Туберкулез органов дыхания и вич

На правах рукописи

НИКИФОРОВА Юлия Александровна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В УСЛОВИЯХ ДВУХ СОЧЕТАННЫХ ЭПИДЕМИЙ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Зоркальцева Елена Юльевна Научный консультант: д.м.н., профессор Савилов Евгений Дмитриевич

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………..11

1.1. Эпидемиология туберкулеза на современном этапе……….11

1.2. Эпидемиология ВИЧ-инфекции……………………..21

1.3. Проблема сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции……….27

1.4. Состояние иммунитета у больных туберкулезом

в сочетании с ВИЧ-инфекцией………………………34

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……….38

2.1. Материалы исследования…………………………. 38

2.2. Методы исследования……………………………. 39

2.3. Методы статистической обработки данных……………. 59

Глава III. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТУБЕРКУЛЕЗА И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ……………………….42

3.1. Особенности эпидемиологической ситуации по туберкулезу. . 42

3.2. Особенности эпидемиологической ситуации

3.3. Эпидемиологическая ситуация по сочетанной патологии: туберкулезу и ВИЧ-инфекции……………………… 60

Глава IV. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ………………….66

4.1. Характеристика пациентов по социальному составу………66

4.2. Особенности выявления туберкулеза

в обследованных группах…………………………. 72

4.3. Ретроспективный анализ случаев летального исхода…….. 77

Глава V. ТЕЧЕНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ……80

5.1. Особенности течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией . . 80

5.2. Эффективность лечения больных в обследованных группах . . 90

5.3. Ретроспективных анализ историй болезни умерших больных … 95

Глава VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………….. 100

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 114

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………. 115

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………….. 116

Туберкулез остается серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. По статистике ВОЗ, около двух миллионов людей умирают ежегодно от этой инфекции. Характерным для последнего времени явлением стал рост числа больных даже в благополучных странах. При этом угроза глобальной эпидемии не только не уменьшается, но и становится все более серьезной из-за появления новых форм болезни, вызываемых микобактериями, устойчивыми к воздействию многих лекарств (Брико Н.И., Покровский В.И., 2010).

В Российской Федерации туберкулез по-прежнему остается серьезной проблемой государства и общества. Каждый день в России в среднем возникает 123 новых случая заболевания туберкулезом и происходит 14 связанных с ним случаев смерти (Найговзина Н.Б., Филатов В.Б. и др., 2009). Основными причинами ухудшения эпидемиологической ситуации следует считать снижение уровня жизни населения и нестабильность в обществе, а также наличие большого резервуара туберкулезной инфекции (Шилова М.В., 2010).

Иркутская область характеризуется напряженной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу. В 2010 г. показатель заболеваемости туберкулезом в области (по подчинению) составил 147,3 на 100 тыс. населения и при этом в два раза превысил аналогичный показатель по Российской Федерации. Сохраняется высокий уровень смертности от туберкулеза, клиническая структура заболевания неблагополучная (Кощеев М.Е. и др., 2011).

Параллельно в мире возрастает число больных ВИЧ-инфекцией. Особенно важно, что возрастает число больных туберкулезом, одновременно инфицированных ВИЧ. При сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулеза смертность больных достигает 90 % (Вартанян Ф.Е., Шаховский К.П., 2007).

Общее число людей, больных ВИЧ-инфекцией в странах мира в 2007 г. составило 33,2 млн (Ладная H.H., Дементьева Л.А., 2009), а в 2008 г. эта цифра составляла уже 33,4 млн человек, кроме того, от СПИДа уже умерли более 25 млн человек (Ладная H.H., Иванова М.А., 2010).

Наиболее поражены данным заболеванием страны Африки к югу от Сахары и страны Юго-Восточной Азии и тихоокеанского бассейна (Корнилова З.Х., Луконина И.В., Алексеева Л.П., 2010).

В Российской Федерации эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции остается неблагополучной (Садовникова В.Н., 2010). По данным ВОЗ, в России зафиксирован самый быстрый темп распространения ВИЧ-инфекции в мире (Ерохин В.В., ПунгаВ.В., Скачкова Е.И., 2010). В 2012 г. в Российской Федерации зарегистрирован 650 231 человек с диагнозом ВИЧ-инфекция. Впервые она выявлена у 58 971 человека (Фролова О.П. и др., 2012).

Среди территорий Сибирского Федерального округа по показателям распространенности Иркутская область занимает первое место — 40,6 % всех выявленных случаев ВИЧ-инфекции (Фролова О.П., 2009). Эпидемия ВИЧ-инфекции на территории Иркутской области началась с марта 1999 г. На 01.01.2009 г. в Иркутской области зарегистрировано 26 454 больных ВИЧ-инфекцией, из них с впервые установленным диагнозом — 2551 человек (Фролова О.П., 2009). В регионе в эпидемический процесс вовлечены все возрастные группы населения. Больные ВИЧ-инфекцией — это люди молодого возраста: 20-24 года — 39,3 %, 25-29 лет — 19,6 %, 30-34 лет — 7,7 %, которые в подавляющем большинстве страдают наркоманией (Цветков Б.В., Ракина Ю.Н., 2004).

Туберкулез и ВИЧ-инфекция характеризуется общими группами риска, что создает еще большую остроту проблемы. К этим группам относятся: освобожденные из государственных исправительных учреждений, а также лица

без определенного места жительства и определенных занятий, потребители инъекционных наркотиков, (Борисов В.А. и соавт., 2007).

В настоящее время туберкулез является одной из наиболее распространенных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией, которые взаимно утяжеляют друг друга, углубляя состояние иммунодефицита, что ведет к прогрессирова-нию туберкулеза (Покровский В.В., 2008).

Учитывая сложившуюся неблагополучную эпидемиологическую обстановку, анализ эффективности действующей на сегодняшний день системы выявления и профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, возможности использования скрининговых методов выявления туберкулеза, изучение особенностей течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией является актуальным.

Охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и ВИЧ-инфекции и выявить факторы риска, способствующие эпидемиологическому неблагополучию, для совершенствования комплекса противотуберкулезных мероприятий среди больных ВИЧ-инфекцией.

1. Изучить проявления эпидемиологических показателей туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Иркутской области.

2. Определить наиболее уязвимые в отношении туберкулеза группы риска среди больных ВИЧ-инфекцией, требующие повышенного внимания в плане своевременного выявления и профилактики туберкулеза.

3. Оценить эффективность химиотерапии больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией и выявить факторы риска летального исхода туберкулеза.

4. Оценить информативность определения противотуберкулезных антител с помощью иммуноферментного анализа у больных с ВИЧ-инфекцией как скринингового метода обследования на туберкулез.

5. Усовершенствовать подходы к выявлению и профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Впервые дана комплексная оценка эпидемиологической ситуации в отношении туберкулеза, ВИЧ-инфекции и сочетанной патологии в регионе с эпидемическими проявлениями обеих инфекций.

Впервые предложено усовершенствование мероприятий по раннему выявлению и профилактике туберкулеза у лиц с ВИЧ-инфекцией в условиях неблагополучной эпидемиологической ситуации, на основании наличия дополнительных факторов, способствующих развитию туберкулеза.

Впервые показано течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в условиях выраженного эпидемиологического неблагополучия в Иркутской области и установлены факторы, способствующие летальному исходу у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией.

Показано негативное влияние распространения ВИЧ-инфекции на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в Иркутской области, дана характеристика эффективности выявления туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией, что позволяет обосновать основные направления совершенствования противотуберкулезной работы в регионе с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции.

Предложено формировать группы высокого риска заболевания туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией (лица, проживающие в промышленном центре, мужского пола, в возрасте 26-35 лет, ранее находившиеся в местах

лишения свободы, парентеральный путь заражения ВИЧ-инфекцией, употребляющие наркотические вещества, страдающие алкоголизмом, не имеющие приверженности к антиретровирусной терапии), требующих пристального внимания специалистов общей лечебной сети в отношении выявления и профилактики туберкулеза среди них.

Факторами риска летального исхода у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, являются: позднее выявление туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией, мужской пол, отсутствие антиретровирусной терапии.

Метод иммуноферментного анализа для определения противотуберкулезных антител не может быть рекомендован в качестве скрининга на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией: частота обнаружения противотуберкулезных антител у больных ВИЧ-инфекцией выше, чем у больных туберкулезом и со-четанной патологией.

Положения, выносимые на защиту:

1. В Иркутской области имеют место две взаимосвязанные эпидемии — туберкулеза и ВИЧ-инфекции: несвоевременное выявление туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и диагностика ВИЧ-инфекции на поздних стадиях у впервые выявленных больных туберкулезом способствуют неблагоприятному течению и летальным исходам туберкулеза.

2. Факторами риска, способствующими развитию туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в условиях эпидемии туберкулеза, являются: возраст 26-35 лет, мужской пол, проживание в крупном промышленном центре, пребывание в местах лишения свободы в анамнезе, алкоголизм, употребление наркотических веществ, парентеральный путь заражения ВИЧ-инфекцией, отсутствие приверженности к антиретровирусной терапии. Факторами риска летального исхода туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией являются позднее выявление

туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией, мужской пол, отсутствие антиретровирусной терапии.

3. Клиническая структура впервые выявленного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в отличие от больных туберкулезом характеризуется большим удельным весом запущенных, остропрогрессирующих и генерализованных форм. Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом и больных сочетанной патологией, приверженных к терапии и завершивших курс лечения в стационаре, не различается.

4. Метод иммуноферментного анализа для определения противотуберкулезных антител не может быть рекомендован в качестве скрининга на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией из-за повышенного антителообразования у больных ВИЧ-инфекцией.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседаниях областного научного общества фтизиатров (Иркутск, 2008, 2009, 2010, 2012, 2013 гг.) и на научно-практической конференции с международным участием в г. Кяхта, 2008 г.

Внедрение результатов исследования

По теме диссертации опубликовано девять научных работ, из них три статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов работы, и два пособия для врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста (включая список литературы и приложения) и состоит из введения и 6 глав, в числе которых обзор литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), собственные исследования (главы 3, 4, 5), заключение (глава 6), а также выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 211 источников, из них 165 на русском и 46 — на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 27 рисунками.

Личный вклад автора

Комплексное обследование 300 больных, анализ 39 историй болезни умерших пациентов с сочетанной патологией (туберкулез и ВИЧ-инфекция), обследование 147 больных с различной патологией для определения у них противотуберкулезных антител в сыворотке крови, забор крови у пациентов, центрифугирование и доставка сыворотки в лабораторию для определения противотуберкулезных антител методом иммуноферментного анализа, формирование базы данных, анализ статистических отчетных форм учреждений, статистическая обработка материала.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология туберкулеза на современном этапе

Туберкулез является серьезной проблемой здравоохранения во всем мире.

По статистике ВОЗ, около двух миллионов людей умирают ежегодно от туберкулеза. Характерным для последнего времени явлением стал рост числа больных даже в благополучных странах (Брико Н.И., Покровский В.И., 2010). Ожидается, что в XXI веке, более 300 млн людей будут инфицированы, у 90 млн разовьется заболевание, а 30 млн умрут от туберкулеза (Митинская Л.А., 2004).

Высокой заболеваемостью в связи с низким социально-экономическим уровнем развития характеризуются страны Африки, Азии, Латинской Америки и ряд стран Центральной и Восточной Европы (Kufa Е., 2006). В этих странах туберкулез может быть отнесен к эпидемиологическим заболеваниям, пока без видимой тенденции к уменьшению (Dheda К., 2009).

Максимальные значения показателя распространенности туберкулеза отмечены в странах Африки — в Джибути (1104 на 100 тыс. населения), Сьерра Леоне (914 на 100 тыс. населения) (Piacentini L., Biasin М., 2006), Свазиленде (812 на 100 тыс. населения), Того (750 на 100 тыс. населения), Зимбабве (714 на 100 тыс. населения) и Южной Африке (692 на 100 тыс. населения) (Migliori G.B., Loddenkemper R., 2007). Наибольшее число больных туберкуле-

зом в мире (43 %, или почти 6 миллионов человек) сосредоточено в Индии и Китае.

В Европейском регионе в 2007 г. показатель заболеваемости туберкулезом составил 52,6 на 100 тыс. населения. Данный показатель вырос в последнее 10-летие на 20-40% за счет мигрантов (Brenchley J., Price D.А., 2006). В Норвегии, Швеции и Финляндии уровень заболеваемости колеблется в пределах 5-6 случаев на 100 тыс. (Брико Н.И., Покровский В.И., 2010).

Заболеваемость туберкулезом в крупных городах мира характеризуется следующими показателями: Нью-Йорк — 8,4, Вашингтон — 8,0, Лондон — 34,6, Барселона, Милан — 20-25,0, Париж — 35,0 на 100 тыс. населения (Найговзи-на Н.Б., Филатов В.Б. и др., 2009). Согласно оценке ВОЗ, наибольшая заболеваемость туберкулезом в Европейском регионе (более 120 на 100 тыс. населения) имеет место в Таджикистане (200), Казахстане (180), Республике Молдова (170), Кыргызстане (160), Румынии (130) и Узбекистане (130) (Белилов-ский Е.М., Борисов С.Е., Скачкова Е.И., 2008).

В странах бывшего СНГ значительная распространенность туберкулеза зарегистрирована в Таджикистане — 322 на 100 тыс. населения (Белилов-ский Е.М., Борисов С.Е. и др., 2008). Эпидемиологические показатели по туберкулезу на Украине в последние годы ухудшаются. Отмечена негативная тенденция увеличения заболеваемости деструктивными формами туберкулеза (Крижановський Д.Г., Кожушко М.Ю., 2008).

Угроза глобальной эпидемии не только не уменьшается, но и становится все более серьезной из-за появления новых форм болезни, вызываемых мико-бактериями, устойчивыми к воздействию многих лекарств (Белиловский Е.М., 2010; Брико Н.И., Покровский В.И., 2010).

Оглавление диссертации Кузьмин, Олег Александрович :: 2005 :: Санкт-Петербург

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология туберкулеза в период эпидемии ВИЧ-инфекции в мире и в России

1.2 Патогенез туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

1.3 Клиника и особенности диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

1.4 Морфологические проявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

1.5 Особенности лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

1.6 Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

Глава 2. Материалы и методы

Глава 3. Особенности эпидемического процесса по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в Калининградской области; их взаимовлияние

3.1 Особенности эпидемической ситуации по туберкулезу в Калининградской области

3.2 Особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в Калининградской области

3.3 Особенности сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции в

Глава 4. Особенности клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией

4.1 Общая характеристика больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией

4.2 Особенности рентгенологической картины у больных с сочетанной инфекцией

4.3 Сравнительная характеристика течения туберкулезного процесса у больных основной группы (туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией) и в контрольной группе (туберкулез без ВИЧ-инфекции)

Глава 5. Особенности лечения и исходы туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией

5.1 Общие вопросы лечения больных сочетанной патологией

5.2 Эффективность лечения туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

5.3 Смертность больных сочетанной инфекцией

5.4 Отдаленные результаты лечения больных туберкулезом и

ВИЧ-инфекцией (наблюдение за 3 года)

Глава 6. Изучение степени информированности о туберкулезе ВИЧинфицированных пациентов с наркозависимостью

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Кузьмин, Олег Александрович, автореферат

Актуальность проблемы. Значительное ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в мире многие авторы связывают со стремительным нарастанием масштабов пандемии ВИЧ-инфекции [137, 148, 157, 187, 195, 197]. Проблема ВИЧ-инфекции, ввиду отсутствия надежных средств профилактики и лечения, является весьма актуальной в наше время, так как высокая инфицированность МВТ и быстрое распространение в тех же возрастных группах населения ВИЧ, делают прогноз сочетанной патологии неблагоприятным и ставят перед программами борьбы с туберкулезом в мире сложные задачи, требующие незамедлительного решения [105, 137, 157, 195] .

В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ у 30-50% больных ВИЧ-инфекцией развивается туберкулез, причем резко растет смертность заболевших, достигая 43-89% [100, 137, 157, 194, 197]. Суммарные сведения, основанные на статистических данных ВОЗ, позволяют полагать, что заболеваемость туберкулезом в 2000 г. равнялась в среднем 144 на 100 000 населения. В странах Африки она варьирует от 130 до 392 на 100 000 населения. Ежегодно показатель заболеваемости туберкулезом в мире возрастает на 9%. Число инфицированных ВИЧ среди взрослых больных с впервые выявленным туберкулезом колебалось от 7 до 12%. В 2000 г. в мире от туберкулеза умерли, по разным сведениям, от 1,7 до 2,3 млн человек, в том числе у 18% из них смерть наступила в связи с развитием СПИДа [137].

Большинство авторов пишут о сложностях диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и высказывают противоречивые мнения об особенностях его проявлений [10, 50, 102, 144, 157, 167, 172, 173, 187]. Многие авторы указывают на абациллярность мокроты [126, 132, 181] и снижение чувствительности к туберкулину у больных сочетанной патологией на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [9, 105, 126, 132, 181, 184].

Большинством авторов отмечается, что туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции гораздо сложнее поддается лечению [8, 17, 103, 108, 121, 131]. Во многих случаях положительный результат зависел от своевременного выявления туберкулеза и назначения адекватного лечения [103]. У больных с сочетанной патологией чаще, чем у остальных, наблюдаются побочные реакции на лекарственные препараты [157].

Все исследователи предлагают для предупреждения развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводить химиопрофилактику [5, 39, 93, 105, 135, 142, 153, 197], однако мнения о схемах ее применения также заметно различаются [50, 46, 80, 105, 179, 203].

Для России ВИЧ-инфекция приобрела значение с 1996 года с началом эпидемии ВИЧ-инфекции среди потребителей внутривенных наркотиков. До 1996 г. в РФ заражение ВИЧ при внутривенном введении наркотиков не регистрировали. ВИЧ-инфекция в стране распространялась преимущественно половым путем [75, 103-104]. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в России на 01.01.04 г. зарегистрировано 263613 ВИЧ-инфицированных, из них 817 больных СПИДом. Суммарный показатель распространенности ВИЧ-инфекции в 2003 году составил 184 случая на 100 000 жителей России. За годы регистрации ВИЧ-инфекции у 7876 ВИЧ-инфицированных одновременно зарегистрирован туберкулез. Работа с больными туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией показала необходимость нетрадиционного подхода .

Решением Калининградской областной санитарно-эпидемиологической комиссии в 1996 г. признано эпидемическое распространение туберкулезной инфекции в области. В том же году активность эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, до этого времени определявшаяся спорадической заболеваемостью, увеличилась в 243 раза по сравнению с 1995. г. Калининградская область явилась первой территорией России, где в августе 1996 г. была зарегистрирована локальная эпидемия ВИЧ-инфекции в группах лиц, употреблявших наркотические вещества внутривенно. Во второй год развития эпидемии число вновь зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, в сравнении с предыдущим годом, удвоилось и составило 1109 случаев. В Калининградской области по состоянию на 01.01.2004 года зарегистрировано

4292 ВИЧ-инфицированных, 96% из них принадлежат возрастной группе от 16 до 35 лет.

В настоящее время заражение при внутривенном введении наркотиков в структуре путей передачи ВИЧ-инфекции в Калининградской области остается ведущим, однако ежегодно увеличивается доля лиц, заразившихся половым путем (в 1996 г. - 2,3%, в 2003 г. - 69,8%) [68]. При этом эпидемиологические наблюдения показывают, что случаи, относящиеся к гетеросексуальной передачи вируса прямо или косвенно связаны с ВИЧ-инфицированными наркопотребителями [95].

ВИЧ-инфекция явилась серьезным фактором риска развития туберкулеза у лиц, инфицированных МБТ [146, 157, 195]. Для решения проблем, связанных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, требуется разработка эффективных методов раннего выявления, диагностики и лечения туберкулеза у данной категории больных.

Изучить клинико-рентгенологические проявления и особенности туберкулеза органов дыхания в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Калининградской области.

1. Определить динамику развития туберкулеза, эпидемиологические и социально-демографические особенности контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Калининградской области за период с 1997 по 2003 гг.

2. Изучить клинические и рентгенологические проявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

3. Оценить эффективность проводимого лечения и исходы туберкулезного процесса, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в условиях эпидемического распространения ВИЧ среди потребителей внутривенных наркотиков.

Доказано эпидемическое значение ВИЧ-инфекции для ситуации по туберкулезу в Калининградской области - первом субъекте России, где началась эпидемия ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотических препаратов. Определены особенности диагностики и клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от ее стадии в современных эпидемиологических условиях. Доказано, что у больных с сочетанной патологией экссудативный плеврит как осложнение специфического процесса встречается достоверно чаще, чем при туберкулезе без ВИЧ-инфекции. Показано, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции рентгенологические изменения первоначально определяются во внутригрудных лимфатических узлах и легочном рисунке прикорневой области. При изучении отдаленных результатов противотуберкулезного лечения у больных ВИЧ-инфекцией установлено, что частота рецидива специфического процесса составила 25% в ближайшие 3 года после завершения терапии.

Представлены рекомендации по рентгенодиагностике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от ее стадии.

Разработаны принципы планирования и организации работы по своевременному выявлению и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в условиях быстрого распространения ВИЧ среди потребителей внутривенных наркотических препаратов.

Положения, выносимые на защиту

1. Ежегодно увеличивается удельный вес больных ВИЧ-инфекцией среди лиц с впервые зарегистрированным туберкулезом. Заболеваемость и смертность больных ВИЧ-инфекцией туберкулезом значительно превышает аналогичные эпидемиологические показатели среди всего населения.

2. Контингент больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Калининградской области отличается от описанного в 90-х годах XX века. У граждан, заразившихся ВИЧ половым путем и не относящихся к группе высокого риска заболевания туберкулезом по наркозависимости, характерно развитие туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в результате тяжелого иммунодефицита. У ВИЧ-инфицированных пациентов с наркотической зависимостью туберкулез чаще регистрируется на фоне нормального иммунного статуса и в ряде случаев он предшествует ВИЧ-инфекции.

3. Методы выявления и диагностики туберкулеза зависят от стадии ВИЧ-инфекции. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции имеет место атипизм проявлений туберкулеза, поэтому каждый третий случай туберкулеза в этот период выявляется при проведении секционного исследования.

По материалам диссертации опубликовано восемь печатных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (121 отечественных и 93 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 24 таблицами, девятью рисунками, двумя клиническими наблюдениями.

Что такое туберкулез

Туберкулез — это инфекционное, специфическое, хроническое заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза.

Заболевание также известно как

Туберкулез легких;
внелегочный туберкулез.

На английском заболевание называется Tuberculosis.

Причины

Заболевание вызывают микобактерии туберкулезного комплекса — M. tuberculosis (палочка Коха), M. africanum, M. microti, M. canetti, M. pinnipedii, M. caprae, M. bovis, M. bovis BCG, — которые обладают высокой устойчивостью во внешней среде, постоянной изменчивостью, медленно размножаются в организме и способны вызывать специфическое воспаление.

Естественный “резервуар” туберкулезной инфекции — человек, животные и птицы. Основной путь передачи инфекции — воздушно-капельный, реже контактный, через пищу и от матери к ребенку.

В 90–95 % случаев туберкулезные изменения локализуются в органах дыхания, но также могут поражать лимфоузлы, кожу, глаза, костно-суставную, мочеполовую, нервную системы и желудочно-кишечный тракт.

Кто в группе риска

Лица, контактировавшие с больными туберкулезом;
лица, проживающие в эндемических регионах по отношению к туберкулезной инфекции;
лица с ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями;
пациенты, принимающие препараты, подавляющие иммунитет (гормоны, биологические препараты);
лица с хроническими заболеваниями легких;
пациенты, находящиеся на гемодиализе;
пациенты с сахарным диабетом;
употребляющие внутривенные наркотики;
лица с недостаточным питанием;
страдающие алкоголизмом;
курящие лица.

Как часто встречается

Туберкулез в настоящее время является угрозой для человечества, одной из 10 ведущих причин смерти в мире и главной причиной смертности у ВИЧ-позитивных людей.

В России наступила стабилизация эпидемической ситуации по туберкулезу с наклонностью к ее улучшению. В глобальном масштабе заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2 % в год. В 2017 году наибольшее число новых случаев туберкулеза зафиксировано в Юго-Восточной Азии, Западной части Тихого океана и Африканского региона.

Симптомы

Инкубационный период туберкулеза составляет от 7 до 12 недель, но бывают случаи, когда он может длиться несколько лет.

К основным симптомам туберкулеза легких относят кашель — изначально сухой, позже более продуктивный продолжительностью от 2-3 недель, температура тела повышается в пределах 37,1-38,0 °C. До 20 % пациентов не имеют повышения температуры.

У больных может быть снижение массы тела, недомогание, ночная потливость. Иногда отмечаются боли в груди, кровохарканье и одышка.

Пациент может оставаться бессимптомным, а диагноз может быть поставлен по случайным находкам или скринингу.

При внелегочном туберкулезе в зависимости от локализации процесса наблюдаются:

боли в костях скелета при ходьбе, отек пораженного сустава (туберкулез костей и суставов);
боли и частые позывы при мочеиспускании, появление крови в моче (туберкулез мочеполовой системы);
боль и вздутие живота (туберкулез кишечника);
головная боль, слабость, онемение, нарушение сознания (туберкулезный менингит);
безболезненное и постепенное увеличение в размерах шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов (туберкулез периферических лимфоузлов).

Диагностика заболевания

Проводится тщательный опрос пациента о характере начала болезни, интоксикации, о симптомах со стороны дыхательной системы, наличии контакта с больным туберкулезом, сопутствующих заболеваниях, длительности лечения какими-либо препаратами, подавляющих иммунитет, а также вакцинации против туберкулеза.

При обследовании врач проводит общий осмотр пациента, измеряет температуру тела, артериальное давление, частоту сердечных сокращений и дыхания, осмотр кожных покровов и видимых слизистых, пальпацию (прощупывание) лимфоузлов, аускультацию (выслушивание) легких и сердца, а также оценивает выраженность интоксикации, кашля и одышки.

Флюорография органов грудной клетки проводится в качестве скринингового обследования на туберкулез в целях выявления туберкулеза органов дыхания и других патологических процессов в грудной клетке.
Рентгенография органов грудной клетки проводится для определения локализаций туберкулеза, его протяженности, наличия деструктивных изменений.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография выполняется для диагностики и уточнения характера изменений в легких и других пораженных органах, при возникновении осложнений туберкулеза, а также перед проведением хирургического лечения.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости для оценки состояния и вовлеченности в патологический процесс органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов при наличии у пациентов соответствующих жалоб и у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Инструментальные и хирургические методы диагностики применяются для получения материала и подтверждения диагноза “туберкулез” микробиологическими и морфологическими методами, а также для выявления осложнений заболевания, уточнения нарушений в органах, диагностики сопутствующих заболеваний.
Электрокардиография и эхокардиография показаны пациентам с туберкулезом и нарушениями ритма и структурных изменений сердца.
Спирометрия проводится пациентам с туберкулезом для исследования функции внешнего дыхания и ранней диагностики нарушений обструкции (проходимости воздуха) в легких.

Лечение

Ликвидация клинических проявлений туберкулеза;
достижение стойкого прекращения бактериовыделения;
регресс рентгенологических проявлений заболевания (рассасывание очаговых и ликвидация деструктивных изменений);
восстановление трудоспособности и социального статуса больного.

Во время лечения пациенту нужно придерживаться назначенной врачом схемы лечения, питаться полноценно, отказаться от курения и алкоголя. При небольшом поражении и отсутствии интоксикации больной может вести достаточно активный образ жизни, исключая высокие нагрузки, переохлаждения и перегревания. Помещение, где находится больной, должно постоянно проветриваться. Благоприятным действием обладают прогулки на свежем воздухе.

Химиотерапия противотуберкулезными препаратами — основная часть лечения туберкулеза, заключается в длительном применении лекарств, подавляющих размножение или уничтожающих в организме микобактерии туберкулеза. Вид химиотерапии выбирается с учетом данных заболевания и лекарственной устойчивости выделенного возбудителя.

Больным проводится лечение, направленное на патологические процессы, вызванные микобактериальной агрессией. К этим препаратам относят противовоспалительные, бронхорасширяющие, антигистаминные препараты, антиоксидантные и антигипоксантные лекарства, витамины.

Искусственный (лечебный) пневмоторакс — введение воздуха в плевральную полость для сжатия пораженного легкого.
Пневмоперитонеум — введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы и релаксации легких, что приводит к стимуляции заживляющих процессов.
Клапанная бронхоблокация — введение в просвет бронхов клапана, который позволяет воздуху и мокроте выходить из поражённого туберкулезом участка лёгкого при выдохе, блокируя обратное поступление воздуха во время вдоха, что способствует закрытию полости распада.

Хирургическое лечение туберкулеза направлено на удаление очагов и зон деструкции воспаления в пораженном органе, сокращение сроков бактериовыделения при отсутствии эффекта от лечения, восстановление функций пораженного органа и предотвращение появления новых очагов инфекции.

К наиболее распространенным операциям относятся резекция (удаление части) легкого, пульмонэктомия (удаление всего легкого), торакопластика (уменьшение объема, занимаемого легким в грудной полости), плеврэктомия (удаление плевры), операции на туберкулезной полости (рассечение, дренирование, пластика), удаление лимфоузлов, манипуляции с бронхами.

Реабилитация пациентов включает в себя сбалансированное питание, отказ от курения, ежедневные прогулки на свежем воздухе, легкую гимнастику, плавание, избегание стрессовых ситуаций и переохлаждения, санаторно-курортное лечение и психотерапию.

Возможные осложнения

Легочное кровотечение;
обширная деструкция легкого;
дыхательная и сердечная недостаточность;
пневмоторакс — накопление воздуха в плевральной полости, что приводит к сдавлению легкого и затруднению дыхания;
амилоидоз — системное поражение организма, вызванное отложением в тканях вещества амилоида, сопровождающееся развитием недостаточности и атрофии органов и тканей;
воспалительный синдром восстановления иммунной системы — усиление воспалительной реакции на проводимую противотуберкулезную терапию у пациентов с ВИЧ-инфекцией;
острый респираторный дистресс-синдром — угрожающее жизни состояние, при котором отмечается воспалительный отек и повреждение легких;
бронхоэктазия — хроническое расширение бронхов, характеризующееся длительным, нередко прогрессирующим течением и склонностью к гнойным осложнениям;
снижение или утрата функции пораженных суставов;
полиорганная недостаточность.

Профилактика

Специфическая профилактика включает в себя вакцинацию и ревакцинацию против туберкулёза штаммом ослабленной живой туберкулёзной палочки (БЦЖ).
Неспецифическая профилактика — мероприятия, повышающие защитные силы организма (рациональный режим труда и отдыха, правильное полноценное питание, отказ от курения и употребления алкоголя, закаливание, занятия физкультурой), и меры, оздоравливающие жилищную и производственную среду (снижение скученности и запыленности помещений, соблюдение режима проветривания).

Прогноз

Прогноз заболевания во многом зависит от стадии, локализации заболевания, лекарственной устойчивости возбудителя и своевременности начала лечения, однако в целом является условно неблагоприятным. Заболевание без усиленного диетического питания, благоприятных социально-гигиенических условий, климатолечения плохо поддаётся химиотерапии, а хирургическое лечение зачастую является симптоматическим.

Своевременно начатое лечение позволяет добиться полного восстановления трудоспособности, однако не гарантирует невозможность рецидива заболевания. При несвоевременной диагностике или неаккуратном лечении происходит инвалидизация, грозящая даже летальным исходом.

Читайте также: