Туберкулез и вич инфекция дифференциальная диагностика

Кемерово, 2015

Пьянзова, Т.В. Клиника и диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: учебное пособие / Т.В. Пьянзова, И.Ф. Копылова. – Кемерово, 2015. – 30 с.

В руководстве подробно изложены особенности клинических проявлений туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции, методы диагностики туберкулеза и их информативность в зависимости от выраженности иммунодефицита, приведены заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику, представлен перечень контрольных вопросов по изучаемой теме, тестовые задания с эталонами ответов для самоподготовки.

Рецензенты:

Шибанова Н.Ю.,председатель учебно-методического совета, д.м.н., профессор;

Кобелева Г.В.,доцент кафедры фтизиатрии,к.м.н.

3. Особенности клинического течения туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции…. 6

4. Туберкулез множественных и внеторакальных локализаций на фоне иммуносупрессии ……………………………………………………. 13

5. Диагностика туберкулеза …………………………………………….15

6. Дифференциальная диагностика туберкулеза с другими заболеваниями у пациентов с ВИЧ-инфекцией……………………………………….19

7. Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией……………21

9. Вопросы для тестового контроля……………………………………..24

10. Вопросы для подготовки к занятию…………………………………..29

11. Список литературы …………………………………………………. 30

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ИФА – иммуноферментный анализ

МБТ – микобактерия туберкулеза

МСКТ ОГК – мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетке

ПГЛ - персистирующая генерализованная лимфаденопатия

ПЦР – полимеразная цепная реакция

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита человека

ТЕ – туберкулиновая единица

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦНС – центральная нервная система

ВВЕДЕНИЕ

Проблема сочетания туберкулеза с ВИЧ-инфекцией приобрела свою актуальность в России в начале ХХI века в связи с высокой инфицированностью населения микобактериями туберкулеза и значительным увеличением количества новых случаев ВИЧ-инфекции. У больных с ВИЧ-инфекцией риск развития туберкулеза, который является самым частым вторичным заболеванием, в течение одного года составляет 10%. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения в мире насчитывается 9 миллионов случаев туберкулеза, ВИЧ-ассоциированным туберкулезом болеет 1,1 миллион человек, что составляет 13%. В нашей стране туберкулёз является основной причиной смерти больных ВИЧ-инфекцией. Количество пациентов с сочетанной инфекцией увеличивается с каждым годом, поскольку ВИЧ-инфекция способствует прогрессированию туберкулеза. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции число CD4-лимфоцитов снижается примерно на 50–80 кл/мкл в год, а иммунная система утрачивает способность ограничивать туберкулезный процесс в организме. У больных ВИЧ-инфекцией, инфицированных туберкулезом, риск развития активной формы туберкулеза составляет около 5–10% в год, по сравнению с риском 5–10% в течение всей жизни человека, не инфицированного ВИЧ. Кроме того, ВИЧ-инфекция увеличивает риск рецидива туберкулеза, что может быть вызвано как реактивацией эндогенной инфекции, так и повторным заражением. Контакт с больным открытой формой туберкулеза сопровождается заболеванием туберкулезом ВИЧ-инфицированных в 50% случаев.

ВИЧ-инфекция вызывается вирусом иммунодефицита человека, этомедленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы (преимущественно Т-хелперов), в результате чего, организм становится высоко восприимчив к инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного. Преимущественные пути передачи: гемоконтактный (чаще при употреблении инъекционных наркотических препаратов), половой и вертикальный (передача ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания). Клинические проявления ВИЧ-инфекции неспецифичны и изменчивы, поэтому диагноз данного заболевания без получения дополнительных результатов анализов на ВИЧ ставится редко. Для скрининговой диагностики применяется метод иммуноферментного анализа (ИФА), а для подтверждения реактивного результата скринингового теста применяется иммуноблоттинг. Так же существует возможность экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции специальными тест-системами, которые применяются при аварийных ситуациях (укола иглой) и при обследовании рожениц с неизвестным ВИЧ-статусом.

Диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденных. У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, до 18-месячного возраста в кровимогут определяться материнские антитела к ВИЧ, которые проникли в кровь плода через плаценту. По этой причине для подтверждения или исключения факта вертикальной передачи ВИЧ бесполезно проводить серологическое тестирование на ВИЧ сразу после рождения, поскольку в любом случае будет получен положительный результат. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте старше 12 мес., рожденного от инфицированной ВИЧ матери, свидетельствует об отсутствии у него ВИЧ-инфекции. Критерием, наличия ВИЧ у ребенка, служит обнаружение у него антител в возрасте старше 18 мес.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Клинические проявления туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией напрямую зависят от стадии ВИЧ-инфекции и от уровня клеточной защиты, которая определяется количеством СД4-лимфоцитов в крови больного.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции. В Российской Федерации используется классификация, основанная на клинических проявлениях ВИЧ-инфекции, предложенная В.И Покровским и утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. № 166. Согласно данной классификации выделяют следующие стадии:

I cтадия - инкубации, длится с момента заражения до сероконверсии, т.е. до появления антител в крови пациента (1-3 месяца);

II стадия – стадия первичных проявлений. В этот период продолжается активная репликация вируса и появляется ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических симптомов и(или) выработки антител. Продолжительность данного периода в среднем составляет около года. Стадия первичных проявлений может протекать в нескольких формах.

А-бессимптомная, когда клинические проявления отсутствуют, а ответом на внедрение ВИЧ является только выработка антител;

Б-острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. Во время острой стадии ВИЧ-инфекции нередко отмечается выраженное снижение CD4-лимфоцитов, которое впоследствии возрастает, но, не достигает исходного уровня. Клинически острая ВИЧ-инфекция проявляется в виде лихорадки, слабости, могут появиться высыпания на коже, язвы слизистой оболочки полости рта, фарингит, миалгии, артралгии и ночные поты. Это состояние получило название острый ретровирусный синдром.

В-острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями, на фоне временного снижения Т-лимфоцитов (клеточный провал) развиваются вторичные заболевания. В эту стадию возможно развитие остропрогрессирующего туберкулеза в виде диссеминированных и генерализованых форм.

III стадия – субклиническая, продолжается несколько лет (2-15 лет). Характеризуется постепенным снижением уровня Т-лимфоцитов. Единственным клиническим проявлением, как правило, является увеличение периферических лимфоузлов более чем в двух группах - персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). При этом лимфоузлы безболезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре. В эту стадию при развитии туберкулеза его клиническое течение не имеет существенных отличий от туберкулеза у лиц без ВИЧ-инфекции.

В дальнейшем у ВИЧ-инфицированных происходит постепенное снижение количества лимфоцитов CD4.

IV стадия - вторичных заболеваний, которые развиваются на фоне прогрессирования иммунодефицита в связи с падением клеточной защиты. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют следующие стадии:

А-характерны потеря массы тела менее 10%, бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

Б-потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов.

В-характеризуется кахексией, развитием генерализованных вирусных, бактериальных, микобактериальных, грибковых, протозойных, паразитарных заболеваний. При развитии туберкулеза на данной стадии он носит генерализованный характер с поражением паренхиматозных органов с развитием таких осложнений как менингит и туберкулезный перитонит.

V стадия - терминальная, когда поражение органов носят необратимое течение, а антиретровирусная терапия и лечение оппортунистических и вторичных заболеваний эффекта не дают. Однако, в настоящее время, учитывая широкое внедрение в практику антиретровирусной терапии, постановка этой стадии не рекомендуется.

Риск появления СПИД-индикаторных заболеваний возрастает при снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня ниже 200. Определение количества лимфоцитов CD4 — самый надежный прогностический показатель характера развития клинического течения туберкулеза и присоединения оппортунистических инфекций, оценки вероятности прогрессирования ВИЧ-инфекции, наступления смерти и составления перечня наиболее вероятных осложнений для проведения дифференциальной диагностики при симптоматическом течении ВИЧ-инфекции, а также для принятия решений относительно антиретровирусной терапии и профилактики оппортунистических инфекций.

Клинические признаки иммунодефицита у пациента с неясной патологией:

• Наличие факторов риска ВИЧ-инфекции

• Симметричная генерализованная лимфаденопатия

• Кандидоз слизистых оболочек полости рта

• Волосатая лейкоплакия языка

• Рецидивирующая пневмония в анамнезе

• Диарея (продолжающаяся более 1 месяца)

• Боли при глотании (чаще обусловлены кандидозом пищевода)

• Рубцы на месте предшествовавших очагов опоясывающего лишая

• Зудящая папулезная сыпь

• Болезненные язвы на половых органах

• Изменения в общем анализе крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения

Российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией:

• выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-инфекции;

• диссеминация туберкулезного процесса;

• значительное снижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс (например, лимфатического узла).

Ведущим механизмом развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является, как правило, реактивация латентной инфекции, на фоне прогрессирования иммунодефицита. Показателями последнего является концентрация CD4+ T-лимфоцитов в крови пациента. Характеристика особенностей клинического течения и диагностики туберкулеза при различной степени имуносупрессии представлена в таблице 1.

Течение ВИЧ-инфекции сопровождается тяжелыми сопутствующими инфекциями, одной из которых является туберкулез. Это связано с тем, что на фоне иммунодефицита у пациента нарушается защитная функция организма, что делает его особо чувствительным к заражению инфекционными заболеваниями. Чтобы ознакомиться с другой важной информацией об этом, туберкулез и ВИЧ важно своевременно заподозрить по специфическим клиническим проявлениям патологий.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция: что это?

ВИЧ и туберкулез – это две связанные инфекции, которые часто диагностируются у одного пациента. ВИЧ-инфекция вызвана вирусом, который воздействует на иммунокомпетентные клетки организма. Количество лейкоцитов в крови пациента значительно снижается, что приводит к частому заражению инфекционными патологиями. В этом случае туберкулез более опасен, так как туберкулезная палочка более активно размножается в организме ВИЧ-инфицированных.

Быстрое накопление патогенных микроорганизмов приводит к тому, что симптомы туберкулеза у таких пациентов выражены особенно ярко, и заболевание быстро прогрессирует. Поэтому пациенту, у которого поставлен диагноз ВИЧ и туберкулез вместе, необходимо своевременно проходить лечение и тщательно следить за соблюдением рекомендаций врачей.

Причины развития

Возникновение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных связано с нарушенным иммунитетом, условиями проживаниями и личной гигиеной пациента. Вирус иммунодефицита человека распространяется контактным путем. После инфицирования наступает продолжительный период инкубации, в который вирусные частицы накапливаются в организме человека и начинают активно повреждать иммунокомпетентные клетки. Туберкулез при ВИЧ развивается через несколько лет, когда поражение окажет выраженное воздействие на активность иммунитета. Поэтому появление заболевания у пациента – это повод не только подтвердить заражение микобактериями туберкулеза, но и возможный признак инфицированности вирусом иммунодефицита.

Развитию процесса способствуют особые факторы – триггеры, которые также оказывают угнетающее воздействие на защитную систему организма. К ним относятся следующие состояния:

1. Дефицит питания, белково-энергетическая недостаточность;
2. Пожилой возраст;
3. Наличие сопутствующих патологий;
4. Наркотическая или алкогольная зависимость, многолетнее курение.

У женщин нарушения в иммунной системе часто развиваются на фоне гормональных расстройств в организме. Они могут быть вызваны как патологическими, так и физиологическими состояниями. К физиологическим процессам, влияющим на гормональный фон, относятся процессы беременности, лактации и климакса.

Способы передачи

Источником передачи туберкулеза при ВИЧ-инфекции является зараженный возбудителями заболевания человек. При этом его заболевание должно протекать в активной форме, при которой микобактерии попадают в воздух и активно распространяются во внешней среде с микрочастицами мокроты.

Вероятность развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированного пациента значительно выше, чем у здоровых людей. В этом случае заражение возможно даже после однократного случайного контакта с больными туберкулезом. Такая закономерность связана с тем, что течение ВИЧ-инфекции является одним из наиболее значимых предрасполагающих факторов, способствующих развитию опасной вторичной инфекции.

Значительное увеличение риска заражения обеспечивает постоянный контакт с пациентом, являющимся носителем или активным распространителем микобактерий туберкулеза. Особенно опасен постоянный контакт ВИЧ-инфицированного человека, когда возможно домашнее заражение. Оно реализуется через различные предметы обихода, на которых оседают частицы мокроты

Механизм патологического процесса

Развитие ВИЧ-ассоциированного туберкулеза имеет свои характерные особенности, которые объясняются выраженной зависимостью двух инфекций и однообразностью их механизмов развития. Воздействие микроорганизмов активно повреждает иммунитет человека. Микобактерии и вирусы иммунодефицита оказывают следующие эффекты:

Наиболее часто туберкулез возникает на ранней стадии развития СПИДА. Заболевание у пациента может быть как первичного характера (начальное заражение микобактерией), так и вторичного. Такое состояние характеризуется активизацией уже имеющейся в организме инфекции туберкулеза, которая находится на покоящихся этапах развития.

Особенности туберкулеза проявляются не только в механизмах развития патологии, но и в специфической гистологии поражений. В области воспалительного процесса вместо классических гранулематозных образований, характерных для микобактериальной инфекции, развиваются яркие тканевые реакции.

Симптомы могут сочетаться, но бывают скрытые и тогда стоит положится на анализы и рентген легких, чтобы подтвердить диагноз

Внешне они проявляются творожистым (казеозным) некрозом в клетках. Специфических для туберкулеза клеток Пирогова-Лангханса в области поражения обычно нет. Для воспалительного процесса характерна незначительная степень выраженности экссудативных и пролиферативных процессов, что также отличает вторичную форму заболевания от классического течения туберкулеза.

Поздняя стадия развития патологии характеризуется острым некротическим процессом в тканях. Клетки массивно погибают, на их месте остается разжиженная масса, которая содержит огромное количество патогенных микобактерий туберкулеза.

Микроорганизмы из первичного очага активно распространяются по всему организму пациента. Поэтому часто заболевание у людей с иммунодефицитом поражает не только легкие, но и другие органы, в которых развиваются специфические туберкулезные реакции. Поражение кишечника развивается из-за того, что пациент отхаркивает мокроту из легких в ротовую полость, где она может сохраняться. После этого патологический материал вместе с едой или водой мигрирует в пищеварительную систему, где проникает в стенку кишечника и вызывает специфические некротические изменения в клетках.

Другим путем миграции микобактерий туберкулеза является гематогенное распространение. Микроорганизмы проникают в локальные сосуды в области первичного очага инфекции и с током крови распространяются в другие органы. Заболевание может возникать практически в любых локализациях из-за повсеместной ослабленности иммунной системы. Поэтому возникновение атипичных форм заболевания у пациента является поводом заподозрить наличие активного этапа ВИЧ-инфицированности.

Туберкулез и ВИЧ у детей

Особенно опасно возникновение сочетанной инфекции в детском возрасте, так как выраженный иммунодефицит у ребенка не только влияет на состояние всего организма, но и значительно замедляет его развитие. Поэтому родителям детей из группы риска необходимо знать о возможных болезнях легких, анализах, диагностике, лекарствах, чтобы своевременно скорректировать нарушения у своего ребенка.

Особенно высокая вероятность заражения у тех детей, матери которых являются ВИЧ-положительными. Проникновение вируса в организм малыша возможно несколькими путями:

1. В период беременности путем прохождения через плаценту;
2. Во время прохождения через родовые пути при контакте с биологическими жидкостями организма матери;
3. При кормлении грудью.

ВИЧ-инфицированные матери должны соблюдать меры предосторожности, чтобы не допустить развития инфекции у ребенка. Заражение малыша, рожденного от здоровой женщины, менее вероятно. Наиболее часто инфицируются дети из неблагополучных семей, в которых родители употребляют наркотические вещества.

Течение сочетанной инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита и микобактериями, имеет характерные особенности, которые зависят от формы заболевания и срока развития патологического процесса. При раннем заражении плода через плаценту матери возможно появление тяжелых пороков развития, которые заметны при ультразвуковом исследовании. Многие из аномалий несовместимы с жизнью, поэтому у ВИЧ-инфицированных женщин очень высокая вероятность спонтанных выкидышей, преждевременных абортов или мертворождений.

При появлении инфекции во время родов ребенок имеет выраженные задержки психического и моторного развития. Это связано с сильным поражением нервной системы, которая неустойчива к воздействию вируса. У малыша быстро развиваются инфекционные процессы в множестве органов, которые обусловлены прогрессирующим поражением иммунной системы. Типичными сопутствующими патологиями являются такие заболевания, как отиты, пневмониты, пульмониты, альвеолиты, синуситы. Часто возникают инфекции мочеполовых органов. Все воспалительные процессы имеют тяжелое течение, на их фоне развивается недостаточность органов, которая приводит к летальному исходу. Средняя продолжительность жизни при наличии сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулеза составляет 10-11 месяцев.

Наиболее благоприятный прогноз при заболевании для тех детей, которые заразились парентеральным путем уже после рождения. Заболевание в этом случае прогрессирует медленно, на фоне иммунодефицита также развиваются инфекции, но они обычно имеют хроническое течение. Продолжительность жизни ребенка при такой форме инфекции в среднем составляет 11-12 лет.

Диагностика

Выявлению туберкулеза на ранних стадиях способствует своевременное проведение диагностики. При появлении симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу и пройти следующие исследования:

1. Рентгенологическое исследование грудной клетки – методика, с помощью которой можно выявить туберкулезные очаги в ткани легких;
2. Туберкулиновые пробы (реакция Манту, Диаскинтест) – исследования, которые применяются для выявления заболевания в детском возрасте;
3. Исследование мокроты на посев – выявление микобактерий, полностью подтверждающее диагноз туберкулеза.

В комплекс обследования пациента входят рутинные анализы – исследования крови, мочи. Они необходимы для общей оценки состояния пациента.

Рентген – очень надежный способ выявления туберкулеза легких

Подозрение на сочетанную инфекцию, вызванную ВИЧ и туберкулезными бактериями, сказывается на оценке симптомов легких, анализах, диагностике, лекарствах. Основной особенностью работы с пациентом при предположении вирусного заболевания является проведение обследования на выявление болезни – оценки иммунного статуса. Методика предполагает подсчет количества разных типов клеток, входящих в защитную систему организма. Такая диагностика организма позволяет подтвердить наличие ВИЧ-инфицированности.

Чтобы правильно интерпретировать данные обследования, необходимо провести анализ важной информации об этом. Полученное число лимфоцитов – это основной показатель, который нужно оценивать при диагностике.

При количестве CD4+ Т-лимфоцитов составляет 500 клеток и выше, то диагноз иммунодефицита можно считать отрицательным. Такое содержание защитных клеток является нормой для здорового человека.

Содержание специфических клеток на уровне 350-500 считается пограничным. Возможно, это состояние вызвано тем, что с иммунной системой контактирует вирус иммунодефицита. При таком показателе исследование нужно провести еще раз и оценить динамику развития показателя. Если он резко снижается, то ставится диагноз ВИЧ-инфицированности.

Уровень содержания иммунных клеток ниже 350 указывает на наличие иммунодефицита. Пациенту с таким показателем стоит начать антиретровирусное лечение, которое позволит замедлить прогрессирование состояния.

Формы при коинфекции

Туберкулез и СПИД у разных пациентов могут иметь специфические особенности течения. Это определяется временем заражения и состоянием человека на момент инфицирования.

На первом этапе, когда микроорганизмы только появились в теле человека, симптомов заболевания у пациента может не быть. Этот период называется инкубационным, так как микобактерии только начинают накапливаться в организме пациента.

Активная форма заболевания возникает, когда микроорганизмы оказывают выраженное патологическое воздействие на иммунную систему. Течение заболевания сопровождается характерными клиническими проявлениями, по которым можно установить наличие инфекции.

Для пациентов с ВИЧ характерен выраженный туберкулез лимфоузлов. Он развивается из-за того, что эти органами являются представителями иммунной системы человека. Они содержат лимфоциты, которые активно атакуются вирусными частицами.

СПИД – это конечная стадия развития ВИЧ-инфекции, которая характеризуется присоединением вторичных заболеваний, одним из которых является туберкулез. Помимо него, пациент со СПИДом также имеет и другие сопутствующие инфекции. К ним относятся пневмоцистная пневмония, саркома Капоши, цитомегаловирусные процессы, токсоплазмоз и другие тяжелые патологии.

Внелегочный туберкулез является одной из характерных особенностей коинфекции. Он возникает из-за распространения микобактерий из первичного очага заражения, которым чаще всего выступают легкие.

Внелегочная форма туберкулеза обычно имеет более тяжелое течение, чем классическое заболевание. Она характеризуется поражением сразу нескольких органов, что приводит к резкому ухудшению состояния пациента.

Чтобы диагностировать туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных, пациенту проводится классический набор исследований. Определение патогенных микроорганизмов проводится специализированным врачом – фтизиатром.

Скрининг на туберкулез – это флюорография. При проведении исследования у инфицированного пациента обнаруживаются характерные очаги в легких. После этого больному назначается комплексное обследование, которое включает консультацию фтизиатра и определение микобактерий в мокроте.

Для диагностики сочетанной инфекции необходимо исследование иммунного статуса и полноценное обследование на наличие туберкулез. Подтверждение обоих диагнозов позволяет назначить пациенту специфическое лечение.

Особенности лечения

При заражении ВИЧ и туберкулезом пациенту назначается комплексная терапия. Она проводится с помощью противотуберкулезных средств и антирентровирусных препаратов. Устранением вторичного заболевания занимается врач-фтизиатр. Туберкулезные лекарства подбираются пациенту в зависимости от чувствительности к антибиотикам того штамма микобактерий, который послужил причиной для развития заболевания.

Выявление двойной инфекции требует обязательного назначения антиретровирусной терапии. Использование этих препаратов является очень важным этапом лечения, так как оно позволяет улучшить состояние пациента и замедлить прогрессирование заболевания. На фоне антиретровирусной терапии гепатит, ВИЧ, туберкулез и другие сопутствующие патологии становятся менее активными благодаря восстановлению функции иммунной системы человека.

Время лечения как от туберкулеза, так и от ВИЧ имеет большую продолжительность. Химиотерапевтическое воздействие на микроорганизмы проводится минимум 1,5 года. Если активность туберкулеза снижается, и он переходит в стадию ремиссии, то большое число препаратов отменяется, и пациенту проводится поддерживающая терапия.

Контакт врача с пациентом начинается с того, что больному назначается полноценная диагностика – анализы, тесты, флюорография. После нее определяется, лечится ли заболевание, какое лечение будет оптимальным и можно ли вообще его вылечить.

Особенности лечения у детей связаны с тем, что их организм плохо переносит множественные препараты, которые необходимы для терапии двойной инфекции. Поэтому специалисты должны подбирать оптимальные комбинации используемых средств, чтобы обеспечить минимальное побочное воздействие на организм ребенка.

Лечение патологий у беременных также имеет определенные ограничения, так как многие антибиотики оказывают неблагоприятное влияние на плод. Положительный эффект терапии обеспечивается теми средствами, которые не проходят через трансплацентарный барьер.

Генерализованный туберкулез требует назначения препаратов, имеющих активное действие на микобактерий. Для этого используются специальные лекарства – амоксициллин, формы цефалоспоринов, амикацин, кларитромицин, рифампицин.

Меры профилактики среди ВИЧ-инфицированных

Для предотвращения, предупреждения, профилактики туберкулеза при наличии ВИЧ-инфекции необходимо соблюдать следующие мероприятия:

1. Ограничивать контакты с пациентами, у которых есть активная форма заболевания;
2. Тщательно соблюдать правила личной гигиены;
3. Регулярно проветривать помещения.

Врачи рекомендуют ВИЧ-положительным пациентам проводить периодическое лечение антибиотиками, чтобы обеспечить устранение патогенных микроорганизмов.

Химиопрофилактика – это использование идентичного по содержанию лечения с целью предотвращения инфекционных осложнений при наличии иммунодефицита. Для терапии подбирается антибактериальное средство, которое имеет широкий спектр действия. Данный препарат обеспечивает защиту организма от множественных инфекций, в том числе и от туберкулеза.

Сколько живут с диагнозами ВИЧ, СПИД и туберкулез?

При диагнозе ВИЧ и туберкулез вместе то, сколько живут пациенты, зависит от стадии заболевания и активности лечения. Если здоровые лица заразились инфекциями и сразу начали терапию, то заболеванием будет развиваться медленно – в течение 10-30 лет. Если же у человека есть запущенный туберкулез и ВИЧ-инфекция, продолжительность жизни значительно сокращается. В среднем она составляет 8-9 месяцев. Поэтому так важно своевременно начать терапию опасных инфекций, чтобы замедлить их течение.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных протекает злокачественно, имеет склонность к генерализации и прогрессированию вследствие выраженного иммунодефицита.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в трех вариантах:

1 —первичное заражение туберкулезом ВИЧ-инфицированных больных;

2 —одновременное заражение ВИЧ-инфекцией и туберкулезом;

3 —развитие туберкулезного процесса на фоне развития иммунодефицита при ВИЧ-инфекции (СПИДе).

Эпидемиология. Лица, инфицированные одновременно туберкулезом и ВИЧ, подвержены особенно высокому риску заболевания. У них ежегодная вероятность развития туберкулеза равна 10%, в то время как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превышает 5% на протяжении всей жизни.

Патогенез и патоморфология. Факторами, объясняющими закономерность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизмов патогенеза обоих заболеваний.

ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактивности при туберкулезе, изменяя взаимоотношения в системе клеточного иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани. Соответственно этому более частое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных может происходить как из-за снижения сопротивляемости к первичному заражению (экзогенное заражение), так и в результате реактивации старых остаточных посттуберкулезных изменений ослабления противотуберкулезного иммунитета (эндогенная реактивация). Гистоморфологические проявления туберкулезного воспаления при ВИЧ-инфекции также обнаруживают явную корреляцию с количеством CD4+ клеток в крови. По мере падения их уровня прослеживаются следующие изменения в зоне туберкулезного воспаления: уменьшается количество, а затем и совсем исчезают типичные туберкулезные грануле- мы, в них отсутствуют характерные клетки Пирогова-Лангханса. При этом значительно уменьшается количество эпителиоидных клеток; число макрофагов может увеличиваться, но неполноценность их функции выражается в неспособности формировать гранулемы. Тканевая реакция проявляется преимущественно творожистым некрозом с большим числом МВТ с очень слабо выраженными экссудативно-пролиферативными процессами. Это в значительной степени связано с увеличением экспрессии ФНО-а. При развитии туберкулеза у ВИЧ-инфицированного пациента в результате повышенного выброса этого лимфокина в легких развивается некротический процесс.

Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ- инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых), плотной консистенции, бугристых, плохо смещающихся при пальпации. Выраженность симптомов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, в значительной мере зависит от степени угнетения клеточного иммунитета. Заболевание чаще протекает по типу инфильтративного или генерализованного процесса. Наиболее типичными жалобами являются слабость, кашель, высокая лихорадка и потливость. Характерно значительное похудание больного, потеря массы тела составлять 10—20 кг и всегда больше 10% от исходной. Более выраженная клиническая симптомати ка наблюдается у больных, у которых туберкулез возник на фоне ВИЧ- инфекции, чем у больных туберкулезом, которые позднее инфицировались ВИЧ и заболели СПИДом. Проявления туберкулеза, когда количество лимфоцитов еще остает- ся достаточно высоким, могут быть самыми типичными и ничем не отличаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ- отрицательных больных. На этом этапе у больных доминируют обычные проявления преимущественно легочного туберкулеза

В последнее время все чаще появляются сообщения о преобладании внелегочной локализации туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц. При этом возможно развитие специфического процесса в шейных, мезентериальных, реже тонзилярных лимфатических узлах, а также в мышцах грудной и брюшной полости и головном мозгеу с развитием специфических абсцессов и натечников. Нередко это приводит к смерти больного, несмотря на специфическое и хирургическое лечение. При СПИДе выявляется глубокое поражение иммунной системы при содержании CD4+ лимфоцитов меньше 200—100 в 1 мм 3 , что свидетель- ствует о снижении Т-клеточного иммунитета вплоть до его исчезновения. Развиваются наиболее тяжелые, остропрогресирующие и распространенные процессы, такие как милиарный туберкулез и менингит.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется на основании стандартных методов обязательного клинического обсле- дования, состоящего из: • изучения жалоб и анамнеза пациента; • объективного обследования; • анализов крови и мочи; • рентгенографии органов грудной клетки; • трехкратном микроскопическом исследовании мокроты и ее по- сева на питательные среды; • оценки внутри кожной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л; • ИФА противотуберкулезных антител и туберкулезных антигенов.

Учитывая высокую частоту внелегочных поражений у больных туберкулезом и СПИДом, немаловажную роль в диагностике отводят биопсии лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и других органов, где в биоптатах более чем у 70% пациентов удается обнаружить микобактерии.

В настоящее время назначение антиретровирусных препаратов ста новиться необходимым элементом лечения туберкулеза с далеко зашедшими формами инфекции. При этом ВОЗ рекомендует выделять три варианта клинических ситуаций, где противотуберкулезная химиотера- пия должна сочетаться с аниретровирусным лечением: • больные туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов более 350 в мм 3 в антиретровирусной терапии обычно не нуждаются и им проводят только химиотерапию; • больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов от 350 до 200 в мм 3 антиретровирусную терапию назначают в конце ин- тенсивной фазы химиотерапии через 2-3 мес от начала лечения; • больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 в мм 3 антиретровирусную терапию назначают одновременно с химиотерапией. Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в принципе ничем не отличается от режимов лечения ВИЧ- отрицательных больных и проводится по общим правилам. ВИЧ-инфицированные больные с впервые выявленным туберкулезом легких в интенсивную фазу химиотерапии в течение 2—3 мес получают четыре основных противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.