Вич прогноз через сколько лет станет доступно полное излечение

Елена Волчкова: Думаю, что с ВИЧ-инфекцией через 5–10 лет проблема будет решена кардинально. Тут показателен пример вирусного гепатита С. Его научились лечить полностью.

Однако надо понимать, что ликвидировать инфекцию до полного исчезновения невозможно. У нас есть единственный пример, когда это удалось, — натуральная оспа.

Есть три фактора, которые могут привести к ликвидации вируса: строгий контроль над ситуацией, ранний доступ к терапии и профилактика. Но полностью победить ретровирусы (а ВИЧ относится к этой категории) и решить все проблемы с инфекционной заболеваемостью вряд ли возможно. Экологическая ниша побежденного будет тут же занята. Неизвестно чем, но это неизбежно.

Галина Позмогова: Успехи последних лет, особенно в области создания и использования химиотерапевтических препаратов, уже превратили ВИЧ-инфицирование из приговора в образ жизни. Да, сегодня этот образ жизни связан с физическими, моральными, иногда с материальными проблемами. Необходимо использовать комплексный подход: усилия общества, усилия самого больного в первую очередь.

Как можно вылечить больного, который не обращается за лечением? Мне хочется надеяться, что в решении этой проблемы будет играть существенную роль создание химиотерапевтических препаратов нового поколения. Они должны быть эффективными, менее травматичными при использовании, обладать меньшими побочными эффектами. Люди будут жить, несмотря на то что они будут носителями вируса. Это будет просто вариант образа жизни, как люди существуют с диабетом. Я совершенно согласна, что уничтожить вирус как факт будет невозможно.

Даниил Огурцов: Уже сейчас существуют и доступны методы терапии, позволяющие контролировать влияние ВИЧ-инфекции на продолжительность и качество жизни. В последние годы интенсивно растет база знаний о биологических свойствах ВИЧ и его взаимодействии с организмом. На основе этого уточняются закономерности подбора оптимальных противовирусных препаратов в зависимости от клинической ситуации, совершенствуются методы адресной доставки лекарственных средств. На мой взгляд, дальнейшее развитие методов лечения и профилактики на основе этих данных может оказать существенный социально-экономический эффект уже в ближайшие годы.

Перспективы создания российского препарата против ВИЧ

Елена Волчкова: Трудно сказать. Значимых успехов по созданию вакцины пока нет. Достижимая сегодня эффективность таких препаратов — 50%, а для инфекционных заболеваний это ничто.

Сергей Крынский: Согласен с предыдущим комментарием. К сожалению, не все способы вакцинации против ВИЧ показывают эффективность даже на ранних стадиях клинических испытаний. Антитела, которые естественным образом образуются у зараженных, обычно не обладают защитным действием.

Создание вакцины против ВИЧ — достаточно сложная задача. Пока непонятно, кто сумеет первым достичь успеха в этой области.

Елена Волчкова: Классическая вакцина делается так: есть поверхностный антиген, белок, его вводят в организм. Причем нет генома вируса — только поверхностный белок. К нему вырабатываются антитела. Когда вирус входит в организм, их встречают антитела, которые не дают вирусу размножиться.

Но ВИЧ очень изменчив. Поэтому нельзя найти стабильную структуру. Классический вариант здесь не подходит. Вы правы совершенно: нужен большой генетический прорыв, которого пока нет, к сожалению.

Галина Позмогова: Путь от разработки биологически активного вещества до создания лекарственных форм, а тем более до использования в медицинской практике чрезвычайно долог, требует огромных вложений и институциональной организации, в которой было бы понятно, каким образом новое лекарство пройдет эти стадии. Может быть, я пессимист, но мне кажется, что в нашей стране эти условия не созданы. Государство, которое раньше этим занималось, самоустранилось от этих вопросов. У нас нет организации, которая могла бы конкурировать с крупными фармкомпаниями, имеющими огромный опыт и значительные ресурсы. В результате мы должны закупать чрезвычайно дорогостоящие лекарства, а прибыль от них увеличивает преимущество этих компаний.

С моей точки зрения, это грустно, потому что это поле, где мы еще остаемся полноценными игроками. Мы можем предложить стратегию поиска и создания новых лекарств.

Руслан Дмитриев: Что касается лекарственных средств, у нас был недавно очень интересный семинар, посвященный абортам. У нас в России не производятся лекарственные препараты, которые позволяют предотвратить беременность. У нас есть резинотехническое изделие № 2 — и всё.

Может быть, с препаратами от ВИЧ-инфекции дело обстоит лучше, но в случае с препаратами для предотвращения беременности — никто в это не вкладывается.

Лекарство от СПИДа вместо полета на Марс

Елена Волчкова: В вопросе борьбы с ВИЧ каждая страна развивается в своем направлении. Поделить этот пирог очень сложно. Могут быть параллельные исследования в разных странах, как это часто бывает в науке.

Галина Позмогова: Российские патенты действуют только на территории РФ. Для остального мира мы сейчас являемся просто дармовыми донорами специалистов и идей.

С моей точки зрения, только государство в состоянии организовать результативные проекты такого масштаба.

Елена Волчкова: В мире строится по-другому вся фармструктура. Есть фирмы, которые просто ищут активные молекулы. Они занимаются только этим. Потом, когда молекула найдена, богатая компания ее выкупает. Есть масса фирм, которые поставляют великолепные лекарства. Они ничего не сделали — они только выкупили патент у разработчиков. Больше ничего.

Сергей Крынский: Есть небольшое количество людей — так называемые элитные контроллеры, у которых даже без лечения не определяется РНК вируса в крови. Не до конца понятны причины столь высокой устойчивости к инфекции, но таких людей очень мало. Изучаются иммунологические механизмы этого феномена, выявлена связь с содержанием и функцией иммунных клеток (лимфоцитов) в слизистых оболочках пищеварительного тракта. При ВИЧ-инфекции происходит патологическая активация кишечной микрофлоры, которая может вызывать воспаление и оппортунистические инфекции. Возможно, что люди, у которых сильный иммунитет слизистых, могут лучше бороться с вирусом. Это одна из гипотез.

Елена Волчкова: Есть лица, генетически невосприимчивые к ВИЧ. Даже существует теория, что якобы белые изобрели этот вирус, чтобы африканцев убить. Хотя впервые эта мутация была выявлена у проституток Танзании. Всё человечество не вымрет, потому что есть люди, невосприимчивые к ВИЧ.

Руслан Дмитриев: В основном это белое население северных регионов.

Елена Волчкова: Есть такие данные по Скандинавии. Они уже посчитали — это приблизительно 5% жителей.

Руслан Дмитриев: У нас это поморы в Архангельской области. Не все, конечно. Но у них, как и у многих народов Севера, — повышенная, по сравнению с другими нациями, доля населения, имеющая иммунитет к этому вирусу.

Елена Волчкова: Может быть, это не мутация, что-то произошло в самом начале разделения на расы. Отсутствует фермент, который позволяет вирусу окончательно привязаться и проникнуть в клетку.

Елена Волчкова: При этом вирус 7-го типа достаточно опасен для человека. С ним ассоциируются очень неприятные состояния — депрессия, поражение центральной нервной системы. Это лишний раз говорит о том, что ниша никогда не будет пустой.

Галина Позмогова: В настоящее время ведется активный поиск перспективных антивирусных препаратов. Интересно, что подход, который разрабатывается в нашей лаборатории, оказался усиленным вариантом природных механизмов, что поддерживает надежду на его успешность.

Раннее выявление ВИЧ-инфекции

Руслан Дмитриев: Есть еще 18 мая (День памяти жертв СПИДа). В этот день мы вспоминаем жертв.

Галина Позмогова: Конечно, нужна постоянно действующая программа и постоянное финансирование, а не один-два дня в год.

Елена Волчкова: В конце прошлого года была предложена государственная стратегия, три основных направления разработаны. Стратегия принята, деньги выделены. Посмотрим, какие будут результаты через год.

Основным направлением хотят сделать обследование населения. В Америке большой процент заболевших впервые попадает в поле зрения врачей через семь лет после инфицирования. Это очень большой срок — представляете, сколько людей можно заразить?

Выявлять нужно вовремя, чтобы люди знали, что они инфицированы, и обращались хотя бы за теми препаратами, которые сейчас есть. У нас ситуация достаточно хорошая, есть уже препараты последнего поколения с минимумом побочных эффектов. Сейчас переходят к тому, чтобы в одной таблетке было всё. Тогда потребуется принимать в день не 5–10 таблеток, а одну. Речь идет о том, что появятся препараты пролонгированного действия — прием один раз в неделю.

Сергей Крынский: Согласен, в современных условиях профилактике и раннему выявлению ВИЧ-инфекции принадлежит во многом определяющая роль. Раннее начало терапии важно как для предотвращения распространения инфекции (пока человек получает терапию, он фактически не может являться источником заражения), так и для оптимального эффекта от терапии. Нужно максимально подавить размножение вируса, когда он еще не успел вызвать тяжелое повреждение иммунной системы.

Широкая распространенность ВИЧ вызывает серьезную тревогу у работников здравоохранения. В мире примерно каждый сотый инфицирован. СПИД, вызванный вирусом иммунодефицита человека, уже давно не болезнь наркоманов – сейчас все чаще возбудитель находят у людей, ведущих вполне обычный образ жизни. Поэтому одним из главных вопросов, который волнует не только врачей, но, пожалуй, практически каждого жителя нашей планеты – когда найдут лекарство от ВИЧ-инфекции?

Характеристика вируса

Вирус иммунодефицита человека относится к категории РНК-содержащих – то есть его генетический материал содержится в двух цепочках рибонуклеиновой кислоты. Примечателен тем, что поражает, в основном, лимфоидную ткань, а именно – Т-лимфоциты, являющиеся основой клеточного иммунитета. Существует 4 его разновидности, больше всего распространены 1 и 2, передавшиеся человеку от двух разных видов обезьян. Наиболее распространен и вирулентен первый тип.

Чтобы создать лекарство против ВИЧ, человечеству необходимо было понять его строение. Сейчас известно – он состоит из ядра, представленного РНК и специальными энзимами, капсида с суперкапсидом – оболочек из липопротеидов, фосфолипидов. Большое значение имеют ферменты ядра: ревертаза (используется, когда патоген начинает размножаться в организме человека, нужна для синтеза ДНК), интеграза (для внедрения генетической информации вируса в хромосому хозяина), протеаза (делит белки на аминокислоты).

Размножается, как любой вирус, только в организме человека.

Процесс состоит из нескольких этапов:

1. Сближение и слияние с человеческой клеткой.

1. Сбрасывание оболочки (капсида).

1. Превращение РНК вируса в ДНК при помощи ревертазы.

1. Внедрение чужеродной ДНК в хромосому клетки.

1. Синтез вирусных РНК (при этом используются ресурсы пораженной клетки).

1. Сборка вирусных тел, их выход из клетки с последующим распространением.

Поражаются Т-лимфоциты, снижается их количество. Это ослабляет иммунную систему, развивается синдром приобретенного иммунодефицита.

Сейчас наука ставит перед собой важный вопрос – возможно ли вылечить СПИД?

По каким причинам сложно создавать лекарство

Ученые, изучающие проблемы ВИЧ – инфекционисты, микробиологи, генетики – направляют свои усилия на создание лекарства. О том, что человечество скоро ждет победа над ВИЧ еще рано. В СМИ часто мелькает информация – “найдено новое лекарство от ВИЧ”, но действительно эффективных препаратов, навсегда излечивающих от болезни, по-прежнему нет.

Основная причина того, почему до сих пор не создано средство от СПИДа – возбудитель способен многократно мутировать у каждого пациента, повышая устойчивость к используемым препаратам. Другими причинами являются: способность персистировать в клетках крови, механизм антигенной мимикрии – способность создавать белки, подобные человеческим, благодаря чему не распознается иммунитетом как чужеродный агент, а также непереносимость фармакотерапии, встречающаяся у части больных.

Перспективы лечения – снижение вирусной нагрузки, поддержание работы иммунной системы. Это называется антиретровирусной терапией. Такое лечение лишь замедляет прогрессирование заболевания – о полном избавлении от патогена пока речи нет. Становится ясно – повлиять можно лишь на течение болезни, то есть чем раньше начать фармакотерапию, тем меньше вреда будет нанесено иммунной системе. Противовирусные таблетки необходимо принимать пожизненно. Также ведется работа над созданием вакцины. Для этого изучается феномен людей, которые обладают иммунитетом к этому вирусу.

Ученые научились лечить ВИЧ у животных – пока только у мышей. Путем модернизации их генома (удаляя из каждой клетки вирусную ДНК) достигнуто полное выздоровление. Неизвестно, сколько лет пройдет, прежде чем подобная технология будет применяться у людей. Также нельзя точно сказать, в каком году ликвидируют эту болезнь, есть ли другие лекарства от ВИЧ-инфекции. Перспективы полного избавления от ВИЧ у человека пока далеки от реальности – ученые не могут найти причину того, почему он так стремительно мутирует.

Существует ли лекарство от ВИЧ

При лечении врачи ставят перед собой определенные цели: продление срока жизни с улучшением ее качества, минимизация осложнений, снижение вероятности передачи возбудителя от данного пациента его партнеру. Эти цели реализуются через принципы: оптимальная психологическая обстановка, своевременное начало терапии, предотвращение и ранняя диагностика вторичных патологий, их устранение.

Впервые ученые изобрели лекарство от ВИЧ в 1986 – это был азидотимидин. Когда при помощи него никто не излечился от ВИЧ, стало ясно – можно только отсрочить прогрессирование болезни. Пока нельзя сказать точно, существует ли лекарство от ВИЧ. Правда ли, что ученые нашли лекарство и вирус ВИЧ в скором времени победят? К сожалению, нет. Результаты будут хорошими тогда, когда появится возможность вылечить болезнь полностью. Последние исследования утверждают – ВИЧ можно победить, но они проводились пока только на животных. На вопрос “излечим ли СПИД в наше время?” можно ответить, что, когда развивается СПИД – помочь гораздо сложнее, процесс уже необратим, можно лишь замедлить его развитие.

В интернете можно встретить громкие заголовки “вся правда о препаратах против ВИЧ”, которые заставляют население сомневаться, лечится ли в наше время СПИД, вызванный ВИЧ, есть ли смысл принимать препараты. Конечно, полностью выздороветь невозможно, но можно повысить качество жизни, предотвратить осложнения, если начать принимать антиретровирусные как можно раньше. Остается надеяться, что скоро специалисты найдут вещества, которые убивают ВИЧ.

История препаратов от ВИЧ-инфекции

Есть ли надежда, что найдут лекарство? Ученые уже давно работают над этим вопросом.

Первое было создано в 1986 – ингибитор ревертазы зидовудин. Вначале препарат казался достаточно эффективным, но потом выяснилось – к нему быстро развивается устойчивость. Это стало стимулом для проведения новых исследований.

Следующим прорывом в лечении стало создание ВААРТ – высокоактивной антиретровирусной терапии. Это произошло в 1996 году. Фармакотерапия стала комплексной, была подтверждена эффективность комбинации препаратов – ингибиторов ревертазы, протеазы, интегразы. Позднее появились блокаторы рецепторов и слияния. В начале 2000-х годов проведены исследования, доказывающие эффективность этой терапии для предотвращения перинатальной передачи патогена плоду от инфицированной матери, созданы безопасные комбинации медикаментов.

Конечно, даже ВААРТ не способна полностью избавить организм от возбудителя. Однако, было достигнуто снижение вирусной нагрузки на организм, увеличилась продолжительность жизни пациентов. К сожалению, появились и определенные сложности – выяснилось, что ВААРТ имеет много побочных эффектов. К ним относят диарею и запоры, чувство тошноты и рвота, лекарственный гепатит и цирроз печени, аллергические реакции, анемия, нарушение функции почек, ожирение, поражение периферической нервной системы. Пациенты, узнав об этом, склонны отказываться от лечения. Важно информировать больных, что многие побочные действия прекращаются спустя 1-2 месяца от начала терапии. Над этим ведется работа, ведь лечение назначается практически пожизненно, и новые медикаменты хорошо переносятся.

Современная наука работает не только в направлении изобретения новых медикаментов. Также ведутся работы по созданию вакцины от вируса иммунодефицита человека.

Современные лекарства, применяемые в медицине

Современные таблетки от ВИЧ объединены в комплекс, который называется высокоактивной антиретровирусной терапией. В нее входят следующие группы препаратов:

1. Ингибиторы ферментов и процессов:

• Ревертазы – невирапин, ифавиренц, абакавир, ламивудин. Блокируют синтез вирусной ДНК, а следовательно, размножение патогена.
• Интегразы – ралтегравир, элвитегравир. Предотвращают встраивание чужеродной ДНК в генетическую информацию клетки-хозяина.
• Протеазы – саквинавир, индинавир, ритонавир. Блокируют заключительный этап размножения патогена.
• Слияния – энфувиртид. Блокируют проникновение возбудителя в клетку.

2. Антагонисты рецепторов CCR5 – маравирок. Блокируют проникновение возбудителя в клетку.

Цены на медикаменты достаточно высоки. Их стоимость для одного пациента зависит от применяемой схемы, входящих в нее препаратов и составляет от 11 до 380 тыс.руб ежегодно. В России лечение пациентов с ВИЧ осуществляется за счет государственного бюджета.

Результатом многочисленных исследований стало изобретение Ledgin (новый блокатор интегразы) в 2010 году. Этот современная разработка – настоящий прорыв, ведь вещество не только препятствует встраиванию вирусной ДНК в клетку-мишень, но и заставляет патоген локализоваться на тех участках, где размножение невозможно, то есть эффект сохраняется после прекращения приема. Это позволит пациентам делать перерывы в терапии.

Препараты в стадии разработки и тестирования

Ученые долго искали способ, как вылечиться от ВИЧ-инфекции. И вот в 2017 появилось сообщение об испытании новых лекарств от СПИДа. Как

показали последние исследования, появилась надежда победить ВИЧ навсегда. Ответ на вопрос “излечим ли ВИЧ полностью?” появится, когда пройдут испытания новые методы, тогда можно будет сказать, найдено ли средство от СПИДа.

Теперь подробнее о новых методах лечения.

Это медикаменты, препятствующие образованию внешней оболочки вируса, тем самым, не давая размножаться. Пока испытания проведены только на лабораторных животных.

GS–CA1 – новейший препарат, который препятствует сборке капсида. Связывается с наименее подверженным мутации фрагментом, а также эффективен в предотвращении проникновения возбудителя в клетку, блокируя распад капсида и транспорт чужеродной РНК в клетку-мишень.

Моноклональные антитела – иммуноглобулины, выработанные одной плазматической клеткой к определенному антигену.

Как известно, вирус иммунодефицита человека тропен к Т-лимфоцитам. Он “узнает” их по белку CD4, расположенному на поверхности клетки. Моноклональные антитела – препараты, которые связывают молекулу этого белка, делая клетку “неузнаваемой” для патогена. Особенно поможет такой метод больным уже развившейся резистентностью к “старым препаратам”, длительно принимающим ВААРТ. Представитель группы – имализумаб. Характеризуется хорошей переносимостью.

PRO-140 – новый препарат, в отличие от имализумаба, действует на ко-рецепторы CCR5, помогающие вирусу проникнуть в клетку-мишень. Может быть компонентом ВААРТ или применяться в качестве монотерапии.

Разработка медикаментов ведется не только в направлении открытия новых молекул. Изучаются свойства давно открытых веществ. Создаются другие способы введения веществ, проходят испытания пролонгированные формы, делающие прием лекарств более удобным. Это также важно – ведь ВААРТ назначается пожизненно.

Важным аспектом является профилактика ВИЧ-инфекции у контактных лиц. Один из препаратов, который планируют использовать с этой целью – Карботегравир. По механизму действия он не является принципиально новым — это ингибитор протеазы. Инъекционная пролонгированная форма позволит применять его 1 раз в 28 дней.

Также для профилактики и лечения создают новые комбинированные медикаменты. Именно сочетание веществ в одной таблетке облегчает прием и повышает приверженность больного к терапии – психологически принимать одну-две пилюли легче. Таким препаратом является Трувада, состоящий из ингибиторов обратной транскриптазы тенофовира и эмтрицитарабина (нуклеозидный). Принимается один раз в сутки.

Эти молекулы относятся к уже известным классам препаратов от вируса иммунодефицита человека.

GS-9131 – новый блокатор обратной транскриптазы. Пока испытан только на культуре клеток. Активен даже при мутациях вируса.

GS-PI1 – высокоэффективный ингибитор протеазы. Возможно использование без других препаратов (усилителей фармакокинетики), поэтому снижается вероятность поражения печени, нежелательных негативных эффектов. Уже тестируется на животных.

MK-8591 – нуклеозидный ингибитор ревертазы. Имеет тройной механизм действия – блокирует фермент, затрудняет и предотвращает “коррекцию” неверно скопированных участков ДНК, пристраивая к цепочке “лишний” нуклеозид. Обладает очень выраженным длительным эффектом (до полугода), достигаются значительные концентрации в слизистой влагалища и прямой кишке, позволяющие использовать его для профилактики заражения здоровых партнеров пациента. Уже исследуется на человеке.

Работа над вакциной

Для многих людей, страдающих ВИЧ, важно, чтобы от болезни не пострадали их близкие. С самого открытия вируса иммунодефицита человека ученые предпринимают попытки создать вакцину. Ни одна еще не запущена в производство.

Сам принцип работы вакцины состоит во введении ослабленного возбудителя или его компонентов в организм, помогая иммунной системе выработать специфические антитела.

Есть несколько вакцин, которые проходят испытания – HVTN702, VRCO1 (антитела, практически идентичные синтезируемым в организме), Ad26 (создана из антигенов различных типов вируса), PENNVAX-GP (комплексная, содержащая 4 антигенных компонента, вызывающая не только образование антител, но и клеточный иммунный ответ).

Препарат “Гаммора” против ВИЧ

Еще недавно казалось – не существует веществ, которые полностью лечат ВИЧ. Но наука не стоит на месте – в Израиле ученые изобрели новое лекарство против СПИДа и ВИЧ, точнее, нашли белок, помогающий бороться с этой болезнью. Это “Гаммора”.

Его действие принципиально отличается от привычных антиретровирусных препаратов. Препарат Gammora уничтожает клетки, содержащие патоген. При этом здоровые ткани не страдают. Действующим веществом является белок, нарушающий передачу чужеродной ДНК в клетку-мишень. Обычно вирус передает одну копию своей генетической информации, но при применении данного препарата количество копий увеличивается, запускается процесс “самоубийства” клетки – апоптоз. Вместе с пораженной клеткой погибает вирус.

Купить данный медикамент нельзя, но, скорее всего, он будет продаваться в Израиле в ближайшие годы.

Случаи полного излечения

При кажущейся неутешительной ситуации в отношении ВИЧ-инфекции, редко, но встречаются люди, излечившиеся от этой болезни.

Известно несколько случаев:

• История Тимоти Рэя – первый человек, который полностью вылечился от ВИЧ. Этот пациент из Берлина заразился в 1995 году. Так как Рэй сразу начал принимать антиретровирусную терапию, болезнь не переходила в СПИД. Но в 2006 у него был диагностирован лейкоз. Понадобилась трансплантация клеток костного мозга. Уже тогда науке была известна роль белка CCR5 в проникновении ВИЧ в клетку-мишень, поэтому лечащий врач решил найти донора с мутацией этого рецептора. После трансплантации было подтверждено отсутствие вирусных тел в организме данного больного – полное излечение от ВИЧ.
• Эффект группы Visconti – исследование, подтверждающее эффективность как можно более раннего начала антиретровирусной терапии. Люди этой группы (около 20 чел.) начали принимать медикаменты спустя 2 месяца после заражения. Даже после прекращения лечения концентрация патогена осталась низкой, а болезнь течет бессимптомно. Примечательно, что генетически эти пациенты не принадлежат к группе “элитных контроллеров” – людей, чей организм способен длительно бороться с вирусом или не подвержен его действию.
• Девочка из Миссисипи – еще один пример эффективности раннего начала лечения. Мать девочки была ВИЧ-положительной, сразу после родов ребенку начали вводить ВААРТ. Первые три года жизни вирус в ее крови не обнаруживался. По неизвестным причинам, когда девочке было 4 года, возбудитель был найден в ее крови.
• Двое мужчин из Бостона – также подверглись трансплантации костного мозга из-за опухолевого заболевания лимфоидного аппарата. Но возбудитель появился в крови после отмены противовирусных препаратов.

Канун новогодних праздников — лучшее время подводить итоги. Совсем недавно, хоть и коротко, мы подводили итоги десятилетия, сегодня подводим итоги года.

Почти 365 дней мы следили за новостями ВИЧ\СПИДа в России и по всему миру. Что из событий стало определяющим и главным, на какие вехи нашей общей борьбы с эпидемией стоит обратить отдельное внимание, какие новости прошли для наблюдателя незаметно, но тем не менее могут считаться ключевыми?

CRISPR! CAS!

В этом году группе исследователей из США удалось уничтожить генетический материал аналогичного ВИЧ вируса (это вирус иммунодефицита обезьян (ВИО)) во всех клетках и тканях двух подопытных животных.

Почему это важно? Если ранее главным потенциальным способом излечения ВИЧ считалась пересадка генетически устойчивого к вирусу донорского материала (в первую очередь костного мозга), то теперь ему появляется важная альтернатива.

Интересно, что вторая сенсация года связана, собственно, и с той, и с другой технологией. Дело в том, что устойчивый к ВИЧ ген распределен по человеческой популяции весьма неравномерно. Большинство его носителей происходят из стран Северной Европы, а стало быть, их материал вряд ли удастся пересадить ввиду определенных особенностей трансплантации костного мозга представителям азиатских народов, в том числе китайцам, равно как и представителям этнических групп, почти не вступающих в смешанные браки.

Компенсировать несправедливость природы взялся китайский профессор Хэ Цзянькуй из Южного университета науки и технологий в Шэньчжэ.

Почти год назад, в январе, китайские власти подтвердили, что в этой стране действительно имел место успешный эксперимент, в ходе которого ученый имплантировал в матку зародыш, подвергнутый геномному редактированию методом CRISPR/CAS9.

Ученый смог удалить участок ДНК, содержащий ген CCR5, который кодирует белок, позволяющий ВИЧ проникать в иммунную клетку и инфицировать ее.

Ученый еще до начала исследования сфабриковал заключение комиссии по этике, а также данные о ВИЧ-статусе некоторых участников, так как экстракорпоральное оплодотворение для ВИЧ-позитивных людей в Китае запрещено. Мировое научное сообщество резко осудило изыскания китайского профессора как аморальные и опасные.

Чуть позже оказалось, что в курсе эксперимента, еще до того как информация просочилась в СМИ, были лауреат Нобелевской премии биолог Крейг Мелло и профессор физики и биоинженерии из университета Райса в Хьюстоне Майкл Дим. Оба они также понесли репутационные потери. Но больше всего досталось самому изобретателю.

Уже зимой появилась информация о том, что китайскому генетику может грозить смертная казнь, так как власти страны обвинили его в коррупции и взяточничестве. А в декабре уходящего года суд все-таки приговорил ученого за преднамеренное нарушение государственных нормативов в области научных исследований к трем годам тюремного заключения.

Интересно, что эксперимент, очень похожий на опыт с обезьянами, но уже на человеческом материале в октябре этого года завершился в Китае частичным провалом. От ВИЧ-инфекции пересадка модифицированного (а не природно-устойчивого) донорского материала 27-летнего пациента не спасла, зато доказала, что сама процедура безвредна, а стало быть, технология CRISPR/CAS9 на данный момент остается самым вероятным претендентом на то, чтобы стать доказанным методом излечения от ВИЧ-инфекции взрослых пациентов. Отдельным пунктом стоит подчеркнуть: вполне вероятно, впервые эта технология окажется применена и запущена в массовое использование не на Западе, а, собственно, в странах Юго-Восточной Азии.

Новые препараты, пациенты и антитела

Западные ученые тем временем отчитываются в успехах технологии пересадки родного, не модифицированного, материала с целью элиминации вируса.

В Сиэтле весной 2019 года на крупнейшей Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2019) безусловной сенсацией стало известие о фактическом излечении, а вернее элиминации, вируса иммунодефицита в организме сразу двух пациентов — из Германии (дюссельдорфский пациент) и Англии (лондонский пациент).

Обоим мужчинам в ходе терапии рака был пересажен костный мозг от донора, имеющего врожденную резистентность (устойчивость) к ВИЧ.

Всего на данный момент это третий случай подобного исцеления. Первый имел место также в Германии (берлинский пациент) — осенью прошлого года мы публиковали интервью с врачом, который работал с ним. Однако до последнего времени считалось, что повторить берлинской эксперимент невозможно. В этом году стало окончательно ясно, что несмотря на все издержки (весьма токсичная химиотерапия перед пересадкой) эта технология может быть распространена и на других пациентов, живущих с вирусом.

Главной альтернативой пересадке костного мозга и генной модификации по-прежнему остаются так называемые широко нейтрализующие антитела, способны распознавать штаммы ВИЧ и блокировать их проникновение в здоровые клетки.

Как считается, введение их пациенту может стать более безопасным методом терапии, способным заменить актуальную антиретровирусную терапию препаратами, препятствующими репликации вируса в организме за счет ингибирования работы того или иного фермента вируса в клетке.

Как стало известно в этом году, дальнейшими их разработками займется такой фармгигант, как ViiV Healthcare GSK. Антитела, исследуемые ее подразделениями, носят название N6LS и действуют целенаправленно против вирусов, которые прикрепляются к белку gp120 на поверхности CD4+ T-лимфоцита. На фазе исследований IIа, к которым приступает компания, будут оценены эффективность и безопасность использования антител у людей.

Кроме того, в октябре этого года исследователи из Глэдстоуна в сотрудничестве с компанией Xyphos Biosciences предложили новую технологию для борьбы с резервуарами ВИЧ-инфекции.

Наличие этих резервуаров остается главной причиной, по которой традиционная АРВТ пока не в силах полностью уничтожить вирус в организме. Ученые из Глэдстоуна считают, что можно сократить количество инфицированных клеток при помощи новой технологии, разработанной на основе CAR-T и получившей название convertible CAR. Она создает иммунные клетки — цитоксичные Т-лимфоциты, на поверхность которых выводятся антитела, позволяющие Т-лимфоциту прикрепиться к необходимой клетке, а затем атаковать и уничтожить ее.

Преимущество convertible CAR в том, что с ее помощью к лимфоцитам можно прикрепить любое количество антител, тогда как CAR-T предполагает борьбу только с одним типом заболевания. Это делает новую технологию пригодной для лечения ВИЧ, у которого огромное количество генотипов.

На этом следует сделать паузу в перечислении сложных терминов. Год ознаменовался и другими свершениями, хоть, на первый взгляд, и меньшими по масштабу.

Так, первого апреля 2019 года хирурги из госпиталя Джонса Хопкинса пересадили ВИЧ-положительному пациенту почку, полученную от ВИЧ-положительного донора. Это была первая в истории трансплантация органа от живого донора с ВИЧ — раньше органы пересаживали только от умерших людей, живших с вирусом иммунодефицита.

На международной конференции IAS 2019 в Мехико было представлено исследование, согласно которому риск возникновения дефекта нервной трубки у плода от приема долутегравира крайне низок — он составляет лишь 0,3 %. Именно опасность такого побочного эффекта терапии делала этот препарат недоступным для значительного числа ВИЧ-положительных пациентов а Африке — за счет процентного перевеса там среди людей, живущих с вирусом, женщин детородного возраста.

Кроме того, ученым удалось доказать эффективность двойного режима терапии на основе долутегравира и ламивудина. Этот режим может прийти на смену традиционной АРВТ из трех компонентов.

Там же были представлены исследования экспериментальной вакцины от ВИЧ. В ближайшее время стартует третья — последняя — фаза ее испытаний. В первую очередь она будет апробирована среди мужчин-геев и транссексуалов.

Что касается PrEP, компания Merck представила имплантаты со своим новым препаратом — ислатравиром — в этом качестве. Имплантат будет способен предоставлять защиту от ВИЧ на срок более года. Не требуя ежедневного приема таблеток.

Новые клинические рекомендации

В 2019 году Европейское клиническое общества по борьбе со СПИДом (EACS) опубликовало новые рекомендации, традиционно являющиеся основой для национальных рекомендаций по лечению ВИЧ-инфекции во многих странах.

Тут впервые появились отдельные разделы для трансгендерных и пожилых людей, а в список рекомендованных схем впервые была включена двухкомпонентная терапия долутегравир + ламивудин, о которой мы писали в предыдущем разделе.

Преимущество в обновленных рекомендациях получили небустированные ингибиторы интегразы с высоким генетическим барьером (долутегравир или биктегравир). А нуклеозидная основа тенофовир + ламивудин была признана эквивалентной схеме тенофовир + эмтрицитабин.

Для нашей страны важно, что в самый канун нового года Россия выпустила собственные обновленные рекомендации. Отражающие некоторые принципы, упомянутые в европейском документе.

Отдельно раннее начало лечения оказалось прописано для беременных женщин: АРВТ должна назначаться в минимально короткий срок после постановки диагноза. И это тоже очень важно. Вторым новшеством стало утверждение долутегравира в качестве предпочтительного препарата первой линии.

Теперь он должен будет заменить использовавшийся ранее эфавиренз (600 мг). То есть предпочтительная схема первой линии для взрослых в России теперь будет выглядеть как: долутегравир + ламивудин (или эмтрицитабин) + тенофовир.

Перебои и госзакупки

Несмотря на такой новогодний подарок и включение в рекомендации современных препаратов, главной российской новостью 2019 года все-таки стали бесконечные и катастрофические перебои с поставкой лекарств от ВИЧ в российские регионы. В частности ламивудина — самого распространенного препарата класса НИОТ.

В конце августа стало известно о проблемах с этим препаратом в Краснодарском крае, до этого — в Туле, где лекарства не было около двух месяцев, список же всех субъектов федерации, столкнувшихся с этой нехваткой, покрывает почти всю географию страны.

Причиной перебоев стала череда сорванных Министерством здравоохранения аукционов. Началась история с провала зимних, состоявшихся с конца февраля по март, и последовавших за ними весенних торгов. Более того, частично сорваны оказались даже летние.

Дело в том, что каждый раз цена, заявленная министерством, оказывалась заниженной, вынуждая фармкомпании не выдвигаться по тем или иным позициям. По словам представителей самого Минздрава, виной этому стала неадекватность референтных цен, указанных в каталоге лекарственных препаратов, обязательном к использованию по новым правилам, вступившим в силу с января 2019 года. По результатам года министерство обещало пересмотреть правила закупок и скорректировать инструкции по определению минимальной цены на аукционе, правила приобретения у единственного поставщика и некоторые другие пункты своих регламентов. Проект приказа можно прочитать по этой ссылке.

Инъекционная терапия, FDA и страсти по тенофовиру

Инъекционная схема АРВ-терапии — отдельный сюжет этого года. Как ранее уже писал СПИД.ЦЕНТР, она подразумевает введение двух препаратов — каботегравира (ингибитор интегразы) и рилпивирина (ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ)) — пациентам раз в месяц или даже реже, что может стать современной альтернативной ежедневному приему препаратов в виде таблеток, особенно для тех, кто демонстрирует низкую приверженность.

Ранее опубликованные на конференции CROI результаты испытаний подтвердили эффективность схемы в подавлении вируса при весьма невысокой вероятности побочных эффектов.

Ее разработчики, Janssen и ViiV, подали долгожданное (это действительно так!) новшество на одобрение в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в апреле этого года. Именно с этого, как правило, стартует распространение по миру большинства передовых западных препаратов, однако американское надзорное ведомство не одобрило инъекционную схему, сославшись на необходимость уточнения ряда производственных вопросов и отложив свое решение на 2020 год.

Стоит напомнить, что испытания этих двух лекарств в России параллельно с мировым исследованием стартовали еще осенью 2018 года. Тогда СПИД.ЦЕНТР связался с участником этого этапа испытаний, чтобы расспросить о плюсах и минусах такого лечения.

Из новостей фармбизнеса стоит также отметить появление препарата Quadramine (лопинавир, ритонавир, абакавир и ламивудин) как схемы, специально разработанной для новорожденных пациентов с ВИЧ. И презентацию новых препаратов для лиц с полирезистентным ВИЧ — ибализумаба (торговое наименование Trogarzo) и фостемсавира (Fostemsavir).

Это особенно важно, так как за последние годы в России число ВИЧ-положительных пациентов с резистентностью выросло вдвое. На данный момент резистентность имеется уже у 7 % пациентов, хотя 3-4 года назад этот показатель составлял всего 3-4 %.

В октябре FDA одобрило Дескови в качестве второго после Трувады средства для PrEP. Этот препарат компании Gilead содержит новую версию тенофовира (TAF), менее токсичную, как утверждают ее разработчики. Впрочем, большое число исследований, опубликованных в этом году (к примеру это, это и это), ставят под сомнение преимущества TAF перед старой версией тенофовира (TDF), чей эксклюзивный патент компания Gilead недавно потеряла.

Как потенциально более дешевый препарат старый тенофовир будет доступен большему числу пациентов, убеждены эксперты. А учитывая патентный скандал вокруг выпуска Трувады, может быть, и более предпочтителен в качестве PrEP, поскольку компания не славится взвешенностью своей ценовой политики и ответственностью при выборе методов максимизации коммерческой прибыли.

Замещение импорта и другие новости

Для России ключевыми событиями стали также следующие.

Конференция PROHIV, состоявшаяся в третий раз при поддержке фонда СПИД.ЦЕНТР и совпавшая с мировым подведением итогов программы UNAIDS 90-90-90. И пусть пока наша страна не в силах похвастаться масштабными успехами по достижению заветных параметров, с которыми мировое сообщество ассоциирует контроль над эпидемией, на конференции все же прозвучал ряд важных докладов, касающихся ситуации с эпидемией в нашей стране.

Кроме того, привлекали внимание продолжающиеся попытки ФАС запустить в стране механизм принудительного лицензирования препаратов, чреватый уходом с рынка крупных западных производителей.

Дальнейшее развитие политики импортозамещения и подготовка связанных с нею каталогов взаимозаменяемости препаратов могут в будущем стать актуальны и для сферы терапии ВИЧ-инфекции. На примере замены препаратов от муковисцидоза российскими дженериками эта политика уже успела зарекомендовать себя не с лучшей стороны.

Вслед за передачей Минздравом права на закупки АРВТ для тюрем Федеральной системе исполнения наказаний (ФСИН) последовали перебои в организации таких поставок и весьма негативные экспертные доклады относительно тюремной медицины в России. Это обернулось попытками передать всю медицинскую службу ФСИН (в том числе и обеспечение АРВТ) обратно Минздраву.

Что принесет новый 2020 год по каждому из этих сюжетов — пока сказать сложно. Но сайт СПИД.ЦЕНТР продолжит наблюдать, а стало быть, и оповещать своих читателей. До встречи в Новом году