Брюшной тиф клинические рекомендации у взрослых

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

CDC - Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for DiseaseControl and Prevention)

ОМС - Обязательное медицинское страхование граждан

МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ПМУ - Простая медицинская услуга

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

ОКОНХ - Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ФЗ - Федеральный закон

ПТИ - Пищевая токсикоинфекция

ИТШ – Инфекционно-токсический шок

КИЗ - Кабинет инфекционных заболеваний

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ИФА - Иммуноферментный анализ

ПЦР-РВ - Полимеразная цепная реакция в реальном времени

РКоА - Реакция коагглютинации

РИФ - Реакция иммунофлуоресценции

АМП - Антимикробные препараты

ЛПУ - Лечебно-профилактическое учреждение

МПК - Минимальная подавляющая концентрация

МР - Методические рекомендации

МУ - Методические указания

ОКЗ - Острое кишечное заболевание

РПГА - Реакция пассивной гемагглютинации

СП - Санитарно-эпидемиологические правила

Ig M - Иммуноглобулины класса M

Ig G - Иммуноглобулины класса G

MDR - Множественная устойчивость к антибиотикам

МФС - Моноцитарно-макрофагальная система

1. 2016 Клинические рекомендации "Брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella Typhi) у взрослых" (Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)).

Алгоритм лечения

Все больные брюшным тифом подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар по клиническим и эпидемическим показаниям.

Госпитализацию больных осуществляют в течение первых трех часов, в сельской местности в течение 6 часов после получения экстренного извещения.

На территориях с эндемичной заболеваемостью брюшным тифом провизорной госпитализации подлежат лица с лихорадочным состоянием невыясненного происхождения, продолжающимся более трех дней, с обязательным исследованием крови на гемокультуру.

Вновь поступивших больных размещают отдельно от реконвалесцентов.

Лечение зависит от тяжести течения болезни и от сроков болезни.

Лечение больных брюшным тифом должно быть комплексным и проводиться в нескольких направлениях:

тщательный гигиенический уход со стороны медицинского персонала за больными, находящимися в тяжелом состоянии;

воздействие на возбудителя;

дезинтоксикация и восстановление гомеостаза;

контроль водно-электролитного баланса (при необходимости);

ликвидация структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта;

восстановление нормальной микрофлоры кишечника.

Важным условием успешного лечения является соблюдение больными на всем протяжении острого периода постельного режима (при осложнениях - строго постельного режима) и диеты. Постельный режим должен соблюдаться в период лихорадки и в первые 7 дней нормальной температуры. С 6-7-го дня нормальной температуры разрешается сидеть, а с 10-12-го дня - ходить. Больному запрещены резкие движения, подъем тяжести и натуживание во время дефекации. Врачу запрещается грубая глубокая пальпация брюшной полости, особенно на 2-3 недели болезни! Расширение режима проводится очень осторожно, постепенно, под тщательным контролем общего состояния больного и показателей функции желудочно-кишечного тракта (клинических, лабораторных и инструментальных).

Диета должна быть разнообразной и легкоусвояемой. Пищу готовят на пару, в полужидком протертом виде (слизистые супы, полужидкие каши, яйца всмятку, омлет, картофельное пюре, белые сухари, печеные яблоки). Исключаются блюда с грубой клетчаткой. На весь период постельного режима назначают комбинированный стол на основе диеты 4 и 13. Количество жидкости составляет до 1,5-2 литров в сутки (чай, морс, настой шиповника). С 11-го дня нормальной температуры больного переводят на диету в пределах стола 2 по Певзнеру, которая рекомендуется больному в течение месяца после выписки.

Важное значение имеет уход за больным (ежедневный туалет полости рта, слизистой губ, профилактика образования пролежней) и контроль за состоянием стула.

Медикаментозная терапия

Общие принципы этиотропной терапии

• Этиотропное лечение больных назначается после установления клинико-эпидемиологического диагноза.
• Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности S.Typhi к АМП.
• Комбинированная антибактериальная терапия применяется только для лечения больных с тяжелым течением (фторхинолоны и аминогликозиды; цефалоспорины и аминогликозиды, ципрофлоксацин и амоксициллин/или триметоприм).
• Длительность курса антибактериальной терапии при брюшном тифе определяется фенотипом S.Typhi, видом АМП и тяжестью течения болезни.
• Лечение брюшного тифа у беременных проводится амоксицилином и препаратами из группы цефалоспоринов 3-ого поколения.
• Лечение рецидивов АБП проводится с учетом результатов определения чувствительности штаммов S.Typhi к АМП, выделенных от больных.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Цель патогенетической терапии:

• уменьшение интоксикации;
• профилактика специфических осложнений (ТИШ, кровотечение, перфорация кишечника);
• коррекция нарушений водно-электролитного баланса;
• ликвидация структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта;
• восстановление нормальной микрофлоры кишечника.

С целью дезинтоксикации рекомендуется применение 10% раствора глюкозы, полиионные (ацесоль) и изотонические солевые растворы (стереофунгин, физиологический раствор).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

С антиоксидантной целью рекомендуется введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно), витамина Е (перорально).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Для профилактики и лечения ДВС-синдрома рекомендуются дезагреганты (пентоксифиллин, аминофиллин, коллоидные растворы), антикоагулянты (гепарин 5-10 тыс. ед. в сутки кратковременно под контролем АЧТВ, ВСК), ангиопротекторы (рутин, пармидин, этамзилат натрия (дицинон)), ингибиторы протеаз и свежезамороженная плазма.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

При интенсивной терапии ТИШ рекомендуются с целью восстановления ОЦК глюкозо-солевые растворы и коллоиды (желатиноль, СЗП, альбумин) в изоволемическом режиме (3:1), для оптимизации гемодинамики глюкокортикоиды (ГКС) в разовой дозе от 2-3 до 6 мг/кг массы, при отсутствии эффекта или при шоке III ст. - допамин (0,5% или 4% по 5 мл), для коррекции КЩС буферные солевые растворы и 4% раствор гидрокарбоната натрия, для купирования ДВС-синдрома ангиопротекторы и ингибиторы протеаз, кислородотерапия, подключение ИВЛ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

С целью коррекции дегидратации, гипокалиемии, гипонатриемии рекомендуются введение солевых растворов (ацесоль, хлосоль, лактосоль, квартосоль, квинтасоль), а также препараты калия – 4% раствор калия хлорида 20-60 мл/сутки, калия и магния аспарагинат (панангин, аспаркам).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Реконвалесцентов брюшного тифа из стационара рекомендуется выписывать после исчезновения клинических симптомов и отрицательного трехкратного исследования кала и мочи и однократного исследования желчи.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Первое исследование проводят спустя 5 дней после установления нормальной температуры, последующие - с пятидневным интервалом. Желчь исследуется на 10 день нормальной температуры. Реконвалесцентов, получавших антибиотики, выписывают из стационара не ранее 21 дня. Лиц, не получавших антибиотики, - не ранее 14 дня после начала апирексии. Обнаружение S.Тyphi в процессе контрольного (перед выпиской из стационара) лабораторного обследования при отсутствии у больного, не относящегося к категории работников отдельных профессий, производств и организаций, признаков болезни не является противопоказанием к выписке из стационара.




В разгаре болезни состояние больного прогрессивно ухудшается, нарушается сон, возможна бессонница. Кожа бледная, сухая на ощупь. Слизистые оболочки также сухие, язык обложен белым налетом, с характерными отпечатками зубов по бокам. Отмечается горечь во рту и жажда.

Слизистая ротоглотки может быть гиперемирована. Нередко выявляются признаки диффузного бронхита. Тоны сердца в этом периоде болезни ясные, пульс среднего наполнения и напряжения. У детей старшего возраста отмечается относительная брадикардия.

Период нарастания клинических симптомов брюшного тифа длится 5–7 дней, редко удлиняется до 14 дней. Температура тела достигает 39,5°–40° С и удерживается на этом уровне 12–15 дней с суточными размахами 1°–1,5° С, начиная со 2-й недели болезни.

На 8–10 день болезни на коже передней брюшной стенки, боковых поверхностях грудной клетки появляется розеолезная сыпь, скудная, округлой формы, с четкими краями, розового или бледно-розового цвета. На высоте лихорадки могут быть подсыпания сыпи в течение нескольких дней. Через 3–5 дней после высыпания розеолы бледнеют и бесследно исчезают.

Живот вздут, болезненный при пальпации, в правой подвздошной области отмечается урчание и положительный симптом Падалки (укорочение перкуторного звука за счет гиперплазии лимфатических узлов брыжейки). Увеличены печень и селезенка. Стул может быть задержан, иногда запор сменяется поносом до 2–5 раз в сутки. Олигурия может перейти в анурию.

В этом периоде болезни при тяжелом течении развивается тифозный статус, который проявляется резкой заторможенностью, оглушенностью вплоть до помрачения сознания, бредом, инверсией сна (сонливость днем и бессонница ночью). Могут появиться менингеальные и энцефалитические симптомы – ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, галлюцинации, тремор конечностей, подергивания отдельных мышечных групп.

При тяжелом течении брюшного тифа возможно развитие осложнений: кишечное кровотечение, перфорация кишечника, ИТШ, менингоэнцефалит, коллапс, миокардит, пневмония, остеомиелит и др.

Период угасания клинических симптомов характеризуется постепенным снижением температуры тела в течение нескольких суток и уменьшением симптомов общей интоксикации.

3. Внешний вид больного – лицо одутловатое, кожа сухая на ощупь, бледная, возможна скудная розеолезная сыпь на коже передней брюшной стенки и боковых поверхностях грудной клетки.

4. Изменения языка – сухой, отечный, у основания и в центре обложен густым бело-серым налетом, кончик языка и края чистые, красные, с отпечатками зубов.

5. Живот вздут, при пальпации в правой подвздошной области определяется урчание, болезненность и укорочение перкуторного звука (симптом Падалки).

6. Увеличены печень и селезенка.

7. Склонность к относительной брадикардии выявляется у детей старше 7 лет.

8. Умеренный лейкоцитоз или нормальное количество лейкоцитов в первые 2–3 дня болезни, на высоте заболевания – лейкопения, нейтропения со сдвигом формулы влево до юных и миелоцитов, анэозинофилия, лимфоцитоз, повышение СОЭ.

9. У детей первого года жизни заболевание характеризуется острым началом с ярко выраженными симптомами общей интоксикации, розеолезные высыпания бывают и миокардит встречаются редко. Кишечного кровотечения и перфорации кишечника практически не бывает, часто бывают пневмония, отит, пиелит.

3. Для выявления тифопаратифозного бактерионосительства проводят исследование желчи и испражнений (после дачи солевого слабительного). Косвенным указанием на бактерионосительство может служить также обнаружение Vi-антител и более длительное сохранение их повышенного титра.

4. Экспресс-диагностика брюшного тифа и бактерионосительства. С первых дней болезни в фекалиях, моче и других субстратах обнаруживают антиген в реакциях (ИФА, РНА, ИФМ, ИРА) в течение нескольких часов. Методы специфичны и высокочувствительны.

Симбитер может применяться в дозах: детям после рождения до 3-х лет — по 1 дозе 1-2 раза в день курсом 10-20 дней, после 3-х лет Симбитер концентрат применяют по 1 дозе 1-2 раза в день курсом 10-20 дней. При глубоких нарушениях биоценоза курс может быть продлен.

Патогенетическое лечение брюшного тифа включает инфузионно-дезинтоксикационную терапию, витамины, иммуностимуляторы и др. При кишечном кровотечении назначают голод на 10–12 часов, холод, гемостатическую терапию (глюконат кальция, дицинон, Е-АКК, гемотрансфузию); при перфорации кишечника – хирургическое лечение.

Мероприятия в отношении больных и контактных лиц при брюшном тифе

Госпитализация. Обязательная. Оставление больного на дому допускается с разрешения эпидемиолога.

Изоляция контактных. Не проводится. Устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента госпитализации больного (ежедневная термометрия, однократное бактериологическое исследование испражнений и исследование крови в РПГА). Проводится трехкратное фагирование. При выделении возбудителя из испражнений повторно исследуют испражнения, а также мочу и желчь для выяснения характера носительства. При положительном результате РПГА (титр выше 1:40) проводят однократное бакисследование испражнений, мочи и желчи.

Условия выписки. Клиническое выздоровление, но не ранее 14 дня после установления нормальной температуры тела (при лечении антибиотиками – не ранее 21-го дня), двухкратного отрицательного результата бакисследования испражнений и мочи (на 5, 10 день нормальной температуры) и однократного бакисследования желчи (на 12–14-й день нормальной температуры) детям старше 12 лет. Лица, не получавшие антибиотиков, выписываются не ранее 14-го дня нормальной температуры.

Допуск в коллектив. Реконвалесцентов брюшного тифа допускают в коллектив без дополнительного обследования.

Учащиеся школ и школ-интернатов допускаются в коллектив, а в случае выявления носительства отстраняются от дежурств по пищеблоку и столовой.

Дошкольники-бактерионосители в коллектив не допускаются и направляются в стационар для обследования и долечивания.

Диспансеризация. Все дети, переболевшие брюшным тифом, наблюдаются в течение 3 месяцев. В 1-й месяц медицинский осмотр и термометрию проводят еженедельно, на 2-3-м месяце – 1 раз в 2 недели. При повышении температуры или ухудшении состояния проводится бактериологическое исследование кала, мочи, крови. Если возникает рецидив — повторная госпитализация.

По истечении 3-х месячного срока диспансерного наблюдения проводится бактериологическое исследование кала, мочи и желчи (детям старше 12 лет) и ставится реакция Vi-агглютинации (реакция Видаля). На больного заводится и передается в СЭС карта инфекционного больного, где он находится на учете 2 года.

По истечении этого срока наблюдения повторяются посевы и серологическое исследование. При отрицательных результатах исследований переболевшие снимаются с учета в СЭС, при положительном результате проводят их долечивание, отстраняют от дежурств по пищеблоку.

Бактерионосители наблюдаются в КИЗе в течение 3-х месяцев. При выявлении бактерионосителя среди детей общеобразовательных школ и школ-интернатов им разрешается посещение школ, но их не допускают к участию в работе, связанной с приготовлением, транспортировкой и раздачей пищевых продуктов и воды.

При выявлении бактерионосительства у детей дошкольного возраста их не допускают в детские дошкольные учреждения и направляют на госпитализацию для обследования и лечения.

Специфическая профилактика брюшного тифа проводится следующими препаратами:

1. Химическая сорбированная брюшнотифозная моновакцина в дозе 1 мл вводится по эпидемическим показаниям взрослым и детям с 15 лет.

2. Брюшнотифозная спиртовая вакцина, обогащенная Vi-антигеном, используется для профилактики брюшного тифа взрослым и детям с 7 лет.

3. Поливалентный брюшнотифозный сухой бактериофаг с кислотоустойчивым покрытием применяется по эпидемическим показаниям в очагах брюшного тифа взрослым и детям старше 6 месяцев.

Неспецифическая профилактика. Направлена на проведение общесанитарных мероприятий по улучшению качества водоснабжения, санитарной очистке населенных мест, повсеместную канализацию, борьбу с мухами и др.




Брюшной тиф – острая кишечная инфекция, отличающаяся циклическим течением с преимущественным поражением лимфатической системы кишечника, сопровождающимся общей интоксикацией и экзантемой. Брюшной тиф имеет алиментарный путь заражения. Инкубационный период длится в среднем 2 недели. Клиника брюшного тифа характеризует интоксикационным синдромом, лихорадкой, высыпаниями мелких красных пятен (экзантемой), гепатоспленомегалией, в тяжелых случаях - галлюцинациями, заторможенностью. Брюшной тиф диагностируют при выявлении возбудителя в крови, кале или моче. Серологические реакции имеют лишь вспомагательное значение.

МКБ-10

Общие сведения

Брюшной тиф – острая кишечная инфекция, отличающаяся циклическим течением с преимущественным поражением лимфатической системы кишечника, сопровождающимся общей интоксикацией и экзантемой.

Характеристика возбудителя

Брюшной тиф вызывается бактерией Salmonella typhi – подвижной грамотрицательной палочкой с множеством жгутиков. Брюшнотифозная палочка способна сохранять жизнеспособность в окружающей среде до нескольких месяцев, некоторые пищевые продукты являются благоприятной средой для ее размножения (молоко, творог, мясо, фарш). Микроорганизмы легко переносят замораживание, кипячение и химические дезинфектанты действуют на них губительно.

Резервуаром и источником брюшного тифа является больной человек и носитель инфекции. Уже в конце инкубационного периода начинается выделение возбудителя в окружающую среду, которое продолжается на протяжении всего периода клинических проявлений и иногда некоторое время после выздоровления (острое носительство). В случае формирования хронического носительства человек может выделять возбудителя на протяжении всей жизни, представляя наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих.

Выделение возбудителя происходит с мочой и калом. Путь заражения – водный и пищевой. Инфицирование происходит при употреблении воды из загрязненных фекалиями источников, пищевых продуктов, недостаточно обработанных термически. В распространении брюшного тифа принимают участие мухи, переносящие на лапках микрочастицы фекалий. Пик заболеваемости отмечается в летне-осенний период.

Симптомы брюшного тифа

Инкубационный период брюшного тифа в среднем составляет 10-14 дней, но может колебаться в пределах 3-25 дней. Начало заболевания чаще постепенное, но может быть и острым. Постепенно развивающийся брюшной тиф проявляется медленным подъемом температуры тела, достигающей высоких значений к 4-6 дню. Лихорадка сопровождается нарастающей интоксикацией (слабость, разбитость, головная и мышечная боль, нарушения сна, аппетита).

Лихорадочный период составляет 2-3 недели, при этом отмечаются значительные колебания температуры тела в суточной динамике. Одним из первых симптомов, развивающихся в первые дни, является побледнение и сухость кожи. Высыпания появляются, начиная с 8-9 дня болезни, и представляют собой небольшие красные пятна до 3 мм в диаметре, при надавливании кратковременно бледнеющие. Высыпания сохраняются в течение 3-5 дней, в случае тяжелого течения приобретают геморрагический характер. На протяжении всего периода лихорадки и даже при ее отсутствии возможно появление новых элементов сыпи.

При физикальном обследовании отмечается утолщение языка, на котором четко отпечатываются внутренние поверхности зубов. Язык в центре и у корня покрыт белым налетом. При пальпации живота отмечается вздутие вследствие пареза кишечника, урчание в правом подвздошье. Больные отмечают склонность к затруднению дефекации. С 5-7 дня заболевания может отмечаться увеличение размеров печени и селезенки (гепатоспленомегалия).

Начало заболевания может сопровождаться кашлем, при аускультации легких отмечаются сухие (в некоторых случаях влажные) хрипы. На пике заболевания наблюдается относительная брадикардия при выраженной лихорадке – несоответствие частоты пульса температуре тела. Может фиксироваться двухволновой пульс (дикротия). Отмечается приглушение сердечных тонов, гипотония.

Разгар заболевания характеризуется интенсивным нарастанием симптоматики, выраженной интоксикацией, токсическими поражением ЦНС (заторможенность, бред, галлюцинации). При снижении температуры тела больные отмечают общее улучшение состояния. В некоторых случаях вскоре после начала регресса клинической симптоматики вновь возникает лихорадка и интоксикация, появляется розеолезная экзантема. Это так называемое обострение брюшного тифа.

Рецидив инфекции отличается тем, что развивается спустя несколько дней, иногда недель, после стихания симптоматики и нормализации температуры. Течение рецидивов обычно более легкое, температура колеблется в пределах субфебрильных значений. Иногда клиника рецидива брюшного тифа ограничивается анэозинофилией в общем анализе крови и умеренным увеличением селезенки. Развитию рецидива обычно предшествует нарушения распорядка жизни, режима питания, психологический стресс, несвоевременная отмена антибиотиков.

Абортивная форма брюшного тифа характеризуется типичным началом заболевания, кратковременной лихорадкой и быстрым регрессом симптоматики. Клинические признаки при стертой форме выражены слабо, интоксикация незначительная, течение кратковременное.

Осложнения брюшного тифа

Брюшной тиф может осложняться кишечным кровотечением (проявляется в виде прогрессирующей симптоматики острой геморрагической анемии, кал приобретает дегтеобразный характер (мелена)). Грозным осложнением брюшного тифа может стать перфорация кишечной стенки и последующий перитонит.

Помимо этого, брюшной тиф может способствовать развитию пневмонии, тромбофлебитов, холецистита, миокардита, а также гнойного паротита и отита. Длительный постельный режим может способствовать возникновению пролежней.

Диагностика брюшного тифа

Брюшной тиф диагностируют на основании клинический проявлений и эпидемиологического анамнеза и подтверждают диагноз с помощью бактериологического и серологического исследований. Уже на ранних сроках заболевания возможно выделение возбудителя из крови и посев на питательную среду. Результат обычно становится известен через 4-5 дней.

Бактериологическому исследованию в обязательном порядке подвергаются кал и моча обследуемых, а в период реконвалесценции – содержимое двенадцатиперстной кишки, взятое во время дуоденального зондирования. Серологическая диагностика носит вспомогательный характер и производится с помощью РНГА. Положительная реакция наблюдается, начиная с 405 суток заболевания, диагностически значимый титр антител – 1:160 и более.

Лечение и прогноз брюшного тифа

Все больные брюшным тифом подлежат обязательной госпитализации, поскольку значимым фактором успешного выздоровления является качественный уход. Постельный режим прописан на весь лихорадочный период и последующие за нормализацией температуры тела 6-7 дней. После этого больным разрешается сидеть и только на 10-12 день нормальной температуры – вставать. Диета при брюшном тифе высококалорийная, легкоусвояемая, преимущественно полужидкая (мясные бульоны, супы, паровые котлеты, кефир, творог, жидкие каши за исключением пшенной, натуральные соки и т. п.). Рекомендовано обильное питье (сладкий теплый чай).

Этиотропная терапия заключается в назначении курса антибиотиков (хлорамфеникол, ампициллина). Совместно с антибиотикотерапией с целью профилактики рецидивирования заболевания и формирования бактерионосительства нередко проводят вакцинацию. При тяжелой интоксикации дезинтоксикационные смеси (коллоидные и кристаллоидные растворы) назначают внутривенно инфузионно. Терапию при необходимости дополняют симптоматическими средствами: сердечно-сосудистыми, седативными препаратами, витаминными комплексами. Выписка больных производится после полного клинического выздоровления и отрицательных бактериологических пробах, но не ранее 23 дня с момента нормализации температуры тела.

При современном уровне медицинской помощи прогноз при брюшном тифе благополучный, заболевание заканчивается полным выздоровлением. Ухудшение прогноза отмечается при развитии опасных для жизни осложнений: прободения кишечной стенки и массированного кровотечения.

Профилактика брюшного тифа

Общая профилактика брюшного тифа заключается в соблюдении санитарно-гигиенических нормативов в отношении забора воды для использования в быту и орошения сельскохозяйственных угодий, контроле над санитарным режимом предприятий пищевой промышленности и общественного питания, над условиями транспортировки и хранения пищевых продуктов. Индивидуальная профилактика подразумевает соблюдение личной гигиены и гигиены питания, тщательное мытье употребляемых в сыром виде фруктов и овощей, достаточная термическая обработка мясных продуктов, пастеризация молока.

Сотрудники предприятий, имеющие контакт с продуктами питания на предприятиях пищевой промышленности, и другие декретированные группы подлежат регулярному обследованию на носительство и выделение возбудителя брюшного тифа, в случае выявления выделения – подлежат отстранению от работы до полного бактериологического излечения. В отношении больных применяются карантинные меры: выписка не ранее 23 дня после стихания лихорадки, после чего больные находятся на диспансерном учете на протяжении трех месяцев, ежемесячно проходя полное обследование на предмет носительства брюшнотифозной палочки. Работники пищевой промышленности, переболевшие брюшным тифом, допускаются к работе не ранее, чем спустя месяц после выписки, при условии пятикратного отрицательного теста на выделение бактерий.

Контактные лица подлежат наблюдению в течение 21 дня с момента контакта, либо с момента выявления больного. С профилактической целью им назначается брюшнотифозный бактериофаг. Не относящимся к декретным группам контактным лицам производится однократный анализ мочи и кала на выделение возбудителя. Вакцинация населения производится по эпидемиологическим показаниям при помощи однократного подкожного введения жидкой сорбированной противобрюшнотифозной вакцины.

Брюшной тиф: особенности диагностики. Клинический случай




Особенности течения брюшного тифа у детей — спорадический характер заболевания, относительная легкость течения — требуют постоянной настороженности врачей и знания известных классических вариантов течения болезни.

Summary. Specific clinical course of typhoid fever in children — sporadic character of disease, relatively mild clinical course of the disease — requires constant doctors’ attention and knowledge of known classical variants of a clinical course.

Резюме. Особливості перебігу черевного тифу в дітей — спорадичний характер захворювання, відносна легкість перебігу — вимагають постійної настороженості лікарів і знання відомих класичних варіантів перебігу хвороби.

Брюшной тиф, дети.

Key words: typhoid fever, children.

Ключові слова: черевний тиф, діти.

Алим К., 11 лет, житель отдаленного степного села.

Анамнез жизни: мальчик рос без отца, с матерью и младшей сестрой, поэтому выполнял в доме всю мужскую работу. Среди прочего, он пас овец, иногда уходя из дома на целый день. Мальчик рос здоровым, никогда не болел.

Анамнез болезни: настоящее заболевание началось остро, вечером 10.09, когда поднялась температура тела до 38 °С с ознобом, появилось общее недомогание. В последующие 2 дня к сохраняющейся лихорадке до 39 °С (в вечернее время) присоединились слабость, головная боль, появилась бессонница. Местный фельдшер диагностировал ОРВИ, были назначены обильное питье, жаропонижающие средства. 13–14.09 самочувствие ребенка значительно ухудшилось, усилились адинамия, апатия, по­прежнему беспокоила бессонница, появились мышечные боли в конечностях, боли в животе (в околопупочной области), анорексия. Температура сохранялась на фебрильных цифрах с максимальным подъемом до 40,5 °С, появилась заторможенность. 15.09 повторно был вызван фельд­шер, который заподозрил почечную патологию. Больному был назначен ампициллин по 0,25 г 4 раза в день перорально и внутримышечно пенициллин по 1 млн ЕД 4 раза в сутки.

Несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка не улучшалось. 17.09 он госпитализирован в детское отделение ЦРБ с подозрением на ревматизм и гломерулонефрит.

Общий анализ крови: Нb — 108 г/л, эритроциты — 5,0 · 10 12 /л, ЦП — 0,9, лейкоциты — 3,9 · 10 9 /л, СОЭ — 7 мм/час, палочкоядерные — 10 %, сегментоядерные — 42 %, лимфоциты — 45 %, моноциты — 3 %.

Общий анализ мочи: удельный вес — 1020, лейкоцитов — 8–10 в поле зрения, эритроцитов — 0–1 в поле зрения.

В отделении состояние ребенка оставалось тяжелым, сохранялись все вышеперечисленные симптомы. 23.09 появился жидкий водянистый стул светло­коричневого цвета 2 раза в сутки. В связи с этим мальчика перевели в инфекционное отделение с диагнозом: острый гастроэнтерит. На следующий день появились острые разлитые боли в животе, вздутие живота, однократная рвота. После осмотра хирургом больной переведен в хирургическое отделение с подозрением на острый перитонит. В этот же день вызванными по санавиации областными хирургами была проведена операция лапаротомии с ушиванием перфоративного отверстия тонкой кишки, а также еще трех участков тонкой кишки с угрозой перфорации, дренирование брюшной полости.

Из протокола операции: из брюшной полости удалено более 1000 мл серозно­гнойного отделяемого. Петли тонкой кишки на всем протяжении гиперемированы, утолщены, местами покрыты фибрином. В области брыжейки тонкого кишечника видны множественные увеличенные до 1,0–1,5 см в диаметре мезентериальные лимфоузлы. На расстоянии 20 см от илеоцекального угла, на противобрыжеечном крае тонкой кишки, имеются перфоративные отверстия, каждое 3 см в диаметре. В 3 см от места перфорации с интервалом 3 см обнаружено еще 3 участка тонкой кишки в состоянии предперфорации (сохранен только серосерозный слой).

Общий анализ крови: Нb — 96 г/л, эритроциты — 5,2 · 10 12 /л, лейкоциты — 3,8 · 10 9 /л, СОЭ — 34 мм/час, палочкоядерные — 12 %, сегментоядерные — 56 %, лимфоциты — 22 %, моноциты — 10 %.

Серологическое исследование от 25.09: в реакции Видаля с диагностикумами Salmonella typhi, паратифа выявлено нарастание титра антител к возбудителю брюшного тифа в разведениях 1 : 100–1 : 800 +++.

Установлен клинический диагноз: брюшной тиф. Перфорация язвы тонкой кишки, разлитой фибринозно­гнойный перитонит.

Назначено лечение: голод в первые 7 суток после операции; антибактериальная терапия: цефазолин 1,0 г 4 раза в день в/в, левомицетин 1,0 г 4 раза в день внутривенно; дезинтоксикационная терапия.

Больной находился в реанимационном отделении с 24 по 29.09. В течение этого времени сохранялась лихорадка до 39,3 °С отмечались относительная брадикардия (пульс 60–70 в 1 мин), жидкий стул со слизью 2–3 раза в день. 29.09 больной из хирургического отделения переведен в реанимационное отделение Республиканской детской инфекционной больницы.

Объективный статус: на момент поступления состояние мальчика тяжелое. Вял, адинамичен, заторможен, лихорадит с подъемами температуры в вечернее время до 39,5 °С. На вопросы отвечает односложно, с задержкой. Кожные покровы сухие, выражена резкая бледность с восковым оттенком. Черты лица заострены, тени под глазами. Язык сухой, в центре обложен густым грязно­серым налетом, кончик языка и его края остаются чистыми от налета, красного цвета. Аускультативно в легких дыхание жесткое, выслушиваются единичные рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум в точке Боткина. Живот вздут, при пальпации умеренно напряжен, перистальтика ослаблена, симптом Падалки выявить не удалось из­за болезненности в области послеоперационного шва. Печень и селезенка не выступают из­под края реберной дуги. В нижней трети живота находятся две дренажные трубки, по которым отходит сукровичное отделяемое. Стул 2–3 раза в день, жидкий, со слизью и зеленью.

Из дополнительного анамнеза выяснено, что мальчик несколько раз пил воду из железной бочки, предназначенную для полива огорода.

Общий анализ крови: эритроциты — 5,7 · 10 12 /л, Нb — 1,10 г/л, тромбоциты — 250 · 10 9 , лейкоциты — 11,2 · 10 9 /л, палочкоядерные — 10 %, сегментоядерные — 60 %, лимфоциты — 24 %, моноциты — 6 %, СОЭ — 22 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность — 1010, следы белка, лейкоциты — 2–4 в поле зрения, эритроциты — 0–1 в поле зрения, плоский эпителий — 5–6 в поле зрения.

Коагулограмма: фибриноген А — 1,33 г/л, фибриноген Б — отр., протромбиновый индекс — 90 %.

Реакция Видаля с диагностикумом Salmonella typhi выявила нарастание титра антител во всех разведениях вплоть до 1 : 800 — +++, с диагностикумом паратифа В — отр.

В посеве крови на гемокультуру от 25.09 выделена Salmonella typhi, биовар­2, фаготип А.

Посевы кала и мочи не дали роста патогенной микрофлоры.

Заключительный клинический диагноз: брюшной тиф, типичная тяжелая форма, осложненное острое течение.

Осложнения: перфорация язвы тонкой кишки. Разлитой фибринозный гнойный перитонит. Мезаденит.

Проведено лечение: постельный режим, диета. Левомицетина сукцинат, вначале внутривенно струйно, затем, с 7­го дня пребывания, перорально. Лечение левомицетином продолжалось до 10­го дня нормальной температуры. Первые 7 дней ребенок получал также цефазолим внутривенно струйно для предупреждения септических после­операционных осложнений. Дезинтоксикационная терапия глюкозо­солевыми растворами проводилась в первые дни после операции. Метилурацил, поливитамины перорально — вплоть до выписки.

Длительность лихорадочного периода у ребенка составила 17 суток. На 21­й день нормальной температуры, после трех отрицательных посевов кала и мочи и одного посева дуоденального содержимого, ребенок выписан домой.

Обследование других родственников на предмет выявления хронического носительства Salmonella typhi положительных результатов не дало.

Таким образом, несмотря на отсутствие у больного некоторых основных классических симптомов брюшного тифа (характерная розеолезная сыпь, гепатолиенальный синдром), было достаточно других проявлений болезни, позволяющих заподозрить брюшной тиф уже на догоспитальном этапе, а именно:

— упорная и длительная лихорадка;

— характерные симптомы интоксикации и поражения нервной системы (головная боль, бессонница, заторможенность);

— боли в животе в околопупочной области.

Выявление на госпитальном этапе относительной брадикардии, характерной картины периферической крови (лейкопения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, анэозинофилия) позволяло заподозрить брюшной тиф с большой вероятностью. Однако отсутствие настороженности врачей в отношении брюшного тифа и пренебрежение одним из основных правил ведения лихорадящих больных — обязательное взятие крови на гемокультуру у всех больных с лихорадкой неустановленного генеза, продолжающейся свыше 3 дней, — привели не только к поздней диагностике, но и к развитию грозных осложнений, а соответственно — к поздно начатому этиотропному лечению. Практически только развитие перитонита и картина патологических изменений в кишечнике, увиденная хирургами на операции, подсказали правильный диагноз. Печально, что отсутствие должного профессионализма показали все звенья медицинской службы — от сельского фельдшера до врачей инфекционного отделения ЦРБ.

Только благодаря быстрым и профессиональным действиям хирургов, вовремя заподозривших развившееся осложнение и своевременно проведших оперативное вмешательство, был не только поставлен правильный диагноз, но и предотвращен фатальный исход заболевания. В результате лечения ребенок выписался с полным выздоровлением.

Наиболее характерным проявлением лимфаденопатии при брюшном тифе является увеличение брыжеечных лимфоузлов, так как в них наряду с групповыми лимфатическими фолликулами (пейеровы бляшки) и солитарными фолликулами толстой кишки формируются брюшнотифозные гранулемы. Увеличенные мезентериальные лимфоузлы вызывают клинику мезаденита, проявления которого обычно отмечаются на 3–6­й день болезни (что имело место у данного больного). Поскольку к этому времени еще отсутствуют гепатолиенальный синдром, экзантема, поражение других органов, а на первое место выступает общеинтоксикационный синдром, это приводит к диагностической ошибке.

Анализируя данный случай, нужно отметить, что для установления правильного диагноза требовалось проведение тщательной дифференциальной диагностики с целым рядом заболеваний. Об этом свидетельствовал и перечень предварительных диагнозов у ребенка как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах: ОРВИ, острый пиелонефрит, ревматизм, острый гастроэнтерит, гломерулонефрит.

В начальном периоде заболевания необходимо было провести дифференциальную диагностику с гриппом по двум основным синдромам — лихорадка и интоксикация.

В пользу гриппа свидетельствовали следующие симптомы болезни:

— острое начало заболевания с резким подъемом температуры в первый день болезни;

— интоксикационный синдром (головная боль, озноб, лихорадка, общая вялость, слабость, мышечные боли).

Но брюшной тиф отличают от гриппа:

— отсутствие соответствующего эпидокружения и нехарактерная для гриппа сезонность (сентябрь);

— отсутствие катарального синдрома (светобоязнь, насморк, кашель, боли за грудиной, гиперемия слизистой зева, зернистость мягкого неба);

— характер обложенности языка, покрытого налетом у корня, с чистым кончиком и краями красного цвета;

— наличие болей в животе с локализацией в околопупочной области;

— сохранение лихорадки на фебрильных цифрах после пятого дня болезни, преимущественно в вечернее время.

Из группы ОРВИ проведение дифференциальной диагностики требовалось и с аденовирусной инфекцией.

В пользу этого заболевания свидетельствовали:

— внезапный подъем температуры и длительно сохраняющаяся лихорадка;

— интоксикационный синдром (головная боль, общая вялость, слабость, мышечные боли).

Однако против этого диагноза были следующие симптомы:

— отсутствие характерного эпидокружения;

— отсутствие катарального синдрома (насморк, боли в горле при глотании, часто развивающийся пленчатый конъюнктивит);

— наличие нехарактерного поражения ЦНС (бессо нница, апатия, заторможенность);

— метеоризм, боли в животе.

Длительная лихорадка на фебрильных цифрах могла навести врачей на мысль о течении инфекционного мононуклеоза, однако против данного диагноза свидетельствовали:

— отсутствие ангины, лимфаденопатии, храпящего дыхания;

— наличие выраженной интоксикации со своеобразным поражением нервной системы (заторможенность, адинамия, бессо нница);

— отсутствие характерной картины периферической крови с лейкоцитозом, лимфомоноцитозом, наличием атипичных мононуклеаров;

— изменения слизистой языка, характерные для брюшного тифа;

— метеоризм, боли в животе.

Необходима была также дифференциальная диагностика и с туберкулезом, особенно милиарным, основными проявлениями которого часто бывают длительная лихорадка и выраженная интоксикация. Однако наряду с этим для туберкулеза обычно характерно:

— отсутствие вакцинации или неправильное ее выполнение;

— контакт с больным туберкулезом в семье или с соседями;

— постепенное начало заболевания;

— предшествующая своеобразная тубинтоксикация (слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, потливость);

— системное увеличение периферических и висцеральных лимфоузлов;

— характер изменений периферической крови — лейкопения, наличие эозинофилов, резкое повышение СОЭ;

Дифференциальная диагностика необходима была с острым аппендицитом. При ретроцекальном расположении отростка возможно появление жидкого стула с примесью слизи и зелени. Больного могут беспокоить также боли в животе, слабость, рвота, лихорадка. Однако в отличие от брюшного тифа для острого аппендицита характерны:

— постоянный характер боли, которая нарастает в динамике и локализуется преимущественно в правой половине живота;

— локальное мышечное напряжение справа в подвздошной области;

— появление симптомов раздражения брюшины;

— вынужденное положение больного на правом боку;

— почасовое нарастание лейкоцитоза и СОЭ.

Проживание больного в сельской местности и близкий контакт с домашними животными требовали проведения дифференциальной диагностики с такими зоонозами, как бруцеллез и туляремия.

Бруцеллез можно было заподозрить на основании:

— контакта с овцами;

— наличия высокой лихорадки;

— поражения нервной системы в виде головной боли, слабости, анорексии, нарушения сна;

— изменений в периферической крови в виде лимфомоноцитоза при отсутствии воспалительных изменений.

Вместе с тем отсутствие таких характерных признаков бруцеллеза , как резкая потливость , полиадения , мышечные и суставные боли , бурситы, фиброзиты, артриты , наличие выраженной интоксикации, относительной брадикардии , позволило отвергнуть этот диагноз.

Для туляремии, особенно генерализованной формы, характерны:

— употребление непитьевой воды;

— острое начало заболевания c высокой лихорадки;

— поражение ЦНС в виде нарушения сна, головной боли, апатии;

— наличие в периферической крови лимфомоноцитоза при отсутствии воспалительных изменений.

Против диагноза туляремии свидетельствовали:

— отсутствие характерных энантемы и экзантемы;

— отсутствие в месте проникновения инфекции воспалительных изменений на коже;

— изменения языка, характерные для брюшного тифа;

— отсутствие значительного увеличения СОЭ;

— положительный результат реакции Видаля с брюшнотифозным диагностикумом.

Все это позволило исключить диагноз туляремии у данного больного.

Была необходима дифференциальная диагностика с острым пиелонефритом и гломерулонефритом.

Общими симптомами этих заболеваний и рассматриваемого случая были лихорадка и выраженный интоксикационный синдром.Однако отсутствие отеков, болей в поясничной области, дизурических явлений, воспалительных изменений в анализах мочи и крови позволило отвергнуть оба этих диагноза.

Общими симптомами острой пневмонии и брюшного тифа являются острое начало, выраженная интоксикация, лихорадка.

Против пневмонии свидетельствовали:

— отсутствие соответствующих физикальных данных;

— вздутие живота и дисфункция кишечника;

— лейкопения, моноцитоз в периферической крови (для пневмонии характерен лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево);

— отсутствие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.

Брюшной тиф необходимо было дифференцировать также с висцеральной формой лимфогранулематоза.

Общими симптомами для этих заболеваний являются:

— бледность кожных покровов;

— нередко при лимфогранулематозе бывают положительные реакции Видаля с сальмонеллезным диагностикумом, но в небольшом разведении.

Однако у данного больного отсутствовали такие характерные признаки этого заболевания, как увеличение различных групп лимфоузлов, резкая потливость, похудание, в периферической крови не было тенденции к лимфопении с эозинофилией, повышенная СОЭ; при лимфогранулематозе не бывает тифозного статуса и дисфункции кишечника, характерной розеолезной сыпи и обложенности языка, такой температурной кривой. Данные различия позволили отвергнуть этот диагноз.

В пользу диагноза сепсиса свидетельствовали:

— острое начало, выраженная интоксикация, вялость, адинамия, заторможенность;

— лихорадка с большим размахом суточных колебаний, ознобы, резкая бледность кожных покровов.

Кроме того, для сепсиса также характерны такие признаки , как:

— наличие очагов инфекции, возникающих последовательно и имеющих гематогенный характер, или одного очага инфекции с многократно подтвержденной однотипной бактериемией;

— наличие синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности, проявляющихся в нарушении функции органов дыхания, сердечно­сосудистой системы, почек, печени;

— потрясающие ознобы, потливость;

— ДВС­синдром различной степени выраженности;

— наличие в периферической крови гиперлейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, анемии различной степени выраженности, значительного увеличен ия СОЭ.

Общими симптомами ревматизма и брюшного тифа являются высокая лихорадка, интоксикация, боли в животе, вялость, слабость, утомляемость.

В заключение можно сказать, что, несмотря на особенности течения брюшного тифа в современных условиях, а именно: спорадический характер заболевания, относительная легкость, а нередко и атипичность течения, основные клинические проявления этого заболевания и в настоящее время в основном не выходят за пределы течения известных классических вариантов. Необходимы постоянная настороженность врачей в отношении диагностики брюшного тифа, повышение профессиональных знаний, следует уделять внимание тщательному сбору эпидемиологического анамнеза.