Препараты первой и второй линии вич

Инициатором такой помощи является ООН. В июне текущего года состоялось очередное заседание Генеральной Ассамблеи по ВИЧ/СПИДу, посвященное оценке достигнутого прогресса и принятию новых мер по повышению эффективности, а также подотчетности в области противодействия СПИДу. Генеральной Ассамблеей была принята политическая декларация по ВИЧ/СПИДу, ставящая новые масштабные цели в борьбе с ВИЧ.

По данным UNAIDS, к настоящему времени более 30 млн чел. умерли от СПИДа, а примерно 33 млн инфицированы ВИЧ, однако только половина из них знает об этом. Около 16 млн детей вследствие СПИДа остались без родителей, ежедневно появляются более 7 тыс. новых ВИЧ-инфицированных, в основном в странах с низким и средним уровнями дохода. Африка, в частности к югу от Сахары, по-прежнему является наиболее пострадавшим регионом, поэтому требуются безотлагательные и чрезвычайные меры, чтобы противостоять пагубному воздействию эпидемии.

Участники заседания сообщили, что в последнее время отмечается прогресс в борьбе с ВИЧ-инфекцией: количество новых случаев ВИЧ-инфицирования сократилось более чем на 25% примерно в 30 странах, а смертность от СПИДа за последние 5 лет снизилась на 20%. Более того, речь шла и о приверженности мирового сообщества противостоянию глобальной эпидемии ВИЧ, результатом чего стало восьмикратное увеличение объемов финансирования: от 1,8 млрд дол. США в 2001 г. до 16 млрд в 2010 г.

По словам М. Сидибе, если усилить лечебные и профилактические мероприятия по борьбе с ВИЧ-инфекцией, то к 2020 г. удастся избежать 20 млн новых случаев инфицирования и более 7 млн смертей.

Чтобы достичь поставленной цели, главы и представители государств-членов ООН, обязались: действовать в направлении сокращения к 2015 г. ежегодного недостатка глобальных ресурсов в размере 6 млрд дол. и увеличения уровня расходов на борьбу с ВИЧ/СПИДом до 22–24 млрд дол. в странах с низким и средним уровнями доходов; снять барьеры на пути к легальной торговле непатентованными и другими недорогостоящими препаратами; удвоить усилия по профилактике ВИЧ-инфекции; обеспечить доступ к более эффективной, высококачественной антиретровирусной терапии.

Следует отметить, что важную роль в обеспечении финансирования национальных программ играет Глобальный фонд по борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (далее — Глобальный фонд), который пообещал мобилизировать донорские средства на сумму более 30 млрд дол.

Доступ к лечению — одна из наиболее остро стоящих проблем. По данным ВОЗ, более 5,2 млн чел., живущих с ВИЧ, получают необходимую терапию, однако 10 млн по-прежнему пребывают в ожидании жизненно важного лечения. Качественные оригинальные препараты являются камнем преткновения в этом вопросе. С одной стороны, фармкомпании сегодня готовы предоставить необходимые лекарственные средства, с другой — стоимость их достаточно высока, а патентная защита лишает возможности создавать более дешевые генерики.

Несмотря на это, задача правительства каждого государства — обеспечить доступ к улучшенным препаратам первой, второй и третей линии.

лечение начинается с препаратов первой линии

Согласно последним рекомендациям ВОЗ 2010 г., чтобы сократить уровень смертности от ВИЧ и предотвратить оппортунистические инфекции, лечение больных ВИЧ следует начинать у всех пациентов с уровнем СD4-клеток в плазме крови ниже 350 кл/куб. мм независимо от симптомов. В результате этого изменения количество людей, которым, по оценкам на конец 2009 г., было необходимо лечение, увеличилось с 10,1 млн до почти 15 млн чел. Это делает вопрос доступности препаратов и охвата всех нуждающихся в терапии пациентов еще более актуальным.

ВОЗ рекомендует начинать лечение с комбинаций препаратов первой линии: зидовудин, ламивудин, эфавиренц, невирапин, тенофовир, эмтрицитабин.

Однако в настоящее время для большинства больных в странах с низким и средним уровнем доходов назначенная антиретровирусная терапия первой линии включает ставудин и состоит из комбинации таких лекарственных средств: ламивудин + ставудин + невирапин. Благодаря конкуренции среди генериков стоимость такой терапии составляет 61 дол. в год для 1 пациента.

Ставудин применим благодаря простоте дозирования и низкой стоимости. Однако из-за ряда серьезных побочных эффектов (периферическая нейропатия, липодистрофия, лактат-ацидоз) от использования этого препарата в странах с высоким уровнем дохода отказались (в 2006 г. в Швейцарии менее 2% больных ВИЧ принимали ставудин).

Согласно руководству ВОЗ в 2006 г., для лечения ВИЧ-инфекции были предложены альтернативные, легче переносимые пациентами лекарственные средства: тенофовир и зидовудин. К 2010 г. позиция ВОЗ не изменилась, а руководство дополнили настоятельной рекомендацией поэтапно уйти от терапии ставудином.

Однако более высокая стоимость альтернативных препаратов не позволяет следовать ей во многих развивающихся странах. Стоимость легче переносимых режимов лечения до сих пор вдвое дороже тех, в составе которых есть ставудин.

Но эффективность таких лекарственных средств оправдывает их высокую стоимость. MSF провела исследования в южноафриканском городе Лесото и установила, что из-за меньшего количества побочных эффектов тенофовира пациенты от лечения этим препаратом отказываются в 6 раз реже, чем от ставудина, и в 2 раза реже по сравнению с зидовудином. Систематическое беспрерывное лечение позволяет предотвратить формирование резистентности к лекарственным средствам и не переходить на более дорогие препараты второй линии. По этой причине в Замбии, Лесото, Гуане, ЮАР и Ботсване назначение ставудина прекращено.

Примечательно, что отмечается тенденция к снижению стоимости тенофовирсодержащих режимов лечения. В странах, где препараты не находятся под патентной защитой или патентодержатели разрешают производство генериков, стоимость режимного приема комбинированного лекарственного средства, в состав которого входят тенофовир/ламивудин/эфавиренц, 1 раз в сутки составляет 173 дол. в год для 1 пациента. Такой препарат очень удобен в применении, поэтому цена его выше, чем отдельно взятых препаратов тенофовир/ламивудин + эфавиренц, которые обходятся в 143 дол. (рис. 1).

Что касается стран, где оригинальные лекарственные средства защищены патентом, стоимость лечения зависит от желания компаний предоставить дисконтные программы по закупке препаратов. Даже с учетом скидок цена на них в странах с уровнем дохода ниже среднего приблизительно в 6 раз дороже — для комбинации тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренц — и составляет 1033 дол. Следует отметить, что список государств, в которых действуют дисконтные программы по закупке препаратов, все время сокращается, поскольку производители не достаточно заинтересованы в продаже своей продукции по более низким ценам.

доступ к препаратам второй и третьей линии

ВОЗ рекомендует пациентам каждые полгода сдавать тест на вирусную нагрузку — определение количества частиц вируса в плазме крови. Это помогает подтвердить эффективность получаемой антиретровирусной терапии или выявить несостоятельность данного режима (при постоянной вирусной нагрузке выше 5 тыс. копий/мл) на ранней стадии, а также определить время перехода на более дорогое лечение препаратами второй линии. Однако высокая стоимость и сложность проведения такого теста не позволяет широко его использовать, вследствие чего многие больные продолжают получать неадекватное лечение.

По данным MSF, только в южноафриканском городе Каеличе (Khayelitsha) 12,2% пациентов в течение 5 лет (2005-2009 гг.) нуждались в переходе на препараты второй линии из-за увеличения вирусной нагрузки. Необходимость в них постоянно растет. Так, по прогнозам MSF, к 2012 г. приблизительно 500 тыс. чел. во всем мире будут резистентны к лекарственным средствам первой линии.

Основной барьер на пути к назначению эффективных препаратов второй линии — их стоимость. Самая низкая цена лечения, которое включает среди прочих зидовудин и атазанавир, составляет 442 дол. в год на 1 пациента. Это втрое выше стоимости наиболее дешевой терапии лекарственными средствами первой линии (рис. 2).

Что касается других стран, на которые не распространяется дисконтная программа компаний, то, например, в Бразилии стоимость ралтегравира — 5870 дол. в год на 1 пациента, дарунавира (усиленного ритонавиром) — более 6 тыс. дол. Патентная защита этих лекарственных средств не позволяет сделать их более доступными.

доступ к генерическим препаратам

Такая конкурентная борьба задевает не только генерические фармкомпании, но и производителей-оригинаторов, заставляя их значительно снижать цены на свою продукцию (рис. 3).

Следует отметить, что и стоимость генериков, и их количество влияют на ценовую политику фармкомпаний (рис. 4).

Альтернативные пути создания более дешевых препаратов

Доступность необходимых лекарственных средств — важная проблема правительства каждого государства. Она же является самой трудноразрешимой, поскольку производители препаратов не спешат снижать стоимость своей продукции и пытаются сохранить единоличное право на производство лекарственных средств путем патентной защиты. Это лишает других возможности создавать более доступные генерики.

Соответственно расширение доступа к генерическим аналогам патентованных препаратов позволит значительно снизить стоимость антиретровирусной терапии, обеспечить доступность лекарственных средств, улучшить качество и длительность жизни пациентов, а также сократить количество новых случаев ВИЧ-инфицирования и смертности от ВИЧ/СПИДа.

Один из способов добиться этого — рационально использовать гибкие положения Соглашения о торговых аспектах прав интеллектуальной собственности (Trade-related aspects of intellectual property rights — TRIPS) Всемирной Торговой Организации (ВТО). Разработкой этого соглашения занимались в основном развитые страны, цель которых заключалась в четкой систематизации законов, касающихся вопросов интеллектуальной собственности. В результате установили единый уровень патентной защиты, что лишило представителей власти многих стран права принимать решение по своему усмотрению в пользу локальных производителей препаратов. Однако для государств с переходной экономикой были предусмотрены гибкие механизмы, позволяющие достичь баланс между защитой интеллектуальной собственности и реализацией национальных программ в сфере охраны здоровья населения. Они включают выдачу принудительных и добровольных лицензий, применение параллельного импорта, создание патентного пула.

Что касается принудительных лицензий, то они применяются правительством для получения возможности использовать изобретения государством или третьими лицами без санкции патентообладателя, в этом случае имеющего право на получение роялти. Зачастую основанием для их выдачи служит охрана общественного здоровья. Такая лицензия дает право на локальное производство препаратов и их реализацию на своем внутреннем рынке, а также экспорт в страны с низким и средним уровнем доходов населения, не имеющих производственного потенциала или достаточных производственных мощностей в фармацевтическом секторе. Данный механизм был использован в некоторых государствах. Так, правительство Бразилии, угрожая прибегнуть к принудительному лицензированию, сначала договорилось с патентообладателями о снижении цен на нелфинавир, лопинавир, комбинированный препарат лопинавир + ритонавир и тенофовир, а в 2007 г. выдало принудительную лицензию на производство эфавиренца, что позволило снизить его стоимость втрое: с 1,6 до 0,45 дол. за дозу. Благодаря проведенным мероприятиям в 2001–2005 гг. бразильскому правительству удалось сэкономить около 1,2 млрд дол. В Тайланде в 2006–2007 гг. правительство также выдало принудительные лицензии на 7 лекарственных средств, включая комбинированный препарат лопинавир + ритонавир и эфавиренц, что привело к сокращению расходов с 2007 по 2010 гг. на покупку антиретровирусных лекарственных средств на 37 млн дол.

Еще одним из гибких механизмов TRIPS, способным расширить доступ к препаратам в развивающихся странах, является параллельный импорт. Это дает право государству производить закупки лекарственного средства в том государстве, где цена наиболее приемлема. Обычно речь идет об импорте и перепродаже продукции, запатентованной в стране-импортере, а также законно рекламируемой и продаваемой в стране-экспортере. К данному шагу можно прибегать без согласования с патентодержателем. Потенциальная экономия средств при параллельном импорте жизненно важных лекарств — к которому, в частности, обратилась Кения для закупки некоторых антиретровирусных препаратов — может иметь важнейшее значение для стран с ограниченными ресурсами. Для использования параллельного импорта в законодательстве должны быть прописаны разрешающие его законы.

Более доступными лекарственные средства также может сделать получение добровольных лицензий от патентообладателей, позволяющих таким образом производить патентованные препараты в обмен на получение роялти.

Патентный пул — еще один способ получения лицензии на производство лекарственных средств. Он представляет собой соглашение 2 и более патентодержателей, создающих путем объединения своих лицензий общий пул, из которого каждый из участников может воспользоваться необходимой ему лицензией в установленном порядке. Такие пулы более эффективны по сравнению с добровольным лицензированием, поскольку охватывают большее количество производителей и дают больше возможностей расширить доступ к необходимым препаратам.

Возвращаясь к соглашению TRIPS, следует отметить, что все страны — участницы ВТО к 2005 г. должны были принять законы, которые обеспечат патентную защиту лекарственных средств сроком не менее 20 лет со дня подачи заявки на регистрацию патента. При этом наименее развитым странам (по определению ООН) была предоставлена возможность принять новые законы относительно патентов до 1 января 2016 г. До назначенного срока это позволяет правительствам некоторых государств производить генерические версии оригинальных препаратов, срок патентной защиты которых еще не истек.

Если будет сохранена тенденция к снижению стоимости препаратов и обеспечен доступ к генерическим версиям лекарственных средств, цена которых существенно отличается от оригинальных (табл. 1, табл. 2), удастся значительно расширить доступ к антиретровирусной терапии и охватить всех пациентов лечением, что в свою очередь улучшит качество и длительность их жизни. Это еще на шаг приблизит Украину к тому, чтобы распрощаться с ВИЧ и СПИДом навсегда.

Несмотря на прогресс современной медицины в лечении и профилактике ВИЧ-инфекции, по оценкам ВОЗ, в конце 2012 года в мире насчитывалось 35,3 миллиона людей с ВИЧ, из которых 2,3 миллиона составляли случаи новых заражений. Кроме того, более 1 миллиона людей в год умирает от осложнений, связанных с ВИЧ (1). Наиболее быстро ВИЧ распространяется в Восточной Европе, и заболеваемость в Украине остается на достаточно высоком уровне. Именно поэтому главной целью ВОЗ является оптимизация профилактики передачи этого заболевания и существующих методов терапии, а также обеспечение своевременного контроля действенности терапии, минимизации побочных эффектов и повышению, таким образом, общей эффективности лечения(1).

Как действует ВИЧ?

Можно ли вылечить ВИЧ?

Основная сложность борьбы с ВИЧ заключается в сильной изменчивости протеинов (белков), входящих в состав оболочки вируса, из-за которых иммунитет не в состоянии выработать антитела, способные блокировать вирус на выходе из клетки и предотвратить дальнейшее его распространение и гибель популяции Т-лимфоцитов. Поэтому на сегодняшний день не существует лекарства, способного полностью излечить заболевание, хотя достижения современной медицины позволяют надеяться на то, что мир стоит на пороге открытия способа терапии, позволяющего обеспечить полное выздоровление пациента. В 2013г в американском штате Миссисипи был официально зарегистрирован уникальный случай девочки 2,5 лет, которой удалось выздороветь сразу после агрессивного курса лечения, проведенного вскоре после рождения. А ученым Орегонского университета удалось добиться успеха при исследованиях вакцины против ВИЧ на животных – если в 1 фазе исследования препарат помог всего 50% инфицированных обезьян, то во 2 фазе полностью избавились от вируса практически 100% животных. Это говорит о том, что в перспективе возможен путь обезвреживания вируса на том этапе, когда он еще находится в клетке.

Однако на сегодняшний день, когда средства, позволяющего полностью вылечить ВИЧ, не существует, ключевым фактором, от которого зависит прогноз заболевания, является своевременное начало антиретровирусной терапии, которая может практически полностью остановить прогрессирование заболевания и предотвращает дальнейшую передачу вируса (1).

Что такое антиретровирусная терапия (АРТ)?

Когда следует начинать АРТ?

Независимо от стадии заболевания, АРТ следует назначать всем пациентам, у которых уровень лимфоцитов CD4 составляет >350 клеток/мм 3 и ≤ 500 клеток/мм 3 . АРТ также следует назначать всем пациентам, у которых уровень лимфоцитов CD4 составляет ≤350 клеток/мм 3 на поздней и терминальной стадии заболевания ( стадия 3 и 4 по классификации ВОЗ). Если у пациента имеет место сопутствующая инфекция, такая как туберкулез в активной стадии или гепатит В с хронической печеночной недостаточностью, АРТ назначается независимо от уровня лимфоцитов CD4(2).

Какие препараты назначаются в составе АРТ?

Высокоактивная антиретровирусная терапия, согласно рекомендациям ВОЗ 2013г, состоит из одновременного приема трех-четырех сильнодействующих препаратов. Существует три группы антиретровирусных препаратов: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторы протеазы (ИП)(2).

Согласно рекомендациям ВОЗ, в качестве первой линии АРТ при ВИЧ-инфекции назначаются два препарата НИОТ и один – ННИОТ (тенофовир (TDF) + ламивудин (3TC) или эмтрицитабин (FTC) + эфавиренз (EFV) в фиксированных дозах; при непереносимости данной комбинации, ее недоступности на рынке или противопоказаниях к ней назначаются зидовудин (AZT) + 3TC + EFV, или AZT + 3TC + невирапин (NVP),или TDF + 3TC (or FTC) + NVP.Использование ставудина (d4T) в качестве терапии первой линии не рекомендуется ввиду его серьезных побочных эффектов. В качестве терапии второй линии рекомендуется комбинация двух НИОТ и ИП, усиленных ритонавиром. Общие принципы перехода на терапию второй линии, как и в случае терапии первой линии, основываются на комбинации двух НИОТ в фиксированных дозах: если схема TDF + 3TC (или FTC) оказалась неэффективной, следует использовать схему, основанную на зидовудине и ламивудине (AZT + 3TC), а если эта схема, или схема, основанная на ставудине, при ее применении в качестве терапии первой линии, оказалась неэффективной, то наоборот, следует заменить ее на схему TDF + 3TC (или FTC).Из ингибиторов протеазы рекомендуются атазанавир (ATV) и лопанавир (LPV) в фиксированных дозах. Наконец, режимы терапии третьей линии ВОЗ рекомендует регламентировать национальными протоколами, включая в них препараты с минимальным риском перекрестной резистентности ( устойчивости) вируса к тем препаратам,что уже использовались в схемах терапии первой и второй линии у данных пациентов, если по каким-либо причинам эти схемы пришлось отменить ( из-за плохой переносимости, неэффективности, выраженности побочных эффектов).

Эффективность терапии определяется с помощью клинических исследований через 6-12 месяцев после ее начала. Наиболее достоверным является определение уровня РНК вируса в крови (вирусной нагрузки), но если этот тест не доступен, используется обыкновенное измерение уровня лимфоцитов CD4,по которому можно судить о прогрессе заболевания и эффективности применяемой схемы(2).

Почему соблюдение режима АРТ имеет решающее значение для дальнейшего прогноза пациента?

При приеме препаратов АРТ не следует верить и в распространенный миф о том, что постоянный прием таблеток от ВИЧ вреден и сопряжен с необратимыми токсическими эффектами. Терапия ВИЧ действительно имеет побочные действия, которые, тем не менее, можно минимизировать, а часто и свести к нулю, если соблюдать рекомендации по лечению и проходить необходимые обследования, чтобы врач мог вовремя сориентироваться, какие органы и системы пациента наиболее чувствительны к назначенным препаратам, и купировать имеющиеся нежелательные симптомы.

Какими побочными эффектами обладает АРТ?

Наконец, такой нежелательный поздний эффект препаратов АРТ, как рост уровня сахара в крови, легко можно купировать на начальных стадиях, пока повышенным оказывается только уровень глюкозы натощак - с помощью диеты и изменения образа жизни. Гораздо сложнее это сделать потом, когда нарушения углеводного обмена нарастают и доходит даже у развития пациента диабета 2 типа.

Именно поэтому для пациентов, получающих АРТ-терапию, первостепенное значение имеет регулярный контроль показателей углеводного (уровень сахара в крови натощак) и липидного ( уровень общего ХС и триглицеридов, а при необходимости – более расширенное исследование, т.н. липидограмма)(4). В некоторых регионах (например, на африканском континенте) такие исследования рекомендуют в качестве рутинного скрининга для всех пациентов с ВИЧ – инфекцией, как эффективное средство снижения риска ССЗ(6).

Может ли АРТ-терапия обеспечить качество жизни пациентов?

Хотя на сегодняшний день АРТ-терапия не обеспечивает полного излечения пациента, она может существенно увеличить его продолжительность жизни без ущерба для ее качества(4). Очень важно своевременно, после подтверждения диагноза, начать одну из рекомендованных ВОЗ схем терапии и тщательно ее придерживаться, сообщая лечащему врачу обо всех побочных эффектах, самочувствии на фоне терапии, дополнительно принимаемых препаратах, а также проходить назначенные обследования. Регулярное измерения уровня вирусной нагрузки и\или CD4+-лимфоцитов позволяет сделать выводы об эффективности лечения, а регулярный контроль углеводного (сахар крови) и липидного ( ХС, ТГ) обмена позволит вовремя предотвратить нежелательные побочные эффекты АРТ-терапии на организм. При правильном подборе АРТ-терапии, соблюдении рекомендаций врача и регулярных контрольных обследованиях она гарантирует пациенту долгую и полноценную жизнь, ничем не уступающую жизни здорового пациента по качеству.

Лечение ВИЧ – это сложный процесс. Сложность, в основном, определяется малым сроком определения самой инфекции. ВИЧ впервые описали в 1981 году. Заболевание смертоносное. По этой причине силы на разработку методов лечения были брошены серьезные.

К 1986 году было представлено первое лекарственное средство, ныне имеющее название зидовудин. Это лекарство самостоятельно уже не применяется в силу привыкания. Однако оно применяется как часть метода ВААРТ, который впервые был обнародован в 1996 году.

Главная задача препаратов для лечения ВИЧ заключается в контроле воспроизводства (репликации) вируса иммунодефицита и замедления развития ВИЧ-ассоциированных заболеваний . Эти осложнения фактически являются причиной смертельного исхода.

При условии пожизненного применения препаратов ВААРТ заболевшему практически гарантируется естественный срок жизни. Более того, система лечения ВИЧ продолжает совершенствоваться. Возможно будет найдено решение по полному излечению.

Лечение ВИЧ инфекции – принципы

Основой лечения ВИЧ-инфекции являются схемы ВААРТ (высокоактивной антиретровирусной терапии). Лечение ВИЧ по схемам ВААРТ заключается в приеме комбинации из трех-четырех антиретровирусных средств.

Справочно. Лечение ВИЧ при помощи комбинированной терапии отличается высокой степенью эффективности и при своевременном назначении позволяет пациентам вести полноценный образ жизни.

Эффективность терапии зависит от стадии ВИЧ, на которой была начата терапия и количества CD4 клеток перед началом лечения. Согласно последним исследованиям, при уровне СD4 клеток свыше 350 кл/мм3 (перед началом лечения ВИЧ) продолжительность жизни пациента с ВИЧ может доходить до семидесяти лет.

Целью лечения ВИЧ-инфекции является:

остановка воспроизведения (размножения) вируса в организме. Показателем эффективности проводимой терапии является уменьшение вирусной нагрузки в течение четырех недель – более чем в десять раз. В течение 16-24 недель вирусная нагрузка должна снизиться менее чем до 20-50 копий/мл. Антиретровирусная терапия должна максимально длительно удерживать вирусологическую нагрузку на минимальном уровне;
восстановление состояния иммунной защиты пациента до нормального уровня. При эффективной антиретровирусной терапии происходит снижение вирусной нагрузки и восстановление количества СD4 лимфоцитарных клеток, за счет чего происходит нормализация иммунного ответа;
увеличение продолжительности и качества жизни пациента. При своевременном назначении лечения ВИЧ-инфекции, риск развития СПИДа сводится к минимуму. Также, за счет резкого снижения вирусной нагрузки, уменьшается вероятность передачи инфекции при половом акте, заражения ребенка во время беременности.

ВИЧ диссиденты – кто это

ВИЧ диссиденты – это группа людей, которые отрицают существование ВИЧ и считают антиретровирусную терапию заговором фармацевтических компаний.
Эти люди представляют особую опасность для общества.

Такие люди запрещают лечить своих детей (наибольший процент смертей от ВИЧ регистрируется у детей, не получавших лечение из-за родителей ВИЧ диссидентов). Не принимают лечение сами, и, как правило, не предохраняются при половых контактах, считая, что они здоровы (это приводит к увеличению количества заболевших ВИЧ).

Справочно. В качестве примера ВИЧ-диссидента можно привести Софью Мясковскую (орловская ВИЧ диссидентка). Она умерла от осложнения ВИЧ (двусторонней пневмонии). Также запрещала лечить своих детей, двое из которых умерли от осложнений ВИЧ в возрасте четырех лет и года.

Особенности лечения ВИЧ-инфицированных пациентов

Главной проблемой лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией является высокая степень мутагенности вируса иммунодефицита. Вирус способен молниеносно мутировать и сохранять жизнеспособность и активность даже в неблагоприятных условиях.

Справочно. Лечение ВИЧ при помощи ВААРТ направленно на быстрое подавление вирусной нагрузки и профилактику развития резистентности вируса к препаратам.

При применении монотерапии (только один препарат) отмечается высокий риск быстрого развития устойчивости вируса. В связи с этим, лечение ВИЧ при помощи комбинированной терапии значительно превосходит по эффективности монотерапию.

Ранее, для лечения ВИЧ чаще всего назначали зидовудин, однако при такой монотерапии вирус быстро вырабатывал устойчивость. На данный момент, для профилактики развития устойчивости чаще всего применяют схемы, состоящие из трех-четырех антиретровирусных препаратов одновременно. Такие комбинированные схемы позволяют не только быстро и эффективно снизить вирусную нагрузку, но и уничтожить мутантные формы ВИЧ, появляющиеся во время прогрессирования заболевания.

Очень важно! Нужно понимание пациента, что эффективность лечения ВИЧ-инфекции напрямую зависит от его осознанного подхода к лечению. Самостоятельная коррекция назначенных дозировок, пропуск приема препарата, употребление спиртных напитков, могут привести к появлению мутантных, неподдающихся лечению штаммов ВИЧ инфекции.

Важно отметить, что лечение ВИЧ-инфекции оплачивается из федерального и регионального бюджета. Большая часть препаратов для лечения ВИЧ-инфекции внесены в список жизненно важных лекарственных средств. Препараты выдаются в специальных СПИД-центрах , инфекционных отделениях.

В свободном доступе в аптеках препараты для лечения ВИЧ отсутствуют.

При назначении антиретровирусной терапии учитывают:

степень тяжести иммунодефицита до начала антиретровирусной терапии (оценивается вирусная нагрузка и количество СD4 лимфоцитарных клеток);
риск развития устойчивости ВИЧ к проводимой терапии (оценивается эпидемическая ситуация в регионе и анамнез пациента (назначалась ли ему ранее АРТ));
риски прогрессирования заболевания (прогноз зависит от исходного уровня CВ4 клеток и вирусной нагрузки);
готовности пациента начать лечение и четко следовать рекомендациям врача и соблюдать назначенные схемы лечения;
осведомленность пациента о возможных побочных эффектах проводимой антиретровирусной терапии;
эффективность проводимой стартовой терапии, скорость достижения стойкого вирусологического ответа (снижение вирусной нагрузки, увеличение уровня СD4 клеток);
фармакологическую целесообразность различных схем антиретровирусной терапии (все схемы антиретровирусной терапии должны подбираться индивидуально для каждого пациента).

Антиретровирусная терапия назначается согласно протоколам ВААРТ (схемы 1-го, 2-го и 3-го ряда).

Режим дозирования препаратов

Лечение ВИЧ инфекции требует четкого соблюдения назначенного режима дозирования. Чаще всего, все препараты принимаются одновременно и однократно. Такие схемы разработаны для удобства пациента и снижения риска пропуска приема препаратов.

Внимание. При пропуске назначенной дозы запрещено принимать увеличенные или сниженные дозировки средства, а также менять назначенные схемы лечения. Также запрещено сочетать прием антиретровирусной терапии со спиртными напитками.

значительно снижает эффективность проводимой терапии;
увеличивает риск быстрого мутирования ВИЧ и развития устойчивости к препаратам;
повышает вероятность развития побочных эффектов от проводимой терапии;
увеличивает риск быстрого прогрессирования заболевания в стадию СПИДа.

Диета при ВИЧ-инфекции

Специальной диеты для пациентов с ВИЧ-инфекцией не разработано. Однако, необходимо учитывать, что ВИЧ инфекция часто сочетается с хроническим гепатитом С, при котором требуется строгое соблюдение диетического питания.

Также следует отметить, что прием антиретровирусной терапии создает большую нагрузку на печень.

В связи с этим, пациентам с ВИЧ-инфекцией рекомендовано соблюдать облегченную диету, богатую клетчаткой, белком и витаминами. Следует исключить из рациона жирные, жареные продукты, фаст-фуд, спиртные напитки.

Пациентам рекомендовано увеличить употребление нежирных сортов рыбы, овощей, фруктов, орехов.

Препараты для лечения ВИЧ инфекции

Для антиретровирусной терапии применяют группы:

нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратных транскриптаз (к группе НИОТ относят препараты абакавир, зидовудин, ламивудин, диданозин, ставудин, фосфазид);
ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (к группе ННИОТ относят препараты ифавиренц (эфавиренз), невирапин, этравирин);
ингибиторов протеаз (в группу ИП относят препараты атазанавир, индинавир, лопинавир/ритонавир, нелфинавир, фосампренавир, саквинавир, ритонавир, дарунавир);
ингибиторов фузии (слияния) – препараты энфувиртида.

ВААРТ – показания

При наличии у пациента СПИД-индикаторных состояний или симптомов ВИЧ-инфекции ВААРТ назначают (или продолжают проводить) при любых значениях CD4 лимфоцитарных клеток и любой вирусной нагрузке.

Пациентам с бессимптомным течением ВИЧ назначение ВААРТ показано при любом уровне вирусной нагрузки, при условии, что уровень CD4-лимфоцитарных клеток ниже 200 на 1 мкл.

Справочно. Пациентам с бессимптомным течением ВИЧ, при уровне лимфоцитарных клеток от 200 до 350 в 1 мкл и показателях вирусной нагрузки ниже 20 000 копий в 1 мл – многие специалисты рекомендуют отложить назначение ВААРТ, однако Европейское клиническое общество СПИДа рекомендует назначение ВААРТ вне зависимости от показателей вирусной нагрузки.

Этой же группе пациентов, при показателях вирусной нагрузки свыше 20 000 копий в 1 мл – следует начинать лечение ВИЧ при помощи ВААРТ.

Независимо от показателя вирусных нагрузок – лечение ВААРТ показано пациентам с высоким риском прогрессирования ВИЧ.

Показаниями для назначения ВААРТ у детей являются:

клинические проявления ВИЧ инфекции (ВААРТ назначается независимо от уровня СD4 лимфоцитарных клеток показателей вирусной нагрузки);
признаки умеренной или выраженной иммуносупрессии, также снижение абсолютного или относительного содержания уровня СD4 лимфоцитарных клеток.

Эффективность проведения ВААРТ у детей младше года не исследовалась, поэтому целесообразность проведения лечения ВИЧ в этой возрастной категории определяется индивидуально (на основании клинической симптоматики, а также данных иммунологической и вирусологической диагностики).

У детей старше года, при бессимптомном течении ВИЧ-инфекции, нормальном уровне СD4 лимфоцитарных клеток в анализах и низком риске прогрессирования ВИЧ, начало ВААРТ может быть отложено.

В таком случае проводится регулярный тщательный контроль вирусологической нагрузки и уровня СD4-лимфоцитарных клеток.

При повышении уровня вирусной нагрузки, быстром снижении СD4-лимфоцитарных клеток, а также появлении симптомов ВИЧ показано начало лечения ВИЧ-инфекции при помощи ВААРТ.

Необходимо понимать, что отсутствие показаний для проведения ВААРТ не означает отмену лечения ВИЧ. ВААРТ подразумевает одновременное применение трех-четырех препаратов против ВИЧ. А пациентам с низким риском прогрессирования ВИЧ и умеренной иммуносупрессией могут назначаться схемы с применением двух антиретровирусных препаратов.

Обследования перед назначением ВААРТ

Обязательные обследования будут назначены врачом исходя из предварительного собеседования.

К дополнительным обследованиям относятся:

туберкулиновые пробы у пациентов без симптомов туберкулеза;
микроскопия окрашенных мазков мокроты и проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки у пациентов с симптомами туберкулеза;
ЭКГ – показано для контроля состояния сердечно-сосудистой системы (применение ВААРТ повышает риски развития патологий сердечно-сосудистой системы);
осмотры у невропатолога для своевременной диагностики периферических полинейропатий, ВИЧ-деменции.);
осмотры у офтальмолога (при уровне CD4 лимфоцитарных клеток ниже 100 клеток в 1 мкл, следует проводить осмотр каждые три месяца, для своевременной диагностики цитомегаловирусных ретинитов);
осмотры у гинеколога, проведение цитологических исследований Пап-мазка (мазки следует сдавать каждые шесть месяцев – для своевременной диагностики рака шейки матки, связанным с вирусом папилломы человека).

Схемы ВААРТ

Выбор схемы для лечения ВИЧ всегда индивидуален и зависит от таких факторов как:

индивидуальные особенности пациента (его способность тщательно соблюдать назначенные схемы лечения, данные о злоупотреблении алкоголем или приеме психоактивных веществ в анамнезе, желание забеременеть у женщин);
проводимая ранее терапия ВААРТ (учитывается эффективность проводимого ранее лечения, развитие или отсутствие устойчивости к препаратам против ВИЧ);
наличие оппортунистических заболеваний;
наличие и выраженность симптомов ВИЧ и СПИДа;
наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, патологии печени);
риск прогрессирования заболевания;
уровень СD4 клеток и показатели вирусной нагрузки.

Назначение монотерапии нецелесообразно на любой стадии ВИЧ инфекции, поскольку последние исследования подтвердили ее низкую эффективность и высокие риски развития у вирусов иммунодефицита человека устойчивости к применяемому препарату в течение первых трех месяцев от начала терапии.

Применение препаратов зидовудина в качестве монолечения ВИЧ оправдано только при полном отсутствии возможности провести комбинированную терапию ВИЧ (как минимум, с применением 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратных транскриптаз).

Назначение схемы при помощи 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратных транскриптаз (препараты зидовудина+диданозина или зидовудина+зальцитабина) рекомендовано пациентам с умеренным понижением уровня CD4 лимфоцитарных клеток (200 – 350 клеток в 1 мкл), а также при отсутствии возможности назначить схему ВААРТ из трех-четырех препаратов.

Справочно. Применение трехкомпонентных или четырехкомпонентных схем позволяет добиться максимальной эффективности от проводимой терапии и свести к минимуму риск развития у вируса резистентности к препаратам и прогрессирования ВИЧ до СПИДа.

Разработка схемы: 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратных транскриптаз + 1 ингибитор протеаз или 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, позволила значительно улучшить качество жизни пациентов с ВИЧ и снизить частоту развития оппортунистических инфекций.

Также на фоне данной терапии отмечается обратное развитие саркомы Капоши и выраженное замедление прогрессирование симптомов нейроСПИДа .

Для терапии первого ряда показано применение 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратных транскриптаз + 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы.

Рекомендовано применение следующих схем:

препараты зидовудина + ламивудина + (эфавиренза или невирапина);
препараты тенофовира +эмтрицитабина (эфавиренза или невирапина);
препараты абакавира + ламивудина (эфавиренза или невирапина).

В большинстве случаев, из препаратов ненуклеозидных ингибиторов обратных транскриптаз предпочтение отдается эфавирензу.

В качестве базы для ВААРТ первого ряда рассматривается комбинация двух препаратов нуклеозидных ингибиторов обратных транскриптаз. Эмтрицитабин в комбинированных схемах выступает как менее токсичный аналог ламивудина.

Также было доказано, что сочетание тенофовира и эмтрицитабина несколько эффективнее, чем сочетание зидовудина и ламивудина, при их комбинировании с препаратами эфавиренза.

Однако перед назначением тенофовира следует провести тщательное обследование функции почек.

Внимание. Препараты ставудина, на данный момент, исключены из большинства схем из-за низкого профиля безопасности и высокой частоты развития побочных эффектов от проводимой терапии.

При назначении ВААРТ важно учитывать ряд ограничений:

По показаниям, могут назначаться схемы, содержащие три нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратных транскриптаз:

препараты зидовудина+ ламивудина+абакавира;
препараты зидовудина+ламивудина+тенофовира.

Такие схемы показаны пациентам с тяжелыми патологиями печени, непереносимостью препаратов ННИОТ, психическими нарушениями, ВИЧ2 инфекциями.

В схемах второго ряда предпочтение отдается сочетанию лопинавира и ритонавира, в редких случаях может применяться сочетание атазанавира и ритонавира, саквинавира и ритонавира.

Профилактика развития ВИЧ

Профилактика развития ВИЧ инфекции включает:

защищенные половые контакты (использование презерватива);
регулярные обследования на заболевания, передающиеся половым путем;
отказ от употребления наркотических средств;
осознанный подход к собственному здоровью (высокий риск заражения отмечается при выполнении криминальных абортов, нанесении татуировок в заведениях без лицензии);
тщательное обследование доноров;
обследование беременных для исключения заражения плода и новорожденного при кормлении грудью.

Читайте также: