Судебно-медицинский диагноз при вич

к приказу департамента

здравоохранения и фармации

от 21.07.2009 г. № 834

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

О ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Все трупы людей, умерших от ВИЧ/СПИДа, или при подозрении на смерть от данного заболевания, подлежат патологоанатомическому вскрытию.

Подозрение на данное заболевание может возникнуть и при биопсийном исследовании и изучении операционного материала. При этом наиболее существенное значение имеет обнаружение признаков оппортунистических инфекций, особенно кандидозных поражений слизистой полости рта и верхних отделов пищевода, множественных элементов саркомы Капоши (особенно у молодых субъектов), лимфомы головного мозга. При комбинации этих процессов или их генерализации у патологоанатома имеется значительное обоснование подозрения на ВИЧ-инфекцию. При макроскопическом исследовании в пользу ВИЧ-инфекции (СПИД) свидетельствуют атрофия тимуса, увеличение части лимфатических узлов при атрофии других, признаки диареи, истощения. Следует помнить, что указанные процессы не являются специфическими проявлениями ВИЧ-инфекции (СПИДа) и могут развиваться при вторичных иммунодефицитах различного генеза. Во всех случаях при первичной постановке диагноза ВИЧ/СПИД или обоснованном подозрении на вышеуказанное заболевание врач, исследующий труп, информирует ГУЗ ЯО Центр СПИД (тел. 8(4852) 30 38 80).

Учитывая специфику работы судебно-медицинских экспертов, при исследовании трупов следует помнить о том, что трупы в морг направляются работниками правоохранительных органов, которые составляют либо направление, либо постановление, в котором могут быть, а могут и отсутствовать сведения о наличии у покойного ВИЧ-инфекции. В связи, с чем выделено несколько групп, которые должны исследоваться в противоэпидемическом порядке:

- трупы неизвестных лиц и лиц, ведущих бродячий образ жизни;

- трупы с наличием саркомы Капоши, лимфопролиферативных заболеваний, лимфомы мозга, истощения неясной этиологии, сепсиса, длительных и вялотекущих пневмонии;

- трупы с подозрением на половые преступления;

- трупы иностранных граждан и лиц, прибывших из длительных (более трех месяцев) командировок;

- трупы лиц в случаях подозрения на употребление наркотических средств путем инъекций.

Вскрытие лиц, умерших от ВИЧ-инфекции или при подозрении на смерть от нее проводят в обычной для патологоанатома одежде (хирургическом халате и шапочке), дополненной клеенчатым передником, нарукавниками, кольчужными перчатками или, при их отсутствии, двумя парам и резиновых перчаток, маской, очками - консервами.

На секционный стол следует поставить две эмалированные миски (емкостью до 2 л) с 3% раствором хлорамина для обеззараживания перчаток и инструментов. Около секционного стола размещают емкость на 10 л (ведро) с 3% раствором хлорамина для обеззараживания предметов и поверхностей, на которые случайно могут попасть капли жидкости из трупа и для последующей дезинфекции помещения, секционного зала. Принимаются меры по недопущению стока жидкости в канализацию.

После вскрытия обычным или другими способами из полостей трупа берут кровь на ВИЧ- антитела (из полости сердца, локтевой, бедренной вены) в количестве не менее 5-10 мл в чистую, сухую (не обязательно стерильную) пробирку с резиновой пробкой. Во избежание случайных травм край пробирки должен быть ровный (без сколов). Пробирку помещают в банку с ватой на дне для последующей транспортировки взятой крови в лабораторию. Кровь может храниться не более суток, обязательно в холодильнике при температуре +40 С. (Избегать гемолиза, часто возникающего при замораживании и оттаивании крови.)

Пробирку с кровью снабжают этикеткой, на которой четко пишут фамилию, имя, отчество умершего, возраст, диагноз, учреждение, где проведено вскрытие, дату смерти и вскрытия. Направление составляют в 2-х экземплярах. Перед отправкой в лабораторию пробирку обязательно обрабатывают 3% раствором хлорамина, помещают в штатив, плотно обложив ватой, ставят в банку (лучше металлическую), опускают в полиэтиленовый пакет, помещают в бикс с уплотнителем (вата, поролон). Бикс обрабатывают 3% раствором хлорамина, отправляют с нарочным на транспорте, выделенным главным врачом ЛПУ, в клинико-диагностическую лабораторию ГУЗ ЯО Центр СПИД по адресу: г. Ярославль, пр. Октября, 71, (тел. 8(4852) 74 40 66, 8(4852) 25 38 85).

Учитывая, что ВИЧ-инфекция сопровождается различными инфекционными заболеваниями, сначала следует взять кровь, селезенку, костный мозг, другие органы и, в последнюю очередь, легкие и кишечник для микробиологического исследования и направить в лабораторию.

Для морфологических исследований (цитологического, гистологического) берется разнообразный материал (органы иммуногенеза, белое вещество головного мозга, спинной мозг, фрагменты легких, максимальное число лимфатических узлов, селезенки, печени, почек, вилочковой железы), а при наличии соответствующих изменений — фрагменты из пищевого тракта и кожи.

После фиксации в течение 3-4 дней в обычных растворах формалина или спирта банки с материалом для гистологического исследования обрабатывают снаружи 3% раствором хлорамина, а фиксированные кусочки органов обрабатываются обычным для приготовления гистологических препаратов способом.

Ни один предмет не должен быть вынесен из секционной без обработки дезинфицирующими средствами.

После проведения вскрытия органы кладут в соответствующие полости трупа, туда же кладется ветошь, смоченная 3% раствором хлорамина, все разрезы кожи зашиваются. Труп обтирается ветошью, смоченной 3% раствором хлорамина, и перекладывается на каталку.

Труп может быть выдан родственникам в открытом гробу, захоронен или кремирован в обычном порядке. Перевозка трупа производится обычным транспортом.

После вскрытия проводится обязательная дезинфекция секционного стола, предметов, путем обработки их ветошью, смоченной 3% раствором хлорамина. Инструменты, которыми проводилось вскрытие, кипятят 30 минут в 2% растворе соды. Нарукавники, передник, медицинскую одежду, перчатки погружают на 1 час в 3% раствор хлорамина. Подлежит обеззараживанию 3% раствором хлорамина весь уборочный инвентарь.

Учитывая, что у больных ВИЧ-инфекцией кроме разнообразных инфекций может быть обнаружен туберкулез, следует проводить, в случае его обнаружения, соответствующие противоэпидемические мероприятия.

Протокол вскрытия оформляется в день вскрытия, копия высылается в ГУЗ ЯО Центр СПИД в 30-дневный срок.

При подозрении на данную инфекцию, возникшем только при вскрытии, необходимо уточнение анамнеза, клинических проявлений, а также забор крови на ВИЧ (кровь на анализ направляется в ГУЗ ЯО Центр СПИД). В тех случаях, когда серологическое исследование трупной крови невозможно или имеется ложноотрицательный результат, патологоанатомический диагноз начинается с того заболевания, которое, по мнению патологоанатомов, сыграло максимальную роль в патогенезе. В эпикризе детально обосновывается возможность наличия ВИЧ/СПИДа.

Серьезным аспектом деятельности судебно-медицинской службы является взаимодействие с органами здравоохранения, направленное на улучшение медицинской помощи населению и борьбе за снижение заболеваемости и смертности. Изучение причин смерти позволяет установить не только характер и тяжесть заболевания, но также недостатки в организации медицинской помощи населению.

Несмотря на проводимые организационные и профилактические мероприятия по борьбе с социально- значимыми инфекционными заболеваниями, такими как вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез, уровень этих заболеваний остается высоким, с неуклонной тенденцией к росту.

Распространение ВИЧ-инфекции с последующей смертью от СПИД наносит многофакторное негативное воздействие на все субъекты экономики, сказывается на демографических показателях, приводя к снижению численности населения и ожидаемой продолжительности жизни.

Вследствие насильственных причин смерти у лиц, инфицированных ВИЧ, на судебно-медицинскую службу, кроме отслеживания процессов эпидемиологической обстановки, накладывается важная задача по- смертной диагностики ВИЧ-инфекции, ВИЧ-ассоциированных заболеваний и отравлений. Поскольку в судебно-медицинском плане диагноз ВИЧ-инфекции не относится к рутинным, то освещение вопросов диагностики, формулировки диагноза (особенно, когда ВИЧ-инфекция выступает в качестве сопутствующего заболевания) и заполнения свидетельств о смерти является актуальным.

По данным Росстата на 1 января 2017 года кумулятивное число выявленных в стране ВИЧ- инфицированных превысило 884 тысячи человек

Основной причиной заражения ВИЧ-инфекцией и других парентеральных инфекций продолжает оставаться употребление наркотиков с использованием нестерильного инструментария (57,2%).

В последние несколько лет наблюдается стабилизация по заболеваемости ВИЧ-инфекцией. В прошедшем году зафиксирована небольшая динамика в снижении данного показателя (-6,2%).

В 8-ми муниципальных образованиях (г.г. Нефтеюганск, Мегион, Пыть-Ях, Урай, Сургут, Югорск, Нижневартовск и Березовский район) эпидемия ВИЧ-инфекции находится в генерализованной стадии (инфицировано более 1% жителей), т.е. инфекция вышла в общие слои населения и её распространение уже неуправляемое.

На 01.01.2017 г. в автономном округе проживало 17649 ВИЧ-инфицированных, из них 65,4% в муниципальных образованиях с численностью населения свыше 100 тысяч.

Наиболее пораженной группой населения являются люди в возрасте 30 – 39 лет. Колебания показателя в данной возрастной группе различны по муниципальным образованиям, от 1,39% в Нижневартовском районе до 5,09% в г. Нефтеюганске и 6,14% в г. Мегионе. Половая структура ВИЧ- инфицированных по сравнению с началом 2000-х годов значительно изменилась. Если ещё 15 – 16 лет назад мужчины составляли подавляющее число среди впервые выявленных лиц с установленным диагнозом, то в 2016 году доля женщин в структуре заболеваемости составила 40,3%. За последние 10 лет вовлеченность женщин в эпидемии примерно была на одном уровне, с колебаниями от 39 до 43%. На протяжении всей эпидемии превалирующий путь передачи ВИЧ-инфекции среди женского населения остается половой.

Первое место в социальной структуре ВИЧ-инфицированных занимают неработающие граждане (59,3% в 2016г.), на втором месте люди неквалифицированных или низкоквалифицированных профессий – 15,2%.

За весь период регистрации ВИЧ на территории автономного округа умерло от разных причин 5865 ВИЧ-инфицированных, в т.ч. от СПИД-ассоциированных заболеваний 1903. Показатель смертности составил 117,0 на 100 тысяч населения, показатель летальности 10,8 на 100 инфицированных.

Показатель смертности выше среднеокружного в 7-ми муниципальных образованиях: г. Мегион – 171,9 на 100 тысяч населения, г. Нефтеюганск – 232,1, г. Нижневартовск – 121,5, г. Пыть-Ях – 198,0, Советский район – 127,4, г. Сургут – 141,1, г. Югорск – 122,5.

Основной причиной летальных исходов у ВИЧ-инфицированных в 2017 году стали СПИД- ассоциированные заболевания (60%), из них сочетанная патология ВИЧ+туберкулез (53,2% от случаев СПИДа). Основным СПИД-индикаторным заболеванием в России продолжает оставаться туберкулез. Именно это заболевание является основной причиной летальных исходов, и среди причин смерти, связанных с инфекцией ВИЧ, туберкулез как вторичное заболевание составляет более 60%.

На внешние причины смерти (передозировка наркотических веществ, суицид, насильственная смерть и несчастный случай) приходится 11,4%.

Классификация ВИЧ-инфекции по Покровскому позволяет разделить течение заболевания на несколько стадий

1. Стадия инкубации (2-3 недели - 3-8 месяцев); 2. Стадия первичных проявлений (один год); 3. Латентная стадия (5 – 7 лет); 4. Стадия вторичных заболеваний (10 лет и больше); 5. Терминальная стадия

Диагноз СПИД устанавливают при наличии одного или нескольких СПИД-индикаторных заболеваний. СПИД-индикаторные болезни первой категории позволяют диагностировать СПИД без лабораторного подтверждения,

При выявлении заболеваний второй категории СПИД можно лишь предполагать, но окончательно диагноз может быть подтвержден лабораторными тестами.

Все случаи ВИЧ инфекции, подтвержденные лабораторными данными можно разделены на 3 группы наблюдений: 1-я - случаи, когда ВИЧ-инфекция выступала в качестве основного заболевания или фонового заболевания; 3-я — ВИЧ-инфекция как сопутствующее заболевание.

Нами предлагаются рекомендации по формулировке диагноза и заполнению свидетельства о смерти в случаях, когда ВИЧ-инфекция выступает в качестве основного, фонового и сопутствующего диагнозов.

Пример формулировки диагноза 1. ВИЧ - фоновая патология:

ОСНОВНОЕ. Цирроз печени как исход хронического вирусного гепатита

ФОНОВОЕ: Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций, 3В стадия по Покровскому, (иммунный блот с указанием номера и даты исследования), генерализованная инфекция: гранулематозное воспаление печени, почек, селезенки, лимфатического узла, реактивные изменения селезенки, лимфатического узла, тотальная гнойная пневмония, гнойно-некротический трахеит.

ОСЛОЖНЕНИЯ. Полиорганная недостаточность. Отек легких. Отек головного мозга.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Признаки хронической наркотической интоксикации (….макро- и микроскопические)

Пример формулировки диагноза 2. ВИЧ – сопутствующая патология:

ОСНОВНОЕ. Множественные травмы нескольких областей тела… ОСЛОЖНЕНИЯ. Травматический шок …

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ВИЧ-инфекция; стадия 3А (иммунный блот с указанием номера и даты иссл-я. Признаки хронической наркотической интоксикации (….макро- и микроскопические). Кардиомиопатия.

Пример формулировки диагноза 3. ВИЧ - основная патология:

ОСНОВНОЕ. ВИЧ-инфекция; стадия 4Б (иммунный блот с указанием номера и даты иссл-я). Вторичное заболевание: генерализованный туберкулез с поражением легких (двусторонний диссеминированный туберкулез, множественные каверны обоих легких, МБТ+), печени, почек, селезенки, надпочечников (милиарная диссеминация), кишечника (инфильтративно-язвенный туберкулез терминальных отделов подвздошной и купола слепой кишки) периферических внутригрудных, мезентериальных лимфоузлов (тотальный казеозный лимфаденит).

ОСЛОЖНЕНИЯ. Отек легких. Отек головного мозга. Кахексия. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Признаки хронической наркотической интоксикации (. макро-и микроскопические). Хронический вирусный гепатит.

1. Согласно представленным данным среди лиц, поступивших для судебно-медицинского исследования число случаев ВИЧ-инфицированных, остается на постоянном, достаточно высоком уровне.

2. Лица мужского пола преобладают над остальными, доминирование ВИЧ-инфекции в группе лиц, употреблявших наркотики, неоспоримо.

3. Среди умерших ВИЧ-инфицированных преобладают случаи насильственной смерти в результате отравлений, механической асфиксии или травмы, а также от воздействия крайних температур.

4. Среди причин ненасильственной смерти превалируют заболевания органов дыхания. В 13 % ВИЧ- инфекция сочеталась с туберкулезом, который протекал в генерализованной форме.

5. При смерти от ВИЧ-инфекции отмечались варианты цитомегаловирусной и пневмоцистной пневмонии, а также саркома Капоши.

6. Среди сопутствующих заболеваний преобладает патология печени - хронический вирусный гепатит и жировой гепатоз.

7. Результаты исследования свидетельствуют о значимости информационного сотрудничества судебно-медицинской службы с региональными подразделениями центра по профилактике и борьбе со СПИД, в том числе, при экспертизе трупов с подозрением на ВИЧ и отравления различными веществами.

3. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 13 февраля 2012 г. N 16 г. Москва "О неотложных мерах по противодействию распространения ВИЧ- инфекции в Российской Федерации".

Классификация ВИЧ-инфекции

1. Асимптомная стадия:

а) острая инфекция;

б) бессимптомная стадия (сероконверсия);

в) персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ).

2. СПИД-ассоциированный комплекс (пре-СПИД).

3. СПИД (терминальная стадия).

Острая инфекция. После инкубационного периода примерно у 50% инфицированных развивается острое заболевание (острый ретровирусный синдром), напоминающее инфекционный мононуклеоз или грипп, которое сопровождается появлением в крови антител к ВИЧ. Проявлениями острого ретровирусного синдрома являются лихорадка, боли в горле, головная боль, миалгии и артралгии, тошнота, рвота, диарея, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки. Ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной. Частым клиническим проявлением в этой стадии является пятнисто-папулезная экзантема. Со стороны периферической крови отмечаются умеренная лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения. Эти симптомы проходят, но вирус остается в организме.

Бессимптомная инфекция характеризуется отсутствием клинических проявлений. В этот период человек чувствует себя вполне здоровым, ведет нормальный образ жизни, в том числе и половую жизнь, но является вирусоносителем и может заражать окружающих. Эта стадия длится от 3-6 месяцев до 3-5 лет, что является одной из причин быстрого распространения ВИЧ-инфекции в разных странах. Количество Т-хелперов (СД-4) в этот период более 800 клеток в 1 мкл крови.

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). В настоящее время ПГЛ относят к асимптомной стадии, т.к. она чаще всего выявляется только при врачебном обследовании. Определение этого синдрома таково: увеличение лимфоузлов не менее 1 см в диаметре в двух или более не соприкасающихся группах (не считая паховых) при отсутствии другого заболевания, которое могло бы обусловить лимфаденопатию. Наиболее часто увеличиваются заднешейные лимфоузлы, подчелюстные, подмышечные. При пальпации они плотно-эластичной консистенции, безболезненные, не спаянные с подлежащими тканями, в диаметре от 1 до 3 см. Помимо лимфаденопатии часто встречается субфебрилитет, увеличение печени и селезенки. Количество Т-хелперов (СД-4) от 400 до 800 клеток в 1 мкл крови. Длительность этого периода варьируется от 2 до 3-5 лет.

1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов.

2. Внелегочной криптококкоз.

3. Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца.

4. Цитомегаловирусная инфекция с поражением различных органов, помимо печени, селезенки или лимфоузлов.

5. Инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса, проявляющиеся язвами на коже и слизистых оболочках.

6. Саркома Капоши у лиц моложе 60 лет.

7. Первичная лимфома у лиц моложе 60 лет.

8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет.

9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями с внелегочной локализацией.

10. Пневмоцистная пневмония.

11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

12. Токсоплазмоз, с поражением головного мозга, легких, глаз у больного старше 1 месяца.

1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (более двух случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражение костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильной палочкой, стрептококками.

2. Кокцидиомикоз, диссеминированный с внелегочной локализацией.

4. Гистоплазмоз, диссеминированный с внелегочной локализацией.

5. Изоспороз с диареей, персистирующей более 1 месяца.

6. Саркома Капоши у людей любого возраста.

7. В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа.

8. Туберкулез внелегочной.

9. Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая.

Стадия пре-СПИД помимо увеличения лимфатических узлов характеризуется наличием конституциональных критериев и вторичных заболеваний.

1. Конституциональное состояние:

-потеря массы тела 10% и более;

-необъяснимая суб- и фебрильная лихорадка на протяжении 3-х месяцев и более;

-немотивированная диарея длительностью более 1 месяца;

-синдром хронической усталости;

2. Вторичные заболевания:

-грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек;

-повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;

-повторные синуситы и фарингиты;

-повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов.

Количество Т-хелперов (СД-4) в стадию пре-СПИД составляет от 200 до 400 клеток в 1 мкл крови. Эта стадия может длиться несколько лет, иногда наступают периоды улучшения состояния.

СПИД характеризуется развитием генерализованных форм оппортунистических инфекций и опухолей. Полиморфизм клинических проявлений объясняется не только разнообразием вероятных возбудителей, но и возможным поражением при СПИДе всех органов и систем организма человека. Для клинической практики условно выделяют 4 типа болезни – легочный, желудочно-кишечный, церебральный и диссеминированный.

Легочный тип характеризуется развитием инфильтративной пневмонии, преимущественно пневмоцистной этиологии.

Желудочно-кишечный тип протекает с тяжелой хронической диареей, обусловленной простейшими, главным образом криптоспоридиями.

Церебральный тип наиболее часто проявляется слабоумием (деменцией) как результат атрофии коры головного мозга, и поражением сосудов мозга.

Диссеминированный тип характеризуется стойкой лихорадкой неясного происхождения, которая сопровождается нарастающей слабостью, снижением массы тела с поражением различных органов.

Количество Т-хелперов (СД-4) в стадии СПИД – менее 200 клеток в 1 мкл крови. Эта стадия называется терминальной, поскольку носит необратимый характер и заканчивается летально.

Все эти стадии клинического течения ВИЧ-инфекции могут появляться непоследовательно и необязательно у всех инфицированных.

Диагностика ВИЧ-инфекции в асимптомную стадию, включающую острую (гриппоподобный или мононуклеозоподобный синдром), бессимптомную инфекцию (вирусоносительство) и персистирующую генерализованную лимфаденопатию, затруднительна, так как имеющиеся клинические проявления не являются высоко специфичными для ВИЧ-инфекции. Для диагностики в эту стадию используются эпидемиологические данные – лица с нетрадиционным сексуальным поведением, проститутки, наркоманы с использованием наркотиков в инъекциях, частые реципиенты крови, больные с ИПП, пребывание за границей в эндемичных для ВИЧ-инфекции регионах, а также серологические методы верификации диагноза (ИФА, иммуноблотинг, ПЦР).

В стадию СПИД-ассоциированного комплекса (пре-СПИД) появляются специфические для ВИЧ-инфекции симптомы.

Так, в этот период обнаруживаются критерии конституционального состояния: потеря массы тела 10% и более; необъяснимая субфебрильная и фебрильная лихорадка на протяжении трёх месяцев и более; немотивированная диарея длительностью более одного месяца; синдром хронической усталости; ночной пот. В этот период также выявляются вторичные заболевания – бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов; волосистая лейкоплакия; локализованная форма саркомы Капоши; туберкулёз лёгких и тд. Диагностическое значение в эту стадию имеют СПИД-индикаторные инфекции, которые позволяют в сочетании с генерализованной лимфаденопатией установить диагноз пре-СПИД. Количество CD4 в эту стадию составляет от 200 до 400 клеток в 1 мкл крови.

Стадия СПИД характеризуется развитием генерализованных форм оппортунистических инфекций и опухолей и протекает по легочному, желудочно-кишечному, церебральному и диссеминированному типу. Количество CD4 в этот период составляет менее 200 клеток в 1 мкл крови.

Лабораторная диагностика проводится с помощью ИФА (определение титра общих антител), иммуноблотинга (наличие антител к отдельным белкам ВИЧ) и ПЦР (выявление количества копий РНК ВИЧ). Для косвенного подтверждения диагноза используются иммунологические методы – определение общего количества лимфоцитов, содержания Т-хелперов (CD4) и Т-супрессоров (CD8) и их соотношения, которое в норме составляет 1,8 – 2,2, а при ВИЧ-инфекции (в зависимости от стадии) снижается ниже 1,0.

Дифференциальная диагностика в асимптомную стадию проводится с гриппом и инфекционным мононуклеозом, что на основании клинических данных сделать очень трудно. Однако для инфекционного мононуклеоза характерны ангина и гепатолиенальный синдром, в гемограмме на фоне лейкоцитоза выражен лимфомоноцитоз с наличием атипичных мононуклеаров, положительные реакции Пауля-Буннеля и Гоффа-Бауэра. Дифференциально-диагностическое значение при ВИЧ-инфекции имеют данные эпиданамнеза и серологические методы исследования (ИФА, иммуноблотинг, ПЦР).

В стадию пре-СПИД дифференциация проводится с заболеваниями, сопровождающимися лимфаденопатией в сочетании с сопутствующей патологией бактериальной, вирусной, грибковой, протозойной этиологии и опухолями.

Так, для острого лейкоза характерны резкая бледность кожных покровов, гиперлейкоцитоз (30×109-60×109/л) снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, значительно повышенная СОЭ, отсутствуют СПИД-индикаторные инфекции. Решают диагностику результаты исследования пунктата костного мозга.

Лимфогранулематоз, как и ВИЧ-инфекция, имеет длительное течение. При лимфогранулематозе выражен нейтрофильный лейкоцитоз. В сомнительных случаях прибегают к пункции лимфатического узла с обнаружением в нём при лимфогранулематозе клеток Березовского-Штернберга.

Для хронического бруцеллёза, протекающего с лимфаденопатией, в отличие от ВИЧ-инфекции, характерно поражение костно-суставной, нервной и урогинетальной систем, а также учитывается профессиональный характер заболеваемости (работа в животноводстве).

Лечение. Больные с ВИЧ-инфекцией подлежат госпитализации в инфекционные стационары по клинико-эпидемиологическим показаниям. Лица с подозрением на ВИЧ-инфекцию обследуются в амбулаторных условиях в специализированных центрах. Вирусоносители не нуждаются в госпитализации и изоляции. Больные в стадии СПИДа госпитализируются в боксовое отделение инфекционного стационара для предупреждения их инфицирования другими инфекционными заболеваниями и проведения антиретровирусной терапии.

Имеется три основных направления лечебных мероприятий в отношении больных ВИЧ-инфекцией в стадии пре-СПИД и СПИД: 1) этиотропная (антиретровирусная) терапия; 2) иммуномодулирующая терапия; 3) лечение оппортунистических инфекций и опухолей.

В настоящее время в качестве этиотропных препаратов используются три класса антиретровирусных средств, которые ингибируют репликацию ВИЧ на разных этапах его жизненного цикла: два класса обратной транскриптазы (ОТ) – нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы ОТ и третий класс – ингибиторы вирусного фермента протеазы. Ингибиторы ОТ нарушают работу обратной транскриптазы, при помощи которой осуществляется преобразование вирусной РНК в ДНК. К нуклеозидным ингибиторам ОТ относятся азидотимидин (АЗТ), диданозин (видекс), зальцитабин (хивид) и др., к ненуклеозидным – невирапин (вирамун), делавердин (рескриптор), лоривид и др. Ингибиторы вирусного фермента протеазы действует на этапе сборки новых вирусных частиц вирионов, способных инфицировать другие клетки организма, к ним относятся саквинавир (инвираза), нельфинавир (вирасепт), индинавир (криксиван) и др.

В настоящее время этиотропная монотерапия, как правило, не проводится и должна быть заменена комплексом антиретровирусных препаратов. Наилучшим вариантом является использование одновременно трех средств: два ингибитора обратной транскриптазы (нуклеозидного и ненуклеозидного) и ингибитора протеазы.

Показаниями для начала антиретровирусной терапии является снижение уровня СД-4-лимфоцитов менее 500 клеток в 1 мкл и повышение количества РНК-вируса в плазме (вирусная нагрузка), определяемое методом ПЦР, более 10000 копий в 1 мл (пороговая концентрация вируса, разделяющая риск прогрессирования и его отсутствие). Цель терапии добиться предпочтительного полного подавления РНК вируса в плазме.

Доза и продолжительность приема препаратов определяется индивидуально с учетом стадии болезни и под контролем определения вирусной РНК и количества СД-4-лимфоцитов.

Используемые антиретровирусные химиопрепараты являются токсичными (в основном на костный мозг), применяются короткими циклами, неопределенно долго, практически пожизненно, что позволяет продлить жизнь пациента. Одним из чрезвычайно важных условий тритерапии является соблюдение схемы лечения – пропуск приема препаратов или нарушение схемы лечения резко снижает их эффективность, приводит к развитию резистентных штаммов вируса, в этом большая роль принадлежит медицинской сестре.

Одновременно с антиретровирусной терапией проводится иммунокорригирующая терапия в виде заместительной и иммуностимулирующей. Иммунозаместительная терапия предусматривает переливание лимфоцитарной массы, пересадки костного мозга. Иммуностимулирующая терапия проводится с помощью тималина, Т-активина, рекомбинантных интерферонов (реаферон, интрон-А, рофенон), препаратов интерлейкинов (интерлейкин-2, ронколейкин и др.).

Для воздействия на оппортунистические инфекции используются антибиотики и химиопрепараты в зависимости от этиологии их.

Так, для лечения пневмоцистной пневмонии применяются бисептол, пентамидин, клиндамицин. При криптоспоридиозных диареях используют спирамицин, азитромицин (сумамед), при токсоплазмозе – пириметамин (хлоридин), при цитомегаловирусной инфекции – ганцикловир. Для лечения герпесвирусной инфекции назначается ацикловир (виролекс, завиракс), грибковых инфекций – низорал, дифлюкан (флюконазол). Стандартная схема лечение туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции состоит из сочетания трех препаратов – рифампицин, изониазид и пиразинамид.

При саркоме Капоши приняется лучевая терапия и проводится противоопухолевая терапия проспидином.

Специальных правил выписки пациентов из стационара не существует. Выписка из стационара осуществляется после проведения дополнительного обследования, подбора антиретровирусной терапии и улучшения состояния больного.

Пациенты пожизненно находятся на диспансерном наблюдении независимо от стадии болезни. Основной задачей диспансерного наблюдения является регулярное лабораторное и клиническое наблюдение за течением инфекционного процесса и функциональным состоянием системы иммунитета. Результаты врачебного наблюдения у взрослых заносятся в медицинскую карту амбулаторного больного, а у детей – в историю развития ребенка. На каждого ВИЧ-инфицированного заполняется карта диспансерного наблюдения.