Туберкулиновые пробы при первичном туберкулезе

Туберкулиновая проба Манту, в просторечье “пуговка” - это специфический диагностический тест (не путать с прививкой!), применяемый при массовом обследовании населения на туберкулез.

Для проведения туберкулиновых проб используют туберкулин.

ЧТО ТАКОЕ ТУБЕРКУЛИН?

Туберкулин по своему составу является сложным соединением. Он не содержит живых или убитых микобактерий туберкулеза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.

В России с 1975 г. для массового обследования населения на туберкулез используют единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении. Этот туберкулин соответствует основным требованиям, предъявляемым к туберкулинам: является очищенным от белков, что повышает его специфичность, и стандартизованным к международным стандартам, что свидетельствует о его достаточной активности.

На введение туберкулина возникает ответная аллергическая реакция (положительная туберкулиновая проба) у привитых против туберкулеза (поствакцинальная аллергия) и у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия). В обоих случаях в организме обследуемого находятся туберкулезные палочки. Только в первом случае они внесены с вакциной BCG и поддерживают иммунитет к туберкулезу, а в другом попали в организм из окружающей среды и являются вирулентными, т.е. в определенных условиях могут вызвать заболевание.

Существует ряд критерием, по которым можно различить поствакцинальную

и инфекционную аллергию. Помочь Вам правильно оценить ситуацию может педиатр. В более сложных случаях необходима консультация фтизиатра.

Запомните! Лица, свободные от туберкулезной инфекции, не дают положительного ответа на туберкулиновую пробу, даже при наличии у них аллергической настроенности или аллергических заболеваний. Именно поэтому туберкулинодиагностика является специфическим диагностическим тестом.

КАК ЧАСТО МОЖНО ПРОВОДИТЬ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКУ?

В России массовая туберкулинодиагностика проводится ежегодно – не реже 1 раза в год.

Два раза в год проводят туберкулиновую пробу:

Ø Детям, не вакцинированным против туберкулеза, независимо от их возраста

Ø Детям, находящимся в контакте с больным туберкулезом

Ø Детям из групп риска по результатам туберкулинодиагностики

Ø Детям из групп медико-биологического риска: больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, получающим длительно (более 1 месяца) кортикостероидную терапию, ВИЧ-инфицированным, детям с хроническими неспецифическими заболеваниями

Ø Детям из социальных групп риска

Именно эти дети имеют наибольший риск заболевания туберкулезом.

Возможно повторное проведение пробы Манту в течение календарного года тем детям и подросткам декретированных возрастов (7 и 14 лет), у которых реакция отрицательная при отборе на ревакцинацию против туберкулеза ( RBCG ).

Туберкулиновые пробы с диагностической целью проводят:

Ø при наличии у ребенка симптомов, подозрительных на туберкулез

Ø с целью уточнения характера туберкулиновой аллергии (поствакцинальная или инфекционная аллергия)

Диагностические туберкулиновые пробы проводят независимо от давности постановки предыдущей пробы.

ЦЕЛЬ ПРОВЕДЕНИЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ

Ø Выявление больных туберкулезом

Ø Выявление лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза

Ø Отбор детей для ревакцинации против туберкулеза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МАССОВОЙ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ

Относительные противопоказания для проведения пробы Манту следующие:

Ø Острые и хронические инфекционные, кожные и соматические заболевания в стадии обострения

Ø Аллергические заболевания в острой и подострой фазе

Ø Карантин по детским инфекциям

Необходимо воздержаться от проведения туберкулиновой пробы при подозрении на наличие индивидуальной непереносимости туберкулина до консультации фтизиатра.

Перед проведением пробы Манту ребенок должен быть осмотрен врачом с целью выявления противопоказаний.

Пробу Манту можно проводить:

Ø Сразу после снятия карантина по детским инфекциям

Ø Через 2-4 недели после перенесенного острого или обострения хронического заболевания

Ø Через 4 недели после проведения профилактических прививок

Для проведения туберкулиновой пробы с диагностической целью при подозрении на заболевание туберкулезом противопоказаний нет!

ОЦЕНКА ВНУТРИКОЖНОЙ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ ППД-Л

Результаты пробы Манту оцениваются через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах. Измеряется поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряется размер гиперемии.

При постановке пробы Манту реакция считается:

Ø Отрицательной при полном отсутствии инфильтрата или гиперемии, при наличии уколочной реакции (0-1 мм).

Ø Сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера.

Ø Положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более.

Ø Гиперергической при наличии инфильтрата 17 мм и более, а также везикуло-некротических реакций независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

В КАКИХ СЛУЧАЯХ НЕОБХОДИМО ОБРАТИТЬСЯ К ФТИЗАТРУ

Как мы уже говорили, положительная туберкулиновая проба может свидетельствовать и о наличии противотуберкулезного иммунитета (поствакцинальная аллергия) и об инфицированности микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия).

Необходимо обратиться к фтизиатру, если:

Ø положительная туберкулиновая проба появилась впервые после предшествующих отрицательных

Ø наросла на 6 мм и более в течение одного года или постепенно в течение нескольких лет

Ø впервые появился инфильтрат размером 17 мм и более (гиперергическая проба)

В этих случаях необходимо обследование детей в условиях противотуберкулезного диспансера с целью исключения заболевания туберкулезом с последующим проведением превентивного лечения противотуберкулезными препаратами.

В результате взаимодействия туберкулина с противотуберкулезными антителами в инфицированном микобактериями туберкулеза организме помимо местной реакции (в зоне введения препарата), может наблюдаться общая реакция организма на введение туберкулина, проявляющаяся ухудшением общего состояния, головными болями, повышением температуры и т.д.

Если у вашего ребенка после проведения пробы Манту нарушается общее состояние, обязательно обратитесь к фтизиатру, т.к. в этом случае в первую очередь надо думать о заболевании туберкулезом!

I

метод выявления инфицированности организма микобактериями туберкулеза, а также определения реактивности организма инфицированных или вакцинированных против туберкулеза лиц, основанный на исследовании степени чувствительности к туберкулину с помощью туберкулиновых проб.

Туберкулин, впервые полученный в 1890 г. Кохом (R. Koch), старый туберкулин Коха (Alttuberculinum Koch — альттуберкулин Коха, АТК) — представляет собой фильтрат 6—9-недельной культуры микобактерий туберкулеза на мясо-пептонном 5% глицериновом бульоне, простерилизованном текучим паром в течение 1 ч и сгущенном до 1 /₁₀ объема при температуре 90°. В настоящее время альттуберкулин готовят на синтетических средах. Большей специфической активностью обладает сухой очищенный от белков среды туберкулин — туберкулин PPD (Purified Protein Derivative), изготовленный в 1934 г. Сейберт (F.В. Seibert). В нашей стране применяется сухой очищенный туберкулин, полученный в 1939 г. М.А. Линниковой, — туберкулин ППД-Л.

Туберкулиновые пробы основаны на определении туберкулиновой аллергии — повышенной чувствительности организма к туберкулину, возникшей вследствие заражения микобактериями туберкулеза или иммунизации вакциной БЦЖ. Туберкулиновая аллергия является иммунологически специфичной и относится к аллергическим реакциям замедленного типа (см. Аллергия). Особенно ярко проявляется на коже в месте введения туберкулина. Местная реакция обусловлена взаимодействием туберкулина и фиксированных на лимфоцитах и мононуклеарах антител. В первые 24 ч после введения туберкулина развивается отек всех слоев кожи, а в более поздние сроки (через 72 ч) — мононуклеарная реакция с большим числом гистиоцитов. В связи с расширением капилляров, пропотеванием тканевой жидкости, скоплением нейтрофилов и моноцитов образуется инфильтрат (папула). При гиперергических реакциях на туберкулин с выраженным некрозом в месте его введения обнаруживают элементы специфического воспаления с эпителиоидными бугорками.

У зараженных туберкулезом лиц наряду с местной могут наблюдаться очаговая (экссудативно-пролиферативные изменения вокруг очага специфического воспаления) и общая (лихорадка, артралгия, изменение содержания в крови лейкоцитов, белков и др.) реакции. Они наиболее выражены при подкожном введении туберкулина.

В широкой практике Т. стала применяться с 1907 г., когда Пирке (С. P.J. Pirquet) предложил накожный скарификационный метод введения туберкулина, названный впоследствии пробой Пирке. В настоящее время туберкулиновые пробы применяют для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза, особенно у детей; для выявления лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом; для определения в эпидемиологических целях показателей инфицированности и риска заражения туберкулезом населения: а также при отборе контингентов населения (в основном детей и подростков) для ревакцинации БЦЖ (см. Иммунизация).

Туберкулиновые пробы противопоказаны при болезнях кожи. аллергических состояниях (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с кожными проявлениями), эпилепсии, острых и хронических (в стадии обострения) инфекционных болезнях, включая двухмесячный срок после исчезновения симптомов. Не разрешается проводить туберкулиновые пробы лицам из очага инфекционной болезни в период медицинского наблюдения за ними; в течение 1 мес. после любой профилактической прививки, биологической диагностической пробы или введения иммуноглобулина.

При изучении динамики туберкулиновых реакций нельзя часто повторять туберкулиновые пробы, т.к. зона гиперсенсибилизации кожи сохраняется длительное время, что может привести к искусственному повышению или снижению чувствительности к туберкулину. Интервал между постановкой туберкулиновых проб должен быть не менее 2—3 мес., причем если они проводились на коже предплечья, лучше их повторять на коже плеча.

Туберкулиновые пробы различаются по методу введения туберкулина в организм и называются по имени исследователей, их предложивших. Наиболее известны кожные (накожные, внутрикожные) и подкожные пробы. Накожные туберкулиновые пробы включают пробу Пирке (через каплю 100% туберкулина, нанесенного на кожу, производят одну насечку — скарификацию) и ее модификации: скарификационную градуированную пробу Гринчара — Карпиловского (с туберкулином различной концентрации — 100, 25, 5 и 1%), пробу Пирке — Петрушки (туберкулин втирают в скарифицированную поверхность кожи), а также марочную пробу Моро с применением туберкулиновой мази. В современных условиях из этих проб используется в основном скарификационная градуированная проба Гринчара — Карпиловского. Наиболее распространенной внутрикожной пробой является проба Манту (внутрикожная инъекция туберкулина), в ряде стран применяется уколочная проба Гиффа (множественные проколы кожи специальным аппаратом через каплю нанесенного на нее туберкулина).

Проба Манту более чувствительна, чем накожные туберкулиновые пробы, и позволяет точно дозировать туберкулин. Особенно широко ее стали использовать в последние годы, когда значительно снизилась чувствительность населения к туберкулину. Пробу Манту применяют как основной метод Т. при массовых обследованиях детей и подростков, проводимых с целью выявления первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, перед очередной ревакцинацией БЦЖ, а также в целях определения инфицированности населения микобактериями туберкулеза и клинической диагностики.

Детям, вакцинированным против туберкулеза, пробу Манту с целью выявления первичного инфицирования и отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ проводят ежегодно с 12-месячного возраста до 17 лет (при контакте ребенка с больным туберкулезом первую пробу Манту можно ставить в более ранние сроки начиная с 2-месячного возраста). Если ребенок в периоде новорожденности не был вакцинирован против туберкулеза в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту ставят с 6-месячного возраста 2 раза в год до проведения вакцинации. Взрослым пробу Манту проводят в 22—23 года и 27—30 лет перед ревакцинацией БЦЖ.

Массовую Т. у детей и подростков осуществляют медицинские работники общей сети. Высокое качество ее проведения обеспечивается при бригадном методе работы. Детские поликлиники из имеющихся штатов формируют бригады, в состав которых входят специально подготовленные 2 медсестры и врач. Эти бригады работают по утвержденному графику в детских коллективах (ясли-сады, школы и др.). Неорганизованным детям дошкольного возраста туберкулиновые пробы проводит медицинский персонал прививочного кабинета поликлиники. В школах одновременно с туберкулинодиагностикой бригады осуществляют ревакцинацию БЦЖ.

В нашей стране при массовых обследованиях населения пробу Манту проводят 2 ТЕ туберкулина, за рубежом используют различные дозы туберкулина — от 1 до 10 ТЕ. Туберкулин вводят с помощью туберкулинового или обычного шприца емкостью 1 мл в кожу внутренней поверхности средней трети предплечья, предварительно обработанную 70% этиловым спиртом и просушенную ватой. В четные года пробу ставят на правом предплечье, в нечетные — на левом. Для массовой постановки пробы Манту могут быть использованы безыгольные инъекторы БИ-1М или БИ-19 с надевающимися на сопло колпачками, предохраняющими от переноса вирусной инфекции.

Оценивают пробу Манту через 72 ч, измеряя инфильтрат (папулу) в месте введения туберкулина прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья. Проба Манту при введении туберкулина с помощью шприца считается отрицательной в случае отсутствия через 72 ч на месте введения туберкулина инфильтрата или при наличии только уколочной реакции (папула отсутствует или диаметр ее не превышает 1 мм); сомнительной — при папуле диаметром 2—4 мм; положительной — при папуле диаметром 5 мм и более. Положительные реакции на туберкулин бывают слабыми, или гипергическими (папула диаметром 5—9 мм), умеренными, или нормергическими (папула диаметром 10—16 мм у детей и подростков, 10—20 мм у взрослых), и сильными, или гиперергическими (папула диаметром 17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых или везикулонекротические изменения кожи в месте введения туберкулина в зависимо от размера папулы). При использовании безыгольного инъектора положительными считают пробы при диаметре папулы 3 мм и более, гиперергическими — 15 мм и более у детей и подростков, 19 мм и более у взрослых.

Отрицательные пробы Манту наблюдаются у здоровых не инфицированных микобактериями туберкулеза лиц, а также у больных Т. с выраженным иммунодефицитом. Положительными они могут быть у вакцинированных против туберкулеза (послевакцинная аллергия) и у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия). Особенностями послевакцинной аллергии являются ее меньшая интенсивность (в большинстве случаев диаметр папулы на месте введения туберкулина не превышает 11 мм, гиперергические реакции не характерны) и ослабление при наблюдении в динамике. Однако эти признаки относительны, поэтому при решении вопроса о характере аллергии следует учитывать количество прививок БЦЖ, наличие и размеры послевакцинных рубцов, срок, прошедший после прививки, наличие контакта с больным туберкулезом и клинических признаков болезни. Диаметр папулы 12—16 мм при послевакцинной аллергии чаще отмечается у повторно ревакцинированных детей и подростков и при выраженных (6—9 мм и более диаметре) послевакцинных рубцах; через 1 1 /₂ и более лет после прививки БЦЖ такие реакции ослабевают.

Первичное инфицирование детей и подростка микобактериями туберкулеза определяют по виражу туберкулиновой реакции — переходу ранее отрицательной пробы в положительную или резкому усилению реакции по сравнению с предыдущей, отражавшей послевакцинную аллергию (увеличение диаметра папулы на 6 мм и более). Дети и подростки с виражом туберкулиновой реакции, а также дети, подростки и взрослые с гиперергическими реакциями на туберкулин в связи с повышенным риском заболевания туберкулезом подлежат наблюдению в противотуберкулезном диспансере, им показана химиопрофилактика препаратами гидразида изоникотиновой кислоты.

Инфицированность населения микобактериями туберкулеза в условиях массовой вакцинации БЦЖ определяется перед очередной ревакцинацией, когда уровень послевакцинной аллергии наиболее низкий. При этом пробу Манту с 2 ТЕ туберкулина проводят двукратно с интервалом в 1 год. Затем ретроспективно сравнивают выраженность реакции по размеру инфильтрата. При его увеличении можно говорить о наличии инфицированности.

В целях клинической диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационаре иногда применяют пробу Манту с различными дозами туберкулина (1, 2, 5, 100 ТЕ). При отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ туберкулина может быть поставлена проба Манту со 100 ТЕ туберкулина. При отрицательном результате последней в большинстве случаев можно считать, что организм не инфицирован микобактериями туберкулеза.

Пробы Манту с низкими постепенно нарастающими дозами туберкулина (так называемое титрирование) в клинической практике применяются главным образом для определения чувствительности к нему при назначении туберкулинотерапии.

Нередко при сомнениях в диагностике проводят скарификационную градуированную пробу Гринчара — Карпиловского и пробу Коха. Обследование обычно начинают с постановки пробы Гринчара — Карпиловского. По предложению Н.А. Шмелева, при ее интерпретации учитывают не только уровень туберкулиновой чувствительности, но и выраженность реакции организма на различные концентрации туберкулина. Реакцию считают положительной, если через 48 ч в месте введения 100% туберкулина образуется папула диаметром 3 мм и более. По характеру реакции на различные концентрации туберкулина проба может быть адекватной и неадекватной. При адекватной реакции интенсивность ее увеличивается по мере возрастания концентрации туберкулина. Неадекватная реакция бывает уравнительной (одинаковые реакции на различные концентрации туберкулина) и парадоксальной (более выраженная реакция на меньшую концентрацию туберкулина). У здоровых инфицированных лиц реакция на туберкулин адекватная; у больных туберкулезом, особенно хронически протекающим, может быть неадекватной.

При затруднениях в диагностике туберкулеза, особенно в случаях его внелегочной локализации, применяют более чувствительную, чем проба Манту, пробу Коха с подкожным введением 10—50 ТЕ туберкулина. Пробу Коха называют также туберкулинопровокационной. У детей пробу Коха проводят реже (только в случае отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ туберкулина), при этом используют 10—20 ТЕ туберкулина.

О возможном наличии туберкулеза свидетельствуют положительные местная, очаговая и общая реакции. Большое значение имеет исследование гемограммы и белков плазмы крови до и после (через 24 и 48 ч) подкожного введения туберкулина — гемо- и протеинотуберкулиновая пробы. Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если отмечаются повышение СОЭ на 3 мм/ч и более, увеличение количества лейкоцитов на 1,0․10 9 /л (на 1000 в 1 мкл крови), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уменьшение количества лимфоцитов на 10% и более по сравнению с исходными показателями. Уменьшение числа эозинофилов на 10% и более при подсчете их абсолютного числа расценивается как положительная эозинофильно-туберкулиновая проба. При положительной протеинотуберкулиновой пробе содержание альбуминов снижается, а ․α₂-глобулина и гаптоглобулина повышается не менее чем на 10%.

Пробу Коха используют также для выявления сдвигов в реакциях Т- и В-систем иммунитета (бластотрансформации лимфоцитов, миграции лейкоцитов и др.) с целью дифференциальной диагностики и определения активности процесса. Об активном туберкулезном процессе свидетельствуют снижение показателя бластотрансформации лимфоцитов на 20% и более, уменьшение индекса миграции лейкоцитов на 0,11 или ниже 0,8 спустя 48 ч после подкожного введения 25—100 ТЕ туберкулина.

Библиогр.: Мевс Е.Б. Туберкулинодиагностика, Минск, 1970, библиогр.; Туберкулез органов дыхания, под ред. А.Г. Хоменко, с. 100, М., 1988; Туберкулез у детей и подростков, под ред. Б.Н. Янченко и М.С. Треймер, Л., 1987.

II

Туберкулинодиагностика (Туберкулин + Диагностика)

метод изучения инфицированности микобактериями туберкулеза, а также реактивности инфицированных или вакцинированных людей, основанный на применении туберкулиновых проб.

Для туберкулиновых проб наиболее часто применяется старый туберкулин Коха — Alttuberculin Koch (ATK), представляющий собой фильтрат автоклавированной 6—8-недельной бульонной культуры микобактерий туберкулеза, сгущенный выпариванием до 1/10 первоначального объема.

Туберкулин содержит не живые или мертвые микобактерии, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.

Применение туберкулина. Применяются следующие туберкулиновые пробы:

• 1) кожная проба Пирке (Pirquet, 1907);
• 2) внутрикожная проба Манту (Mantoux, 1909);
• 3) подкожная проба Коха (Koch, 1890).

Наибольшее диагностическое значение туберкулиновые реакции имеют у детей. Положительные реакции Пирке у детей до 3 лет могут считаться одним из признаков активного туберкулеза, а не только доказательством инфицирования организма, хотя в этот ранний период болезни у многих детей очень трудно установить локализацию процесса. Предполагают, что микобактерии туберкулеза в ранний период заболевания локализуются в лимфатических узлах.

РРД — Л выпускается в виде готового к употреблению раствора, стерильность которого обеспечивается наличием в нем 0,01% хинезола. Раствор расфасовывается в ампулы по 3 мл с содержанием 30 доз или во флаконы емкостью 5 мл (50 доз). Каждая доза— 0,1 мл содержит 2 туберкулиновые единицы (ТЕ). Для стабилизации биологической активности раствора добавляется 0,005 г твина-80.

Проба Пирке. Пробу Пирке производят на коже средней трети предплечья. Кожу предварительно очищают 2—3% раствором карболовой кислоты (спирт в этом случае не применяют, так как он осаждает белки туберкулина). На обработанную кожу наносят каплю 100% туберкулина, после чего через эту каплю ланцетом для оспопрививания, прокаленным на пламени горелки, производят скарификацию кожи на протяжении 5 мм. Через 5 мин, необходимых для всасывания туберкулина, остатки последнего удаляют ватой. Крови при скарификации не должно быть, так как она мешает всасыванию туберкулина. Результаты скарификационной кожной пробы Пирке проверяют через 48—72 ч. При этом измеряют диаметр возникшей в месте скарификации папулы перпендикулярно царапине. Реакция считается: 1) отрицательной, когда на месте нанесения туберкулина нет никаких изменений, кроме малозаметных кожных скарификаций; 2) сомнительной при диаметре папулы меньше 3 мм; 3) положительной при диаметре более 3 мм и до 10 мм; 4) резко положительной, когда диаметр папулы большее 10 мм, имеется резко выраженная гиперемия кожи вокруг папулы, лимфангит (рис. 4).

Если пробу Пирке производят не только со 100% туберкулином, но и с его разведениями (градуированная проба), то капли раствора следует наносить на кожу предплечья с таким расчетом, чтобы более концентрированные разведения располагались ближе к локтевому суставу, менее концентрированные— к кисти. Ближе всего к кисти наносят каплю растворителя без туберкулина для контроля. Расстояние между каплями должно быть 2—3 см. Скарификацию начинают с капли контроля.

Внутрикожная проба Манту. Для проведения пробы Манту необходимо применять только однограммовые туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы.

Для каждого обследуемого используются отдельный стерильный шприц и стерильная игла. Шприц не должен пропускать раствор ни через поршень, ни через канюлю иглы.

Стерилизация однограммовых туберкулиновых шприцев и игл производится путем кипячения в дистиллированной (кипяченой) воде в течение 40 мин. Шприцы и иглы кипятят раздельно в маркированных стерилизаторах-укладках после тщательного промывания.

Забор туберкулина из флакона производится следующим образом. После удаления центральной части металлического колпачка резиновая пробка флакона протирается спиртом и

прокалывается инъекционной стерильной иглой, которая остается во флаконе в течение всего дня работы, накрытая стерильной салфеткой. Извлечение раствора туберкулина РРД — Л из флакона производится стерильным шприцем, которым осуществляется проба Манту. В шприц набирают С,2 мм (т. е. две дозы) туберкулина.

Перед каждой туберкулиновой пробой через иглу обязательно выпускается капля раствора.

Проба Манту производится следующим образом. Предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывается 70% этиловым спиртом и обсушивается ватой. Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности — внутрикожно. После введения отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильном проведении пробы в коже образуется маленький плотный инфильтрат беловатого цвета.

Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ — допуск к производству туберкулинодиагностики.

Результаты внутрикожной туберкулиновой пробы Манту оцениваются врачом или специально обученной медицинской сестрой, проводившей эту пробу, через 72 ч путем измерения инфильтрата. Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой (из пластмассы) измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата. Гиперемия регистрируется только в случаях, когда нет инфильтрата (рис. 5).

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемия) или при наличии уколочной реакции (0—1 мм), сомнительной — при инфильтрате (папуле) размером 2—4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата, положительной при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции независимо от размера инфильтрата, с лимфангитом или без него.

Проба Манту с 2 ТЕ РРД — Л применяется:

С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ проводится всем детям и подросткам с 12-месячного возраста один раз в год, независимо от предыдущего результата. Проба ставится на предплечье (в четные годы обследования— на правом, в нечетные — на левом).

Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно и то же время (лучше осенью).

При решении вопроса о связи положительной реакции Манту у ребенка с инфицированием микобактериями туберкулеза или с состоянием послевакцинной аллергии следует учитывать ряд моментов.

С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу Манту ставят с 2 ТЕ РРД — Л в следующих возрастных группах: 7, 12 и 17 лет (1-е, 5-е, 10-е классы средней школы). Проведение пробы Манту в этих возрастных группах является одновременно тестом отбора лиц для ревакцинации и для углубленного клинико-лабораторного исследования с целью ранней диагностики туберкулеза.

Ревакцинацию проводят лицам, не инфицированным микобактериями туберкулеза, т. е. клинически здоровым, у которых проба Манту отрицательная.

При массовом обследовании на туберкулез пробу Манту проводят всем практически здоровым детям и подросткам.

Противопоказания к постановке пробы Манту следующие: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (не менее 2 мес после исчезновения всех клинических симптомов), аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, эпилепсия.

Не допускают проведения пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по инфекциям.

Пробу Манту производят до проведения профилактических прививок против различных инфекций (оспы, кори и т. д.).

Пробу Манту проводят при обследовании взрослого населения в следующих случаях: при отборе лиц для ревакцинации БЦЖ, для определения инфицированности микобактериями туберкулеза.

Ревакцинации подлежат лица, не инфицированные микобактериями туберкулеза, т. е. клинически здоровые, у которых проба Манту отрицательная.

Лица с положительной пробой Манту направляются в противотуберкулезный диспансер (кабинет) для углубленного исследования и решения вопроса о лечебно-профилактических мероприятиях.

Пробу Манту применяют для определения степени аллергического состояния организма при туберкулезном процессе, а также для дифференциальной диагностики при некоторых заболеваниях. В этих случаях, применяя АТК, устанавливают туберкулиновый титр, т. е. то наименьшее количество туберкулина (или то наибольшее разведение туберкулина), на которое реагирует организм. Выявление высокого титра у больного свидетельствует о наличии активной туберкулезной инфекции и вызванной ею гпперергии; наоборот, отсутствие реакции на разведение туберкулина № 3 (1 : 1000) указывает в большинстве случаев на отсутствие активного процесса. Начинают титрование с введения внутрикожно 0,1 мл большого разведения туберкулина. При отрицательной реакции через 48 ч вводят 0,1 мл следующего, меньшего разведения. Например, после применения разведения № 8 используют разведение № 7, затем № 6 и т. д. до тех пор, пока не будет получена положительная реакция на соответствующее разведение старого туберкулина Коха (АТК).

Подкожная проба Коха. Пробу Коха применяют в сложных в диагностическом отношении случаях. Будучи наиболее чувствительной, проба Коха может вызывать, кроме уколочной (или местной), общую и очаговую реакции. Последние позволяют подтвердить диагноз туберкулеза, а иногда и установить локализацию процесса.

Общая реакция проявляется повышением температуры тела, головной болью, чувством разбитости и недомогания. Характер очаговой реакции зависит от локализации туберкулезного процесса. При поражении туберкулезом сустава появляются припухлость сустава, болезненность, нарушение его функции. Очаговая реакция в туберкулезных очагах легких ведет к возникновению или усилению кашля, к появлению или увеличению мокроты, хрипов, болей в области грудной клетки. Пробу Коха производят после того, как с помощью пробы Манту установлен туберкулиновый титр. Затем под кожу вводят 0,1 мл в 10 раз более слабого разведения ATK-Например, если пороговая реакция была получена на 0,1 мл разведения № 8 ATK, то под кожу вводят 0,1 мл разведения № 9.

В последнее время проба Коха применяется для установления степени активности легочного туберкулезного процесса у лиц, длительно лечившихся или состоящих на диспансерном учете в IIl группе по поводу ограниченных очаговых поражений, стабильных по своему характеру. Больным при этом вводят подкожно 0,2 мл разведения № 3 туберкулина (1:1000). Образование на месте введения туберкулина инфильтрата диаметром 5—10 мм считается положительной реакцией. При отсутствии общей и очаговой реакции через 24, 48 и 72 ч после введения туберкулина легочный процесс считается закончившимся, а больной — клинически излеченным. Как и другие туберкулиновые пробы, проба Коха должна учитываться не изолированно, а в комплексе с другими клинико-лабораторными показателями.