Токсоплазмоз у беременных с вич

Токсоплазмоз при беременности опасен как для самой беременной, так и для плода. Заболевание относится к группе зоонозных инфекций. Его возбудителем является токсоплазма гондии (Toxoplasma gondii) — одноклеточный паразит, человек для которого является промежуточным хозяином. Токсоплазмоз характеризуется большой вариабельностью, что напрямую связано с состоянием иммунной системы человека. Отмечаются как бессимптомное носительство инфекции, так и тяжелые проявления заболевания. Чаще всего болезнь у человека имеет легкое течение.

Токсоплазмы способны проникать через плаценту беременной. Они влияют на течение самой беременности и вызывают патологию развития у плода. Скрининг серологического обследования беременной женщины на токсоплазмоз и проведение антимикробной терапии — распространенные методы профилактики токсоплазмоза у беременных.

Рис. 1. На фото токсоплазмы гондии — одноклеточные паразиты.

Рис. 2. Схема распространения инфекции. Дикие и домашние кошки — основные хозяева токсоплазм. Теплокровные животные (в том числе люди) и птицы — промежуточные.

Рис. 3. Домашние и дикие кошки — основной источник распространения токсоплазм.

В желудок кошки тканевые цисты попадают при поедании инфицированной пищи, в том числе зараженных мышей. Далее паразиты проникают в клетки эпителия кишечника, в которых происходит формирование ооцист. Ооцисты начинают выделяться во внешнюю среду с испражнениями животного спустя 3 — 24 дня от момента заражения. Период выделения ооцист составляет от 1 до 3 недель. За это время во внешнюю среду (на землю, в воду, песок, овощи, фрукты и зелень) поступает миллионы ооцист, которые при благоприятных условиях, сохраняются более 1-го года.

Как развивается заболевание

• Проникая в полость тонкого кишечника человека, ооцисты (контакт с кошачьими испражнениями, землей или песком) или цисты паразита (недостаточно термически обработанные мясные продукты) внедряются в слизистую оболочку его нижних отделов.
• Далее ооцисты или цисты по лимфатическим путям проникают в мезентериальные (брыжеечные) лимфоузлы, в которых развиваются инфекционные гранулемы.

Лимфоузлы значительно увеличиваются в размерах.

• Проникая в кровь, паразиты распространяются по всему организму. В местах их внедрения (печени, селезенке, лимфатических узлах, нервной системы, глазах, миокарде и скелетных мышцах) образуются скопления токсоплазм в виде цист. Воспалительные гранулемы, которые возникают в местах скопления возбудителей, постепенно разрушают ткани.
• При завершении инфекционного воспаления в местах разрушенных участков (некроза) выпадают известковые соли (кальцификаты).

Токсоплазмоз у беременных женщин может протекать в форме носительства, иметь латентное (скрытное) течение, иметь острое или подострое течение, приобретать хроническое течение с периодическими обострениями. Заболевание чаще всего протекает доброкачественно.

Сдерживает размножение и распространение паразитов иммунитет.

Признаки и симптомы токсоплазмоза при беременности

Бессимптомное течение заболевания можно определить только с помощью определения уровня антител или определение в иммуноферментном анализе (ИФА) иммуноглобулинов IgM.

Острая форма заболевания всегда протекает тяжело. Инкубационный период (период размножения токсоплазм) составляет в среднем несколько недель. Общая слабость, недомогание, мышечные боли, ознобы и субфебрильной температурой тела — основные симптомы токсоплазмоза при беременности в этот период.

• Увеличенные лимфоузлы (чаще в области шеи и затылка, реже в подмышечных и паховых областях) имеют мягкую консистенцию, слегка болезненны при пальпации, не спаяны друг с другом. Их размер не более 1,5 см. Увеличение мезентериальных лимфоузлов симулирует картину острого живота.
• Болезнь часто протекает по типу нейроинфекции с явлениями менингоэнцефалита или энцефалита. Развивается неврит зрительных нервов и парезы.
• Сыпь кратковременная, носит характер пятен (розеол) и папул.
• При поражении мышечной ткани развиваются миозиты и миокардит.
• В ряде случаев увеличивается печень и селезенка.
• При поражении органов зрения развивается хориоретинит.

Острая форма токсоплазмоза длится от нескольких дней до нескольких месяцев. В последующем формируется вторично-латентная форма заболевания или болезнь приобретает хроническое течение.

Рис. 4. Токсоплазмы из псевдоцист или цист активизируются и проникают в кровь, откуда через плаценту попадают в организм плода, поражая его на любой фазе его развития.

Хронический токсоплазмоз протекает с постоянными обострениями и редкими промежутками ослабления симптомов заболевания, незначительной эффективностью противоинфекционного лечения. Длительный субфебрилитет, явления интоксикации и астении, генерализованное увеличение лимфатических узлов — основные симптомы токсоплазмоза при беременности в этот период заболевания.

Клинические проявления заболевания зависят от поражения внутренних органов — центральной и периферической нервной системы, мышц, глаз, печени, селезенки, половых органов. Больных беспокоит слабость, нарушается сон, ухудшается аппетит. Снижение памяти, адинамия и психоэмоциональная неустойчивость — постоянные симптомы заболевания.

Симптомы токсоплазмоза при беременности не имеют каких-либо особенностей или отличий от известной клинической картины заболевания.

Подробно признаки и симптомы токсоплазмоза описаны в статье

Лабораторная диагностика токсоплазмоза у беременных женщин

Серологические методы: реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), иммуноферментный анализ (ИФА Toxo, IgG, IgM) составляют основу лабораторной диагностики токсоплазмоза. Динамика уровня антител класса IgG и IgM — маркер эффективности проводимой терапии.

Наличие антител класса IgM, достоверно нарастающая динамика титра иммуноглобулинов, их высокий уровень подтверждают диагноз токсоплазмоза. Надежность диагностики подтверждается данными мониторинга за уровнем антител в динамике.

Повышение уровня антител всех классов отмечается на 2 — 3 неделе от момента заражения. Правильная интерпретация полученных данных — обязанность врача.

Об инфицировании в период беременности говорят следующие факторы:

• нарастание титров антител в случае постановки реакции с интервалом в 2 — 3 недели,
• наличие эпидемиологических предпосылок к первичному инфицированию,
• обнаружение трофозоидов токсоплазм в биологических жидкостях организма беременной,
• эталонным методом диагностики является положительная реакция выявления ДНК возбудителей в амниотической жидкости (метод ПЦР).

Рис. 5. Токсоплазмы под микроскопом (слева). В острую фазу заболевания токсоплазмы обнаруживаются во всех биологических жидкостях больного. Один конец паразита заострен, что помогает ему внедряться в клетки хозяина.

Лечение токсоплазмоза у беременных

• Лечение проводится как при манифестной форме заболевания, так и при скрытом его течении.
• Хронический токсоплазмоз лечится до или после окончания беременности.
• Женщины, которые перенесли заболевание до беременности и не имеющие никаких жалоб и симптомов заболевания, со стабильно низким уровнем IgM в лечении не нуждаются.

Больные токсоплазмозом опасности для окружающих не представляют, что позволяет на время лечения их не изолировать, а лечить в домашних условиях или условиях общесоматического стационара.

Лечение токсоплазмоза у беременных проводится со второго триместра беременности. Ровамицин и Фансидар — препараты выбора для лечении этого заболевания. Целесообразно проводить два полных курса противомикробной терапии с перерывом 1 — 1,5 месяца. Хороший эффект дает одновременное применение иммуномодуляторов (Галовит, Полиоксидоний). Снижение уровня антител класса IgM говорит о положительной динамике лечебного процесса

Подбор препарата, его дозы и определение длительности лечения осуществляется только врачом. Выявление токсоплазмоза на ранних сроках беременности и проведение адекватного лечения предотвратит инфицирование плода.

Особенности диспансерного наблюдения за беременными женщинами

Токсоплазмоз при беременности подтверждает врач инфекционист. В Российской Федерации женщины детородного возраста инфицированы токсоплазмами в 20 — 30% случаев.

1. Женщины, которые переболели токсоплазмозом до беременности (за пол года и более) и не имеющие никаких жалоб и симптомов заболевания, со стабильно низким уровнем IgM в лечении не нуждаются. Они считаются практическими здоровыми лицами. Дети, рожденные от таких женщин, обследуются на токсоплазмоз при наличии клинических показаний.

Не инфицированные токсоплазмами женщины составляют 70 — 80%. Они входят в группу риска на врожденный токсоплазмоз.

1. Группу высокого риска составляют беременные женщины, инфицированные во время беременности, так как инфекция в 30 — 40% случаев передается плоду. При появлении впервые положительных серологических реакций, нарастание титра антител в 3 — 4 раза, беременным женщинам показано проведение экстренного предупреждающего лечения. Дети, рожденные от таких женщин, обследуются на токсоплазмоз и, при наличии показаний, подлежат лечению. Диспансерное наблюдение за такими детьми составляет 10 лет.
2. С целью выявления первичного инфицирования беременные женщины, не инфицированные токсоплазмами, подлежат диспансерному наблюдению и обследуются 1 раз в 1 — 2 месяца.

Постоянный серологический контроль во время беременности — основа профилактики токсоплазмоза.

Последствия токсоплазмоза при беременности

Рис. 6. На фото плод на 8 неделе беременности. Инфицирование токсоплазмами в 1 триместре беременности осложняется тяжелыми аномалиями развития и внутриутробной гибелью плода. Риск заражения плода в этот период составляет 17%.

Рис. 7. На фото плод на 12 неделе беременности. Инфицирование токсоплазмами плода на 12 — 18 неделе беременности осложняется тяжелым поражением центральной нервной системы (гидроцефалия), органов зрения и печени. Риск заражения плода в этот период составляет 25%.

Рис. 8. На фото плод на 18 неделе беременности. Инфицирование токсоплазмами плода на 18 — 24 неделе беременности осложняется патологией многих внутренних органов. При рождении у новорожденных отмечается желтуха, анемия, увеличенная печень и селезенка, тромбоцитопения. Риск заражения плода в этот период составляет 65%.

Рис. 9. На фото плод на 28 неделе беременности. Инфицирование плода токсоплазмами на поздних сроках (28 — 40 недель) осложняется глухотой и поражением органов зрения, которые проявляются через несколько лет от момента рождения. Риск заражения плода в этот период составляет 80%.

Врожденный токсоплазмоз

Врожденный токсоплазмоз составляет 1 — 8 больных на 1000 живых новорожденных.

Инфицирование беременных на ранних сроках или незадолго до беременности опасно в связи с возможностью поражения токсоплазмами плодного яйца, что приводит к выкидышу, мертворождению, рождению детей с пороками развития, гепатоспленомегалией и др.

При бессимптомно протекающей инфекции у беременной в период подавления иммунитета может наступить реактивация токсоплазмоза. Токсоплазмы из псевдоцист и цист активизируются и проникают в кровь, откуда через плаценту попадают в организм плода, поражая его на любой фазе его развития.

Инфицирование плода на поздних сроках беременности приводит к рождению детей, симптомы токсоплазмоза у которых в виде глухоты и поражения органов зрения проявляются через несколько лет от момента рождения.

Врожденный токсоплазмоз протекает либо в виде острого заболевания, либо сразу может принимать латентное или хроническое течение.

Острая форма врожденного токсоплазмоза протекает тяжело. Интоксикация, лихорадка, высыпания на коже (экзантема), поражение многих внутренних органов, глаз, центральной нервной системы и увеличение лимфатических узлов — основные клинические проявления заболевания. Заболевание часто приобретает прогрессирующее течение. Ребенок умирает на первых неделях жизни.

В некоторых случаях острота процесса постепенно стихает и болезнь приобретает хроническое течение. В этот период заболевание проявляется признаками поражения центральной нервной системы — отставанием умственного развития, парезами, параличами, эпилептиформными припадками, хориоретинитом.

Рис. 10. Сыпь у новорожденного при токсоплазмозе (экзантема новорожденных).

Рис. 11. Врожденный токсоплазмоз. Размеры увеличенной печени и селезенки отмечены фломастером.

Рис. 12. Увеличение печени при врожденном токсоплазмозе часто сопровождается желтухой.

Рис. 13. Гидроцефалия — порок развития нервной системы при токсоплазмозе.

Рис. 14. На фото проявления врожденного токсоплазмоза — гидроцефалия.

Рис. 15. На фото проявления врожденного токсоплазмоза — микрофтальмия.

Рис. 16. Последствия врожденного токсоплазмоза — патология органов зрения.

Вопрос прерывания беременности

При инфицировании беременных на ранних сроках или незадолго до беременности, при наличии признаков реактивации ранее приобретенного токсоплазмоза, при большом риске рождения ребенка с патологией органов зрения и грубыми органическими поражениями центральной нервной системы, ставится вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям.

При инфицировании токсоплазмами во 2 и 3 триместрах, беременные женщины подлежат лечению.

У беременных с хроническим течением заболевания или носительством токсоплазм опасность заражения плода отсутствует.

Ребенок с врожденным токсоплазмозом у женщины, инфицированной во время беременности, рождается только один раз. Последующие беременности застрахованы от рождения больных токсоплазмозом детей.

Рис. 17. Профилактика токсоплазмоза и диспансерное наблюдение беременных женщин — залог рождения здорового малыша.

Общая профилактика токсоплазмоза

Рекомендовано с целью профилактики токсоплазмоза:

• употреблять в пищу термически обработанные мясные продукты,
• употреблять в пищу хорошо вымытые овощи, зелень и фрукты,
• тщательно мыть руки после работы с сырым мясом, работы с землей,
• для детей опасность представляет игра в песочнице,
• соблюдать правила содержания домашних животных.

Рис. 18. Обследование и лечение домашних кошек — основа профилактики токсоплазмоза.

Рис. 19. Правильный уход за домашними животными предотвратит заболевание.

Токсоплазмоз при беременности всегда пугает будущих мам. Эти страхи всегда обоснованы, так как инфекция не только поражает организм беременной, но и поражает плод. Постоянное диспансерное наблюдение у врача гинеколога-акушера, раннее выявление заболевания и проведение адекватного лечения, соблюдение правил личной гигиены и правильный уход за домашними животными предотвратят заболевание.

Заражение беременных токсоплазмозом чаще всего происходит при употреблении термически необработанного мяса или при контакте с почвой. Прямой контакт с кошками – редкий путь инфицирования (они обычно инфицируются котятами и экскреция ооцист происходит короткое время).

Клинические проявления токсоплазмоза у беременных женщин не имеют каких-либо существенных особенностей. Токсоплазмоз у беременных обычно протекает бессимптомно, что значительно затрудняет диагностику. Симптомы острого токсоплазмоза имеет только 1 из 10 заразившихся женщин. Однако и в этих случаях заболевание тяжело диагностировать клинически, так как чаще имеются минимальные, неспецифические симптомы. Обычно это субфебрилитет, лимфаденопатия, головная боль, миалгия, боли в суставах, и эти проявления принимается за другие, более частые заболевания.

В практическом отношении важно помнить, что у первично-инфицированных токсоплазмозом беременных генерализованная инфекция (паразитемия) длится в течение 3-6 недель, в течение которых наиболее эффективно антипротозойное лечение. Позже трофозоиты исчезают из внеклеточного пространства и фиксируются в органах-мишенях, трансформируясь далее в цисты, недоступные воздействию антипротозойных препаратов.

В плане реализации вертикальной трансмиссии токсоплазмы представляет опасность только первичное инфицирование женщины во время беременности.

Доля неимунных беременных составляет 60-70%. Во время беременности первично инфицируется около 1-7% женщин, которые в 30-50% случаев трансплацентарно передают инфекцию плоду.

Иммунитет женщины, инфицированной до беременности, надежно предохраняет плод при повторных контактах с паразитом в случае возможной реинфекции в периоды беременности – настоящей и последующих, за исключением редко встречающихся иммунодефицитных состояний. Беременность не является фактором, способствующим реактивации латентного токсоплазмоза, поскольку иммуносупрессия, развивающаяся на фоне беременности, не достигает той степени, которая достаточна для реактивации латентного процесса. Но существует риск реактивации инфекции при выраженной иммуносупрессии. У беременных, инфициро­ванных ВИЧ, латентная до беременности токсоплазменная инфекция нередко реактивируется и может передаваться плоду. Поэтому в меди­цинской документации всех женщин, инфицированных ВИЧ, должна быть сделана отметка о результатах их обследования на токсоплазмоз.

Риск вертикального инфицирования и тяжесть поражения зависит от срока инфицирования.

Риск вертикального инфицирования и тяжесть поражения в зависимости от триместра инфицирования

в котором произошло

инфицирование беременной Риск инфицирования

плода Тяжесть

поражений плода I триместр 15-25 % Выкидыши, мертворождения или хронический токсоплазмоз (грубые органные изменения: гидроцефалия) II триместр 24-30 % Острый или подострый токсоплазмоз (благоприятный для терапии) III триместр

Профилактика ВТ.

Первостепенным в профилактике врожденного токсоплазмоза является определение серологического статуса беременной и определение дальнейшей тактики (рис. 1).

Первое исследование на наличие специфических антител к T.gondii желательно проводить до беременности. В случае невозможности осуществления данного обследования до беременности первое исследование осуществляется в сроке 5-6 недель беременности (при постановке на учет), тактика дальнейшего ведения зависит от полученных результатов (рис. 1).

Все результаты серологического обследования и их клиническая интерпретация с позиций риска для плода должны доводиться до беременной женщины. Все решения о дальнейшем обследовании и выполнении каких-либо вмешательств должна принимать сама беременная при условии ее полного информирования со стороны доктора о возможности и вероятности поражения плода.

• кошку удалить из дома, кошачий туалет выбросить, пол тщательно вымыть
• при невозможности/нежелании удаления кошки из дома необходимо убирать экскременты непосредственно сразу за кошкой и ежедневно заменять и дезинфицировать кипятком ее туалет (исключив тем образом возможность созревания ооцист во внешней среде)
• уборка не должна осуществляться беременной, в крайнем случае – беременная должна пользоваться перчатками с последующим тщательным мытьем рук
• кошку следует кормить готовыми сухими кошачьими кормами или хорошо приготовленным столовым мясом, исключив сырое или недостаточно термически обработанное мясо (профилактика заражения кошки)
• исследование домашних котов на токсоплазмоз малоинформативно (они обычно инфицируются котятами и экскреция ооцист происходит короткое время)

• исключить из пищи сырое и недоваренное мясо. Мясо и морепродукты (как возможно содержащие цисты) употреблять в термически обработанном виде – не ниже 70 о С во время всего периода приготовления.
• после работы с сырым мясом тщательно мыть руки
• не пробовать на вкус сырой мясной фарш
• овощи и фрукты (как имеющие контакт с землей, возможно содержащей ооцисты), а также посуда и руки должны быть тщательно вымыты теплой водой с мылом

(на огороде, домашнее цветоводство, контакт с песком) беременная должна осуществлять только в перчатках, учитывая возможное загрязнение кошачьими фекалиями с ооцистами

Если в крови беременной выявлены IgM – антитела, то это может свидетельствовать о следующих состояниях:

• острая или недавно перенесенная инфекция;
• подострая инфекция, перенесенная до беременности;
• подъем титра специфических IgM – антител в результате реинфекции
• неспецифическая IgM – реакция (так называемые естественные IgM – антитела к токосплазменным антигенам, которые также можно найти у людей без предшествующего контакта с T.gondii).

Нельзя оценивать позитивный IgM – тест при первом исследовании беременной без дальнейшего отбора признаков значимой для беременности инфекции. IgM – антитела персистируют, как правило, в течение года, а часто даже до 2-3 лет. Так в земле Баден-Вюртемберг (Германия) по меньшей мере у 3% всех обследованных беременных IgM – тест дает позитивный результат, причем только каждый десятый случай может быть сведен к острой или недавней инфекции в отрезке времени от 3 до 6 мес.

В рамках охраны здоровья матери находят применение исключительно серологические методы; непосредственное выявление возбудителя с помощью ПЦР в пробе периферической крови в норме не показано, потому что отрицательные результаты ПЦР не могут принципиально исключить острую или недавно перенесенную инфекцию!

Показания к лечению беременных

Абсолютным показанием к назначению лечения антибиотиками беременной является серологически подтвержденный острый токсоплазмоз у беременной с инфицированием в пределах сроков настоящей беременности или ситуация, когда инфекция у матери не может быть исключена. Лечение проводится для снижения риска передачи инфекции плоду.

С этой целью назначают спиромицин в суточной дозе 6-9 млн МЕ, распределенной на 2-3 приема внутрь или внутривенно. Схема лечения предполагает проведение трех курсов по 7-10 дней с перерывами между ними в 7-10 дней.

Если беременной выставлен диагноз острого токсоплазмоза, следующим шагом является определение факта инфицирования плода.

Обычно проводится УЗИ плода для выявления органических изменений: контроля за размерами латеральных желудочков мозга (гидроцефалия, интракраниальные кальцинаты, микроцефалия, повышение эхогенности ткани мозга, печени, утолщение и повышение эхогенности плаценты, задержка роста плода, гепатоспленомегалия, асцит, перикардиальный и плевральный выпот).

Пренатальная диагностика необходима в следующих ситуациях:

При проведении пренатальной диагностики следует учитывать следующее:

• со времени инфицирования до момента исследования должно пройти не менее 4 нед.;
• амниоцентез следует проводить не ранее 16 нед. беременности;
• до исследования нельзя проводить сочетанную терапию пириметамином и сульфадиазином.

Наиболее информативным является определение в 18 нед. гестации ДНК (В1 гена) T.gondii методом ПЦР в амниотических водах (что безопаснее и более чувствительно, чем определение в образце крови плода (после кордоцентеза IgM)). Наблюдения показывают, что положительные результаты ПЦР при исследовании околоплодных вод свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе для здоровья плода.

Применение этих методов позволяет выявить ВТ в 92% случаев. Но и негативный результат ПЦР не исключает, что после пункции (или, возможно, вследствие инвазивного вмешательства) инфекция все же перейдет на плод, поэтому при отрицательном результате ПЦР все равно проводят антибиотикопрофилактику (во Франции ровамицином).

При выявлении фетальной инфекции (установлен факт инфицирования плода (методом ПЦР в амниотических водах)) и УЗ-признаков патологии плода с родителями следует обсудить возможность прерывания беременности.

Если доказано, что плод инфицирован, при отсутствии УЗ-признаков патологии плода необходимо проводить соответствующую терапию. Детей необходимо лечить внутриматочно (посредством лечения матери) или после рождения антибиотиками, по меньшей мере до 12-го месяца жизни. Лечение проводится комбинацией пириметамин+сульфадиазин. Оно должно дополняться лейковарином, который блокирует супрессивные эффекты пиримитамина и сульфадиазина на красный костный мозг.

Все новорожденные от матерей, инфицированных во время беременности д.б.исследованы на специфические антитела к токсоплазме.

– Возбудитель – Toxoplasma gondii.

– Риск у беременных – 20-40% беременных серонегативны, 1% инфицируется в период беременности.

– Путь передачи – алиментарный (тканевые цисты, ооцисты), вертикальный, через поврежденную кожу, при гемотрансфузии, трансплантации.

– Клиника у беременной – гриппоподобные симптомы, латентное течение.

– Диагностика – серология, ПЦР.

– Влияние на плод – смерть плода, преждевременные роды, риск инфицирования в I триместре – 25%, тяжелые формы (гидроцефалия, внутримозговые калъцификаты, хориоретинит) – в 75%, риск инфицирования в III триместре – 65%, бессимптомное течение – у 90% новорожденных.

– Профилактика – соблюдение гигиенических норм, своевременное выявление и лечение инфекции у беременной.

– Лечение – сульфадиазин, пириметамин, ровамицин. Лечение беременной снижает риск врожденного токсоплазмоз а на 60%!

Актуальность проблемы токсоплазмоз а определяется высокой инфицированностью населения паразитом Toxoplasma gondii. Распространенность токсоплазмоз а широко варьирует в зависимости от особенностей питания в тех или иных странах. Так, во Франции более 70% женщин заражаются токсоплазмой до беременности и приобретают иммунитет еще до зачатия. Несмотря на это, подсчитано, что во Франции 1 из 140 женщин заболевает токсоплазмоз ом во время беременности, тогда как в Великобритании эта величина значительно ниже и составляет 1:400 женщин.

Токсоплазма является внутриклеточным паразитом из класса Sporozoa, основным хозяином которого являются животные семейства кошачьих. В эпителии кишечника кошек происходит половое размножение паразита с образованием ооцист, которые в острую фазу инфекции выделяются с испражнениями и длительно сохраняются в почве. Алиментарным путем ооцисты попадают в кишечник промежуточных хозяев – травоядных и плотоядных животных, в том числе и человека. В результате неполового деления образуется тахизоит – паразит размером 4-7 мкм, способный мигрировать и размножаться в клетках различных органов (ЦНС, лимфоидных, мышечных и др.), где быстро формируются псевдоцисты и цисты. В цистах паразит в форме брадизоита может находиться пожизненно в состоянии vita minima, активизируясь в случае значительного снижения иммунитета.

Клеточный и гуморальный иммунитет обеспечивает надежную и пожизненную защиту от повторного инфицирования и активации брадизоитов, находящихся в цисте. Иммуногенез, в частности непрерывная продукция антител, индуцируется за счет контакта клеток иммунной системы с цистными антигенами паразита, такой иммунитет называется нестерильным. Состояние клеточного звена иммунитета учитывают только при манифестных формах заболевания.

Человек заражается тканевыми цистами при употреблении полусырого мяса или ооцистами – при употреблении немытых овощей либо непосредственно от кошек. Возможна трансплацентарная передача инфекции. До 80% населения инфицированы токсоплазмами, они находятся в стадии латентной токсоплазменной инфекции. Риск инфекции в течение 9 мес беременности для серонегативных женщин составляет примерно 1%.

Имеются 4 пути заражения человека токсоплазмоз ом.

1. Прием через рот цист в мясе и колбасных изделиях, не подвергнутых достаточной термической обработке.

2. Пероральное поступление ооцист в организм через продукты питания (например, салат), воду, а также через предметы и почву, которые загрязнены кошачьим калом (например, во время работы в саду); заразным кошачий кал становится только на 3-й день после экстракорпорального созревания.

3. Трансплацентарная передача плоду во время острой токсоплазменной инфекции у будущей матери.

4. Трансплантация органов и гемотрансфузии. Повреждение клетки паразитом приводит к

ограниченному и/или генерализованному воспалению: лимфадениту, энцефалиту, гепатиту, миозиту, миокардиту. Выраженность воспалительных изменений бывает разной и, как правило, незначительной, но во всех случаях преобладает некроз с последующим фиброзом и кальцинацией ткани. В период острого процесса и цитолиза свободные формы (тахизоиты) находятся вне клеток, циркулируют в жидких средах организма, где атакуются фагоцитами с последующей быстрой элиминацией из крови.

Инфицирование и паразитемия в большинстве случаев бессимптомны, и только примерно у 10% инфицированных людей отмечается малосимптомная картина заболевания: головная боль , небольшая лихорадка, локальный лимфаденит, легкий миозит . В редких, более тяжелых, случаях заболевание сопровождается генерализованной лимфаденопатией, пятнистой сыпью, мигрирующей артралгией и гепатоспленомегалией. Тяжелые варианты заболевания ( миокардит , пневмония, увеит, хориоретинит) встречаются только у взрослых с иммунодефицитами и внутриутробно инфицированных детей.

Риск инфицирования плода значителен при первичном инфицировании беременной паразитом. Иммунитет женщины, инфицированной до беременности, надежно предохраняет плод при повторных контактах с токсоплазмой в случае возможной реинфекции в период беременности, за исключением редко встречающихся иммунодефицитных состояний. Число неиммунных беременных в России составляет 60-70%. Во время беременности инфицируется около 11% женщин, которые в 30-40% случаев передают инфекцию плоду. Таким образом, инфицируется 1 из 1000 плодов.

Для решения вопросов о профилактике и лечении токсоплазмоз а плода и ребенка необходима своевременная диагностика инфицирования беременной, что возможно на основании результатов повторных серологических исследований, проведенных в определенные сроки беременности.

При заболевании в I и во II триместрах риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов достигает 10-15%. Риск врожденного токсоплазмоз а и его тяжесть зависят от срока заражения беременной: чем раньше произошло заражение, тем меньше риск заболевания и больше выраженность проявлений. Так, при заражении матери в III триместре риск врожденного токсоплазмоз а составляет 75-90%, при этом у 90% новорожденных заболевание протекает бессимптомно. При заражении же в I триместре риск врожденного токсоплазмоз а всего 10-25%, однако заболевание в 65% случаев протекает в тяжелой форме. Если же женщина заразилась токсоплазмоз ом до беременности, то врожденный токсоплазмоз у ее будущего ребенка вообще маловероятен.

При внутриутробном заражении токсоплазмоз ом возможны смерть плода и преждевременные роды. Среди ранних проявлений врожденного токсоплазмоз а следует отметить ЗВУР, микроцефалию, внутричерепные кальцификаты, гидроцефалию , хориоретинит, гепатоспленомегалию, желтуху и тромбоцитопению. Поздние проявления – задержка психического развития и эпилептические припадки. Лечение беременной снижает риск врожденного токсоплазмоз а на 60%.

При первичной инфекции у матери плод инфицируется или непосредственно, или косвенно от очагов токсоплазмоз а в плаценте. После латентного периода инфекция может перейти от матери к плоду. Риск инфицирования и заболевания плода зависит от срока беременности. В ранние сроки беременности инфекция от матери к плоду переходит редко и медленно, в поздние сроки ребенок инфицируется быстрее и с более высокой вероятностью.

Только в редких случаях инфекция беременной ведет к инфицированию ребенка в I триместре. Хотя такие дети тяжело поражены, у них не отмечается аномалий закладки органов. Эмбриопатии, обусловленные токсоплазмой, у человека неизвестны, хотя имеются данные о токсическом нарушении эмбриогенеза в результате хорионита без непосредственного контакта паразита с эмбрионом. Для объяснения этого феномена есть две гипотезы: либо инфекция эмбриона ведет к выкидышу в ранние сроки, либо возбудитель переходит от матери к плоду из-за своего внутри-маточного латентного периода только после окончания периода эмбриогенеза и у ребенка есть возможность пережить инфекцию.

Клиника. Заболевание часто протекает бессимптомно. Иногда по клиническому течению оно напоминает инфекционный мононуклеоз с появлением атипичных лимфоцитов в мазке крови и крайне редко приводит к скоротечно текущему пневмониту или летальному энцефаломиелиту. Как при врожденном, так и при приобретенном токсоплазмоз е возможно поражение глаз в виде хориоретинита. Инфицирование детей и взрослых с недостаточностью иммунитета может вызвать генерализованный или локальный процесс с необратимыми последствиями. При ВИЧ-инфекции по мере нарастания иммунодефицита возможна реактивация токсоплазмоз а, проявляющаяся множественными абсцессами головного мозга .

Размножение возбудителя ведет к воспалительным реакциям с некрозом и обызвествлением тканей. В более ранний период фетального развития при недостаточной собственной иммунокомпетентности ребенка или при массивной инфекции возможно очень сильное размножение возбудителя в плоде с гидроцефалией, асцитом, гепатозом. С тропизмом паразита к ЦНС связаны поражения мозга (менингоэнцефалит) и глаз (хориоретинит). Возможны генерализованный токсоплазмоз и поражение отдельных паренхиматозных органов (гепатит, миокардит). Если воспалительный процесс не приводит к выкидышу, то при рождении наблюдают остаточные явления: фиброзно-склеротические изменения в органах с их деформацией и нарушением функции – так называемые ложные пороки развития.

Поздняя фетопатия может проявляться широким спектром клинических признаков – от легких до крайне тяжелых вариантов. Клинически выраженные формы характеризуются лихорадкой, лимфаденитом, гепатоспленомегалией, желтухой, судорогами, анемией, тромбоцитопенией, экзантемой. Есть данные, что бессимптомные и субклинические формы также не проходят бесследно: у ряда детей спустя годы находят неврологические отклонения, последствия хориоретинита, глухоту, отставание в психическом развитии.

Диагностика. Лабораторная диагностика токсоплазмоз а в основном базируется на серологических методах – определении титра антител против токсоплазмы. При диагностике учитывают достоверно нарастающие и высокие показатели при повторных исследованиях, динамику титров IgM и IgG. Серологические исследования в динамике включают 2 пробы с интервалом в 2- 4 нед; 4-кратное повышение титров или положительные антитела IgM и IgA указывают на свежую инфекцию. Антитела класса IgM остаются до 6-го месяца от начала заболевания, a IgG появляются с 6-8-й недели и чаще являются показателем нестерильного иммунитета или хронического варианта токсоплазмоз а. Редкие случаи активации процесса (чаще хориоретинита) сопровождаются нарастанием антител IgG. Токсоплазмы можно выделить в культуре клеток или методом ПЦР.

В лабораторной диагностике токсоплазменной инфекции существует три аспекта: диагностика у беременной, пренатальная диагностика, постнатальная диагностика по мере развития ребенка. Серонегативным беременным следует разъяснить возможности предотвращения инфекции. Их состояние следует контролировать каждые 8- 12 нед вплоть до конца беременности. Выявление антител в крови беременной женщины должно дать ответы на приведенные вопросы: имеется ли иммунитет, есть ли острая или недавняя инфекция, имеется ли сероконверсия. Если имеются только IgG-антитела, можно предполагать латентную токсоплазменную инфекцию.

Если в крови беременной выявлены IgM-антитела, то это могут быть следующие ситуации:

o острая или недавно перенесенная инфекция, значимая для беременности;

o подъем специфических IgM-антител из-за нового интестинального контакта с токсоплазмой (локальная реинфекция?) или клинически значимое реактивирование;

o неспецифическая IgM-реакция (так называемые естественные IgM-антитела к токсоплазменным антигенам).

Нельзя оценивать позитивный IgM-тест при первом исследовании беременной без дальнейшего отбора признаков значимой для беременности инфекции. IgM-антитела персистируют, как правило, год, а часто даже 2-3 года. В каждом подобном случае необходимо исследование парных сывороток.

1. Нельзя оценивать позитивный IgM-mecm при первом обследовании беременной без дальнейшего обследования ее!

2. В сложной ситуации следует применить методы прямого выявления возбудителя или выявления антител к специфическим Р18-ан-тигенам брадизоитов (позволяют дифференцировать острую фазу от затухающей инфекции)!

При сонографических данных, позволяющих предположить повреждение ребенка при токсоплазмоз е в случае острой токсоплазменной инфекции у беременной, рекомендуется пренатальная диагностика. В большинстве случаев имеется относительное показание: при острой токсоплазменной инфекции у матери необходимо выяснить, не перешла ли инфекция на ребенка с нормальными данными сонографического исследования. При амниоцентезе исследуют околоплодные воды, при кордоцентез е – кровь.

Со времени инфицирования до момента исследования должно пройти не менее 4 нед (срок определяют по серологическим данным), потому что при более ранней пункции возбудитель, возможно, еще не достиг околоплодных вод и вероятен ложнонегативный результат. Пункцию делают не ранее 16 нед беременности. Нельзя до исследования проводить сочетанную терапию пириметамином и сульфадиазином, иначе возможны ложнонегативные результаты ПЦР. Если выявлена фетальная инфекция и одновременно имеются сонографические признаки повреждения у ребенка, с родителями следует обсудить возможность прерывания беременности. Если беременность без заметных отклонений со стороны плода не прервана, то проводят курсы терапии до родов и в течение первых 12 мес жизни ребенка (четырехнедельная комбинированная терапия пириметамином, сульфадиазином и фолиевой кислотой попеременно с четырехнедельной терапией ровамицином). После родов исследуют пуповинную кровь , плаценту методом ПЦР и сравнивают серологические пробы матери и ребенка.

Основные положения пренатальной диагностики токсоплазмоз а следующие.

1. Пренатальная диагностика необходима в следующих ситуациях:

o абсолютное показание: в случае острой токсоплазменной инфекции у беременной и данных УЗИ, позволяющих предположить повреждение плода;

2. При проведении пренатальной диагностики следует учитывать:

o со времени инфицирования до момента исследования должно пройти не менее 4 нед (для уменьшения количества ложноотрицательных результатов);

o амниоцентез проводят не ранее 16 нед беременности;

o нельзя до исследования проводить сочетанную терапию пириметамином и сульфадиазином (для уменьшения количества ложноотрицательных результатов).

3. При выявлении фетальной инфекции и ультразвуковых признаков повреждения плода показано прерывание беременности.

4. При отсутствии ультразвуковых признаков повреждения плода необходимо проводить антенатальную и постнатальную терапию (четырехнедельная комбинированная терапия пириметамином, сульфадиазином и фолиевой кислотой попеременно с четырехнедельной терапией ровамицином).

Лечение. Лечение токсоплазмоз а эффективно в периоды циркуляции в крови внецистных форм паразита, внутриклеточного деления тахизоитов с последующей паразитемией при остром и персистирующем процессе; на цистные формы (брадизоиты) препараты не действуют. В полной санации от паразита нет необходимости, так как цистные формы (носительство) обеспечивают нормальный нестерильный иммунитет.

Наиболее эффективны препараты пириметамина в комбинации с сульфаниламидами. Препараты блокируют функцию ферментов (редуктазы и синтетазы), участвующих в синтезе фолиевой кислоты паразита. Побочные действия всех антифолатов устраняют назначением фолиевой кислоты. На втором месте по эффективности стоят макролиды, тормозящие синтез белка на рибосомах возбудителя, учитывают также их меньшую токсичность и действие на внутриклеточные формы паразита.

При латентном токсоплазмоз е (положительные результаты серологических проб в отсутствие клинических проявлений) лечение не проводят. Хотя при заражении в I триместре беременности риск врожденного токсоплазмоз а невысок, в связи с возможностью тяжелого поражения плода показано прерывание беременности. Индивидуально решаются вопросы о прерывании беременности и предупреждении больной о потенциальной опасности химиотерапии, а также получения от нее письменного согласия на такое лечение .

В случае настойчивого желания женщины пролонгировать беременность в I триместре необходима терапия спирамицином. Начиная со II триместра при остром токсоплазмоз е назначают пириметамин в сочетании с сульфаниламидами и чередуют их с курсами спирамицина. Терапию проводят до окончания беременности. В III триместре сульфаниламиды отменяют за 2 нед до предполагаемых родов во избежание конкурентозависимой гипербилирубинемии. Для устранения побочного действия пириметамина и сульфаниламидов (подавление функции костного мозга) назначают фолиевую кислоту до 5 мг/сут.

Схема лечения острого токсоплазмоз а во время беременности следующая.

– С момента установления диагноза и до 15 нед: ровамицин 9 000000 ME в сутки.

– С 16 до 36 нед независимо от предшествующей терапии ровамицином проводят 4-недель-ную комбинированную терапию фолиевой кислоты: сульфаниламиды 4 г (по 1 г 4 раза в день), пириметамин – 1-й день 50 мг, затем 25 мг в день, лейковорин по 10-15 мг в день.

– С 36 нед и до конца беременности из-за опасности гемолиза и желтухи у новорожденного сульфадиазин заменяют ровамицином.

– Необходим еженедельный контроль клинического анализа крови и общего анализа мочи.

– Новорожденного обследуют (серология, клинические данные), при подтверждении врожденного токсоплазмоз а проводят терапию чередующимися 4-недельными курсами под контролем неонатолога, офтальмолога, невропатолога, инфекциониста.

Профилактика. Профилактику внутриутробного токсоплазмоз а следует проводить с учетом того факта, что только первичное заражение женщины во время беременности может привести к инфицированию плода. Методы профилактики подразделяют на санитарные и специальные методы. Первые включают информацию о соблюдении следующих правил: не пробовать сырой фарш, употреблять только термически хорошо обработанное мясо, тщательно вымытые фрукты, овощи, зелень, санировать кошачьи испражнения, следить за чистотой рук, работая в саду.

Специальные методы состоят в обследовании с использованием диагностического алгоритма всех женщин перед беременность ю и во время беременности. При первом обращении беременной к врачу исследуют титр антител к Toxoplasma gondii. При положительном результате в том же образце сыворотки определяют содержание специфических IgM для исключения острой инфекции. При их обнаружении назначают лечение или рекомендуют прервать беременность . В отсутствие специфических антител обследование повторяют на 10-12-й неделе и 20-22-й неделе, так как серонегативные беременные будут составлять группу риска по острому токсоплазмоз у.

Основные положения профилактики врожденного токсоплазмоз а следующие.

1. Первичная профилактика – просвещение серонегативных по токсоплазмоз у беременных:

o хорошая термическая обработка мяса и мясных изделий;

o тщательная обработка кипяченой водой салатов и фруктов;

o если у беременной дома есть кошка, необходимо применять консервированный или сухой корм , кошку держать в квартире, ящик для кала ежедневно чистить и ошпаривать кипятком;

o при припухании лимфатических узлов или жалобах, напоминающих грипп, для уточнения симптомов немедленно обратиться к врачу.

2. Вторичная профилактика – диагностика и терапия острого токсоплазмоз а у беременной.

3. Третичная профилактика – улучшить клинический прогноз у беременных из группы риска посредством достоверного диагноза и последовательной антибиотикотерапии (пренатальная диагностика и послеродовое наблюдение).