Первичная химиопрофилактика туберкулеза у детей

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Химиопрепараты применяются не только для лечения больных туберкулезом, но также с целью профилактики этого заболевания у практически здоровых людей. Фтизиатры убедительно доказали эффективность этого метода. Так, по данным С. И. Ковалевой и соавт. (1986), в результате правильного применения химиопрофилактики заболеваемость туберкулезом лиц из контакта уменьшается в 4—9 раз, лиц с виражем туберкулиновых проб в 4—8 раз, психически больных в 12 раз, больных силикозом в 8 раз; эффективность химиопрофилактики сохраняется в течение 3—5 лет.

Согласно решению XV Международной конференции фтизиатров, принято различать первичную и вторичную химиопрофилактику туберкулеза. Первичная химиопро-филактика имеет целью предупредить заболевание у неинфицированных людей (с отрицательной реакцией на туберкулин). При вторичной химиопрофилактике препараты вводят инфицированным, у которых клинико-рентгенологические симптомы активного процесса отсутствуют, но имеется повышенный риск заболевания.

Химиопрофилактика применяется по определенным строго ограниченным показаниям. Нет основания рассматривать первичную химиопрофилактику как широкое мероприятие по предупреждению инфицированности. Только вакцинация БЦЖ является надежным методом профилактики туберкулеза у неинфицированных. Назначение химиопрофилактики неинфицированному допустимо на ограниченный срок, если проведение вакцинации по-чему-либо невозможно или при наличии большого риска заражения.

Существенными условиями достижения эффективности химиопрофилактики являются правильный и обоснованный отбор соответствующего контингента и тщательный контроль за ежедневным приемом препаратов в течение всего курса химиопрофилактики.

В современных эпидемиологических условиях наиболее угрожаемыми в отношении риска заболевания туберкулезом и показанными к химиопрофилактике являются следующие группы детей и подростков:

В связи с тем что химиопрофилактика показана только практически здоровым детям и подросткам, перед решением вопроса о ее назначении необходимо обследование для исключения активного туберкулеза. Химиопрофилактику следует назначать в наиболее угрожаемые в отношении заболевания туберкулезом периоды жизни ребенка (подростка). При этом применяется один из препаратов производных гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), в основном изониазид. При плохой его переносимости возможно применение фтивазида. Рекомендуемая суточная доза фтива-зида 20—30 мг, изониазида 8—10 мг на 1 кг массы тела. Суточную дозу препарата следует принимать ежедневно утром перед едой. Через 20—30 мин после приема препарата ребенок получает комплекс витаминов, обязательно содержащий витамины В6 (30—50 мг в день) и С. Перед назначением курса химиопрофилактики проводится беседа с родителями в присутствии ребенка (подростка), о важности точного выполнения гигиенического режима и регулярного приема препарата.

Химиопрофилактику рекомендуется проводить в учреждениях для детей и подростков, где они постоянно находятся или обучаются, и в этом случае весь курс проводится персоналом общей медицинской сети, который проходит специальную подготовку. При назначении химиопрофилактики фтизиатр-педиатр заполняет на ребенка (подростка) процедурный лист с указанием препарата, дозировки и длительности применения, а затем процедурный лист направляют в то учреждение, где ребенок (подросток) находится. По этим указаниям медицинская сестра соответствующего учреждения выполняет назначение и ведет ежедневный контроль за приемом препарата. В этот период ребенку (подростку) бесплатно выдается молоко. По окончании курса процедурный лист возвращают в детское отделение диспансера, где лечащий врач вносит его в историю развития ребенка. Эта система позволяет проводить контролируемый прием препарата и следить за его переносимостью. При каком-либо побочном действии ребенка (подростка) немедленно направляют в диспансер.

У детей и подростков из вновь выявленных очагов туберкулезной инфекции химиопрофилактику проводят следующим образом. Все дети и подростки, проживающие в таком очаге, проходят полное обследование в диспансере. При этом необходимо установить инфицированы ли дети и по возможности уточнить (путем сопоставления результатов туберкулиновых проб в динамике со временем проведения ревакцинации) время первичного инфицирования. Инфицированным детям и подросткам назначают химиопрофилактику курсами по 2—3 мес 2 раза в год. В дальнейшем необходимость повторного курса химиопрофилактики возникает в наиболее напряженные периоды жизни ребенка (подростка). Сюда относятся нарастание чувствительности к туберкулину, усиление учебной или физической нагрузки, перенесенные заболевания, травмы или оперативные вмешательства, а также усиление опасности контакта с больным, которая может возникнуть при прогрессировании туберкулеза у последнего.

В большинстве случаев инфицирование и заболевание детей и подростков, контактирующих с бактериовыдели-телем, возникает в период ухудшения эпидемиологической обстановки в очаге (в основном в местах проживания больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, а также больных алкоголизмом) или при ослаблении иммунитета у контактирующих. При наличии особенно отягощающих условий (контакт с матерью, больной открытой формой туберкулеза, двойной контакт, пребывание в очаге постоянного бактериовыделителя с лекарственной устойчивостью) может возникнуть необходимость химиопрофилактики у детей раннего возраста. Инфицированным детям из очагов туберкулезной инфекции химиопрофилактику проводят в течение первых 2—3 лет. В последующие годы химиопрофилактику назначают лишь при симптомах неблагополучия (усиление чувствительности к туберкулину и особенно появление гиперергических реакций на туберкулин, острые, длительные заболевания, травмы, хирургическое вмешательство, прогрессирование процесса у бактериовыделителя). При проведении химиопрофилактики детям и подросткам, имеющим контакт с бактериовыделителем, следует широко использовать направление их в детские санаторные учреждения. Этим осуществляется их изоляция от источника инфекции и контроль медицинского персонала за приемом препаратов.

Одним из важнейших показаний к проведению химиопрофилактики является вираж туберкулиновой реакции или резкое нарастание туберкулиновой чувствительности в отдаленный срок (1—3 года) после ревакцинации, которые представляют собой проявление первичного инфицирования у детей и подростков. В настоящее время заболевания туберкулезом у детей возникают преимущественно у вновь инфицированных в первые 1—2 года после изменения туберкулиновой чувствительности. Своевременное проведение у таких детей химиопрофилактики на фоне комплекса оздоровительных мероприятий охраняет от развития заболевания не только в ближайшие, но и в последующие годы, а также препятствует образованию кальцинатов.

При появлении подозрения на первичное инфицирование ребенок (подросток) должен быть направлен в детское отделение диспансера, где он проходит подробное клинико-рентгенологическое обследование. Проводят также повторную туберкулинодиагностику и сопоставление туберкулиновой чувствительности в динамике со сроками предшествующих прививок БЦЖ. Если заболевание туберкулезом исключается, ребенку (подростку) назначается курс химиопрофилактики сроком на 3 мес. Этот курс рекомендуют проводить в санаторном учреждении, где обеспечены регулярный прием препаратов, своевременное обнаружение побочных явлений и их устранение, а также гигиенический режим. После окончания курса химиопрофилактики в преобладающем большинстве случаев отмечается снижение интенсивности туберкулиновой реакции.

Во всех случаях важное значение имеет обследование семьи на туберкулез. Выявление источника инфицирования уменьшает опасность повторной инфекции после проведения курса химиопрофилактики.

Химиопрофилактика также показана детям и подросткам с повышенной (гиперергической) чувствительностью к туберкулину. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ при размере папулы 17 мм и более или при меньшем размере инфильтрата, но при наличии везикуло-некротической реакции либо лимфангита считается гиперергической. При других методах туберкулинодиагностики, применявшихся ранее, гиперергическими признаются реакции на пробу Манту с 5 ТЕ при размере папулы в 20 мм и более, на пробу Пирке — 12 мм и более. Гиперергическая чувствительность к туберкулину выявляется в основном у ранее инфицированных детей старшего возраста и подростков.

Дети и подростки с гиперергическими реакциями на туберкулин направляются в диспансер для подробного обследования. При выявлении у них следов перенесенного туберкулеза рекомендуется проводить дальнейшее обследование в стационарных условиях. При отсутствии явлений активного туберкулеза детям (подросткам) с гиперергическими реакциями на туберкулин назначают 3-месячный курс химиопрофилактики (изониазидом). Снижение чувствительности к туберкулину указывает на положительный эффект химиопрофилактики. В случае устойчивого характера гиперергии или при усилении реакции курс химиопрофилактики следует повторить через 6 мес. Повторный курс следует проводить во избежание развития устойчивости путем сочетания препаратов групп ГИНК и этамбутола.

Химиопрофилактику проводят в следующих группах взрослого населения:

• 1) у контактирующих с бактериовыделителями. Эффективность химиопрофилактики у контактирующих доказана многими экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями, которые были проведены в последние годы. Если имеются основания предполагать ослабление защитных сил организма контактирующего или возможность частого и массивного заражения, рекомендуется либо продление 2—3-месячного срока или проведение курсов 2 раза в год по 3 мес (с двумя перерывами по 3 мес). При продолжающемся контакте с бактериовыделителем курсы химио-профилактики следует проводить в течение 2—3 лет. В дальнейшем, особенно при контакте с больным хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом, курс химио-профилактики иногда целесообразно повторить (при обострении процесса у больного или после перенесенного заболевания, ослабляющего иммунитет у контактирующего) ;
• 2) у лиц с большими остаточными изменениями в легких, выявленными при профилактических обследованиях (подгруппа VIIB). При этом амбулаторные курсы химиопрофилактики рекомендуется проводить при появлении факторов, ослабляющих сопротивляемость организма или при обострении сопутствующих хронических заболеваний;
• 3) у больных силикозом. В группах риска они занимают важное место, так как заболеваемость туберкулезом у них наблюдается значительно чаще. По данным некоторых исследователей, с помощью химиопрофилактики заболеваемость туберкулезом у больных силикозом снижалась в 14 раз. И. С. Ковалева и соавт. (1977) отмечают, что за 9 лет наблюдения за больными силикозом (Ростовский угольный бассейн), проходившими курс химиопрофилактики, заболеваемость туберкулезом у них была в 9,4 раза ниже, чем в контрольной группе. Столь благоприятные результаты химиопрофилактики наблюдались в основном при I и II стадиях силикоза. Эти исследователи рекомендуют проводить химиопрофилактику у больных силикозом 1 раз в год в течение 3—4 мес в осен-не-зимнее время в течение 3 лет подряд с последующим 2-летним перерывом. Химиопрофилактику у больных силикозом надо проводить под контролем на здравпункте (для работающих) или в процедурном кабинете поликлиники (для неработающих). Общий контроль за химио-профилактикой осуществляет участковый фтизиатр;
• 4) у лиц, у которых нормергическая туберкулиновая реакция переходит в резко выраженную, что вызывает подозрение на происшедшую реинфекцию или переход инфицирования в заболевание;
• 5) при установлении виража туберкулиновой чувствительности;
• 6) у лиц, состоящих в III и VIIA группах диспансерного учета. Сезонные амбулаторные противорсцидивные курсы химиотерапии показаны при наличии больших остаточных изменений или хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, язвенная болезнь, психические заболевания), хронического алкоголизма или наркомании, а также при угрозе рецидива в связи с появлением других факторов, ослабляющих сопротивляемость организма (перенесенные острые заболевания, переутомление, ухудшение условий жизни);
• 7) у лиц, относящихся к группам повышенного риска (проходящие курс иммунодепрессивной терапии, которая включает кортикостероиды; страдающие ретикулоэндоте-лиозами, сахарным диабетом и др.), а также у лиц после гастрэктомии.

Химиопрофилактику у взрослых проводят, как правило, одним из препаратов первого ряда, чаще всего изо-ниазидом. Некоторые фтизиатры опасались, что прием только одного препарата может вызвать к нему лекарственную устойчивость. Однако клинические наблюдения показали, что эффективность изониазида сохраняется и после проведения курса химиопрофилактики. В случае возникновения побочных явлений изониазид отменяют на 3 дня. После перерыва они обычно не возобновляются. При непереносимости всех препаратов группы ГИНК следует назначить другой препарат (ПАСК, этионамид или протионамид). Для лучшей переносимости химиопрепаратов рекомендуется одновременное назначение пиридоксина (витамин В₆) и тиамина (витамин B₁).

Для организации систематического контроля за регулярным приемом химиопрепаратов желательно проведение химиопрофилактики в процедурном кабинете диспансера или в медсанчасти (здравпункте) по месту работы. Но если это почему-либо невозможно, препарат выдают на руки больному в количестве, необходимом не больше, чем на 7 дней.

Имеются наблюдения о преимуществе применения интермиттирующего метода химиопрофилактики, благодаря которому заболеваемость у контактирующих в очагах туберкулезной инфекции снизилась до 0,7% против 3,4% при ежедневном неконтролируемом и 12,8% в контрольной группе.

Химиопрофилактика туберкулеза

В.Ю. Мишин

Целью химиопрофилактики является предупреждение развития заболевания у лиц из групп риска.

Различают первичную и вторичную химиопрофилактику туберкулеза: первичная химиопрофилактика — предупреждение заболевания у неинфицированных людей с отрицательной реакцией на туберкулин; вторичная химиопрофилактика — предупреждение развития туберкулеза у инфицированных людей.

Первичной химиопрофилактике подлежат неинфицированные дети с отрицательной реакцией на туберкулин, находящиеся в очагах туберкулезной инфекции.

Вторичной химиопрофилактике подлежат:

• взрослые лица, состоящие в бытовом, производственном и профессиональном контакте с источником инфекции, а также дети и подростки из семейных, родственных и квартирных очагов активного туберкулеза, контактов с сотрудниками детских и подростковых учреждений, больных активным туберкулезом, из неблагополучных по туберкулезу животноводческих хозяйств;
• лица с гиперергической чувствительностью к туберкулину;
• лица, у которых установлен вираж туберкулиновой чувствительности (в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции);
• лица с нарастанием туберкулиновой чувствительности (по реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л более 6 мм за год);
• больные силикозом и другими пылевыми заболеваниями легких;
• лица, относящиеся к группам повышенного риска по заболеванию туберкулезом (ВИЧ-инфицированные, проходящие курс иммунодепрессивной терапии, страдающие ретикулоэндотелиозами, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью), а также лица после гастрэктомии.

Химиопрофилактику проводят в течение 3—6 мес одним противотуберкулезным препаратом (изониазид, феназид, фтивазид или метазид) или в течение 3—6 мес двумя препаратами (чаще изониазид и пиразинамид или изониазид и этамбутол).

Длительность курса и количество препаратов определяются наличием дополнительных факторов риска:

• длительной стероидной и цитостатической терапией;
• контактом с больными, выделяющими МБТ, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам;
• социально-дезадаптированные и социопатические (многодетные, малообеспеченные) семьи, мигранты, беженцы;
• ВИЧ-инфекцией у данного лица или его родственников.

Перед назначением химиопрофилактики все лица из групп риска
проходят клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере для исключения активных проявлений туберкулеза.

До проведения и ежемесячно при профилактическом лечении назначают общие клинические анализы крови и мочи. При назначении с профилактической целью таких препаратов, как рифампицин и пиразинамид, необходимо исследовать функцию печени, перед назначением этамбутола — назначить консультацию окулиста.

Выбор противотуберкулезных препаратов для химиопрофилактики лиц, контактирующих с больными лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, должен основываться на результатах исследования чувствительности МБТ у предполагаемого источника инфекции.

Противопоказанием для назначения изониазида у взрослых являются: эпилепсия, ишемическая болезнь и декомпенсированные пороки сердца, первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда, органические заболевания ЦНС, заболевания печени и почек нетуберкулезной этиологии с нарушением их функции, беременность.

Химиопрофилактику у взрослых, имеющих контакт с больными туберкулезом, проводят при выявлении бактериовыделителя и проводят в первый год после выявления источника инфекции курсом в течение 2— 6 мес.

При установлении на вскрытии активного туберкулеза как причины смерти больного, неизвестного противотуберкулезному диспансеру, при смерти больного, наблюдавшегося в противотуберкулезном диспансере, а также при выезде бактериовыделителя из квартиры, химиопрофилактику у контактировавших с ним лиц проводят двумя курсами.

Первый курс назначается сразу после установления очага смерти или выезда больного, повторный курс — весной или осенью.

Животноводам, работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах, лицам, имеющим личное хозяйство с пораженным туберкулезом скотом, а также всем членам их семей химиопрофилактику проводят двумя курсами: первый курс — непосредственно после выявления пораженного туберкулезом скота, повторный курс — весной или осенью.

Лицам, имевшим контакт с бактериовыделителем по месту учебы или работы, химиопрофилактику проводят одним курсом.

Химиопрофилактику также следует проводить лицам с остаточными послетуберкулезными изменениями в легких в период лечения большими (более 20 мг преднизолона) дозами гормонов по поводу различных заболеваний: лейкоза, бронхиальной астмы, хронического инфекционного полиартрита, коллагеноза, саркоидоза и др.

У психоневрологических больных с остаточными рентгенологическими изменениями в легких туберкулезной этиологии химиопрофилактику проводят в психиатрической больнице или психоневрологических диспансерах под непосредственным контролем лечащего врача-психиатра.

УТВЕРЖДЕНО
Министерством
здравоохранения СССР
24 марта 1988 г. N 06-14/11-14
ИНСТРУКЦИЯ
"ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА"
Инструкция разработана на основании научных исследований НИИ туберкулеза: Центрального МЗ СССР (Л.А.Митинская, В.А.Фирсова, Н.М.Рудой, С.И.Ковалева, В.А.Джохадзе, Н.А.Гольцова, Е.С.Овсянкина, М.Б.Пономарева, Т.В.Яцкова, Х.С.Бадалова), Московского МЗ РСФСР (Л.В.Лебедева), Казахского (К.Д.Ниязбекова), Таджикского медицинского института (У.Ю.Сиродсиджинова).
Химиопрофилактика как эффективный метод специфической профилактики туберкулеза применяется в нашей стране с 1962 г. в группах повышенного риска заболевания туберкулезом.
Научными исследованиями доказана эффективность как первичной (предупреждение туберкулеза при исследовании специфического препарата ГИНК у неинфицированных лиц), так и вторичной химиопрофилактики (у инфицированных туберкулезом лиц). Первичная химиопрофилактика у лиц из очагов туберкулезной инфекции снижает не только заболеваемость, но и инфицированность (у детей и подростков), в том числе первичное инфицирование (вираж туберкулиновых реакций), подавляя туберкулезную инфекцию в антиаллергическом (инкубационном) периоде. Вторичная химиопрофилактика снижает заболеваемость туберкулезом и чувствительность к туберкулину, влияя на подавление экзогенной реинфекции и оживление эндогенной инфекции.
1. Показания для химиопрофилактики.
Химиопрофилактике подлежат:
1.1. Все здоровые лица (взрослые, подростки и дети) из контакта с бактериовыделителем, а также дети и подростки из контакта с больным активным туберкулезом без бактериовыделения (семейные, квартирные и родственные контакты); животноводы, работающие на неблагополучных по туберкулезу фермах, и лица, имеющие пораженный туберкулезом скот в индивидуальном хозяйстве, дети и подростки, проживающие в этих семьях; дети и подростки, имевшие контакт с бактериовыделителем в детских учреждениях, по месту учебы, работы подростка.
1.2. Дети и подростки из здорового окружения с подтвержденным в противотуберкулезном диспансере "виражом" туберкулиновых реакций по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
1.3. Дети и подростки с гиперергическими реакциями на туберкулин (диаметр папулы 17 мм и более, а также при наличии экссудации, некроза, лимфангоита независимо от размера папулы) или усиливающейся туберкулиновой чувствительностью по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л (увеличение размера папулы на 6 мм и более).
1.4. Инфицированные туберкулезом или перенесшие туберкулез дети и подростки: при лечении их стероидными гормонами по поводу различных неспецифических заболеваний (коллагеноз, лейкоз, бронхиальная астма, кожные и другие заболевания), а также больные сахарным диабетом, перенесшие острые пневмонии, бронхит, обострения рецидивирующей пневмонии, бронхита, хронической пневмонии и детские инфекции (корь, коклюш и др.).
1.5. Взрослые с посттуберкулезными изменениями, состоящие на учете по VII группе диспансерного учета при наличии сопутствующих заболеваний, представляющих угрозу для реактивации туберкулеза: хронические неспецифические болезни органов дыхания, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нервно - психические заболевания, силикоз I-II стадии, алкоголизм.
1.6. Взрослые с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких при их лечении стероидными гормонами и иммунодепрессантами по поводу различных заболеваний (лейкоз, бронхиальная астма, хронический инфекционный полиартрит, коллагеноз, саркоидоз и др.).
2. Методика химиопрофилактики.
Перед назначением химиопрофилактики все лица из групп риска проходят клинико - рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере для исключения активных проявлений туберкулеза.
Изониазид (тубазид) является основным препаратом для проведения химиопрофилактики, которая проводится курсами. Длительность одного курса химиопрофилактики составляет 3 месяца.
Изониазид применяется для детей и подростков в дозе 8-10 мг/кг массы тела в сутки (но не более 0,5 г в сутки для детей и 0,6 г в сутки для подростка).
Суточная доза изониазида назначается в один прием (после ужина через 15-20 минут) ежедневно или 3 раза в неделю (интермиттирующий метод) в течение всего намеченного курса химиопрофилактики.
Одновременно с изониазидом назначаются поливитамины (включающие витамины группы "А" и "Б" - по 1 драже - 2 раза в день) и глюконат кальция (по 0,5-2 раза в день) с целью лучшей переносимости препарата. Взрослым применяется только интермиттирующий метод (0,6 г в сутки). Интермиттирующий прием изониазида у взрослых сочетается по показаниям с лечением такими препаратами, как комплекс витаминов группы В, ФИБС, кокарбоксилаза, АТФ, сердечные и др.
При проведении химиопрофилактики крайне редко могут возникнуть побочные реакции на изониазид в виде эозинофилии в периферической крови, аллергических дерматитов, диспептических расстройств, раздражения почек, парастезий, головокружений, болей в сердце и т.д. Поэтому до и во время химиопрофилактики необходимо ежемесячно делать клинический анализ крови и мочи. При появлении побочных реакций изониазид отменяется на 5-7 дней. Проводится десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. При появлении побочных реакций при повторном назначении изониазида он заменяется на другой препарат из группы ГИНК (фтивазид, метазид из расчета 30 мг на кг массы тела). При появлении непереносимости последних химиопрофилактика отменяется.
После перенесенного вирусного гепатита химиопрофилактика назначается не ранее чем через 6 месяцев после исчезновения всех клинических проявлений.
2.1. Химиопрофилактика у лиц IV группы диспансерного наблюдения (взрослые, подростки и дети) обязательна при взятии на учет бактериовыделителя и проводится курсами по 3 месяца 2 раза в году в течение первого года наблюдения. На втором году наблюдения химиопрофилактика проводится взрослым лицам из очага инфекции, при условии контакта:
- с источником обильного бактериовыделения;
- с больными туберкулезом, злоупотребляющими алкоголем;
- при наличии у контактирующего лица остаточных туберкулезных изменений.
2.2. Длительность химиопрофилактики у детей и подростков различна в зависимости от эпидемиологической характеристики очага.
Химиопрофилактика детям из контактов в очагах с массивным (обильным) бактериовыделением, установленным бактериоскопическим методом или посевом при росте более 20 колоний, осуществляется два раза в году весной и осенью по 3 месяца в течение 2 лет, а у подростков - в течение 3 лет.
При наличии отягощающих факторов (алкоголизм у источника инфекции, несоблюдение санитарно - гигиенических правил поведения, неудовлетворительные жилищно - бытовые условия) подобные курсы химиопрофилактики детям проводятся в течение 3 лет.
В очагах со скудным бактериовыделением, установленным только методом посева при росте не более 20 колоний, химиопрофилактика осуществляется два раза в год (весной и осенью) по 3 месяца в течение 1 года.
2.3. При продолжении контакта с бактериовыделителем более 2-3 лет или при контакте с бактериовыделителем, наблюдающимся по I-Б группе диспансерного учета, подросткам и детям курс химиопрофилактики повторяется по следующим показаниям:
- у источника бактериовыделения наблюдается обострение процесса;
- у контактирующего ребенка или подростка диагностируется "вираж" туберкулиновых реакций;
- у инфицированного туберкулезом ребенка или подростка развивается гиперергическая реакция или отмечается усиление туберкулиновой чувствительности по сравнению с предыдущей пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л;
- после перенесенных острых неспецифических заболеваний, резко снижающих сопротивляемость организма (пневмония, тяжелые формы гриппа, корь, коклюш и др.), либо после обострения хронического сопутствующего заболевания, а также после оперативного вмешательства.
2.4. Детям и подросткам из семейного контакта с больным активным туберкулезом без бактериовыделения курс химиопрофилактики проводится сразу же после выявления контакта. Повторные курсы назначаются по показаниям при наличии отягощающих факторов (несоблюдение больными санитарно - гигиенических норм поведения, неудовлетворительные жилищно - бытовые условия, перенесенные ребенком или подростком инфекционные заболевания, оперативные вмешательства и т.д.).
В сельской местности, где недостаточно внедрены бактериологические методы обследования больного, химиопрофилактика детям и подросткам из абациллярных очагов должна осуществляться по той же методике, как и в очагах скудного бактериовыделения, - в течение одного года.
2.5. Новорожденным из контакта химиопрофилактика проводится через 2-8 недель после вакцинации - срока, необходимого для развития прививочного иммунитета. На этот период они подлежат обязательной изоляции. Возможно изолирование новорожденных путем помещения в дом ребенка, а также путем госпитализации бациллярного больного и проведения тщательной заключительной дезинфекции в квартире.
2.6. Детям раннего, дошкольного, школьного возраста и подросткам, у которых в момент первичного обследования в противотуберкулезном диспансере в связи с выявлением в семье бактериовыделителя была отрицательная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л, проводится 3-месячный курс химиопрофилактики, затем повторяют пробу Манту с 2 ТЕ и при отрицательном ее результате проводят ревакцинацию БЦЖ независимо от возраста с изоляцией на 2-8 недель после прививки. В дальнейшем химиопрофилактика повторяется в зависимости от опасности очага инфекции .
--------------------------------
- Неинифицированным детям из очагов инфекции туберкулинодиагностика должна осуществляться с 6-месячного возраста 2 раза в год по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
2.7. При констатации на вскрытии активного туберкулеза как причины смерти больного, неизвестного противотуберкулезному диспансеру, при смерти больного, наблюдавшегося ПТД, а также при выезде бактериовыделителя, химиопрофилактика у контактировавших с ним взрослых, детей и подростков проводится двумя курсами. Первый курс назначается сразу после установления очага смерти или выезда больного, повторный курс - весной или осенью.
2.8. Животноводам, работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах; лицам, имеющим личное хозяйство с пораженным туберкулезом скотом, а также всем членам их семей, включая детей и подростков, химиопрофилактика проводится двумя курсами. Первый курс проводится непосредственно после выявления пораженного туберкулезом скота, повторный курс проводится весной или осенью.
2.9. Детям и подросткам, имевшим контакт с бактериовыделителем в детских учреждениях, по месту учебы в ПТУ, техникумах (работы для подростков), химиопрофилактика проводится одним курсом.
2.10. Химиопрофилактика взрослым лицам VII группы, взятым из числа ранее снятых с диспансерного учета или направленных из поликлиник, проводится в течение 4-6 месяцев при наличии у них отягощающих факторов на первом году наблюдения. Начиная со второго года наблюдения химиопрофилактика проводится в течение 3 месяцев независимо от времени года при обострении ХБОД, декомпенсации сахарного диабета, после тяжелой формы вирусного гриппа, а также после больших оперативных вмешательств, психических и физических травм и т.д.
2.11. Повторные курсы химиопрофилактики взрослым в VII группе диспансерного учета назначаются при обострении сопутствующих и присоединении интеркуррентных заболеваний в течение 3 месяцев однократно.
2.12. Химиопрофилактика должна проводиться взрослым с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких в период лечения большими (более 20 мг преднизолона) дозами гормонов по поводу различных заболеваний: лейкоз, бронхиальная астма, хронический инфекционный полиартрит, коллагеноз, саркоидоз и др.
3. Химиопрофилактика инфицированных туберкулезом детей и подростков из здорового окружения.
3.1. Детям и подросткам с "виражом" туберкулиновых реакций по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л без локальных изменений и туберкулезной интоксикации химиопрофилактика проводится одним курсом. В случае усиления через год туберкулиновой реакции на 6 мм и более необходимо сразу повторить 3-месячный курс химиопрофилактики. Наблюдение в VI-А группе в этих случаях удлиняется на 1 год, после чего ребенок или подросток снимается с учета.
3.2. Детям и подросткам с гиперергическими реакциями на туберкулин или с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью химиопрофилактика проводится однократно в течение 3 месяцев.
В случае сохранения через год гиперергической чувствительности к туберкулину необходимо повторить курс химиопрофилактики. При этом наблюдение в VI-Б группе диспансерного учета удлиняется на 1 год.
3.3. Детям и подросткам, инфицированным туберкулезом или перенесшим туберкулез, при лечении большими дозами стероидных гормонов в связи с различными неспецифическими заболеваниями (бронхиальная астма, коллагеноз, лейкоз, кожные заболевания, ревматизм и т.д.), химиопрофилактика осуществляется одним курсом. При продолжении стероидной терапии поддерживающими дозами - химиопрофилактика не проводится. Такая же методика химиопрофилактики осуществляется у детей и подростков с сахарным диабетом (при первичной его диагностике), а также у перенесших острую пневмонию, бронхит, обострение рецидивирующей пневмонии, бронхита, обострение хронической пневмонии, детские инфекции.
4. Организация химиопрофилактики.
4.1. Химиопрофилактика назначается и контролируется врачами противотуберкулезных диспансеров, кабинетов, отделений. Осуществляют химиопрофилактику медицинские сестры (участковые, процедурных кабинетов), а также фельдшера ФАП, здравпунктов, МСЧ, школ, ПТУ.
4.2. Регистрация химиопрофилактики осуществляется в медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 081-у) и контрольной карте диспансерного наблюдения (ф. N 030-4-у), в процедурном листе (ф. N 020-у), где фиксируется суточная доза, даты начала и окончания химиопрофилактики, общее количество принятого изониазида, побочные реакции и их характер.
4.3. При назначении химиопрофилактики необходимо провести разъяснительную работу среди лиц, которым она назначается, а также среди их родных (индивидуальные или групповые беседы, раздача памяток и т.д.), им сообщается о значении проводимого мероприятия и о важности регулярного приема изониазида и т.д.
4.4. Основным условием проведения химиопрофилактики является организация контроля за ее проведением.
Контролируемым методом является прием препарата в присутствии средних медицинских работников: в процедурных кабинетах противотуберкулезных диспансеров, в поликлиниках по месту жительства больных, в больницах, на здравпунктах и в медсанчастях предприятий, в ПТУ, в техникумах, училищах, на фельдшерско - акушерских пунктах. Для проведения химиопрофилактики,