СД4 и ВН

Детям старше 3 лет с туберкулезом рекомендуемой схемой служит 2 НИОТ + EFV (2С).

Схемы АРТ первого ряда для детей

Предпочтительные схемы Альтернативные схемы туберкулез (схема в зависимости от возраста) или 3 НИОТ (ZDV + 3TC + ABC)
EFV не рекомендуется детям Неэффективная схема первого ряда Предпочтительная схема второго ряда НИОТ/ННИОТ Ингибитор протеазы а 2 НИОТ а + 1 ННИОТ
AZT+3TC+NVP (EFV) Основная схема –ABC (TDF) + 3TC (FTC) + LPV/r Альтернативная схема - ddI + ABC (TDF) LPV/r + LPV/r или SQV|r или другой ИП/r + LPV/r или SQV/r или другой ИП/r Альтернативная схема – ddI+AZT или другой ИП/r 2 НИОТ +ИП ddI б + EFV или NVP AZT + 3TC + LPV ИП/r*) 2 НИОТ а + 1 ИП ddI+AZT ABC + 3TC + LPV/r ИП/r Три НИОТ * AZT + 3TC + ABC ddI б + EFV или NVP 2,5 мл 1 таблетка 1/2 таблетки - 10 мл в 4 таблетки 1 таблетка 1/2 таблетки - - 2 таблетки 1 таблетка а - в некоторых странах дозу определяют в соответствии с массой тела ребенка. Соответствие возраста и массы тела приведено ниже (по данным исследования СНАР). Вес 6 месяцев-5 лет 5-15 кг 6-14 лет 15-30 кг >14 лет >30 кг б - Деление таблеток на четверти - не лучший способ; он годится лишь в крайнем случае, когда нет суспензии или сиропа. в -Начиная с 6-месячного возраста, дети уже могут проглотить раскрошенную таблетку. Профилактика ПЦП с помощью ТМП/СМК предотвращает и развитие токсоплазмоза. Для профилактики токсоплазмоза также можно использовать атоваквон. Детям с тяжелой иммуносупрессией (число лимфоцитов СD4 Противомикробный препарат Доза Частота приема Способ применения Продолжительность лечения Препарат первого ряда ТМП/СМК 960 мг/м 2 1 раз в сутки Внутрь До восстановления CD4 > 200/мкл Альтернативный: применяется только при доказанной непереносимости изониазида по решению ЦВКК

Химиопрофилактика туберкулеза: проводится всем впервые выявленным ВИЧ – инфицированным лицам (дети, подростки, взрослые), в том числе ранее перенесшим туберкулёз, независимо от туберкулиновой чувствительности, – при установлении у них контакта с больным лёгочным или внелёгочным туберкулёзом. Химиопрофилактика туберкулёза проводится однократно при установлении положительного ВИЧ–статуса в реакции иммунного блоттинга. Назначается фтизиатрами территориальных противотуберкулёзных диспансеров. Стандартный режим: Изониазид (Н) - 5 мг на 1 кг веса, но не более 0,3 г. в сутки внутрь, ежедневно, в течение 6 месяцев.

• типа и частоты ОИ (бактериальные, кандидозный стоматит и т.д.).