Бланк направления на анализ на холеру

ИНФЕКЦИЙ

Н А П Р А В Л Е Н И Е первичное, повторное (нужное подчеркнуть) Наименование учреждения, направившего материал на исследование_________ ____ Рвотные массы, испражнения (нужное подчеркнуть) ФИО_________________________________________________________________ Возраст_______________________________________________________________ Больной выздоравливающий, контактный, на виброносительство: население, медицинский работник, пищевик (нужное подчеркнуть) Место работы, должность_______________________________________________ _____ Применяемые антибиотики, дата, доза____________________________________ Адрес________________________________________________________________ Дата и часы забора материала____________________________________________ Дата и время приема материала__________________________________________ № анализа____________________________________________________________ Материал принят______________________________________________________ (ФИО медработника)

VI. РАБОТА В ОЧАГЕ ИНФЕКЦИИ ООИ:

При выявлении больного чумой на дому необходимо:

1. Изолировать членов семьи и соседей от больного, запретить им выход из квартиры и никого не допускать в квартиру.

2. Составить список лиц, бывших в контакте с больным.

3. Нарочным (не бывшим в контакте с больным) или по телефону сообщить главному врачу поликлиники о выявлении больного, подозреваемого на заболевание чумой, запросить противочумные костюмы, дезинфицирующие средства.

4. Запретить пользование канализацией, водопроводом до проведения дезинфекции.

5. Запретить вынос вещей из квартиры, где находился больной до заключительной дезинфекции.

6. Переодеться в защитную одежду (противочумный костюм).

7. Оказать больному необходимую помощь.

8. Остаться в очаге до прибытия специальной бригады.

9. Доложить прибывшим консультантам о проведенных мероприятиях.

10. Провести текущую дезинфекцию, а после госпитализации больного - заключительную.

Наблюдение за контактными – 6 дней в изоляторе.

1. Экстренную профилактику антибиотиками:

- стрептомицин по 0,5 х 2 раза в день внутримышечно или

- тетрациклин по 0,5 х 3 раза в день в таблетках или

- доксициклин по 0,1 х 1 раз в день – 6 дней.

2. Затем проводят вакцинацию или ревакцинацию (сухой или жидкой вакциной).

3. Сан. просвет. работа с населением.

4. Ведется лист наблюдения за контактными, который подшивают в амбулаторную карту больного.

VII. КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ

ЛИХОРАДОК

1. Клещевые – крымская, омская, кьясанурская лесная болезнь.

2. Комариные – глитая, Денге, Чикунгунья.

3. Контагинозные – ГЛПС, боливийская, аргентинская, Марбург, Ласса, Эбола, Карельская и др.

VIII. РЕШИТЕ ТЕСТЫ:

Выберите один правильный ответ:

1. ВОЗБУДИТЕЛИ ЧУМЫ ПЕРЕДАЮТСЯ ЧЕРЕЗ

2. ПРИ ЧУМЕ МОГУТ БЫТЬ ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

3. ПРИ ВСКРЫТИИ ТУЛЯРЕМИЙНОГО БУБОНА ВЫДЕЛЯЕТСЯ СОДЕРЖИМОЕ

3) густое гнойное молочного цвета

4. БЕЗБОЛЕЗНЕННЫЕ ЯЗВЫ БЫВАЮТ ПРИ

3) сибирской язве

5. КРОВЬ У БОЛЬНОГО ЧУМОЙ БЕРУТ В

1) желчный бульон

2) сахарный бульон

3) мясопептонный бульон

6. ГЛПС ОТНОСИТСЯ К

1) комариным лихорадкам

2) контагиозным лихорадкам

3) клещевым лихорадкам

7. ПРИ ТУЛЯРЕМИИ ЗАРАЖЕНИЕ ОТ ЧЕЛОВЕКА К ЧЕЛОВЕКУ ВОЗМОЖНО ПРИ

1) легочной форме

2) кишечной форме

8. СИБИРСКАЯ ЯЗВА – ЭТО

9. ВОЗБУДИТЕЛЬ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ

3) факультативный анаэроб

10. ПРИ ЛЕГОЧНОЙ ФОРМЕ ЧУМЫ БЫВАЮТ СИМПТОМЫ

1) постепенное повышение температуры до 40°С

2) кровяная мокрота

3) гнойно-слизистая мокрота

IX. РЕШИТЕ ЗАДАЧИ:

Охотник С. Заболел остро: поднялась температура до 39º С, кашель со светлой мокротой, слабость, одышка до 40 в минуту. При осмотре выявлена пятнистая сыпь на коже. Увеличен слева подчелюстной лимфоузел, диаметром 5см, подвижный, умеренно болезненный при пальпации, кожа над ним не изменена. Неделю назад охотился в лесу на зайцев, убил двух, сам разделывал тушки.

2) Дифференциальный диагноз?

3) Лабораторная диагностика?

4) Лечение, профилактика?

1) Предположительный диагноз?

У двух рыбаков из трех, неделю проживших в лесной избушке, через 7-10 дней после возвращения поднялась температура до 38-38,5º С, появились боли в мышцах, насморк, сухой кашель. Лечились самостоятельно. Через неделю усилились боли в пояснице, олигурия, носовые кровотечения.

Оставьте ваш E-mail и получайте новости, а также эксклюзивные предложения от лаборатории KDLmed

Медицинские офисы KDLmed

• КЛИНИКА 1
• КЛИНИКА 2
• КЛИНИКА 3

АДРЕС:
г. Пятигорск, проспект 40 лет Октября, 62/3

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 14:00 / вс 8:30 - 13:00

Взятие крови: пн-сб 7:30 - 12:00
вс 8:30 - 12:00
Взятие мазка: пн-пт 7:30 - 16:00
сб 7:30 - 13:30 / вс 8:30 - 12:00

ТЕЛЕФОН:
(8793) 330-640
+7 (928) 225-26-74

АДРЕС:
г. Пятигорск, проспект 40 лет Октября, 14

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 15:00 / вс 8:30 - 13:00

Взятие крови: пн-сб 7:30 - 12:00
вс 8:30 - 12:00
Взятие мазка: пн-пт 7:30 - 16:00
сб 7:30 - 13:30 / вс 8:30 - 12:00

ТЕЛЕФОН:
(8793) 327-327
+7 (938) 302-23-86

АДРЕС:
г. Пятигорск, ул. Адмиральского, 6А

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 14:00

Взятие крови: пн-сб 7:30 - 12:00
Взятие мазка: пн-пт 7:30 - 16:00
сб 7:30 - 13:30

ТЕЛЕФОН:
(8793) 98-13-00
+7 (928) 363-81-28

АДРЕС:
г. Ставрополь, ул. Ленина, 301

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 14:00 / вс 8:30 - 13:00

Взятие крови: пн-сб 7:30 - 10:30
Взятие мазка: пн-пт 7:30 - 16:00
сб 7:30 - 13:00, вс 8:30 - 12:00

ТЕЛЕФОН:
(8652) 35-00-01
+7 (938) 316-82-52

• КЛИНИКА 1
• КЛИНИКА 2

АДРЕС:
г. Невинномысск, ул. Гагарина, 19

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 13:00 / вс 8:30 - 13:00

Взятие крови: пн-сб 7:30 - 11:00
Взятие мазка: пн-пт 7:30 - 16:00
сб 7:30 - 11:00, вс 8:30 - 11:00

ТЕЛЕФОН:
(86554) 7-08-18
+7 (928) 303-82-18

АДРЕС:
г.Невинномысск, ул. Гагарина, 60

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 13:00

Взятие крови: пн-сб 7:30 - 11:00
Взятие мазка: пн-пт 7:30 - 16:00
сб 7:30 - 11:00

ТЕЛЕФОН:
8 (86554) 6-08-81
8 (938) 347-42-17

АДРЕС:
г. Нефтекумск, 1-й микрорайон, ул. Дзержинского, 7

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 13:00
Взятие крови: пн-сб 7:30 - 9:30
Взятие мазка: пн-пт 7:30 - 14:00
сб 7:30 - 9:30

ТЕЛЕФОН:
(86558) 4-43-83
+7 (928) 825-13-43

АДРЕС:
г. Буденновск, пр. Энтузиастов, 11-Б

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 13:00

Взятие крови: пн-сб 7:30 - 10:30
Взятие мазка: пн-пт 7:30 - 14:00
сб 7:30 - 10:30

ТЕЛЕФОН:
(86559) 5-55-95
+7 (938) 302-23-89

АДРЕС:
г. Зеленокумск, ул. Гоголя, д.83

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 13:00

Взятие крови: пн-сб 7:30 - 12:30
Взятие мазка: пн-пт 7:30 - 16:00
сб 7:30 - 10:30

ТЕЛЕФОН:
(86552) 6-62-14
+7 (938) 302-23-90

АДРЕС:
г. Минеральные Воды, ул. Горская, 61, 13/14

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 17:00 / вс 8:30 - 15:00

Взятие крови: пн-сб 7:30 - 14:00
вс 8:30 - 13:00
Взятие мазка: пн-сб 7:30 - 15:30
вс 8:30 - 13:00

ТЕЛЕФОН:
(87922) 6-59-29
+7 (938) 302-23-88

• КЛИНИКА 1
• КЛИНИКА 2

АДРЕС:
г. Ессентуки, ул. Володарского, 32

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 14:30 / вс 8:30 - 13:00

Взятие крови: пн-сб 7:30 - 12:00
вс 8:30 - 12:00
Взятие мазка: пн-пт 7:30 - 16:00
сб 7:30 - 13:30 / вс 8:30 - 12:30

ТЕЛЕФОН:
(87934) 6-62-22
+7 (938) 316-82-51

АДРЕС:
г.Ессентуки, ул.Октябрьская 459 а

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 14:30

Взятие крови: пн-сб 7:30 - 12:00
Взятие мазка: пн-пт 7:30 - 16:00
сб 7:30 - 13:30

ТЕЛЕФОН:
(87934) 99-2-10
+7 (938) 300-75-28

АДРЕС:
г. Георгиевск, ул. Ленина, 123/1

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 15:00 / вс 8:30 - 13:00

Взятие крови: пн-сб 7:30 - 12:00
вс 8:30 - 12:00
Взятие мазка: пн-пт 7:30 - 16:00
сб 7:30 - 12:30 / вс 8:30 - 12:30

ТЕЛЕФОН:
(87951) 50-9-50
+7 (938) 302-23-87

АДРЕС:
г. Благодарный, ул. Первомайская, 38

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 13:00

Взятие крови: пн-пт 7:30 - 12:00
Взятие мазков: пн-пт 7:30 - 16:00
сб 7:30 - 13:00

ТЕЛЕФОН:
(86549) 24-0-24
+7 (928) 363-81-37

АДРЕС:
г. Светлоград, ул. Пушкина, 19 (Центр, Собор)

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 13:00

Взятие крови: пн-пт 7:30 - 11:00
Взятие мазков: пн-пт 7:30 - 16:00
сб 7:30 - 11:00

ТЕЛЕФОН:
(86547) 40-1-40
+7 (928) 363-81-41

АДРЕС:
с. Донское, ул. 19 Съезда ВЛКСМ, 4 А

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 13:00

Взятие крови: пн-пт 7:30 - 10:00
Взятие мазков: пн-пт 7:30 - 16:00
сб 7:30 - 13:00

ТЕЛЕФОН:
(86546) 34-330
+7 (928) 363-81-25

АДРЕС:
г. Новоалександровск, ул. Гагарина, 271 (пересечение с ул. Пушкина)

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 13:00

Взятие крови: пн-пт 7:30 - 10:00
Взятие мазков: пн-пт 7:30 - 16:00
сб 7:30 - 10:00

ТЕЛЕФОН:
8(86544) 5-46-44
+7 (928) 363-81-45

АДРЕС:
с. Александровское, ул. Гагарина, 24

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 13:00

Взятие крови: пн-пт 7:30 - 13:00
Взятие мазков: пн-пт 7:30 - 16:00
сб 7:30 - 12:00

ТЕЛЕФОН:
(86557) 2-13-00
+7 (928) 363-81-35

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 13:00

Взятие крови: пн-пт 7:30 - 11:30
Взятие мазков: пн-пт 7:30 - 16:00
сб 7:30 - 13:00

ТЕЛЕФОН:
(86550) 500-22
+7 (928) 363-81-42

АДРЕС:
г. Железноводск, ул. Ленина, 127

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 13:00

Взятие крови: пн-пт 7:30 - 12:00
Взятие мазков: пн-пт 7:30 - 16:00
сб 7:30 - 12:00

ТЕЛЕФОН:
(87932) 32-8-26
+7 (928) 363-81-30

АДРЕС:
с. Арзгир, ул. Кирова, 21 (Рынок)

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 13:00

Взятие крови: пн-пт 7:30 - 10:00
Взятие мазков: пн-пт 7:30 - 16:00
сб 7:30 - 13:00

ТЕЛЕФОН:
(86560) 31-0-41
+7 (928) 363-81-44

АДРЕС:
г.Ипатово, ул. Ленинградская, 54

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 17:00
сб 7:30 - 13:00

Взятие крови: пн-пт 7:30-10:00
Взятие мазков: пн-пт 7:30-13:00
сб 7:30-10:00

ТЕЛЕФОН:
8 (86542) 5-85-15
8 (938) 347-42-16

АДРЕС:
ст. Ессентукская, ул. Павлова, 17

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 13:00

Взятие крови: пн-пт 7:30-11:30
Взятие мазков: пн-пт 7:30-16:00
сб 7:30-11:30

ТЕЛЕФОН:
8 (87961) 6-61-00
8 (938) 347-42-18

АДРЕС:
ст. Курская, ул. Калинина, д. 188

ВРЕМЯ РАБОТЫ:
пн-пт 7:30 - 18:00
сб 7:30 - 13:00

Взятие крови: пн-пт 7:30-10:00
Взятие мазков: пн-пт 7:30-10:00
сб 7:30-10:00

ТЕЛЕФОН:
8(87964) 5-40-10
8(938) 347-43-29

Возбудитель холеры — вибрионы рода Vibrio, семейства Vibrionaceae, вида cholerae серогруппы 01 биоваров cholerae (классический и El-Tor). В последние 30 лет до 80% всех случаев холеры были вызваны вибрионом Эль-Тор. По антигенной структуре вибрионы холеры делятся на три серологических варианта: Инаба, Огава и Гикошима. Источник инфекции — человек, болеющий типичной или стертой формой холеры, вибриононоситель (реконвалесцент, транзиторный, хронический). Механизм передачи инфекции — фекально-оральный, пути реализации — водный (основной), пищевой, контактно-бытовой.

Холера известна с древнейших времен. За 108 лет, с 1817 по 1925 г., наблюдалось шесть пандемий холеры, мы переживаем 7-ю. За 32 года, с 1961 по 1992 г., по официальным данным ВОЗ, в мире было зарегистрировано 2 826 276 случаев заболевания холерой, по большей части вызванных вибрионом Эль-Тор. Классическая холера распространена в Индии, Бангладеш, Пакистане; холера Эль-Тор — в Индонезии, Таиланде и других странах Юго-Восточной Азии.

В 90-е гг. прошлого века некоторые исследователи прогнозировали возможность начала 8-й пандемии холеры, связывая это с регистрацией крупных эпидемий и вспышек, обусловленных холерным вибрионом серогруппы 0139 (Бенгал), в странах Южной и Юго-Восточной Азии. Отмечены завозы холеры Бенгал без последующего распространения в США, Англию, Германию, Эстонию, Данию, Россию, Японию, Кыргызстан, Узбекистан, Казахстан и Китай.

В последние годы регистрируются вспышки диарейных заболеваний, обусловленных холерными вибрионами серогруппы не 01, а 0139. Данные заболевания по своим клинико-эпидемиологическим особенностям не отличаются от холеры. Эксперты ВОЗ полагают, что распространение болезней, вызванных холерным вибрионом 0139, превращается в реальную угрозу, идентичную той, которая имела место с вибрионом Эль-Тор в 1961 г.

Прогнозировать дальнейшее развитие событий затруднительно, но известно, что эпидемические проявления холеры Бенгал имеют место в Индии и Бангладеш.

При этом имела место межгосударственная миграция: туризм экскурсионный (57,4%), деловой (18,5%), религиозный (9,2%), отмечены случаи холеры среди иностранных граждан, прибывших из-за рубежа.

Несмотря на незначительный удельный вес в общей структуре завозов, наибольшее эпидемиологическое значение в данном аспекте имеет паломничество.

Приводим пример случая холеры, зарегистрированного в сентябре 2005 г. Больной М., 28 лет, постоянно проживающий в Таджикистане, в селе Ванкала, на 4-й день болезни был доставлен бригадой СМП в КИБ № 3 с диагнозом кишечная инфекция неуточненной этиологии, эксикоз. Из анамнеза известно, что за день до прибытия в Москву из Таджикистана больной отмечал слабость, боль в эпигастральной области, тошноту, рвоту и жидкий стул до 15 раз, но при этом никак не лечился. Состояние пациента ухудшалось, в связи с чем он был госпитализирован бригадой скорой помощи в КИБ № 3.

На момент поступления в КИБ № 3 состояние больного было тяжелое. Выраженная слабость, боль в животе, многократная рвота, жидкий стул, судороги в икроножных мышцах.

При объективном осмотре: больной вял, адинамичен, температура тела — 40 °С. Кожа бледная, акроцианоз. Язык сухой, обложен бело-серым налетом.

В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах ослабленное, хрипов нет, ЧД — 20 уд./мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС — 72 уд./мин, АД — 80/40 мм рт. ст. Живот болезненный в эпигастральной области. Стул водянистый, зеленого цвета, без патологических примесей. Диагностирован сальмонеллез, тяжелое течение. Сопутствующее заболевание — двухсторонняя бронхопневмония (подтвержденная рентгенологически).

Назначена антибактериальная и регидратационная терапия. Регидратационная терапия: хлосоль 3000,0 мл внутривенно струйно, регидрон per os 2,5 л; антибактериальная: цефазолин 1,0 г 3 раза в сутки; патогенетическая и симптоматическая терапия: преднизолон 30 мг, но-шпа 2,0 мл внутримышечно, фильтрум по 2 таблетки 4 раза, кальция глюконат). На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось. Прекратились рвота, судороги икроножных мышц, сократилась частота стула до 4–5 раз в сутки. Стабилизировалась гемодинамика, АД — 100/60 мм рт. ст. Сохранялись лихорадка и умеренная интоксикация.

Так как пациент прибыл из неблагоприятного в отношении холеры региона, он был обследован на холеру. Через 2 суток (6-й день болезни) из лаборатории поступило сообщение о подозрении на наличие в фекалиях Vibrio cholerae.

Для дальнейшего лечения и уточнения диагноза больной был переведен в КИБ № 2.

В стационаре при сборе эпидемиологического анамнеза врачи выяснили, что в населенном пункте, где проживал больной, были случаи заболевания, сопровождавшегося диареей, пациент пил воду из родника, ел немытые фрукты.

При объективном обследовании: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, чистые, тургор сохранен, t — 36,6°C. Склеры нормального цвета. Видимые слизистые чистые.

При аускультации легких: дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, выслушиваются единичные сухие хрипы.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС—76 уд./мин, пульс полный, твердый; АД — 120/80 мм рт. ст.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника, участвует в акте дыхания. Стул скудный, зеленого цвета, со слизью. Мочеиспускание не нарушено.

Результаты обследования следующие.

Анализ кала на форму 30 от 13.09.05: нативный материал — результат отрицательный.

I — 15:30 — выделена культура Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba.

II — 18:30 — выделена культура Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba.

III — 21:30 — результат отрицательный.

Данные кислотно-щелочного состояния (КЩС) приведены в таблице 1. По данным КЩС — нарастание метаболического ацидоза.

Биохимический анализ крови представлен в таблице 2. В биохимическом анализе крови выявлено нарастание креатинина и мочевины.

Данные по измерению диуреза представлены в таблице 3.

В общем анализе крови на 4-й день болезни определялся лейкоцитоз — 20,0х10 9 /л, ускоренная СОЭ — 26 мм/ч, формула крови не изменена.

Данные общего анализа мочи отражены в таблице 4.

Реакция пассивной гемаглюттинации с сальмонеллезным, дизентерийным антигеном на 7-й день болезни дала отрицательный результат.

Из фекалий была выделена культура Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba.

Диагноз подтверждался также серологически (объемной реакцией агглютинации с культурой Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba) нарастанием титров специфических антител: в динамике 1 : 320, повторный 1 : 640.

На основании клинико-эпидемиологичекого анамнеза, лабораторных данных у больного была диагностирована холера Эль-Тор Инаба, дегидратация III степени, осложненная острой почечной недостаточностью, двухсторонней бронхопневмонией.

В стационаре больному продолжали проводить регидратационную (хлосоль 1200,0 + папаверин 2% — 2,0 мл внутривенно капельно), а также антибактериальную (цефазолин по 1,0 г 3 раза в сутки и доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки) и симптоматическую терапию.

На 15-й день болезни пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача-инфекциониста в поликлинике по месту жительства.

Сотрудники КИБ № 3, учитывая тот факт, что больной прибыл из неблагоприятного по холере региона, при поступлении пациента в стационар взяли материал на холеру (форма 30) .

При поступлении сообщения из лаборатории о подозрении на холеру пациента немедленно перевели в КИБ № 2; в горсанэпидемстанцию было отправлено сообщение о выявлении холеры. Больного изолировали и назначили бригаду медперсонала для лечения и ухода за ним.

В 3-е боксированное отделение были доставлены родственники пациента, контактировавшие с ним во время болезни (4 человека), и один военнослужащий, который находился с пациентом в одной палате на лечении в КИБ № 3. Все пятеро были практически здоровы, результаты анализов по форме 30 — отрицательные, результаты серологических исследований — отрицательные.

В течение 3 дней в отделении на обследовании находились фельдшер и водитель скорой помощи, доставившей больного в КИБ № 3. Они были выписаны при получении трехкратного отрицательного результата анализа (форма 30).

Дополнительно по форме 30 были амбулаторно обследованы врач и фельдшер бригады скорой помощи, доставившей больного в КИБ № 2 (в тот момент они были в специальных защитных костюмах). Анализы также трижды показали отрицательный результат.

Весь персонал, работавший с больным в 3-м боксе отделения КИБ № 2, также был обследован на холеру после его выписки.

Вышеописанный случай имел определенные особенности (длительная лихорадка, наличие болей в животе, отсутствие стула в виде рисового отвара, что нетипично для холеры). Эти признаки могли быть объяснены развившейся у больного двухсторонней бронхопневмонией, что, в свою очередь, затрудняло диагностику основного заболевания. Тем не менее быстро развившаяся дегидратация, осложненная острой почечной недостаточностью, а также прибытие больного из эндемичного очага могли позволить врачу заподозрить холеру.

Алгоритм диагностики холеры в типичных случаях приведен на рисунке.

Определенные трудности представляет дифференцирование холеры, острой дизентерии, пищевой токсикоинфекции (ПТИ), ротавирусного гастроэнтерита (РГ) и острых кишечных инфекций, вызванных неагглютинирующими вибрионами (НАГ-инфекция).

Основу лечения составляет патогенетическая терапия, которая заключается в восстановлении и сохранении водно-электролитного равновесия в организме. По мнению C. Carpenter и соавторов (1966), правильно проводимая водно-электролитная терапия даже без применения других медикаментов снижает летальность практически до нуля. Этиотропное лечение антибиотиками не играет решающей роли, но повышает эффективность водно-солевой терапии: уменьшает длительность и объемы диареи, сокращает сроки вибриононосительства.

Водно-электролитная терапия при лечении больных с обезвоживанием II–IV степени проводится в два этапа.

1-й этап — регидратация с целью восстановления потерь жидкости и солей, имевших место до начала лечения; 2-й этап — коррекция продолжающихся потерь до появления оформленного стула.

Успешное проведение 1-го этапа водно-электролитной терапии зависит от двух слагаемых: определения степени обезвоживания больного и исследования массы его тела.

Наиболее ответственным является этап первичной регидратации, особенно для больных с III–IV степенью обезвоживания. Больного взвешивают на весах или койке-весах, при отсутствии таковых устанавливают примерный вес больного. Затем пациента укладывают на холерную койку — брезентовую раскладушку с отверстием (20–35 см в диаметре) в области расположения ягодиц, под которым устанавливается светлое полиэтиленовое ведро с делениями по 0,5 литра со свешивающимся рукавом из клеенки вокруг отверстия. Немедленно производится венепункция или венесекция и после забора пробы (1–3 мл) крови через одноразовую систему начинается струйное введение полиионных растворов. Зная степень обезвоживания, определяемую по клинико-лабораторным данным, а также соответствующие потери в процентах и массу тела, можно легко определить величину потери жидкости и, следовательно, объем раствора, который необходимо ввести больному на 1-м этапе лечения.

Пример расчета. У больного с массой тела 70 кг установлена дегидратация III степени. Учитывая, что при данной степени обезвоживания потери жидкости относительно массы тела составляют 7–9% (в среднем 8%), определяем, что потеря жидкости равна 5,6 л. Это количество жидкости необходимо ввести больному внутривенно на 1-м этапе лечения. Внутривенная терапия больным с обезвоживанием II–IV степени проводится с объемной скоростью 70–120 мл/мин.

Важен также выбор полиионного солевого раствора. Наиболее целесообразно использование растворов квартасоль и хлосоль. Раствор квартасоль в 1 л апирогенной дистиллированной стерильной воды содержит: натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 2,6 г, натрия гидрокарбоната 1 г, калия хлорида 1,5 г. Хлосоль имеет в том же объеме воды: натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 3,6 г, калия хлорида 1,5 г. Менее эффективны растворы трисоль и ацесоль. Солевой состав раствора трисоль (на 1 л): натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г, калия хлорида 1 г. Солевой состав раствора ацесоль (на 1 л): натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г. В растворе трисоль имеется избыточное количество натрия гидрокарбоната, что создает угрозу перехода ацидоза в алкалоз. Помимо того, растворы трисоль и ацесоль содержат недостаточное количество калия. При гиперкалиемии целесообразно использовать раствор дисоль (натрия хлорида 6 г, натрия ацетата 2 г). Применение последнего в условиях гипокалиемии недопустимо. Абсолютно противопоказаны в условиях обезвоживания коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин).

Несколько практических рекомендаций, касающихся проведения регидратационной терапии:

• при декомпенсированном обезвоживании регидратация должна проводиться только струйно и, следовательно, в крупные венозные сосуды;
• струйное вливание жидкости прекращают только после ликвидации декомпенсированного обезвоживания;
• наличие рвоты, тем более повторной, даже в небольшом объеме, несмотря на уменьшающееся количество испражнений, является показанием для продолжения интенсивной водно-солевой терапии;
• преобладание объема мочи над объемом испражнений поможет предсказать время нормализации стула за 6–12 ч и, следовательно, прекратить внутривенные вливания;
• при необходимости внутривенную регидратацию продолжают в течение нескольких суток, а объем вводимой жидкости достигает десятков литров;
• применение сердечно-сосудистых препаратов для борьбы с декомпенсированным обезвоживанием не показано; противопоказаны прессорные амины, способствующие развитию почечной недостаточности. Отсутствуют показания для использования глюкокортикоидов.

При обезвоживании I, II степени в условиях ненарушенной гемодинамики лечение целесообразно осуществлять методом оральной регидратации. С этой целью следует использовать растворы глюкосолан и цитроглюкосолан. Состав раствора глюкосолан (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида 3,5 г, натрия гидрокарбоната 2,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г. Состав раствора цитроглюкосолан (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида 3,5 г, калия хлорида 2,5 г, натрия гидроцитрата 4 г, глюкозы 17 г. Цитроглюкосолан более эффективен, чем глюкосолан, что связано с более высоким содержанием калия и использованием гидроцитрата натрия. Объемная скорость введения растворов составляет 1,0–1,5 л/ч. Объем вводимых растворов определяется так же, как и объем растворов для внутривенных инфузий. Оральная регидратация обеспечивает у больных с I степенью обезвоживания (а также у части больных со II степенью обезвоживания) ликвидацию дегидратации и положительную динамику восстановления нарушенных параметров гомеостаза.

Второй этап водно-электролитной терапии осуществляется внутривенным или оральным методом. Объем вводимой жидкости определяется величиной ее потери за 4–6–8 ч. Внутривенная регидратация осуществляется с объемной скоростью 40–60 мл/мин, а оральная — 1,0–1,5 л/ч.

Пример расчета. За 6 ч после окончания 1-го этапа регидратационной терапии потери жидкости у больного с испражнениями составили 2100 мл. Следовательно, больному необходимо ввести внутривенно 2100 мл раствора квартосоль с объемной скоростью 60 мл/мин или раствор цитроглюкосолан в объеме 2100 мл с объемной скоростью 1 л/ч.

Этиотропная терапия холеры может проводиться только в соответствии с антибиотикограммой возбудителя, при этом первые культуры, выделяемые от больных, должны быть охарактеризованы весьма тщательно по чувствительности к антибиотикам. Экспериментальным путем были показаны некоторое снижение воздействия тетрациклина, а также высокая терапевтическая активность доксициклина; выявлен положительный эффект от применения фторхинолонов, стрептомицина, амикацина, тобрамицина и фуразолидона.

Схемы применения антибактериальных препаратов в лечении больных холерой представлены в таблицах 6, 7.

Антибактериальные препараты группы хинолонов (включая фторхинолоны) в период развития пандемии холеры являются резервными, их эффективность доказана многими авторами. Применение фторхинолонов должно осуществлятся в оптимальных дозах при общей продолжительности терапии не менее 5 дней. Рациональное применение синергидных комбинаций фторхинолонов с аминогликозидами, цефалоспоринами 3-го поколения, рифампицином может способствовать предотвращению развития резистентности к этим высокоэффективным препаратам.

1. Актуальные проблемы холеры/под ред. акад. РАМН, проф. В. И. Покровского и члена-корр. РАМН проф. Г. Г. Онищенко. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. М., 2000.
2. Лекции по инфекционным болезням/под ред. член-корр. РАМН, проф. Н. Д. Ющука, проф. А. Д. Царегородцева. ВУНМЦ. М., 1996.
3. Инфекционные и паразитарные болезни./Ч. 2: Болезни, проявляющиеся преимущественно поражением желудочно-кишечного тракта: практическое методическое пособие/под ред. акад. РАМН, проф. Н. Д. Ющука. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. М., 2004.
4. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение/Н. Д. Ющук, Л. Е. Бродов. М.: Медицина, 2001.

Я. М. Еремушкина, кандидат медицинских наук, доцент
Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук, доцент
М. А. Бурчик
А. В. Савина
Т. В. Бормотова
К. А. Кочарян
МГМСУ, КИБ № 2, Москва

Утверждаю
Руководитель
Федеральной службы
по надзору в сфере
защиты прав потребителей
и благополучия человека,
Главный государственный
санитарный врач
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
31 мая 2007 года
Дата введения:
1 августа 2007 года
4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ХОЛЕРЫ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
МУК 4.2.2218-07
(с изм., внесенными МУК 4.2.2218-07,
утв. Роспотребнадзором 18.01.2008)
1. Разработаны: Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Ю.М. Федоров, Н.Я. Жилина); Федеральным государственным учреждением здравоохранения "Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт" (Ю.М. Ломов, Б.Н. Мишанькин, Л.С. Подосинникова, Л.Г. Воронежская, И.Я. Черепахина, Т.А. Кудрякова, Б.Л. Мазрухо, Л.М. Смоликова, И.В. Рыжко, Р.И. Цураева, Э.А. Москвитина, Б.П. Голубев, С.О. Водопьянов, Е.В. Монахова, В.Д. Кругликов, Н.Р. Телесманич, А.Б. Мазрухо, В.В. Агафонова); Федеральным государственным учреждением здравоохранения "Противочумный Центр" (А.А. Кюрегян, С.М. Иванова, Ю.С. Королев); Федеральным государственным учреждением здравоохранения "Российский научно-исследовательский противочумный институт "Микроб" (А.К. Адамов, З.В. Малыхина, Т.В. Бугоркова, Н.И. Смирнова, Л.Ф. Ливанова; А.В. Топорков, С.И. Заднова, Н.А. Осина, Е.С. Казакова, Н.Б. Челдышева, А.В. Осин); Федеральным государственным учреждением здравоохранения "Иркутский научно-исследовательский противочумный институт" (А.С. Марамович, В.С. Ганин, Л.Я. Урбанович, В.И. Погорелов, Л.В. Миронова, Е.С. Куликалова); Федеральным государственным учреждением здравоохранения "Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт" (В.Н. Савельев); Федеральным государственным учреждением здравоохранения "Причерноморская противочумная станция" (Г.В. Гальцева); Государственным Центром по антибиотикам (С.В. Сидоренко); Российской медицинской академией последипломного образования (Е.А. Ведьмина); ГИСК им. Л.А. Тарасевича (Т.И. Анисимова, Л.В. Саяпина).
2. Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 31 мая 2007 г.
3. Введены взамен Методических указаний "Лабораторная диагностика холеры" МУ 4.2.1097-02.
1. Область применения
1.1. Методические указания "Лабораторная диагностика холеры" разработаны для внедрения и применения действующих нормативных документов, определяющих требования к эпидемиологическому надзору за холерой в части, касающейся организации и проведения лабораторной диагностики холеры.
1.2. Настоящие методические указания предназначены для специалистов бактериологических лабораторий учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, лечебно-профилактических и противочумных учреждений.
2. Нормативные ссылки

2.1. Санитарно-эпидемиологические правила "Порядок выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционной заболеваемости человека I - IV групп патогенности (опасности), генно-инженерно-модифицированными микроорганизмами, ядами биологического происхождения и гельминтами. СП 1.3.1318-03".
2.2. Санитарно-эпидемиологические правила "Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности. СП 1.3.1285-03".
2.3. Санитарные правила "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I - IV групп патогенности. СП 1.2.036-95".
2.4. Санитарные правила "Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенности и гельминтами. СП 1.2.731-99".
2.5. Санитарные правила "Условия транспортировки и хранения медицинских иммунобиологических препаратов. СП 3.3.2.028-95".
2.6. Методические указания "Организация работ при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного микроорганизмами I - II групп патогенности. МУ 1.3.1794-03".
2.7. Санитарные правила "Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору. СП 3.1.1086-02".
3. Характеристика возбудителя холеры
Холера - острая инфекционная болезнь с диарейным синдромом, фекально-оральным механизмом заражения, пищевым, водным и контактно-бытовым путями распространения возбудителя. Относится к группе инфекций, борьба с которыми регламентируется Международными медико-санитарными правилами (2005).
Возбудителями холеры являются холерные вибрионы О1 (классического и эльтор биоваров) и О139 серогрупп.
+
Токсигенные (ctx ) холерные вибрионы обеих серогрупп вызывают
заболевание холерой, склонное к эпидемическому и пандемическому
распространению (эпидемически значимые штаммы), нетоксигенные
-
(ctx ) - единичные или групповые заболевания холерой при общем
источнике заражения.
-
У нетоксигенных (ctx ) штаммов холерных вибрионов возможно
присутствие отдельных генов патогенности, среди которых
определенную значимость имеет ген tcp, участвующий в реализации
процесса адгезии.
Характеристика генома выделенных холерных вибрионов биологическими методами широко используется для эпидемиологического анализа и оценки эпидемической значимости выделенных штаммов.
4. Организация лабораторных исследований
Диагностические исследования на холеру в регламентированном объеме могут проводить:
- бактериологические лаборатории учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, лечебно-профилактических и противочумных учреждений, имеющие разрешение на работу с микроорганизмами III группы патогенности;
- лаборатории особо опасных инфекций центров гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора и ведомств, имеющие разрешение на проведение диагностических исследований на холеру;
- лаборатории противочумных учреждений, имеющие разрешение на проведение диагностических исследований на холеру и на работу с возбудителем холеры.
Организация и выполнение диагностических исследований на холеру в лабораториях должны осуществляться в соответствии с требованиями, регламентирующими:
- безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенности - для бактериологических лабораторий учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и лечебно-профилактических учреждений;
- безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности - для лабораторий (отделов) особо опасных инфекций центров гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, ведомств и противочумных учреждений;
- порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов IV группы патогенности.
Порядок получения лабораториями разрешения на диагностические исследования на холеру определяется действующими нормативными документами о порядке выдачи разрешений на эти виды работ.
В условиях осложнения эпидемиологической обстановки временное разрешение на проведение диагностических исследований на холеру бактериологическим лабораториям учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и другим, функционирующим в составе лабораторной службы очага, в случае расширения их функциональных обязанностей представляется решением медицинского штаба очага.
4.1. При осуществлении эпидемиологического надзора
4.1.1. Бактериологические лаборатории учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и лечебно-профилактические учреждения проводят плановые диагностические исследования на холеру материала от больных острыми кишечными инфекциями, определенного контингента здоровых лиц и проб из объектов окружающей среды в объеме, предусмотренном действующими нормативными документами по эпидемиологическому надзору за холерой.
Исследования ведут до установления отрицательного результата анализа или до выделения культуры с характерным для вибрионов ростом на агаровой и полиуглеводной средах и положительной реакцией на оксидазу. Культуры проверяют на чистоту в мазке, окрашенном по Граму, на подвижность и в реакции агглютинации на стекле (далее - слайд-агглютинации) с холерными сыворотками О1, Огава, Инаба, РО и О139.
При положительном результате слайд-агглютинации немедленно сообщают в органы Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации, культуру для окончательной идентификации немедленно доставляют в специализированную лабораторию в установленном порядке.
При отрицательном результате слайд-агглютинации:
- не агглютинирующиеся холерными сыворотками О1 и О139 культуры, выделенные от людей, направляют для дальнейшей идентификации в специализированную лабораторию;
- не агглютинирующиеся холерными сыворотками О1 и О139 культуры, выделенные из объектов окружающей среды, идентифицируют на месте или по согласованию передают в учреждение Роспотребнадзора.
4.1.2. Лаборатории особо опасных инфекций центров гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора и ведомств:
- выполняют диагностическое исследование материала от больных и умерших с подозрением на холеру и проб из объектов окружающей среды;
- идентифицируют культуры вибрионов, выделенных в территориальных и ведомственных лабораториях, определяя их таксономическую принадлежность, а также определяют эпидемическую значимость (токсигенность) и антибиотикочувствительность холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп по регламентированным для этих лабораторий тестам;
- осуществляют (или организуют) бактериологический контроль качества питательных сред и других диагностических препаратов, используемых в территориальных лабораториях;
- представляют оперативную информацию о выделении культур холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп;
- в установленном порядке немедленно передают в территориальное противочумное учреждение культуры холерных вибрионов, таксономическая принадлежность или токсигенность которых имеющимися средствами диагностики не определяется;
- в течение 5 дней после окончания идентификации передают в территориальное противочумное учреждение или в головной по проблеме "Холера" Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт все культуры холерных вибрионов О1, О139, независимо от объекта обследования, и других серогрупп при выделении от больных;
- контролируют деятельность территориальных лабораторий, оказывают им методическую помощь по всем вопросам лабораторного обеспечения эпидемиологического надзора за холерой.
4.1.3. Лаборатории противочумных учреждений:
- проводят исследования материала от больных и умерших с подозрением на заболевание холерой, а также проб из объектов окружающей среды;
- подтверждают таксономическую принадлежность культур холерных вибрионов, выделенных на курируемой территории;
- идентифицируют все атипичные культуры холерных вибрионов с использованием дополнительных методов серологической, биохимической и других видов идентификации с целью уточнения таксономической принадлежности;
- определяют эпидемическую значимость (токсигенность) и антибиотикочувствительность культур;
- осуществляют методическое руководство по всем вопросам лабораторного обеспечения эпидемиологического надзора за холерой на курируемой территории;
- в установленном порядке выделенные культуры холерных вибрионов с паспортами передают в территориальный противочумный институт, головной по проблеме "Холера" Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт, одновременно паспорта на эти же культуры направляют в противочумный центр Роспотребнадзора.
Лабораторное обеспечение эпидемиологического надзора за холерой осуществляют в соответствии с действующими нормативными и методическими документами. Профилактические исследования на холеру проводят в течение рабочего дня с использованием соответствующих питательных сред, диагностические исследования материала от подозрительных на холеру больных (трупов) - в условиях круглосуточного режима работы лаборатории.
4.2. При проведении противоэпидемических мероприятий
Организация и регламентирование деятельности лабораторий, а также формирование лабораторной службы в очаге холеры осуществляются в соответствии с действующими нормативными документами по организации и проведению противохолерных мероприятий.
5. Бактериологическое исследование
В системе противохолерных мероприятий значительное место занимает бактериологический анализ, от правильности и своевременности проведения которого зависит характер и объем профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Исследования проводят с целью:
- выявления больных холерой и вибриононосителей;
- установления окончательного диагноза при вскрытии трупов лиц, умерших от подозрительного на холеру заболевания;
- обоснования выбора средств этиотропной терапии холеры;
- бактериологического контроля эффективности лечения больных холерой и вибриононосителей;
- бактериологического контроля объектов окружающей среды, в том числе поверхностных водоемов;
- бактериологического контроля эффективности обеззараживания в очаге инфекции.
5.1. Отбор и доставка материала на исследование
Материалом для бактериологического анализа могут служить испражнения, рвотные массы, желчь, трупный материал (отрезки тонкого кишечника и желчный пузырь); предметы, загрязненные испражнениями (постельное и нательное белье и др.); вода, ил, гидробионты, сточные воды, содержимое выгребных туалетов; смывы с объектов окружающей среды, пищевые продукты, мухи и др.
Материал от больного забирает медицинский персонал лечебного учреждения немедленно после выявления больного и до начала лечения антибиотиками. Руководитель является ответственным за правильность отбора, хранения и своевременность доставки проб в лабораторию.
Необходимо учитывать высокую чувствительность холерных
вибрионов к дезинфицирующим средствам и кислотам, возможность
антагонистического действия сопутствующей микрофлоры и
предполагаемую концентрацию возбудителя в исследуемом материале.
Если в материале от больных алгидной формой холеры концентрация
6 9
возбудителя достигает 10 - 10 м.к./мл, то в испражнениях больных
легкой формой и леченных антибиотиками, реконвалесцентов и
носителей количество холерных вибрионов обычно не превышает
2 4
10 - 10 м.к./г.
Для отбора проб используют чистую стерильную посуду, не содержащую следов дезинфицирующих растворов. Стерилизацию посуды и других средств забора материала проводят автоклавированием, сухим жаром или кипячением в 2%-м растворе пищевой соды.
Материал для исследования