Схема терапией вич ламивудин следит атазанавир

Эффективность данных нестационарного атазанавира (ATV) с абакавиром / ламивудином (ABC / 3TC) в клинической практике невелика.

Мы оценили результаты лечения ATV + ABC / 3TC у пациентов с предварительной обработкой в когорте EuroSIDA, когда начали с необнаруживаемой вирусной нагрузки ВИЧ-1 плазмы (pVL), выполняя время для потери вирусологического ответа (TLOVR 50 копий / мл.

Мы включили 285 субъектов, 67% мужчин, со средними исходными CD4 530 клетками и 44 месяца с pVL ≤50 копий / мл. Третьим препаратом в предыдущем режиме был активированный ритонавиром атазанавир (ATV / r) у 79 (28%) и еще один ингибитор протеазы, повышающий ритонавир (PI / r) в 29 (10%). Девяносто (32%) ранее потерпели неудачу с ПИ. Соотношение людей с вирусологическим успехом на 48/96/144 неделе составляло 90% / 87% / 88% (TLOVR) и 74% / 67% / 59% (моментальный анализ), соответственно. Скорости VF составляли 8% / 8% / 6%. Показатели неблагоприятных событий, ведущих к прекращению исследования, составили 0,4% / 1% / 2%. Многовариантный скорректированный анализ показал связь между VF и надиром CD4 + (отношение риска [HR] 0,63 [95% доверительный интервал [CI]: 0,42-0,93] на 100 клеток выше), время с pVL ≤50 копий / мл (HR 0,87 [ 95% ДИ: 0,79-0,96] в течение 6 месяцев) и предыдущий отказ с PI (HR 2,78 [95% ДИ: 1,28-6,04]). Выбор сопротивления при неудаче был необычным.

Переход на ATV + ABC / 3TC у отдельных субъектов с подавленной виремией был связан с низкими скоростями VF и прекращением лечения из-за неблагоприятных событий даже у субъектов, не получавших ATV / r. Стратегия может быть рассмотрена у тех, кто имеет долгосрочное подавление и не имеет предшествующего отказа ИП.

4 Предпочтительные варианты в руководящих принципах для замещения ингибитора протеазы, повышающего ритонавир (PI / r), включают в себя неспецифические антиретровирусные препараты, атазанавир (ATV), ингибитор обратной транскриптазы нуклеозидов (NNRTI) и ингибиторы интегразы raltegravir, dolutegravir или elvitegravir / cobicistat, если можно гарантировать полную активность ингибиторов обратной транскриптазы 2 нуклеозида (NRTI). Низкодозовый ритонавир (или cobicistat) ингибирует ферменты цитохрома P450 (главным образом CYP3A4) и P-гликопротеиновый транспортер, и увеличивает уровни PI в плазме, что позволяет снизить общую суточную дозу и интервалы дозирования [5]. Однако он может вызывать множественные фармакокинетические взаимодействия с лекарственными средствами, которые индуцируют, ингибируют или являются просто субстратами этого метаболического пути и обычно связаны с более низким липидным профилем. Схемы, основанные на PI / r, также обычно связаны с более высокими показателями прекращения приема из-за непереносимости и токсичности по сравнению с режимами АРТ на основе других классов наркотиков [6,7].

ATV является единственным ПИ, который может использоваться без фармакокинетического повышения. Одно рандомизированное клиническое исследование продемонстрировало более высокие показатели вирусологической недостаточности (VF) с неосведомленным ATV у пациентов с наименее развитыми заболеваниями, хотя и с меньшей гипербилирубинемией и лучшим липидным профилем [8]. Поэтому он не рекомендуется в лечении наивно. [8,9]

Однако у пациентов с вирусологическим подавлением, клиническими испытаниями и метаанализом были продемонстрированы неравномерность внемоторного ATV и отсутствие крупных мутаций протеазы в VF в отношении поддержания повышающего ритонавир атазанавира (ATV / r), всегда сочетающегося с абакавиром / ламивудин (ABC / 3TC). 14 Режим оказался полезным не только в отношении более низких скоростей гипербилирубинемии и улучшенных липидных профилей, но также последовательно уменьшал некоторые воспалительные маркеры, такие как липопротеинсвязанная фосфолипаза A2 (LA-PLA2, но не интерлейкин-6 или высокочувствительный С-реактивный белок), считается независимым предиктором ишемической болезни сердца, делая атеросклеротические бляшки в коронарных сосудах, склонных к разрыву [15]. Это улучшение может быть связано с уменьшением холестерина липопротеинов низкой плотности, связанным с удалением ритонавира [16].

Эффективность ATV в сочетании с 2NRTI в клинической практике была проанализирована в нескольких когортах, где включение пациентов с тяжелой формой лечения (которые обычно исключаются в клинических испытаниях) может выявить слабые стороны этого режима. 18 Большая часть исследования имеют ограничения в их методологическом дизайне, которые делают невозможным достоверную оценку его эффективности. В некоторых исследованиях ABC / 3TC составляла только 50% основной цепи NRTI [14,17,19,22], а остальные случаи использовали тенофовир дизопроксилфумарат (TDF) или зидовудин (ZDV) в сочетании с 3TC / эмтрицитабином. TDF официально предупреждается в сочетании с неустановленным ATV из-за существующего фармакокинетического взаимодействия [17,23]

Кроме того, характеристики токсичности и эффективности ZDV значительно хуже, чем у ABC [24]. Некоторые исследования включали пациентов, не получавших лечение, в анализ. [20] Другие включали пациентов с обнаруживаемой вирусной нагрузкой ВИЧ-1 в плазме (pVL) на исходном уровне или имели короткий контроль или небольшой размер выборки со смесью субъектов, также получавших ATV / r. [14,19,21,23 ] Наконец, большинство исследований включали пациентов с неизвестным статусом HLA-B * 5701 и могли иметь более высокую скорость прекращения лечения из-за подозрения на реакцию гиперчувствительности абакавира.

Таким образом, существует неопределенность в отношении эффективности и безопасности необорудованного ATV плюс ABC / 3TC вне клинических испытаний при введении в оптимальных условиях.

VF определяли как подтвержденный pVL> 50 копий / мл (неудача определялась во время первого из двух последовательных значений выше пороговых значений).

Был проведен многовариантный анализ для определения факторов, связанных с VF, с помощью модели регрессии Кокса, которая включала ряд априори выбранных потенциальных факторов: пол, режим передачи ВИЧ, календарный год перехода на неуправляемый ATV + ABC / 3TC, возраст, Количество CD4 во время переключения и надир CD4, pVL во время начала АРТ, длительность подавления вируса в предыдущем режиме, история воздействия лекарственного средства, доказательства предыдущего VF на АР на основе ИФ, уровень билирубина во время переключения и гепатит С или B coinfection. VF до предшествующего PI определяли как один VL> 500 копий / мл после по меньшей мере 4 месяцев с момента начала PI и при этом все еще получали PI.

Последующее наблюдение с даты перехода на режим безбуквенного ATV с pVL ≤50 копий / л (базовый уровень) до даты вирусного отскока или последнего доступного pVL. Результаты испытаний на резистентность, полученные из образцов, проверенных в временном окне предполагаемой даты VF, были извлечены из базы данных и аминокислотных последовательностей по сравнению с штаммом ВИЧ-штамма дикого типа.

Все участвующие когорты соответствовали местным национальным руководящим принципам / положениям, касающимся согласия пациентов и / или этического анализа.

Мы включили 285 субъектов: 191 (67%) мужчин, средний возраст 46 (межквартильный интервал [IQR] 41-53) лет; 249 (87%) белых; коинфекция вируса гепатита В или С в 105 (37%); медианный базовый CD4 в клетках с переключателем 530 (IQR 357-700); время с pVL ≤50 копий / мл 44 (IQR 23-68) месяцев (таблица 1). Третий или якорный препарат в исходном режиме перед переключением был ATV / r в 79 (27,7%), а другой PI / r в 29 (10,2%). Из всех включенных людей 90 (31,6%) ранее потерпели неудачу с ПИ в своем режиме, медиана — 98 месяцев назад (IKR 66-121).

Исходные характеристики испытуемых (n = 285).

Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом ФГУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва Дальневосточный журнал инфекционной патологии, 2010.- № 17.- С.220-235.

Данный обзор посвящен анализу международного опыта клинического применения атазанавира — современного антиретровирусного препарата из группы ингибиторов протеазы ВИЧ — в составе различных схем антиретровирусной терапии (АРВТ). Представлены данные клинических исследований об эффективности атазанавира у пациентов, ранее не получавших антиретровирусной терапии (АРВТ), и при неэффективности предшествующих схем терапии; рассмотрены различные аспекты безопасности и переносимости препарата; обсуждено потенциальное место атазанавира в современной практике ведения больных ВИЧ-инфекцией.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, антиретровирусная терапия, атазанавир.

В декабре 1995 г. был зарегистрирован к применению первый препарат из группы ингибиторов протеазы ВИЧ (ИП), и с этого времени антиретровирусную терапию (АРВТ) стали называть высокоактивной, поскольку у большинства больных ВИЧ-инфекцией проводимая терапия позволяла снизить уровень РНК ВИЧ в плазме крови до неопределяемых значений. Применение комбинированной терапии, включавшей, по крайней мере, три антиретровирусных препарата с различным механизмом действия, обеспечило значительный прорыв в лечении больных ВИЧ-инфекцией. Несмотря на невозможность полного излечения от ВИЧ-инфекции, результатом комбинированной АРВТ стало значительное сокращение показателей смертности, частоты возникновения тяжелых вторичных заболеваний и состояний (определяющих стадию СПИДа по критериям ВОЗ), улучшение самочувствия, повышение качества и удлинение продолжительности жизни пациентов. Кроме того, появляются данные о том, что в результате эффективной АРВТ (вследствие восстановления показателей системы иммунитета и снижения уровней маркеров воспалительного процесса) уменьшается риск развития и прогрессирования многих заболеваний, не относящихся к вторичным, например, сердечнососудистых заболеваний, патологии печени и почек []. Следует отметить, что все рекомендуемые в течение последних лет к применению схемы АРВТ являются высокоактивными, поэтому большинство специалистов полагает, что термин антиретровирусная терапия (АРВТ) наиболее точно отражает современное состояние в терапии больных ВИЧ-инфекцией.

Применяемые в настоящее время схемы АРВТ вполне сопоставимы по эффективности. Согласно большинству существующих рекомендаций начинать АРВТ следует при количестве CD4+лимфоцитов менее 350 клеток/мкл, а у отдельных категорий больных — менее 500 клеток/мкл. Поскольку современные схемы АРВТ рекомендуют принимать пожизненно, то на первый план выходят вопросы безопасности и переносимости терапии, а также приверженности лечению и сохранения или повышения качества жизни пациентов. Совершенствование схем АРВТ в настоящее время направлено, прежде всего, на улучшение переносимости и возможность избежать развития таких нежелательных реакций как нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой и центральной нервной системы, гепатотоксичность, ожирение и липоатрофия, дислипидемия, инсулинорезистентность и сахарный диабет. Существенным фактором для повышения приверженности пациентов лечению является сокращение количества принимаемых таблеток и появление препаратов для приема 1 раз в сутки. В связи с этим с позиций безопасности и удобства применения среди современных препаратов из группы ИП ВИЧ особое внимание привлекает зарегистрированный для клинического применения в 2003 г. препарат атазанавир (Реатаз ® , Бристол-Майерс Сквибб), международный опыт использования которого в составе схем АРВТ представлен в данном обзоре.

Атазанавир — антиретровирусный препарат, активный против ВИЧ-1, относящийся к группе ингибиторов протеазы (ИП) ВИЧ. Протеаза ВИЧ представляет собой фермент, осуществляющий протеолитическое расщепление полипротеиновых предшественников вируса на отдельные белки, входящие в состав ВИЧ. Подавление этого фермента нарушает образование белков вирусного капсида и созревание вируса, что приводит к формированию незрелых вирусных частиц, неспособных инфицировать другие клетки.

По антиретровирусной активности in vitro атазанавир превосходит другие ИП — ампренавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир и саквинавир []. Следует отметить, что цитотоксические эффекты атазанавира in vitro отмечаются только при воздействии концентраций в 6500 — 23800 раз превышающих его терапевтический уровень [].

Исследования атазанавира в комбинации с другими противовирусными препаратами (нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ — НИОТ, ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ — ННИОТ, другими ИП, ингибиторами слияния, а также препаратами для лечения вирусных гепатитов) не выявили ослабления его антиретровирусной активности и усиления токсичности в отношении клеток макроорганизма []. Для атазанавира также характерна низкая частота развития резистентности (около 2%), особый профиль резистентности (мутация I50L) и отсутствие в большинстве случаев перекрестной резистентности с другими ИП [].

Отличительными фармакокинетическими особенностями атазанавира являются высокая биодоступность и возможность однократного приема в сутки. Прием препарата вместе с легкой пищей улучшает биодоступность и уменьшает вариабельность концентраций атазанавира в сыворотке крови. В то же время значительное повышение рН желудочного содержимого, наблюдаемое при приеме Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы (ИПП), приводит к ухудшению абсорбции препарата и к значительному снижению показателей площади под фармакокинетической кривой (ПФК) и равновесной концентрации атазанавира в сыворотке крови (на 75%) []. В связи с этим атазанавир не рекомендуют назначать пациентам, получающим омепразол или другие ИПП или Н2-блокаторы [].

По данным исследования CASTLE эффективность терапии атазанавиром с ритонавиром не зависела от исходного уровня CD4+ лимфоцитов []. Частота вирусологического ответа при терапии атазанавиром с ритонавиром составила 78%, 76%, 75% и 80%, соответственно, в подгруппах пациентов с числом CD4+лимфоцитов 200 клеток/мм3. Однако в группе терапии лопинавиром/ритонавиром была отмечена меньшая частота вирусологического ответа при более низких значениях CD4+лимфоцитов: 63%, 69%, 78% и 80%, соответственно []. Кроме того, среди ВИЧ-инфицированных с исходными значениями CD4+ 100 000 копий/мл при лечении атазанавиром с ритонавиром снижения уровня РНК ВИЧ-1 0,05). При наличии >4 мутаций соответствующие показатели составили только 36% и 32%, соответственно [].

В исследовании ATAZIP у пациентов с высоким риском вирусологической неэффективности (документированная неэффективность предшествующей АРВТ с применением ИП или наличие >3 мутаций, вызывающих резистентность к ИП) частота вирусологической неэффективности в группе терапии атазанавиром с ритонавиром составила 11%, а в группе лечения лопинавиром/ритонавиром — 13% [].

В исследовании SWAN принимали участие только пациенты, не имевшие предшествующей неэффективности других режимов АРВТ, включавших ИП. Переключение пациентов с предыдущих режимов АРВТ на лечение атазанавиром (у >90% без ритонавира) обеспечило достоверное сокращение частоты вирусологической неэффективности (отношение рисков — ОР = 0,42; 95% ДИ от 0,22 до 0,79; p = 0,007) и увеличение времени до возникновения вирусологической неэффективности (ОР = 0,59; 95% ДИ от 0,40 до 0,87, p = 0,008) по сравнению с пациентами, продолжившими получать исходную схему терапии [].

На сегодняшний день в арсенале врачей имеется более двух десятков антиретровирусных препаратов 6 различных классов, что позволяет назначать больным ВИЧ-инфекцией разнообразные схемы комбинированной АРВТ, обладающие высокой вирусологической и иммунологической эффективностью. В связи с этим первостепенной задачей становится выбор оптимального режима лечения для обеспечения не только эффективной, но и максимально безопасной и хорошо переносимой терапии для каждого конкретного пациента с учетом его состояния и сопутствующей патологии. В современных условиях целью АРВТ является не только продление жизни больного ВИЧ-инфекцией, но и в сохранение ее качества на высоком уровне в течение многих лет терапии. Следовательно, лечение должно сопровождаться наименьшим риском развития нежелательных явлений (НЯ), как ранних, так и отдаленных, и не должно или почти не должно влиять на качество жизни пациента.

По данным различных исследований в настоящее время при проведении АРВТ НЯ степени тяжести, требующие обязательного изменения терапевтической тактики, регистрируют значительно чаще (11,4%), чем развитие СПИД-индикаторых заболеваний (5,6%) []. НЯ являются также основной причиной (58%) прерывания АРВТ, значительно опережая по частоте вирусологическую неэффективность терапии (14,1%) [].

19. Johnson M, Grinsztejn B, Rodriguez C, et al. Atazanavir plus ritonavir or saquinavir, and lopinavir/ritonavir in patients experiencing multiple virological failures. AIDS 2005; 19 (7):

20. Johnson M, Grinsztejn B, Rodriguez C, et al. comparison of once-daily atazanavir/ritonavir and twice-daily lopinavir/ritonavir in patients with multiple virologic failures. AIDS 2006 Mar 21; 20 (5):

21. Naeger LK, Struble KA. Effect of baseline protease genotype and phenotype on HIV response to atazanavir/ritonavir in treatment-experienced patients. AIDS 2006; 20:

22. Gatell J, Salmon-Ceron D, Lazzarin A, et al. Efficacy andsafety of atazanavir-based highly active antiretroviral therapy in patients with virologic suppression switched from a stable, boosted or unboosted protease inhibitor treatment regimen: the SWAN study (AI424-097) results. Clin Infect Dis 2007; 44 (11):

23. Soriano V, Garcia-Gasco P, Vispo E, et al. Efficacy and safety of replacing lopinavir with atazanavir in HIV-1-infected patients with undetectable plasma viraemia: final results of the SLOAT trial. J Antimicrob Chemother 2008; 61 (1):

24. Mallolas J, Podzamczer D, Milinkovic A, et al. Efficacy and safety of switching from boosted lopinavir to boosted atazanavir in patients with virological suppression receiving a LPV/r-containing HAART: the ATAZIP study. J Aquir Immune Defic Syndr 2009; 51 (1):

25. Reisler RB, Han C, Burman WJ, et al. Grade 4 events are as important as AIDS events in the era of HAART. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003; 34 (4):

26. Monforte A, Lepri AC, Rezza G, et al. Insights into the reasons for discontinuation of the first highly active antiretroviral therapy (HAART) regimen in a cohort of antiretroviral naïve patients. I.CO.N.A. Study Group. Italian Cohort of Antiretroviral-Naïve Patients. AIDS. 2000; 14 (5):

28. Pineda JA, Santos J, Rivero A, et al. Liver toxicity of antiretroviral combinations including atazanavir/ritonavir in patients co-infected with HIV-1 and hepatitis viruses: impact of pre-existing liver fibrosis. J Antimicrob Chemother 2008; 61 (4):

29. Witek J, McCAllister S, Odeshoo L, et al. Safety of atazaniavir (ATV) and atazanavir/ ritonavir (ATV/r) in subjects co-infected with HIV-1 and hepatitis B and/or C: 1100 subject-years of treatment exposure [abstract no. WEPE0054]. 16th International AIDS Conference; 2006 Aug Toronto (ON), 48.

30. Absalon J, Thal G, Thiry A, et al. Atazanavir is safe and efficacious in HBV and HCV coinfected patients: results of A1424138 (CASTLE) [abstract no. P136]. J Int AIDS Soc 2008; 11 Suppl. 1:P136.

31. Busti AJ, Tsikouris JP, Peeters MJ, et al. A prospective evaluation of the effect of atazanavir on the QTc interval and QTc dispersion in HIV-1-positive patients. HIV-1 Med. 2006; 7 (5):

32. Bergersen BM. Cardiovascular risk in patients with HIV-1 infection: impact of antiretroviral therapy. Drugs 2006; 66 (15):

33. Jemsek JG, Arathoon E, Arlotti M, et al. Body fat and other metabolic effects of atazanavir and efavirenz, each administered in combination with zidovudine plus lamivudine, in antiretroviral-naive HIV-1-infected patients. Clin Infect Dis. 2006; 42 (2):

34. Sension M, Neto JL, Grinsztejn B, et al. Improvement in lipid profiles in antiretroviral-experienced HIV-positive patients with hyperlipidemia after a switch to unboosted atazanavir. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009; 51 (2):

35. Keiser P, McGrath S, Reynolds L, et al. Changes in lipid profiles in treatment-experienced patients switched to atazanavir-based antiretroviral therapy: results from the atazanavir expanded access program [abstract no. WEPE0163]. 16th International AIDS Conference; 2006 Aug Toronto (ON).

36. Colafigli M, Giambenedetto SD, Bracciale L, Tamburrini E. et al. Cardiovascular risk score change in HIV-1-infected patients switched to an atazanavir-based combination antiretroviral regimen. HIV Med 2008; 9:

37. McComsey G, Rightmire A, Wirtz V, et al. Changes in body composition with ritonavir-boosted and unboosted atazanavir treatment in combination with lamivudine and stavudine: a randomized, controlled study. Clin Infect Dis 2009; 48 (9):

38. Moyle G, Girard JM, Andrade J, et al. Continuation of BID boosted PI vs switch to once-daily ATV/RTV for the management of lipodystrophy: 48 week primary analysis of the 96 week multicenter, open-label, randomized, prospective ReAL study [abstract no. MOPDB103]. 17th International AIDS Conference; 2008 Aug Mexico City.

39. Jones CY. Insulin resistance in HIV-infected men and women in the nutrition for healthy living cohort. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40 (2):

40. Brown TT. Antiretroviral therapy and the prevalence an incidence of diabetes mellitus in the multicenter AIDS cohort study. Arch Intern Med 2005; 165 (10):

41. Wang SMR, Elosua C. Association of HIV-protease inhibitors with insulin resistance is related to potency of inhibition of GLUT4 and GLUT1 activity in adipocytes and myocytes. Antivir Ther 2003; 8: L36.

42. Noor MA, Flint OP, Maa JF, Parker RA. Effects of atazanavir/ritonavir and lopinavir/ ritonavir on glucose uptake and insulin sensitivity: demonstrable differences in vitro and clinically. AIDS. 2006; 20 (14):

43. Noor MA, Parker RA, O’Mara E, et al. The effects of HIV-1 protease inhibitors atazanavir and lopinavir/ritonavir on insulin sensitivity in HIV-1-seronegative healthy adults. AIDS 2004; 18:

44. Jackson A, Patel N, Lo G, et al. Effects of atazanavir or saquinavir once daily with ritonavir 100mg and tenofovir/emtricitabine as initial therapy for HIV-1-1 infection on peripheral glucose disposal: a randomized open-label study [abstract no. 818]. 14th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2007 Feb Los Angeles (CA).

45. Guffanti M, Caumo A, Galli L, et al. Switching to unboosted atazanavir improves glucose tolerance in highly pretreated HIV-1-1 infected subjects. Eur J Endocrinol 2007; 156 (4):

46. Hammer SM, Eron Jr J, Reiss P, et al. Antiretroviral treatment of adult HIV-1 infection: 2008 recommendations of the International AIDS Society-USA panel. JAMA 2008; 300 (5):

47. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents //Developed by the Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection convened by the Department of Health and Human Services (DHHS) December 1, 2009 (http://AIDSinfo.nih.gov).

48. Clinical management and treatment of HIV-infected adults in Europe , EACS Guidelines, Version 5, November, 2009 (. org).

49. Samaras K. Metabolic consequences and therapeutic options in highly active antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus-1 infection. J Antimicrob Chemother 2008; 61:

50. Friis-Moller N, Sabin CA, Weber R, et al. Combination antiretroviral therapy and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349 (21):

Лечение ВИЧ – это сложный процесс. Сложность, в основном, определяется малым сроком определения самой инфекции. ВИЧ впервые описали в 1981 году. Заболевание смертоносное. По этой причине силы на разработку методов лечения были брошены серьезные.

К 1986 году было представлено первое лекарственное средство, ныне имеющее название зидовудин. Это лекарство самостоятельно уже не применяется в силу привыкания. Однако оно применяется как часть метода ВААРТ, который впервые был обнародован в 1996 году.

Главная задача препаратов для лечения ВИЧ заключается в контроле воспроизводства (репликации) вируса иммунодефицита и замедления развития ВИЧ-ассоциированных заболеваний . Эти осложнения фактически являются причиной смертельного исхода.

При условии пожизненного применения препаратов ВААРТ заболевшему практически гарантируется естественный срок жизни. Более того, система лечения ВИЧ продолжает совершенствоваться. Возможно будет найдено решение по полному излечению.

Лечение ВИЧ инфекции – принципы

Основой лечения ВИЧ-инфекции являются схемы ВААРТ (высокоактивной антиретровирусной терапии). Лечение ВИЧ по схемам ВААРТ заключается в приеме комбинации из трех-четырех антиретровирусных средств.

Справочно. Лечение ВИЧ при помощи комбинированной терапии отличается высокой степенью эффективности и при своевременном назначении позволяет пациентам вести полноценный образ жизни.

Эффективность терапии зависит от стадии ВИЧ, на которой была начата терапия и количества CD4 клеток перед началом лечения. Согласно последним исследованиям, при уровне СD4 клеток свыше 350 кл/мм3 (перед началом лечения ВИЧ) продолжительность жизни пациента с ВИЧ может доходить до семидесяти лет.

Целью лечения ВИЧ-инфекции является:

остановка воспроизведения (размножения) вируса в организме. Показателем эффективности проводимой терапии является уменьшение вирусной нагрузки в течение четырех недель – более чем в десять раз. В течение 16-24 недель вирусная нагрузка должна снизиться менее чем до 20-50 копий/мл. Антиретровирусная терапия должна максимально длительно удерживать вирусологическую нагрузку на минимальном уровне;
восстановление состояния иммунной защиты пациента до нормального уровня. При эффективной антиретровирусной терапии происходит снижение вирусной нагрузки и восстановление количества СD4 лимфоцитарных клеток, за счет чего происходит нормализация иммунного ответа;
увеличение продолжительности и качества жизни пациента. При своевременном назначении лечения ВИЧ-инфекции, риск развития СПИДа сводится к минимуму. Также, за счет резкого снижения вирусной нагрузки, уменьшается вероятность передачи инфекции при половом акте, заражения ребенка во время беременности.

ВИЧ диссиденты – кто это

ВИЧ диссиденты – это группа людей, которые отрицают существование ВИЧ и считают антиретровирусную терапию заговором фармацевтических компаний.
Эти люди представляют особую опасность для общества.

Такие люди запрещают лечить своих детей (наибольший процент смертей от ВИЧ регистрируется у детей, не получавших лечение из-за родителей ВИЧ диссидентов). Не принимают лечение сами, и, как правило, не предохраняются при половых контактах, считая, что они здоровы (это приводит к увеличению количества заболевших ВИЧ).

Справочно. В качестве примера ВИЧ-диссидента можно привести Софью Мясковскую (орловская ВИЧ диссидентка). Она умерла от осложнения ВИЧ (двусторонней пневмонии). Также запрещала лечить своих детей, двое из которых умерли от осложнений ВИЧ в возрасте четырех лет и года.

Особенности лечения ВИЧ-инфицированных пациентов

Главной проблемой лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией является высокая степень мутагенности вируса иммунодефицита. Вирус способен молниеносно мутировать и сохранять жизнеспособность и активность даже в неблагоприятных условиях.

Справочно. Лечение ВИЧ при помощи ВААРТ направленно на быстрое подавление вирусной нагрузки и профилактику развития резистентности вируса к препаратам.

При применении монотерапии (только один препарат) отмечается высокий риск быстрого развития устойчивости вируса. В связи с этим, лечение ВИЧ при помощи комбинированной терапии значительно превосходит по эффективности монотерапию.

Ранее, для лечения ВИЧ чаще всего назначали зидовудин, однако при такой монотерапии вирус быстро вырабатывал устойчивость. На данный момент, для профилактики развития устойчивости чаще всего применяют схемы, состоящие из трех-четырех антиретровирусных препаратов одновременно. Такие комбинированные схемы позволяют не только быстро и эффективно снизить вирусную нагрузку, но и уничтожить мутантные формы ВИЧ, появляющиеся во время прогрессирования заболевания.

Очень важно! Нужно понимание пациента, что эффективность лечения ВИЧ-инфекции напрямую зависит от его осознанного подхода к лечению. Самостоятельная коррекция назначенных дозировок, пропуск приема препарата, употребление спиртных напитков, могут привести к появлению мутантных, неподдающихся лечению штаммов ВИЧ инфекции.

Важно отметить, что лечение ВИЧ-инфекции оплачивается из федерального и регионального бюджета. Большая часть препаратов для лечения ВИЧ-инфекции внесены в список жизненно важных лекарственных средств. Препараты выдаются в специальных СПИД-центрах , инфекционных отделениях.

В свободном доступе в аптеках препараты для лечения ВИЧ отсутствуют.

При назначении антиретровирусной терапии учитывают:

степень тяжести иммунодефицита до начала антиретровирусной терапии (оценивается вирусная нагрузка и количество СD4 лимфоцитарных клеток);
риск развития устойчивости ВИЧ к проводимой терапии (оценивается эпидемическая ситуация в регионе и анамнез пациента (назначалась ли ему ранее АРТ));
риски прогрессирования заболевания (прогноз зависит от исходного уровня CВ4 клеток и вирусной нагрузки);
готовности пациента начать лечение и четко следовать рекомендациям врача и соблюдать назначенные схемы лечения;
осведомленность пациента о возможных побочных эффектах проводимой антиретровирусной терапии;
эффективность проводимой стартовой терапии, скорость достижения стойкого вирусологического ответа (снижение вирусной нагрузки, увеличение уровня СD4 клеток);
фармакологическую целесообразность различных схем антиретровирусной терапии (все схемы антиретровирусной терапии должны подбираться индивидуально для каждого пациента).

Антиретровирусная терапия назначается согласно протоколам ВААРТ (схемы 1-го, 2-го и 3-го ряда).

Режим дозирования препаратов

Лечение ВИЧ инфекции требует четкого соблюдения назначенного режима дозирования. Чаще всего, все препараты принимаются одновременно и однократно. Такие схемы разработаны для удобства пациента и снижения риска пропуска приема препаратов.

Внимание. При пропуске назначенной дозы запрещено принимать увеличенные или сниженные дозировки средства, а также менять назначенные схемы лечения. Также запрещено сочетать прием антиретровирусной терапии со спиртными напитками.

значительно снижает эффективность проводимой терапии;
увеличивает риск быстрого мутирования ВИЧ и развития устойчивости к препаратам;
повышает вероятность развития побочных эффектов от проводимой терапии;
увеличивает риск быстрого прогрессирования заболевания в стадию СПИДа.

Диета при ВИЧ-инфекции

Специальной диеты для пациентов с ВИЧ-инфекцией не разработано. Однако, необходимо учитывать, что ВИЧ инфекция часто сочетается с хроническим гепатитом С, при котором требуется строгое соблюдение диетического питания.

Также следует отметить, что прием антиретровирусной терапии создает большую нагрузку на печень.

В связи с этим, пациентам с ВИЧ-инфекцией рекомендовано соблюдать облегченную диету, богатую клетчаткой, белком и витаминами. Следует исключить из рациона жирные, жареные продукты, фаст-фуд, спиртные напитки.

Пациентам рекомендовано увеличить употребление нежирных сортов рыбы, овощей, фруктов, орехов.

Препараты для лечения ВИЧ инфекции

Для антиретровирусной терапии применяют группы:

нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратных транскриптаз (к группе НИОТ относят препараты абакавир, зидовудин, ламивудин, диданозин, ставудин, фосфазид);
ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (к группе ННИОТ относят препараты ифавиренц (эфавиренз), невирапин, этравирин);
ингибиторов протеаз (в группу ИП относят препараты атазанавир, индинавир, лопинавир/ритонавир, нелфинавир, фосампренавир, саквинавир, ритонавир, дарунавир);
ингибиторов фузии (слияния) – препараты энфувиртида.

ВААРТ – показания

При наличии у пациента СПИД-индикаторных состояний или симптомов ВИЧ-инфекции ВААРТ назначают (или продолжают проводить) при любых значениях CD4 лимфоцитарных клеток и любой вирусной нагрузке.

Пациентам с бессимптомным течением ВИЧ назначение ВААРТ показано при любом уровне вирусной нагрузки, при условии, что уровень CD4-лимфоцитарных клеток ниже 200 на 1 мкл.

Справочно. Пациентам с бессимптомным течением ВИЧ, при уровне лимфоцитарных клеток от 200 до 350 в 1 мкл и показателях вирусной нагрузки ниже 20 000 копий в 1 мл – многие специалисты рекомендуют отложить назначение ВААРТ, однако Европейское клиническое общество СПИДа рекомендует назначение ВААРТ вне зависимости от показателей вирусной нагрузки.

Этой же группе пациентов, при показателях вирусной нагрузки свыше 20 000 копий в 1 мл – следует начинать лечение ВИЧ при помощи ВААРТ.

Независимо от показателя вирусных нагрузок – лечение ВААРТ показано пациентам с высоким риском прогрессирования ВИЧ.

Показаниями для назначения ВААРТ у детей являются:

клинические проявления ВИЧ инфекции (ВААРТ назначается независимо от уровня СD4 лимфоцитарных клеток показателей вирусной нагрузки);
признаки умеренной или выраженной иммуносупрессии, также снижение абсолютного или относительного содержания уровня СD4 лимфоцитарных клеток.

Эффективность проведения ВААРТ у детей младше года не исследовалась, поэтому целесообразность проведения лечения ВИЧ в этой возрастной категории определяется индивидуально (на основании клинической симптоматики, а также данных иммунологической и вирусологической диагностики).

У детей старше года, при бессимптомном течении ВИЧ-инфекции, нормальном уровне СD4 лимфоцитарных клеток в анализах и низком риске прогрессирования ВИЧ, начало ВААРТ может быть отложено.

В таком случае проводится регулярный тщательный контроль вирусологической нагрузки и уровня СD4-лимфоцитарных клеток.

При повышении уровня вирусной нагрузки, быстром снижении СD4-лимфоцитарных клеток, а также появлении симптомов ВИЧ показано начало лечения ВИЧ-инфекции при помощи ВААРТ.

Необходимо понимать, что отсутствие показаний для проведения ВААРТ не означает отмену лечения ВИЧ. ВААРТ подразумевает одновременное применение трех-четырех препаратов против ВИЧ. А пациентам с низким риском прогрессирования ВИЧ и умеренной иммуносупрессией могут назначаться схемы с применением двух антиретровирусных препаратов.

Обследования перед назначением ВААРТ

Обязательные обследования будут назначены врачом исходя из предварительного собеседования.

К дополнительным обследованиям относятся:

туберкулиновые пробы у пациентов без симптомов туберкулеза;
микроскопия окрашенных мазков мокроты и проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки у пациентов с симптомами туберкулеза;
ЭКГ – показано для контроля состояния сердечно-сосудистой системы (применение ВААРТ повышает риски развития патологий сердечно-сосудистой системы);
осмотры у невропатолога для своевременной диагностики периферических полинейропатий, ВИЧ-деменции.);
осмотры у офтальмолога (при уровне CD4 лимфоцитарных клеток ниже 100 клеток в 1 мкл, следует проводить осмотр каждые три месяца, для своевременной диагностики цитомегаловирусных ретинитов);
осмотры у гинеколога, проведение цитологических исследований Пап-мазка (мазки следует сдавать каждые шесть месяцев – для своевременной диагностики рака шейки матки, связанным с вирусом папилломы человека).

Схемы ВААРТ

Выбор схемы для лечения ВИЧ всегда индивидуален и зависит от таких факторов как:

индивидуальные особенности пациента (его способность тщательно соблюдать назначенные схемы лечения, данные о злоупотреблении алкоголем или приеме психоактивных веществ в анамнезе, желание забеременеть у женщин);
проводимая ранее терапия ВААРТ (учитывается эффективность проводимого ранее лечения, развитие или отсутствие устойчивости к препаратам против ВИЧ);
наличие оппортунистических заболеваний;
наличие и выраженность симптомов ВИЧ и СПИДа;
наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, патологии печени);
риск прогрессирования заболевания;
уровень СD4 клеток и показатели вирусной нагрузки.

Назначение монотерапии нецелесообразно на любой стадии ВИЧ инфекции, поскольку последние исследования подтвердили ее низкую эффективность и высокие риски развития у вирусов иммунодефицита человека устойчивости к применяемому препарату в течение первых трех месяцев от начала терапии.

Применение препаратов зидовудина в качестве монолечения ВИЧ оправдано только при полном отсутствии возможности провести комбинированную терапию ВИЧ (как минимум, с применением 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратных транскриптаз).

Назначение схемы при помощи 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратных транскриптаз (препараты зидовудина+диданозина или зидовудина+зальцитабина) рекомендовано пациентам с умеренным понижением уровня CD4 лимфоцитарных клеток (200 – 350 клеток в 1 мкл), а также при отсутствии возможности назначить схему ВААРТ из трех-четырех препаратов.

Справочно. Применение трехкомпонентных или четырехкомпонентных схем позволяет добиться максимальной эффективности от проводимой терапии и свести к минимуму риск развития у вируса резистентности к препаратам и прогрессирования ВИЧ до СПИДа.

Разработка схемы: 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратных транскриптаз + 1 ингибитор протеаз или 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, позволила значительно улучшить качество жизни пациентов с ВИЧ и снизить частоту развития оппортунистических инфекций.

Также на фоне данной терапии отмечается обратное развитие саркомы Капоши и выраженное замедление прогрессирование симптомов нейроСПИДа .

Для терапии первого ряда показано применение 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратных транскриптаз + 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы.

Рекомендовано применение следующих схем:

препараты зидовудина + ламивудина + (эфавиренза или невирапина);
препараты тенофовира +эмтрицитабина (эфавиренза или невирапина);
препараты абакавира + ламивудина (эфавиренза или невирапина).

В большинстве случаев, из препаратов ненуклеозидных ингибиторов обратных транскриптаз предпочтение отдается эфавирензу.

В качестве базы для ВААРТ первого ряда рассматривается комбинация двух препаратов нуклеозидных ингибиторов обратных транскриптаз. Эмтрицитабин в комбинированных схемах выступает как менее токсичный аналог ламивудина.

Также было доказано, что сочетание тенофовира и эмтрицитабина несколько эффективнее, чем сочетание зидовудина и ламивудина, при их комбинировании с препаратами эфавиренза.

Однако перед назначением тенофовира следует провести тщательное обследование функции почек.

Внимание. Препараты ставудина, на данный момент, исключены из большинства схем из-за низкого профиля безопасности и высокой частоты развития побочных эффектов от проводимой терапии.

При назначении ВААРТ важно учитывать ряд ограничений:

По показаниям, могут назначаться схемы, содержащие три нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратных транскриптаз:

препараты зидовудина+ ламивудина+абакавира;
препараты зидовудина+ламивудина+тенофовира.

Такие схемы показаны пациентам с тяжелыми патологиями печени, непереносимостью препаратов ННИОТ, психическими нарушениями, ВИЧ2 инфекциями.

В схемах второго ряда предпочтение отдается сочетанию лопинавира и ритонавира, в редких случаях может применяться сочетание атазанавира и ритонавира, саквинавира и ритонавира.

Профилактика развития ВИЧ

Профилактика развития ВИЧ инфекции включает:

защищенные половые контакты (использование презерватива);
регулярные обследования на заболевания, передающиеся половым путем;
отказ от употребления наркотических средств;
осознанный подход к собственному здоровью (высокий риск заражения отмечается при выполнении криминальных абортов, нанесении татуировок в заведениях без лицензии);
тщательное обследование доноров;
обследование беременных для исключения заражения плода и новорожденного при кормлении грудью.

Читайте также: