От заражения вич до начала терапии

Несмотря на успехи в изучении инфекционных болезней, лечение ВИЧ пока не позволяет полностью избавиться от иммунодефицита, поэтому для большинства пациентов такой диагноз звучит как приговор. Но важно отметить, что при ВИЧ терапия современными антиретровирусными препаратами позволяет отсрочить тяжелые осложнения и СПИД. При соблюдении назначенного режима и отказе от вредных привычек обеспечивает человеку долгую и полноценную жизнь.

Как лечат ВИЧ: современные способы и схемы лечения

Единственным эффективным методом лечения ВИЧ является высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), направленная на угнетение активности возбудителя ВИЧ и замедление перехода к терминальной стадии.

В терапии ВИЧ можно выделить три основных цели:

вирусологическая – ликвидировать размножение возбудителя инфекции;
иммунологическая – возобновить работу иммунитета;
клиническая – улучшить качество жизни и состояние пациента.

Лечение ВИЧ должно начинаться как можно быстрее после постановки диагноза – от этого зависит эффективность. Ведь чем раньше начать воздействовать на вирус, тем меньше он успеет навредить иммунитету.

Во время лечения важен врачебный контроль и лабораторная диагностика – ретровирус способен адаптироваться к неблагоприятным условиям, обусловленным лечением. Применяемые лекарства перестают действовать на возбудителя инфекции, что сразу отображается на анализах крови (титр антител). Клиника ВИЧ начинает прогрессировать, тогда необходимо изменение тактики лечения и комбинирование лекарственных средств.

В настоящее время применяется так называемая тритерапия – сочетание трех (реже четырех) препаратов, каждый из которых действует на определенную стадию размножения возбудителя. Подобная схема позволяет подавлять не только имеющуюся разновидность ретровируса в организме больного, но и мутировавшие формы, которые возникают в процессе его приспособления к действию препарата. При обнаружении ВИЧ на ранней стадии, когда титр CD4-лимфоцитов выше 350 клеток, иммунодефицит лечится как и при меньшем уровне Т-клеток, но с помощью двух препаратов из разных фармакологических групп.

По статистике за 2017 год пока нет ни одного пациента, которому бы удалось полностью вылечить ВИЧ. Уничтожить вирус нельзя, возможно только подавление его активности и размножения, а пока имеется возбудитель, полное излечение от ВИЧ невозможно. Именно поэтому ВИЧ лечится на протяжении всей жизни – в случае прекращения приема назначенных медикаментов, вирус активизируется, и иммунодефицит начинает прогрессировать. Иммунитет, адаптированный к малоактивному вирусу, не успевает сдерживать его размножение, выработка антител происходит очень медленно, вирус быстро множится и приводит к необратимым последствиям.

Современные лекарства для лечения ВИЧ и СПИДа

Лечение ВИЧ с помощью современной методики антиретровирусной терапии основывается на угнетении репликации вируса (воспроизведение копий материнской ДНК вируса) внутри Т-клеток на разных стадиях. В зависимости от подавляемого процесса, выделяют следующие группы препаратов:

подавляют обратную транскриптазу – фермент, который отвечает за создание ДНК ВИЧ на основе РНК вируса (Зидовудин, Ставудин, Фосфазид, Абакавир);
блокируют протеазу – фермент, который расщепляет сложные молекулы на белки, необходимые для синтеза ДНК (Ритонавир, Ампренавир, Саквинавир);
угнетают интегразу – фермент, который встраивает вирусную ДНК в клетку-мишень организма человека (Ралтегравир, Долутегравир);
воздействуют на рецепторы клетки-мишени, вследствие чего они не пропускает вирус через клеточную мембрану (Маравирок);
блокируют процесс проникновения вируса в клетку-мишень (Энфувиртид).

Все антиретровирусные препараты имеют побочные эффекты, которые осложняют лечение при ВИЧ-инфекции, особенно при наличии сопутствующих заболеваний:

цирроз печени, панкреатит, почечная недостаточность, расстройства ЖКТ;
аллергические реакции со злокачественным течением;
нарушение обмена веществ;
угнетение костного мозга и кроветворения;
полинейропатия;
токсическое действие на нервную систему.

Многие побочные эффекты могут вызвать состояния, угрожающие жизни больного, поэтому при терапии необходим врачебный контроль и динамическое наблюдение.

Восстановление иммунной системы в процессе лечения

Противовирусная терапия при ВИЧ-инфекции позволяет контролировать иммунодефицит. Но почти у 20% больных возникает такое побочное состояние, как воспалительный синдром иммунного восстановления (ВСИВ). Суть этого синдрома заключается в том, что при восстановлении иммунитета он становится способным отреагировать на какое-то инфекционное заболевание, возбудитель которого находился в организме. Например, пациент до активной терапии инфицировался цитомегаловирусом, но иммунитет из-за ВИЧ был настолько слабым, что не возникло никакой ответной реакции на вторжение возбудителя. После начала ВААРТ уровень лимфоцитов и макрофагов увеличился, они начали активно бороться с цитомегаловирусом, у больного сразу начались клинические проявления и ухудшение состояния. По такой же схеме в первые несколько месяцев от начала лечения может обостриться или вновь возникнуть любое инфекционное заболевание. Подобное действие на организм значительно осложняет антиретровирусную терапию. Больной ВИЧ может даже отказаться от дальнейшего лечения, ведь до начала терапии самочувствие было значительно лучше, несмотря на иммунодефицит.

Лечится ВСИВ симптоматически, в зависимости от возникшей инфекции. Прерывать антиретровирусную терапию в таком случае не рекомендуется, поскольку обычно через 2-3 месяца состояние пациента стабилизируется. А если прервать терапию, а потом начать снова, то ВСИВ возникнет с новыми силами.

Вообще, несмотря на отрицательные стороны этого синдрома, в целом это хороший знак! Если иммунитет начал работать и реагировать на внешние раздражители, значит лечение эффективно и иммунодефицит поддается терапии.

Победа над ВИЧ возможна только при дисциплинированности больного и выполнении всех предписаний медиков. Если пациент наркозависимый и не отказывается от пагубной привычки, то в таком случае лечение при ВИЧ-инфекции не принесет никаких результатов. Помимо лечения необходимы соблюдение диеты, адекватные физические нагрузки, витаминотерапия, отказ от вредных привычек, избегание контакта с инфекционными больными.

На сегодняшний день ВИЧ-инфекция неизлечима полностью. Но своевременная и грамотно подобранная высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), успешно сдерживает прогрессирование заболевания и его переход в стадию СПИД. Прием терапии позволяет ВИЧ-инфицированному пациенту жить полноценной жизнью – учится, работать, создавать семью, заниматься любимым делом и даже иметь здоровых детей. При своевременном выявлении ВИЧ, на время приема терапии вирус в крови не обнаруживается, человек безопасен для окружающих, инфекция не влияет на продолжительность жизни.

Каждый год для борьбы с ВИЧ разрабатывают новые препараты.

Что такое антиретровирусная терапия?

Высокоактивная антиретровирусная терапия – это современный метод терапии ВИЧ-инфекции. Она подразумевает прием 3-4 препаратов, действие которых направлено на подавление вируса иммунодефицита. Проводимая терапия преследует сразу 3 жизненно важных цели.

Вирусологическая – подавляет самовоспроизведение вирионов вируса в организме пациента.
Иммунологическая – поддерживает стабильность иммунной системы для формирования адекватного иммунного ответа.
Клиническая – тормозит развитие СПИДа и сопутствующих ему заболеваний, тем самым повышая качество жизни и увеличивая ее продолжительность.

Отказ от терапии неизбежно приводит к осложнениям и развитию СПИДа. Люди, живущие без терапии, сталкиваются с онкологическими патологиями и оппортунистическими инфекциями, вызывающими развитие туберкулеза, менингита, энцефалита, пневмонии и других заболеваний. Продолжительность жизни на стадии СПИД без лечения не превышает 6-9 месяцев.

Принцип действия терапии анти-ВИЧ

В основе ВААРТ лежит комбинация 3-4 препаратов, действие которых подавляет ВИЧ на всех стадиях развития, в том числе и его мутации. Проблема в том, что помимо способности создавать собственные копии (репликации), вирус иммунодефицита характеризуется высокой мутагенностью – он способен подстраиваться под любые неблагоприятные условия, продолжая создавать свои репликации и мутации.

Как принимать АРВТ?

Антиретровирусная терапия проводится с соблюдением следующих принципов.

Лекарства принимаются в строго определенное время!
Пропускать прием препаратов нельзя!
Самостоятельно увеличивать или уменьшать дозу препарата недопустимо!
Препараты, режим приема и дозу препарата назначает только врач!

В процессе лечения состав АРВТ может корректироваться, что позволяет добиться максимальной эффективности проводимого лечения.

Важно понимать, что вопросы по типу, “принимать ли мне сегодня лекарства или не принимать?”, в данном случае не уместны. Конечно, соблюдать столь строгий режим, по понятным причинам, по силу не каждому пациенту. Но жить с ВИЧ без терапии – это равносильно собственноручно подписанному смертному приговору, когда у человека есть выбор и возможности для спасения.

Где выписать лекарства от ВИЧ?

Лечением ВИЧ-инфекции занимается врач-инфекционист Свердловского областного центра профилактики и борьбы со СПИД. Главное помнить – самолечение не допустимо! При подозрении на ВИЧ и после подтверждения диагноза, лечением инфекции должен заниматься исключительно профильный специалист.

Большая часть лекарств от ВИЧ находятся в списке жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Поэтому расходы на лечение пациентов оплачиваются государством – за счет федерального и регионального бюджета. Препараты выдаются ВИЧ-позитивным пациентам в Свердловском областном центре профилактике и борьбе со СПИДили в аптеках при наличии рецепта от лечащего врача. Для их получения, пациента в обязательном порядке ставят на диспансерный учет.

Какие лекарства лечат ВИЧ?

Для общего ознакомления перечислим классы лекарств, принцип их действия и препараты с помощью наглядной таблицы.

Нуклеозидные ингибиторы* обратной транскриптазы

Подавляют обратную транскриптазу - фермент ВИЧ, который отвечает за создание ДНК репликаций

Абакавир, Зальцитабин, Ламивудин, Ставудин и др.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Воздействуют на обратную транскриптазу

Невирапин, Рилпивирин, Эфавиренз, Элсульфавирин и др.

Блокируют фермент-протеазу вируса, в результате чего образуются вирионы, не способные заражать новые клетки организма

Ампренавир, Индинавир, Нелфинавир, Ритонавир и др.

Блокируют фермент вируса, который участвует в процессе встраивания вирусной ДНК в геном клетки-мишени

Ралтегравир, Долутегравир, Элвитегравир.

Препятствуют проникновению вирионов ВИЧ в клетку-мишень

Блокируют последний этап проникновения вирионов ВИЧ в клетку-мишень

*Ингибиторы – вещества, подавляющие течение физиологических процессов.

Несмотря на важность и жизненную необходимость лечения, в некоторых случаях, пациенты могут не выдерживать график приема лекарств, что затрудняет проведение терапии и снижает ее эффективность. Поэтому сегодня специалисты активно разрабатывают новые схемы ВААРТ, предполагающие однократный прием препарата - 1 раз в сутки. Для однократного приема уже одобрены такие лекарства, как Атазанавир, Абакавир, Диданозин, Тенофовир, Ламивудин, Эмтрицитабин, Эфавиренз и другие самые современные антиретровирусные средства.

Пути заражения вирусом иммунодефицита

Есть три основных пути заражения ВИЧ. Существует также несколько дополнительных способов передачи инфекции, но они не имеют никакого эпидемиологического значения, так как количество заразившихся минимально (регистрируются лишь единичные случаи). Основными факторами распространения заболевания в популяции являются:

половые контакты;
инъекции наркотиков общим шприцем;
роды (инфицирование ребенка от матери).

Большинство людей заражаются во время секса. На половой путь передачи приходится 60 процентов всех случаев инфицирования. Именно за счет него ВИЧ-инфекция распространяется за пределы групп риска.

ВИЧ является малоконтагиозной инфекцией. Чтобы заразиться ею, даже занимаясь незащищенным сексом с инфицированным партнером, должны быть соблюдены несколько условий:

1. Высокая вирусная нагрузка у носителя инфекции. Она отмечается у нелеченных пациентов в первые месяцы болезни, а также на завершающей её стадии, когда формируется иммунодефицит.

2. Наличие факторов риска заражения со стороны обоих партнеров, в числе которых: анальный секс, грубый половой акт с травматизацией слизистых, наличие неспецифических воспалительных процессов или половых инфекций (особенно герпеса).

Большинство биологических жидкостей содержат минимальное количество вирусов. Большая концентрация присутствует только в крови и эякуляте. Поэтому эякуляция мужчины в половые пути женщины увеличивает риск заражения. Ещё сильнее возрастает риск при контакте с кровью. Он возможен при условиях, описанных выше.

Таким образом, даже регулярные незащищенные половые контакты с источником инфекции далеко не всегда приводят к заражению. Приблизительный риск инфицирования при различных видах секса:

пассивный анальный секс – 0,82% (от 0,1 до 7,5%);
риск женщины заразиться при вагинальном сексе составляет 0,05-0,15%;
риск инфицирования мужчины при одном половом акте 0,03-5,6%.

Указанные цифры отражают средние данные, но не могут использоваться для расчета индивидуального риска заражения. Потому что на него оказывают влияние огромное количество факторов, и все их учесть невозможно.

При оральном сексе заражение теоретически возможно, но на практике маловероятно. Статистики, отражающей вероятность инфицирования при однократном акте, нет, потому что число случаев инфицирования очень низкое. Описаны единичные случаи заражения женщин, которые практиковали оральный секс. Но для инфицирования требуется попадание спермы в рот (эякулят содержит большое количество вирусов).

Несмотря на низкий риск инфицирования во время одного полового контакта, ВИЧ распространяется среди группы людей довольно быстро. Это связано с тем, что как только один из партнеров заражается, он вступает в острую – наиболее заразную фазу инфекции. Поэтому в течение ближайших нескольких недель может заразить ещё несколько человек.

Второй частый путь передачи – это инъекции общими иглами. Так инфицируются наркозависимые люди. Риск заражения даже при однократной инъекции очень высокий, так как происходит непосредственное введение вируса в кровь.

Кровь попадает в шприц, потому что человек, который делает инъекцию, первым делом после введения иглы проверяет, попала ли она в вену. Для этого он немного тянет поршень на себя. В шприц поступает кровь. Так человек понимает, что ввёл иглу правильно, и после этого вводит наркотическое вещество, надавливая на поршень. Но внутри шприца остается его кровь. Поэтому, когда другой человек делает инъекцию, он инфицируется ВИЧ.

Эта проблема частично решена в развитых странах Западной Европы. Наркозависимые люди могут бесплатно получать шприцы из специальных автоматов. Существуют также пункты обмена игл. Человек приносит использованные и берет новые в том же количестве. Эти меры снижают количество случаев заражения через общие иглы, хотя и не решают проблему полностью.

При естественном течении заболевания риск передачи ВИЧ потомству составляет 40%. Применяющиеся меры профилактики позволили снизить частоту передачи инфекции ребенку до 1-2%. Есть три основных способа заражения малыша:

во время родов – чаще всего;
при грудном вскармливании – редко;
внутриутробно – при осложненном течении беременности.

Редкие способы заражения (не представляют эпидемиологической угрозы, регистрируются лишь единичные случаи):

1. Контакт открытой раневой поверхностью и зараженной кровью (например, при оказании первой помощи пострадавшему или в условиях боевых действий).

2. Переливание крови, пересадка внутренних органов, использование донорских половых клеток в репродуктивной медицине. Случаи инфицирования таким способом встречаются только в странах с низким уровнем развития системы здравоохранения, где не обеспечивается должный контроль за качеством биологического материала.

3. Укус. Большинство людей существенно отличаются в своём поведении от животных и не кусают друг друга, поэтому такой путь передачи является большой редкостью.

4. Использование общих предметов гигиены, на которых может оставаться зараженная кровь (зубная щетка, бритвенные принадлежности).

5. Профессиональное инфицирование медицинского персонала. Врач или медсестра может заразиться при уколе инфицированной иглой. Вероятность заразиться при одном уколе составляет в среднем 0,3%, но он выше при повреждении кожи, нанесенном полой, а не хирургической иглой. Медицинские работники сразу же получают медикаментозную профилактику, которая практически исключает заражение. Сами медработники не являются фактором распространения ВИЧ, потому что в ходе их профессиональной деятельности исключены ситуации контакта крови с раной пациента (врачи с открывшимися кровотечениями или зияющими ранами обычно не работают с пациентами, и тем более не проводят им инвазивные процедуры).

Учитывая основные пути передачи ВИЧ, к группам риска, которые имеют наибольшие шансы заразиться этой инфекции, относятся:

наркозависимые;
ведущие беспорядочную половую жизнь;
предоставляющие сексуальные услуги на коммерческой основе;
имеющие венерические заболевания.

Как невозможно заразиться СПИДом?

Следующие контакты с больным не приводят к заражению никогда:

Рукопожатие, объятия или любые другие телесные контакты.
Поцелуи, сон в одной постели, употребление пищи из одной посуды, использование одного туалета, ванны, средств гигиены (не контактирующих с кровью).
Контакт неповрежденной кожи с любой биологической жидкостью, включая инфицированную кровь.
Контакт поврежденной кожи с мочой, слюной или любой другой биологической жидкостью, в которой вирус иммунодефицита содержится в минимальном количестве.
Половой акт с презервативом, который правильно использовался, не порвался и не соскользнул во время секса.

Как еще нельзя инфицироваться?

Мы перечислили способы, которыми невозможно заразиться ни при каких обстоятельствах. Но существуют также ситуации, когда даже половым или вертикальным путем инфекция не передается. Большинство людей с установленным диагнозом ВИЧ получают медикаментозную терапию. На фоне лечения вирусная нагрузка снижается, и пациенты становятся незаразными. По Европейским рекомендациям им даже разрешен незащищенный секс, если соблюдены несколько условий:

Пациент имеет неопределяемую вирусную нагрузку по данным лабораторного исследования (применяют ПЦР, порог определения для большинства тестов составляет 20-50 копий РНК в 1 мл крови).
Он получает антиретровирусную терапию не менее 6 месяцев подряд.
Регулярно посещает врача.
Точно соблюдает назначенную ему схему лечения.

У человека с низкой вирусной нагрузкой нет ни единого шанса инфицировать партнера при половом контакте. Более того: даже большинство людей, которые не лечатся, практически не заразны большую часть времени. Они могут передавать инфекцию только в самом начале болезни, когда развивается острый ретровирусный синдром, и в конце, после возникновения СПИДа (резкого снижения клеточного иммунитета).

На начальном этапе вирусная нагрузка большая, потому что ещё нет защитных антител. Но они начинают быстро вырабатываться. Количество антител стремительно нарастает в течение первых месяцев болезни. Постепенно вирусная нагрузка снижается, и риск передачи больным инфекции тоже уменьшается, пока не достигает чрезмерно малых величин.

Однако постепенно вирус одерживает победу над иммунитетом. Поэтому через несколько лет вирусная нагрузка снова начинает возрастать. Человек становится максимально заразным после возникновения у него признаков иммунодефицита. Тем не менее, эти сведения нельзя воспринимать как руководство к действию: заниматься незащищенным сексом в ВИЧ-инфицированным на любой стадии болезни не стоит, даже если вероятность передачи инфекции оценивается как низкая.

Профилактика заражения ВИЧ

Профилактика бывает массовой и индивидуальной. Индивидуальной должен озаботиться сам человек, в то время как массовой занимается государство.

Чтобы не заразиться ВИЧ во время полового контакта, достаточно использовать презервативы. Стоит помнить, что риск инфицирования наиболее высокий во время секса:

анального;
на фоне воспалительных заболеваний репродуктивных органов;
с попаданием эякулята в половые пути.

Риск заражения резко возрастает при наличии в течение 12 месяцев более 2 половых партнеров.

Легче всего предотвратить заражение парентеральным путем. Для этого достаточно использовать одноразовые шприцы. Смена иглы уменьшает риск инфицирования, но не предотвращает его, так как кровь носителя ВИЧ остается и в самом шприце.

Профилактика вертикальной передачи

Профилактика вертикального пути заражения ВИЧ проводится на государственном уровне. Все беременные в России обследуются на ВИЧ в обязательном порядке. Анализы сдаются в 3 триместре. Если же это не было сделано вовремя, то женщина сдает кровь на ВИЧ уже в роддоме, сразу после поступления на роды.

В случае выявления у неё ВИЧ, применяются меры профилактики:

плановое кесарево сечение, которое выполняется до начала схваток;
антиретровирусная терапия, которую получает мать;
антиретровирусная терапия новорожденному;
отказ от грудного вскармливания.

Раньше основным способом профилактики считалось кесарево сечение. Сегодня его уже не делают, если вирусная нагрузка у матери снижается до неопределяемой. Большинство женщин, которые собираются рожать детей, знают о своем заболевании. Они постоянно получают лечение, поэтому РНК вируса в их крови не определяется. Если же ПЦР показывает наличие вирусной РНК, роды через естественные родовые пути невозможны, так как существует риск инфицирования ребенка. В таких ситуациях показано плановое кесарево сечение.

Всех новорожденных, которые родились от ВИЧ-позитивных матерей, обследуют на ВИЧ сразу после рождения, а затем ещё два раза: через год и полтора. Первое обследование проводится с использованием ПЦР, так как анализ на антитела к вирусу иммунодефицита не имеет смысла: в крови ребенка циркулируют антитела матери, поэтому результат в любом случае будет положительным, независимо от того, заразился малыш или нет.