Туберкулез редких локализаций при вич

Больной О., 48 лет, житель Московской области,образование среднее, работает, поступил во фтизиатрическое отделение ТКБ № 7 г. Москвы 26.04.10 г. с жалобами на повышение температуры тела до 39ºС с ознобами в течение двух месяцев, общую слабость, сухой кашель, значительное снижение массы тела (на 10 кг за два месяца), опухолевидное образование на шеи справа.

Из анамнеза заболевания выяснено, что туберкулезом ранее не болел, туберкулезный контакт отрицает. Плановое флюорографическое обследование проходил более пяти лет назад, изменений в легких выявлено не было. ВИЧ-инфекцию отрицает, контакт с больными ВИЧ-инфекцией отрицает, ранее обследование на ВИЧ не проводилось, употребление парентеральных психоактивных веществ отрицает, отмечает рискованное гетеросексуальное поведение.

Заболел два месяца назад подостро. Появилась температура сначала субфебрильная, затем фебрильная с ознобами, утратил аппетит, стал терять в весе, появилось образование в области шеи. 26.04.10г. обратился в поликлинику по месту жительства, выполнена рентгенограмма ОГК и с подозрением на туберкулез легких госпитализирован в ТКБ №7 г. Москвы.

При поступлении в ТКБ №7: данные объективного обследования- вес -61,5 кг, рост – 170 см. Общее состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации. Пациент правильного телосложения, питание снижено. Кожные покровы бледные, гиперемия щек. По внутреннему краю правой кивательной мышцы пальпируется образование 4 см в диаметре, плотноэластической консистенции, подпаянное к окружающим тканям, малоболезненное, флюктуирующее в центре, обусловленное увеличенным лимфатическим узлом передне-шейной группы (рис. 1).

Периферических отеков нет, температура тела – 39,1° С. На слизистых оболочках щек и языка серые, легко смещаемые бляшки. Грудная клетка правильной формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии над легкими обнаруживается легочной звук, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений 22 в мин. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. АД 150/105 мм.рт.ст., ЧСС 110 в мин. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Рис. 1. Больной О., 48 лет. Туберкулез периферического лимфатического узла шеи справа. Количество CD4+лимфоцитов — 53 клеток/мкл.

Результаты обследования: в общем анализе крови -Hb 83г/л, эр. 3,57•10¹², л. 4,3•10⁹, СОЭ 52 мм/ч. В мокроте обнаружены КУМ методом люминесцентной микроскопии (1+). Спустя два месяца получен рост культуры МБТ на твердых питательных средах (1+), чувствительность ко всем противотуберкулезным препаратам сохранена. Реакция на пробу Манту – отрицательная.

На обзорной рентгенограмме ОГК от 26.04.10г. – в нижней доле левого легкого определяются небольшие фокусы и очаговые тени с нечеткими контурами и перибронхиальной инфильтрацией, левый корень деформирован, структура его снижена, при томографическом исследовании выявлены незначительно увеличенные лимфатические узлы левой бронхопульмональной группы.
При фибробронхоскопии отмечены признаки перенесенного специфического бронхоаденита слева в виде пигментации на слизистой В6.

Анализ крови на ВИЧ методом ИБ от 30.04.10г. – положительный. Иммунологический статус от 13.05.10г.: количество СD4-лимфоцитов 53 клеток/мкл (4%), СD8-лимфоцитов 845 клеток/мкл (64%), соотношение СD4/ СD8 = 0,063.

При проведении эзофагогастродуоденоскопии выявлено, что слизистая пищевода гиперемирована с крошковидным налетом, взята браш-биопсия на грибы. При гистологии биоптата на поверхности эпителия пищевода выявлен мицелий гриба Candidaalbicans.

17.05.10 г. выполнена расширенная биопсия периферического лимфатического узла шеи. При линейном разрезе по передней поверхности кивательной мышцы выделен из подлежащих тканей лимфатический узел 3 см в диаметре, плотной консистенции, на разрезе — практически полностью представлен творожистым некрозом. В содержимом лимфатического узла методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, методом люминесцентной микроскопии КУМ не обнаружены, методом посева МБТ обнаружены 2+, культура чувствительная ко всем АБП. При гистологическом исследовании выявлены мелкие нечетко выраженные макрофагально-эпителиоидные гранулемы с отсутствием продуктивной реакции и участки казеозного некроза.

При сопоставлении клинико-лучевой картины и данных лабораторного обследования выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования при отсутствии АРВТ. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (малый бронхоаденит) с бронхолегочным поражением нижней доли слева, МБТ (+), лекарственная чувствительность МБТ. Туберкулез периферических лимфатических узлов шеи. Кандидозный эзофагит, стоматит. Токсическая анемия средней степени тяжести.

Больному назначена интенсивная фаза противотуберкулезной терапии по 2б режиму (амикацин, левофлоксацин, рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол). К лечению добавлен триметоприм-сульфометоксазол (ТМП-СМЗ) в профилактической дозе по 960 мг через день. После получения теста на лекарственную устойчивость, пациент переведен на 1 режим лечения.
Через три недели после начала противотуберкулезной терапии к лечению добавлена антиретровирусная терапия по схеме: ставудин, ламивудин, эфавиренз.

По поводу кандидозного эзофагита проведен курс лечения флуконозолом в дозе 150 мг в сутки в течение 21 дня. При контрольной эзофагогастроскопии явления грибкового поражения пищевода купированы.

В результате лечения интоксикационный синдром купирован через две недели противотуберкулезной терапии, бактериовыделение прекратилось через два месяца лечения, течение послеоперационного периода было гладкое, рана зажила первичным натяжением (рис. 2). Через пять месяцев интенсивной фазы лечения при контрольном рентгенологическом обследовании отмечена положительная динамика в виде улучшения структуры корней и значительного рассасывания инфильтрации в легочной ткани.

Рис. 2. Больной О., 48 лет. Состояние после расширенной биопсии периферического лимфатического узла справа, через месяц после операции.

При мониторинге иммунологической эффективности лечения через 12 недель АРВТ отмечена положительная динамика (иммунологический статус от 26.08.10г.: количество СD4-лимфоцитов 120 (6%); СD8-лимфоцитов 720 (65%), соотношение СD4/ СD8 = 0,083). Пациент в удовлетворительном состоянии через пять месяцев интенсивной фазы лечения (150 доз противотуберкулезных препаратов) переведен на фазу продолжения и выписан на амбулаторный этап лечения.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует позднюю диагностику ВИЧ-инфекции, на фоне глубокого иммунодефицита (исходное количество CD4+лимфоцитов – 53 клеток/мкл), при выявлении вторичного заболевания (туберкулез множественных локализаций). Однако при комплексном (хирургическом и терапевтическом) подходе к лечению удалось добиться стабилизации состояния пациента и положительной динамики к концу интенсивной фазы противотуберкулезной терапии.

Считают, что ВИЧ, приводящий к дестабилизации иммунитета, является наиболее значимым из всех известных факторов, способствующих переходу туберкулоносительства в активный туберкулез [10,18]. Там, где сосуществуют туберкулез и ВИЧ-инфекция, риск развития активного туберкулеза измеряется в диапазоне от 5 до 15% в год, в то время как среди лиц, не инфицированных ВИЧ, вероятность прогрессирования заболевания составляет около 10% на протяжении жизни [29]. По-видимому, наибольшей опасности развития активного туберкулеза подвергаются те пациенты, которые ранее были инфицированы ВИЧ, а затем М. Tuberculosis (МБТ). Показано, что туберкулез может увеличивать скорость репликации ВИЧ, ускоряя таким образом наступление СПИДа [21].

У ВИЧ-инфицированных пациентов туберкулез возникает в числе первых оппортунистических инфекций, хотя может развиться на любой стадии ВИЧ-инфекции [3]. Туберкулёз, в определённой степени, можно рассматривать как своеобразный маркер, который на относительно ранней стадии позволяет заподозрить ВИЧ-инфекцию. Изучение особенностей течения туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией показало, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции его проявления не имеют особенностей, а на поздних - структура форм туберкулёза и клинико-морфологические проявления существенно изменяются [5,23] У больных СПИДом туберкулёз прогрессирует мультифокально и часто экстрапульмонально [5]. Проявления СПИД, которые чаще развиваются через 7-8 лет после инфицирования, приводят к бурному прогрессированию туберкулёзного процесса и летальному исходу [7]. Тяжесть и продолжительность обострений туберкулёза определяются степенью нарушений клеточного иммунитета [4,11].

Клинические проявления туберкулеза также зависит от степени иммуносупрессии: при относительно высоком уровне CD4+ обычно отмечается легочный туберкулез [24]. В исследовании А. Saini (2004) показано, что у 66% ВИЧ-инфицированных пациентов доминировала атипичная клиническая картина туберкулёза лёгких [28]. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции возрастает вероятность развития лимфатической и серозной форм заболевания, менингита и диссеминированного туберкулеза, что в свою очередь нередко приводит к генерализации туберкулёза и смертельному исходу [8]. На фоне ВИЧ-инфекции могут возникать редкие локализации туберкулёза. Сообщается о трёх случаях церебрального туберкулёза у пациентов со СПИДом [32]. В Мексике зарегистрирован случай реактивации туберкулёза у больного СПИДом, единственным проявлением которой была язва языка [26].

Активный туберкулез, в сочетании с ВИЧ-инфекцией, имеет множество клинических проявлений и может скрываться под видом других заболеваний. Легочный туберкулез протекает с образованием каверн, инфильтратов в верхних долях, сопровождается пневмониями и фиброзными изменениями в легких [2]. Анализ форм туберкулёза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции показал, что в их структуре преобладали диссеминированные процессы и туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов составляя суммарно 61,4%. У 36% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции имела место генерализация туберкулёзного процесса. Изолированный внелёгочной туберкулёз зафиксирован в незначительном числе случаев 2,2% [5].

При анализе рентгенологической картины в лёгких установлено преимущественное поражение всего лёгкого или верхних долей. Однако в работе зарубежных авторов отмечается поражение нижних долей [24]. При значительном снижении количества CD4+лимфоцитов на рентгенограммах часто наблюдаются нетипичные
изменения. Так, A. Saini (2004) наблюдали доминирование диффузных очаговых теней, внутригрудных аденопатий, плевритов [28]. Причем нередко изменения в легких не удается обнаружить даже у больных, выделяющих МБТ с мокротой [11]. Полости распада на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечаются нечасто [14], что связано с резким снижением эксудативно-пролиферативных процессов на фоне тяжелого иммунодефицита. Возможно, поэтому количество бактериовыделителей среди больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции составляет всего 18%. Диагноз туберкулёза может быть затруднен у больных со СПИД, в связи с тем, что вместо верхнедолевых полостных инфильтратов, типичных для реактивации болезни, у них могут выявляться признаки, более свойственные первичному туберкулёзу с внутригрудной лимфаденопатией, нижнедолевыми инфильтратами, плевральным выпотом или даже нормальной рентгенографической картиной [2, 24, 28]. Обычно у таких больных есть симптомы: кашель, утомляемость, потеря веса, ночные поты. Установлено также, что туберкулёз является наиболее частой причиной длительной лихорадки у ВИЧ-инфицированных [27]. При легочном туберкулёзе с множественной лекарственной устойчивостью также зафиксировано утяжеление клинической картины, характеризующееся двусторонним поражением с образованием каверн, плевральными повреждениями, распостраненностью и быстрой прогресией туберкулёзного процесса [20].

Вдвое чаще у ВИЧ-позитивных пациентов встречаются внелёгочные формы туберкулёза [9]. Внелегочный туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции наиболее часто проявляется в виде лимфаденопатии, серозных выпотов (в полости плевры, брюшины и в полость перикарда), а также диссеминированного или милиарного туберкулеза [3, 24]. Внелегочный туберкулез может поражать ЦНС, желудочно-кишечный тракт, позвоночник, а также кости и суставы [5]. Но в то же время симптоматика у больных ВИЧ-сочетанным туберкулёзом может быть столь неспецифической, что во многих госпиталях США изолируют любого больного со СПИД, если у него есть изменения на рентгенограмме грудной клетки [1].

Анализ причин смерти у лиц, имевших активный туберкулёз на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, показал, что он являлся ведущей причиной смерти в 86,7% случаев, причем в 93,4% наблюдений имела место диссеминация туберкулёза с легочными и внелёгочными локализациями [8].

MAC (Mycobacterium avium complex) обычно поражает больных СПИД с показателями CD4 менее 50 в мкл, в то время как ТБ может возникнуть у больного с любыми показателями CD4 [6]. Примерно в 90% случаев MAC у больных ВИЧ легкие остаются интактными, а поражаются кишечник, костный мозг, печень и селезенка [1]. Типичная картина для MAC - это, как правило, кахектичный больной СПИД с хроническими симптомами истощения, лихорадкой, болью в животе, диареей, но без особых изменений на рентгенограмме грудной клетки с тяжелой анемией и повышенными значениями печеночных функциональных проб [1,6]. Следует отметить, что за последние несколько лет клиническая картина туберкулёза несколько изменилась в связи с началом применения ингибиторов протеаз, которые, как представляется, глобально снижают ретровирусный пул микроорганизмов у пациентов с ВИЧ, при этом существенно увеличивая содержание CD4 [19]. Это привело к иммунной болезни восстановления (IRD) или воспалительному синдрому иммунного восстановления (IRIS) у ВИЧ-инфицированных пациентов в течение начальных месяцев высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) [22]. При этом возникают "парадоксальные реакции" или так называемые "клинические сигналы (clinical flares)", которые были определены как переходное ухудшение или появление новых признаков, симптомов или рентгенографических и гистопатологических проявлений [31], скорее из-за раннего восстановления "дисрегулированной" иммунной реакции хозяина, чем в результате неудачи антиретровирусного лечения или рецидива оппортунистических инфекций [13,15]. Это положение подтверждается недавними клиническими исследованиями, показывающими, что у ВИЧ-позитивных пациентов с IRIS преобладают распостраненные формы ТБ на фоне снижения уровня CD4+ до 100 кл/ттЗ и быстрого его повышения в первые 3 месяца ВААРТ [17, 22]. Возможно, чтобы избежать синдрома иммунного восстановления, следует назначать ВААРТ до падения уровня CD4+ ниже 100 кл/мкл. Однако, этиология воспалительного синдрома иммунного восстановления до конца не ясна. Есть предположение, что он возникает, по крайней мере, частично, как следствие формирования резистентности к ВААРТ [16, 22]. Об эффекте восстановления иммунологической функции, индуцированной ВААРТ, стало известно в 1998 г., когда были описаны первые пять случаев фокального гранулематозного лимфаденита из-за инфекции Mycobacterium avium complex и парадоксальные реакции при ВИЧ-ассоциированном туберкулёзе [25]. В настоящее время в литературе описано 166 случаев IRD, связанной с микобактериальными инфекциями [19]. Отмечено, что болезнь иммунного восстановления ведет к изменению клинической картины туберкулёза. К примеру, МТБ может дать картину, в большей степени похожую на реактивацию, а не на "первичный ТБ". Влияние на MAC еще более выражено [19, 25, 30]. Испанскими исследователями проведено сравнительное изучение клинических особенностей между заболеваниями, вызванными M.Tuberculosis и М. Kansasii у ВИЧ-инфицированных пациентов, в результате которого не выявлено каких-либо клинических и рентгенологических особенностей, но установлено, что при инфицировании М. Kansasii более выражена иммуносупрессия и прогрессирование ВИЧ-инфекции [12].

Туберкулиновые пробы на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в большинстве случаев являются неинформативными, в то время как на ранних стадиях частота их выявления не отличается от таковой у больных туберкулёзом без ВИЧ-инфекции.

Таким образом, по мере развития иммунодефицита и перехода ВИЧ-инфекции в поздние стадии клинико-морфологические симптомы туберкулёза значительно усугубляются. Учитывая вышеизложенное, в целях своевременного выявления туберкулёза целесообразно после установления диагноза ВИЧ-инфекции и до развития стадий выраженного иммунодефицита определять больных, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулёзом, для последующего динамического наблюдения за ними фтизиатра и своевременного назначения химиопрофилактики или лечения туберкулёза.

Диссеминация в легких у данного контингента больных свидетельствует, как правило, о генерализации туберкулезной инфекции, которая возникает на фоне глубокой иммуносупрессии и снижении количества CD4-лимфоцитов до 200 клеток/мкл и ниже. Одновременно с поражением легких у таких пациентов развиваются и внелегочные формы туберкулеза: экссудативный плеврит, выпотной перикардит, туберкулез периферических и внутригрудных лимфатических узлов, печени, селезенки, почек, мозговых оболочек, вещества мозга и др.

Проявления заболевания со стороны респираторной системы существенно не отличаются от таковых у ВИЧ-негативных лиц, основные особенности касаются интоксикационного синдрома. Температура тела у ВИЧ-инфицированных больных часто достигает высоких цифр –38-39 0 С, длительно удерживается, не реагирует на антибиотики широкого спектра действия, снижается на непродолжительное время после приема НПВС (аспирин, парацетамол). Нередко именно фебрильная температура, которая тянется неделями и даже месяцами и может сочетаться с кишечными расстройствами, потерей веса, несильным кашлем, заставляет больного обратиться за медицинской помощью. При этом до определенного периода изменений в легких может не быть, и только при внимательном изучении рентгенограммы удается заметить усиление легочного рисунка и/или увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Выявление синдрома диссеминации иногда расценивается врачами как пневмония, и пациентам в течение нескольких недель проводят лечение антибиотиками без существенной положительной клинико-рентгенологической динамики. Особенностью температуры у лиц с ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ является ее упорное сохранение на высоких цифрах даже на фоне противотуберкулезной полихимиотерапии. При успешном лечении туберкулеза нормализация температуры происходит постепенно, снижаясь вначале на десятые доли градуса.

Как и у ВИЧ-негативных больных, одышка не является характерным признаком диссеминированного туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных лиц. Этот симптом имеет значение для дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза с атипичными пневмониями, которые развиваются на последних стадиях ВИЧ-инфекции и также могут проявляться синдромом диссеминации. Наличие тяжелой дыхательной недостаточности свидетельствует против туберкулезной этиологии процесса, однако при этом следует исключить другие причины ее возникновения (тяжелая анемия, сердечная недостаточность, пневмо- и гидроторакс), а также сочетание туберкулеза с атипичной (пневмоцистной) пневмонией.

Данные объективного обследования бронхо-легочной системы не отличаются от результатов ВИЧ-негативных больных. Со стороны других органов часто выявляются периферическая лимфаденопатия, кандидозное поражение полости рта, гепатоспленомегалия, пастозность или отеки нижних конечностей. Иногда наблюдается желтуха, обусловленная сопутствующими гепатитами, токсическим действием лекарственных препаратов, туберкулезным поражением печени.

При лабораторном исследовании почти у всех ВИЧ-инфицированных пациентов обнаруживается лейкопения, лимфопения, повышение СОЭ. КУБ в мокроте выявляются редко.

Под влиянием лечения антибиотиками широкого спектра действия изменения в легких остаются стабильными или же наблюдается прогрессирование процесса, которое может происходить быстрее, чем у ВИЧ-негативных лиц. Также более быстро наступает и рассасывание очагов в легких на фоне противотуберкулезного лечения.

Диссеминированный туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных лиц необходимо отличать от атипичных пневмоний. Атипичные пневмонии составляютособую группу заболеваний, этиологическим фактором которых являются возбудители разнообразных оппортунистических инфекций (грибковых, вирусных, паразитарных).Чаще всего эти инфекции развиваются в организме ВИЧ-инфицированных людей, у которых количество CD4-лимфоцитов снижается до 100 клеток/мкл и ниже. Для выяснения этиологии пневмонии используют серологические, иммунологические, вирусологические и бактериологические методы исследований, для проведения которых необходимы специальные лаборатории. При всем разнообразии возбудителей атипичные пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов имеют несколько сходных признаков, отличающих их от туберкулеза легких. Атипичные пневмонии протекают с поражением интерстициального пространства легких, поэтому сопровождаются развитием тяжелой дыхательной недостаточности.

Наиболее часто встречается пневмоцистная пневмония. Клинически она проявляется заметным диффузным цианозом, акроцианозом, одышкой, возникающей при незначительной физической нагрузке, разговоре, и даже в покое. Кашель при пневмоцистной пневмонии часто непродуктивный или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, которая иногда напоминает нежную пену (пенистая мокрота). МБТ в мокроте всеми методами не находят. Рентгенологически определяются двусторонние интерстициальные изменения, множественные очаговые тени и/или мелкие инфильтраты с преимущественной локализацией в прикорневых отделах. В отличие от туберкулеза, для пневмоцистной пневмонии не характерно поражение верхушек легких. Уточнить диагноз помогает определение сатурации кислорода. Сатурация отражает уровень насыщения артериальной крови кислородом и определяется методом пульсоксиметрии – неинвазивного измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (SpO₂). Норма насыщения крови кислородом для здорового человека: SpО₂ – 95-99 %. В отличие от туберкулеза, при пневмоцистной пневмонии показатель сатурации кислорода снижается ниже 90 %, наиболее часто диагностический интервал составляет 85-75 %, снижаясь в тяжелых случаях до 75-55 % и ниже. Лечение атипичных пневмоний длительное, с применением лекарственных препаратов, воздействующих на наиболее частых возбудителей атипичных пневмоний, которыми являются пневмоцисты, токсоплазмы, гистоплазмы и др.

Инструкция: Выберите 1 вариант ответа.

1. Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается на основании:

А) Иммуноферментного анализа (ИФА).

Б) Иммуноблоттинга (ИБ).

В) реакции непрямой гемагглютинации (РНГА).

Г) полимеразной цепной реакции (ПЦР)

2. Картина общего анализа крови у больного туберкулезом 4В стадии ВИЧ-инфекции характеризуется:

Б) анемией, тормбопенией, лимфопенией

Г) моноцитозом, анемией, тромбоцитозом

В) нейтрофилезом, лимфоцитозом

3. К оппортунистическим инфекциям при ВИЧ относится:

А) Бактериальный сепсис

Г) Пневмоцистная пневмония

Д) Пневмония, вызванная S. Aureus

Показатель иммунограммы, имеющий наиболее важное значение в определении степени иммуносупрессии при ВИЧ-инфекции

5. Кратность исследования мокроты на КУМ у ВИЧ-инфицированного пациента:

У пациента с ВИЧ-инфекцией с уровнем СД4 – 96 кл/мкл нарастающая лихорадка неясного генеза в течение 2-х недель. Имеется ли необходимость проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки, если это обследование выполнялось 3 месяца назад?

в) не обязательно

Наиболее частая клиническая форма туберкулез при поздних стадиях ВИЧ-инфекции

У больного с ВИЧ-инфекцией с уровнем СД4 – 140 кл/мкл имеется лихорадка в течение 2-х недель и прогрессивно нарастающая дыхательная недостаточность, акроцианоз, ЧСС 40 в мин. О каком заболевании следует подумать в первую очередь?

б) пневмоцистная пневмония

в) доброкачественная опухоль легких

г) бактериальная пневмония

9. Какие мероприятия включает плановое обследование на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией:

В) микроскопия мазка мокроты №3

Д) все вышеперечисленное

10. Бактериовыделение при туберкулёзе легких у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции встречается с количеством СД4

В) Локализация преимущественно в 1,2, 6 легочных сегментах

Г) Наличие округлой единичной тени на верхушке легкого

12. В каких случаях туберкулез можно рассматривать как вторичное заболевание при ВИЧ-инфекции:

А) Наличие распространенной диссеминации туберкулезного процесса с поражением нескольких органов;

Б) Наличие иммунодефицита, подтвержденного лабораторными методами или диагностируемого на основании клинических проявлений;

В) Наличие других вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции;

Г) Всё вышеперечисленное

13.Химиопрофилактика противотуберкулезными препаратами проводится:

А) Больным активным туберкулезом без бактериовыделения

Б) ВИЧ-инфицированным, при подозрении на активный туберкулез

В) Пациентам с ВИЧ-инфекцией с высоким риском заболевания туберкулезом

14. Острейший туберкулезный сепсис чаще возникает:

А) У больных ВИЧ-инфекцией при уровне CD4 более 350 клеток/мкл

Б) У больных ВИЧ-инфекцией при уровне CD4 менее 50 клеток/мкл

В) у пациентов старше 60 лет

Г) правильные ответы А и В

15. К клиническим критериям высокой достоверности ВИЧ-инфекции относят:

А) очаговый туберкулез легких

Б) персистирующую генерализованную лимфаденопатию

В) инфильтративный туберкулез легких

Г) лимфоцитоз в общем анализе крови

Д) все вышеперечисленное

Наиболее частая внеторакальная локализация при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе

Б) мозговые оболочки

В) половые органы

Г) мезентериальные лимфатические узлы

17. Генерализованный туберкулез является признаком какой стадии ВИЧ-инфекции (по клинической классификации В.И. Покровского):

Эталоны ответов на тестовые вопросы:

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Клинические проявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от степени иммуносупрессии

2. Острейший туберкулезный сепсис у больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения, диагностики

3. Особенности клинических проявлений и диагностика внелегочного туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией

4. Принципы выявление туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

5. Диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: бактериологическая, молекулярно-генетическая, морфологическая.

6. Назовите особенности клинических проявлений туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией при уровне иммуносупрессии менее 350 клеток/мкл

7. Назовите рентгенологические особенности туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией при уровне иммуносупрессии менее 350 клеток/мкл

8. Назовите основные особенности течения туберкулезного менингоэнцефалита у больных ВИЧ-инфекцией

9. В чем заключается алгоритм по раннему интенсивному выявлению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией?

10. Каков алгоритм по диагностике тяжелых больных ВИЧ-инфекцией при подозрении на туберкулез?

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Зимина, В. Н. Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых : руководство / В. Н. Зимина, В. А. Кошечкин, А. В. Кравченко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 224 с.

2. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. Российское издание 2013 / Д. Бартлетт, Д. Галлант, П. Фам, А.И. Мазус. – М. : Р. ГРАНАТ, 2013. – 696 с.

2. Покровский, В. В. Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией / В. В. Покровский, О. Г. Юрин, А. В. Кравченко // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. – 2014. – № 6. – 43 с.

Врачи сталкиваются со сложностью выявления туберкулеза (чахотка, палочка Коха) у ВИЧ-положительных пациентов: из-за ослабленного иммунитета и изменения патогенеза болезни стандартные методы диагностики (флюорография и туберкулиновые пробы) становятся не информативными. Течение заболевания отличается тяжестью, злокачественностью, склонностью к осложнениям и генерализацией процесса – поражая сначала, например, легкие. Постепенно туберкулез распространяется на другие органы и системы.

Туберкулез среди ВИЧ инфицированных

Сочетание двух диагнозов – туберкулез и ВИЧ – явление достаточно частое. В современной медицинской литературе их даже называют инфекциями-спутниками, что обусловлено рядом факторов:

• схожий контингент для каждого заболевания: наркоманы, заключенные, лица с низкой социальной ответственностью;
• высокая инфицированность населения палочкой Коха, которая может годами латентно существовать в организме человека и никогда не спровоцировать болезнь при условии стойкого иммунитета; так как при ВИЧ иммунитет снижен и не может бороться с инфекциями, микобактерии начинают активно размножаться, что приводит к развитию туберкулеза;
• зависимость ВИЧ и туберкулеза от одних и тех же клеток – ВИЧ поражает в первую очередь Т-лимфоциты, которые так же в первую очередь отвечают за клеточный ответ при заражении микобактериями.

Статистика по комбинации двух болезней не утешительна:

• вероятность заболеть туберкулезом у ВИЧ-больного в несколько десятков раз выше, чем у здорового человека;
• чахотка занимает первое место по смертности при ВИЧ от вторичных инфекций;
• до половины больных СПИДом имеют открытую форму туберкулеза.

Сколько проживет человек, если у него диагностированы чахотка и ВИЧ, зависит напрямую от его образа жизни. Если следовать предписаниям врачей, принимать все необходимые лекарства, отказаться от вредных привычек (в первую очередь это касается наркоманов), то возможно добиться стабилизации состояния и прожить с двумя диагнозами 15-20 лет. Но при игнорировании лечения и отказе от должного поведения продолжительность жизни сокращается до 1 года.

ВИЧ-инфекция и туберкулез вместе

Генерализация очагов туберкулеза при ВИЧ зависит от стадии иммунодефицита и уровня CD4-лимфоцитов:

• высокий уровень (более 500 клеток на 1 мкл) – типичная клиническая картина туберкулеза с преимущественным поражением органов грудной клетки;
• средний уровень (350-500 клеток на 1 мкл) – помимо тяжелых легочных форм с плевритом – лимфогенная генерализация туберкулеза с поражением внутригрудных, периферических, брюшных и забрюшинных лимфоузлов;
• низкий уровень (менее 350 клеток на 1 мкл) – атипичные формы туберкулеза, гематогенная генерализация процесса с поражением костей, суставов, органов ЖКТ, кожи, головного мозга, сердца; самая тяжелая стадия – туберкулезный сепсис.

ВИЧ ассоциированный туберкулез может протекать в двух формах:

• латентная (или скрытая) – клиническая картина не ярко выражена, но в организме идет процесс распространения микобактерий и поражения лимфатической ткани и других органов;
• активная – ярко-выраженные проявления болезни в зависимости от генерализации процесса.

Туберкулез при ВИЧ еще больше усугубляет иммунодефицит, что способствует присоединению оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными вирусами или бактериями, которые не опасны для здорового человека: пневмоцистная пневмония, грибковые поражения органов брюшной полости, бактериальный или грибковый менингит. Совокупность таких диагнозов практически не поддается лечению и чаще всего приводит к летальному исходу.

Существует три варианта развития чахотки при ВИЧ-инфекции:

• пациент заболел туберкулезом, уже имея ВИЧ-положительный статус;
• пациент изначально болел чахоткой и потом заразился ВИЧ;
• пациент одновременно инфицировался ВИЧ и палочкой Коха.

Третий вариант является самым тяжелым по клинике и исходу заболевания, чаще всего наблюдается у лиц с алкогольной или наркотической зависимостью.

Туберкулез при ВИЧ протекает тем сложнее, чем сильнее выражен иммунодефицит. Но существуют признаки, которые проявляются вне зависимости от формы, стадии и сопутствующих заболеваний:

• интоксикация организма – повышение температуры тела, ночная потливость, слабость, утомляемость, потеря массы тела больше 15%, истощение. Такое состояние может длиться от нескольких недель до полугода;
• бронхолегочные проявления (при генерализации процесса в органах грудной клетки) – кашель (сухой или с выделением мокроты), одышка, кровохарканье;
• увеличение лимфоузлов (шейные, надключичные, паховые); при пальпации узлы плотные, болезненные, без смещения. При прогрессировании заболевания возможно образование свищей и язв над лимфоузлами и прилежащими тканями;
• снижение уровня гемоглобина меньше 100 г/л;
• нарушения пищеварения: тошнота, рвота, запор или диарея, потеря аппетита;
• боль в костях и суставах.

Такая клиническая картина может встречаться и при других заболеваниях, но если пациент ВИЧ-положительный, то наличие хотя бы одного из перечисленных признаков может указывать на чахотку. В таком случае необходимо провести комплекс диагностических мероприятий для подтверждения диагноза:

• стандартные процедуры:

1. осмотр фтизиатра,
2. общие клинические анализы крови и мочи,
3. рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях,
4. бактериологическое исследование мокроты,
5. оценка кожной реакции на туберкулиновую пробу;

• специальные процедуры:

1. иммуноферментный анализ крови, ПЦР или анализ плазмы крови на наличие микобактерий,
2. бронхоскопия с биопсией по необходимости,
3. УЗИ органов брюшной полости,
4. МРТ внутренних органов, суставов, позвоночника или головного мозга,
5. МСКТ органов грудной клетки,
6. биопсия лимфатических узлов, костного мозга, селезенки.

Опасность кроется в сложности диагностики, нетипичности клинической картины, молниеносном течении и тяжести осложнений. Если у изначально здорового человека переход от одной стадии и формы туберкулеза к другой может занимать несколько лет, то у ВИЧ-инфицированного пациента манифестация чахотки может возникнуть сразу на последних неизлечимых стадиях.

Самым критичным для пациента является сочетание двух диагнозов – туберкулез и СПИД. Обычно при заражении палочкой Коха на стадии СПИД поражаются не легкие, а лимфоузлы, кости, сердце и другие органы. Вылечить такой комплекс болезней практически невозможно, становится сложным даже поддержание физической активности и нормальной жизнедеятельности пациента. Продолжительности жизни в таком случае сокращается до нескольких месяцев.

Туберкулез и ВИЧ у детей

В сочетании друг с другом туберкулез и ВИЧ в 6 раз чаще приводят к смертельному исходу у детей, чем у взрослых. Как правило, дети приобретают ВИЧ внутриутробно или во время родов от ВИЧ-инфицированной матери. Если мать вела асоциальный образ жизни или являлась наркозависимой, то велика вероятность рождения недоношенного ребенка с сопутствующей инфекцией (помимо ВИЧ) – вирусный гепатит, токсоплазмоз, грибковые заболевания, сифилис. С таким набором диагнозов не может справиться несформированная иммунная система новорожденного, и если к этому списку присоединяется туберкулез, то шансов на выживание у ребенка практически нет.

Обычно здоровым новорожденным на 3-5 день жизни делают прививку БЦЖ – вакцина против чахотки, приготовленная из ослабленных микобактерий. Но если ребенок рожден от ВИЧ-инфицированной матери, то такую прививку делать нельзя: иммунодефицитное состояние спровоцирует развитие туберкулеза даже от ослабленных возбудителей болезни.

Особенности назначаемого лечения

Высокий процент смертности при туберкулезе и ВИЧ обычно связан не с малоэффективностью противотуберкулезной или антиретровирусной терапии, а с тяжелым течением всех сопутствующих диагнозов при ВИЧ.

Профилактика туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных больных имеет огромное значение. Можно выделить несколько ключевых направлений:

• Самым лучшим и результативным методом профилактики является своевременное и грамотное лечение ВИЧ: при поддержании CD4-лимфоцитов на высоком уровне снижается риск заражения туберкулезом, так как иммунная система еще в силах противостоять заболеванию.
• Исключение контакта с больными туберкулезом, что подразумевает изменение образа жизни – отказ от наркотиков, смена круга общения, соблюдение назначений врача и режима.
• Профилактические осмотры и обследования.
• Если у ВИЧ-инфицированных больных выявлена неактивная стадия болезни (латентное инфицирование палочкой Коха), то обязательна химиопрофилактика туберкулеза.

Соблюдение несложных мер и своевременное обращение к врачу может избавить пациента от тяжелых последствий ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и значительно увеличить продолжительность и качество жизни.