Приказ 25 июля 2003 327 ведение больных сифилис

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
25 июля 2003 г.
N 327
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ "СИФИЛИС"
В целях развития системы управления качеством в здравоохранении Российской Федерации
ПРИКАЗЫВАЮ:
Утвердить протокол ведения больных "Сифилис" (приложение).
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Приложение
к приказу Минздрава России
от 25.07.2003 г. N 327
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
СИФИЛИС
Протокол ведения больных "Сифилис" разработан под руководством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации члена-корреспондента РАМН д.м.н., профессора А.И.Вялкова, директора Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Минздрава России члена-корреспондента РАМН, д.м.н., профессора А.А.Кубановой, Департаментом организации и развития медицинской помощи населению Минздрава России (А.В.Смирнов, А.С.Гата, А.А.Мартынов), Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова (П.А.Воробьев, Д.В.Лукъянцева), Центральным научно-исследовательским кожно-венерологическим институтом Минздрава России (О.К.Лосева, И.Н.Бобкова, Н.В.Китаева, И.И.Петухова, А.Б.Рубцов, А.В.Аншуков).
I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Протокол ведения больных "Сифилис" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:
- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312.).
- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).
III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем протоколе используются следующие обозначения и сокращения:
МКБ Международная статистическая классификация
болезней и проблем, связанных со здоровьем.
IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Протокол ведения больных "Сифилис" разработан для решения следующих задач:
- Определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным сифилисом.
- Определение алгоритмов диагностики и лечения сифилиса.
- Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных сифилисом.
- Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным сифилисом медицинскую помощь.
- Формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности.
- Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения сифилиса.
- Осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
Область распространения настоящего протокола - лечебно-профилактические учреждения всех уровней, включая специализированные дерматологические учреждения (кабинеты, отделения).
В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:
А - Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению;
В - Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение;
С - Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств;
D - Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации;
Е - Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.
V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА
Ведение протокола ведения больных "Сифилис" осуществляется ГУ "Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт" Министерства здравоохранения Российской Федерации.
VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Сифилис (lues) представляет собой инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передающееся преимущественно половым путем и характеризующееся периодичностью течения.
Возбудитель сифилиса относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaecae, роду Treponema, виду Treponema pallidum. Бледная трепонема имеет спиралевидную форму, легко разрушается под воздействием внешних агентов: высыхания, прогревания при 55 град. C в течение 15 мин., при воздействии 50-56 град. C этилового спирта; однако, низкие температуры способствуют выживанию бледной трепонемы.
В 90-х годах XX века Россия пережила эпидемию сифилиса, которая не закончилась еще и сейчас. Доэпидемический уровень заболеваемости (1988-1989 годы) составил 4,3 случаев на 100000 населения, пик заболеваемости отмечен в 1997 году (277,3 случая). Начиная с 1998 года, заболеваемость плавно снижается на 15-20% в год. По предварительным данным, в 2002 году она составила 119 случаев на 100000. Заболеваемость врожденным сифилисом повторила кривую общей заболеваемости с отставанием на 1 год. На пике, в 1998 году, абсолютное число случаев врожденного сифилиса равнялось 837, к 2001 году оно снизилось до 579 случаев, однако, в 2002 году оно снова повысилось до 619. Удельный вес беременных среди больных сифилисом женщин повысился с 4,8% в 1995 году до 8,8% в 2000 году и продолжает держаться на этом уровне. Частота возникновения нейросифилиса при первичном сифилисе составляет 10-20%, при вторичном - 30-70%, при скрытом - 10-30%. По мере увеличения давности заболевания, вероятность обнаружения нейросифилиса снижается. Все это подчеркивает актуальность проблем лечения и профилактики сифилиса.
Основные пути передачи возбудителя:
- Половой. Наиболее частый и типичный путь инфицирования. Для заражения здорового человека необходимо наличие наружных проявлений сифилиса на коже или слизистых оболочках источника инфекции в виде мацерированных, эрозивных элементов. Наиболее заразны твердые шанкры, а также мацерированные и эрозивные папулы вторичного периода с локализацией на гениталиях и слизистой полости рта. Отделяемое элементов содержит большое количество трепонем. Однако заражение может произойти и через неспецифические высыпания. Больные ранним сифилисом заразны, если имеют герпетические высыпания, эрозивный баланопостит, эрозию шейки матки, либо другие неспецифические эрозии. Установлено, что для проникновения бледной трепонемы через кожу либо слизистые оболочки, необходимо повреждение их целостности, микротравма. Это легко происходит в условиях полового контакта.
- Трансплацентарный. Это передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, то есть внутриутробное заражение, ведущее к развитию врожденного сифилиса. Вероятность возникновения врожденного сифилиса наиболее велика в первые три года после заражения матери, преимущественно при вторичном и скрытом раннем сифилисе. Инфицирование плода возможно, начиная с 10-й недели беременности, но обычно внутриутробное заражение происходит на 4-5 месяце беременности. Бледные трепонемы проникают в организм плода в виде эмбола через пупочную вену, через лимфатические щели пупочных сосудов, а также с током крови матери через поврежденную токсинами бледных трепонем плаценту.
- Трансфузионный. При переливании крови от донора, больного сифилисом в любой стадии, включая инкубационный период. Для предотвращения трансфузионного сифилиса предпринимается комплекс мер:
- единая информационная система, позволяющая избежать донорства лиц, перенесших сифилис;
- карантинизация донорской крови в индивидуальных емкостях;
- превентивное лечение реципиентов по показаниям.
- Бытовой. В настоящее время является казуистикой, однако, заражение возможно при тесном контакте больных сифилисом родителей, имеющих заразные проявления в полости рта и на открытых участках кожи, со своими детьми. Могут встречаться случаи бытового заражения при укусе, вылизывании соринки из глаза и др. эксквизитных обстоятельствах.
- Профессиональный. Возможно заражение персонала лабораторий, работающего с зараженными экспериментальными животными. Имеют место случаи заражения акушеров-гинекологов, хирургов, стоматологов, патологоанатомов при выполнении профессиональных обязанностей. В этих случаях первичный аффект у заболевших располагается чаще всего на руках.
Компонентом патогенности Treponema pallidum является способность микроорганизма прикрепляться к клеткам микроорганизма. При размножении бледных трепонем в периваскулярной зоне мукополисахаридаза трепонемы разрушает мукоидное вещество вокруг сосудов, что вызывает спадение стенок сосудов с последующим тромбозом и формированием эндопериартериитов, некроза и изъязвления тканей. Длительность формирования кожных поражений зависит от количества трепонем. Преобладающей формой существования возбудителя в организме является спиралевидная. Вещества, имеющие структуру, подобную липополисахаридам, обнаруживаемые как на клеточной стенке трепонем, так и на мембране лейкоцитов, обладают иммуносупрессорной активностью. Также имеет место прямое токсическое действие бледной трепонемы на синтез макромолекулярных соединений (ДНК, РНК, белки).
Клинически сифилис может протекать как с активными проявлениями, так и в скрытой форме, без клинических проявлений.
В "классическом" течении сифилитической инфекции различают 3 клинических периода: первичный, вторичный и третичный, которые последовательно сменяют друг друга.
После инфицирования следует инкубационный период длительностью в среднем 3-4 недели. По окончании инкубационного периода наступает первичный сифилис.
ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС начинается с появления твердого шанкра, который представляет собой эрозию, или, несколько реже, язву. Сифилитическая эрозия - овальной или округлой формы, правильных очертаний, с четкими краями и блюдцеобразно углубленным дном. Дно эрозии чистое с плотным инфильтратом в основании, отделяемое скудное, серозное. Сифилитические шанкры, как и другие наружные проявления сифилиса, безболезненны, что объясняется анестезией нервных окончаний токсинами бледной трепонемы. Шанкры могут быть единичными или множественными.
По локализации различают генитальные, парагенитальные и экстрагенитальные шанкры. При половом пути инфицирования первичный аффект локализуется преимущественно в области гениталий.
Выделяют три формы атипичных шанкров:
- Шанкр-амигдалит представлен увеличенной, уплотненной, гиперемированной миндалиной, не имеющей эрозивных или язвенных дефектов на поверхности. Увеличение миндалины одностороннее. Следует отметить, что шанкр на миндалине может быть вполне типичным и представлять собой эрозию или, чаще, язву со всеми характерными для сифилиса признаками.
- Шанкр-панариций характеризуется сильной болью, выраженной отечностью концевой фаланги пальца и глубоким изъязвлением кожи.
- Индуративный отек проявляется сильным односторонним увеличением большой половой губы или резкой отечностью крайней плоти, вызывающей фимоз. Цвет кожи пораженного участка синюшно-багровый, поверхность кожи без дефектов. При присоединении вторичной флоры твердый шанкр может осложняться баланопоститом, вульвовагинитом, фимозом, парафимозом, гангренизацией и фагеденизацией.
Почти непременным спутником первичного шанкра является увеличение близлежащих лимфатических узлов - регионарный лимфаденит, который может быть как односторонним, так и двусторонним. Величина лимфоузлов может варьировать от размеров фасоли до куриного яйца. Увеличенные лимфоузлы безболезненны, плотноэластической консистенции.
Продолжительность первичного периода сифилиса - 6-7 недель.
ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС наступает в среднем через 2-3 месяца после заражения или через 6-7 недель после появления первичного аффекта. Начинается с появления высыпаний на коже и слизистых оболочках. Появлению сыпи (за 5-7 дней) иногда предшествуют немотивированная слабость, головная боль, умеренное повышение температуры тела, боль в костях и суставах, потеря аппетита и др.
Первые высыпания на коже и слизистых оболочках при вторичном сифилисе характеризуются обилием, яркой окраской, мелкими размерами и относительной симметричностью. Даже без лечения они склонны к спонтанному регрессированию в течение 2-4 недель. Наряду с появлением сыпи, у подавляющего большинства больных еще сохраняются остатки твердого шанкра (в стадии эпителизации или рубцевания) и определяется регионарный склераденит (а в некоторых случаях генерализованная лимфаденопатия). Через 1-5 месяцев высыпания появляются вновь. С каждым последующим разом количество высыпных элементов уменьшается, размеры их увеличиваются, окраска приобретает застойный характер, появляется склонность элементов к группировке в виде дуг, колец, гирлянд и др.
Сыпи имеют ряд характерных особенностей:
- доброкачественность течения, как правило, без деструкции тканей и без последующих рубцов;
- отсутствие субъективных ощущений;
- полиморфизм высыпаний (причем, как истинный полиморфизм, т.е. одновременное присутствие различных морфологических элементов, так и ложный, заключающийся в одновременном существовании элементов в разных стадиях их развития, что объясняется "толчкообразным" характером их появления);
- отсутствие островоспалительных явлений; преобладание медно-красного цвета с синюшным оттенком, в процессе развития элементов - более бледные, буроватые тона;
- округлость и четкая очерченность элементов, отсутствие склонности к слиянию;
- наличие в элементах большого количества бледных трепонем, заразность вторичных проявлений, особенно в случае мацерации и эрозирования поверхности;
- быстрое исчезновение высыпаний под влиянием противосифилитической терапии.
Из морфологических элементов наиболее часто встречаются пятнистые (розеолезные) и узелковые (папулезные), реже - пустулезные и пигментные, очень редко - везикулезные.
Пятнистый (розеолезный) сифилид - округлые пятна размером до 1 см, не склонные к слиянию, сначала ярко-розового, затем более бледного цвета, исчезают при надавливании. Розеолезная сыпь появляется постепенно, симметрично локализуется на туловище, преимущественно на передней и боковых его поверхностях, на груди, животе и сгибательных сторонах конечностей.
Помимо типичной розеолы, различают ее разновидности:
- шелушащаяся

к приказу департамента

здравоохранения и фармации

от 21.07.2009 г. № 834

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И СИФИЛИСОМ

У пациентов с ВИЧ-инфекцией на фоне иммунодефицита сифилис протекает с рядом особенностей:

- течение сифилиса стремительное с укороченной сменой периодов и возможностью поражения ЦНС, вплоть до паренхиматозных форм, и внутренних органов уже в первый год заболевания. Риск развития сифилитического поражения ЦНС у больных с ВИЧ-инфекцией высок при любых стадиях и формах сифилиса. При этом клиническая картина заболевания имеет сходство с ВИЧ-энцефалитом и другими поражениями ЦНС, т.к. преобладают признаки подострого менингита с головной болью, лихорадкой, менингеальными симптомами, наблюдается развитие слабоумия и/или миелопатии. При развитии спинной сухотки возникают резкие боли, парестезии, нарушение реакции зрачков на свет. При общем параличе отмечается потеря памяти, деменция, изменение личности, нарушение реакции зрачков на свет. Поражения глаз могут быть в виде ирита, увеита, неврита зрительного нерва;

- большой удельный вес атипичных и тяжелых форм сифилиса, возможная инверсия клинических и серологических проявлений;

- абсолютное преобладание во вторичном периоде папулезных и пустулезных сифилидов;

- наличие твердых шанкров преимущественно язвенных форм, склонных к осложнениям вплоть до гангренизация и фагеденизма;

- большое количество бледных трепонем в отделяемом шанкров и вторичных сифилидов;

- возможность получения ложноотрицательных результатов нетрепонемных серологических тестов (РМП и аналогов), в том числе при вторичном сифилисе.

Диагностика сифилиса

Диагноз нейросифилиса устанавливается после исследования ликвора на основании комбинации результатов серологических тестов и изменений в составе спинномозговой жидкости количества клеток и белка в сочетании с клиническими проявлениями и без них.

Лечение сифилиса

Профилактика сифилиса

Профилактика врожденного сифилиса проводится антенатально и постнатально. Антенатальная профилактика включает первичную – информация о возможности внутриутробной передачи сифилиса и необходимости раннего начала дородового наблюдения, вторичную – троекратное серологическое обследование беременных, адекватное специфическое и профилактическое лечение, составляющие. Постнатальная профилактика заключается в профилактическом лечении детей.

Адекватное специфическое лечение беременных проводится вне зависимости от сроков гестации препаратами пенициллина средней дюрантности (прокаин-бензилпенициллин, новокаиновая соль бензилпенициллина) или бензилпенициллина натриевой солью кристаллической; окончание лечения – не позже чем 30 дней до родов.

Профилактическое лечение проводят:

- беременным женщинам, лечившимся по поводу сифилиса до беременности с сохраняющими позитивность нетрепонемными тестами;

- беременным, которым специфическое лечение сифилиса проводилось во время беременности;

- новорожденным, мать которых, при наличии показаний, во время беременности не получала профилактического лечения;

- новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной или леченной неадекватно матери.

Основание:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ "СИФИЛИС"

В целях развития системы управления качеством в здравоохранении Российской Федерации

Утвердить протокол ведения больных "Сифилис" (приложение).

к приказу Минздрава России

от 25.07.2003 г. N 327

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Протокол ведения больных "Сифилис" разработан под руководством Первого заместителя

Министра здравоохранения Российской Федерации члена-корреспондента РАМН д.м.н., профессора

А.И.Вялкова, директора Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического

института Минздрава России члена-корреспондента РАМН, д.м.н., профессора А.А.Кубановой,

Департаментом организации и развития медицинской помощи населению Минздрава России

(А.В.Смирнов, А.С.Гата, А.А.Мартынов), Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова

(П.А.Воробьев, Д.В.Лукъянцева), Центральным научно-исследовательским кожно-венерологическим

институтом Минздрава России (О.К.Лосева, И.Н.Бобкова, Н.В.Китаева, И.И.Петухова, А.Б.Рубцов,

Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Протокол ведения больных "Сифилис" предназначен для применения в системе

здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 "О мерах по

стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации"

(Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312.).

- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194 "О Программе

государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской

помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).

III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящем протоколе используются следующие обозначения и сокращения:

МКБ Международная статистическая классификация

болезней и проблем, связанных со здоровьем.

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения больных "Сифилис" разработан для решения следующих задач:

- Определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным сифилисом.

- Определение алгоритмов диагностики и лечения сифилиса.

- Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных

- Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ

обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы

взаиморасчетов между территориями за оказанную больным сифилисом медицинскую помощь.

- Формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской

- Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения

- Осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи,

оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения

граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего протокола - лечебно-профилактические учреждения всех

уровней, включая специализированные дерматологические учреждения (кабинеты, отделения).

В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

А - Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению;

В - Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того,

чтобы рекомендовать данное предложение;

С - Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения

рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств;

D - Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы

рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной

Е - Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства

того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение протокола ведения больных "Сифилис" осуществляется ГУ "Центральный научно-

исследовательский кожно-венерологический институт" Министерства здравоохранения Российской

VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Сифилис (lues) представляет собой инфекционное заболевание, вызываемое бледной

трепонемой, передающееся преимущественно половым путем и характеризующееся периодичностью

Возбудитель сифилиса относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaecae, роду

Treponema, виду Treponema pallidum. Бледная трепонема имеет спиралевидную форму, легко

разрушается под воздействием внешних агентов: высыхания, прогревания при 55 град. C в течение 15

мин., при воздействии 50-56 град. C этилового спирта; однако, низкие температуры способствуют

выживанию бледной трепонемы.

В 90-х годах XX века Россия пережила эпидемию сифилиса, которая не закончилась еще и

сейчас. Доэпидемический уровень заболеваемости (1988-1989 годы) составил 4,3 случаев на 100000

населения, пик заболеваемости отмечен в 1997 году (277,3 случая). Начиная с 1998 года,

заболеваемость плавно снижается на 15-20% в год. По предварительным данным, в 2002 году она

составила 119 случаев на 100000. Заболеваемость врожденным сифилисом повторила кривую общей

заболеваемости с отставанием на 1 год. На пике, в 1998 году, абсолютное число случаев врожденного

сифилиса равнялось 837, к 2001 году оно снизилось до 579 случаев, однако, в 2002 году оно снова

повысилось до 619. Удельный вес беременных среди больных сифилисом женщин повысился с 4,8%

в 1995 году до 8,8% в 2000 году и продолжает держаться на этом уровне. Частота возникновения

нейросифилиса при первичном сифилисе составляет 10-20%, при вторичном - 30-70%, при скрытом

- 10-30%. По мере увеличения давности заболевания, вероятность обнаружения нейросифилиса

снижается. Все это подчеркивает актуальность проблем лечения и профилактики сифилиса.

Основные пути передачи возбудителя:

- Половой. Наиболее частый и типичный путь инфицирования. Для заражения здорового

человека необходимо наличие наружных проявлений сифилиса на коже или слизистых оболочках

источника инфекции в виде мацерированных, эрозивных элементов. Наиболее заразны твердые

шанкры, а также мацерированные и эрозивные папулы вторичного периода с локализацией на

гениталиях и слизистой полости рта. Отделяемое элементов содержит большое количество трепонем.

Однако заражение может произойти и через неспецифические высыпания. Больные ранним

сифилисом заразны, если имеют герпетические высыпания, эрозивный баланопостит, эрозию шейки

матки, либо другие неспецифические эрозии. Установлено, что для проникновения бледной

трепонемы через кожу либо слизистые оболочки, необходимо повреждение их целостности,

микротравма. Это легко происходит в условиях полового контакта.

- Трансплацентарный. Это передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, то есть

внутриутробное заражение, ведущее к развитию врожденного сифилиса. Вероятность возникновения

врожденного сифилиса наиболее велика в первые три года после заражения матери,

преимущественно при вторичном и скрытом раннем сифилисе. Инфицирование плода возможно,

начиная с 10-й недели беременности, но обычно внутриутробное заражение происходит на 4-5

месяце беременности. Бледные трепонемы проникают в организм плода в виде эмбола через

пупочную вену, через лимфатические щели пупочных сосудов, а также с током крови матери через

поврежденную токсинами бледных трепонем плаценту.

- Трансфузионный. При переливании крови от донора, больного сифилисом в любой стадии,

включая инкубационный период. Для предотвращения трансфузионного сифилиса предпринимается

- единая информационная система, позволяющая избежать донорства лиц, перенесших сифилис;

- карантинизация донорской крови в индивидуальных емкостях;

- превентивное лечение реципиентов по показаниям.

- Бытовой. В настоящее время является казуистикой, однако, заражение возможно при тесном

контакте больных сифилисом родителей, имеющих заразные проявления в полости рта и на

открытых участках кожи, со своими детьми. Могут встречаться случаи бытового заражения при укусе,

вылизывании соринки из глаза и др. эксквизитных обстоятельствах.

- Профессиональный. Возможно заражение персонала лабораторий, работающего с

зараженными экспериментальными животными. Имеют место случаи заражения акушеров-

гинекологов, хирургов, стоматологов, патологоанатомов при выполнении профессиональных

обязанностей. В этих случаях первичный аффект у заболевших располагается чаще всего на руках.

Компонентом патогенности Treponema pallidum является способность микроорганизма

прикрепляться к клеткам микроорганизма. При размножении бледных трепонем в периваскулярной

зоне мукополисахаридаза трепонемы разрушает мукоидное вещество вокруг сосудов, что вызывает

спадение стенок сосудов с последующим тромбозом и формированием эндопериартериитов, некроза

и изъязвления тканей. Длительность формирования кожных поражений зависит от количества

трепонем. Преобладающей формой существования возбудителя в организме является спиралевидная.

Вещества, имеющие структуру, подобную липополисахаридам, обнаруживаемые как на клеточной

стенке трепонем, так и на мембране лейкоцитов, обладают иммуносупрессорной активностью. Также

имеет место прямое токсическое действие бледной трепонемы на синтез макромолекулярных

соединений (ДНК, РНК, белки).

Клинически сифилис может протекать как с активными проявлениями, так и в скрытой форме,

без клинических проявлений.

В "классическом" течении сифилитической инфекции различают 3 клинических периода:

первичный, вторичный и третичный, которые последовательно сменяют друг друга.

После инфицирования следует инкубационный период длительностью в среднем 3-4 недели.

По окончании инкубационного периода наступает первичный сифилис.

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС начинается с появления твердого шанкра, который представляет

собой эрозию, или, несколько реже, язву. Сифилитическая эрозия - овальной или округлой формы,

правильных очертаний, с четкими краями и блюдцеобразно углубленным дном. Дно эрозии чистое с

плотным инфильтратом в основании, отделяемое скудное, серозное. Сифилитические шанкры, как и

другие наружные проявления сифилиса, безболезненны, что объясняется анестезией нервных

окончаний токсинами бледной трепонемы. Шанкры могут быть единичными или множественными.

По локализации различают генитальные, парагенитальные и экстрагенитальные шанкры. При

половом пути инфицирования первичный аффект локализуется преимущественно в области

Выделяют три формы атипичных шанкров:

- Шанкр-амигдалит представлен увеличенной, уплотненной, гиперемированной миндалиной,

не имеющей эрозивных или язвенных дефектов на поверхности. Увеличение миндалины

одностороннее. Следует отметить, что шанкр на миндалине может быть вполне типичным и

представлять собой эрозию или, чаще, язву со всеми характерными для сифилиса признаками.

- Шанкр-панариций характеризуется сильной болью, выраженной отечностью концевой

фаланги пальца и глубоким изъязвлением кожи.

- Индуративный отек проявляется сильным односторонним увеличением большой половой

губы или резкой отечностью крайней плоти, вызывающей фимоз. Цвет кожи пораженного участка

синюшно-багровый, поверхность кожи без дефектов. При присоединении вторичной флоры твердый

шанкр может осложняться баланопоститом, вульвовагинитом, фимозом, парафимозом,

гангренизацией и фагеденизацией.

Почти непременным спутником первичного шанкра является увеличение близлежащих

лимфатических узлов - регионарный лимфаденит, который может быть как односторонним, так и

двусторонним. Величина лимфоузлов может варьировать от размеров фасоли до куриного яйца.

Увеличенные лимфоузлы безболезненны, плотноэластической консистенции.

Продолжительность первичного периода сифилиса - 6-7 недель.

ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС наступает в среднем через 2-3 месяца после заражения или через 6-7

недель после появления первичного аффекта. Начинается с появления высыпаний на коже и

слизистых оболочках. Появлению сыпи (за 5-7 дней) иногда предшествуют немотивированная

слабость, головная боль, умеренное повышение температуры тела, боль в костях и суставах, потеря

Первые высыпания на коже и слизистых оболочках при вторичном сифилисе характеризуются

обилием, яркой окраской, мелкими размерами и относительной симметричностью. Даже без лечения

они склонны к спонтанному регрессированию в течение 2-4 недель. Наряду с появлением сыпи, у

подавляющего большинства больных еще сохраняются остатки твердого шанкра (в стадии

эпителизации или рубцевания) и определяется регионарный склераденит (а в некоторых случаях

генерализованная лимфаденопатия). Через 1-5 месяцев высыпания появляются вновь. С каждым

последующим разом количество высыпных элементов уменьшается, размеры их увеличиваются,

окраска приобретает застойный характер, появляется склонность элементов к группировке в виде дуг,

колец, гирлянд и др.

Сыпи имеют ряд характерных особенностей:

- доброкачественность течения, как правило, без деструкции тканей и без последующих рубцов;

- отсутствие субъективных ощущений;

- полиморфизм высыпаний (причем, как истинный полиморфизм, т.е. одновременное

присутствие различных морфологических элементов, так и ложный, заключающийся в

одновременном существовании элементов в разных стадиях их развития, что объясняется

"толчкообразным" характером их появления);

- отсутствие островоспалительных явлений; преобладание медно-красного цвета с синюшным

оттенком, в процессе развития элементов - более бледные, буроватые тона;

- округлость и четкая очерченность элементов, отсутствие склонности к слиянию;

- наличие в элементах большого количества бледных трепонем, заразность вторичных

проявлений, особенно в случае мацерации и эрозирования поверхности;

- быстрое исчезновение высыпаний под влиянием противосифилитической терапии.

Из морфологических элементов наиболее часто встречаются пятнистые (розеолезные) и

узелковые (папулезные), реже - пустулезные и пигментные, очень редко - везикулезные.

Пятнистый (розеолезный) сифилид - округлые пятна размером до 1 см, не склонные к слиянию,

сначала ярко-розового, затем более бледного цвета, исчезают при надавливании. Розеолезная сыпь

появляется постепенно, симметрично локализуется на туловище, преимущественно на передней и

боковых его поверхностях, на груди, животе и сгибательных сторонах конечностей.

Помимо типичной розеолы, различают ее разновидности:

- шелушащаяся - на поверхности пятнистых элементов возникают пластинчатые чешуйки, центр

элемента представляется несколько запавшим;

- возвышающаяся - возвышается над уровнем нормальной кожи, напоминая волдырь, но не

- сливная - возникает при очень большом количестве розеолезных высыпаний, которые

Читайте также: