Перитонит у вич инфицированных

Заболеваемость туберкулезом в Соединенных Штатах Америки в последние годы быстро увеличивается, главным образом за счет пандемии СПИДа и большого числа эмигрантов из стран, пандемичных по СПИДу. Иммунодефицитное состояние повышает риск реактивации латентной туберкулезной инфекции, а также риск инфицирования новыми возбудителями. У ВИЧ-инфицированных пациентов очень часто встречаются внелегочные формы туберкулеза, которые преобладают над другими видами оппортунистических (условно-патогенных) инфекций вследствие более высокой патогенности микобактерий. Туберкулез может поражать также и других, в остальном здоровых людей, у которых имеются незначительные скрытые нарушения клеточного иммунитета.

Абдоминальная форма туберкулеза может поражать органы желудочно-кишечного тракта в результате проглатывания инфицированной мокроты или зараженного молока, брюшину — путем непосредственного распространения возбудителей из других очагов внутрибрюшной локализации, а также путем гематогенного распространения возбудителей из легких.

Из органов желудочно-кишечного тракта туберкулезом чаще всего поражаются терминальные отделы подвздошной кишки и илеоцекальная область, далее следуют тощая и ободочная кишка. Приблизительно у 75% пациентов с туберкулезом желудочно-кишечного тракта имеется одновременно и легочный туберкулез (или они перенесли его ранее). Кожные туберкулиновые пробы бывают положительными более чем у 50% пациентов с умеренной степенью иммунодефицита, но, как правило, всегда отрицательные у пациентов с тяжелым иммунодефицитным состоянием и анергией. Кожные туберкулиновые пробы оказывают помощь врачам в постановке диагноза, хотя отрицательный результат этих проб не исключает наличия туберкулеза. Тонкокишечная непроходимость, вызываемая гипертрофией пораженной стенки или стриктурой дистальных отделов подвздошной кишки, является наиболее частым клиническим проявлением кишечной формы туберкулеза.

Вторым по частоте клиническим проявлением являются перфорации подвздошной кишки. При поражении туберкулезом брюшины у пациентов нередко развивается асцит и подострая кишечная непроходимость в результате обширного спаечного процесса. Симптомы заболевания при кишечной форме туберкулеза являются неспецифическими. Чаще всего это периодически возникающие схваткообразные боли в околопупочной области и в правом нижнем квадранте живота, отражающие развитие частичной кишечной непроходимости. Нередко у пациентов с кишечной формой туберкулеза имеется лихорадка, кроме того, они отмечают потерю веса и нарушения стула со склонностью к запорам. В запущенных случаях возникает вздутие живота, а при его пальпации в правом нижнем квадранте можно обнаружить опухолевидное образование. Периферические лимфатические узлы при этом обычно остаются непораженными. Иногда у таких пациентов отмечается положительная реакция кала на скрытую кровь, хотя значительные кишечные кровотечения возникают крайне редко. На обзорных рентгенограммах живота можно обнаружить признаки дистальной тонкокишечной непроходимости, обызвествление лимфатических узлов брыжейки кишки или очаги обызвествления в печени и селезенке. При рентгеноскопии желудка или ирригоскопии с использованием бариевой взвеси можно выявить признаки стеноза или изъязвления стенки в дистальных отделах подвздошной кишки, иногда на всем протяжении кишечной трубки, которые необходимо дифференцировать от карциномы или регионального энтерита.

При туберкулезном перитоните вся поверхность брюшины обычно покрывается характерными высыпаниями, которые представляют собой бугорки размерами Клинические проявления туберкулезного перитонита также неспецифичны. Наиболее частой жалобой таких пациентов являются боли в животе, субфебрильная лихорадка, потеря веса. При объективном обследовании у них нередко выявляется асцит. Болезненность при пальпации живота может варьировать от легкой до умеренной. Туберкулезный перитонит редко вызывает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, характерные для бактериального перитонита. Исследование асцитической жидкости выявляет в ней большое содержание белка (более 2,5 г на 100 мл) и лимфоцитов (при подсчете клеточной формулы в асцитической жидкости количество лимфоцитов составляет более 50%). Окраска кислыми красителями для обнаружения ацидофильных микроорганизмов и бактериальный посев содержимого брюшной полости часто отрицательные. Из других оппортунистических (условно-патогенных) возбудителей, которые могут вызвать развитие так называемого спонтанного перитонита, следует отметить Mycobacterium avium-intracellulare (MAI), Cryptococcus neoformans и Strongiloides. Для дифференциальной диагностики туберкулезного перитонита и канцероматоза брюшины требуется цитологическое исследование асцитической жидкости и гистологическое исследование биоптатов, взятых во время диагностической лапароскопии.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Белов Сергей Анатольевич, Шаповалов Алексей Сергеевич, Пименов Н.А., Бобырева Марина Геннадьевна, Суднищиков Владимир Викторович

Выводы. Таким образом, профилактическое применение 5% мексидола, при его внутривенном введении (10 мг/кг) после герниолапаротомии приводило к уменьшению спайкообразования в брюшной полости

и улучшению качества жизни в послеоперационном периоде в сравнительном аспекте с пациентами контрольной группы.

Сведения об авторах:

Бадасян А.Н. (автор-корреспондент), e-mail: [email protected]

С.А. Белов, А.С. Шаповалов, Н.А. Пименов, М.Г. Бобырева, В.В. Суднищиков ПЕРФОРАТИВНЫЙ ПЕРИТОНИТ У БОЛЬНЫХ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Актуальность. Рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией приводит к увеличению числа случаев туберкулеза множественных локализаций. Абдоминальный туберкулез составляет около 25% среди прочих специфических поражений у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции. Наиболее грозным осложнением абдоминального туберкулеза является перфорация язв кишечника.

Цель исследования - изучить результаты хирургического лечения абдоминального туберкулеза при перфорации язв кишечника у больных с ВИЧ-инфекции в стадии 4В.

Все пациенты поступали в тяжелом состоянии и оперированы в экстренном порядке. В зависимости от тактики хирургического лечения больные были разделены на три группы. В I группе (18 пациентов) производили резекцию кишки с наложением анастомоза. Во II группе (14 пациентов) производили резекцию кишки с наложением энтеростомы. В III группе (9 пациентов) производили ушивание перфораций кишечника.

Результаты и обсуждение. Проведенное исследование свидетельствовало, что у всех пациентов туберкулез носил генерализованный характер, с вовлечением легких, лимфатических узлов и кишечника. В трех случаях наблюдалось поражение позвоночника, в двух - головного мозга. Во время операции преобладало язвенное поражение подвздошной и слепой кишки с множественными перфорациями - 32 (78%) случая. Единичные перфорации (до 3-х) наблюдались у 9 (22%) пациентов. Во всех случаях выявлено обширное поражение мезентериальных лимфатических узлов и распространенный перитонит. У 19 (46,3%) больных установлен серозный перитонит, 18 (43,9%) - фибри-нозно-гнойный, 4 (9,8%) - каловый.

В отделяемом экссудате из брюшной полости у 26,8%

пациентов, методом люминесцентной микроскопии, выявлены кислотоустойчивые микобактерии. В лабораторных показателях преобладали анемия, лимфоцитопения, снижение уровня общего белка и альбумина, уремия, отсутствие лейкоцитоза. Уровень CD4-клеток не превышал 100 в 1 мкл. В I группе исследования перфорация новых туберкулезных язв кишечника отмечена у 2 (11,1%) больных, несостоятельность анастомоза наблюдалось - 3 (16,7%), нарастающая полиорганная недостаточность - 3 (16,7%). Во II группе у 1 (7,1%) пациента выявлены новые перфорации кишки и прогрессирование перитонита, нарастающая полиорганная недостаточность - 3 (21,4%). В III группе исследования перфорация новых туберкулезных язв кишечника отмечена у 2 (22,2%) больных, несостоятельность швов и прогрессирование перитонита наблюдалось - 3 (33,3%) пациентов, нарастающая полиорганная недостаточность - 1 (11,1%).

Данные нашего исследования свидетельствуют, что осложнения в первой группе развилось у 8 (44,4%) больных, во второй - 4 (28,6%), в третей - 6 (66,7%). Статистическая обработка материалов исследования установила, что разница развития осложнений во второй группе наблюдения достоверно отличалась от третьей (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Основным способом оперативного лечения травм живота в настоящее время является лапаротомия, но данный способ отличается высокой травматичностью доступа. Данные о лапароскопическом методе лечения травм живота носят единичные публикации. В связи с этим, поиск и совершенствование способов доступа в брюшную полость при абдоминальной травме и адекватной ревизии органов брюшной полости остаются востребованными и актуальными задачами.

Цель. Совершенствование хирургического лечения при абдоминальной травме живота путем использования эндоскопических технологий.

Во всех случаях оперативное лечение начинали с

обзорной лапароскопии. В зависимости от интраопера-ционных находок, принимали решение о возможности, закончить операцию лапароскопически или мануаль-но-ассистированно: при помощи установки порта для ручного ассистирования Dextrus компании ЕШюоп в рану мини-доступа, включающего раневой ретрактор и крышку с диафрагмой для введения руки хирурга, обеспечивающего герметичность брюшной полости и защиту краев раны.

Результаты и их обсуждение. При лапароскопической ревизии брюшной полости в 2 случаях (33,2%) выявлено повреждение селезенки, ранения тонкой кишки выявлено у 1 пациента (16,7%), в 1 наблюдении (16,7%) выявлен разрыв печени, у 1 пациента (16,7%) повреждение печени и желчного пузыря, и у 1 пострадавшего (16,7%) констатирован разрыв брыжейки тонкой кишки с некрозом участка последней. В 3 случаях (50%) операция произведена полностью лапароскопическим способом, у 1 пациента (16,7%) выполнена лапароскопически ассистированная операция и в 2 наблюдениях (33,3%) - операция лапароскопически ма-нуально-ассистированная.

Было выполнено 2 спленэктомии, одна из них лапа-роскопически мануально-ассистированно, 1 остановка кровотечения коагуляцией из раны печени, 1 лапаро-скопически ассистированное наложение энтеро-энтеро анастомоза из мини-доступа, 1 лапароскопически ма-нуально-ассистированная ревизия органов брюшной полости, ушивание ранений тонкой кишки, 1 остановка кровотечения коагуляцией из раны печени, лапароскопическая холецистэктомия.

Продолжительность операции составляла от 30 до 90 (63,6) мин. Длина мини-доступа во всех случаях

HEALTH. MEDICAL ECOLOGY SCIENCE 2 (78) - 2019 53

Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), все более часто выявляется у детей в виде хронического мультисистемного заболевания, оказывающего разностороннее воздействие на дыхательную систему, нервную, сосудистую, желудочно-кишечный тракт, экстреторную систему, не говоря уже о хорошо известном влиянии на иммунную систему. В этой главе освещаются вопросы хирургического лечения ВИЧ-инфицированных детей.

Эпидемиология и передача. В Соединенных Штатах и Центрах учета заболеваемости (CDC — Center for Disease Control) зарегистрировано более 2500 детей в возрасте до 13 лет с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), а также 600 подростков в возрасте от 13 до 19 лет. Процент перинатальной передачи инфекции, то есть доля детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией, варьирует от 10 до 50%, в некоторых исследованиях этот показатель равняется 20—30%.

Перинатальный путь передачи является основным среди детского населения. В Соединенных Штатах 83% детей со СПИДом были инфицированы перинатально, 9% — в результате гемотрансфузий и 5% получили инфекцию с контаминированными вирусом факторами свертывания. А с внедрением в клиническую практику скринингового обследования на ВИЧ-инфекцию трансфузионных сред и мер по вирусной инактивации концентратов факторов, перинатальный путь все чаще стал выявляться у ВИЧ-инфицированных детей.

Практически все дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, дают положительную серологическую реакцию, обусловленную пассивной передачей материнских антител плоду во время беременности. Следовательно, наличие ВИЧ-антител свидетельствует об инфекции у матери и позволяет выявить лишь детей группы риска в отношении ВИЧ-заболевания. 70—80% ВИЧ-серопозитивных детей утрачивают материнские антитела в течение первых 15 месяцев жизни и становятся ВИЧ-серонегативными. Клинически у таких детей, как и иммунологически, нет никаких симптомов и изменений, и шансы оказаться действительно инфицированными у них очень малы.

Определение ВИЧ-инфекции, принятое в Соединенных Штатах и в Европе и разработанное CDC, основано на вышеупомянутой информации и представлено в таблице 81-1.

Принятая CDC классификация Поражение печени обычно проявляется в виде гепатита с умеренным повышением сывороточных трансаминаз и уровня общего и прямого билирубина. Заболевания почек включают в себя нефротический синдром, сочетающийся с фокальным и сегментарным гломерулосклерозом, протеинурией, азотемией и прогрессирующей почечной недостаточностью. Поражение сердца проявляется в виде перикардиального выпота, дизритмии и кардиомиопатии.

Диагностика. ВИЧ-инфекция у детей наиболее часто диагностируется педиатрами. Диагностика основывается на ряде серологических тестов. Наиболее чувствителен иммуноферментный анализ (ИФА или ELISA — enzyme-linked immunosorbent assay). Частота ложноотрицательных результатов теста равняется нулю. Получаемые иногда, хоть и чрезвычайно редко, ложноположительные результаты заставляют рассматривать этот тест только как скрининговый.

Специфическая иммунохимическая диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется с помощью анализа Western blot, столь же чувствительного, но намного более специфичного.

Ранняя лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции у грудных детей позволяет проводить оптимальное лечение, а в настоящее время начинать также антиретровирусную терапию. С этой целью применяется зидовудин (прежнее название азидотимедин — АЗТ) -аналог нуклеозида, который препятствует нормальной репликации вируса.

Появилась его суспензия для орального применения, обладающая хорошими биосвойствами. Препарат проникает в центральную нервную систему. Предварительные результаты применения его у детей обнадеживают и вселяют оптимизм. К побочным эффектам, которые обычно зависят от дозы и обратимы, относятся головная боль, тошнота и рвота. Нарушение при ВИЧ-инфекции функции печени и токсическое поражение костного мозга, ведущие к гранулоцитопении и анемии, могут быть столь тяжелыми, что требуют переливания крови, вполне оправданного в таких случаях.

Хирургическое лечение. Хотя хирургические проблемы, возникающие у детей с ВИЧ-инфекцией, достаточно хорошо уже охарактеризованы, однако до настоящего времени не было попыток как-то систематизировать вопросы хирургического лечения этих пациентов. Наш подход к лечению таких больных основан на опыте, включающем 144 ребенка (в том числе и грудных детей) с доказанной и клинически проявлявшейся ВИЧ-инфекцией, то есть наших больных можно отнести к классу Р-2. Во всех случаях, кроме шести, дети были инфицированы перинатально.

Средняя длительность наблюдения за этими пациентами превышала 1 год. Из общего числа умерли 47 детей — 33%. 61 ребенок (42%) потребовал хирургического вмешательства: 76 операций произведены по поводу патологии, обусловленной ВИЧ-инфекцией, и 16 операций по поводу заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфекцией, не считая катетеризации периферических вен (табл. 81-5 и 81-6).

Согласно нашему опыту, наиболее часто хирург привлекается к лечению этих больных в связи с необходимостью идентификации легочной инфекции.

С нашей точки зрения, постановка правильного и точного диагноза у ВИЧ-инфицированных пациентов с интерстициальными пневмонитами совершенно необходима, поскольку для большинства заболеваний, с которыми приходится сталкиваться в таких случаях, существуют эффективные методы лечения. Этого нельзя сказать (что подтверждается коллективным опытом) о других, часто встречающихся у детей иммунодефицитных состояниях, например у пациентов, получавших цитотоксическую химиотерапию, рентгенотерапию по поводу онкологических заболеваний или трансплантацию костного мозга.

У 40% детей со СПИДом развилась ПЦП, и большинство из них (85%) в конце концов погибли от этой инфекции. Хотя нельзя сказать, что результаты лечения этого заболевания вселяют оптимизм, особенно у детей в возрасте до года, однако, если соответствующее лечение начато рано, то порой можно справиться с ПЦП, по меньшей мере хотя бы временно.

Для постановки диагноза легочной инфекции может понадобиться ряд манипуляций и процедур, для осуществления которых обычно и привлекается детский хирург. Одна из таких процедур — аспирация содержимого трахеи путем интубации и глубокого отсасывания. При этом необходимо перед аспирацией обеспечить адекватную гиперинфляцию и оксигенацию.

Бронхоскопия с лаважем может быть осуществлена непосредственно у постели больного либо в эндоскопической комнате с применением внутривенной седатации или даже в операционной под общим наркотанию через назогастральный зонд. В редких случаях возникают показания к наложению гастростомы для питания. Гастростому целесообразно накладывать только в том случае, если в учреждении или дома может быть обеспечен соответствующий уход за гастростомической трубкой.

Необычные мягкотканные опухоли, такие как саркома Калоши и лимфома Беркитта, часто встречаются у взрослых пациентов со СПИДом. К настоящему времени описано несколько подобных случаев и у детей. Опубликованы также описания по одному наблюдению рабдомиосаркомы желчного пузыря, лейомиосаркомы бронха и недифференцированной саркомы печени. Тем не менее, большинство иных, чем упомянутые выше, вмешательств, показания к которым возникают у ВИЧ-инфицированных детей, не связаны с основными заболеваниями или их осложнениями и производятся редко.

Несколько большее беспокойство и сложности возникают в группе детей с некротической инфекцией мягких тканей, когда нет эффекта от проводимой антибиотикотерапии и хирургической обработки участков поражения. В большинстве случаев эта инфекция развивается на поздних стадиях ВИЧ-заболеваний и преимущественно должна лечиться консервативно. Как правило, развитие мягкотканной инфекции с незаживающими ранами свидетельствует о претерминальной стадии заболевания.

К помощи хирурга прибегают иногда, в основном для диагностики, и при некоторых видах иноперабельных поражений желудочно-кишечного тракта, включая эзофагит и гастрит, тяжелую хроническую диарею и ректальное кровотечение. В этих случаях обычно производят эзофагогастродуоденоскопию или колоноскопию с биопсией, чтобы взять ткани для посева. У двух детей мы диагностировали также тяжелую энтеропатию, которая выражалась во вздутии живота, расширении тонкой и толстой кишки и гипоперистальтике. Оба эти ребенка очень плохо усваивали энтеральное питание, в связи с чем потребовалось длительное парентеральное питание.

Профессиональные опасности для медиков. Все медики, имеющие дело с ВИЧ-инфицированными пациентами, должны понимать, что они сами не могут быть инфицированы при физикальном контакте с такими больными.

Большие усилия были приложены для количественного определения риска сероконверсии (появление специфических антител в сыворотке) у медицинского персонала, контактировавшего с кровью или выделениями ВИЧ-серопозитивных пациентов. Наиболее достоверные данные говорят о том, что риск сероконверсии равняется примерно 0,5% в тех случаях, когда заражение произошло в результате глубоких уколов иглой или порезов острыми инструментами.

Принимая во внимание то, что профилактическое лечение зидовудином, по-видимому, не обладает эффектом, а вакцина против ВИЧ-инфекции пока не создана, то остается лишь очень четко соблюдать все универсальные меры предосторожности, пропагандируемые CDC. К ним относятся использование водонепроницаемой медицинской одежды и обуви, защита глаз, применение двойных перчаток — все эти меры широко известны и приняты среди хирургов, которые могут быть случайно заражены, имея частые контакты с ВИЧ-инфицированными пациентами.

Заключение. Уход за детьми с хирургическими осложнениями ВИЧ-заболеваний представляет собой не более, чем небольшую, но важную часть общего лечения. Роль хирурга в основном заключается в консультировании таких больных. При появлении показаний к хирургическому вмешательству, каждый клиницист должен четко проанализировать возможный эффект от вмешательства, а с другой стороны его риск для ослабленных ВИЧ-инфекцией больных.

Привлечение опытных хирургов к решению вопросов обследования и лечения детей с ВИЧ-инфекцией помогает оптимальным путем решить эти вопросы и выбрать наиболее эффективные методы лечения, что сводит к минимуму риск как для пациентов, так и для врачей, и медицинского персонала. При таком подходе хирургические вмешательства в большинстве случаев могут быть произведены безопасно и успешно.

Перитонит – патологическое состояние, характеризующееся воспалением тонкой соединительнотканной оболочки (брюшины), покрывающей брюшную полость изнутри.

В большинстве случаев перитонит возникает в качестве осложнения различной хирургической патологии брюшной полости, сопровождающейся нарушением целостности стенки толстого (в 32% случаев) или тонкого кишечника (13% случаев), червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса) (3% случаев), желудка/двенадцатиперстной кишки (18% случаев) с истечением содержимого желудочно-кишечного тракта в полость живота.

Классификация перитонитов

1. По путям распространения инфекции различают следующие виды перитонита:
2. Первичный: обусловлен распространением инфекции через кровь (гематогенно) или лимфу (лимфогенно) из отдалённых очагов инфекции. В качестве примера можно привести спонтанный бактериальный перитонит, диагностирующийся у больных с циррозом печени/, или туберкулёзный перитонит у пациентов с тубёркулёзом лёгких;
3. Вторичный: возникает как осложнение острой хирургической патологии, сопровождающейся перфорацией полых органов брюшной полости. Чаще всего причиной вторичного перитонита становится аппендицит (К35), перфоративная язва желудка (K25) или двенадцатиперстной кишки (К26), дивертикулёз (К57), нарушение кровообращения в ветвях брызжеечных артерий (инфаркт кишечника, тромбоз мезентериальных артерий)(К55.0), ущемлённая грыжа живота (К46.0), кишечная непроходимость, вызванная инвагинацией (К56.1) или заворотом (К56.2) кишечника, острый панкреатит (K85). Вторичный перитонит может быть следствием ошибки хирурга, допущенной во время хирургического вмешательства на брюшной полости (несостоятельность швов на кишечнике, повреждение стенок полых органов по неосторожности). Любое проникающее или тупое ранение брюшной полости также приводит к вторичному перитониту (разрыв селезёнки, печени, внутреннее кровотечение, ножевое или огнестрельное ранение);
4. Третичный: диагностируется у пациентов со слабой иммунной системой, имеющих серьёзное заболевание других органов и систем (тубёркулёз, ВИЧ, СПИД).
5. Классификация по течению:
6. Острый перитонит;
7. Хронический перитонит.
8. В зависимости от наличия инфекции различают:
9. Бактериальные (микробные) перитониты;
10. Асептические/химические перитониты. Возможные причины асептических перитонитов – химикаты (соляная кислота желудочного сока), кровь, желчь, истекающие в брюшную полость. Асептическое воспаление серозной оболочки брюшной полости возможно у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
11. Классификация по характеру экссудата:
12. Сухой перитонит (без экссудата);

Классификация по распространённости воспаления брюшины:

Местный (локальный) перитонит (с поражением одной области брюшной полости);

Распространённый/разлитой перитонит (с поражением 2-5 областей брюшной полости);

Тотальный (с поражением всей брюшины).

Причины перитонита

Непосредственная причина перитонита в подавляющем большинстве случаев – инфекция, вызывающая воспаление. Асептические перитониты, связанные с истечением стерильных биологических жидкостей в полость живота, считаются таковыми только в начале заболевания. Через какое-то время неизбежно происходит присоединение инфекции.

Пример истинного асептического перитонита – воспаление брюшины при системных заболеваниях соединительной ткани, обусловленное аутоиммунным процессом. Оперативное лечение в таких случаях обычно не требуется.

В большинстве случаев перитонит вызывается грамотрицательной и грамположительной кишечной флорой.

Специфическая инфекция также способна вызвать перитонит. Чаще всего диагностируется хламидийный (К67.0), гонококковый (К67.1), сифилитический (К67.2), туберкулёзный (К67.3) перитонит. Хламидийный и гонококковый перитонит больше характерен для женщин, из-за наличия прямых путей распространения инфекции из органов малого таза в брюшную полость через маточные трубы.

Факторы риска перитонита

Следующие патологические состояния и медицинские манипуляции увеличивают риск возникновения перитонита:

• Асцит, цирроз печени;
• Тяжёлые заболевания других органов и систем;
• Хронические воспалительные заболевания малого таза у женщин;
• Перитонит в прошлом у этого же пациента;
• Оперативные и диагностические вмешательства на брюшной полости;
• Перитонеальный диализ (процедура, использующаяся для очищения крови от токсинов и ядов).

Механизм возникновения перитонита

Рассмотрим механизм возникновения перитонита на примере аппендицита (воспаления червеобразного отростка слепой кишки).

Брюшина – тонкая соединительнотканная оболочка, выстилающая органы и стенки брюшной полости. Постоянно продуцирует незначительное количество жидкости, облегчающей скольжение внутренних органов, содержит большое количество кровеносных сосудов и нервов. В норме брюшина и брюшная полость стерильны.

Слепая кишка, как и любой другой отдел толстого кишечника, содержит в своём просвете огромное количество бактерий. В нормальных условиях эта микрофлора выполняет полезные функции, участвуя в пищеварении, синтезе витаминов, поддерживает иммунную систему. Однако при попадании этих же бактерий в стерильную полость живота они начинают проявлять свои патогенные свойства, провоцируя воспаление и интоксикацию. Ситуация осложняется большой площадью брюшины, через которую всасываются продукты жизнедеятельности бактерий и токсины.

В первые часы после начала аппендицита воспаление червеобразного отростка ограниченно его стенками. Боли, возникающие в этот период, обусловлены реактивным раздражением нервных окончаний, находящихся в брюшине, покрывающей аппендикс со всех сторон. По мере прогрессирования заболевания воспаление приводит к отёку и увеличению проницаемости стенок червеобразного отростка (флегмонозный аппендицит). Перитонит, начинающийся на этой стадии, захватывает собственную брюшину аппендикса, что провоцирует интенсивные боли в правой подвздошной области. Оперативное удаление червеобразного отростка на этой стадии предупреждает возможные осложнения в виде разлитого перитонита с переходом воспаления на другие области брюшной полости.

Позднее обращение за медицинской помощью провоцирует гангренозный аппендицит, с некрозом и прободением стенки червеобразного отростка. Содержимое слепой кишки и транссудат попадает непосредственно в брюшную полость, обсеменяя её кишечной флорой. Изменение положения тела провоцирует затекание инфицированного транссудата в подпечёночную область и другие отделы живота, что приводит к распространению инфекции. Через 24 часа после перфорации аппендикса можно говорить о разлитом перитоните, с парезом (параличом) кишечника.

Инфекционный процесс приводит к активации иммунной системы, массивной интоксикации организма и другим осложнениям. Без лечения перитонит приводит к сепсису – заражению крови, протекающему с полиорганной недостаточностью, заканчивающейся летальным исходом.

Ответ организма на инфекцию зависит от состояния иммунитета и здоровья больного, агрессивности инфекции, объёма кишечного содержимого, истёкшего в полость живота.

Стадии перитонита

Различают 3 последовательные стадии перитонита:

1. Реактивная стадия: длится первые сутки после начала болей и характеризуется выраженной симптоматикой.
2. Токсическая стадия: длится последующие 24-72 часа. Сопровождается увеличением интоксикации организма и снижением местных симптомов – болей в животе, напряжением брюшной стенки (период мнимого благополучия).
3. Терминальная стадия: тяжёлый субтотальный или тотальный перитонит с массивной интоксикацией, полиорганной недостаточностью, токсическим шоком и необратимыми изменениями в организме.

Перитонит у детей

Перитонит в детском возрасте развивается быстрее и протекает агрессивнее, чем у взрослых. У новорожденных и грудных детей эта патология приводит к летальному исходу в 78% случаев. Ситуация осложняется отсутствием способности ребёнка подробно рассказать и показать, что его беспокоит и где у него болит. Единственные признаки патологии у таких пациентов – постоянный плач, отказ от груди, напряжение брюшной стенки, высокая температура, кровь в стуле. Основная причина перитонита у детей – заворот кишок, инвагинация кишечника, ишемические инфаркты кишечника.

Перитонит у пожилых людей

В отличие от детей, перитонит у пожилых людей может протекать с незначительными болями и скудной симптоматикой. Болевой синдром имеется только у 50% пациентов, напряжение мышц брюшной стенки – только у 34%. Причина в сниженной реактивности организма и возрастных изменениях. Более того, у пожилых людей с сахарным диабетом перитонит может протекать практически бессимптомно. Позднее обращение за медицинской помощью из-за отсутствия характерных симптомов обуславливает высокую летальность у пациентов этой возрастной группы.

Симптомы перитонита

• Сильные резкие боли в животе, положительные симптомы раздражения брюшины;
• Напряжение мышц брюшного пресса (“доскообразный” живот);
• Тошнота, без или с рвотой;
• Лихорадка (у 80% больных с перитонитом определяется высокая температура с ознобами);
• Отсутствие аппетита;
• Сильная жажда (категорически запрещается поить и кормить больного);
• Частый жидкий стул или отсутствие стула/отходящих кишечных газов;
• Редкое скудное мочеиспускание;
• Резкая слабость;
• Тахикардия;
• Липкий холодный пот;
• Отсутствие звуков кишечной перистальтики.

Диагностика перитонита

Инструментальные методы исследования используются для диагностики причин перитонита и дифференциальной диагностики заболеваний, дающих сходную симптоматику. Включают в себя рентгенографию живота, ЭКГ, УЗИ мочеполовой системы, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС). В спорных случаях применяют компьютерную томографию с контрастом.

Минимально необходимый набор лабораторных исследований:

• Общий анализ крови с лейкоформулой для определения лейкоцитоза;
• Анализ крови на амилазу (при подозрении на острый панкреатит);
• Общий анализ мочи (исключение острого пиелонефрита, дающего сходную симптоматику);
• Микроскопический и бактериологический анализ транссудата, полученного в ходе оперативного вмешательства, с посевом на чувствительность к антибиотикам;
• Анализы крови на группу и резус-фактор;
• Анализ крови на свёртываемость (коагулограмма, гемостазиограмма);
• Анализы крови на ВИЧ, RW, гепатит В и С;
• Анализ крови на биохимию.

Лечение перитонита

Основной метод лечения – хирургический. Цель оперативного вмешательства – устранить причины, приведшие к воспалению брюшины. При аппендиците – это удаление червеобразного отростка; при перфоративной язве – удаление язвы или радикальная гастроэктомия (резекция части желудка); при завороте кишок, ущемлённой грыже, при ишемическом некрозе кишечника – удаление нежизнеспособной части органа. Операция при перитоните – единственно доступный метод лечения, способный сохранить жизнь больного.

После устранения непосредственного источника инфекции проводится санация брюшной полости – перитонеальный лаваж. В ходе этой процедуры в полость живота вливают антисептические растворы, которые затем эвакуируют через дренажи (трубки, отводящие жидкость наружу).

Подготовка к оперативному лечению перитонита стандартная для любых вмешательств на брюшной полости. Включает в себя интенсивную антибактериальную терапию, промывание желудка и/или толстого кишечника, премедикацию (использование препаратов, облегчающих погружение в наркоз и предупреждающих осложнения анестезии), мероприятия по стабилизации состояния больного перед хирургическим вмешательством.

Основа лекарственной терапии перитонитов – антибактериальная терапия, цель которой заключается в устранении инфекции. Используются современные антибиотики из группы фторхинолонов, цефалоспоринов, пенициллинов (конкретный препарат выбирается по результатам микробиологического исследования или эмпирическим путём).

Осложнения перитонита

Возможные осложнения перитонита:

• Образование абсцесса брюшной полости;
• Кишечная непроходимость;
• Спаечная болезнь;
• Острый тромбофлебит/тромбоз портальной вены печени;
• Абсцессы печени;
• Образование кишечных фистул;
• Синдром абдоминальной компрессии (патологическое увеличение давления в брюшной полости);
• Внутрибольничная инфекция.

Правильный образ жизни в период восстановления после перитонита

Последствия перитонита и полное восстановление организма длятся несколько месяцев. На протяжении этого времени необходимо соблюдать рекомендации врачей: использовать послеоперационный бандаж, предупреждающий образование послеоперационной грыжи, не поднимать тяжести, придерживаться здоровой и сбалансированной диеты, вести активный образ жизни с дозированными физическими нагрузками (прогулки на свежем воздухе, ходьба, дыхательные упражнения, гимнастика).

Питание при перитоните в острый период строго запрещено (запрещается принимать любую пищу или жидкости). В ранний послеоперационный период назначают стол №0 по Певзнеру – не крепкие мясные бульоны, соки, кисель, желе, плодово-ягодные отвары. Питание дробное, частое, малыми порциями, 6-8 раз в сутки. Запрещается приём грубой, жёсткой пищи.

Прогноз при перитоните

При своевременном оказании медицинской помощи прогноз благоприятный. Риск летального исхода составляет менее 5%. Отсутствие адекватной диагностики и лечения провоцирует осложнения в виде шока, сепсиса, полиорганной недостаточности (летальность достигает 50%). Возраст больного менее 10 лет и более 65 лет также связан с большим риском для жизни.

Профилактика перитонита

Первичная профилактика перитонитов невозможна. Вторичная профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении патологий, приводящих к острому животу. У пациентов с асцитом/циррозом печени в качестве первичной профилактики спонтанного бактериального перитонита используют антибактериальную терапию.