Вич инфекция и неврологические проявления вич инфекции

Заболевание вирусом иммунодефицита человека может протекать в виде скрытого ношения вируса, а также в виде синдрома приобретенного иммунодефицита, который является крайней стадией ВИЧ.

При развитии ВИЧ и СПИДа поражаются и затрагиваются практически все системы организма человека. Основные патологические изменения сосредоточены в нервной и иммунной системах. Поражение нервной системы при ВИЧ называется нейроСПИД.

Прижизненно он наблюдается у примерно 70% пациентов, а посмертно у 90-100%.

Причины и патогенез заболевания

До сих пор не до конца изучены патогенетические механизмы воздействия ВИЧ на нервную систему. Считается, что нейроСПИД возникает из-за прямого и опосредованного влияния на нервную систему.

Также существует мнение, что причина кроется в нарушенной регуляции процесса ответа от иммунной системы. Прямое влияние на нервную систему осуществляется через проникновение в клетки, которые несут на себе антиген CD4, а именно нейроглии мозговой ткани, клетки лимфоцитной мембраны.

В то же время вирус может проникнуть через гематоэнцефалический барьер (физиологический барьер между кровеносной и центральной нервной системой). Причина этого в том, что вирусная инфекция повышает проницаемость этого барьера, и то, что в его клетках также есть CD4 рецепторы.

Существует мнение, что вирус может проникать в клетки головного мозга за счет клеток, способных захватывать и переваривать бактерии, которые легко проходят гематоэнцефалический барьер. Как результат этого оказываются поражены только нейроглии, нейроны же, за счет того что не обладают CD4 рецепторами, оказываются не повреждены.

Однако из-за того что есть связь между глиальными клетками и нейронами (первые обслуживают вторые), то функция нейронов также нарушена.

Что касается непрямого влияния ВИЧ, то оно происходит различными способами:

в результате стремительного снижения иммунной защиты развиваются инфекции и опухоли;
присутствие в организме аутоиммунных процессов, которые имеют связь с процессом производства антител к нервным клеткам, имеющих встроенные ВИЧ антигены;
нейротоксическое влияние химических веществ, которые производятся ВИЧ;
как результат поражения эндотелия церебральных сосудов цитокинами, что приводит к нарушениям в микроциркуляции, гипоксии, которая вызывает гибель нейронов.

Первичный и вторичный нейроСПИД

Существует две группы неврологических проявлений, которые связаны с ВИЧ- инфекцией: первичный и вторичный нейроСПИД.

При первичном нейроСПИДе ВИЧ влияет непосредственно на нервную систему. Существует несколько основных проявлений первичной формы заболевания:

асептический менингит;
вакуольная миелопатия;
васкулярный нейроСПИД;
множественная мононевропатия;
невропатия лицевого нерва;
синдром Гийена-Барре;
острый менингоэнцефалит;
поражение периферической нервной системы;
сенсорная полинейропатия;
СПИД-деменция;
воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.

Вторичный нейроСПИД обусловлен оппортунистическими инфекциями и опухолями, которые развиваются у больного СПИДом.

Вторичные проявления заболевания выражаются в следующем:

церебральном токсоплазмозе;
криптококковом менингите;
герпесовирусной нейроинфекции (герпесвирусный энцефалит, миелит, ганглионеврит, цитомегаловирусный энцефалит, полирадикулопатия);
прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии;
поражениях нервной системы сифилитической природы;
туберкулезе нервной системы.

Чаще всего у больных нейроСПИДом наблюдаются такие опухоли в ЦНС:

диссеминированная саркома Капоши;
лимфома Беркитта;
ганглионейробластома;
первичная лимфома головного мозга;
недифференцированные опухоли.

Особенности клинической картины

Первичный нейроСПИД протекает зачастую без проявления симптомов. В редких случаях симптомы неврологического характера могут появляться на 2-6 неделе от времени заражения ВИЧ инфекцией. Во время этого периода у пациентов наблюдается лихорадка неясного генеза, увеличение лимфатических узлов, кожные высыпания. При этом появляются:

Асептический менингит. Встречается у небольшого количества пациентов с ВИЧ (около 10%). По клинической картине схож с серозным менингитом. При асептическом менингите в спинномозговой жидкости растет уровень CD8 лимфоцитов. Когда вирусный менингит имеет другую причину появления, то растет количество CD4 лимфоцитов. В редких и тяжелых случаях может приводить к психическим заболеваниям, нарушениям сознания.
Острая радикулоневропатия. Вызвана воспалительным избирательным повреждением миелиновой оболочки корней черепных и спинномозговых нервов. Это состояние проявляется в тетрапарезе, нарушениях чувствительности по полиневрическому типу, корешковом синдроме, поражении лицевого и глазного нервов, бульбарном синдроме. Признаки начинают появляться и постепенно становиться интенсивнее как через несколько суток, так и через несколько недель. При наступлении стабилизации состояния на протяжении около 14-30 дней, начинается снижение интенсивности симптоматики. Только у 15% пациентов остаются последствия после острой радикулоневропатии.

Отдельные формы нейроСПИДа дают о себе знать на открытой стадии ВИЧ инфекции:

ВИЧ энцефалопатия (СПИД-деменция). Наиболее частое проявление нейроСПИДа. Отмечается наличие поведенческих, двигательных, когнитивных расстройств. Примерно у 5% пациентов ВИЧ энцефалопатия является первичным симптомом, говорящем, о наличии нейроСПИДа.
ВИЧ миелопатия. Выражается в нарушении функции органов таза и нижнем спастическом парапарезе. Особенностью является медленное протекание и различия в степени тяжести проявления симптомов. Это заболевание диагностируется у примерно четверти людей с ВИЧ.

Постановка диагноза

НейроСПИД встречается достаточно часто, у большинства пациентов с ВИЧ, поэтому всем носителям инфекции рекомендуется проходить регулярный осмотр у невролога. ВИЧ энцефалопатия первоначально проявляется в нарушениях когнитивных функций, поэтому необходимо помимо изучения неврологического статуса, также проводить нейропсихологическое обследование.

Помимо основных исследований, которые проходят больные с ВИЧ, для диагностики нейроСПИДа необходимо обращаться к томографическим, электрофизиологическим и ликворологическим методам исследования.

Больные также могут быть направлены на консультацию к нейрохирургу, психиатру, а также другим специалистам. Результативность лечения нервной системы анализируется по большей части при помощи электрофизических методов исследования (электромиография, электронейромиография, исследование вызванных потенциалов).

Нарушения в нервной системе при нейроСПИДе, а также изучение их течения, и результатов терапии, исследуются при помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Также часто назначается анализ цереброспинальной жидкости, забор которой происходит при помощи люмбальной пункции. Если у пациента помимо проявлений неврологического характера, понижения количества CD4 лимфоцитов, в анализе спинномозговой жидкости повышен уровень белка, снижена концентрация глюкозы, лимфоцитоз умерен, то речь идет о вероятности развития нейроСПИДа.

Комплексное лечение

Лечение нейроСПИДа и купирование его развития неразрывны с лечением ВИЧ инфекции, и составляют его основу. Пациентам назначают
антиретровирусную терапию медицинскими препаратами, которые обладают возможностью проходить через гематоэнцефалический барьер, и вследствие чего блокировать развитие ВИЧ, останавливать увеличение иммунодефицита, уменьшать интенсивность и степень проявления симптоматики нейроСПИДа, снижать вероятность появления инфекций.

Наиболее исследованным является применение Ставудина, Зидовудина, Азидотимидина, Абакавира. Так как препараты являются достаточно токсичными, то назначение должно происходить с согласия больного, и по индивидуальной программе.

Также необходимо проводить лечение каждой конкретной формы нейроСПИДа:

ВИЧ энцефалопатия – Глиатилин, Цераксон, Тиоцетам, Адаптол;
инсульт – Трентал, антикоагулянты;
полиневропатия – Цитиколин, Мальгамма, Клозапин;
нейроинфекции – этиотропные препараты;
криптококовый менингит – Фторцитозин, Амфотерицин;
токсоплазменный энцефалит – Ровамицин, Азитрокс, Кларотримицин;
герпесные поражения – Цимевен, Абакавир, Ацикловир, Саквинавир.

Также эффективным является применение плазмофереза, кортикостероидной терапии. Лечение опухолей может требовать хирургического вмешательства, и необходима консультация нейрохирурга.

В ситуации раннего выявления нейроСПИДа (на первичных стадиях), и присутствия адекватного лечения проявлений болезни неврологического характера, существует возможность замедления развития болезни. Зачастую причиной смерти у больных нейроСПИДом является инсульт, наличие оппортунистических инфекций, злокачественных опухолей.

Полиомиелит

Полиомиелит (детский спинальный паралич или болезнь Гейне – Медина) – это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом тропным к передним рогам спинного мозга и двигательным ядрам ствола мозга, деструкция которых вызывает паралич мышц и атрофию. Заболевание впервые описано немецким ортопедом Яковом Гейне в 1840 году. В 1890 году шведским врачом Медином описаны инфекционный характер заболевания закономерности его эпидемиологии. В 1948-1952 гг. вирус полиомиелита был культивирован, что положило начало разработке методов специфической профилактики полиомиелита и тотальной иммунизации населения.

Чаще встречаются спорадические заболевания. Эпидемических вспышек в настоящее время не бывает. Число здоровых носителей вируса и абортивных случаев с выздоровлением до наступления параличей значительно превосходит число больных в паралитической стадии болезни. Основные пути передачи инфекции – личные контакты и фекальное загрязнение пищи. Этим объясняется сезонность заболевания с пиком в конце лета и начале осени. Болеют полиомиелитом преимущественно дети в возрасте от 4 месяцев до 5 лет. После 5 лет восприимчивость к данной инфекции значительно снижается. Инкубационный период длится 7-14 дней, но может удлиниться до 5 недель.

За последние 20 лет наблюдается резкое снижение заболеваемости полиомиелитом. Это связано с проведением тотальной иммунизации населения. Однако встречаются спорадические случаи, в том числе и в Иркутской области за прошлый год.

Этиология и патогенез

Возбудителем полиомиелита является фильтрующийся вирус очень малых размеров, около 25 нм в диаметре. Вирус погибает при температуре 50 градусов в течение 10-12 минут, но может сохраняться при низких температурах. В хлорированной водопроводной воде он теряет свою активность через 20 минут. Вирус относится к группе энтеровирусов, в которую так же входят вирусы типа Коксаки, ЕСНО. Различают три серотипа вируса полиомиелита: I – Брунгильд, II – Лансинг, III – Леон. На территории России чаще всего встречается вирус первого типа. В организме больного вирус содержится в желудочно-кишечном тракте, крови, нервной системе, цереброспинальной жидкости. Выделяется с испражнениями больных и переболевших до 7 недель после начала заболевания, а также со слизью при чихании и кашле. Основной путь заражения через пищеварительный тракт, однако не исключается и воздушно-капельный.

При попадании в организм вирус размножается в слизистой оболочке кишечника и накапливается там. Это интестинальная фаза. Отсюда частично вирус проникает в кровь (стадия виремии). Гематогенным путем возбудитель попадает в нервную систему, прорываясь через гематоэнцефалический барьер (нервная фаза). Наибольшим тропизмом вирус обладает к клеткам периферических мотонейронов передних рогов спинного мозга и ядер черепно-мозговых нервов.

Спинной мозг полнокровный, в сером веществе имеются очаги кровоизлияний. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в сером веществе спинного и продолговатого мозга. Незначительно поражаются кора и подкорковые ядра. По частоте поражения на первом месте стоят передние рога поясничного утолщения, затем шейного, грудного отдела, двигательные ядра моста и продолговатого мозга. В ганглиозных клетках отмечаются изменения от легкого хроматолиза до полной деструкции с нейронофагией. В тяжелых случаях с летальным исходом тяжелые сосудистые изменения с диапедезными геморрагиями. Страдает не только нервная система, но сердце (миокардит, эндокардит) и легкие (пневмония).

Зависит от типа реакции на вирус полиомиелита. Их может быть 4:

n Развитие иммунитета при отсутствии симптомов заболевания. Это субклиническая или неявная инфекция.

n Абортивная форма. Симптомы в стадии виремии с явлениями общей умеренной инфекции без признаков поражения нервной системы. Имеются симптомы продромального периода, начало острое с лихорадкой, катаральными явлениями в зеве, кашлем. Выражены желудочно-кишечные расстройства: боль в животе, рвота, жидкий стул или запор. Течение при этой форме благоприятное. Выздоровление наступает на 5-6 день. Диагностировать заболевание можно с помощью серологических исследований.

n Менингеальная форма. Развивается она остро. После короткого продромального периода появляются менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, повторная рвота, головные боли, общая гиперестезия. Менингорадикулярная форма характеризуется присоединением симптомов натяжения Ласега, Вассермана, Нери, Мацкевича. При обеих формах при люмбальной пункции определяется повышение ликворного давления, жидкость прозрачная, бесцветная. Обнаруживается клеточно-белковая диссоциация со смешанным цитозом. Иногда определяется одновременное увеличение содержания клеток (100-300) и содержания белка (0,66-1,65 г/л). Сахар в ликворе повышается до 0,85-0,9 г/л. Течение менингеальной формы доброкачественное. Параличи не развиваются. Выздоровление и санация ликвора наступает на 2-4 неделе заболевания.

n Паралитическая форма является наиболее тяжелой. Развитию параличей предшествует продромальный и предпаралитический (менингеальный) периоды. В продромальном периоде 1-2 дня наблюдаются головная боль, лихорадка, недомогание, бессонница, желудочно-кишечные расстройства. Затем наступает временное улучшение. Температура снижается на 48 часов. Но затем наблюдается ее второй подъем. При этом головная боль более выраженная, могут быть боли в спине, конечностях, определяются менингеальные симптомы. В ликворе находят вышеописанные изменения. Затем наступает паралитический период. В зависимости от локализации поражения различают спинальную, понтинную и бульбарную формы.

Спинальная форма – самая частая. Она характеризуется развитием вялых атрофических параличей. Развитию параличей предшествуют фасцикуляции. Возникают периферические параличи ног, несколько реже рук и дыхательной мускулатуры. Параличи асимметричны и неравномерны. Опасна локализация поражения в грудных и верхнешейных сегментах спинного мозга, иннервирующих межреберные мышцы и диафрагму, т.к. возникает нарушение дыхания. Параличи появляются на 2-4 день болезни, а с 10-14 дня наблюдаются первые признаки атрофий. Преимущественно страдают проксимальные отделы конечностей. Выявляется гипотония мышц, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов. При электродиагностике выявляются частичная, полная реакция перерождения или биоэлектрическое молчание. Электромиография указывает на поражение передних рогов спинного мозга. Выявляются трофические расстройства в костной ткани – остеопороз. В цереброспинальной жидкости изменения такие же, как при менингеальной форме, но сохраняются более стойко. Продолжительность восстановительного периода зависит от обширности поражения нервной системы. Улучшение наступает к концу 1-й недели заболевания. Полного восстановления может не наступить. У детей, заболевших в раннем детстве, в резидуальном периоде паретичная конечность отстает в росте даже при достаточном восстановлении силы и объема активных движений.

Понтинная форма развивается внезапно без выраженного продромального периода и характеризуется параличом мимической мускулатуры, чаще с одной стороны, температура может быть нормальной. Изменения в ликворе непостоянные. Диагноз ставится на основании результатов серологических исследований.

Бульбарная форма протекает тяжело. Четкого продромального периода нет. Развитие очаговых симптомов идет одновременно с появлением гипертермии, головной боли, рвоты. Менингеальные симптомы чаще отсутствуют. Наблюдается провисание мягкого неба, гнусавость голоса, поперхивание при еде. Может наступить паралич гортани. В верхних дыхательных путях скапливается слизь. Дыхательные расстройства связаны: 1) с периферическим параличом дыхательных мышц, 2) поражением дыхательного центра в продолговатом мозге, 3) нарушением глотания и скоплением секрета в ВДП. Течение бульбарной формы тяжелое. Прогноз при поражении дыхательного и сосудодвигательного центров неблагоприятный.

Помимо вялых параличей при полиомиелите возможно развитие пирамидной симптоматики, обусловленной локализацией процесса в двигательной коре или по ходу кортико-нуклеарных и кортико-спинальных путей. Это так называемая энцефалитическая форма. Развиваются спастические параличи, афазии, эпилептические припадки.

Полиомиелитоподобные заболевания возникают при воздействии вирусов Коксаки А7, ЕСНО 2, ЕСНО 6, ЕСНО 11, вирус паротита, вирус простого герпеса, аденовирус, вирус энцефалита Сент-Луис.

Клиническая картина протекает менингеальными, стволовыми, полирадикулоневритическими проявлениями. Двигательные нарушения затрагивают преимущественно проксимальные отделы конечностей. Парезы носят преходящий характер. Возможны нарушения походки, прихрамывание. Отмечается дряблость, гипотония мышц, выпадение сухожильных рефлексов. При стволовой форме может возникать паралич лицевой мускулатуры. В ликворе при полиомиелитоподобных заболеваниях обнаруживается нейтрофильно-лимфоцитарный плеоцитоз (50-200 клеток/мкл), белок повышен до 0,49-0,66 г/л.

Диагностика полиомиелита основывается на клинической картине и данных серологических исследований. Дифференциальный диагноз проводится с менингитами другой этиологии. В отличие от поперечного миелита не бывает разгибательных подошвенных рефлексов, нарушений чувствительности, нарушения функции тазовых органов. При синдроме Гийена-Барре в ликворе повышается белок при нормальном клеточном составе.

Лечение. При подозрении на полиомиелит необходимо создать больному полный покой, т.к. физическая активность в предпаралитический период повышает риск развития тяжелых параличей. При наличии параличей больным без дыхательных нарушений вводится РНК-аза в/м и сыворотка реконвалесцентов. Люмбальная пункция имеет диагностическое и лечебное значение. Используются анальгетики, витамины, десенсибилизирующие, жаропонижающие и седативные. Допускаются легкие пассивные движения. Антибиотики назначаются для профилактики пневмонии.

После развития параличей необходимо в острой стадии не допустить растяжения пораженных мышц и контрактуры антагонистов. Больной находится в постели в положении расслабления мышц, а не растягивания. В период выздоровления проводятся интенсивные физические упражнения. В резидуальном периоде при наличии контрактур проводят хирургическое лечение, в частности тенотомия.

При угрозе дыхательной недостаточности проводят ИВЛ.

При бульбарных расстройствах основная задача сводится предотвращению попадания жидкости секрета в гортань и засасывание их при дыхании.

Общие меры предупреждения полиомиелита сводятся в изоляции больного не менее чем на 6 недель. Детей, контактировавших с больным, изолируют на 3 недели.

Специфическая профилактика проводится вакцинами Солка и Сэйбина.

Солк в 1952 году предложил вакцину из убитых формалином вирусов полиомиелита всех трех типов, выращенных на ткани почки. Вакцина вводится парентерально. После вакцинации резко снижается заболеваемость паралитическим полиомиелитом и летальность от него.

Сэйбин в 1957 году приготовил поливалентную живую аттенуированную вакцину, вводимую перорально в виде драже или капель. Она содержит вирусы всех трех штаммов, выращенные в лабораторных условиях и ослабленные до такой степени, что они не вызывают заболевание, но оказывают выраженное иммуногенное действие. Она создает в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта условия, неблагоприятные для размножения там вируса. Использование данной вакцины привело к резкому снижению заболеваемости полиомиелитом.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Типы вовлечения нервной системы

Неврологические симптомы возникают у 40-60% пациентов со СПИДом. В a случаев они являются первичными жалобами. Только ≈5% пациентов, умерших от СПИДа, имеют на аутопсии нормальный мозг. Неврологические осложнения СПИДа, обнаруженные в одном из исследований, приведены в табл. 9-22.

Табл. 9-22. Неврологические осложнения СПИДа (320 больных)

* по более недавней оценке частота ПМФЛЭ при СПИДе составляет 4%

Наиболее частые состояния, вызывающие очаговые изменения ЦНС при СПИДе:

1. токсоплазмоз
2. первичная лимфома ЦНС
3. прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМФЛЭ)
4. криптококковый абсцесс

Проявления токсоплазмоза ЦНС

1. объемное образование (токсоплазменный абсцесс): наиболее частое поражение, приводящее к масс-эффекту у больных со СПИДом (70-80% мозговых объемных образований у пациентов со СПИДом)
2. менингоэнцефалит
3. энцефалопатия

Первичная лимфома ЦНС

Встречается у ≈10% пациентов со СПИДом. Первичная лимфома ЦНС (ПЛЦНС) сочетается с вирусом Эпштейна-Барра.

Признаки прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМФЛЭ)

2. СПИД является наиболее частым состоянием, сочетающимся с ПМФЛЭ. До появления СПИДа наиболее часто сочетающимися заболеваниями были хроническая лимфоцитарная лейкемия и лимфома. ПМФЛЭ также наблюдается при других злокачественных процессах, хронической терапии стероидами, системной красной волчанке и у пациентов после трансплантации (в результате иммуносупрессии)

3. клинические данные: изменения умственного статуса, слепота, афазия, прогрессирующий дефицит ЧМН, прогрессирующие двигательные и чувствительные нарушения

4. очаговая потеря миелина, незахватывающая цилиндры аксонов, окруженные увеличенными астроцитами и причудливыми олигодендрональными клетками с эозинофильными внутриядерными включениями. Вирус можно определить путем электронной микроскопии

5. клиническое течение характеризуется быстрым прогрессированием со смертельным исходом в течение нескольких мес; иногда неожиданно наблюдается более длительный срок жизни, возможно, в результате использования антиретровирусной терапии

Основные эффекты СПИДа

Неврологические эффекты инфицирования ВИЧ (помимо оппортунистических инфекций и опухолей, вызванных иммунодефицитным состоянием):

1. у пациентов со СПИДом нейросифилис может развиться уже через 4 мес после инфицирования (в отличие от 15-20 лет, которые обычно требуются в пациентов, не имеющих нарушений иммунного статуса)

2. нейросифилис может развиться несмотря на, казалось бы, адекватное в другой ситуации лечение раннего сифилиса бензатин-ПНЦ

3. центр контроля заболеваемости рекомендует проведение у больных с симптоматическим и асимптомным нейросифилисом в течение по крайней мере 10 д лечения пробеницидом 500 мг РО 4р/д + или водный р-р кристаллического ПНЦ-G по 2-4 млн ед в/в каждые 4 ч (всего 12-24 млн ед/д или водный р-р прокаин- ПНЦ-G 2,4 млн ед в/м 1 р/д. Этот 10-дневный курс лечения следует продолжить бензатин-ПНЦ 2,4 млн ед в/м 1 р/нед в течение 3 нед. Первоначальное использование бензатин-ПНЦ не рекомендуется

Нейрорадиологические изменения при СПИДе

В серии из 200 последовательных случаев СПИДа, имевших неврологические симптомы, которым проводились биопсия, аутопсия или наблюдение х2 лет, на первоначальной КТ наблюдались следующие изменения:

• у 81 больного (40%) первоначальная КТ была нормальной; из них только у 5% наблюдалось прогрессирование неврологических нарушений или возникновение изменений на КТ

• у 75 больных (38%) была диффузная атрофия мозга; у 5 из них позднее возникли очаговые изменения на КТ, которые оказались связанными с инфицированием Toxoplasma gondii

• 44 больных (22%) имели ≥1 очага

Сравнение нейрорентгенологических признаков, встречающихся при токсоплазмозе, ПЛЦНС и ПМФЛЭ см. табл. 9-23.

Табл. 9-23. Сравнение нейрорентгенологических изменений при СПИДе*

Сокращения: ПЛЦНС – первичная лимфома центральной нервной системы, ПМФЛЭ – прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

КТ/МРТ признаки токсоплазменного абсцесса

1. наиболее частые изменения: большая зона пониженной плотности (на КТ) с незначительным или умеренным отеком, кольцевидное КУ при в/в введении КВ в 68% случаев, соответствующее абсцессу (во многих из тех случаях, когда не наблюдалось кольцевидное КУ, имелась зона пониженной плотности с менее выраженным масс-эффектом с незначительным усилением зоны, прилегающей к образованию); четко очерченные края

2. наиболее часто располагается в базальных ганглиях, а также часто субкортикально

3. часто являются множественными (обычно >5 образований) и двусторонними

4. обычно с незначительным или умеренным масс-эффектом (в базальных ганглиях может сдавливать III-ий желудочек)

5. у большинства пациентов с токсоплазмой имеются признаки атрофии мозга

КТ/МРТ признаки прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии

Замечание: ПМФЛЭ может выглядеть по-разному у пациентов со СПИДом и без него.

1. КТ: диффузные зоны низкой плотности. МРТ: высокая интенсивность в режиме Т2
2. обычно страдает только белое вещество (кора остается невовлеченной), хотя у пациентов со СПИДом описано и вовлечение серого вещества
3. нет КУ (ни при КТ, ни при МРТ), в отличие от большинства токсоплазменных образований
4. нет масс-эффекта
5. нет отека
6. очаги могут быть одиночными в 36% на КТ и в 13% на МРТ
7. границы обычно хуже выражены, чем при токсоплазмозе

КТ/МРТ признаки при первичной лимфоме ЦНС

Замечание: ПЛЦНС может выглядеть по-разному у пациентов со СПИДом и без него.

1. множественные образования с незначительным масс-эффектом и отеком. На КТ имеется тенденция к кольцевидному КУ. При МРТ в режиме Т2 могут выглядеть как зоны пониженной плотности, окружающие центральную зону повышенной плотности (в виде мишени) (в отличие от случаев, не связанных со СПИДом, когда наблюдается гомогенное КУ)

2. у пациентов со СПИДом имеется бóльшая тенденция к мультицентричности, чем у больных, не имеющих иммуносупрессии

Рекомендации по нейровизуализации

Для пациентов со СПИДом, имеющих неврологические симптомы, в качестве первоначальной скрининговой процедуры рекомендуется МРТ с гадолиниумом (реже дает ложно отрицательные результаты по сравнению с КТ).

Тактика при интракраниальных образованиях

Н/х консультации у пациентов со СПИДом часто вызваны необходимостью биопсии подозрительного/ых образования/й. Диагностические проблемы в основном возникают при образованиях, имеющих низкую плотность на КТ. В США наиболее вероятные диагнозы:

1. токсоплазмоз: лечат пириметамином и сульфадиазином
2. ПМФЛЭ: нет достоверно эффективного лечения (возможно помогает антиретровирусная терапия)
3. лимфома ЦНС: обычно проводят РТ
4. ТБ: менее вероятен, за исключением населения Гаити
5. примечание: криптококкоз встречается чаще, чем ПМФЛЭ или лимфома, но он обычно проявляется криптококковым менингитом (и при этом нет образований с кольцевидным КУ)

ПМФЛЭ обычно определяют радиологически. Однако, на основании только радиологических данных нельзя достоверно различить токсоплазмоз и лимфому, а также некоторые другие конкурирующие заболевания (пациенты с токсоплазмозом могут иметь одновременно другие заболевания). Поэтому приводим следующие рекомендации:

1. определите базовый токсаплазмозный титр у всех пациентов с известным СПИДом (NB: 50% общего населения были инфицированы токсоплазмой и к возрасту 6 лет имеют положительный титр; 80-90% остаются положительными вплоть до среднего возраста). Шансы заболевания токсоплазмозом выше при уровне плазменных антител >1:16101 (большинство имеет >1:256)

2. множественные, накапливающие КВ, образования с вовлечением базальных ганглиев у пациента, у которого токсоплазменный титр изменился с отрицательного на положительный, могут с большой степенью вероятности быть проявлениями токсоплазмоза

3. первичная лимфома ЦНС (ПЛЦНС)
A. при одиночном образовании лимфома более вероятна, чем токсоплазмоз
B. если вероятность ПЛЦНС высокая
1. целесообразно проведение ЛП (противопоказана при наличии масс-эффекта)
a. направление большого кол-ва ЦСЖ на цитологию: ПЛЦНС можно диагностировать в ≈10-25% случаев, используя ≈10 мл ЦСЖ
b. направьте ЦСЖ на полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для увеличения кол-ва ДНК вируса Эпштейна-Барра или JC-вируса (агенты, вызывающие у пациентов со СПИДом соответственно ПЛЦНС или ПМФЛЭФ)
2. некоторые авторы рекомендуют проведение ранней биопсииА для выявления случаев ПЛЦНС с целью избежать задержки с началом РТ на 3 нед, пока проводится оценка эффекта применения АБ

4. у пациентов с возможным токсоплазмозом (напр., при положительных токсоплазменных титрах и КТ данных, не противоречащих токсоплазмозу), даже если другие состояния еще не исключены:
A. начните эмпирически: пириметамин (Daraprim®) (200 мг первоначальная доза, затем по 75-100 мг/д), сульфадиазин (75 мг/кг РО первоначальная доза, затем 25 мг/кг каждые 6 ч), фолиевая кислота (5-40 мг/д, обычно по 10 мг с каждой дозой пириметамина)
B. если возникнет аллергическая реакция на сульфадиазин (что бывает часто), замените его на клиндамицин 400-600 мг РО или 600 мг в/в каждые 6 ч
C. альтернативы при полной непереносимости:
1. спирамицин (Rovamycine®) 3-4 г/д (дети: 50-100 мг/кг/д в течение 3-4 нед)
2. атовакуон
D. в течение 2-3 нед должны наблюдаться клиническая и радиологическая ответные реакции
E. если ответная реакция хорошая, уменьшите дозу после 6-12 нед на 50% от выше указанных и продолжайте лечение пожизненно
F. если это лечение продолжается, имеется возможность контроля в течение всей жизни больного (излечение в общем невозможно)
G. если в течение 3 нед лечения нет ответной реакции (некоторые авторы рекомендуют всего 7-10 д106), тогда стоит подумать о биопсииА
5. биопсия может быть показана в следующих ситуациях:
A. у пациента с отрицательным токсоплазменным титром (замечание: пациенты иногда могут иметь отрицательный титр в результате отсутствия способности адекватно реагировать на инфекцию)
B. доспупное/ые образование/я, нехарактерные для токсоплазмоза (напр., без кольцевидного КУ, не захватывающие базальные ганглии и перивентрикулярную локализацию)
C. наличие экстраневрального инфекционного или злокачественного процесса, который может затрагивать и ЦНС
D. образование, которое может быть и лимфомой и токсоплазмозом
E. у пациентов, имеющих образования, могущие соответствовать токсоплазмозу, но неотреагировавших соответствующим образом на антитоксоплазменное лечение в рекомендованное время
F. роль биопсии при ненакапливающих КВ образованиях определена хуже, т.к. диагноз не влияет на лечение (в большинстве случаев это ПМФЛЭ и биопсия не является диагностической); она может быть полезна только с прогностической целью
G. замечание: риск открытой биопсии у пациентов со СПИДом может быть выше, чем у пациентов, не имеющих иммунодефицита. Особенно подходящей может быть стереотаксическая биопсия, эффективность которой составляет 96% и которая дает малое кол-во осложнений (основной риск: обширное кровоизлияние, частота которого ≈8%) и низкую летальность

6. рекомендации по стереотаксической биопсии:
A. если имеются множественные образования, выберите наиболее достижимое в наименее функционально значимой мозговой области или образование, которое не реагирует на лечение
B. произведите биопсию из центра ненакапливающего КВ образования или из накапливающей КВ части образования с кольцевидным КУ
C. рекомендуемые исследования при биопсии: гистология, окраска иммунопероксидазой на Toxoplasma gondii; окраски на ТБ и грибы; посевы на ТБ, грибы, пиогенные микроорганизмы
А вместо биопсии в некоторых центрах рекомендуют проведение эмпирической РТ (в связи с возможной лимфомой)

Средний срок жизни больных с токсоплазмозом ЦНС составляет 446 д, что соответствует таковому при ПМФЛЭ, но больше, чем при ПЛЦНС, связанной со СПИДом. Пациенты с лимфомой ЦНС при СПИДе обычно живут меньше, чем пациенты с такими же лимфомами, но не в состоянии иммуносупрессии (3 мес в сравнении с 13,5 мес). При отсутствии лечения средний срок жизни

Читайте также: