Перинатальные патологии при вич инфекции

В настоящее время ВИЧ-инфекция у детей является одной из актуальнейших проблем во всем мире.

В настоящее время ВИЧ-инфекция у детей является одной из актуальнейших проблем во всем мире. Первоначально в нашей стране она была обусловлена внутрибольничной заболеваемостью, а в последние годы — рождением детей ВИЧ-инфицированными женщинами. Более 90% детской ВИЧ-инфекции является результатом именно перинатальной трансмиссии вируса.

По данным МГЦ СПИД за последние 10 лет произошло уменьшение числа детей с врожденной ВИЧ-инфекцией. Так, если в 2001 году, когда химиопрофилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции только начинала проводиться, число ВИЧ-инфицированных детей составляло 8%, то в 2006 году — всего 1,5%. Таких результатов удалось добиться благодаря введению в практику схемы профилактики согласно протоколу от 1996 г. PACTG 076 (Pediatric AIDS Clinical Trial Group), который основан на назначении беременной женщине Азидотимидина — антиретровирусного препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы.

Однако даже своевременное проведение химиопрофилактики не исключает полностью возможность перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду.

К факторам, повышающим риск передачи ВИЧ от матери к ребенку, относятся:

При отсутствии профилактики перинатальной передачи ВИЧ, риск заражения составляет 30–40% [3].

Причинами отсутствия химиопрофилактики во время беременности и родов могут быть: диагностика ВИЧ-инфекции только во время родов, употребление наркотических веществ во время беременности, добровольный отказ от профилактики, в т. ч. по религиозным убеждениям, беременность до внедрения в практику профилактики вертикальной передачи ВИЧ и домашние роды.

Особенности клинических проявлений ВИЧ-инфекции у детей определяются стадией онтогенеза, на которой произошло инфицирование плода ВИЧ в организм (внутриутробно или интранатально) и от возраста ребенка в случае постнатального заражения.

При заражении плода в позднем перинатальном периоде или ребенка после рождения течение ВИЧ-инфекции почти не отличается от взрослых.

Целью данной работы является оценка эффективности общей и высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) у детей с врожденной ВИЧ-инфекцией.

Задачи

Нами проанализированы 60 случаев врожденной ВИЧ-инфекции у детей в возрасте от 1 месяца до 7 лет, в т. ч.: 30 амбулаторных карт детей, состоящих на диспансерном учете в московском городском центре СПИД (МГЦ СПИД); 30 историй болезни детей, находящихся на стационарном лечении в МГЦ СПИД.

По результатам анализа амбулаторных карт и историй болезни нами были выявлены следующие наиболее часто встречающиеся клинические проявления врожденной ВИЧ-инфекции у детей: поражение ЦНС, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, интерстициальные изменения в легких, анемия, гипотрофия, недоношенность.

Поражение ЦНС в нашем исследовании наблюдалось у 75% детей. Установлено, что ВИЧ является не только иммунотропным, но и нейротропным вирусом и проникает через гематоэнцефалический барьер на ранних этапах инфекционного процесса в организме, поражая олигодендроциты и астроциты, нейроциты, микроглию, макрофаги, клетки эндотелия кровеносных сосудов, фибробластоподобные клетки мозга. Указанные клетки имеют рецептор CD4 и считаются прямыми клетками-мишенями для ВИЧ. Патоморфологические изменения головного мозга при ВИЧ-инфекции могут быть охарактеризованы как альтернативно-дистрофические, с периваскулярным отеком, дистрофией нейронов, очаговой демиелинизацией и циркуляторными нарушениями.

У обследованных нами ВИЧ-инфицированных детей наблюдался полиморфизм клинических неврологических проявлений.

В начале заболевания отмечались астеноневротический и цереброастенический синдромы. Для этой стадии СПИДа характерной была ВИЧ-энцефалопатия. Также было установлено, что тяжесть поражения нервной системы более выражена у детей первого года жизни.

ВИЧ-энцефалопатия — тяжелое заболевание, затрагивающее все функции ЦНС. При подострой прогрессирующей энцефалопатии утрачиваются ранее приобретенные умения и навыки. Вялотекущая прогрессирующая энцефалопатия замедляет или прекращает формирование новых навыков, не затрагивая при этом старых. Обе формы прогрессирующей энцефалопатии резко замедляют психомоторное развитие. Дети с непрогрессирующей энцефалопатией продолжают приобретать новые навыки, но медленнее, чем здоровые сверстники.

Одновременно поражение ЦНС проявлялось грубой задержкой психомоторного развития, синдромом гипервозбудимости и гидроцефальным синдромом.

Клиническая манифестация ВИЧ-инфекции у детей разнообразна и зачастую неспецифична. Нами установлено, что лимфаденопатия, ассоциированная с гепатоспленомегалией, является одним из наиболее ранних признаков врожденной ВИЧ-инфекции. Так, персистирующая генерализованная лимфаденопатия выявлена в 64% случаев, а гепатолиенальный синдром — в 38% случаев. Сочетание обоих синдромов наблюдалось у 36% детей.

Интерстициальные изменения в легких были у 25% детей, они развивались в результате многократно перенесенных ранее пневмоний различной этиологии.

Гипотрофия (от I до III степени) была выявлена у 18% больных, недоношенность отмечалась в 14% случаев.

Из сопутствующих заболеваний чаще встречались хронический вирусный гепатит С и туберкулез, а из оппортунистических заболеваний — грибковые поражения кожи и слизистых, пневмоцистная пневмония, герпетическая инфекция, цитомегаловирусная инфекция.

Грибковые поражения кожи и слизистых отмечались у 38% детей.

Наиболее частая этиология — грибы рода Candida.

Чаще всего наблюдался оральный кандидоз, которому сопутствовал ангулярный хейлит, когда в углах рта возникали мацерации, эрозии, трещины. По краям трещин иногда отмечался гиперкератоз. Для детей, больных ВИЧ/СПИДом, характерно рецидивирующее течение орофарингеального кандидоза. В зависимости от степени иммунодефицита (определяется по количеству CD4-лимфоциов), было отмечено возникновение рецидивов через несколько месяцев, недель, а иногда и дней после отмены антимикотической терапии. Продолжительность периодов ремиссии была индивидуальна у каждого больного.

Наиболее опасная оппортунистическая инфекция, пневмоцистная пневмония, наблюдалась у 26% детей. Пневмоцистная пневмония может развиться в любом возрасте, но у наблюдавшихся нами больных почти в половине случаев приходилась на первые 6 месяцев жизни.

Обычно она развивалась остро, проявляясь одышкой и кашлем. Однако в некоторых случаях сначала появлялся кашель, и в течение нескольких дней к нему присоединялось постепенно нарастающее тахипноэ. Вначале появлялось навязчивое покашливание, затем кашель становился коклюшеподобным, особенно в ночное время. У ребенка отмечалась прогрессирующая слабость, снижение аппетита, бледность кожного покрова, цианоз носогубного треугольника. Температура тела в начале заболевания была нормальной или субфебрильной [1, 5].

При физикальном исследовании выявлялись тахипноэ, одышка, влажные и сухие хрипы. При прогрессировании пневмонии, возможно, возникала легочно-сердечная недостаточность.

Диагноз пневмоцистной пневмонии был основан на обнаружении возбудителя в мокроте, в материале, полученном при бронхоальвеолярном лаваже или биопсии легкого. У большинства детей пневмоцистная пневмония сочеталась с другими оппортунистическими заболеваниями.

Антиретровирусную терапию можно временно не назначать детям, у которых нет клинических проявлений ВИЧ-инфекции или они слабо выражены, при уровне CD4-лимфоцитов ≥ 25% у детей от 1 года до 5 лет или уровне CD4-лимфоцитов ≥ 350 клеток/мм3 у детей > 5 лет и уровне вирусной нагрузки

Н. О. Голохвастова, студентка 6 курса МГМСУ, Москва

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Петрова А. Г., Смирнова С. В., Киклевич В. Т., Москалёва Е. В., Шугаева С. Н.

Целью исследования было установление особенностей клинического течения ВИЧ-инфекции у 194 детей , инфицированных перинатально, на основании динамического проспективного исследования. Отмечено, что ВИЧ-инфекция у детей характеризуется манифестацией в раннем возрасте, широким спектром оппортунистических и неоппортунистических заболеваний, полиорганным вовлечением в процесс и быстрым прогрессированием при естественном течении, что определяет необходимость ранней диагностики и назначения антиретровирусной терапии.

Variants of progress of perinatal hiv-infection and manifestation of HIV-associative pathology in children

A research purpose was establishment of features of clinic course of HIV-infection in 194 children , infected perinataly, on the basis of prospectiv research. It is marked that HIV-infection in children is characterized by а manifestation in early age, by a wide spectrum of opportunistic and nonopportunistic diseases, and rapid progress in a natural course, that determines the necessity of early diagnostic and indication of antiretroviral therapy

ГРАБОВЕЦКАЯ Н.А., ДЕНЯК А.А. — 2009

ВАРИАНТЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И МАНИФЕСТАЦИЯ ВИЧ-АССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

А.Г. Петрова1, С.В. Смирнова2, В.Т. Киклевич1, Е.В. Москалёва1, С.Н. Шугаева1, М.Г. Евсеева1,

Л.А. Гукалова3, Н.А. Грабовецкая3, А.А. Деняк3 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра детских инфекционных болезней, зав. — д.м.н., проф. В.Т. Киклевич; 2НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, директор — член-корр. РАМН В.Т. Манчук, отдел структурной физиологии и патологии, зав. — д.м.н., проф. С.В. Смирнова; 3Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД,

главный врач О.А. Бурдуковский)

Резюме. Целью исследования было установление особенностей клинического течения ВИЧ-инфекции у 194 детей, инфицированных перинатально, на основании динамического проспективного исследования. Отмечено, что ВИЧ-инфекция у детей характеризуется манифестацией в раннем возрасте, широким спектром оппортунистических и неоппортунистических заболеваний, полиорганным вовлечением в процесс и быстрым прогрессированием при естественном течении, что определяет необходимость ранней диагностики и назначения антиретровирусной терапии.

Ключевые слова. ВИЧ-инфекция, ВИЧ-ассоциированная патология, дети.

VARIANTS OF PROGRESS OF PERINATAL HIV-INFECTION AND MANIFESTATION OF HIV-ASSOCIATIVE PATHOLOGY IN CHILDREN

A.G. Petrova1, S.V. Smirnova2, V.T. Kiklevich1, E.V. Moskaleva1, S.N. Shugaeva1, M.G. Evseeva1,

L.A. Gukalova3, N.A. Grabovetskaya3, A.A. Denyak3 ('Irkutsk State Medical University; 2Scientific Medical Research Institute for Northern Problems; 3Irkutsk Regional Centre of Prevention Maintenance and Struggle Against AIDS)

Summary. A research purpose was establishment of features of clinic course of HIV-infection in 194 children, infected perinataly, on the basis of prospectiv research. It is marked that HIV-infection in children is characterized by а manifestation in early age, by a wide spectrum of opportunistic and nonopportunistic diseases, and rapid progress in a natural course, that determines the necessity of early diagnostic and indication of antiretroviral therapy.

Key words: HIV-infection, HIV-associative pathology, children.

Число детей, вовлеченных в эпидемию ВИЧ-инфекции на планете, неуклонно увеличивается. Среди 1,6 млн. детей, живущих с ВИЧ/СПИД, большинство (90 %) инфицированы вследствие перинатального контакта [6]. Иммунодефицитное состояние при перинатальном инфицировании ВИЧ значительно повышает восприимчивость пациентов к инфекциям, которые сокращают продолжительность жизни [4,7]. Несмотря на несомненную тенденцию к повышению эффективности, лечение ВИЧ-инфекции у детей в настоящее время является очень сложной задачей [3,7,11]. Даже при своей вирусологической эффективности антиретровирусная терапия не всегда останавливает прогрессирование иммунодефицита. Среди специалистов в мире имеются сторонники как раннего, так и отсроченного её назначения у детей [5,10]. В результате энергичных поисков и внедрения новых эффективных средств лечения срок выживания ВИЧ-инфицированных детей возрастает, но все еще значительно ограничен [3,5,6,7,9].

Целью исследования было установить темпы прогрессирования ВИЧ-инфекции у детей, инфицированных перинатально.

Материалы и методы

Проведено динамическое проспективное исследование клинических и иммунологических стадий перинатальной ВИЧ-инфекции, и её исходов, а также распространенности, клинической структуры и возраста манифестации ВИЧ-ассоциированной патологии у 194 детей (сплошная выборка) на протяжении всей жизни. Возраст пациентов варьировал от 2 месяцев до 9 лет, основное число детей (90,6%) — до 7 лет. Клиническая стадия ВИЧ-инфекции устанавливалась по классификации

В.И. Покровского и соавт. (2001), иммунологическая категория — по классификации СБС (1994) [8]. Математическая обработка полу-

ченных результатов проводилась на PC с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office 2007 и STATISTICA 6.0. При анализе качественных признаков проводилась оценка относительной частоты признака (распространенность) Р и определение средней ошибки доли m. Для анализа количественных показателей проводилось вычисление медианы Me и интерквартильного размаха (Q25-Q75).

Результаты и обсуждение

Средний возраст установления диагноза перинатальной ВИЧ-инфекции в 1999-2007 гг. — 2 г. 3 мес. (14% — до 1 г., 39% — в 1 г., 24% — 2 г., 12% — 3 г.) (рис. 1а). В последние годы он смещается в младшие возрастные группы за счет внедрения методов ПЦР-диагностики. В момент постановки диагноза ВИЧ-инфекция на стадии первичных проявлений устанавливалась у 11,3 % детей (n=22), в ней присутствовала только стадия острой инфекции с вторичными заболеваниями (2В). Латентная стадия (3) определялась у 26,3% (n=51) обследованных. Стадию 4 имело большинство пациентов — 59,3% (n=116) в том числе стадию 4А — 52,1% (n=101), 4Б — 5,7% (n=11), 4В — 1,5% (n=3), 5 (СПИД) — 2,6% (n=5) детей (рис. 1б).

Рис. 1. Структура перинатальной ВИЧ-инфекции у детей на момент установления диагноза, абс., % (п = 194): а) по возрастам, б) по клиническим стадиям

Основные профили изменений клинических стадий ВИЧ-инфекции у детей (возраст установления,годы)

№ Профили изменений Число детей Медиана возраста постановки (Ме) Нижний квартиль (025) Верхний квартиль (075) Время от установления до перехода в следующую стадию (годы)

1 Стадия 2В (без изменений) 11 0,4 0,3 0,6 -

2 Стадия 2ВЙ 4А 10 0,6 0,5 0,9 0,5

3 Стадия 2ВЙ4ДЯ4БЙСПИД 1 0,6 3,2

4 Стадия 3 (стабильная) 9 2,6 2,0 3,6

5 Стадия 3Й4А 40 2,1 1,8 3,0 2,3 (1,5-3)

6 Стадия 3ЙСПИД 2 4,8 4,8 4,9 1,75 (0,8-2,7)

7 Стадия 4А (стабильная) 97 2,1 1,50 2,9

8 Стадия 4А1ЯСПИД 4 3,7 2,3 4,5 1,8 (0,7-2,4)

9 Стадия 4А (в результате прогрессирования от стадии 3) 40 4,6 3,6 5,2

10 Стадия 4Б (стабильная) 10 1,8 1,3 2,1 -

11 Стадия 4БЙСПИД 2 3,3 2,7 3,9 2(1-3)

12 Стадия 4В стабильная 1 1,4 -

13 Стадия 4ВЙСПИД 2 2,4 1,7 3,0 0,15-0,25

Распределение клинических стадий ВИЧ-инфекции в зависимости от возраста характеризуется преобладанием стадии 4А при установлении диагноза у детей от 1 года и старше (от 66,7-100%). Латентная стадия 3 встречается от 1 года до 5 лет, при этом доля ее в этих возрастных группах варьирует от 8,7% до 16,3%. Обращает внимание отсутствие ВИЧ-инфекции в стадии 3 (латентная стадия) при установлении диагноза у детей старше 5 лет.

Только у детей до года регистрируется острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями 2В, также только в этой возрастной группе уже при установлении диагноза ВИЧ-инфекции регистрируется терминальная фаза 5, характеризующая крайнюю тяжесть и быстрое прогрессирование заболевания у некоторых грудных детей (5 случаев из 27 детей до 1 года (18,5%); 2,6% от всех детей). Стадии вторичных заболеваний 4Б, 4В встречается при установлении диагноза ВИЧ-инфекции в возрасте 1-3 года, их доли относительно других стадий составили 6,5-10,6% и 2,6-4,3% соответственно.

В динамике наблюдения, в сравнении с распределением стадий у этих пациентов в момент постановки диагноза отмечаются статистически значимые различия, характеризующиеся уменьшением доли стадии 3 с 26,3% до 4,6% (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

До стадии СПИДа (стадии 2В, 4А)

Гнойный менингоэнцефалит (стадия 2В) 1

Тяжелый гастроэнтероколит (стадия 2В) 1

Тяжелое органическое поражение головного мозга (интранатальный ВЧГС, микроцефалия (стадия 4А) 1

Исходя из динамики стадий у наблюдаемых детей, и с учетом темпов прогрессирования, которые ранее определены у взрослых пациентов с ВИЧ-инфекцией И.А. Поповой и соавт. (1997), нами были выделены основные варианты клинического течения перинатальной ВИЧ-инфекции: Быстро прогрессирующее течение, для которого характерно развитие СПИДа (стадии С2-С3 по классификации сБс, 1994) до 3,5 лет жизни — 6,4±1,9% (11 из 173 детей). Здесь следует выделить ранний СПИД, развивающийся в первые месяцы жизни детей — 2,9±1,3% (5 детей из 173).

Типичное течение со средними темпами прогрессирования к стадии локализованных вторичных заболеваний 4А в 1,5 — 4,5 года жизни (А1-В2 по СБС), в дальнейшем без клинического ухудшения на протяжении 3,5 — 6,5 лет — 79,2±3,1% детей (137 из 173).

Медленно прогрессирующее течение, без клинических симптомов и иммунодефицита на стадии 3 (N1 по СБС) без терапии 5,5-7,5 лет — 4,1±1,5% детей (п=8).

Типичное течение со средними темпами прогрессирования, если учитывать не только межквартильный размах возраста детей, но и минимальные и максимальные его значения, занимает период от 1,5 до 9,5 лет. Эта группа пациентов наиболее многочисленна и гетерогенна, в том

Рис. 2. Частота встречаемости суперинфекций у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, % (п = 194)

числе и по степени иммунодефицита. Непрогрессирующих вариантов при естественном течении болезни нами не отмечено. Несколько случаев заболевания (п=21, 10,8%) было преждевременно отнести к какому-либо варианту течения из-за малого времени наблюдения за детьми раннего возраста (менее 1 года).

Анализ распространенности клинических форм оппортунистических и неоппортунистических заболеваний у группы детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией при проспективном наблюдении выявил, что среди суперинфекций ведущую роль играют грибковые (61,3%), герпесвирусные инфекции (простого герпеса (25,3%) и цитомегаловирусная (12,9%), варицелла-зостер-вирусная (13,3%)), бактериальные инфекции респираторной системы (100%), ЛОР-органов (100%), желудочно-кишечного тракта (36,5%), в меньшей степени — туберкулез (7,7%) и пневмоцистоз (2,6%) (рис. 2).

Среди широкого перечня соматических заболеваний и синдромов основное место занимают болезни системы крови (100%) — анемия (80,4%), тромбоцитопения (11,3%), лимфопролиферативный синдром (94,3%); поражения кожи и слизистых оболочек (82,1%), нервной системы (73,2%), вторичные поражения сердечно-сосудистой (20,0%), мочевыделительной системы (23,1%) и органов пищеварения (50,4%). Отмечается относительно меньшая распространенность онкопатологии (2,0%). У детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией встречаются неходжкин-ские лимфомы — это редкая (1,5%) и относительно поздняя патология. Высока частота встречаемости отставания в физическом (57,7%) и нейропсихическом (88,7%) развитии детей.

Вместе с тем, целый ряд патологий, в том числе и СПИД-индикаторных, встречающихся у взрослых боль-

ных с ВИЧ-инфекцией [1,2,3], не регистрируются у детей — церебральный токсоплазмоз, криптококкоз, саркома Капоши, инфекционный эндокардит и бактериальный сепсис.

Прослеживается возрастная динамика манифестации основных бактериальных, грибковых, вирусных суперинфекций. Основное значение в структуре оппортунистических заболеваний в грудном возрасте приобретают грибковые заболевания, вызванные грибом рода Candida (манифестация в 0,3-2,0 года), протекающие на фоне рецидивирующих бактериальных инфекций (пневмонии, бронхиты, поражения ЛОР-органов и ЖКТ) (0,35-1,9 года), на втором году жизни к ним присоединяются заболевания герпесвирусной этиологии. Среди герпесвирусных инфекций относительно рано у детей манифестирует ци-томегаловирусная инфекция (1-2,2 года), несколько позднее — инфекция простого герпеса (2,1-3,5 года), ветряная оспа (1,5-2,4 года), затем вирусная инфекция Эпштейна-Барр (2,3-4,5 года); туберкулез присоединяется в 0,7-2,0 года; наиболее ранней инфекцией является пневмоцистоз (0,3-0,5 года). Заболевания инфекционной природы составляют основную долю СПИД-индикаторной патологии (78,5±2,9%) и вносят наибольший вклад в летальность данной группы пациентов (88,2±5,4%).

Отставание физического развития, поражение центральной нервной системы, гепатолиенальный синдром, генерализованная лимфаденопатия, рецидивирующие бактериальные инфекции ЛОР-органов встречаются практически у всех детей (94-100%) при установлении диагноза перинатальной ВИЧ-инфекции, независимо от клинической стадии болезни, поэтому их можно считать ранними клиническими маркерами перинатальной ВИЧ-инфекции. Частыми проявлениями ВИЧ-инфекции является также анемия 90,5±3,7% и повторные пневмонии 71,4±5,7%.

Таким образом, перинатальная ВИЧ-инфекция характеризуется ранним проявлением клинических симптомов (87,6 % в грудном возрасте), преобладанием стадии 4А при установлении диагноза от 1 года до 3 лет (60,8-71,4 %), разнообразным спектром оппортунистических и неоппортунистических заболеваний, полиорганным вовлечением в процесс и быстрым прогрессированием при естественном течении болезни, что определяет необходимость раннего установления диагноза (до 6-12 мес.) и широкого назначения антиретровирусной терапии, в которой нуждаются 95,9±1,4 % детей в возрасте до 3-3,5 лет.

1. Баянова Т.А., Борисов В.А., Ботвинкин А.Д. Анализ вторичной заболеваемости и смертности ВИЧ-инфицированных больных, поступивших для стационарного лечения в инфекционную больницу (по материалам Иркутской области) // Сибирский медицинский журнал, 2007. — № 6. — С. 69-73.

2. Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И. ВИЧ-инфекция. — Элиста: Джангар, 2006. — 224 с.

3. Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Груздев Б.М. Вторичные заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией — 15-летнее наблюдение // Терапевтический архив. — 2004. — № 4. — С. 18-20.

4. Козырев О. А. Особенности педиатрической ВИЧ-инфекции // Военно-медицинские аспекты ВИЧ-инфекции. — СПб., 1997. — С. 22-23.

5. Нильсен К. ВИЧ-инфекция у детей: пер. с англ. — СПб.: Канадско-российский проект борьбы со СПИДом, 2000. — 46 с.

6. Садовникова В.Н., Чумакова О.В., Шарапова О.В. и др. Организационные аспекты медико-социальной помощи детям-

сиротам с ВИЧ-инфекцией // Детские инфекции. — 2007. — Приложение. — С. 140-141.

7. Рахманова А.Г., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А. ВИЧ-инфекция у детей. — СПб.: Питер, 2003. — 448 с.

8. Centers for Disease Control and Prevention. 1994revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years // MMWR. — 1994. — Vol. 43, № 12. — P. 1-10.

9. Surveillance of pediatric HIV infection / Committee on pediatric AIDS // Pediatrics. — 1998. — Vol. 101, № 2. — P. 315-319.

10. Mofenson L.M., Korelitz J., Meyer W.A., et al. The relationship between serum HIV type 1 (HIV-1) RNA level, CD4 lymphocyte percent, and long-term mortality risk in HIV-1-infected children // J. Infect. Dis. — 1997. — Vol. 175. — P. 1029-1038.

11. Working group on аntiretroviral therapy and medical management of HIV infected children / Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection. National Pediatric and Family HIV Resorce center and Health Resources and Services Administration. — 2006 Oct 26. — P. 1-10.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Сначала XXIв. серьезной проблемой для мирового общественного здравоохранения является увеличение числа лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Пооценкам экспертов ВОЗ иЮНЕЙДС, наконец 2011г. вовсем мире проживало примерно 34млн , аглобальный показатель распространенности составил 0,8% [9]. Несмотря нато, что 70% проживают наАфриканском континенте, встранах Восточной Европы иЦентральной Азии масштабы распространения ВИЧ также достаточно широки: там зарегистрировано 0,9млн , что составляет 1% населения [9].

С начала XXI в. серьезной проблемой для мирового общественного здравоохранения является увеличение числа лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). По оценкам экспертов ВОЗ и ЮНЕЙДС, на конец 2011 г. во всем мире проживало примерно 34 млн ВИЧ-инфицированных, а глобальный показатель распространенности ВИЧ-инфекции составил 0,8% [9]. Несмотря на то, что 70% ВИЧ-инфицированных проживают на Африканском континенте, в странах Восточной Европы и Центральной Азии масштабы распространения ВИЧ также достаточно широки: там зарегистрировано 0,9 млн ВИЧ-инфицированных, что составляет 1% населения [9].

Российская Федерация относится к странам, где эпидемическое распространение ВИЧ-инфекции продолжает прогрессировать. В течение 2012 г. кумулятивное количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в Российской Федерации увеличилось на 10,7%. Общее число ВИЧ-инфицированных россиян, зарегистрированных в Российской Федерации до 31 декабря 2012 г., увеличилось более чем в 2 раза с 2005 г. и составило 720 014 человек [10].

С начала 2000-х гг. наблюдается феминизация эпидемии ВИЧ на территории Российской Федерации, обусловленная активизацией гетеросексуального пути передачи инфекции [6, 11]. Подавляющее большинство женщин, живущих с ВИЧ-инфекцией, находятся в активном репродуктивном возрасте (1,2% – в возрасте 25–34 года), что объясняет нарастание частоты выявления ВИЧ-инфекции у беременных женщин [10]. Удельный вес беременных женщин с ВИЧ-инфекцией за последние 10 лет увеличился в 2 раза [6, 10], а в некоторых регионах РФ – и более [10]. В связи с этим ежегодно возрастает число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными беременными [5, 11]. Это влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери ребенку. В настоящее время таких детей насчитывается свыше 80 тыс., из них с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции – 5280 детей [5]. Вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку без проведения профилактики составляет 20–40% [3]. Современные методы профилактики позволяют значительно снизить риск заражения ребенка. В экономически развитых странах и странах со средним достатком благодаря превентивным мероприятиям (профилактика в период беременности, родов и новорожденному) удалось снизить процент вертикальной трансмиссии ВИЧ до 2% [3, 13].

Наибольший риск заражения ребенка регистрируется у женщин без дородового наблюдения, поступающих на роды с неустановленным ВИЧ-статусом, в связи с наличием высокой вирусной нагрузки ВИЧ, являющимся наиболее важным фактором риска [3]. Это определяет актуальность выявления факторов, влияющих на отсутствие антенатальной помощи и риск передачи ВИЧ вертикальным путем.

В сфере профилактики ВИЧ-инфекции в России за последние годы достигнуты значительные позитивные результаты и созданы предпосылки для того, чтобы свести к минимуму возможность передачи ВИЧ-инфекции. Количество новых случаев ВИЧ среди детей уменьшается, но, несмотря на многочисленные успехи, такие случаи продолжают регистрироваться.

Использование антиретровирусной терапии для снижения передачи ВИЧ от матери к ребенку обусловило существенный прогресс в предотвращении инфицирования детей ВИЧ.

По современным стандартам антиретровирусные препараты для профилактики должны быть назначены ВИЧ-инфицированной беременной сразу после окончания первого триместра, если у женщины отсутствуют показания для лечения заболевания [3].

В РФ достигнуты значительные успехи в увеличении охвата диспансерным наблюдением и профилактикой беременных женщин и рожденных ими детей.

Многие женщины, желая иметь здоровых детей, обращаются в медицинские учреждения для дородового наблюдения. Мы видим ощутимый рост обращаемости в женские консультации за последние годы. Так, в 2012 г. уже 88% ВИЧ-инфицированных беременных обратились за медицинской помощью в женские консультации. Процент беременных без антенатальной помощи снизился с 21% в 2006 г. до 12% в 2012 г. Несмотря на то, что доля этих женщин за 6 лет сократилась почти в 2 раза, она остается неизменной уже в течение 3-х лет. Это означает, что в течение последних 3-х лет ежегодно возрастает абсолютное число ВИЧ-инфицированных беременных, не встающих на диспансерный учет. В 2012 г. в РФ таких женщин насчитывалось около 1500.

Для выявления причин отсутствия обращаемости в женские консультации проанализированы группы беременных женщин с ВИЧ-инфекцией:

ВИЧ-инфицированные женщины, осознанно сохраняющие беременность, регулярно наблюдающиеся у врача акушера-гинеколога, ВИЧ-статус у которых был установлен до наступления беременности или на ранних сроках.
Не состоящие на учете и не наблюдающиеся во время беременности.

Проблемы с диспансеризацией по беременности, своевременным взятием женщины на учет в женскую консультацию, назначением профилактики в адекватные сроки в большей степени связаны с последней группой ВИЧ-инфицированных беременных.

Работа со второй группой беременных также достаточно сложна и требует быстрых и оперативных действий медицинского персонала, а также их пристального внимания и контроля выполнения рекомендаций. Но, несмотря на имеющиеся сложности, за последние годы выявляется положительная динамика показателей. Доля беременных с ВИЧ-инфекцией, поступивших на роды без диспансерного наблюдения в женских консультациях, в 2012 г. снизилась в 1,9 раза по сравнению с 2006 г. (21%) и регистрировалась на уровне 11%.

Известно, в РФ, так же как и во всем мире, в основном инфицируются дети у матерей, не состоявших на диспансерном учете или не получающих химиопрофилактику. По данным нашего анализа, за период с 2009 по 2011 г. риск инфицирования у женщин без дородового наблюдения оказывается в 4 раза выше, чем у детей женщин с антенатальной помощью (12% и 2,9% соответственно).

Установлено, что в РФ в 2012 г. среди всех беременных женщин с ВИЧ-инфекцией в 1/3 случаев заражение произошло при употреблении наркотических препаратов. Данные за последние 5 лет по РФ свидетельствуют, что среди женщин без дородового наблюдения употребление наркотиков было в 5 раз более распространено (60% и 12%). Женщины без дородового наблюдения в 65% случаев являлись активными наркопотребителями в 2009 г., в 2012 г. доля таких женщин несколько снизилась, но остается по-прежнему высокой – 51%. Как правило, провести полноценную профилактику в этих случаях практически невозможно, что неизменно сказывается на риске инфицирования ребенка.

Неблагоприятный социальный статус ВИЧ-позитивной матери и отсутствие у нее дородового наблюдения снижают охват перинатальной профилактикой, способствуя поддержанию высокого уровня вируса в крови, и являются основными факторами риска передачи ВИЧ от матери ребенку, формируют низкую приверженность последующему наблюдению.

Нами проведен анализ социальных характеристик женщин без антенатальной помощи. Все ВИЧ-инфицированные беременные были разделены на 6 групп в зависимости от возраста. Проводилась оценка обращаемости в женскую консультацию в каждой возрастной группе. Выявлено, что беременные более старшего возраста реже встают на диспансерный учет. Женщины старше 40 лет в 2,8 раза реже обращаются в консультацию по сравнению с 18–21-летними (табл. 1).

Если рассмотреть обращаемость в женские консультации в зависимости от давности инфицирования женщин, то выявляется, что чаще всего встают на учет женщины с недавно, в течение 1–3-х лет, выявленной инфекцией (табл. 2). За последние 3 года реже обращались в женские консультации женщины со сроками инфицирования от 10 до 15 лет (10,3%).

Данные факты могут свидетельствовать, что не только наркозависимость может служит причиной отсутствия обращения за медицинской помощью. У женщин старшего возраста с длительным ВИЧ-анамнезом мы нередко можем наблюдать формирование психологических проблем, связанных как с продолжительным течением заболевания и формированием ВИЧ-энцефалопатии, особенно при отсутствии антиретровирусной терапии, так и с гормональным дисбалансом [14].

Кроме того, для своевременного начала приема антиретровирусных препаратов важно обращение женщины в женскую консультацию в ранние сроки беременности.

Анализ полученных учетных форм показал, что в 2012 г. в течение первого триместра беременности в женские консультации обратились 56% ВИЧ-инфицированных беременных (табл. 3). Этот показатель за последние 6 лет вырос в 1,6 раза. Более 1/3 беременных с ВИЧ встают на диспансерный учет с 12 до 24 нед. беременности. Доля женщин с ВИЧ-инфекцией, вставших на диспансерный учет в поздние сроки беременности после 36 нед., не превышает 1% на протяжении последних 5 лет.

Для сравнения нами проанализированы сроки постановки на учет женщин, которым было известно об их ВИЧ-статусе до наступления беременности. Как следует из таблицы 4, большинство этих беременных также стремились обратиться к врачу в ранние сроки – до 12 нед. Еще 1/3 женщин пришли в консультацию во втором триместре. Однако 11% женщин, даже зная о наличии ВИЧ-инфекции, обратились только в третьем триместре беременности. Кроме того, часть женщин, знающих свой диагноз (10% от всех беременных с ВИЧ), ежегодно не встают на диспансерный учет в женские консультации во время беременности.

Главной целью дородового наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных является своевременное назначение специфической профилактики. Всего в РФ в 2012 г. 80% ВИЧ-инфицированных беременных получили антиретровирусные препараты во время беременности, этот показатель значительно вырос за последние 6 лет (62% в 2006 г.). Безусловно, стабильно сохраняющийся процент женщин, не встающих на диспансерный учет по беременности, затрудняет дальнейший рост охвата первым этапом химиопрофилактики. При этом также установлено, что часть женщин, обратившихся за медицинской помощью, тоже не получили профилактику во время беременности. В основном это женщины, вставшие поздно на учет – в третьем триместре беременности. Но тем не менее 4% женщин, наблюдавшихся с первого триместра, и 7% женщин – со второго триместра, также не получили антиретровирусные препараты. В 32% случаев причиной этого является активное потребление наркотиков (табл. 5).

Нами проанализированы исходы перинатального контакта с ВИЧ у детей, рожденных за последние 5 лет. Влияние потребления наркотиков не подлежит сомнению и, если мы рассмотрим ВИЧ-позитивных детей, то у 55% из них мать имеет стаж активного потребления наркотических препаратов. В то время как у детей без ВИЧ-инфекции только в 17% (p Литература

Читайте также: