Общее течение сифилиса. Первичный период

I. Цель занятия. изучить общие закономерности течения сифилиса, методику обследования больных сифилисом, проявления сифилиса в первичном периоде и их дифференциальную диагностику.

II. Вопросы воспитания и идейной направленности занятия. Необходимо обратить внимание на отсутствие социальных причин вензаболеваний в нашей стране, что является достижением Советского государства. В то же время наличие заболеваний, обусловленных моральной неустойчивостью некоторой части населения, делает важной задачей медицинских работников, учителей, воспитателей, общественных организаций нравственное и половое воспитание подрастающего поколения.

III. Содержание и методика занятия, усвояемые практические навыки. При изучении общих положений патологии сифилиса необходимо уяснить, что возбудитель сифилиса - бледная трепонема может быть не только спиралевидной, но и превращаться в неблагоприятных условиях в зернистые и цист-формы, которые длительно сохраняются в организме и не теряют свои антигенные свойства. Должны уяснить, что сифилис - хроническое инфекционное заболевание, в процессе которого возникают не только защитные, но и аллергические реакции, меняется иммунологическая реактивность в целом.

Студенты должны знать такие понятия, как шанкерный иммунитет, реинфекция, суперинфекция, реиндурация.

При подготовке к занятию используется граф логической структуры "Общее течение сифилиса".

При разборе общего течения сифилиса необходимо обратить внимание на особенности его течения в различные периоды (рис. 4, табл. 20) и своеобразие современного течения (табл. 21).

Таблица 20. Общая характеристика течения сифилиса в различные периоды

Характеристика	Период
	Первичный	Вторичный	Третичный
Локализация проявлений	Только на месте внедрения трепонемы	Повсеместно (кожа и слизистые)	То же
Морфологические элементы	Твердый шанкр (эрозивный, язвенный и др.)	Розеола, папулы, пустулы, везикулы	Бугорки, гуммы
Исход сыпи	Исчезает бесследно, оставляет рубец	Преимущественно бесследно	Всегда рубцы
Увеличение лимфоузлов	Регионарный аденит	Полиаденит при вторичном свежем, остаточные явления или отсутствие полиаденита при вторичном рецидивном	Отсутствует
Контагиозность	Заразен	Заразен	Практически не заразен
Острая воспалительная реакция	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Субъективные ощущения	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют
Поражение нервной системы	Изредка, доброкачественное	Нередко, носят доброкачественный характер	Часто, носят злокачественный характер (органические поражения)
Поражения внутренних органов	Возможны функциональные нарушения	Нередко, носят функциональный характер	Часто, носят тяжелый характер
Серологические реакции	Первые 2-3 недели отрицательные, затем - положительные	Положительные в 97%	Положительные в 70-75%

Таблица 21. Современное течение сифилиса

Периоды	Особенности симптоматики и течения
ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС	Инкубация 28-35 дней, до 4 месяцев. Множественные шанкры (40-50%). Стертый характер, основание эрозий без уплотнения (у женщин до 90%). Гигантский шанкр, язвы болезненные, часто осложненные вторичной инфекцией, трихомонозом Нередко анальное расположение ("геморрой", "трещина") Склераденит незначительный или резко выраженный, воспалительный Более поздняя позитивация РВ
ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС	Ранние лейкодерма и алопеция Обилие либо скудность сыпи при рецидивном сифилисе Поражение нервной системы
ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС	Относительно доброкачественное течение Наличие стертых форм Часто (до 40%) отрицательная РВ
СКРЫТЫЙ СИФИЛИС: а) ранний	Анамнез (беспорядочная половая жизнь, контакт с больным сифилисом) Высокий титр РВ Быстрая негативация при лечении Ликвор редко изменен
СКРЫТЫЙ СИФИЛИС: б) поздний	Низкий титр РВ Медленная негативация при лечении Ликвор часто изменен Медленная нормализация ликвора

Особое внимание уделить динамике серологических реакций (КСР, РИФ) в различные периоды сифилиса.

В процессе занятия студенты овладевают собиранием анамнеза и методикой обследования венбольного (осмотр кожи, слизистых, лимфатической системы). Необходимо уяснить важность выявления источника заражения и контактов как половых, так и бытовых, составления эпидкарты. При определении инкубационного периода необходимо помнить, что он может быть удлинен в связи с приемом небольших доз антибиотиков.

Осмотр больного необходимо начинать с кожи головы и слизистой оболочки рта, затем осматривать кожу туловища, конечностей, обращая внимание на ладони и подошвы, межпальцевые складки стоп, лимфатические узлы. Внимательно исследуются наружные половые органы, промежность, анальная область, паховые и другие периферические лимфоузлы.

При изучении первичного периода необходимо ознакомиться с типичными проявлениями первичного сифилиса - эрозивным и язвенным твердым шанкром (размер, форма, очертания, цвет, края, дно, характер отделяемого, состояние окружающей кожи, субъективные ощущения, состояние регионарных лимфатических узлов и лимфатического сосуда при наличии лимфангоита). Обратить также внимание на существование атипичных сифилом - индуративный отек, шанкр-панариций, шанкр-амигдалит (табл. 22).

Таблица 22. Дифференциальная диагностика твердого шанкра

Формы шанкра	Заболевания, с которыми дифференцируется
А. ТИПИЧНЫЕ
1. Эрозивный	Простой пузырьковый лишай, баланопостит (вульгарный, кандидозный, от воздействия химических веществ и др.), травматическая эрозия, буллезная токсикодермия
2. Язвенный	Мягкий шанкр, сифилитическая гумма, чесоточная эктима, шанкриформная пиодермия, раковая язва, туберкулезная язва
Б. АТИПИЧЕСКИЕ
1. Индуративный отек	У мужчин пластическая индурация, слоновость полового члена. У женщин - бартолинит, абсцесс
2. Шанкр-панариций	Панариций
3. Шанкр-амигдалит	Лакунарная ангина, дифтерия, ангина Венсана

Необходимо помнить о скрытых шанкрах (шейка матки, уретра) и возможности диагностических ошибок при них (учитывать, что при расположении шанкра на шейке матки увеличиваются регионарные тазовые лимфоузлы).

Необходимо знать и о возможности возникновения твердого шанкра на слизистой оболочке рта. При этом он имеет своеобразную форму: в углах рта - трещины, на языке - блюдца, перевернутого вверх дном. Чаще встречается на верхней поверхности передней трети языка. На деснах твердый шанкр представляет собою эрозию в виде резко очерченного полулуния, охватывающего шейку зуба на наружной поверхности десны или язвы, которая напоминает банальные изъязвления и не имеет никаких типичных черт. Наиболее частой локализацией внеполовых шанкров является красная кайма губ. Здесь встречается эрозивная, папулезная и гипертрофическая форма шанкров. Аденит, развивающийся при шанкрах губ, бывает иногда болезненным из-за присоединения вторичной инфекции. Твердые шанкры нёба, внутренней поверхности щек и задней стенки глотки являются исключительно редкими.

Необходимо помнить также и об осложнениях твердого шанкра (вторичная инфекция, фимоз, парафимоз, гангренизация).

Диагностика первичного периода сифилиса основывается на клинической картине (наличие шанкра и сопутствующего регионарного бубона), обнаружении трепонем в отделяемом эрозии (язвы), серологических реакциях. Следует учитывать, что самолечение, осложнения твердого шанкра затрудняют диагностику. Это делает необходимым многократные поиски возбудителя в отделяемом после применения примочек из физиологического раствора, а также в пунктате из регионарного лимфатического узла, повторные исследования крови на КСР. Может помочь в постановке диагноза и метод конфронтации.

Дифференциальный диагноз твердого шанкра на красной кайме губ и слизистой оболочке рта проводится с шанкриформной пиодермией, герпесом, заедой, ангиной, травматическими поражениями.

Основными особенностями современного течения первичного периода следует считать: удлинение инкубационного периода от 1 до 4 месяцев (в среднем 32 дня), учащение язвенных форм, нередко регистрация множественных первичных сифилом.

При подготовке к занятию используется граф логической структуры "Первичный период сифилиса".

IV. УИРС:

1. "Роль стоматолога в выявлении первичного сифилиса".
2. "Ошибки в диагностике первичного сифилиса в практике стоматолога".

V. Контрольные вопросы:

1. На какие периоды делится сифилис, их продолжительность и особенности?
2. Назовите типичные признаки первичной сифиломы.
3. Атипические проявления твердого шанкра и их характеристика.
4. Охарактеризуйте твердый шанкр на красной кайме губ.
5. Каковы особенности шанкров слизистой полости рта и их наиболее частая локализация.
6. Диагностика первичного сифилиса.
7. Тактика врача-стоматолога при подозрении на шанкр слизистой полости рта.

VI. Решите следующие задачи:

На прием обратилась женщина с язвой на красней кайме нижней губы. Язвочка правильно округлой формы, покрыта серозной корочкой, субъективно не беспокоит. Заметила около 10 дней назад. Присыпала поверхность язвы стрептоцидом. Тактика врача при постановке диагноза у больной. ( [показать] )

Пальпация основания язвы, лимфатических узлов - околоушных, подчелюстных, шейных. Примочки на язву с физиологическим раствором. Исследование серума на бледную трепонему. Исследование крови на РВ.

Сифилис первичный? Необходимо обследование. Лечение только после лабораторного подтверждения диагноза (бледная трепонема в отделяемом эрозии или положительные КСР).

Можно. Необходимо лабораторное подтверждение сифилиса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аствацатуров К. Р. Ошибки в диагностике сифилиса. М., 1952, с. 17-30, 49-50.
2. Аствацатуров К. Р. Сифилис, его диагностика и лечение. М., 1971, с. 67-101.
3. Павлов С. Т., Шапошников О. К., Самцов В. И., Ильин И. И. Кожные и венерические болезни. М., 1975, с. 272-302.
4. Пашков Б. М., Стоянов Б. Г., Машкиллейсон А. Л. Поражения слизистой оболочки рта и губ при некоторых дерматозах и сифилисе. М., 1970, с. 131-138.
5. Учебное пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии. Под ред. проф. Марьясиса Е. Д. Ставрополь, 1975, с. 124-128.
6. Боровский Е. В. и др. Терапевтическая стоматология. М., 1973, с. 300-301.
7. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. М., 1979, с. 424-446.

ИСТОЧНИК: Методические указания к практическим занятиям по дерматовенерологии для студентов стоматологического факультета под ред. проф. Е.Д.Марьясиса, СГМИ, Ставрополь, 1980

Сифилис - Общие сведения (причина,течение и осложнения)
Syphilis

Что такое сифилис

Сифилис (Syphilis) - хроническое инфекционное заболевание с разнообразными клиническими проявлениями, преимущественно с поражением слизистых,кожи и внутренних органов,характеризующееся периодичностью течения и передающееся преимущественно половым путем.Несмотря на общую тенденцию к снижению заболеваемости сифилисом,ежегодно в мире регистрируются более 12 млн. случаев сифилиса среди взрослых и около 500 000 из них беременные женщины.В 2005 году в России было зарегистрировано 94 984 новых случаев сифилиса,в США 8 724.
Я не буду приводить различные исторические данные и теории о возникновения сифилиса,которые подробно описаны в других источниках,но ясно одно с 15 века Европу поразила эпидемия инфекции,которая по существу продолжается до сих пор,несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении этого заболевания.

Что такое бледная трепонема

Treponema pallidum,возбудитель сифилиса,представитель рода Treponema,порядка Spirochaetales,семейства Spirochaetaceae ( к этому же семейству принадлежат и Borrelia, возбудитель болезни Лайма и Leptospira,возбудитель лептоспироза). Есть три других патогеных для человека трепонем: Трепонема pertenue возбудитель фрамбезии,Трепонема carateum возбудитеь пинтаы и Трепонема endemicum - возбудитель эндемического сифилис (bejel - беджель) и по крайней мере шесть непатогеных, которые являются нормальной флорой полости рта,мочеполовых органов и кишечника.Наличие других трепонем необходимо учитывать,так как при невенерических трепонематозах (фрамбезия,пинта,беджель) наблюдаются положительные серологические реакции на сифилис,а обнаружение непатогенных трепонем при исследовании в темном поле может привести к диагностическим ошибкам.

Особенности бледной трепонемы

Бледная трепонема представляет собой микроаэробную бактерию с 8-14 завитками,которые придают ей форму спирали.Treponema pallidum не культивируется in vitro,но способна размножаться в тканях некоторых млекопитающих,что используется для экспериментального заражения сифилисом и в целях лабораторной диагностики.

Treponema pallidum не окрашивается обычными лабораторными красителями ,отсюда название "бледная трепонема".Может существовать в 4 формах:спиралевидной зернистой,цистовой и L-форме,что вызывает,по мнению некоторых исследователей,различные клинические варианты течения болезни.Преобладающей формой существования возбудителя в организме является спиралевидная.
Бледная трепонема распространяется по организму по кровеносным сосудам и лимфатическим путям.

Важными патогенными факторами бледной трепонемы являются липопротеины внутренней мембраны и гидрофильные липопротеиды,которые защищают спирохету от антител и вызывают воспалительные реакции.Компонентами патогенности Treponema pallidum является способность прикрепляться к клеткам организма,ее подвижность и способность к хемотаксису ,что облегчает продвижение возбудителя по организму.Бледные трепонемы разрушают мукоидное вещество вокруг сосудов, что вызывает спадение стенок сосудов с последующим тромбозом и формированием эндопериартериитов, некроза и изъязвления тканей.Также имеет место прямое токсическое действие бледной трепонемы на синтез макромолекулярных соединений (ДНК, РНК, белки).Важной особенностью является и склонность к эндоцитобиозу - в процессе фагоцитоза бледные трепонемы заключаются в полимембранную фагосому и длительно там сохраняются,защищенные от воздействия антител и антибиотиков.

Как передается сифилис - пути заражения

Инкубационный период (скрытый период от момента заражения до появления первых симптомов) составляет от 10 до 90 дней - в среднем 3 недели (21 день).Под воздействием антибиотиков,принятых даже в незначительной дозировке в инкубационном периоде, он может удлинятся до 3-6 месяцев

Основной путь инфицирования ,важными условиями заражения сифилисом являются наличие в материале от больного достаточного количества вирулентных трепонем,нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек

Инфицирования возможен при поцелуях,укусах,кормлении грудью,а также при профессональных прямых контактах медицинского персонала .

При переливании крови больного сифилисом (трансплантации)

Обусловлен способностью трепонем сохранять жизнеспособность и вирулентность вне человеческого организма до высыхания различных биологических субстратах(гной,слизь,грудное молоко)

Инфицирование происходит через сосуды пораженной плаценты в период беременности и ведет к внутриутробному заражению сифилисом плода.

Риск заражения при однократном традиционном половом контакте с инфицированным партнером составляет до 30%.Иммет большое значение период сифилиса и наличие высыпаний,особенно в области половых органов.Наименьший риск при половом контакте с больным,находящемся в латентном(скрытом) периоде сифилиса (0-2%),наибольший риск с больным вторичным сифилисом,с локализацией высыпаний в области гениталий.

Какие современные особенности сифилиса

• Более мягкое течение сифилиса без тяжелых последствий
• Увеличение числа больных с экстрагенитальными шанкрами - на слизистых оболочках рта,глотки,в области анального отверстия.
• Отсутствие регионального склераденита у 7-12% больных
• Стали отмечаться высыпание при вторичном сифилисе в области лица
• Учащение случаев сочетания ладонно-подошвенных сифилидов с алопецией и лейкодермой
• Рост скрытых форм сифилиса
• Проявления третичного периода сифилиса в настоящее время регистрируются редко и характеризуются скудностью клинической симптоматики

Как протекает сифилис - течение сифилиса

Как и все инфекционные заболевания сифилис протекает с временной сменой стадий (форм),что связано с распространением инфекции в организме.

гуммы в костях,коже
и других органов
поражение сосудов
и нервной системы

годы
у 60% не развивается
третичный сифилис

После скрытого (инкубационного) периода,во время которого спирохета активно или неактивно(если был прием антибиотиков) размножается в месте внедрения в организм,возникает первичного поражение эрозивно-язвенного характера(шанкр).Процесс при этом ограничен только местом внедрения.Данная форма(стадия) получила название первичного сифилиса (Syphilis primary).Спустя несколько дней-недель спирохета по лимфатическим сосудам проникает в близлежащие лимфоузлы (региональный склераденит).Через несколько недель вследствии попадания спирохеты в кровь происходит ее диссеминация (распространение) по всему организму.Спирохета может попасть в любой орган человека,вызывая там специфическое поражение.На кожных покровах это проявляется разнообразной,но со специфическими чертами,сыпью.Эту форму(стадию) называют вторичный сифилис (Syphilis secondary).У 30-40% больных поражается центральная нервная система.Вторичный период может продолжаться от 3-6 месяцев до нескольких лет.Так как организм в достаточном количестве выработал антитрепонемные антитела возможно исчезновение проявлений активности процесса (исчезновение симптомов) - эта форма получила название ранний скрытый сифилис (Syphilis latens),однако при временных колебаниях уровня антител возможна активизация болезни с появлением клинических симптомов - ранее эту форму называли вторичный рецидивный сифилис.В большинстве случаев - до 70% нелеченный сифилис далее переходит либо в длительно протекающую форму скрытого позднего сифилиса,либо - до 30% возникают специфические очаги (гуммы) - третичный сифилис (Syphili tertiary) либо происходит самоизлечение

Иммунный ответ при сифилисе

Иммунный ответ при сифилисе реализуется на клеточном (изоляция и уничтожение трепонем фагоцитами,в основном макрофагами) и гуморальном (выработка антител) уровнях.
Клеточный иммунитет при сифилисе маловыражен,что связано с иммуносупрессивными свойствами трепонем,что проявляется незавершенностью фагоцитоза и способностью трепонем сохранять жизнедеятельность внутри фагоцитов.
Гуморальный иммунный ответ заключается в продукции широкого спектра антител,которые можно разделить на две группы.
Первая группа антител вырабатывается иммунной системой на антигены фосфолипидов поврежденных трепонемами тканей и частично на антигены липидов мембраны трепонем.Эти антитела получили название реагинов или неспецифических антител.Реагины не нейтрализуют и не уничтожают трепонемы,но их определение используют в так наываемых нетрепонемных тестах для скрининга,диагностики и контроля излеченности сифилиса.

Вторая группа антител это специфические противотрепонемные антитела к антигенам мембран бледной трепонемы.Первичная реакция иммунной системы на инфекцию состоит в продукции специфических противотрепонемных антител класса IgM, которые могут быть обнаружены в конце второй недели заболевания. IgG к трепонемным антигенам начинают определяться позднее, приблизительно через 4 недели после начала заболевания . К моменту появления клинических симптомов сифилиса в сыворотке крови пациентов можно выявить как специфические IgM, так и специфические IgG. Параметры иммунного ответа могут изменяться как в результате проводимого лечения и адекватное лечение раннего сифилиса приводит к быстрому снижению титров неспецифических антител и специфических IgM, при этом специфические IgG обычно сохраняются в сыворотке крови в течение длительного периода времени,а иногда и всю жизнь

Динамика неспецифических и специфических антител при сифилисе

Классификация сифилиса

Международная классификация болезней Х пересмотра
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version for 2006 классифицирует сифилис следующим образом.

Класс1 Инфекционные и паразитарные болезни кожи

В последние годы отмечаются некоторые особенности клиники сифилиса. У больных первичным сифилисом ча­ще, чем в прошлые годы, наблюдаются язвенные и множественные твердые шанкры, иногда без типичного уплотнения. У некоторых пациентов (5—6%) отсутствует или слабо выражен сопутствующий склераденит. Изред­ка регионарный бубон предшествует развитию первичной сифиломы. У 15—20% больных серологические реакции в крови становятся положительными через 2 недели пос­ле появления твердого шанкра. Продолжительность первой стадии болезни может сократиться до 30— 35 дней.

Чаще, чем в предыдущие годы, наблюдаются роговые, псориазиформные папулы на ладонях и подошвах, а по данным некоторых авторов — лейкодерма и алопеция, что нами не подтверждается. Более редкими стали широ­кие кондиломы, пустулезные сифилиды, поражения сли­зистой оболочки рта. Полисклераденит у части пациен­тов выражен слабо.

Проявления третичного сифилиса (наблюдаются зна­чительно реже) доброкачественнее, выражаются неболь­шим количеством бугорков, которые изъязвляются толь­ко у трети больных. Почти не отмечаются третичная розеола, околосуставные фиброзные узловатости. Слизи­стые оболочки поражаются у 30% больных. Стандарт­ные серологические реакции в крови отрицательны у 30% больных.

Ранний и поздний врожденный сифилис у многих боль­ных протекает легче, чем в предыдущие годы. Реже на­блюдается сифилитическая пузырчатка, диффузная ин-

фильтрация, псевдопаралич, одновременное проявление триады Гетчинсоиа, обширные гуммы, тяжелые пораже­ния нервной системы и внутренних органов.

В последние десятилетия чаще стал выявляться ран­ний скрытый сифилис, реже — тяжелые формы сифилиса внутренних органов и нервной системы.

Сифилис слизистых оболочек

На слизистых оболочках при сифилисе могут быть твердый шанкр (см. стр. 12), высыпания, свойственные вторичному и третичному периодам сифилиса.

Сифилис слизистых вторичного периода. Высыпания в полости рта, в области зева, гортани, половых органов имеют большое эпидемиологическое значение, так как являются часто источником инфицирования. На слизи­стых оболочках они проявляются пятнистыми (эритема­тозными) , папулезными, эрозивными и язвенными сифи­лидами.

Пятнистый сифилид представлен округлыми эритематозными, четко отграниченными пятнами, с гладкой поверхностью, без субъективных ощущений. Они часто сливаются, образуя участки разной формы и вели­чины с четкими фестончатыми краями. На фоне красной слизистой часто плохо различимы. Держатся довольно долго, проходят бесследно.

Папулезный сифилид четко отграничен, плотноват, слегка возвышается, разной формы и вели­чины вследствие слияния отдельных папул. На поверх­ности его виден серовато-белый дифтеритический налет. Некоторые папулы могут эрозироваться, изъязвляться и вызывать незначительные болевые ощущения, изредка гипертрофического характера. Сохраняются они обычно долго, склонны к рецидивам. Места локализации — губы, щеки, десны, твердое и мягкое нёбо, язык, миндалины и гортань, реже — слизистая носа, конъюнктива, задняя стенка глотки, влагалище и шейка матки. В углах рта, на половых органах нередко одна половина папулы рас­полагается на слизистой, другая — на прилегающем участке кожи.

Папулы, расположенные на слизистой оболочке гор­тани, вызывают осиплость, проходящую со временем, около отверстия евстахиевой трубы — шум в ушах и ослабление слуха. На папулах в углах рта часто появляются болезненные трещины; папулы под корнем язы­ка часто становятся гипертрофическими.

Формы сифилиса, которые чаще приходится видеть в гортани, следующие: эритема, папула (IIстадия), изолированная гумма, диффузный гуммозный инфильтрат, хондро-перихондрит (IIIстадия).

При сифилитической эритеме возникает ограниченная инфильтрация и застойная гиперемия в толще слизистой оболочки. Внешне эритема характеризуется появлением пятнистой сыпи (розеол) на истинных голосовых связках. Эти пятна резко очерчены, цвет их красный с синеватым оттенком. В других случаях эритема имеет характер интенсивной разлитой красноты, захватывающей не только голосовые связки, но и надгортанник и черпаловидные хрящи. Голосовые связки при эритеме бывают не только красными, но и шероховатыми, очень похожими на язык кошки.

Субъективные расстройства у больных или отсутствуют вовсе, или бывают выражены очень слабо. При локализации розеолы на голосовых связках голос становится охриплым или грубым.

Отличить сифилитическую эритему от неспецифического катара трудно. Картина их настолько сходна, что правильнее говорить о катаре у сифилитиков, чем о сифилитическом катаре (С. М. Компанеец). Для дифференциального диагноза имеет значение продолжительность и упорство болезни. Очень важно одновременное проявление сифилиса на коже, возникновение папул на слизистой оболочке полости рта и глотки. Важно также, что эритема не поддается никакому лечению, кроме специфического.

Папулы встречаются в гортани значительно чаще. Они имеют вид серовато-белых крупных овальных или продолговатых возвышений или полосок окружённых ободком гиперемии (рис. 213, а). На истинных голосовых связках папулы располагаются иногда по краю их в виде двух симметричных маленьких припуханий, без резких границ переходящих на верхнюю поверхность слегка покрасневших связок. В этом случае папулы очень напоминают узелки певцов. Помимо истинных голосовых связок папулы появляются также на ложных связках, на язычно-надгортанных складках, на надгортаннике. Под влиянием слизи папулы мацерируются и довольно быстро изъязвляются. Цвет их принимает опаловый оттенок. Папулы могут сливаться, и тогда образуются так называемые широкие кондиломы, возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки (рис. 213, б).

После отторжения эпителия на кондиломах образуется следующая характерная картина: внутри язва (участок, лишенный поверхностного эпителия), ее окружает серое кольцо из сохранившегося утолщенного слоя эпителия, за которым следует ободок красного цвета — участок воспаления вокруг первоначальной кондиломы. На месте дефекта на папуле могут образоваться сосочковые разрастания розового цвета. Иногда они достигают значительной величины. Эти разрастания можно смешать с новообразованием — папилломой.

Вторичные сифилиды содержат большое количество спирохет и очень заразны.

Появление папул в гортани большей частью совпадает с появлением их в полости рта и глотки или на коже, что позволяет поставить, правильный диагноз. Диагноз подтверждается положительной реакцией Вассермана, наличием увеличенных, плотных, безболезненных регионарных лимфатических узлов. Под влиянием лечения вегетирующие папулы быстро исчезают. Изолированная гумма имеет вид ограниченного инфильтрата или припухания медно-красного цвета. Величина гуммы бывает различной — от горошины до ореха. Образуются гуммы чаще всего на надгортаннике или на черпало-надгортанных складках. Они появляются также и в других местах на истинных и ложных связках, на задней стенке гортани.

Гумма довольно скоро начинает распадаться. Присоединение вторичной инфекции сопровождается появлением воспалительного отека, который может обусловить затруднение дыхания. При распаде гуммы образуется кратерообразная язва, с резко очерченными краями, плотная, с набухшей тканью и сальным дном.

Диффузный гуммозный-инфильтрат бывает поверхностным или, наоборот, захватывающим мышцы и надхрящницу. Этот инфильтрат в виде красновато-желтых утолщений, иногда окруженный по периферии воспалительным венчиком, занимает то надгортанник, то черпало-надгортанные складки, то ложные связки или подсвязочное пространство.

Ларингоскопически определяется резко утолщенный, тугоподвижный надгортанник, нависающий над входом в гортань в виде чалмы. Цвет его насыщенно красный, видны типичные язвы (рис. 213, в). Припухлость в подсвязочном пространстве обычно бывает симметричной и очень напоминает картину подсвязочного ларингита. Цвет инфильтрата красноватый, край его, вследствие изъязвления, представляется неровным (рис. 213,г). Если сифилитический инфильтрат локализуется на задней стенке гортани или захватывает и черпаловидный хрящ, развивается неподвижность перстне-черпаловидного сустава.

Жалобы больного определяются локализацией гуммы. При поражении надгортанника ощущается присутствие чего-то постороннего, чувство неловкости в горле, небольшая болезненность при глотании; при расположении гуммы на истинных голосовых связках может быть хрипота. Если инфильтрат большой, он вызывает стеноз гортани. Стеноз может увеличиваться за счет отека вокруг гуммозной язвы. Боли при сифилитических инфильтратах незначительные.

При постановке диагноза следует учитывать пол и возраст больных. Гуммозным сифилисом страдают преимущественно мужчины в возрасте от 30 до 50 лет. В анамнезе имеется указание на сифилис. Нужно, однако, помнить, что имеет значение только положительный анамнез. В пользу гуммы говорит быстрое развитие изменений в гортани, незначительные субъективные расстройства, а также частая локализация процесса в области входа в гортань. Нужно иметь в виду характерный вид язвы (с крутыми отвесными краями и сальным дном). Положительные реакции Вассермана и Закс-Витебского часто подтверждают диагноз. В трудных для диагноза случаях применяется пробное антисифилитическое лечение. Что касается регионарных лимфатических узлов, то они либо не изменены, либо незначительно увеличены.

Если сифилитические язвы достигают надхрящницы, возможно инфицирование ее гноеродными микробами и возникновение вторичного перихондрита. Перихондритом могут быть поражены все хрящи гортани, но чаще всего страдает надгортанник (рис. 213, д). Сифилитическая язва проникает через всю толщу надгортанника и влечет за собой значительную потерю вещества на его свободном крае. Глотание может совершаться беспрепятственно даже тогда, когда почти весь надгортанник разрушен.

Черпаловидные хрящи при воспалении припухают и отекают, а голосовые связки фиксируются по средней линии. При поражении перстневидного хряща припухлость обнаруживается ниже голосовых связок, и больные жалуются на боли при глотании. Если возникает перихондрит щитовидного хряща, то утолщаются обе ложные голосовые связки, инфильтрация хряща определяется и при наружной пальпации. Помимо болей при глотании, которые в общем небольшие, при перихондрите гортани нарастает стеноз ее, требующий иногда трахеотомии.

Некоторые авторы признают существование и первичного перихондрита гортани при сифилисе. При нем доминирует наклонность к пролиферации, секвестрация хряща бывает редко, боли почти совершенно отсутствуют.

Сифилитический перихондрит уступает специфическому лечению. Под влиянием специфического лечения инфильтраты, язвы и перихондрит могут исчезнуть бесследно. Если же лечение предпринято несвоевременно или было неполноценным, то в гортани образуются рубцы. Эти рубцы могут обусловить сужение просвета гортани. Их можно видеть чаще всего ниже голосовых связок. Они имеют форму кольцевидных, довольно толстых перепонок. Такие перепонки бывают иногда и между голосовыми связками.

Последствия перенесенного перихондрита обнаруживаются в виде дефекта надгортанника, анкилоза перстне-черпаловидных суставов, грубых лучистых белесоватых рубцов, стягивающих вход в гортань как бы кисетом. В некоторых случаях она настолько деформируется, что бывает трудно различить в ней отдельные анатомические образования. Такие больные являются хроническими канюлярами. Деканюляция их требует специальных хирургических приемов после проведения антисифилитического лечения.

Для постановки диагноза необходимо обращать внимание на то, нет ли на коже и слизистой оболочке полости рта, зева и глотки язв, сыпей, мокнущих папул. Большое значение следует придавать состоянию лимфатических узлов и серологическим реакциям. В серонегативном периоде сифилиса пункция лимфатического узла имеет решающее значение для диагноза (А. И. Фельдман). Разлитая гиперемия гортани при отсутствии воспалительных явлений со стороны носа и глотки и резистентность к обычной терапии должны будить подозрение на сифилис. Чтобы не пропустить этого заболевания, нужно взять за правило во всех случаях, когда ларингоскопическая картина не укладывается в хорошо знакомую, исключать сифилис.

Эрозивный сифилид развивается из эритема­тозного или папулезного; эрозии четко отграничены, округлы, без уплотнения, диаметр их от 3 до 10 мм. Рас­полагаются они на слизистой оболочке губ, языка, де­сен, половых органов; проходят бесследно.

Язвенный сифилид. Вследствие быстрого рас­пада пустулезная фаза развития обычно остается неза­меченной и больной обращается к врачу уже с язвенной формой высыпания. Из-за присоединения вторичной инфекции язвы мало отличаются от язв другой этиологии, [то затрудняет их распознавание.

Сифилис слизистых третичного периода. Сифилиды наблюдаются приблизительно у 30% больных третичным сифилисом, преимущественно в полости рта, зева, носа, глотки и гортани, производят большие разрушения и вызывают тяжелые функциональные нарушения. На губах могут быть ограниченные гуммы или раз­утые гуммозные инфильтрации. В первом случае про­щупываются отчетливо отграниченные узлы размером с горошину, которые при отсутствии лечения распадаются, образуя типичные язвы. Разлитые инфильтраты вызыва­ет увеличение губы нередко в 2—3 раза, она становится багрово-красной, изъязвление происходит обычно в некольких местах.

Поражение языка выражается отграниченными гумами (они могут изъязвляться), поверхностным или глубоким диффузным склерозным глосситом, при котором язык увеличивается в размере, теряет подвижность и эластичность, поверхность его становится дольчатой, сосочки сглаживаются. Превращение гуммозного ин­фильтрата в рубцовую ткань сопровождается уменьшени­ем объема языка, его тугоподвижностью, иногда искрив­лением, что затрудняет фонацию и жевание. Нередко образуются болезненные трещины, а иногда довольно глубокие язвы.

Бугорковый сифилид поражает обычно одновремен­но нёбо и нёбную занавеску; между группами бугорков насыщенно красного цвета сохраняются участки здоро­вой ткани. Гуммозные поражения выражаются либо разлитой инфильтрацией, либо изолированной гуммой, выступающей в виде плотного узла, при распаде которого образуется перфорация. Такие же одиночные или мно­жественные перфорационные отверстия образуются в результате распада гуммозной инфильтрации мягкого нёба. Перфорация обусловливает невнятную и гнусавую речь, проникновение жидкой пищи в полость носа. На твердом нёбе перфорация происходит после некроза кости.

При гуммозно-язвенном поражении задней стенки глотки зева и края нёбной занавески рубцевание может вызвать атрезию зева, полное или частичное сращение нёбной занавески с задней стороной глотки, а следо­вательно, разделение полостей рта и носа.

Гуммозная инфильтрация гортани вызывает сужение ее просвета и затруднение дыхания (удушье); пораже­ние черпаловидных хрящей, истинных и ложных голосо­вых связок приводит к охриплости и афонии. Рубцы пос­ле заживления язвы обусловливают стойкое изменение речи и сужение просвета гортани.

Читайте также:

• Боюсь что заразилась вич контакте
• Всего вич инфицированных в коми
• Вич через время отрицательный
• Сифилитическая сыпь чем и как лечить
• Что можно есть при гепатите с и вич