Рекомендации воз по лечению вич инфекции

Основные факты

ВИЧ остается одной из основных проблем глобального общественного здравоохранения: на сегодняшний день этот вирус унес более 32 миллионов человеческих жизней. Однако благодаря расширению доступа к эффективным средствам профилактики, диагностики и лечения ВИЧ и оппортунистических инфекций, а также ухода за пациентами, ВИЧ-инфекция перешла в категорию поддающихся терапии хронических заболеваний, а ВИЧ-инфицированные могут прожить долгую и здоровую жизнь.
На конец 2018 г. в мире насчитывалось примерно 37,9 миллиона человек с ВИЧ-инфекцией.
В результате объединенных усилий международного сообщества по борьбе с ВИЧ охват услугами планомерно растет. В 2018 г. в странах с низким и средним уровнем дохода пожизненную антиретровирусную терапию (АРТ) проходили 62% взрослых и 54% детей с ВИЧ-инфекцией.
Подавляющее большинство (82%) беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ-инфекцией также обеспечены АРТ, что не только защищает их здоровье, но и предотвращает передачу ВИЧ новорожденным.
Однако еще не все нуждающиеся имеют доступ к тестированию, лечению и уходу в связи с ВИЧ. В частности, не была достигнута намеченная на 2018 г. цель по ускоренному сокращению числа случаев ВИЧ-инфицирования детей до 40 000. Глобальные цели на 2020 г. также могут не быть достигнуты, если не будут приняты срочные меры.
В связи с пробелами в услугах по ВИЧ, в 2018 г. от причин, связанных с ВИЧ, во всем мире умерли 770 000 человек, инфицированы 1,7 миллиона человек.
В 2018 г. впервые в истории на лиц из ключевых групп населения и их сексуальных партнеров пришлось более половины (по оценкам, 54%) новых случаев инфицирования ВИЧ во всем мире. В регионах Восточной Европы, Центральной Азии, Ближнего Востока и Северной Африки на представителей этих групп пришлось около 95% новых случаев ВИЧ-инфицирования.
К ключевым группам населения относятся: мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами; потребители инъекционных наркотиков; лица, находящиеся в тюрьмах и других учреждениях закрытого типа; работники сферы сексуальных услуг и их клиенты; трансгендеры.
Кроме того, обстоятельства жизни ряда групп, таких как девочки-подростки и молодые женщины в странах юга и востока Африки и коренное население в некоторых сообществах, делают их представителей особенно уязвимыми и повышают их риск инфицирования ВИЧ.
Также повышенный риск ВИЧ-инфицирования зачастую связан с правовыми и социальными факторами, обусловливающими риск возникновения опасных ситуаций и затрудняющими доступ к эффективным, качественным и доступным по цене услугам по профилактике, тестированию и лечению в связи с ВИЧ.
В Африканском регионе ВОЗ живут 25,7 миллиона человек с ВИЧ-инфекцией, это более двух третей от общего числа ВИЧ-инфицированных в мире. ВИЧ распространен среди населения в целом, при этом среди представителей ключевых групп населения заболеваемость продолжает расти.
ВИЧ поддается диагностике с помощью экспресс-тестов, которые позволяют получить результат в тот же день. Это облегчает диагностику и переход к лечению и уходу.
Лекарства, излечивающего от ВИЧ-инфекции, нет. Однако благодаря эффективному лечению антиретровирусными препаратами (АРВ) вирус можно контролировать и предотвращать его передачу другим людям.
По оценкам, в конце 2018 г. лишь 79% людей с ВИЧ знали о своем статусе. Около 23,3 миллиона ВИЧ-инфицированных (или 62% от их общего числа) проходили антиретровирусную терапию (АРТ), а в 53% случаев вирус иммунодефицита удалось ослабить и исключить риск заражения других людей.
В июне 2019 года 24,5 миллиона человек получали антиретровирусную терапию.
За период с 2000 по 2018 г. число новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией уменьшилось на 37%, а смертность от причин, связанных с ВИЧ, снизилась на 45%, при этом благодаря АРТ за тот же период было спасено 13,6 миллиона человеческих жизней. Это достижение стало результатом масштабных усилий в рамках национальных программ по ВИЧ при поддержке гражданского общества и партнеров в области развития.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) поражает иммунную систему и ослабляет системы защиты от инфекций и некоторых типов рака. Вирус разрушает и ослабляет функцию иммунных клеток, поэтому у инфицированных людей постепенно развивается иммунодефицит. Иммунная функция обычно измеряется числом клеток CD4.

Иммунодефицит приводит к повышенной чувствительности к широкому ряду инфекций, онкологических и других заболеваний, которым люди со здоровой иммунной системой способны противостоять.

Самой поздней стадией ВИЧ-инфекции является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), который появляется через 2–15 лет. Для СПИДа характерно развитие некоторых типов рака, инфекций или других тяжелых клинических проявлений.

Признаки и симптомы

Симптомы ВИЧ варьируются в зависимости от стадии инфекции. На протяжении нескольких первых месяцев люди с ВИЧ, как правило, наиболее заразны, но многие из них узнают о своем статусе лишь на более поздних стадиях. На протяжении нескольких первых недель после инфицирования у людей может не появляться никаких симптомов или развиться гриппоподобная болезнь, включая лихорадку, головную боль, сыпь или боль в горле.

По мере того как инфекция постепенно ослабляет иммунную систему, у инфицированного человека могут появляться другие признаки и симптомы, такие как опухшие лимфоузлы, потеря веса, лихорадка, диарея и кашель. При отсутствии лечения могут развиться такие тяжелые болезни, как туберкулез, криптококковый менингит, тяжелые бактериальные инфекции и онкологические заболевания, в частности лимфомы и саркома Капоши.

Передача инфекции

ВИЧ может передаваться через разные жидкости организма инфицированных людей, такие как кровь, грудное молоко, семенная жидкость и вагинальные выделения. ВИЧ также может передаваться от матери ребенку во время беременности и родов. При обычных повседневных контактах, таких как поцелуи, объятия и пожатие рук, или при совместном пользовании личными предметами и употреблении продуктов питания или воды заразиться невозможно.

Факторы риска

Диагностика

ВИЧ поддается диагностике с помощью экспресс-тестов, которые позволяют получить результат в тот же день. Это облегчает диагностику и переход к лечению и уходу. Также существует возможность самостоятельного тестирования на ВИЧ. Никакой тест на ВИЧ по отдельности не позволяет поставить ВИЧ-позитивный диагноз: для подтверждения требуется дополнительный тест, который должен проводить квалифицированный медицинский работник в учреждении здравоохранения. ВИЧ-инфекцию можно выявлять с высокой степенью точности, выполняя преквалифицированные ВОЗ тесты в соответствии с утвержденным на национальном уровне алгоритмом исследования.

После первоначальной диагностики для исключения каких-либо потенциальных ошибок в тестировании или отчетности до включения в программы по уходу и/или лечению рекомендуется проведение повторного тестирования. Однако после постановки диагноза и начала лечения повторное тестирование не показано.

Тестирование подростков и взрослых удалось сделать простым и эффективным, но о тестировании новорожденных детей ВИЧ-положительных женщин того же сказать нельзя. Для обнаружения ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 18 месяцев серологического тестирования недостаточно, поэтому для выявления наличия вируса должно проводиться вирусологическое тестирование (через шесть недель или сразу после рождения). В настоящее время получают распространение новые технологии, позволяющие провести тест в месте оказания помощи и получить результат в тот же день, что позволяет ускорить предоставление ухода и лечения.

Услуги тестирования на ВИЧ

Тестирование на ВИЧ должно быть добровольным, и право на отказ от тестирования должно соблюдаться. Обязательное или принудительное тестирование по инициативе медицинского учреждения, органа власти, партнера или члена семьи недопустимо, так как подрывает надлежащую практику общественного здравоохранения и нарушает права человека.

Появляются новые технологии, позволяющие людям проходить тестирование самостоятельно, и многие страны вводят самотестирование в качестве дополнительного варианта для содействия диагностике ВИЧ. Самотестирование на ВИЧ – процесс, в ходе которого человек, желающий знать свой ВИЧ-статус, берет образец для анализа, проводит тест и в одиночку либо вместе с доверенным лицом интерпретирует его результаты. Самотестирование на ВИЧ не позволяет поставить окончательный ВИЧ-позитивный диагноз; это первоначальный тест, требующий подтверждения работником здравоохранения.

Все услуги по тестированию на ВИЧ должны предоставляться с соблюдением пяти принципов, рекомендуемых ВОЗ:

информированное согласие;
конфиденциальность;
консультирование;
правильные результаты тестирования;
связь (со службами по уходу, лечению и другими службами).

Профилактика

Риск ВИЧ-инфицирования можно снизить путем ограничения воздействия факторов риска. Основные подходы к профилактике ВИЧ, часто используемые в сочетании друг с другом, описаны ниже.

Правильное и систематическое использование мужских и женских презервативов во время вагинального или анального секса может защитить от распространения инфекций, передаваемых половым путем, включая ВИЧ. Фактические данные свидетельствуют о том, что мужские латексные презервативы защищают на 85% или более от передачи ВИЧ и от других инфекций, передаваемых половым путем.

Туберкулез является самой распространенной болезнью среди людей с ВИЧ. Без выявления и лечения она приводит к смертельному исходу и является основной причиной смерти среди людей с ВИЧ – примерно каждый третий случай смерти, связанной с ВИЧ, вызван туберкулезом.

Раннее выявление этой инфекции и незамедлительное предоставление противотуберкулезных препаратов и АРТ могут предотвращать эти случаи смерти. Службы помощи ВИЧ-инфицированным должны регулярно предлагать пациентам скрининг на туберкулез, а всем пациентам с предполагаемым или диагностированным туберкулезом должно предлагаться тестирование на ВИЧ. Всем ВИЧ-инфицированным без туберкулеза в активной форме должна предлагаться профилактическая терапия туберкулеза. Все пациенты, у которых диагностированы ВИЧ и туберкулез в активной форме, должны в срочном порядке начинать эффективное лечение от туберкулеза (в том числе туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью) и АРТ.

Профилактические преимущества АРТ

Проведенное в 2011 г. научное исследование подтвердило, что риск передачи вируса неинфицированному половому партнеру в случае соблюдения ВИЧ-позитивным человеком эффективной схемы АРТ может быть снижен на 96%. После получения этих результатов ВОЗ рекомендовала предлагать АРТ всем людям, живущим с ВИЧ, что будет способствовать спасению жизней и поможет значительно снизить уровни передачи ВИЧ. В исследовании, проведенном в 2019 г., было показало, что риск передачи ВИЧ половым путем в серодискордантных гомосексуальных парах, не пользующихся презервативами, в случае подавления вирусной нагрузки антиретровирусной терапией является нулевым.

Пероральная ПрЭП ВИЧ – это ежедневный прием людьми, неинфицированными ВИЧ, АРВ в целях предотвращения ВИЧ-инфицирования. Было проведено более 10 рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших эффективность ПрЭП в снижении уровней передачи ВИЧ среди целого ряда групп населения, включая серодискордантные гетеросексуальные пары (пары, в которых один партнер инфицирован, а другой – нет), мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, трансгендерных женщин, гетеросексуальные пары высокого риска и потребителей инъекционных наркотиков.

ВОЗ рекомендует ПрЭП в качестве одного из вариантов профилактики для людей, подвергающихся значительному риску ВИЧ-инфицирования, в качестве элемента комплексного подхода к профилактике. ВОЗ также распространила данные рекомендации на ВИЧ-негативных женщин в период беременности или кормления грудью.

Лечение

В руководство по лечению ВИЧ включены новые альтернативные варианты АРВ, отличающиеся большей переносимостью и эффективностью и меньшей частотой прерывания лечения по сравнению с рекомендованными ранее лекарственными средствами. ВОЗ рекомендует применять долутегравир либо низкодозовый эфавиренз в качестве терапии первого ряда и ралтегавир и дарунавир/ритонавир в качестве терапии второго ряда.

В 82 странах с низким и средним уровнем дохода переход на долутегравир уже начался, и ожидается, что это повысит стабильность схемы лечения и качество помощи людям с ВИЧ. Несмотря на достигнутый прогресс, вариантов лечения детей грудного и раннего возраста по-прежнему существует немного. По этой причине ВОЗ и ее партнеры координируют усилия для скорейшей разработки и эффективного внедрения подходящих для этих возрастных групп педиатрических форм антиретровирусных препаратов.

В 2018 г. АРТ получали 23,3 миллиона носителей ВИЧ во всем мире. Это соответствует глобальному охвату АРТ на уровне 62%. Однако требуются еще большие усилия для расширения масштабов лечения, особенно детей и подростков. По состоянию на конец 2018 г. лишь 54% подростков и детей получали АРТ.

Расширение доступа к лечению является одной из центральных задач, выдвинутых на 2020 г., с тем чтобы вернуться к запланированным темпам ликвидации эпидемии СПИДа к 2030 г.

Деятельность ВОЗ

Всемирная ассамблея здравоохранения на своей шестьдесят девятой сессии одобрила новую Глобальную стратегию сектора здравоохранения по ликвидации ВИЧ на 2016–2021 гг. Стратегия включает пять стратегических направлений, которыми страны и ВОЗ должны руководствоваться в своих приоритетных действиях в ближайшие шесть лет.

Планом предусмотрены следующие стратегические направления:

информация для целенаправленных действий (понимание масштабов эпидемии и борьбы с ней);
меры вмешательства для достижения воздействия (охват всего диапазона необходимых услуг);
предоставление услуг с соблюдением принципа справедливости (охват групп населения, нуждающихся в услугах);
финансирование в целях соблюдения устойчивости (финансовое обеспечение затрат на оказание услуг);
инновации в целях ускорения (ориентация на будущее).

ВОЗ является одним из спонсоров Совместной программы Организации Объединенных Наций по СПИДу (ЮНЭЙДС). Совместно с ЮНЭЙДС ВОЗ руководит работой по таким направлениям, как лечение и уход при ВИЧ и коинфекция ВИЧ и туберкулеза, и вместе с ЮНИСЕФ координирует работу по ликвидации передачи ВИЧ от матери ребенку.

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Еременко Наталья Николаевна, Губенко Анна Игоревна, Зебрев Александр Иванович, Лысикова Ирина Викторовна

MODERN APPROACHES TO THE TREATMENT OF HIV-POSITIVE PATIENTS

ОБЗОРНЫЕ И ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

Современные подходы в лечении ВИЧ-инфицированных больных

Н.Н. Еременко, А.И. Губенко, А.И. Зебрев, И.В. Лысикова

Ключевые слова: ВИЧ; антиретровирусная терапия (АРВТ); высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ); вирусная нагрузка.

MODERN APPROACHES TO THE TREATMENT OF HIV-POSITIVE PATIENTS N.N. Eremenko, A.I. Gubenko, A.I. Zebrev, I.V. Lysikova

Key words: HIV; antiretroviral therapy (ART); highly active antiretroviral therapy (HAART); the viral load.

ВИЧ-инфекция — инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (human immunodeficiency virus infection — HIV-infection). ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путем передачи, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Клинические проявления СПИДа, приво-

дящие к гибели инфицированного человека — оппортунистические (вторичные) инфекции, злокачественные новообразования и аутоиммунные процессы [11].

Своевременное применение препаратов, подавляющих размножение ВИЧ, в схемах высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) в сочетании с профилактикой и лечением вторичных заболеваний позволяет восстановить иммунную систему, пред-

упредить развитие оппортунистических заболеваний (или привести к их исчезновению, если они уже появились), сохранить трудоспособность и улучшить качество жизни людей, зараженных ВИЧ [1].

Первой научной публикацией по ВИЧ считается сообщение о случаях пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши в еженедельном отчете о заболеваемости и смертности Центров по контролю и профилактике заболеваемости США, вышедшем 5 июня 1981 года [2].

Два года спустя в двух лабораториях, во Франции и в США, открыли вирус иммунодефицита человека. Через четверть века, в 2008 году, французы Люк Монтанье и Франсуаза Барре-Синусии за свое открытие удостоились Нобелевской премии по физиологии и медицине [2].

В 1986 году прошло первое клиническое испытание препарата азидотимидина (azidothymidine, AZT), в настоящее время известного как зидовудин. Это вещество подавляло процесс обратной транскрипции вирусной РНК и стало первым препаратом, успешно применяющимся в терапии ВИЧ. Однако вскоре выяснилось, что прием исключительно AZT достаточно быстро приводит к лекарственной устойчивости. В настоящее время зидовудин применяется как один из компонентов ВААРТ [2].

В 1991 году FDA одобрила к применению второй антиретровирусный препарат — диданозин [3]. В середине года третий антиретровирусный препарат зал-цитабин был одобрен FDA для применения у пациентов с непереносимостью зидовудина [3].

В 1992 году FDA одобрила применение зальци-табина в комбинации с зидовудином для взрослых пациентов с ВИЧ-инфекцией в далеко зашедшей стадии, у которых сохранялись признаки прогрессирующего разрушения иммунной системы. Это было первым успешным опытом использования комбинированной терапии ВИЧ-инфекции/СПИДа [3].

В 1993 году впервые были зарегистрированы больные СПИДом с вирусом, устойчивым к зидовуди-ну, несмотря на то, что они никогда не принимали данный препарат. Специалисты предположили, что некоторые пациенты, возможно, получили вирус от больных, получавших лечение зидовудином и ставших источником передачи резистентного, устойчивого к лечению вируса [3].

Препарат ламивудин был одобрен FDA в США и Федеральным агентством здравоохранения Канады в качестве альтернативы у больных СПИДом, не ответивших на лечение другими препаратами или не подходящих для клинических исследований [3].

В 1994 году FDA был одобрен к применению препарат ставудин [3].

В 1995 году был одобрен второй класс препаратов — ингибиторы протеазы (ИП), и FDA был одобрен ламивудин в комбинации с зидовудином [3].

В 1996 году на очередной международной конференции по ВИЧ и СПИДу был представлен доклад о

результатах терапии тремя разнонаправленными антиретровирусными препаратами, что позволило добиться длительного и уверенного снижения вирусной нагрузки до неопределяемого уровня. Так появилась высокоактивная антиретровирусная терапия (ВА-АРТ), которая используется в настоящее время для лечения ВИЧ-инфицированных больных.

ВААРТ представляет комбинацию трех и более антиретровирусных препаратов с различными механизмами действия (точками приложения). Этот термин относится к любой схеме антиретровирусной терапии (АРВТ), которая способна подавить репликацию ВИЧ до неопределяемых в полимеразной цепной реакции уровней и поддерживать такое состояние в течение многих месяцев и лет у значительного числа больных. Достаточно быстро выяснилось, что ВААРТ подавляет вирус, но не может полностью вывести его из организма, а отмена препаратов снова приводит к увеличению вирусной нагрузки. Поэтому препараты ВААРТ назначаются пожизненно.

За более чем 25-летнюю историю развития антиретровирусной терапии акцент в целях лечения сместился. Ранее основным приоритетом в лечении ВИЧ-инфекции было достижение эффективности, в том числе в ущерб безопасности и удобству режима терапии [2].

С 1987 года к 2013 году постепенно расширялись требования к антиретровирусным препаратам, добавлялись: приемлемая стоимость, далее — хорошая переносимость и удобство приема, далее — хорошая долгосрочная переносимость, удобство приема и высокий барьер к резистентности [4].

По данным многочисленных клинических исследований большое количество различных режимов антиретровирусной терапии проявляют сопоставимо высокую эффективность — от 70% и выше [2].

Во всех случаях терапия должна быть комбинированной и соответствовать разработанным строгим схемам, что позволяет предотвратить развитие резистентности [4].

Одной из наиболее существенных проблем в комбинированной терапии является приверженность пациентов лечению, то есть насколько правильно пациент следует рекомендациям врача по применению схем лечения. В настоящее время схем АРВТ довольно много, так как используется более 20 препаратов 5 классов. Большинство комбинаций лекарственных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции близки по эффективности. Однако чем меньше таблеток получает пациент, чем меньше кратность приема препаратов и зависимость от приема пищи или жидкости, чем лучше пациент выполнит назначенную врачом схему лечения, тем лучше будет эффект. Пропуск приема дозы препаратов может обусловить развитие устойчивости вируса к лекарственным препаратам. В этом случае терапия будет неэффективной, и врач будет вынужден заменить один или даже все антиретровирусные препараты, составляющие данную схему [5, 6].

ОБЗОРНЫЕ И ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

По словам руководителя Федерального научно -методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом В.В. Покровского, современный уровень антиретровирусной терапии достаточно высокий, арсенал лекарственных препаратов всё время увеличивается [2].

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

ПРЕПАРАТЫ - НУКЛЕОЗИДНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ

МНН Оригинальный препарат Воспроизведенные препараты

абакавир Зиаген таблетки, покрытые оболочкой 300 мг раствор для приема внутрь 20 мг/мл Абакавир-АБС Олитид нет

диданозин Видекс капсулы кишечнорастворимые 125 мг, 250 мг, 400 мг порошок для приготовления раствора для приема внутрь для детей 2 г нет Диданозин

зидовудин Ретровир капсулы 100 мг раствор для инфузий 10 мг/мл раствор для приема внутрь 50 мг/5 мл Тимазид (Азидотимидин), Зидо-Эйч, Азидотимидин (Тимазид) в капсулах 0,1 г, Тимазид, Зидовудин-Ферейн, Зидовудин, Азидотимидин, Зидовирин, Азимитем Виро-Зет, Зидовудин

ламивудин Эпивир таблетки, покрытые пленочной оболочкой 150 мг, 300 мг раствор для приема внутрь10 мг/мл Зеффикс Ламивудин-3ТС Виролам Гептавир-150 Ламивудин

ставудин Зерит капсулы 30 мг, 40 мг порошок для приготовления раствора для приема внутрь 1 мг/мл Веро-Ставудин Ставудин Актастав Стаг Вудистав

тенофовир Виреад таблетки, покрытые пленочной оболочкой 300 мг нет Тенофовир

фосфазид Никавир Таблетки 200 мг нет нет

Примечания: *— здесь и далее в таблицах указаны торговые наименования препаратов

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ - НУКЛЕОЗИДНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ

МНН Оригинальный препарат Воспроизведенные препараты

зидовудин+ламивудин Комбивир таблетки, покрытые оболочкой 300 мг+150 мг нет Вирокомб

абакавир+ зидовудин+ ламивудин Тризивир таблетки, покрытые оболочкой 300 мг+150 мг+300 мг нет нет

абакавир+ламивудин Кивекса таблетки, покрытые пленочной оболочкой 600 мг+300 мг нет нет

зидовудин+ламивудин+ невирапин Зидолам-Н таблетки, покрытые пленочной оболочкой 300 мг+150 мг+200 мг нет нет

ПРЕПАРАТЫ - НЕНУКЛЕОЗИДНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ

МНН Оригинальный препарат Воспроизведенные препараты

невирапин Вирамун таблетки 200 мг суспензия для приема внутрь 50 мг нет Невирапин

этравирин Интеленс таблетки 100 мг нет нет

эфавиренз Стокрин таблетки, покрытые пленочной оболочкой 200 мг и 600 мг нет нет

ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ

МНН Оригинальный препарат Воспроизведенные препараты

саквинавир Инвираза таблетки, покрытые оболочкой 500 мг нет нет

ритонавир Норвир капсулы мягкие 100 мг таблетки, покрытые пленочной оболочкой 100 мг Ринвир Ритонавир Ритонавир-100

индинавир Криксиван капсулы 200, 400 мг нет нет

нелфинавир Вирасепт порошок для приема внутрь 50 мг/г таблетки, покрытые оболочкой 250 мг Лирасепт нет

атазанавир Реатаз капсулы 150, 200, 300 мг

фосампренавир Телзир таблетки, покрытые оболочкой 700 мг суспензия для приема внутрь 50 мг/мл нет нет

типранавир Аптивус капсулы 250 мг нет нет

дарунавир Презиста таблетки, покрытые пленочной оболочкой 75, 150, 400, 600 мг нет нет

ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕЗЫ, КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ; ИНГИБИТОРЫ ИНТЕГРАЗЫ; ИНГИБИТОРЫ СЛИЯНИЯ; ИНГИБИТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ

Ингибиторы протезы, Комбинированные препараты лопинавир+ритонавир

раствор для приема внутрь 80 мг+20 мг/мл

таблетки, покрытые пленочной оболочкой 200 мг+50 мг и 100 мг+ 25мг

Ингибиторы интегразы — ралтегравир

таблетки, покрытые пленочной оболочкой 400 мг

Ингибиторы слияния — энфувиртид Фузеон

лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения 90 мг/мл

Ингибиторы рецепторов — маравирок

таблетки, покрытые пленочной оболочкой 150 мг, 300 мг

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Постконтактная профилактика заражения ВИЧ.

рекомендуется проведение постконтактной химиопрофилактики антиретровирусными препаратами [1]. Предпочтительная схема постконтактной профи-

После эпидемически значимого контакта с больным лактики: зидовудин+ламивудин (табл. 1,2)+препарат ВИЧ-инфекцией с целью предотвращения заражения из группы ингибиторов протеазы ВИЧ (лопинавир/ри-

ОБЗОРНЫЕ И ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

тонавир) (табл.5). Препараты назначаются в стандартной дозировке, курс химиопрофилактики 1 мес [1].

Указание на использование для постконтактной профилактики заражения ВИЧ имеется в инструкции на препарат, носящий МНН фосфазид (табл.1).

Профилактика передачи ВИЧ от матери к плоду. Указание на использование для профилактики передачи ВИЧ от матери к плоду имеется в инструкции на препараты с МНН — зидовудин и невирапин.

В июле 2013 г. на 7-ой Конференции по патогенезу, лечению и профилактике International AIDS Society (IAS) в Куала-Лумпуре, Малайзия широкой общественности было представлено Руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции ВОЗ, пересмотр 2013 года 8. Предыдущий пересмотр этого ключевого руководства был в 2010 году.

Ключевые изменения, содержащиеся в новом руководстве [8]:

■ раннее начало антиретровирусной терапии для всех групп населения - начало лечения при достижении уровня CD^-лимфоцитов 500 и менее клеток/мкл;

■ немедленное начало терапии у детей в возрасте до 5 лет, для детей старше 5 лет предложено применять тот же принцип, что и у взрослых - иммунный статус (ИС) Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Покровский ВВ, Юрин ОГ, Суворова ЗК, Буравцова ЕВ, Деулина МО. Методические указания по организации лечебно-диагностической помощи и диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией и СПИДом. Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 170 от 16.08.1994 года.

6. Paterson DL, Swindells S, Mohr J et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Annals of Internal Medicine 2000; 133(1): 21-30.

Еременко Наталья Николаевна. Ведущий эксперт Управления экспертизы лекарственных средств № 1 Центра экспертизы и контроля готовых лекарственных средств. Канд. мед. наук.

Губенко Анна Игоревна. Главный эксперт Управления экспертизы лекарственных средств № 1 Центра экспертизы и контроля готовых лекарственных средств.

Зебрев Александр Иванович. Начальник Управления экспертизы лекарственных средств № 1 Центра экспертизы и контроля готовых лекарственных средств. Канд. мед. наук.

Лысикова Ирина Викторовна. Заместитель начальника Управления экспертизы лекарственных средств № 1 Центра экспертизы и контроля готовых лекарственных средств.

1. Pokrovsky VV, ed. HIV infection and AIDS: clinical recommendations. 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media; 2010 (in Russian).

2. Report of the NIH Panel To Define Principles of Therapy of HIV Infection. Ann Intern Med 1998; 128: 1057-78.

5. Pokrovsky VV, Yurin OG, Suvorova ZK, Buravtsova EV, Deulina MO. Methodological guidelines for the organization of medical diagnostic care and clinical supervision for HIV infection and AIDS. Appendix 1 to the order of the Ministry of Health and Medical Industry of the Russian Federation № 170, 16.08.1994 (in Russian).

6. Paterson DL, Swindells S, Mohr J et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Annals of Internal Medicine 2000; 133(1): 21-30.

Eremenko NN. Leading expert of expertise office of medicines № 1 of Center of expertise and control of finished pharmaceutical products. Candidate of Medical Sciences.

Gubenko AI. Chief expert of expertise office of medicines № 1 of Center of expertise and control of finished pharmaceutical products.

Zebrev AI. Head of expertise office of medicines № 1 of Center of expertise and control of finished pharmaceutical products. Candidate of Medical Sciences. Lysikova IV. Deputy chief of expertise office of medicines № 1 of Center of expertise and control of finished pharmaceutical products.

АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ:

Губенко Анна Игоревна; [email protected].

Статья поступила 27.02.2014 г. Принята к печати 18.03.2014г.

Как сообщается в информационном бюллетене ВОЗ, в соответствии с новым подходом к лечению ВИЧ, антиретровирусную терапию рекомендовано начинать на более ранних стадиях заболевания. Последние данные свидетельствуют о том, что благодаря этому жизнь пациентов с ВИЧ может стать более продолжительной, а риск передачи этого вируса другим людям значительно снижается. С помощью такой меры к 2025 г. можно было бы предотвратить еще 3 млн. случаев смерти от СПИДа и 3,5 млн. новых случаев выявления ВИЧ-инфекции. Кроме того, это способствовало бы уменьшению количества случаев смерти от ВИЧ/СПИДа еще на 36–39%.

Руководящие принципы применения антиретровирусных препаратов были представлены ВОЗ в день открытия конференции Международного общества по борьбе со СПИДом в июне 2013 г. в Куала-Лумпуре (Малайзия) и позитивно восприняты участниками мероприятия, в том числе представителями стран, уже внедривших в свою национальную политику предоставление антиретровирусной терапии на более ранних стадиях, а также представителями учреждений по вопросам развития, оказывающих техническую и финансовую поддержку в борьбе с ВИЧ/СПИдом.

Конференция Международного общества по борьбе со СПИДом проводится каждые 2 года. В ней принимают участие ведущие ученые, клиницисты, эксперты в сфере общественного здравоохранения, лидеры отдельных сообществ, изучающих результаты последних научных исследований, связанных с ВИЧ, и возможности для их практического использования. Согласно предыдущим рекомендациям ВОЗ, разработанным в 2010 г., антиретровирусную терапию предлагалось начинать у ВИЧ-инфицированных с количеством CD4+ Т-лимфоцитов (Т-хелперы — клетки, которые поражает ВИЧ) меньше 350 клеток/мм3. 90% стран мира следовали данной рекомендации с 2010 г., однако в некоторых государствах (Алжир, Аргентина и Бразилия) лечение назначалось пациентам с более высоким уровнем Т-лимфоцитов.

В соответствии с новыми рекомендациями ВОЗ всем странам предлагается начинать антиретровирусную терапию у взрослых ВИЧ-инфицированных на стадии, когда количество CD4+ Т-лимфоцитов составляет до 500 клеток/мм³ или меньше, то есть когда иммунная система еще не скомпрометирована. Рекомендации ВОЗ подтверждены данными, свидетельствующими о том, что более раннее начало лечения ВИЧ качественными, безопасными, экономически доступными и простыми в применении лекарственными средствами может способствовать поддержанию здоровья пациентов, уменьшению количества вируса в крови, что снижает риск передачи ВИЧ-инфекции, риск рождения ребенка с ВИЧ-положительным статусом и, соответственно, позволит снизить темпы дальнейшего распространения инфекции.

ВОЗ отмечает, что если страны учтут эти рекомендации в своей национальной политике, выделив необходимые ресурсы, то они получат значительные преимущества, как с точки зрения общественного здравоохранения, так и здоровья отдельных людей.

Согласно рекомендациям антиретровирусную терапию необходимо проводить независимо от уровня вирусной нагрузки: у детей с ВИЧ в возрасте до 5 лет; у беременных и кормящих грудью с ВИЧ; у ВИЧ-позитивных партнеров в парах, где другой партнер не инфицирован (серодискордантные пары). Кроме того, ВОЗ по-прежнему рекомендует назначать антиретровирусную терапию пациентам с ВИЧ, имеющим активный туберкулез или гепатит В.

Особое внимание ВОЗ уделено лекарственным средствам, применяемым в составе антиретровирусной терапии. Так, взрослым рекомендовано начинать лечение с единой для всех комбинации из 3 антиретровирусных препаратов первой линии— тенофовира, ламивудина (или эмтрицитабина) и эфавиренза — по 1 таблетке 1 раз в сутки (с фиксированными дозами каждого действующего вещества). Рекомендуемое комбинированное лекарственное средство удобно в применении, является безопасным и менее токсичным по сравнению с ранее применяемыми альтернативными комбинированными препаратами. При этом его можно принимать взрослым, беременным, подросткам и детям старшего возраста. У детей в возрасте до 3 лет следует использовать схему лечения, в состав которой входит другой препарат, — лопинавир/ритонавир.

Как заявил Энтони Лейк, исполнительный директор ЮНИСЕФ, благодаря такому подходу дети и беременные с ВИЧ смогут получать безопасное лечение на более ранних стадиях. В то же время ВОЗ и ЮНИСЕФ необходимо активизировать усилия по участию в инновационных разработках, позволяющих быстро диагностировать ВИЧ-инфекцию у новорожденных и (в случае необходимости) предоставлять им надлежащее лечение.

ВОЗ настоятельно призывает страны совершенствовать оказание помощи ВИЧ-инфицированным путем их более тесного взаимодействия с другими службами, представляющими услуги таким пациентам, в частности, в таких сферах, как лечение туберкулеза, охрана здоровья матери и ребенка, охрана сексуального и репродуктивного здоровья, лечение наркотической зависимости.

Майкл Дайбл, исполнительный директор Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (далее — Глобальный фонд), отмечает, что новые рекомендации ВОЗ являются чрезвычайно своевременными, учитывают достижения в сфере расширения программ по профилактике и лечению ВИЧ. Это пример совместной работы Глобального фонда и ВОЗ на пути устранения ВИЧ как угрозы для здоровья людей. С момента создания Глобального фонда в 2002 г. была оказана поддержка более чем 1000 программам в 151 стране, предоставлено лечение 4,2 млн. человек с ВИЧ.

Однако есть и нерешенные вопросы. Проведенная ВОЗ, ЮНЭЙДС и ЮНИСЕФ оценка прогресса относительно лечения выявила сферы, которым необходимо уделять внимание. Так, в 2011–2012 гг. на 10% увеличилось количество детей, отвечающих установленным критериям лечения и получающих антиретровирусную терапию. Но эти темпы незначительны по сравнению с аналогичным показателем среди взрослых (20%).

В странах, определенных ВОЗ в качестве приоритетных, лечение получает лишь 1 из 3 детей, нуждающихся в антиретровирусной терапии. Другой проблемой является то, что многие люди (потребители инъекционных наркотиков; мужчины, имеющие секс с мужчинами; лица, изменившие пол; работники секс-индустрии) продолжают сталкиваться с юридическими и культурными препятствиями на пути к получению лечения, доступ к которому был бы проще для других категорий пациентов. Необходимо принимать меры и в отношении того, что значительная часть людей не получают лечения по разным причинам.

Читайте также: