Туберкулезный менингоэнцефалит у вич инфицированных

Туберкулёзный менингит – заболевание оболочек головного мозга и мозговой ткани хронического течения, вызванное палочкой Коха. Оно клинически характеризуется постепенным началом, появлением менингеальных симптомов, признаков энцефалита и характерных изменений в спинномозговой жидкости.

Возбудитель - бациллы Коха, которые являются строго анаэробными и не могут расти в обычный среде. Процесс является метастатическим, основная концентрация бацилл локализуется в больном органе, а также в костном мозге. Реже процесс переходит из мозга в твердую мозговую оболочку головного или спинного мозга, вызывая остеомиелит.

Туберкулёзный менингит: клиническая картина

Туберкулёзный менингит клинически проходит через три стадии. Предшествует заболеванию продромальная (подготовительная) стадия разной длины, как правило, около 2-3 недель. Признаки инфекции в этот период проявляются небольшим общим недомоганием, сменой настроения, апатией, раздражительностью.

Легкая лихорадка с головной болью, рвотой и запором. Пациент имеет бледные кожные покровы, испуганный вид, часто затонувшие глазные яблоки, заостряются скулы. Шея ограничена в подвижности. Со стороны сердечного ритма отмечается брадикардия (медленный пульс). Физиологические рефлексы усиливаются. В конце этого этапа, который длится 7-10 дней, появляется температура, возникают объективные менингеальные признаки.

Все симптомы проявляются еще больше, возникают базилярные симптомы: косоглазие, птоз (опущение) век, двоение в глазах (диплопия). Больной перестаёт контролировать мочеиспускание, появляются признаки расстройства сознания.

В течение третьей недели в дополнение к существующим клинических симптомам доминируют признаки энцефалита. Они характеризуются:

качественными и количественными нарушениями сознания - раздражительность, беспокойство, вялость, апатия, сонливость, ступор, кома;
фокусной симптоматикой - гемипарез и гемиплегия;
мышечными судорогами, сенсорными расстройствами.

Базилярные признаки становятся еще более выраженными. Взрослый больной умирает в коме между 3-5 недели болезни, дети - в возрасте от 20 до 25 дней болезни.

Диагноз ставится на основании истории скрытого или активного туберкулеза в организме, клинической симптоматики и анализа спинномозговой жидкости. Как правило, лечение длится от девяти до двенадцати месяцев.

Туберкулёзный менингит у ВИЧ-инфицированных

Туберкулёзный менингит у ВИЧ-инфицированных лиц – это одно из самых тяжелых проявлений туберкулеза (ТБ). Особенно возрастает риск развития внелегочного туберкулеза, в том числе и туберкулезного менингита, на последних стадиях ВИЧ-инфекции/СПИДа. Длительная лихорадка, систематические головные боли, проблемы со зрением, оттеки глазного дна и другие симптомы неясного генеза, а также резкое снижение CD4 (наибольший риск при показателе ниже 200 клеток) – все это должно стать причиной для немедленного обращения к врачу, если до этих пор ВИЧ-инфицированный больной не придавал значения систематическим обследованиям.

Только раннее выявление и своевременное назначение антиретровирусной терапии (АРТ) наряду с адекватной антимикобактериальной терапией может дать вполне благоприятный прогноз выздоровления при туберкулёзном менингите у ВИЧ-инфицированных.

Данная статья является лишь информационным материалом. Любые симптомы должны поддаваться тщательному обследованию в специализированных заведениях.

Дополнительная информация

Каждую субботу
с 11:00 до 13:00

в ОО "Солнечный круг"
ул. Канатная, 28

проходят группы взаимопомощи для ЛЖВ.

Ты не одинок! Приходи и ощути поддержку!
тел. для справок:
(048) 704 06 20

Связаться с нами

Прохання до всіх небайдужих долучитись до благодійної допомоги засудженим жінкам у ЧВК-74

Туберкулезный менингоэнцефалит у ВИЧ-инфицированных

Туберкулез является одной из наиболее частых оппортунистических инфекций, которые развиваются у ВИЧ-инфицированных лиц. На фоне глубокой иммунодепрессии, связанной с ВИЧ-инфекцией, наблюдается увеличение генерализованных форм туберкулеза с частым развитием внелегочных форм заболевания. Одним из наиболее тяжелых проявлений генерализации туберкулезной инфекции является туберкулезный менингоэнцефалит (ТМ), который характеризуется крайне высокими показателями летальности.

Наиболее важными факторами риска развития ТМ являются IV стадия ВИЧ-инфекции, наличие ВИЧ-ассоциированной кахексии, остро прогрессирующие генерализованные формы туберкулеза, значительная степень снижения в крови количества лейкоцитов, СD4+-клеток, гемоглобина и эритроцитов [1, 8, 22]. В публикациях зарубежных ученых сообщается, что ТМ у ВИЧ-инфицированных может протекать и на фоне относительно сохраненного иммунитета, когда среднее содержание CD4+-клеток в крови равно 414 в 1 мкл, в пределах от 66 до 825 клеток [23, 24]. Установлено, что у больных с коинфекцией туберкулеза и ВИЧ к возникновению ТМ может привести незавершенное и неполноценное лечение туберкулеза в период, который предшествовал менингоэнцефалиту [24]. Частота ТМ при развитии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц значительно варьирует. По данным В.Н. Бондаренко, заболевание развивается у 15,5 % больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, в структуре которого 74,1 % составляют генерализованные формы. В таких случаях ТМ характеризуется коротким продромальным периодом (в среднем 3 дня), у 98 % пациентов заканчивается летально [1]. Другие авторы сообщают, что частота возникновения ТМ у лиц с коинфекцией туберкулеза и ВИЧ колебалась от 3 до 18,7 %, а летальность — от 21 до 63,3 % [15, 21].

Неблагоприятными прогностическими факторами для ВИЧ-инфицированных пациентов с ТМ является длительность болезни перед госпитализацией без лечения более 14 суток и уровень клеток СD4+ ниже 200 клеток в 1 мм3 [25]. С летальным прогнозом были также связаны такие признаки, как наличие выраженной неврологической симптоматики на момент госпитализации, количество СD4+ менее 50 клеток в 1 мм3 и выделение химиорезистентных штаммов микобактерий туберкулеза (МБТ) [14, 24]. Подобного мнения придерживаются и российские фтизиатры, которые сообщают, что главными причинами смерти ВИЧ-инфицированных пациентов с ТМ являются наличие резистентности МБТ к противотуберкулезным препаратам и поздняя диагностика, в результате чего больные поступали в стационар в крайне тяжелом состоянии [3]. По их данным, летальность ВИЧ-инфицированных лиц составила 66,1 %, в то время как летальность среди ВИЧ-негативных пациентов составила 31,1 %.

Результаты анализа особенностей клинической картины при развитии ТМ у ВИЧ-инфицированных лиц, описанные в литературе, неоднозначны. Так, в работе S. Swaminathan [24] установлено, что наиболее частыми симптомами ТМ у ВИЧ-инфицированных являются лихорадка, которая встречается у 100 % пациентов, нарушение сознания (78 %) и головная боль (56 %). При этом на момент госпитализации 65 % больных имели признаки туберкулеза другой локализации. По данным C. Vinnard [25], клиническая картина ТМ у ВИЧ-инфицированных пациентов чаще всего включает расстройства сознания, а изменения при исследовании состояния головного мозга свидетельствуют о церебральных инфарктах, которые обусловливают более частые позитивные результаты культурального исследования спинномозговой жидкости (СМЖ).

Сравнительное изучение клинико-лабораторной картины и течения ТМ не выявило существенных различий между группами ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-негативных пациентов по симптомам начала заболевания, клиническим признакам ТМ, результатам исследования СМЖ и уровню смертности [7, 27]. Однако у лиц с коинфекцией туберкулеза и ВИЧ чаще возникает специфическое поражение вещества головного мозга (более 56 %) [24, 25]. Не было найдено достоверных отличий между ВИЧ-инфицированными и ВИЧ-позитивными лицами по течению, клинической и неврологической симптоматике и лабораторным показателям при развитии ТМ и по результатам наблюдений российских фтизиатров [3]. При компьютерном томографическом исследовании головного мозга классические признаки ТМ (обструктивная гидроцефалия и базальное увеличение) были значительно меньше у ВИЧ-инфицированных лиц, что могло быть причиной пролонгации диагностики ТМ и иметь неблагоприятное значение для прогноза.

Большинство методов диагностики ТМ были разработаны для ВИЧ-негативных больных. Для этого используются реакция амплификации аминокислот, определение гамма-интерферона и микобактериальных дериватов в различных средах организма [13, 20, 22]. Проводится также идентификация специфического микобактериального фермента, связанного с мононуклеарами (ELISPOT) [19]. Авторы считают, что чувствительность комбинированного определения в спинномозговой жидкости уровня аденозиндезаминазы выше 5,8 ед/л и позитивного мононуклеарного теста ELISPOT составляет 94 %, при этом вероятность отсутствия туберкулезного менингита при обоих негативних тестах составляет 95 %. В качестве более простого метода диагностики ТМ предлагается использовать наиболее статистически значимые факторы, к которым относятся возраст больного, длительность болезни, количество лейкоцитов в крови СМЖ, а также относительное количество нейтрофилов в ликворе [12]. Для дифференциальной диагностики туберкулезной этиологии процесса предложен метод определения в моче микобактериальной липоарабиноманнозы [26]. Авторы подчеркивают, что диагностическая ценность метода увеличивается у ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно у лиц со значительной иммуносупрессией и количеством СD4+-клеток менее 200 в 1 мм3 крови.

В настоящее время нет однозначного мнения относительно особенностей состава ликвора у ВИЧ-инфицированных пациентов с ТМ. Установлено, что состав СМЖ у ВИЧ-инфицированных пациентов не имеет отличий от больных с изолированным ТМ, и для диагностики могут использоваться стандартные диагностические алгоритмы, кроме туберкулинодиагностики, которая в 100 % cлучаев имеет негативную реакцию [23, 24]. Вместе с тем те же авторы констатируют, что состав ликвора у ВИЧ-инфицированных пациентов отличается меньшими признаками воспаления с отсутствием плеоцитоза и более низким содержанием белка в сравнении с ВИЧ-негативными пациентами.

Обследование больных ТМ в Северной Африке показало практически одинаковый цитологический и биохимический состав СМЖ у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных больных [10]. Однако сообщается, что характерными чертами биохимического состава у всех ВИЧ-инфицированных больных ТМ было снижение содержания глюкозы, повышение концентрации белка и плеоцитоз с преобладанием мононуклеарных клеток [23]. Указанные изменения практически не отличались от традиционных изменений СМЖ.

Лечение ТМ у ВИЧ-инфицированных больных является сложной задачей. У таких больных чаще выделяют мультирезистентные штаммы МБТ, а уровень смертности значительно выше, чем у ВИЧ-негативных лиц [2, 11, 22]. Лечение пациентов с коинфекцией ТБ и ВИЧ требует комбинированного назначения антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов, что осложняет приверженность больных к лечению, провоцирует развитие токсических эффектов из-за взаимодействия препаратов, а также создает угрозу возникновения туберкулез-ассоциированного воспалительного синдрома реконституции иммунитета [22]. Сегодня все еще нет единого мнения относительно сроков назначения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) у больных с коинфекцией туберкулеза и ВИЧ. В ряде работ ВААРТ рекомендуют назначать после начала противотуберкулезного лечения (в конце интенсивной фазы лечения). Такая тактика, по мнению авторов, обеспечивает лучшую переносимость как противотуберкулезных препаратов, так и ВААРТ, а также предупреждает развитие тяжелых парадоксальных реакций на фоне реконституции иммунитета, которые проявляются бурным прогрессированием туберкулеза и угрожают жизни пациента [15, 21]. В противовес этим исследованиям в работе Joshua Baalwa показано, что ухудшение течения туберкулеза возникает даже при присоединении ВААРТ в поддерживающей фазе лечения [28]. Современные зарубежные рекомендации советуют начинать ВААРТ после нескольких недель противотуберкулезного лечения у пациентов, у которых количество СD4+-клеток ниже 350 в 1 мм3 крови, но такие важные вопросы, как режимы противовирусного лечения и оптимальные сроки назначения, еще не освещены [22].

По данным K. Cohen, P. Braitstein, назначение ВААРТ достоверно повышало выживание больных с коинфекцией туберкулеза и ВИЧ, у которых количество СD4+ было меньше, чем 500 клеток в 1 мм3 [9, 18]. Однако авторы отмечают, что это значительно осложняет ведение больного, а оптимальный интервал между началом противотуберкулезного лечения и ВААРТ еще должен быть определен путем проведения соответствующих исследований. Среди лечебных мероприятий, которые значительно повышают выживание данного контингента пациентов, противовирусное лечение ставится на первое место [11, 25].

Оценка эффективности присоединения ВААРТ при лечении ВИЧ-инфицированных больных ТМ в Иркутском противотуберкулезном диспансере показала, что на фоне назначения противовирусного лечения частота летального исхода была выше — у 41,7 % больных против 9,1 % среди тех, кто не получал ВААРТ [2]. Основными причинами смерти при этом были тяжелые тяжелые токсические реакции, вызванные противовирусными препаратами, и химиорезистентный туберкулез. Среди причин, которые обусловили низкую эффективность лечения, называли также необходимость исключения из схемы лечения рифампицина из-за его взаимодействия с антиретровирусными препаратами. Автор пришел к выводу, что первоочередной задачей ведения ВИЧ-позитивных больных с ТМ является адекватное противотуберкулезное лечение, которое само по себе приводит к значительному повышению содержания СD4+-клеток. А назначение ВААРТ в ранние сроки лечения туберкулеза является опасным из-за развития токсических реакций.

Вместе с тем, несмотря на противоречивые данные относительно сроков назначения ВААРТ, многие исследователи признают, что туберкулез сложно вылечить у больных с выраженной иммунодепрессией (менее 200 СD4+-клеток в 1 мм3) из-за высокой частоты обострений и прогрессирования болезни после отмены противотуберкулезного лечения. В 2007 году ВОЗ пересмотрела классификацию клинических стадий ВИЧ-инфекции: развитие у ВИЧ-инфицированных лиц туберкулеза легких и внелегочных форм туберкулеза (кроме лимфаденита) идентифицируется как IV клиническая стадия заболевания, при этом рекомендуется присоединение ВААРТ независимо от числа СD4+-клеток.

Таким образом, несмотря на проведение во всем мире научных исследований по изучению течения, методов диагностики и лечения ТМ у больных с коинфекцией туберкулеза и ВИЧ, многие вопросы не освещены, а существующие данные иногда имеют противоречивый характер. С учетом неуклонного распространения обеих инфекций в Украине решение вышеуказанных вопросов приобретает особую актуальность и диктует необходимость проведения дальнейших научных исследований в данном направлении.

1. Бондаренко В.Н. Клиническое течение туберкулезного менингита у ВИЧ-инфицированных больных / В.Н. Бондаренко, Д.Ю. Рузанов // Укр. пульмон. журнал. — 2008. — № 4. — С. 21-24.

5. Світлична Т.Г. Ефективність лікування та якість життя хворих на СНІД-асоційований туберкульоз з вираженим імунодефіцитом: Автореф. дис… канд. мед. наук: 14.01.26. — Київ, 2009. — 24 с.

6. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children / Guy Thwaitesa [et al.] // Journal of infection. — 2009. — Vol. 59, Is. 3. — P. 167-187.

7. Central Nervous System Tuberculosis: Pathogenesis and Clinical Aspects / R.B. Rock [et al.] // Clin. Microbiol. Rev. — 2008. — № 21. — P. 243-261.

8. Clinical and Microbiological Features of HIV-Associated Tuberculous Meningitis in Vietnamese Adults / M. Estee Torok [et al.] // PLoS ONE. — 2008. — Vol. 3, № 3. — P. 1772.

9. Cohen K. Management of individuals requiring antiretroviral therapy and TB treatment / Karen Cohen, Graeme Meintjes // Current Opinion in HIV and AIDS. — 2010. — Vol. 5, Issue 1. — Р. 61-69.

10. Comparison of diagnostic criteria of tuberculous meningitis in human immunodeficiency virus-infected and uninfected children / E.M. van der Weert [et al.] // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2006. — Vol. 25, № 1. — P. 65-69.

11. Declining prevalence of drug-resistant tuberculosis among HIV/tuberculosis co-infected patients receiving antiretroviral therapy / S. Sungkanuparph [et al.] // J. Med. Assoc. Thailand. — 2007. — Vol. 90, № 5. — P. 884-888.

12. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features / G.E. Thwaites [et al.] // Lancet. — 2002. — Vol. 360, Is. 9342. — P. 1287-1292.

13. Diagnosis of Tuberculous Meningitis Due to Detection of ESAT-6-Specific Gamma Interferon Production in Cerebrospinal Fluid Enzyme-Linked Immunospot Assay / S. Murakami [et al.] // CVI. — 2008. — № 15. — P. 897-899.

14. Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients co-infected with tuberculosis and HIV in a rural area of South Africa / N.R. Gandhi [еt al.] // Lancet. — 2006. — Vol. 368. — P. 1575-1580.

15. Factors associated with mortality among HIV-infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy in southern India / N. Kumarasamy [et al.] // Int. J. Inf. Dis. — 2010. — Vol. 4, Issue 2. — P. 127-131.

16. Forssbohm M. Demographic characteristics of patients with extrapulmonary tuberculosis in Germany / M. Forssbohm [еt al.] // Eur. Respir. J. — 2008. — Vol. 31. — P. 99-105.

17. Kruijshaarl M.E. Increase in extrapulmonary tuberculosis in England and Wales 1999–2006 / M.E. Kruijshaarl, I. Abubakar // Thorax. — 2009. — Vol. 64. — P. 1090-1095.

18. Mortality of HIV-1-infected patients in the first year of antiretroviral therapy: comparison between low-income and high-income countries / P. Braitstein [еt al.] // Lancet. — 2006. — Vol. 367. — P. 817-824.

19. Rapid Diagnosis of Tuberculous Meningitis by T Cell-Based Assays on Peripheral Blood and Cerebrospinal Fluid Mononuclear Cells / Sung Han Kim [et al.] // Clinical Infectious Diseases. — 2010. — Vol. 50. — P. 1349-1358.

20. Relationship of interferon-gamma release assay results and tuberculin skin test results to numbers of circulating CD4 T-cells in HIV-infection / Leonhard Leidl [et al.] // Tuberculosis and HIV co-infection: E-Communication Session, 15th of Semptember, 2009. — P. 573.

21. Survival rate and risk factors of mortality among HIV/tuberculosis-coinfected patients with and without antiretroviral therapy / W. Manosuthi [еt al.] // J. Acquir. Immune Deﬁc. Syndr. — 2006. — Vol. 43. — P. 42-46.

22. Swaminathan S. HIV-Associated Tuberculosis: Clinical Update / Soumya Swaminathan, C. Padmapriyadarsini, G. Narendran // Clinical Infectious Diseases. — 2010. —Vol. 50. — P. 1377-1386.

23. Tuberculous meningitis in HIV-infected and non-infected patients: comparison of cerebrospinal ﬂuid ﬁndings / Diego Cecchini [et al.] // Int. J. Tuberc. Lungs Dis. — 2009. — Vol. 13, № 2. — P. 269-271.

24. Tuberculous meningitis in HIV-infected patients: drug susceptibility and clinical outcome / Diego Cecchini [et al.] // AIDS. — 2007. — Vol. 21, Issue 3. — Р. 373-374.

25. Vinnard C. Tuberculous meningitis in HIV-infected individuals / C. Vinnard, R.R. Macgregor // Current Opinion in HIV and AIDS. — 2009. — Vol. 6, Issue 3. — Р. 139-145.

26. Urine for the diagnosis of tuberculosis: current approaches, clinical applicability, and new developments / Peter Jonathan [et al.] // Current Opinion in Pulmonary Medicine. — 2010. — Vol. 16, Issue 3. — Р. 262-270.

27. Czyrko J.C.E. Tuberculous meningitis in HIV-іnfected and non-infected patients: а comparative study / J.C.E. Czyrko // Abstract of 3rd International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, Rio de Janeiro, July 24–27, 2005. — P. 11.

28. Worsening and unmasking of tuberculosis in HIV-1 infected patients after initiating highly active anti-retroviral therapy in Uganda / Joshua Baalwa [et al.] // African Health Sciences. — 2008. — Vol. 8, № 3. — Р. 190-195.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Вишневский Аркадий Анатольевич, Олейник Владимир Васильевич, Решетнева Евгения Викторовна, Полякова Наталья Георгиевна, Диденко Юлия Владимировна

В статье анализируются данные литературы и собственные наблюдения, касающиеся атипичного течения туберкулезного менингоэнцефалита у больных, оперированных по поводу туберкулезного спондилита на фоне ВИЧ-инфекции . Обосновывается положение о том, что практикующим врачам, оказывающим помощь этой категории пациентов, необходимо иметь настороженность в отношении возможного развития туберкулезного менингита у пациентов с ВИЧ-инфекцией с длительной лихорадкой неясного генеза, CD4+ ниже 200 клеток в 1 мкл, жалобами на периодическую головную боль, перенесенным туберкулезом в анамнезе. Прогноз заболевания при условии раннего выявления и своевременного назначения антиретровирусной терапии и адекватной антимикобактериальной терапии вполне благоприятный

Tuberculous meningitis and meningoencephalitis in patients with tuberculous spondylitis and HIV-infection

The article reports literature review and our cases of atypical tuberculous meningoencephalitis in patients with HIV-infection after surgical treatment of tuberculous spondilitis . We postulate the thesis that physicians must pay attention on such symptoms as long-lasted fever of unclear genesis, decrease of CD4+ below 200 cells per 1 mcL, periodic headache and tuberculosis in anamnesis as they could be predictors of tuberculous meningitis. Early diagnosis and timely begun antiretroviral therapy with adequate antimycobacterial drugs can be favorable for disease prognosis.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗНЫМ СПОНДИЛИТОМ НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

А.А. Вишневский1, В.В. Олейник1, Е.В. Решетнева1, Н.Г. Полякова1, Ю.В. Диденко2, Н.В. Шулешова2

В статье анализируются данные литературы и собственные наблюдения, касающиеся атипичного течения туберкулезного менингоэнцефалитау больных, оперированных по поводу туберкулезного спондилита на фоне ВИЧ-инфекции. Обосновывается положение о том, что практикующим врачам, оказывающим помощь этой категории пациентов, необходимо иметь настороженность в отношении возможного развития туберкулезного менингита у пациентов с ВИЧ-инфекцией с длительной лихорадкой неясного генеза, CD4+ ниже 200 клеток в 1 мкл, жалобами на периодическую головную боль, перенесенным туберкулезом в анамнезе. Прогноз заболевания при условии раннего выявления и своевременного назначения антиретровирусной терапии и адекватной антимикобактериальной терапии вполне благоприятный

Ключевые слова: туберкулезный менингит, атипичные формы, туберкулезный спондилит, ВИЧ-инфекция

The article reports literature review and our cases of atypical tuberculous meningoencephalitis in patients with HIV-infection after surgical treatment of tuberculous spondilitis. We postulate the thesis that physicians must pay attention on such symptoms as long-lasted fever of unclear genesis, decrease of CD4+ below 200 cells per 1 mcL, periodic headache and tuberculosis in anamnesis as they could be predictors of tuberculous meningitis. Early diagnosis and timely begun antiretroviral therapy with adequate antimycobacterial drugs can be favorable for disease prognosis.

Key words: tuberculosis meningitis, atypical forms, tuberculous spondilitis, HIV-infection.

Туберкулез центральной нервной системы и оболочек мозга — инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis, которое возникает первично или вторично с образованием специфического воспаления в пораженных участках и изменениями цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) серозного характера. В 70% случаев встречается туберкулезный менингоэнцефалит (ТМЭ), в 26% случаев — туберкулезный менингит (ТМ); 4% составляют редко встречающиеся формы: менингоэнцефаломиелит, тубер-кулома головного мозга, а также атипичные формы менингоэнцефалита [6]. По данным Научно-исследовательского института фтизиатрии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, общая заболеваемость ТМ в России составила 0,05—0,02 на 100 000 населения.

Диагноз туберкулезного поражения оболочек мозга и центральной нервной системы, даже при отсутствии сопутствующего иммунодефицита, до-

* Россия Санкт-Петербург, 194354 Литовский пр., 2 Russia Saint-Petersburg 194354 Ligovskij pr., 2 Сведения об авторах:

Полякова Наталья Георгиевна—невролог СПб НИИ фтизио-пульмонологии

Диденко Юлия Владимировна — ординатор отделения сосудистой неврологии СПб Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова Минздрава РФ

Шулешова Наталья Викторовна — проф. каф. неврологии СПб медицинского университета им. акад. И. П. Павлова Минздрава РФ

статочно часто представляется неочевидным на начальном этапе заболевания и определяется только на этапе манифестации клинических проявлений, ког -да появляется менингеальный симптомокомплекс. В литературе описаны атипичные варианты развития менингеального синдрома, например, с внезапным острым началом, нейтрофильным 4-значным плеоцитозом в ЦСЖ, с разлитым конвекситальным менингитом, либо острым психозом или клиникой дислокации мозга на фоне отека и сдавления ствола мозга [1, 8]. Наблюдения за участившимися в последнее время случаями атипичного течения туберкулезного поражения центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных лиц — до 40% случаев [8], дают возможность выявить особенности течения заболевания.

По данным Всемирной организации здравоохранения, риск развития туберкулеза в течение жизни зависит от наличия ВИЧ-позитивного статуса. У лиц с ВИЧ-инфекцией он составляет 50% [10]. И для туберкулеза, и для ВИЧ-инфекции главной мишенью в организме человека является субпопуляция Т-хелперов, поэтому при наличии коинфекции (сопутствующей инфекции) риск развития туберкулеза повышается, а ВИЧ-инфекция из бессимптомной фазы быстрее прогрессирует в стадию клинических проявлений. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции иммунная система утрачивает способность задерживать рост и распространенность микобактерий, поэтому чаще развиваются диссеми-нированные и внелегочные формы туберкулеза. При этом больные внелегочным туберкулезом своевременно выявляются только в 25—30% случаев и потому часто не получают адекватной квалифицированной помощи [4].

Рис. 1. Спондилограмма (а) и МРТ (б) больной А., 32 лет, до операции. Прямая (в) и боковая (г) спон-дилограммы пациентки после операции (объяснения в тексте).

В Санкт-Петербургском НИИФтизиопульмоно-логии с 2008 г. оперировано более 50 ВИЧ-инфицированных пациентов, что составило 10% от всех больных, оперированных по поводу туберкулезного спондилита на фоне ВИЧ-инфекции. У 5 больных выявлены различные формы туберкулезного поражения центральной нервной системы. Представляем 2 клинических наблюдения трудной дифференциальной диагностики ТМЭ и ТМ у ВИЧ-инфицированных больных.

Пример 1. Пациентка А., 1977 г. р. Из анамнеза: страдает туберкулезным поражением легких с 2004 г. (туберкулемы S2 правого и S6 левого легких) Клинически излеченный туберкулез легких в 2005 г. Выявлен контакт с туберкулезными больными — сестра пациентки в 2006 г. умерла от туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции. В 2007 г. в связи с выявленной ВИЧ-инфекцией больная получала антиретровирус-ную терапию.

ный спондилит LI позвонков, осложненный псоас-абсцессами (рис. 1, а, б). Лечилась консервативно, но болевой синдром, несмотря на частичное блокирование остатков тел позвонков LI сохранялся. В апреле 2012 г. больная поступила в специализированное отделение для хирургического лечения.

12.03.12 выполнена двусторонняя псоас-абсцес-сотомия. Резекции тел позвонков L . Удаление эпидурального абсцесса. Спондилодез L титановым мешем. Кроме того, вторым этапом операции (25.05.12) выполнена задняя транспедикулярная фиксация 8 винтами на уровне позвонков (рис. 1, в, г).

Послеоперационное течение без особенностей. Уровень CD4+ популяций сохранялся стабильным на уровне 380—430 клеток в 1 мкл. Перед выпиской из стационара у пациентки наблюдалась адинамия, стала отказываться от еды, появились бледность, потливость, беспричинная рвота при нормальных показателях трансаминаз. Выписка больной была отложена. К концу 10-го дня после первых проявлений возникли зрительные нарушения в виде диплопии, небольшая ригидность мышц шеи. При исследовании ЦСЖ — гиперальбуминоз, цитоз более 100 (преимущественно лимфоциты), снижение сахара и хлоридов. В ЦСЖ выявлены микобактерии туберкулеза (МБТ).

Рис. 2. Фронтальная (а) и сагиттальная (б) МР-томограммы с контрастированием гадолинием больной А. в остром периоде заболевания. Имеются туберкулемы головного мозга, признаки туберкулезного менингита.

При МРТ головного мозга с контрастированием выявлены признаки очагового поражения головного мозга (правой височной доли, зрительного бугра правой височной гемисферы) и оболочек мозга (утолщение их на основании черепа и в области намета мозжечка) (рис. 2). В связи с выявленными признаками ТМЭ в течение 2 мес получала антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия и специфическую противотуберкулезную терапию с учетом чувствительности (у пациентки имелась резистентность к рифампицину, изониазиду, этамбутолу).

В последующем имелась положительная неврологическая динамика симптомов (исчезли головные боли, диплопия), отмечалась санация ЦСЖ. Через 1 мес возникли признаки оппортунистической инфекции (пузырчатые высыпания на спине и животе). При дообследовании верифицирован Herpes zoster, по поводу чего была назначена терапия ациклови-ром.

Пример 2. Больной Н., 42 лет, поступил в специализированное учреждение с жалобами на умеренно выраженные боли в спине, двигательные нарушения.

специфического туберкулезного поражения позвоночника. Для дальнейшего лечения переведен в городскую туберкулезную больницу, где впервые выявлена ВИЧ-инфекция (антиретровирусную терапию не получал). При исследовании Т-лимфоцитов выявлено снижение CD4+ ниже 200 клеток в 1 мкл.

Через 1 мес после операции на фоне интенсивного лечения 4 противотуберкулезными препаратами у пациента появились двоение предметов, головные боли. Осмотрен неврологом. Объективно: в сознании, правильно ориентирован во времени и пространстве. Диплопия по горизонтали при взгляде влево. Изменения полей зрения не выявлено. Нистагм отсутствует. Другие черепные нервы в норме. Двигательных и чувствительных нарушений нет. Глубокие рефлексы асимметричны, D>S, патологических стопных рефлексов нет. Координаторные пробы выполняет без интенции и атаксии. Оболочечные симптомы отсутствуют. Консультация офтальмолога: на глазном дне очаговой патологии или признаков застоя дисков зрительных нервов не выявлено.

С 14.08.12 появилось повышение температуры до субфебрильных цифр, а спустя неделю появились жалобы на тяжесть в голове, возник птоз левого верхнего века, диплопия. Светобоязни и ригидности мышц шеи не выявлено. Пациенту проведена МРТ головы с контрастированием гадолинием — субкортикально в правой лобной доле имеется очаг до 3 мм, желудочковая система расширена. Ширина III желудочка — 11 мм. Умеренное расширение субарахноидального пространства над конвекси-тальной поверхностью преимущественно лобных и теменных долей. После контрастирования с гадолинием отмечается усиление сигнала от оболочек вдоль передней поверхности ствола в области латеральных щелей и в области базальных цистерн вдоль полушарий мозжечка. Заключение: признаки ТМЭ. Смешанная сообщающаяся гидроцефалия заместительного характера.

Обсуждение. Туберкулезное поражение центральной нервной системы — наиболее тяжелая форма заболевания. До применения специфических противотуберкулезных средств больные обычно умирали во время экссудативной фазы заболевания. В настоящее время под влиянием лечения процесс переходит в следующую, продуктивную фазу. На современном этапе летальность от ТМ остается высокой — 16—45%, что прежде всего связано с его несвоевременной диагностикой.

В патогенезе туберкулезного менингита большую роль играет сенсибилизация организма, ведущая к нарушению гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) под влиянием воздействия различных неспецифических факторов, снижающих его защитные реакции, чему нередко способствуют такие факторы, как острые инфекции, травмы, алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция и другие. На фоне ВИЧ-инфекции возможно не только атипичное течение туберкулезного менингита (менингоэнцефалита), но и сочетание его с воспалительным процессом другой этиологии. В рассматриваемых случаях генерализация туберкулезной инфекции произошла спустя 1—2 мес после оперативного вмешательства.

Выявляют несколько вариантов течения туберкулезного поражения оболочек и вещества головного мозга: а) абортивное: клиническое выздоровление не позже 3-месячного периода лечения; б) острое и подострое течение с летальным исходом; в) хроническое течение и благоприятный исход; г) хроническое течение и поздний смертельный исход (через 4—12 м).

Известно, что для диагностики типичного ТМЭ необходимо выявление признаков инфекционного заболевания (общеинфекционный синдром, лабораторные признаки инфекции и т.п.), оболочечного синдрома, воспалительных изменений ЦСЖ. ТМ имеет ряд отличий от менингита другой этиологии. В рассматриваемых случаях ТМЭ имело место абортивное течение заболевания у больных, перенесших туберкулезный спондилит и получающих противотуберкулезную терапию. Заболевание протекало без выраженных интоксикационного и оболочечного синдромов. ТМ развивался постепенно, его продромальный период характеризовался общим недомоганием, повышенной утомляемостью, потливостью, сонливостью, снижением аппетита, субфебрильной температурой и головной болью. Продромальный период длился от 1 до 4 нед. В этом периоде поставить правильный диагноз удается крайне редко.

Важным клиническим признаком ТМЭ являются психические нарушения: у больных исчезает интерес к родным, к окружающей обстановке, они стараются уединиться. Могут присоединиться психотические расстройства. Возникают вегетативные расстройства, больные худеют (вследствие снижения аппетита). Иногда отмечаются тошнота и рвота.

На основании собственной клинической практики и анализа данных литературы можно обозначить общие характеристики течения туберкулезного менингита у ВИЧ-инфицированных лиц. В отличие от

В анализах крови при туберкулезном менингите наблюдаются снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, увеличение СОЭ до 25—50 мм/ч, умеренные лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения, моноцитоз, отсутствие эо-зинофилов. Частота обнаружения МБТ зависит от применяемых методов исследования и характера менингеального процесса. Методом люминесцентной микроскопии МБТ обнаружены в ЦСЖ у 3,6% больных, при посеве — у 14,3% [2]. Доказательством наличия МБТ в ЦСЖ является также обнаружение ДНК и антигенов микобактерий методом полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА). Однако по не всегда ясным причинам эти тесты могут давать ложноположительные или ложноотрицательные результаты.

Исследование ЦСЖ позволяет заподозрить ТМ — она вытекает под повышенным давлением, количество белка повышено (от 1 до 5 г/л). При высоком содержании белка ЦСЖ опалесцирует, выпадает фибринная пленка. Плеоцитоз достигает 700 клеток на 1 мм3 и более, цитоз преимущественно лимфо-цитарный — от 70 до 80%. Важным диагностическим признаком считается значительное снижение в ЦСЖ уровня глюкозы ( Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

6. Коровкин В.С. Особенности диагностики туберкулеза ме-нингеальных оболочек // Мед. новости. — 2004. — № 5. — С. 3—10.

7. Корнетова Н.В. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы у взрослых // Внелегочный туберкулез / Под ред. А.В. Васильева. — СПб.: Фолиант, 2000. — С. 147—160.

8. Корсунская Л.Л., Шиян С.В. Атипичные варианты течения туберкулезного менингоэнцефалита на фоне ВИЧ-инфекции // Международ. неврол. журн. — 2008. — № 6 (22). — С. 131—135.

10. ЯковлевН.А., ЖулевН.М., Слюсарь Т.А. НейроСПИД. Неврологические расстройства при ВИЧ-инфекции/СПИДе: Учеб. пособие. — М.: МИА, 2005.

Помогла информация? Расскажите о нас другим, возможно им тоже нужна помощь.

Читайте также: