Что такое черевный тиф

Черевний тиф - гостре інфекційне захворювання, що характеризується циклічним перебігом, тривалим підвищенням температури, загальною інтоксикацією, наявністю збудника в крові хворого (бактеріємією) і виразковим ураженням лімфатичного апарату тонких кишок.
Етіологія. Збудник черевного тифу - Salmonella typhi - грамнегативна паличка з великою кількістю джгутиків; володіє середнім ступенем стійкості у зовнішньому середовищі і до дезинфікуючих засобів. Зберігає життєздатність у воді і ґрунті до 2 тижнів, на фруктах і овочах 5-10 днів, в м'ясі і олії до 1-3 місяці, в хлібі білому 25-30 днів, чорному 1-2 місяці.
Епідеміологія. Черевний тиф хворіє тільки людина. Джерелами інфекції є хвора людина, реконвалесцентів та бактеріоносій. Збудник виділяється в зовнішнє середовище головним чином з випорожненнями і частково із сечею. Зараження людини відбувається тільки через рот при вживанні інфікованої води (водний шлях) або харчових продуктів (харчовий шлях), а також через руки, забруднені частками калу, що містять збудника черевного тифу (контактний шлях). У літні місяці у передачі інфекції велике значення мають мухи, які на лапках переносять частинки випорожнень, які містять збудників черевного тифу.
Захворюваність на черевний тиф може спостерігатися протягом всього року, однак найбільше число випадків зазвичай реєструється у вересні - жовтні.
Патогенез і патологічна анатомія. Потрапивши разом з зараженої нішею (або водою) в шлунково-кишковий тракт, збудник черевного тифу впроваджується в лімфатичний апарат кишечника (пейєрові бляшки і поодинокі лімфоїдні фолікули) і потім в мезентеріальні лімфатичні вузли, при цьому розвивається лімфаденіт. В кінці інкубаційного періоду збудник з лімфатичних вузлів попадає в потік крові і розповсюджується по всьому організму.
У крові бактерії частково гинуть, виділяється ендотоксин - настає стадія інтоксикації, що виявляється тифозним станом (адинамія, затьмарену свідомість). Потрапивши з током крові в печінку, бактерії з жовчю виділяються в кишечник. Сенсибілізація призводить до різкої алергічної запальної реакції в лімфатичному апараті тонкого кишечника. З цього моменту починається формування імунітету.
Патологічний процес поділяють на 5 періодів. На 1-му тижні хвороби (перший період) спостерігається мозговидное набухання пеєрових бляшок і поодиноких лімфоїдних (солитарных) фолікулів, на 2-му тижні (другий період) у них розвиваються некротичні процеси, на 3-му тижні (третій період) відбувається відторгнення некротичних мас з утворенням тифозних виразок, 4-я тиждень хвороби (четвертий період) характеризується наявністю чистих виразок, на 5-6-му тижні (п'ятий період), відбувається загоєння виразок. На місці виразок, рубців не утворюється. В селезінці і печінці виявляються тифозні гранульоми (див. Гранульома).. Захворювання залишає після себе тривалий імунітет (10-15 років).
Клінічна картина. Інкубаційний період 7-25, але частіше за 14 днів. Захворювання зазвичай починається поступово: з'являються слабкість, нездужання, зниження працездатності, головний біль, безсоння, зниження апетиту, запори, рідше пронос. Поступово наростає температура, яка до кінця 1-го тижня досягає 39-40° і тримається на цьому рівні 2-3 тижні, іноді даючи хвилі на висоті лихоманки -
боткінського тип температурної кривої (рис. 1). В інших випадках температура поступово піднімається до високих цифр і тримається на цих цифрах 1х/2 - 2 тижні з невеликими (менше 1°) коливаннями між ранковою та вечірньою температурою; зниження відбувається повільно, з великими коливаннями між ранковою та вечірньою температурою (амфиболический період). Це так званий
вундерлиховский тип кривої (рис. 2).
Вже з перших днів захворювання відзначають байдужість хворого, блідість, сухість шкірних покривів. На 8-10-й день хвороби на шкірі грудей і живота з'являється
розеолезная висип, звичайно необільная ( рис), яка тримається 4-5 днів, а іноді (у важких випадках) - петехіальний висип. Свіжі висипання спостерігаються протягом усього гарячкового періоду.
З перших днів хвороби може бути кашель, у легенях прослуховуються сухі, а іноді і вологі хрипи. Розвивається бронхіт або нерідко бронхопневмонії. У розпалі захворювання частота пульсу відстає від температури - відносна брадикардія (наприклад, при t° 39-40° пульс 80-90 ударів в 1 хв.). Іноді визначається дікротія пульсу (двухволновый пульс). Тони серця глухі. Кров'яний тиск знижений. Язик збільшений, з відбитками зубів, покрита брудно-сірим нальотом, краї та кінчик чисті. При тяжкому перебігу язик сухий, з тріщинами, які кровоточать, завдяки чому на мові утворюються темного кольору кірки. Живіт роздутий внаслідок парезу кишечника і скупчення великої кількості газів, у правій клубової області - бурчання при пальпації болючість. До кінця 1-го тижня прощупується селезінка, а потім печінку. Стілець рідкий, часто має вигляд горохового супу.
У розпал хвороби всі симптоми наростають: хворі загальмовані, відзначаються безсоння і головний біль, нерідко маячня. У крові при черевному тифі спостерігаються лейкопенія з відносним лімфоцитоз, нейтропенія, анеозінофілія.
З падінням температури загальний стан зазвичай поліпшується. Іноді на тлі починається одужання (зниження температури, зменшення головного болю, поліпшення апетиту і сну) знову наростає температура, погіршується самопочуття, посилюється головний біль, безсоння, з'являються свіжі розеоли, і стан знову стає важким. Це - загострення черевного тифу, яке потрібно відрізняти від рецидивів захворювання. Рецидиви, при яких повторюються всі симптоми черевного тифу, виникають після декількох днів нормальної температури, але протікають зазвичай легше і коротше, ніж основна хвиля захворювання. Ознакою можливого виникнення рецидиву можуть служити субфебрильна температура, тахікардія, анеозінофілія, велика селезінка. Наступають рецидиви частіше при порушенні режиму, психічної травми, погрішності в дієті.
Крім описаного поступового початку хвороби, може спостерігатися гостре, коли температура досягає максимуму через 1-2 дні. Зустрічається і легка (амбулаторна) форма черевного тифу, що протікає протягом декількох днів з невираженими клінічними ознаками.
Клінічна картина черевного тифу у дітей має ряд відмінностей. Початок хвороби частіше гостра, з ознобом, блювотою і швидким підйомом температури до 39 - 40°. Нерідко на початку захворювання буває пронос. Температурна крива частіше неправильного типу, з великими розмахами. Висипання бувають лише у 20-30% випадків; розеола зазвичай великі й у меншій кількості, ніж у дорослих. Петехії зустрічаються частіше, ніж у дорослих, головним чином у ослаблених, виснажених дітей. Вже на 1-му тижні захворювання збільшуються печінка і селезінка. Разом з підвищенням температури прискорюється пульс. Дикротии пульсу, як правило, не відзначається.
Ускладнення. Найважливішими ускладненнями черевного тифу є кишкові кровотечі та перфорація кишечнику, які спостерігаються, як правило, на 3-му тижні хвороби. При кровотечі хворий блідне, риси обличчя загострюються, падає кров'яний тиск, з'являється тахікардія, іноді розвивається колапс. У кале, выделившемся відразу після кровотечі, з'являється незмінена кров або кал має баріться характер. При прориві стінки кишечника хворі часто скаржаться на невеликі болі в правій клубовій області. Швидко з'являється локальне напруження м'язів, хворий щадить живіт при диханні, відзначається симптом Щоткіна - Блюмберга (див. Гострий живіт), наростає лейкоцитоз.
При черевному тифі можуть також спостерігатися і такі ускладнення, як пневмонія, пролежні, паротиту, тромбофлебіти, отити, цистити, холецистити, міокардити та ін.
Лабораторна діагностика. Найбільш раннім та найбільш точним підтвердженням черевного тифу є гемокультури (посів крові). Гемокультуру можна отримати з перших днів гарячкового періоду до зниження температури. Для цього з ліктьової вени беруть 5-10 мл крові і засівають її на 50-100 мл бульйону чи іншого середовища, що містить жовч (середа Рапопорта), і відправляють у лабораторію. Відповідь отримують через 4-5 днів. З 8-9-го дня хвороби ставлять реакцію Відаля (див. реакція Відаля). Позитивною вважається реакція в розведенні 1:200 і вище в наростаючому титрі. Збудника черевного тифу можна виявити в жовчі, калі, сечі. З 3-4-го дня хвороби застосовують реакцію непрямої Про-гемаглютинації. Для постановки реакції у хворого беруть з вени 1-2 мл крові. Позитивною вважається реакція при розведенні сироватки 1:640 і вище.
Прогноз. У зв'язку з застосуванням антибіотиків летальність при черевному тифі знизилася. Тимчасова непрацездатність при неускладненому перебігу черевного тифу зазвичай триває 3-6 тижнів (після виписки зі стаціонару).

Лікування. Одним з основних умов одужання хворого є хороший догляд. Палати слід провітрювати декілька разів на день. Якщо хворий не може чистити зуби, він повинен після їди полоскати рот, у тяжкохворих рот обробляє сестра 2% розчином борної кислоти. Хворого потрібно частіше повертати щоб запобігти розвитку застійних явищ і пролежнів. При запорах роблять очисні клізми, при різкому здутті кишечнику ставлять газовідвідну трубку. Хворий протягом 5-6 днів після встановлення нормальної температури повинен знаходитися на строгому постільному режимі, потім йому дозволяють сидіти в ліжку і тільки з 10-12-го дня ходити. Виписують хворого на 18-21-й день нормальної температури. Хворим на черевний тиф призначають строгу дієту, яка легко засвоюється насичену вітамінами висококалорійну їжу (бульйон, м'ясні фрикадельки, сир, кефір, рідкі каші, крім пшоняної, кава, соки, протерті фрукти і т. д.).
Для лікування застосовують антибіотики. Левоміцетин дорослим призначають у дозі 2 г на добу (0,5 г 4 рази на день) до 3-4-го дня нормальної температури, в дозі 1,5 г на добу-до 8-9-го дня, останні 2 дні - в дозі 0,25 г 4 рази на день. Дітям залежно від віку (але не раніше 6 міс.) призначають левоміцетин у добовій дозі від 1 до 1,5-1,8 р.
При лікуванні левоміцетином з Vi-моновакциной (вводять 800 мкг в 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду підшкірно два рази: у другій половині гарячкового періоду і на 12-й день нормальної температури) відсоток рецидивів та бактеріоносіїв зменшується в два рази.
Хворим призначають також серцево-судинні засоби (кордіамін 1 мл під шкіру), вітаміни (B1 2 мл 5% розчину під шкіру 1 мл 5% розчину аскорбінової кислоти з 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно), при безсонні - мікстуру Бехтерева (по 1 столовій ложці 3 рази в день), етамінал-натрій 0,1 г за півгодини до сну. При вираженій інтоксикації вводять по 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і 5% розчину глюкози внутрішньовенно або підшкірно крапельним способом, при головних болях - амідопірин 0,25 г, анальгін 0,5 р.
Профілактика. Постачання населення доброякісною водою, каналізація, суворий нагляд за збором, зберіганням і знешкодженням нечистот і покидьків, санітарний нагляд за підприємствами громадського харчування, ринками, продовольчими магазинами і транспортом. Миття фруктів і овочів кип'яченою водою. Захист від мух харчових об'єктів і продуктів, знищення мух. Санітарна пропаганда особистої гігієни.
Провідне значення має рання діагностика черевного тифу і ізоляція хворих, виписка видужуючих тільки після дворазового бактеріологічного обстеження з негативним результатом. Крім того, обстежують бактеріологічно людей, які поступають на роботу і працюють на підприємствах центрального водопостачання, громадського харчування, харчової промисловості і торгівлі продовольчими товарами. Виявлених бактеріоносіїв усувають від роботи і сануючих.
В осередку захворювання проводять дезінфекцію. Виділення хворого заливають на 2 години 10% розчином хлорного вапна. Дезінфекція вигрібних ям 10% розчином хлорного вапна з розрахунку 0,5-1 л розчину на 1 м 2 поверхні вигреба. Брудну білизну замочують на 2 години в 5% розчині лізолу або кип'ятять. Посуд кип'ятять. Руки обробляють 0,5% розчином хлораміну.
В порядку специфічної профілактики використовують тривакцину, поливакцину та ін (див. Імунізація). У плановому порядку прищеплюють працівників залізничного і водного транспорту, водопровідних і каналізаційних споруд, харчової промисловості, торгівлі, пралень, а також населення територій з підвищеною захворюваністю.

Черевний тиф - антропонозна інфекційна хвороба, що протікає в гострій формі в кишечнику. Причиною черевного тифу служить паличка Salmonella enterica, серовар Typhi, яка є грамнегативної. Перше що вражає даний вид бактерії, це кишечник, через кілька днів ураження переходить на інші життєво важливі органи, що знаходяться в області живота.

Описаний черевний тиф як самостійне захворювання було ще в дев'ятнадцятому столітті німецьким бактеріологом Эбертом. Він же і виявив небезпеку ендотоксинів даної бактерії для людського організму.

Паличка, викликає черевний тиф, дуже стійка до будь-якого зовнішнього впливу. Вона легко зберігається впродовж десяти днів на поверхні овочів або фруктів, а на поверхні водойми живе до тридцяти днів. Ідеальне середовище для розмноження палички черевного тифу, це молочні продукти. Людина, яка перехворіла на черевний тиф і повністю излечившийся від нього, може виділяти в навколишнє середовище цю паличку до двох або трьох десятків років.

Шляхи зараження черевний тиф - фекально-оральний. Поширюється бактерії черевного тифу шляхом попадання на продукти через забруднену воду.

Симптоми

Симптоматика черевного тифу на першій стадії захворювання відноситься до групи загальних проявів. У людини, інфікованої починає відчуватися слабкість у всьому організмі, млявий стан, нездужання. У нього знижується апетит і працездатність.

Коли захворювання переходить в гостру форму у хворого підвищується температура тіла (найчастіше до сорока градусів), і тримається вона на протязі чотирнадцяти - вісімнадцяти днів. При цьому у хворого починається легке помутніння свідомості.

В цей же період починають проявлятися характерні симптоми. В першу чергу, проступає висип, яка має вигляд дрібних червоних плям по всьому тілу. Потім з'являється нічне марення, знижується артеріальний тиск. При прослуховуванні виявляються серцеві тони приглушені, а при пальпації - подвійний пульсовий підйом.

Мова хворого черевний тиф теж симптоматично збільшений і обкладений нальотом білого відтінку.

До симптомів черевного тифу так само відноситься збільшення лімфатичних вузлів, тонкого кишечника і здуття живота. При пальпації черевної області хворий відчуває біль помірного типу.

Супутніми симптомами черевного тифу є: запори, слиз в калових масах, збільшення печінки і селезінки, кишкові кровотечі.

Діагностика

Діагностування черевного тифу грунтується на клінічних проявах і результатах лабораторних аналізів. Проводяться бактеріологічні і серологічні дослідження, завдяки яким виявляється чутливість інфекційної бактерії до антибіотиків різних груп.

Для цього досліджуваним матеріалом служать кал, сеча, кров і жовч пацієнта. Рідше, для досліджень береться кістковий мозок або грудне молоко.

Профілактика

Збудник черевного тифу гине під впливом розчину хлораміну, карболової кислоти, етилового спирту і сулеми. Тому, в громадських місцях іноді застосовується такий метод профілактики, як промивання або протирання підозрілих поверхонь даними розчинами. Для побутового вжитку, найкращим методом профілактики залишається миття рук з милом. Мило захищає і видаляє з рук бактерії, у тому числі і паличку черевного тифу.

За епідемічними показаннями проводиться вакцинація дітей старше семи років.

Лікування

Лікування черевного тифу проводиться в стаціонарних умовах і є комплексним. Антибіотики призначаються з урахуванням ступеня впливу на бактерію.

Зазвичай призначаються і підбираються антибактеріальні препарати групи левомицитинов, ампициллинов, тощо

До самого одужання хворого йому призначено постільний режим, і на ряду з антибактеріальними препаратами призначається прийом протигрибкових та антигістамінних ліків.

В якості допоміжних ліків призначаються ті, які здатні стимулювати роботу імунної системи організму.

Черевний тиф – гостре інфекційне захворювання, що викликається черевнотифозними паличками. Характерними ознаками є переважне ураження лімфатичного апарату тонкого кишечника, висока лихоманка, виражена інтоксикація і бактеріємія.

Епідеміологія. Хворіють в основному особи у віці до 20 років. Передача збудника здійснюється контактно-побутовим, водним, харчовим шляхом, а також мухами.
Патогенез. Тифозна інфекція завжди супроводжується клінічною симптоматикою. Вірулентні збудники черевного тифу пригнічують окисні процеси в нейтрофілах на завершальних етапах фагоцитозу, рятуючи себе від руйнування. Моноцити в початковому періоді інфекції, нездатні руйнувати збудник, транспортують його в мезентеральной лімфовузли і в інші ділянки ретикулоендотеліальної системи, в яких він розмножується. Запальні зміни виникають в лімфовузлах, в печінці і в селезінці. Збудники швидко проникають в стінку верхнього відділу тонкого кишечника, не викликаючи виражених запальних змін, а звідти – у загальний кровообіг. Нетривала септицемія обумовлює зараження багатьох органів ретикулоендотеліальної системи, в клітинах якої мікроорганізми концентруються і розмножуються. У подальшому розвиваються місцеві запальні зміни в лімфатичних вузлах, печінці і селезінці. З цих органів бактерії знову потрапляють в кровотік. Вторинна бактериемия зазвичай триваліша і призводить до ураження багатьох органів. Поразка жовчного міхура відбувається гематогенним шляхом і через систему жовчних проток. У його стінках відбувається масивне розмноження сальмонел, звідти вони надходять в просвіт кишечника.

Зовнішня оболонка клітинної стінки сальмонел являє собою комплекс ліпополісахаридів (ендотоксин). Скупчення черевнотифозних бактерій і вивільнення ендотоксину викликають характерні гістологічні зміни в кишечнику, печінці, шкірі та інших органах.

Механізми клітинного імунітету відіграють важливу роль в несприйнятливості до черевному тифу. Значне зниження кількості Т-лімфоцитів має місце у хворих з особливо важкими формами цього захворювання.

Патоморфологія. Морфологічні зміни при брюшнотифозной інфекції у дітей молодшого віку менш виражені, ніж у дорослих або дітей більш старших вікових груп. Лімфатичні вузли брижі, печінка і селезінка звичайно повнокровні, в них виявляються вогнища некрозу. До характерних ознак відноситься гіперплазія ретикулоендотелію з проліферацією моноцитів. Клітини печінки набряклі. Виражені ознаки запалення та некротичні зміни на слизовій оболонці кишечника і в лімфатичних утвореннях його стінок. Зазвичай після утворився виразки рубці не залишаються. Можуть спостерігатися геморагії, іноді запальні зміни поширюються на м’язову і серозну оболонки, що призводить до перфорації стінки кишечника. Мононуклеарная реакція розвивається і в кістковому мозку, в якому також видно вогнища некрозу. Запальні зміни стінок жовчного міхура відрізняються очаговостью і непостійні. Ступінь їх вираженості пропорційна інтенсивності розмноження збудників черевного тифу. Бронхіт спостерігається у більшості хворих на черевний тиф. Запальні процеси можуть проявлятися пневмонією, остеомієлітом, абсцесами, гнійним артритом, пієлонефритом, ендофтальмітом і менінгітом. Черевнотифозні бактерії можуть виявлятися у всіх органах.
Клінічні прояви. У дітей захворювання проявляється незначно вираженим гастроентеритом або важко протікає септицемією. Зазвичай відзначаються блювота, здуття живота і діарея. Температура тіла може підвищуватися до 40,5 ° C, можуть з’явитися судоми, а також збільшення печінки, жовтушність, анорексія, маса тіла зменшується.

Інкубаційний період захворювання у дітей старшого віку коливається від 5 до 40 днів, частіше 10-20 днів. За ним слідує початковий період захворювання, що характеризується поступовим підвищенням температури тіла, нездужанням, міалгія, головними болями і болями в животі, діареєю, рідше запорами. Може з’явитися кровотеча з носа, кашель. Протягом 1 тижня температура тіла набуває постійний характер, посилюються відчуття нездужання, анорексія, схуднення, кашель, болі в животі і діарея. Хворий стає загальмованим, у нього розвиваються депресія, марення і ступорозное стан. На цій стадії захворювання визначають збільшення селезінки і болючість живота. У легенях прослуховуються розсіяні сухі і нерідко вологі хрипи. Плямисто-папульозні висипання з’являються у 80% хворих дітей. Вони виникають послідовно протягом 2-3 днів і виявляються на шкірі черевної стінки і нижньої частини грудей у вигляді цяток діаметром 1-6 мм. Симптоматика дозволяється протягом 2-4 тижнів, якщо не приєднуються ускладнення. Нездужання і млявість можуть зберігатися ще протягом 1-2 місяців.

1) лабораторних досліджень, що включають мікроскопічні та бактеріологічні методи, заснованих на виявленні збудника в біоматеріалу і специфічних антитіл у крові хворого;
2) серологічної діагностики, що дозволяє виявити специфічні антитіла в крові або антигени в біосубстраті із застосуванням реакції Відаля і реакції непрямої аглютинації;
3) експрес-діагностики черевного тифу і бактерионосительства, спрямованих на виявлення антигену у фекаліях, сечі та інших субстратах із застосуванням иммунофлюоресцентного методу, реакції наростання титру фага, іммунорадіометріческого аналізу, що дозволяють швидко виявити наявність антигенів у досліджуваному матеріалі.

Диференціальний діагноз. Черевний тиф у дітей частіше доводиться диференціювати з тіфоподобной формою сальмонельозу, паратифами, інфекційний мононуклеоз, лимфогранулематозом, иерсиниозом, малярією, в початковому періоді – з грипом, ентеровірусної інфекції та гострою кишковою інфекцією (ГКІ) іншої етіології.

Прогноз. Прогноз при черевному тифі визначається віком хворого, попереднім станом його здоров’я і характером розвиваються ускладнень. Летальний результат наступає в основному при відсутності лікування, а також при наявності поєднаних захворювань, що знижують опірність організму хворого, перфорації кишечника і кишкових кровотеч. Рецидивує інфекція у 10% хворих, що не отримували антибіотиків, і з’являється приблизно через 2 тижні після закінчення лікування, розвивається гостро, нагадує картину первинного захворювання, але протікає легше і закінчується швидше.
Особи, які виділяють черевнотифозні палички протягом 3 місяців після перенесеної інфекції, продовжують екскретуватися їх не менше 1 року, а часто і протягом усього життя. У дітей ризик розвитку бактерионосительства невеликий, але з віком він підвищується.
Лікування. Хворі на черевний тиф підлягають обов’язковій госпіталізації. Важливим при лікуванні дітей, хворих на черевний тиф, є підтримка адекватної гідратації та електролітного балансу. Розвиток шоку внаслідок перфорації кишечника або вираженої геморагії служить показанням для введення великих кількостей рідини внутрішньовенно. Дієта повинна бути повноцінною по калорійності, якісної і відповідати віку дитини. При наявності діарейного синдрому онастроітся на тих же принципах, що і при інших кишкових інфекціях.

Лікування проводиться препаратами, що мають бактеріостатичну дію на тіфопаратіфозних бактерії (левоміцетином, ампіциліном, рифампіцином, амоксициліном, уназин, Амоксиклавом). Поряд з етіотропного лікування призначаються протигрибкові препарати (ністатин, леворин і ін), антигістамінні (димедрол, супрастин та ін), вітаміни С, групи В, U та ін Для підвищення неспецифічної резистентності організму призначають метацил, імуноглобулін внутрішньовенно імуностимулюючі і імунокоригуючою препарати . При важких формах захворювання проводиться посиндромная, симптоматична і патогенетична терапія.

Профілактика. Для попередження черевного тифу вирішальне значення мають:
1) дотримання санітарно-гігієнічних вимог;
2) раннє виявлення та ізоляція хворих на черевний тиф і бактеріовиділювачів;
3) заключна і поточна дезінфекція в осередку інфекції;
4) активна імунізація. Проводиться за епідпоказаннями і лише у дітей старше 7 років із застосуванням одноразового підшкірного введення хімічної сорбированной брюшнотифозной вакцини, збагаченої Vi-антигеном, з подальшою ревакцинацією не раніше ніж через 6 місяців і не пізніше 1 року.

ПАРАТИФИ А ТА В

(PARATYPHUS А ЕТ В)

Черевний тиф — гострий антропоноз з групи кишкових інфекцій, який спричиняється S. typhi (Мал. 1) , характеризується ушкодженням лімфатичних утворів кишок і супроводжується загальною інтоксикацією з гарячкою, висипкою, збільшенням селезінки. Паратифи А та В мають подібні патогенез, патологічну анатомію і клініку, їх збудником є відповідно S. paratyphi А й S. paratyphi В.

Мал. 1. Збудник черевного тифу.

Епідеміологія . Єдиним джерелом зараження при черевному тифі та паратифі А є хвора людина або бактеріоносій. При паратифі В джерелом зараження може бути також сільськогосподарська тварина (велика рогата худоба, свині, коні). Особливе значення мають хронічні носії, які в минулому перенесли черевний тиф. Хворі на черевний тиф заразні в останні 2 дні інкубації, весь гарячковий період та в реконвалесценції, доки не припиниться виділення збудника з калом і сечею. Хвороби поширюються водним, харчовим і контактним шляхами. При паратифі В переважає харчовий шлях передачі. Індекс сприйнятливості черевного тифу — 0,4. Частіше хворіють діти. Простежується літньо-осіння сезонність. Можливі епідемічні спалахи (водні, харчові). Черевний тиф зустрічається частіше, ніж паратифи А та В, паратиф А — найрідше. Після перенесеної хвороби найчастіше залишається стійкий імунітет.

Клініка . Інкубаційний період коливається від 7 до 21–25 діб (частіше 2 тиж). При класичній формі черевного тифу температура тіла підвищується з дня на день східцеподібно, досягаючи 39–40 °C наприкінці 1-го тижня, і надалі протягом 10–14 днів тримається приблизно на цьому рівні, а потім стає ремітуючою і, поступово знижуючись, приходить до норми (температурна крива типу Вундерліха). Перед нормалізацією температури спостерігаються великі ранкові і вечірні коливання — так звана амфіболічна стадія. При середньоважкому перебігу хвороби часто спостерігається хвилеподібний характер гарячкової реакції (температурна крива типу Боткіна). У багатьох хворих температура тіла протягом 1–3 днів досягає максимальних цифр, а потім східцеподібно знижується до норми (температурна крива має вигляд трикутника, тип Кільдюшевського). В осіб, які перехворіли на черевний тиф раніше, імунізованих проти нього і маленьких дітей спостерігається інтермітуючий тип гарячки (малярієподібна, тип Еллера). У старих та виснажених людей може спостерігатись тривалий субфебрилітет. При тяжкому перебігу хвороби і ускладненнях гарячковий період затягується.

До появи висипки хворий почувається погано. Знижується працездатність, наростають симптоми інтоксикації, біль голови, переважно в лобній та висковій ділянках, апатія, безсоння, втрачається апетит.

При огляді хворого виявляють кволість, сповільнені відповіді на запитання, блідість обличчя і слизових оболонок. Хворий часто лежить із заплющеними очима, ніби дрімає. Герпетичних висипань на губах, як правило, не буває. Шкіра суха, гаряча. З боку серцево-судинної системи — брадикардія, дикротія пульсу (двогорба пульсова хвиля), приглушення серцевих тонів, гіпотензія. В легенях вислуховуються сухі розсіяні хрипи (симптом черевнотифозного бронхіту). Язик потовщений, сухий, вкритий сіро-бурим нальотом, по краях — відбитки зубів (тифозний язик). В деяких хворих спостерігається гіперемія і гіперплазія піднебінних мигдаликів, на їх поверхні — білі нальоти, які можуть некротизуватись з утворенням виразок (ангіна Дюге). Живіт здутий. У зв'язку з виникненням регіонарного лімфаденіту можна відзначити вкорочення перкуторного звуку в правій здухвинній ділянці порівняно з лівою (симптом Падалки), сліпа кишка бурчить. Часто мають місце метеоризм і запори.

Черевнотифозна висипка (Мал. 2, 3, 4) має такі особливості: 1) з'являється на 7–10-й день хвороби; 2) розеольозна; 3) спостерігається у половини хворих; 4) розташована переважно на животі і бокових поверхнях тулуба; 5) розеол мало — 5–15; 6) підсипає; 7) інколи зберігається довше від гарячки.

Наприкінці 1-го тижня захворювання збільшується селезінка, але через метеоризм вона пальпується лише з 8–10-го дня хвороби. Селезінка збільшена помірно, середньої щільності, край гострий, трохи болючий. Часто буває збільшеною печінка.

Мал. 2-4. Висипка при черевному тифі.

У хворих з важким перебігом тифу на 2-му тижні значно посилюються симптоми інтоксикації, що супроводжується потьмаренням свідомості, інколи хворі марять (status typhosus). На 3-му тижні хвороби можуть виникнути такі грізні ускладнення, як кишкова кровотеча, перфорація кишки внаслідок утворення глибоких виразок в стінках клубової кишки, інфекційно-токсичний шок. До неспецифічних ускладнень належать пневмонія, тромбофлебіт, інфекційно-алергічний міокардит, цистит, артрит, неврит тощо.

Кишкова кровотеча частіше пов'язана з ерозією судин на дні черевнотифозної виразки і клінічно проявляється: зниженням температури тіла до норми і навіть нижче та тахікардією (“чортів хрест”); зниженням артеріального тиску, проясненням свідомості; наростанням блідості шкіри і слизових оболонок. При масивній кровотечі посилюється перистальтика кишок і в калі з'являється свіжа кров. В інших випадках ця пряма ознака кровотечі запізнюється (у зв'язку з запорами). Кал чорного кольору. Лабораторними критеріями кишкової кровотечі є зниження вмісту еритроцитів і гемоглобіну та позитивна реакція Грегерсена в калі.

Про виникнення перфорації у хворого можна думати при появі болю в правій здухвинній ділянці, позитивному симптомі Блюмберга, зникненні печінкової тупості, появі нейтрофільного лейкоцитозу, рентгенологічних даних про наявність повітря під діафрагмою.

Клінічний перебіг черевного тифу за останні десятиріччя зазнав змін, що пояснюється змінами умов життя і широким застосуванням антибіотиків. Частіше спостерігається гострий початок захворювання з швидким зростанням температури і критичним її падінням, коротший гарячковий період, симптоми інтоксикації виражені слабо, відсутній тифоїдний стан, швидше з'являється висипка, розеол дуже мало і вони бліді, частіше зустрічаються легкі форми хвороби.

Крім типового перебігу черевного тифу, можуть зустрічатись абортивні, стерті й замасковані форми. В клінічній картині останніх на перший план виступають ураження окремих органів — пневмотиф, нефротиф, менінготиф, анендикотиф, колотиф, холангіотиф. Нині вони спостерігаються надто рідко, за винятком колотифу. Останній супроводжується явищами ентероколіту, метеоризмом, рідкими випорожненнями з домішками слизу. Виражені симптоми інтоксикації, висока гарячка, рясна висипка, нерідко виникає кишкова кровотеча.

Черевнотифозні бактерії тривалий час зберігаються у макрофагах і при ослабленні організму, порушенні дієти, психічних та фізичних перевантаженнях і травмах можуть виникати рецидиви хвороби. Ознаками можливого рецидиву є: 1) тривалий субфебрилітет; 2) збереження спленомегалії; 3) тахікардія; 4) анеозинофілія; 5) розеольозна висипка.

Для рецидивів характерний легкий і швидкий перебіг , однак при їх виникненні хворого обов'язково госпіталізують.

Клінічна картина паратифів А та В подібна до черевного тифу, але інкубаційний період дещо коротший (2–14 діб). Обидві хвороби мають легший, порівняно з черевним тифом, перебіг, без тифоїдного стану. Гарячка частіше ремітуючого, рідше — хвилеподібного або неправильного тилу. На відміну від черевного тифу, хворі часто пітніють. Паратиф В може починатись з явищ гострого гастроентериту.

Висипка з'являється рано — на 4–7-й день, інколи — в перші дні хвороби. При паратифі А вона характеризується поліморфізмом: поруч з типовими розеолами може з'явитись рясна макуло-папульозна висипка, яка нагадує кір, деколи вона петехіальна (Мал. 5) . На початку хвороби спостерігаються гіперемія обличчя, ін'єкція судин склер, кон'юнктивіт, нежить, кашель, герпетичні висипання на губах.

Мал. 5. Висипка при паратифі А.

Діагностика . Слід враховувати епідеміологічні дані. З клінічних ознак підозрілими є тривала гарячка, висипка, гепатоспленомегалія. Методом, що остаточно підтверджує діагноз черевного тифу і паратифу, є виділення гемокультури. З цією метою у гарячковий період роблять посів крові з вени на жовчний бульйон чи середовище Раппопорта в співвідношенні 1:10. На 1-му тижні захворювання необхідно взяти 10 мл крові, а кожного наступного тижня збільшувати її кількість на 5 мл (15, 20, 25). У пізніший період хвороби (з 10–12-го дня), як з метою діагностики, так і для контролю за реконвалесценцією, здійснюють бактеріологічні дослідження випорожнень і сечі. Дуоденальний вміст досліджують після 10-го дня нормальної температури .

Менше значення для діагностики має реакція аглютинації Відаля. Для дослідження беруть 2–3 мл крові. Позитивний результат спостерігається з 8–9-го дня хвороби, діагностичний титр 1:400. Більшу специфічність і чутливість має РНГА з О-, Н- і Vi-антигенами бактерій черевного тифу і паратифів А та В, яку можна проводити з 5–7-го дня хвороби. Діагностичний титр з О- та Н-антигеном 1:200, Vi-антигеном — 1:40. Перевагу надають результатам дослідження парних сироваток крові, діагноз підтверджує наростання титру антитіл у 4 рази і більше. РНГА з Vi-антигеном застосовують переважно для виявлення бактеріоносійства.

Заслуговує на увагу метод імунофлюоресценції, який дозволяє виявити збудника в крові через 10–12 год після посіву. Перспективним є пошук черевнотифозних і паратифозних антигенів за допомогою імуноферментного і радіоімунного методів.

У загальному аналізі крові хворих на черевний тиф виявляють лейкопенію, ан- чи гіпоеозинофілію, відносний лімфо- і моноцитоз, тромбоцитопенію, помірне збільшення ШОЕ. У перші дні хвороби може спостерігатися лейкоцитоз. При паратифі А в гемограмі знаходять нормоцитоз або лейкоцитоз із лімфомоноцитозом, при паратифі В — нейтрофільний лейкоцитоз.

Диференціальний діагноз у початковий період хвороби дуже важкий. Запідозрити черевний тиф чи паратифи А та В можна на основі епідеміологічних даних (спілкування з черевнотифозним хворим або бактеріоносієм, свідчення щодо водного або харчового шляху передачі інфекції), поступового початку захворювання, наявності гарячки і симптомів інтоксикації без виражених уражень окремих органів. Підозра посилюється, якщо поступове зростання температури тіла впродовж кількох днів супроводжується скаргами на постійний головний біль, безсоння, зниження апетиту і закрепи.

Грип, на відміну від черевного тифу, починається гостро з ознобу, підвищення температури тіла до високих цифр, інтенсивного болю в ділянці лоба і надбрівних дуг; супроводжується болем при рухах очними яблуками, світлобоязню, сльозотечею, ломотою в м'язах і суглобах. Обличчя гіперемійоване, одутле, мають місце явища кон'юнктивіту, склериту, гіперемія і зернистість м'якого піднебіння і задньої стінки носоглотки. Хвороба досягає максимальних клінічних проявів уже протягом 1-ї доби, пізніше приєднуються нежить і сухий надсадний кашель. Інфекція схильна до швидкого епідемічного поширення.

Для висипного тифу характерний гострий чи підгострий початок, гарячка триває близько 2 тиж (при хворобі Брілля — 8–9 днів). Хворі скаржаться на головний біль і безсоння. Вони збуджені, балакучі. Обличчя гіперемійоване, є явища склериту, кон'юнктивіту. Висипка з'являється на 4–5-й день хвороби одномоментно, переважно на бокових поверхнях тулуба, внутрішніх поверхнях рук, вона рясна, розеольозно-петехіальна. Диференціювання висипань при висипному тифі та інших хворобах з екзантемами див. у таблиці 1. Пульс прискорений. Вже на 3–4-й день виявляють збільшення печінки і селезінки.

Бруцельоз починається гостро. Попри високу температуру стан хворого відносно задовільний. Хвороба характеризується мерзлякуватістю, рясним потінням, болем в опорно-руховому апараті, тахікардією. Може спостерігатись різна висипка. Діагноз підтверджують пробою Бюрне і відповідними серологічними реакціями.

У хворих на міліарний туберкульоз гарячка неправильного типу, характерні озноб, рясне потовиділення, ядуха, рум'янець щік, збудження, тахікардія. Встановити діагноз допомагає рентгенологічне обстеження легень.

При інфекційному мононуклеозі гарячка може бути різного типу. Селезінка збільшена, однак симптоми інтоксикації виражені нерізко. Характерні тонзиліт і поліаденіт. Висипка різного характеру і зберігається лише декілька днів, можливі геморагії, жовтяниця. У крові знаходять атипові мононуклеари.

Гарячка Ку починається гостро, супроводжується ремітуючою лихоманкою з рясним потінням. Розеольозна висипка буває рідко. Характерні біль у м'язах, ретроорбітальний біль, що посилюється при рухах очними яблуками, гіперемія обличчя, пневмонія.

Трихінельоз здебільшого супроводжується гарячкою неправильного типу, скаргами на головний біль, безсоння. Характерними симптомами є виражений набряк повік, обличчя, у важких випадках — всього тіла, сильний біль у м'язах, кон'юнктивіт. Висипка розеольозна, розеольозно-папульозна, петехіальна, можливе підсипання. В крові лейкоцитоз з гіпереозинофілією. В епіданамнезі — свідчення про споживання м'яса свиней, найчастіше недостатньо просмаженого.

Гарячка при сепсисі ремітуюча чи неправильно інтермітуюча, триває декілька тижнів, супроводжується ознобом і рясним висипанням. Висипка частіше петехіальна, інколи гноячкова, розташована переважно на розгинальних поверхнях пліч. Перебіг хвороби супроводжується тахікардією, збільшенням селезінки, інколи печінки. В крові — анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. При посіві крові виділяють різні бактерії.

Лікування. Всі хворі з підозрою на черевний тиф і паратифи підлягають госпіталізації в інфекційний стаціонар. Комплекс заходів включає суворе дотримання постільного режиму, дієти, призначення антибіотиків — левоміцетину, рифампіцину або ампіциліну, патогенетичних засобів залежно від важкості перебігу хвороби і наявності ускладнень.

Реконвалесцентів виписують зі стаціонару на 21-й день нормальної температури після клінічного одужання і отримання негативних бактеріологічних аналізів калу і сечі, здійснених на 5-й та 10-й дні нормальної температури. Осіб, які не отримували антибіотики, можна виписати зі стаціонару раніше — на 14-й день нормальної температури, якщо бактеріологічні аналізи негативні.

Особи, які перехворіли на черевний тиф і паратифи А та В, підлягають диспансерному спостереженню в КІЗі протягом 3 міс. Вони мають перебувати 2 роки на обліку в санепідстанції. В перший місяць реконвалесцентам вимірюють температуру 1 раз на тиждень, далі — 1 раз на 2 тиж. Під кінець 3-го місяця проводять бактеріологічне дослідження калу, сечі, жовчі. У випадку підвищення температури тіла чи погіршання загального стану проводять клінічне і лабораторне обстеження (загальний аналіз крові, посіви на гемо-, копро- і уринокультури).

Працівників харчових і прирівнюваних до них підприємств протягом 1-го місяця диспансерного спостереження до роботи не допускають. За цей час у них п'ять разів досліджують кал і сечу. Якщо результати бактеріологічних досліджень негативні, то їх допускають до основної роботи, але в наступні 3 міс щомісячно роблять посіви калу і сечі, наприкінці 3-го місяця — жовчі. Якщо було виділено збудника, то реконвалесцента переводять на іншу роботу, не зв'язану з харчовими продуктами і безпосереднім обслуговуванням людей. Через 3 міс після одужання у них повторно, п'ятиразово, з інтервалом 1–2 дні досліджують кал і сечу та одноразово жовч; при негативних результатах їх допускають до основної роботи. Протягом 2 років щоквартально обов'язково бактеріологічно досліджують кал і сечу. У наступні роки трудової діяльності щороку двічі проводять дослідження калу і сечі. Осіб, у яких при будь-якому з обстежень, проведених через 3 міс після одужання, хоча б одноразово було виділено збудника черевного тифу чи паратифу, вважають хронічними бактеріоносіями, не допускають до роботи, і вони повинні змінити професію.

Перед зняттям з обліку (крім осіб декретованої групи) у всіх осіб, які перехворіли, ставлять реакцію Vi-гемаглютинації. При позитивній серологічній реакції у непривитих (у розведенні 1:40 і більше) проводять п'ятиразове дослідження калу і сечі.

Профілактика та заходи в осередку . Обстеженню на тифопаратифи підлягають всі хворі з гарячкою, яка триває 5 днів і більше, їм роблять одноразове дослідження на гемокультуру, а при збереженні гарячки понад 10 днів ставлять реакцію аглютинації Відаля або РНГА. З метою активного виявлення бактеріоносіїв обстежують всіх, хто поступає на роботу на харчові і прирівнювані до них підприємства, а також осіб, які спілкувались з хворим в епідемічному осередку. Обстеженню підлягають також особи з вперше встановленим хронічним захворюванням печінки, жовчо- та сечовивідних шляхів. Після госпіталізації хворого в осередку проводять заключну дезінфекцію та епідеміологічне обстеження.

Протягом 21 дня в осередку черевного тифу (при паратифах — протягом 14 днів) здійснюють медичне спостереження за особами, які контактували з хворим: проводять термометрію, одноразове бактеріологічне дослідження калу і сечі, ставлять реакцію Vi-гемаглютинації з сироваткою крові, а при наявності в анамнезі черевного тифу і паратифів, хронічних захворювань сечових і жовчних шляхів, довготривалих гарячкових станів здійснюють дворазове бактеріологічне дослідження калу і сечі і одноразове — дуоденального вмісту. Контактні особи підлягають триразовому фагуванню черевнотифозним бактеріофагом по 3 таблетки з 3-денним інтервалом. Підвищення температури у контактних осіб, підозра щодо початку захворювання на черевний тиф диктують негайну госпіталізацію їх і обстеження в умовах стаціонару. Профілактичні щеплення проводять за епідемічними показаннями хімічною сорбованою черевнотифозною моновакциною. Для щеплень дітей використовують спиртову вакцину, збагачену Vi-антигеном.

У профілактиці черевного тифу важливе місце займають санітарно-гігієнічні заходи, спрямовані на поліпшення забезпечення населення доброякісною питною водою, очищення населених пунктів, знешкодження стічних вод, контроль за об'єктами громадського харчування і торгівлею харчовими продуктами.