Бактеріологічне дослідження на холеру
Діагноз холери грунтується на даних клінічного обстеження хворого з урахуванням епідеміологічного анамнезу і підтверджується позитивними результатами бактеріологічних досліджень випорожнень, блювотних мас, дуоденального вмісту. При класичній (алгидной) формі холери, коли у хворого чітко виявляються основні симптоми інтоксикації - пронос, що передує блювоті, судоми, падіння температури, ангидремия, асфіксія, анурія і інші, діагноз може бути поставлений на підставі клінічної картини. Виникають труднощі при атипово і легко протікає холері (у дітей, осіб похилого віку, хворих, що страждають хронічними захворюваннями). Збільшення у населеному пункті гострих шлунково-кишкових захворювань, випадки летальних випадків цих захворювань повинні насторожувати медичних працівників на можливість виникнення холери.
Для бактеріологічного дослідження на холеру беруть випорожнення хворих, блювотні маси, які поміщають в стерильний посуд і терміново доставляють в лабораторію.
Диференціальну діагностику холери проводять з харчові токсикоінфекції (див.), дизентерію (див.), ботулізм (див.), амебіазом (див.), балантідіазом (див.), харчовими отруєннями (див.), важкими формами тропічної малярії (див.).
На відміну від дизентерії, при холері не спостерігається переймоподібних болів в животі, тенезмів; відзначається рясний стілець і відносно рідко з'являється домішка крові і слизу в випорожненнях. Температура підвищується рідко, але при холері, що викликається биотипом Ель-Тор, може бути субфебрильна температура. Для харчових токсикоінфекцій характерні інтенсивні болі в животі, частіше в епігастрії; захворювання частіше починаються з нудоти і блювання, а потім приєднується пронос зі смердючими випорожненнями. Через кілька годин або з самого початку хвороби підвищується температура. Легкі форми холери дуже важко і практично неможливо диференціювати з ентеритами різної етіології. Діагностика грунтується у таких випадках на бактеріологічному дослідженні на холеру, епідеміологічному анамнезі.
Діагноз
Діагноз холери ґрунтується на даних, отриманих при клінічному обстеженні хворого з урахуванням епідеміологічного анамнезу, та підтверджується позитивними результатами бактеріологічних досліджень з виділення холерного вібріона з випорожнень, блювотних мас, дуоденального вмісту. При класичній симптоматології холери, коли у хворого чітко виявляються основні симптоми інтоксикації, пронос, передує блювоті, судоми, падіння температури, ангидремия, асфіксія, анурія і ін., діагноз може бути встановлений на підставі клінічної картини. Важко діагностувати протікає атипово холеру (у дітей, осіб похилого віку, хворих, що страждають хронічними захворюваннями).
Мікробіологічна діагностика. Основним методом діагностики холери є бактеріологічний аналіз. Без нього на підставі лише клінічних спостережень або даних серологічного обстеження діагноз холери не можна вважати достовірним.
Бактеріологічний аналіз застосовують для діагностики типових і атипових випадків холери, виявлення вібріононосіїв, зокрема серед реконвалесцентів, працівників харчових об'єктів і дитячих установ, а також при дослідженні трупів і об'єктів зовнішнього середовища (вода, харчові продукти, заражені предмети тощо).
Дослідження має бути проведено в можливо більш стислі терміни. Успіх бактеріологічного аналізу залежить насамперед від правильного забору та своєчасної доставки в лабораторію матеріалу.
Бактеріологічний аналіз включає: 1) мікроскопію мазків з досліджуваного матеріалу, пофарбованого за Грамом або розведеним карболовым фуксином; 2) посів матеріалу на рідкі середовища збагачення (1% пептонная вода, вісмут-сульфітна середовище та ін) і щільні елективні середовища (лужний агар, середовище Додання, Аронсона і ін) незалежно від результатів мікроскопії; 3) ідентифікацію виділеної культури. Чиста культура холерного вібріона може бути виділена на будь-якому етапі - з прямого посіву матеріалу або в пересевах із середовищ збагачення. Зазвичай попередній діагноз ставлять через 5-6 годин, остаточний - через 24 - 36 год.
Постановка діагнозу затягується у разі виділення атипової культури, для ідентифікації якої потрібні додаткові дослідження (див. Вібріони).
З числа прискорених методів виявлення холерних вібріонів у виділеннях хворих та на об'єктах зовнішнього середовища в даний час рекомендуються: люмінесцентно-серологічний, мікро - і макроагглютинации з нативним матеріалом, реакція наростання титру бактеріофага, мікроскопія в темному полі в присутності холерної сироватки і деякі інші. Однак прискорені методи слід розглядати лише як орієнтовні. Для остаточної відповіді необхідно виділення чистої культури збудника холери та її ідентифікація за сукупністю ознак.
Диференціальний діагноз холери проводять з багатьма інфекційними захворюваннями і різними хімічними отруєннями отрутами. Одне з перших місць займають харчові токсикоінфекції (див.). Клінічна картина їх може бути схожою з холерою, особливо з її гастроэнтеритической фазою. Однак блювання при токсикоінфекціях супроводжується нудотою і зазвичай передує проносу, виражений больовий синдром (болі в животі). Захворювання супроводжується найчастіше гарячковою реакцією; немає настільки різко вираженого зневоднення організму, поширених і таких хворобливих судом, як при холері. Діагностиці допомагають дослідження мазків з фекалій і блювотних мас, серологічні дослідження.
Початкового періоду дизентерії, на відміну від холери, властиві гарячкова реакція, тенезми, переймоподібні болі в животі, убогий і частий стілець зі слизом і кров'ю. При ботулізмі початок хвороби гострий, з нудотою, блювотою, запамороченням, гіпотермією, появою холодного поту. Розпізнавання сприяє вираженість неврологічних симптомів (паралічі м'язів, диплопія, анізокорія, мідріаз, дисфагія, захриплість голосу). Враховуються дані анамнезу, результати лабораторних досліджень.
По клінічній картині з холерою в ряді рис схожі такі захворювання, як важкі форми тропічної малярії (див.), москітної лихоманки (див.), амебіазу (див.), балантідіаза (див.) та ін Нарешті, у осіб, що відрізняються підвищеною психічною реактивністю, в умовах холерної обстановки може спостерігатися так звана психічна холера з клінічно подібним симптомокомплексом.
Диференціальний діагноз холери проводять також з отруєнням грибами, рицини (рицин), чемерицею (глікозиди), молодою картоплею (соланін), а також з отруєнням неорганічними і органічними отрутами (миш'яковисті сполуки, метиловий алкоголь, антифриз, бутифос). Клінічна картина отруєння грибами буває інколи схожої з алгидом при холері, але в першому випадку виражені різкі болі в животі. Встановлення діагнозу допомагають анамнестичні дані (вживання грибів, зв'язок з обробітком або обробкою рицини, чемериці й ін), а також відсутність вказівок на контакт з джерелом холерної інфекції і негативні результати бактеріологічних досліджень. При отруєнні хімічними отрутами, як правило, спостерігається груповий характер захворювань (обробка бавовнику бутифосом).
Результати хімічних досліджень, відсутність холерного вібріона у фекаліях і блювотних масах допомагають у встановленні діагнозу захворювання.
Особливо небезпечні інфекції
Протиепідемічні заходи в епідемічному вогнищі холери наступні:
Профілактичні і протиепідемічні заходи. Протиепідемічні заходи проводяться відповідно до рішення надзвичайної протиепідемічної комісії (НПК), а контроль за виконанням комплексу заходів всіма службами покладається на штаб осередку. Вводиться обмеження в'їзду і виїзду з осередку, а у разі погіршення ситуації - локальна або більш розширена зона карантину.
У вогнищі ведеться поточна і завершальна дезинфекція і строгий контроль за якісним водопостачанням, проводяться заходи щодо недопущення забруднення відкритих водоймищ каналізаційними стоками і господарсько-побутовими водами. Забороняються всі види водокористування (купання, рибалка, забір води для побутових потреб і поливу овочевих культур і ін.) з відкритих водоймищ, забруднених холерними і НАГ-ВІБРІОНАМІ, збільшується кількість бактеріологічних досліджень води. Посилюється санітарний контроль на ринках, підприємствах харчової промисловості, закладах громадського харчування, дитячих колективах і за навколишнім середовищем всього вогнища, поліпшується його очищення.
При виділенні від хворих на холеру і вібріоносителей токсигенних штамів холерних вібріонів 01 і 0139 проводиться:
1. госпіталізація (обов'язкова) хворих на холеру і вібріоносителей в холерний госпіталь;
2. госпіталізація хворих з важким обезводненням в результаті гострої водянистої діареї в будь-якій віковій групі в населеному пункті, де холеру не реєстрували, або з гострою водянистою діареєю в будь-якій віковій групі в населеному пункті, де спостерігається спалах холери - в холерний госпіталь;
3. епідеміологічне обстеження кожного випадку холери і вібріоносительства;
4. виявлення, ізоляція або меднаблюденіє, триразове обстеження (бактеріологічне) на холеру і превентивне лікування (по епідпоказаннях) контактних з хворими на холеру (вібріоносителямі) і осіб, що знаходилися в однакових умовах по ризику інфікування;
5. активне виявлення, госпіталізація в провізорний госпіталь з триразовим бакобследованієм на холеру всіх хворих з дисфункцією кишечника і блювотою;
6. розкриття померлих від гострих кишкових інфекцій з бактеріологічним дослідженням на холеру;
7. завершальна дезинфекція у вогнищі холери (вдома, по місцю роботи, навчання і інших місць перебування хворого або вібріоносителя);
8. введення обмежувальних і карантинно-обсервацій заходів залежно від конкретної епідемічної обстановки;
9. посилення санітарно-епідеміологічного нагляду за комунальними об'єктами, підприємствами і установами громадського харчування, харчової промисловості і торгівлі харчовими продуктами, ДДУ, школами і іншими епідеміологічно важливими об'єктами.
Про кожен випадок захворювання холерою або вібріоносительства незалежно від вірулентності, токсигенності виділених культур холерних вібріонів, смертельних результатах негайно представляється інформація в медичний штаб вогнища.
Госпіталізацію в стаціонар хворих на холеру і вібріоносителей забезпечують станції швидкої меддопомоги бригадами евакуаторів у складі лікаря або середнього медпрацівника, санітара, водія, знайомих із заходами безпеки.
Хворих на холеру з обезводненням III і IV ступеня госпіталізують реанімаційні бригади з регидратационнимі системами і розчинами для пероральної регидратациі.
Транспорт для госпіталізації хворих на холеру оснащують подкладной клейонкою, посудом для збору виділень хворого, дезрастворамі в робочому розведенні, дрантям і гидропультом.
Осіб, що контактували з хворим на холеру (вібріоносителем), направляють в ізолятор у супроводі середнього медперсоналу на транспорті швидкої допомоги окремо від хворого.
Персонал бригад евакуаторів повинен бути одягнений в протичумний костюм IV типу (піжама, протичумний або хірургічний халат, шапочка або мала косинка, шкарпетки і тапочки). Крім того, необхідно передбачити хірургічні рукавички, клейонковий фартух, ватяно-марлеву маску (на випадок блювоти у того, що госпіталізується). Після госпіталізації хворого транспорт обробляють дезсредствамі гидропультом або автомаксом.
Медперсонал після закінчення кожного рейса зобов'язаний продезинфікувати взуття, руки (у рукавичках) і поліетиленові (клейонкові) фартухи. Всі члени бригади після роботи проходять санобробку.
Хворих з дисфункцією кишечника і блювотою виявляють активно на всіх етапах надання медичної допомоги в організованих колективах, на кожному підприємстві і в установі - шляхом щоденних подвірних обходів, осуществляемых під керівництвом медпрацівників із залученням санітарного активу із студентів вищих і середніх медичних учбових закладів.
Лікарські ділянки розділяють на мікроділянки з числом жителів до 500 (для сільської місцевості і індивідуальної забудови) і до 1000 чіл. (з багатоповерховою забудовою). За кожною ділянкою закріплюється бригада у складі медсестри і 4-5 санітарних активістів (студентів), які, окрім виявлення хворих, контролюють санітарний стан житлових приміщень, туалетів і проводять санітарно-просвітницьку роботу серед населення.
Про кожного виявленого хворого з дисфункцією кишечника і блювотою повідомляється на станцію швидкої меддопомоги для госпіталізації.
Обов'язковому бактеріологічному обстеженню на вібріоносительство підлягають всі контактуючі з хворим на холеру або вібріоносителем, незалежно від того, ізольовані вони або залишені вдома для мед. спостереження.
На контактуючих з хворим на холеру і вібріоносителем складають списки з вказівкою їх адреси, місця роботи, навчання, часу, ступеня і характеру контакту.
Обов'язковій ізоляції підлягають контактні з хворим або вібріоносителем з числа декретованих контингентів.
Допускається залишення вдома одного з працездатних членів сім'ї, підлягаючих ізоляції, для ведення домашнього господарства і залицяння за домашніми тваринами.
За контактними, які залишилися удома, встановлюють меднаблюденіє за місцем проживання протягом 5 діб з 3-кратним (впродовж перших діб спостереження) бактеріологичеким обстеженням на холеру, при виділенні від хворих (вібріоносителей) вірулентних, токсигенних штамів холерних вібріонів.
Завершальну дезинфекцію виконують за місцем проживання не пізніше за 3 години з моменту госпіталізації (смерті) хворого (вібріоносителя), а по місцю роботи або навчання - не пізніше за першу добу після виявлення.
Знезаражують (по місцю роботи або навчання) безпосередньо робоче місце, а також місця загального користування (буфети, столові, душові, санвузли). Персонал, що здійснює дезинфекцію, повинен бути одягнений в протичумний костюм II типу (піжама або комбінезон, шкарпетки, тапочки, велика косинка або капюшон, протичумний халат, ватяно-марлева маска, гумові рукавички, чоботи, рушник). Після обробки бригада зобов'язана продезинфікувати взуття, рукавички, поліетиленові фартухи і в кінці зміни пройти санобробку. Обсервацією передбачається п'ятиденна ізоляція виїжджаючих, медичне спостереження за ними і одноразове бак. обстеження на холеру в першу добу перебування в обсерваторі.
Обсерватори розгортають в пристосованих приміщеннях (адміністративних будівлях, готелях, гуртожитках, спортивних таборах і базах відпочинку).
Перед приміщенням в обсерватор обсервіруємиє проходять медогляд з метою виявлення осіб з дисфункцією кишечника, і в обсерватор допускаються тільки здорові люди.
Заповнення обсерватора проводиться одночасно. Обсервіруємиє розміщуються невеликими групами з вживанням заходів до обмеження спілкування між ними. Екстреній профілактиці піддаються всі контактуючі з хворим на холеру (вібріоносителем) в сім'ї, квартирі, по місцю навчання, роботи, відпочинку, лікування.
Заходи відносно хворих і реконвалесцентов. На кожного виявленого хворого на холеру або підозрілого на наявність цієї інфекції посилається екстрене сповіщення в СЕС.
Хворих виявляють під час подвірних обходів, а здорових носіїв вібріонів - під час розширених лабораторних обстежень осіб у вогнищах холеру і осіб з декретованих груп працівників. Хворих і підозрілих на холеру госпіталізують в інфекційний стаціонар, осіб з сигнальною симптоматикою (блювота, пронос) - в провізорний госпіталь, тих, хто спілкувався з хворим, - в ізолятор, а тих, хто хоче виїхати з вогнища, перешкодять в обсерватор. Матеріал для досліджень забирають до початку терапії антибіотиками або через 24-36 годин після завершення антібіотікотерапії. Дослідження виділень після одужання проводять тричі з інтервалом 1-2 діб.
Хворих виписують із стаціонару після повного одужання і триразового (з обсерватора - одноразового) негативного бактеріологічного обстеження. Той, що перехворів передають у КІЗ для подальшого диспансерного спостереження. У перший місяць перебування на обліку в КІЗе проводять триразове бактеріологічне дослідження виділень з інтервалом 10 днів і одноразове дослідження жовчі. У подальшому один раз в місяць обстежують фекалії. Після виписки з госпіталю реконвалесценти підлягають медичному спостереженню впродовж 3 місяців. З метою виявлення носійства їх обстежують впродовж першого місяця один раз в 10 днів, надалі - один раз в місяць.
За тими, що перехворіли і вібріоносителямі встановлюють диспансерне спостереження строком на 3 місяці в КІЗе поліклініки. У перший місяць проводиться бакисследованіє випорожнювань 1 разів на 10 днів, надалі - 1 разів на місяць. Перший забір випорожнювань виробляється після дачі проносного (сірчанокислого магнезія - 30 г для дорослих).
У разі виявлення вібріоносительства у реконвалесцентов вони госпіталізуються для лікування в холерний госпіталь, після чого диспансерне спостереження за ними поновлюється.
Особи, що перенесли холеру або вібріоносительство, знімаються з диспансерного обліку за відсутності виділення холерних вібріонів впродовж терміну диспансерного спостереження комісійний (гл.врачом поліклініки, інфекціоністом і епідеміологом).
Заходи відносно осіб, які спілкувалися з хворими. Облич, які стикалися з хворим на холеру, направляють в ізолятор, де проводять медичне спостереження, бактеріологічне обстеження і екстрену профілактику антибіотиками. Для виявлення хворих і бактеріоносіїв серед осіб, які виїжджають за межі вогнища, створюють обсерватори, де їх впродовж 5 днів обстежують на носійство збудника.
Для екстреної профілактики використовують один з наступних препаратів:
| тетрациклін | 1,0 х 2-3 рази на добу | 4 дні |
| доксициклін | 0,1 х 1-2 рази на добу | 4 дні |
| левоміцетин | 0,5 х 4 рази на добу | 4 дні |
| еритроміцин | 0,5 х 4 рази на добу | 4 дні |
| ципрофлаксицин | 0,5 х 2 рази на добу | 4 дні |
| фуразолідон | 0,1 х 4 рази на добу | 4 дні |
| до 1 року | 1/12 дози дорослих |
| 2-3 роки | 1/8 дози дорослих |
| 4 роки | 1/6 дози дорослих |
| 5-6 років | 1/4 дози дорослих |
| 7 років | 1/3 дози дорослих |
| 8-14 років | 1/2 дози дорослих |
| 15-17 років | 3/4 дози дорослих |
Інкубаційний період від 1 до 5 днів (в середньому 1-2 дні). Хворих або підозрюваних на холеру, а також контактуючих з ними, виїжджаючих із зон карантину, поміщають до спеціальних лікувальних установ.
Госпіталь для хворих на холеру розгортають на базі інфекційної або багатопрофільної лікарні. Тимчасовий госпіталь можна розвернути на базі шкільних будівель, гуртожитків, влітку - в наметах, з виділенням окремого обслуговуючого персоналу.
У заразливому відділенні холерного госпіталю передбачають:
а) приймально-сортувальне відділення з окремим входом для хворих, комори для зберігання одягу хворих до відправки її в дезкамеру;
б) відділення повинне складатися з палат (боксів) для роздільного розміщення хворих по термінах надходження, ступеня тяжкості хвороби;
в) приміщення для роздачі їжі,
г) кімнату для знезараження інфекційного матеріалу (виділення хворих, судна, білизна),
д) ванні і туалетні кімнати;
ж) приміщення для виписки хворих з санітарним пропускником,
з) санпропускник для персоналу (кімнати для одягання і зняття захисного одягу, душового).
У незаразній половині розташовують приміщення для персоналу:
а) вбиральня для верхнього плаття;
б) санпропускник (окремо для чоловіків і жінок);
е) кімната для чергового персоналу (для оформлення історій хвороби, іншої документації і для відпочинку);
ж) аптека і інші підсобні приміщення.
На території госпіталі обладнають майданчик із стоком і ямою для дезинфекції транспорту, використовуваного для перевезення хворих.
Використане хворими постільне приладдя здає в дезкамеру, ліжко і тумбочку знезаражують 1% хлораміном.
У госпіталі медперсонал працює в костюмі IV типу, а при проведенні туалету хворих, узятті ректального матеріалу - надягають гумові рукавички. Молодший медперсонал додатково надягає клейонковий (поліетиленовий) фартух, гумове взуття, а при обробці виділень - маску.
Хворих на гострі кишкові інфекції, підлягаючих провізорній госпіталізації розміщують в провізорний госпіталь групами, по термінах надходження і, бажано, по клінічних формах.
Пристрій, порядок і режим роботи такої ж, як і в холерному госпіталі.
При виявленні хворого на холеру його переводять в холерний госпіталь, а в палаті проводять дезинфекцію, а решту хворих (контактних) переодягають в чисту білизну і проводять санобробку.
Терміни виписки хворих з провізорного госпіталю не повинні бути менш інкубаційного періоду підозрюваного захворювання, обчислюваного після виявлення останнього випадку.
Пристрій і режим ізолятора такої ж, як і в інфекційному госпіталі для хворих на холеру, персонал працює в костюмі IV типу.
У госпіталі і ізоляторі не повинно бути зайвих предметів, а наявні предмети повинні легко знезаражуватися. Необхідно щодня проводити поточну дезинфекцію, а після звільнення їх від хворих - завершальну дезинфекцію.
Обсерватори розташовують в школах, адміністративних будівлях, профілакторіях, готелях, спортивних таборах, в крайньому випадку, на пасажирських судах.
У обсерваторах необхідно мати приймальню, палати для обсервіруємих, кімнати для персоналу, кімнати для узяття матеріалу, зберігання особистих речей обсервіруємих, буфетну, санпропускник і підсобні приміщення.
Що поміщаються в обсерватор проходять медогляд для виявлення шлунково-кишкових розладів. У обсерватор допускаються тільки здорові люди.
Заповнення відділень і палат проводять одномоментно, невеликими групами. При виявленні хворого з гострим кишковим захворюванням його переводять в провізорний госпіталь, а контактних - ізолюють, виключають спілкування з лицями з інших приміщень.
Все госпіталі круглосуточно охороняють військові або міліційні наряди.
Холера — гостра кишкова інфекція з ураженням ферментних систем кишкового епітелію, яка проявляється проносом, блюванням з розвитком дегідратації, демінералізації, ацидозу та гемодинамічними розладами.
Збудниками є холерні вібріони (класичний та Ель-Тор) 3-х сероварів — Огава, Інаба і Гікошима. Зустрічаються НАГ-вібріони (не аглютинуються типовими холерними сироватками), які відрізняються від холерних тим, що належать до інших 0-груп.
Епідеміологія. Давнім ендемічним осередком азіатської холери є басейн річок Гангу і Брахмапутри на півострові Індостан. Ендемічний осередок сучасної холери сформувався в Індонезії на початку XX століття.
Холера — типовий антропоноз. Джерелом інфекції є хвора людина, реконвалесцент і здоровий носій. Хворі з маніфестною формою виділяють до 10 л випорожнень і більше на добу. В 1 мл цих випорожнень міститься 10 7 –10 9 вібріонів. З цього стає очевидною велика епідеміологічна небезпека хворих. Небезпечні для оточуючих хворі зі стертими і атиповими формами холери, які залишаються в колективі, а також вібріононосії, кількість яких під час спалаху класичної холери досягає 20 %, а при сучасній холері — 50 %. Тривалість вібріононосійства у реконвалесцентів рідко перевищує 2–4 тиж, у здорових осіб — 9–14 днів.
Механізм зараження лише фекально-оральний. До найважливіших факторів передачі збудника належать забруднені вода, харчові продукти (переважно молоко і риба), руки, мухи. Найчастіше зараження відбувається через воду. Розрізняють водні, аліментарні та контактно-побутові спалахи інфекції.
Осередком холери можуть бути окремий дім, група будинків, населений пункт (частина або весь) чи кілька населених пунктів, які об'єднані виробничими або трансфертними зв'язками і в яких виявлені хворі на холеру або вібріононосії.
Захворюваність має сезонні коливання. Сприйнятливість висока. На початку епідемії частіше хворіють особи, котрі не дотримуються санітарних норм життя, алкоголіки, хворі на хронічний гастрит зі зниженою кислотністю.
Сучасна пандемія холери, яка розпочалася на початку 60-х років і триває до сьогодні, охопила багато країн. Крупні спалахи в Україні спостерігались у 1970 і 1994 роках, переважно в південних областях і на Кримському півострові. Кількісно переважають стерті й атипові форми; після перенесеного захворювання часто зберігається тривале вібріононосійство; вібріононосіїв значно більше, ніж хворих; можуть формуватися вторинні ендемічні осередки.
Збудник характеризується значною стійкістю до дії несприятливих факторів зовнішнього середовища. Щороку в світі на холеру захворюють від 12 до 65 тис людей.
Клініка. Інкубаційний період триває від кількох годин до 2-5 днів. Клінічне виражені форми починаються гостро з проносу. Випорожнення часті, рясні, досить швидко втрачають колір і консистенцію калу, специфічний запах. Пронос не супроводжується болем у животі та тенезмами. У хворих можуть бути відчуття дискомфорту в ділянці епігастрію, бурчання, плескіт. Температура тіла нормальна або субфебрильна. У випадку прогресування хвороби випорожнення стають частішими (до 15 разів на добу), приєднується багаторазове блювання, нерідко фонтаном, без нудоти.
Втрата великої кількості рідини з блювотою і випорожненнями зумовлює виникнення клінічних ознак зневоднення. Розрізняють 4 ступені зневоднення організму:
І — втрата рідини складає 1-3 % маси тіла, II — 4-6 %, III — 7-9 %, IV — 10 % маси тіла і більше. Залежно від цього холера може мати легкий, середньої важкості, важкий і дуже важкий перебіг.
При легкому перебігу хвороби (І ступінь зневоднення) пронос продовжується лише 1-2 доби, блювання немає. Випорожнення кілька разів на добу, рясні, спочатку калові, потім водянисті, мутні, білі з пластівцями. З'являються спрага, сухість язика, але гемодинамічних порушень немає.
У випадку прогресування хвороби виникає блювання, частота випорожнень досягає 10 разів на добу і більше, вони набирають вигляду рисового відвару. Профузний пронос і блювання призводять до II ступеня зневоднення організму хворого. Відзначають сухість шкіри, язика, ціаноз губ, сиплий голос. Тургор шкіри знижується. Наростає м'язова слабкість, з'являються короткочасні клонічні судоми литкових м'язів, ступнів, кистей. Пульс частішає, артеріальний тиск крові знижується, зменшується діурез.
При відсутності лікування продовжується втрата рідини. З'являються клінічні ознаки дегідратації III ступеня: шкіра суха, на слизових оболонках тріщини, риси обличчя загострюються, очі й щоки западають. Голос сиплий, аж до афонії. Тургор шкіри значно знижений, на кистях рук вона зморшкувата, суха (“руки пралі”) (Мал. 1) . Клонічні судоми змінюються на тонічні. Внаслідок зменшення об'єму циркулюючої крові з'являються гемодинамічні розлади: гіпотонія, прискорення пульсу, задишка, ціаноз шкіри, слизових оболонок, нігтьових фаланг. Зростає олігурія. Виявляють згущення крові, збільшення в ній вмісту білка, зменшення — калію.
Мал. 1. Вигляд хворого на холеру.
Зневоднення IV ступеня призводить до розвитку декомпенсованого дегідратаційного шоку. При цій формі холери стан хворих надзвичайно важкий. Пронос та блювання спостерігаються значно рідше або припиняються. Хворі зневоднені, риси обличчя загострені, очі глибоко западають, закочуються догори, повіки напіввідкриті. Навколо очей з'являються синюшність (“симптом окулярів”), на обличчі вираз страждання, благання допомогти (facies cholerica). Шкіра сіро-синюшня. Кінчик носа, вушні раковини, фаланги пальців, губи фіолетового кольору. Тіло вкривається холодним, липким потом. Шкіра легко збирається у складки, які не розгладжуються. Голос втрачається. Пульс ниткоподібний, майже не промацується. Артеріальний тиск падає. Тони серця глухі. Зростає задишка (до 50–60 дихальних рухів за 1 хв). Корчі захоплюють усі групи м'язів. Живіт запалий, м'який. Анурія. Температура тіла 35 °С і нижче. Якщо не провести інтенсивного лікування, розвивається кома і настає смерть.
У хворих з тяжким перебігом холери відзначаються збільшення кількості еритроцитів до (6–8) Т/л, лейкоцитів до (25–30) Г/л, відносної щільності крові до 1,038–1,050, індексу гематокриту до 60–70 %. Характерні також гіпокаліємія, декомпенсований метаболічний ацидоз, підвищення фібринолізу.
Останнім часом тяжкий перебіг хвороби зустрічається лише в 10–12 % випадків. Почастішали легкі і стерті форми, при яких більшість симптомів відсутня. Загальна картина хвороби нагадує неспецифічний гастроентерит зі слабкими ознаками зневоднення.
Під час епідемічних спалахів можуть реєструватися атипові форми захворювання — блискавична та септична (холерний тифоїд).
Блискавична холера характеризується гострим токсикозом, переважанням симптомів ураження нервової системи з судомами. Шкіра багрово-синього кольору. Пульс ниткоподібний. Тони серця глухі, артеріальний тиск низький. Часті блювання і пронос. Смерть настає протягом 1-ї доби.
Сепсис розвивається на фоні типової холери внаслідок приєднання вторинної інфекції. Температура тіла зростає до 38–40 °С. Свідомість затьмарюється, нерідко виникають марення, галюцинації. На шкірі з'являється розеольозна висипка. Збільшені печінка і селезінка.
Діагностика. Під час епідемії діагностика холери на підставі клінічних даних не є складною. Важче виявити спорадичні випадки. Необхідно з'ясувати, чи спілкувався хворий протягом останніх 5 днів з особами, які прибули з країн, де реєструється холера, чи відвідував він сам ці країни або отримував звідти продукти. Важливо знати стан здоров'я членів сім'ї хворого, санітарно-гігієнічні умови побуту і водопостачання.
Для лабораторного дослідження при підозрі на холеру забирають випорожнення і блювотиння хворого. Обстежують також воду та інші об'єкти зовнішнього середовища. Клінічний матеріал забирає медичний працівник, який виявив хворого, до початку лікування антибіотиками.
Орієнтовними є прискорені способи діагностики: іммобілізації та мікроаглютинації вібріонів протихолерною 0-сироваткою (дослідження займає декілька хвилин) та імунофлюоресцентний (відповідь через 2 год). Паралельно роблять посів на 1 % пептонну воду для виділення чистої культури та її ідентифікації. Результати бактеріологічного обстеження можна отримати через 24-36 год.
З метою ретроспективної діагностики визначають титр вібріоцидних антитіл в реакції аглютинації.
Диференціальний діагноз. Холеру слід диференціювати з хворобами, які супроводжуються проносом і блюванням.
Ротавірусний гастроентерит починається гостро з діареї, однак пронос супроводжується болем у животі. Акт дефекації приносить хворому полегшення. Випорожнення яскраво-жовтого або зеленого кольору, рясні, пінисті, з різким неприємним запахом. Температура тіла часто субфебрильна. Важливою диференціально-діагностичною ознакою є ураження слизової оболонки зіву: гіперемія, набряк, зернистість м'якого піднебіння, іноді енантеми. В гемограмі лейкопенія, еозинофілія. Порушення водно-електролітного балансу помірні.
Іноді холеру необхідно диференціювати зі стафілококовим ентероколітом, який розвивається при тривалому лікуванні антибіотиками. При цьому важкому ускладненні з'являється пронос з рисоподібним калом без запаху. Діарея призводить до швидкого зневоднення організму і виникнення корчів. З калу виділяють культуру стафілокока.
У диференціальній діагностиці з отруєнням миш'яком або солями інших важких металів велике значення має ретельно зібраний анамнез. Інкубаційний період триває лише 1-2 год. Захворювання починається з почуття паління в порожнині рота і в горлі, металічного присмаку. Блювота багаторазова, нестерпна, не приносить полегшення хворому. Блювотиння з запахом часнику, містить слиз і кров. Випорожнення часто затримуються. Кал рожевого кольору зі значним вмістом слизу і крові. Хворі скаржаться на ріжучий біль у животі, тенезми. Характерні болючі корчі, але зневоднення немає. Привертає увагу зовнішній вигляд хворого: обличчя набрякле, одутле, кон'юнктивіт. У пізніх стадіях отруєння розвиваються парези, паралічі, анурія.
При отруєнні неїстівними грибами інкубаційний період триває всього 1-3 год. Захворювання починається бурхливо з сильного колькоподібного болю в животі, слинотечі, нудоти, рясного блювання. Потім з'являється пронос. Випорожнення водянисті, рясні, іноді з домішками крові. З'являються симптоми зневоднення організму, марення, галюцинації, поліневрити. При отруєнні блідою поганкою приєднується токсичний гепатит з жовтяницею. Диференціальний діагноз з харчовою токсикоінфекцією, сальмонельозом, ешерихіозом, дизентерією див. у відповідних розділах.
Лікування. Хворі на холеру підлягають обов'язковій госпіталізації в холерні відділення. Слід мати на увазі, що вони потребують негайного лікування, яке має починатися ще на догоспітальному етапі. Головним у лікуванні є призначення патогенетичних препаратів з метою компенсації втрат рідини, електролітів і корекції метаболічних зрушень. Використовують ізотонічні полііонні розчини трисоль, ацесоль, квартасоль та інші, які вводять хворому внутрішньовенне спочатку струминне, потім швидкість введення поступово знижують. При відсутності стандартного сольового розчину протягом короткого часу можна вводити ізотонічний розчин хлориду натрію або розчин Рінгера.
Кількість рідини, яку слід ввести для первинної регідратації (протягом 1-1,5 год), повинна відповідати ступеню зневоднення. При III–IV ступенях це складає біля 10 % маси тіла. Точніше кількість сольового розчину можна визначити за допомогою спеціальних формул з врахуванням відносної щільності плазми і концентрації калію в ній. Компенсаторну регідратацію проводять, визначаючи втрати рідини, що тривають. Для цього треба збирати блювотиння і випорожнення у посуд з об'ємними поділками.
Хворим з дегідратацією І і II ступеня при відсутності блювання рекомендується пероральне введення вищенаведених розчинів, а також глюкосолу, регідрону. Лікування проводять на шляху до стаціонару. Транспортування краще здійснювати на спеціальних носилках. Вони оснащені шиною для фіксації верхньої кінцівки при проведенні інфузії, штативом для системи з сольовим розчином і судном.
Оскільки у хворих з важким перебігом холери розвивається згущення крові, призначення кордіаміну, кофеїну, адреналіну протипоказано.
З антибіотиків при холері використовують тетрациклін протягом 5 днів, а в разі нечутливості збудника до нього етіотропну терапію призначають з врахуванням даних антибіотикограми.
Виписують хворих на холеру після їх одужання та отримання від'ємних результатів бактеріологічного дослідження, що проводиться через 24–36 год після закінчення антибіотикотерапії. Випорожнення досліджують триразове, а у декретованих осіб — також порції В і С жовчі одноразово.
Диспансеризація. Особи, які перехворіли на холеру або були вібріононосіями і виписані зі стаціонару, підлягають диспансеризації згідно з “Інструкцією до організації і проведення протихолерних заходів”, затвердженої 26.06.1991 p. міністерством охорони здоров'я. Нагляду підлягають також всі особи з осередку холери, які перенесли будь-які гострі кишкові розлади невстановленої етіології, і носії НАГ-вібріонів. Виписку з історії хвороби (вібріононосійства) головний лікар надсилає на адресу завідувача територіальним відділом охорони здоров'я за місцем проживання пацієнта. Облік ведеться санепідстанцією і в КІЗах поліклінік. Після виписування зі стаціонару цих осіб відразу допускають до роботи або навчання незалежно від професії. На кожного складають карту і встановлюють спостереження на термін до 3 міс.
Диспансеризацію проводять у КІЗі. При його відсутності спостереження здійснює дільничний лікар (терапевт, педіатр) під контролем завідуючого терапевтичним (педіатричним) відділенням.
Протягом 1-го місяця спостереження щодекади проводять лікарське обстеження і бактеріологічне дослідження калу. У наступні 2 міс кал досліджують 1 раз на місяць. У тих, хто в епідемічному осередку переніс гостре кишкове захворювання невстановленої етіології, бактеріологічне дослідження здійснюють 1 раз на місяць протягом кварталу і 1 раз перед завершенням диспансеризації. Перший забір калу проводять після прийняття хворими сульфату магнію (дорослі — 30 г, діти — відповідно до віку). У разі виявлення вібріононосійства реконвалесцента госпіталізують для лікування, після чого спостереження за ним відновлюється.
Осіб, які перенесли холеру або вібріононосійство, знімають з диспансерного обліку після повного одужання і при відсутності холерних вібріонів у калі протягом всього періоду спостереження. Це робить комісія у складі головного лікаря поліклініки, інфекціоніста і епідеміолога.
Профілактика та заходи в осередку. Холера належить до карантинних інфекцій, на які поширюється дія “Міжнародних медико-санітарних правил” (ВООЗ, 1973). Первинні протиепідемічні заходи при виявленні хворого чи підозрілого на холеру в амбулаторно-поліклінічному закладі такі самі, як і при інших особливо небезпечних інфекціях.
Профілактика холери на лікарській дільниці проводиться відповідно до оперативного плану готовності до протиепідемічних заходів при виявленні хворих (підозрілих) на карантинні інфекції. Цей план складається головним лікарем поліклініки спільно з лікарем КІЗу і щорічно коректується. Він включає: епідеміологічне обстеження хворих на холеру (вібріононосійство); визначення меж осередку; виявлення, ізоляцію або медичне спостереження і превентивне лікування осіб, котрі були в контакті з хворим; активне виявлення, провізорну госпіталізацію і обстеження на холеру всіх хворих з дисфункцією кишок; профілактичну і заключну дезинфекцію, а також боротьбу з виплодом мух та їх знищення; бактеріологічне обстеження на холеру всіх осіб в осередку і об'єктів зовнішнього середовища; обмежувальні заходи щодо господарсько-питного та культурно - побутового водокористування; передачу до міністерства охорони здоров'я негайної інформації про всі випадки захворювання на холеру або вібріононосійство, а також при підозрі на цю інфекцію; санітарно-освітню роботу.
Локалізація і ліквідація осередку холери здійснюється під керівництвом надзвичайної протиепідемічної комісії відповідного району, міста, області або республіки. У виявленні хворих беруть участь працівники амбулаторій, поліклінік, лікарень, санітарний актив, студенти медичних інститутів і училищ. Для цього створюють бригади. До складу бригади входить 1 медичний працівник і 4-5 активістів або студентів. Кожна бригада опитує від 500 (сільська місцевість) до 1000 жителів (у місті). Всі хворі з дисфункцією кишок підлягають провізорній госпіталізації. Вібріононосіїв знаходять серед контактних осіб, яких у 1-шу добу досліджують триразово бактеріологічно. Крім того, однократному бактеріологічному дослідженню підлягають особи, які ведуть невпорядкований спосіб життя, хворі психіатричних і наркологічних закладів, працівники водоканалу. Ізолюють осіб, котрі були в тісному контакті з хворим або носієм. У сільській місцевості дозволяється залишити вдома одного з членів сім'ї (з числа тих, хто підлягає ізоляції) для ведення господарства. За ними здійснюють медичне спостереження протягом 5 днів і в 1-й день 3 рази беруть кал для бактеріологічного дослідження.
Особи, які були в контакті з хворими на холеру або вібріононосієм, підлягають превентивному лікуванню антибіотиками — тетрацикліном в добовій дозі 1 г протягом 4 днів або доксицикліном по 0,1 г на добу стільки ж днів.
Хворих, вібріононосіїв і контактних осіб госпіталізують транспортом дезінфекційної станції, відділу або відділення санепідстанції, а також бригадами “швидкої допомоги”. Силами дезінфекційної служби здійснюють профілактичну і заключну дезинфекцію в межах епідемічного осередку.
Із дезінфікуючих речовин для знезараження виділень хворого або вібріононосія використовують гіпохлорит кальцію (1:10) з експозицією 1 - 2 год або заливають виділення на 60 хв окропом (1:5). Посуд для виділень знешкоджують 5 % розчином лізолу (30 хв) або 1 % проясненим розчином хлорного вапна. Столовий посуд кип'ятять 15 хв в 2 % розчині гідрокарбонату натрія або витримують у 0,5 % розчині хлораміну або 0,5 % проясненому розчині хлорного вапна. Білизну хворого кип'ятять у 2 % розчині мильного порошку або замочують у 0,5 % розчині хлораміну. Матраци, подушки, ковдри, верхній одяг дезинфікують у пароповітряних або пароформалінових камерах при 60 -90 °С з експозицією 10 - 45 хв. Місця загального користування дезинфікують так само, як і при кишкових інфекціях: 1 % розчином хлораміну, 1 % проясненим розчином хлорного вапна, 3 -5 % розчином лізолу.
Специфічна профілактика відмінена.
Важливого значення надають таким санітарно-гігієнічним заходам, як вживання доброякісної води та їжі, санітарна очистка території, гігієнічний нагляд на підприємствах громадського харчування, торгівлі, у дитячих і лікувальних закладах тощо.
Читайте также: