Дифференциальный диагноз дизентерии колитического варианта
Общие сведения о пациенте. Эпидемиологический анамнез больного с острой дизентерий Sonne, колитическим вариантом, средней степени тяжести. Провидение лабораторных исследований, программа медикаментозного лечения и профилактика инфекционных заболеваний.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 09.03.2015 |
| Размер файла | 27,8 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова
Общие сведенья о больном
1. Фамилия, имя, отчество ААА
2. Возраст 11.01.1955 (59)
3. Образование Среднее
4. Профессия дворник
5. Место жительства г. Москва
6. Дата и час поступления в стационар 28.02.14 11:50
7. Диагноз направившего учреждения: Кишечная инфекция неясной этиологии
8. Диагноз при поступлении: Кишечная инфекция неясной этиологии
9. Клинический диагноз: Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней cтепени тяжести.
10. Окончательный диагноз
а) основной: Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней степени тяжести
б) сопутствующие заболевания: -
На момент поступления: резкие боли внизу живота слева, частый жидкий стул с примесью крови до 7 раз в сутки, тенезмы.
На момент курации: незначительная слабость.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Со слов больного 23.02 ужинал в ресторане с друзьями, возникновение заболевания связывает с этим, ел шашлык и салат заправленный майонезом, из друзей никто жалоб не предъявляет. 24.02 появился озноб, и болезненность внизу живота, и частый жидкий стул принял болеутоляющее, что принесло кратковременное облегчение. 25.02 пропал аппетит, боли внизу живота стали нарастать, частота стула увеличилась, до 7 раз в сутки, стул стал слизистым, появилась кровь. 27.02 из за нарастающей слабости не смог выйти на работу. 28.02 сам вызвал скорую, и был госпитализирован.
Больной проживает в общежитии. В комнате живут еще 2 человека. Правила личной гигиены соблюдает, домашних животных нет. Пределы страны за последний год не покидал. Травмы, операции, переливания крови за последний год отрицает. Подобное заболевание в анамнезе первый раз.
История жизни больного (Anamnesis vitae)
Анамнез жизни больного, общие условия труда, и быта удовлетворительные. В детстве перенес детские инфекции (корь, ветрянку). Не страдает какими- либо хроническими или наследственными заболеваниями. Вредные привычки: не курит, злоупотребляет алкоголем (3р в неделю). Аллергологический анамнез не отягощен.
Настоящее состояние больного (Status praesens)
Общее состояние: средней тяжести.
Правильного телосложения. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Кожа, слизистые обычной окраски, теплые, нормальной влажности. Пульс 77 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 110\80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, ритмичное хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, не вздут. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика активная. Физиологические отправления не нарушены.
Жалоб со стороны дыхательной системы не предъявляет. Границы легких в пределах нормы. Дыхание через нос свободное. Форма носа не изменена. Патологического отделяемого нет. Обоняние без изменений. Голос чистый. Грудная клетка правильной конфигурации, цилиндрической формы, симметричная, без деформаций. Ключицы и лопатки на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Ритм дыхания правильный, с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании синхронное. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненна. Эластичность в норме. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный лёгочный звук. анамнез дизентерийный инфекционный медикаментозный
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек: спереди - справа на 2 см выше уровня ключицы, слева на 2,5 см выше уровня ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Границы легких соответствуют норме.
Область сердца без особенностей. Границы сердца не расширены. Пульс 77 уд/мин, без особенностей.
Границы относительной тупости сердца:
Правая - в 4ом межреберье на 1,5 см от правого края грудины
Левая - в 5ом межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя - в 3ем межреберье слева у окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая граница соответствует левому краю грудины.
Левая граница расположена на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца.
Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на IV ребре.
Ширина сосудистого пучка в пределах нормы. Ритм правильный, тоны сердца ясные. Артериальное давление 110/80 мм рт. ст.
Жалоб на момент курации нет.
Осмотр полости рта: Язык сухой, слегка обложен. Цвет губ бледный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек и десен без изменений.
Аппетит на 3 день пребывания в стационаре восстановился.
Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтические шумы ослабленные.
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, чувствительный в левой подвздошной области. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, резко болезненна, спазмирована.
Печень располагается по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии: 9 см
по срединной линии: 8 см
по левой реберной дуге: 7 см
Селезенка не пальпируется, верхняя граница селезеночной тупости на уровне 9 ребра, нижняя граница на уровне 11 ребра. Поперечник 6 см, длинник 8 см.
На момент поступления стул жидкий с примесью слизи и крови, на момент курации стул оформленный.
Осмотр области почек:
При осмотре области почек патологических изменений нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочеиспускание свободное.
Сознание ясное. Ориентирован во времени и пространстве. Менингеальных симптомов нет. Ослабления памяти и внимания нет. Нарушения со стороны всех видов чувствительности не выявлено. Мышечный тонус в норме, отмечается не значительная слабость в конечностях, особенно в ногах.
Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней cтепени тяжести.
1. Общий анализ крови: для выявления признаков общей воспалительной реакции, характерных для кишечных инфекций.
2. Общий анализ мочи.
3. Посев кала на питательную среду для получения копрокультуры возбудителя заболевания.
4. Биохимический анализ крови: определение уровня глюкозы, билирубина, ферментов (АЛТ, АСТ, креатинин, электролиты).
5. РНГА с дизентерийными, сальмонеллезными и иерсиниозными диагностикумами (при отрицательных результатах бактериологического исследования). Назначается после 5-го дня болезни
6. Копроцитогармма: определение наличия и количества лейкоцитов и эритроцитов в кале.
7. Бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, желчи.
8. Ректороманоскопия (показана в острый период с дифференциально-диагностической целью в период реконвалесценции - как контроль выздоровления.)
Госпитализация: проводится по клинико-эпидемиологическим показаниям. Больная не работает, госпитализирована по клиническим показаниям: течение болезни средней степени тяжести.
Режим: лечебно-охранительный, полупостельный режим. Уменьшение действия раздражителей, удлиненный физиологический сон.
Диета № 4: механически и химически щадящая. Пища богата витаминами и микроэлементами. Блюда, содержащие большое количество клетчатки необходимо перетирать, не следует употреблять жаренную, недостаточно термически обработанную пищу. Исключить прием раздражающих ЖКТ продуктов: алкоголь, острые продукты, пряности. Рекомендуются: супы-пюре, нежирные и ненаваристые бульоны, кисели, компоты, сухари. Обильное питье (до 2ух литров в сутки).
1. Этиотропная терапия включает применение антибиотиков: вибрамицин, ампициллин. Этиотропная терапии направлена на уничтожение возбудителя в ЖКТ, это основной вид терапии при шигеллезе.
Rp.: Tab Vibramicini 0,2 N 10
D.S.: По 1 таблетке 1 раз в день
2. Патогенетическая терапия:
Rp.: Sol. Glucosae 5% - 500 ml
Sol. “Disolum” - 1000 ml
S.: Внутривенно капельно 1 раз в день.
v Спазмолитики: Но-шпа. Уменьшают болевые явления и способствуют нормализации функционирования ЖКТ.
Rp.: Sol. No-spa 2%-2,0
S. по 2,0 в/м 2 раза в день
v Анальгетики: Анальгин
Rp.: Sol. Analgini 50%-2,0
Dtd N 40 in ampulis
S. по 2.0 в/м 2 раза в день
Данные дополнительных методов исследования
Общий анализ крови
Заключение: Отклонении и патологических сдвигов в анализе крови не обнаружено.
Общий анализ мочи
6-10 в поле зрения
Отклонении и патологических сдвигов в анализах мочи не обнаружено.
Билирубин общий: 11 мкмоль/л
Билирубин непрямой: 8 мкмоль/л
Билирубин прямой: 3 мкмоль/л
Тимоловая проба 5,8
Фибриноген по Рутбергу: 4,5 г/л
простейшие и я/г: не обнаружены
Лейкоциты более 50 в поле зрения
Эритроциты 25 - 30
Результаты посева кала.
Выделены шигеллы Sonne.
Заключение: обменных нарушений миокарда не обнаружено.
Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней степени тяжести.
Сопутствующих заболеваний нет.
Обоснование окончательного диагноза
Окончательный диагноз поставлен на основании следующих данных:
данных эпиданамнеза - возникновение заболевания больной связывает с употреблением пищи в ресторане накануне.
жалоб больного на резкие боли в левой подвздошной области жидкий стул до 7 раз в сутки с примесью слизи и крови, общую слабость, озноб.
данных анамнеза заболевания - острое начало заболевания с развития интоксикационного синдрома ( слабость, вялость, разбитость, головная боль, отсутствие аппетита), присоединение в последующем колитического синдрома ( первые дефекации были обильными, затем они уменьшились в объеме.
на основании клинико-лабораторных данных произведенных в стационаре: Результата бак., посева кала от 04.03.2014.-выявлена Sh.Sonne .
Этиология и патогенез
Возбудители дизентерии относятся к роду шигелл (Shigella). Различают 4 вида шигелл: 1) Sh. dysenteriae (включает шигеллы Григорьева - Шига, Штуцера - Шмитца и Ларжа - Сакса); 2) Sh, flexneri с подвидом Ньюкасл; 3) Sh. boydi; 4) Sh. sonnei.
Шигеллы - грамотрицательные неподвижные палочки. При разрушении микробных клеток выделяется эндотоксин, который играет большую роль в патогенезе болезни и обусловливает основные клинические проявления. Кроме того, шигеллы продуцируют несколько видов экзотоксина - цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток; энтеротоксины, усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки; нейротоксин, обнаруживаемый в основном у бактерий Григорьева - Шига.
Во внешней среде дизентерийные микробы сохраняются 30-45 дней и более. Способны размножаться на пищевых продуктах. Высокая температура, дезинфицирующие средства действуют на них губительно.
Источником инфекции является человек, больной различными формами шигеллезов, в том числе и бессимптомными. Механизм передачи инфекции - фекально-оральный, который реализуется бытовым, пищевым, водным путями. Факторами передачи заразного начала могут быть немытые руки, инфицированные предметы обихода, различные пищевые продукты, особенно молочные, вода из открытых источников. Дизентерия распространена повсеместно, но особенно там, где нарушается технология приготовления пищи, загрязняются готовые продукты, источники воды. Болеют люди всех возрастных групп. Но наиболее подвержены этому заболеванию лица с выраженным иммунодефицитом и трофической недостаточностью, а также дети дошкольного возраста.
Сезонный подъем заболеваемости наблюдается в летне-осенний период. Водные и пищевые вспышки дизентерии могут возникать в любое время года.
Возбудитель дизентерии попадает в организм человека вначале в тонкую кишку, затем в толстую. В толстой кишке шигеллы продуцируют энтеро- и цитотоксины, внедряются в колоноциты, разрушаются, выделяют эндотоксин. Выраженность поражения тонкой кишки зависит от массивности инвазии. При благоприятном течении тонкая кишка через 1-3 дня освобождается от шигелл и они локализуются в толстой кишке. В результате действия токсина и микроба развивается характерный для дизентерии комплекс морфологических и функциональных изменений, преимущественно в нисходящей, сигмовидной и прямой кишках. Возникает катаральное воспаление, которое может переходить в фибринозно-некротическое, язвенное, фолликулярно-язвенное. Дизентерийный токсин действует не только местно, но и всасывается в кровь, обусловливая симптомы интоксикации вплоть до развития инфекционно-токсического шока.
Процессы регенерации эпителия начинаются рано, однако полное морфологическое и функциональное восстановление даже при легкой форме дизентерии обычно наступает не ранее 4-й недели заболевания. При тяжелых деструктивных изменениях, а также у лиц с иммунодефицитом и трофической недостаточностью регенерация происходит медленно. На протяжении нескольких недель сохраняются признаки воспаления и сосудистые расстройства.
В результате перенесенной дизентерии возникает нестойкий, типоспецифический иммунитет, возможны повторные заболевания. Для предупреждения реинфекции (суперинфекции) другими типами шигелл в инфекционном стационаре рекомендуется размещение больных дизентерией в палатах в соответствии с видом возбудителя.
21.1 патогенез, диагностика, лечение.
Дизентерия (шигеллезы) – инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом общей инфекционной интоксикации и синдромом поражения желудочно-кишечного тракта, преимущественно дистального отдела толстой кишки.
Этиология: Shigella (чаще Флекснера, Зонне, Григорьева-Шига); продуцируют несколько видов экзотоксина: цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток; энтеротоксины, усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки; нейротоксин, обнаруживаемый в основном у бактерий Григорьева-Шига. Патогенность определяется 4 основными факторами: способностью к адгезии, инвазии, токсинообразованию и внутриклеточному размножению.
Эпидемиология: антропоноз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, реализующимся пищевым, водным и контактно-бытовым путями. В условиях организованных коллективов наибольшее значение имеют пищевой и водный пути. Для развития заболевания достаточно инфицирование менее чем 100 микробными клетками шигелл. Источник – больные острой и хронической формой, а также бактерионосители, лица с субклинической формой инфекции
Патогенез: преодолев кислотный барьер желудка, шигеллы попадают в кишечник, в тонкой кишке прикрепляются к энтероцитам и выделяют энтеротоксический экзотоксин, который вызывает повышенную секрецию жидкости и солей в просвет кишки. Часть бактерий проникает в энтероциты, преимущественно подвздошной кишки, и размножается в них. Под действием гемолизина разрушаются фагоцитарные вакуоли и развиваются цитопатические изменения в энтероцитах. Шигеллы активно перемещаются в цитоплазме и переходят в соседние энтероциты, вызывая воспалительный процесс в тонкой кишке, который поддерживается и усугубляется действием продуцируемого шигеллами цитотоксического экзотоксина, подавляющего синтез белков. Эндотоксин, образующийся в результате разрушения шигелл в очагах начальной инвазии в эпителии тонкой кишки, попадает в кровь и обусловливает развитие интоксикации. В толстой кишке инвазия шигеллами колоноцитов возникает несколько позже, но массивно. Это приводит к более значительному местному и резорбтивному действию токсинов шигелл. Прогрессирует межэпителиальное поражение шигеллами колоноцитов; увеличиваются дефекты эпителиального покрова; иммунные комплексы, составной частью которых является эндотоксин, фиксируются в капиллярах слизистой оболочки толстой кишки и, нарушая микроциркуляцию, усиливают ее повреждение. Секреция сенсибилизированными эозинофилами и тучными клетками токсических субстанций в сочетании с нарушением кровообращения в подслизистом слое и цитотоксическим эффектом лейкоцитов определяют развитие патологического процесса со 2-й недели заболевания. В результате этого развивается ДВС-синдром, в том числе локальный (в кишечнике), с дальнейшим развитием тромбозов мезентериальных сосудов, а также сосудов легких и головного мозга.
Клиника: инкубационный период составляет 1-7 (в среднем 2-3) дней. Формы и варианты течения дизентерии:
1. Острая дизентерия: колитический и гастроэнтероколитический варианты.
По тяжести течения они подразделяются на легкие, среднетяжелые, тяжелые и очень тяжелые; по особенностям течения выделяют стертые, субклинические и затяжные.
2. Хроническая дизентерия: рецидивирующая и непрерывная.
3. Бактерионосительство шигелл: реконвалесцентное и транзиторное.
Колитический вариант острой дизентерии – заболевание начинается остро; вначале развивается синдром общей интоксикации, характеризующийся повышением температуры тела, ознобом, чувством жара, разбитости, снижением аппетита, адинамией, головной болью, брадикардией, снижением артериального давления.
При легком течении болезни лихорадка кратковременна, от нескольких часов до 1-2 сут, температура тела, как правило, повышается до 38°С. Больных беспокоят умеренные боли в животе, в основном перед актом дефекации, они локализуются чаще в левой подвздошной области, но могут распространяться по всему животу. Бывают ложные позывы. Испражнения имеют каловый характер, кашицеобразную или полужидкую консистенцию, частота дефекаций до 10 раз в сутки, примесь слизи и крови выявляется при копроцитологическом исследовании. При осмотре больного определяется обложенность языка, спазм и умеренная болезненность сигмовидной кишки, иногда и других отделов толстой кишки. При ректороманоскопии обнаруживают катаральный, реже – катарально-геморрагический и катарально-эрозивный диффузный проктосигмоидит. Интоксикация и диарея сохраняются в течение 1-3 дней. Несколько дольше определяются спазм и болезненность сигмовидной кишки. Полная репарация слизистой оболочки толстой кишки наступает через 2-3 нед.
При среднетяжелом течении – отчетливые признаки интоксикации и колитического синдрома. Начало болезни острое. Температура тела с ознобами повышается до 38-39°С и держится на этом уровне от нескольких часов до 2-4 сут. Больных беспокоят общая слабость, головная боль, головокружение, отсутствие аппетита. Кишечные расстройства присоединяются в ближайшие 2-3 ч от начала болезни. У больных появляются периодические схваткообразные боли в нижней части живота, частые ложные позывы на дефекацию, тенезмы, ощущение незавершенности акта дефекации. Частота стула достигает 10-20 раз в сутки. Испражнения скудные, часто теряют каловый характер и состоят из одной слизи с прожилками крови. Объективно адинамия больного, повышенная раздражительность, бледность кожи. Пульс частый, малого наполнения. Систолическое АД снижается до 100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык покрыт густым белым налетом, суховатый. При пальпации живота определяются выраженный спазм и резкая болезненность сигмовидного отдела, нередко и других отделов толстой кишки. При ректороманоскопии наиболее характерны диффузные катарально-эрозивные изменения с множественными кровоизлияниями, иногда язвы слизистой оболочки. В гемограмме – нейтрофильный лейкоцитоз до 8-10?109/л, умеренный сдвиг влево. Интоксикация и диарея продолжаются от 2 до 4-5 дней, несколько дольше сохраняются спазм, инфильтрация и болезненность толстой кишки при пальпации. Полная морфологическая репарация слизистой оболочки кишки и нормализация всех функций организма наступают не ранее 1-1,5 мес.
При ректороманоскопии в слизистой оболочке кишки на всем протяжении фибринозное воспаление, множественные очаги кровоизлияний и некроза. После отторжения фибринозных налетов и некротических масс образуются медленно заживающие язвы. В периферической крови наблюдается лейкоцитоз, абсолютный и относительный нейтрофилез, выраженный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле и токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ повышается до 30 мм/ч и более. В моче обнаруживают белок, эритроциты.
Период разгара болезни продолжается 5-10 дней. Выздоровление происходит медленно, инфильтрация и болезненность толстой кишки сохраняются до 3-4 нед, полная нормализация слизистой оболочки происходит через 2 мес. и более.
Очень (крайне) тяжелое течение колитического варианта острой дизентерии характеризуется внезапным бурным началом. Температура тела с потрясающим ознобом быстро повышается до 41°С и выше. Резко выражены явления крайне тяжелого общего токсикоза. На этом фоне у больных еще до появления колитического синдрома могут развиться осложнения: инфекционно-токсический шок, реже – инфекционно-токсическая энцефалопатия.
Гастроэнтероколитический вариант – характерно одновременное развитие синдромов общего токсикоза, гастроэнтерита и обезвоживания, в то время как симптомы в первые сутки выражены слабо или отсутствуют. Болезнь начинается с озноба, повышения температуры тела до 38-39°С, появления болей в подложечной области, тошноты и многократной рвоты. Через некоторое время появляется урчание и боли по всему животу, императивные позывы на дефекацию. Испражнения обильные, жидкие, светло-желтой или зеленой окраски с кусочками непереваренной пищи, нередко с примесью слизи. При объективном исследовании выявляются признаки обезвоживания – заостренные черты лица, запавшие глаза, сниженная влажность конъюнктив, сухость слизистых оболочек ротовой полости и глотки, икота. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление несколько снижено, тоны сердца ослаблены. При пальпации живота отмечается грубое громкое урчание, шум плеск, по ходу толстой кишки. На 2-3-й день болезни появляются ложные позывы, тенезмы, в кале примесь слизи, иногда крови. При осмотре выявляются спазм и умеренная болезненность ситовидной кишки, при ректороманоскопии – катаральный или катарально-эрозивный проктосигмоидит. Тяжесть течения зависит от степени обезвоживания организма. Легкое течение не сопровождается симптомами обезвоживания. При среднетяжелом течении имеются признаки обезвоживания I степени. При тяжелом течении Болезни развивается обезвоживание II-III степени с потерей организмом 4-10% жидкости от массы тела.
Осложнения: инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическая энцефалопатия, перфорация кишки с развитием перитонита, перитифлит, серозный перитонит, пневмония.
Диагноз: Эпиданамнез, клиника, осмотр кала (примесь слизи с прожилками крови), 3-х кратное бактериологическое (высев шигелл из испражнений) и Серологическое (обнаружение АГ возбудителя методами ИФА, РИФ, РКА, ПЦР) исследования, при атипичном течении заболевания в виде гастроэнтерита, гастроэнтероколита – Ректороманоскопия (при острой дизентерии выявляются признаки воспаления слизистой дистального отдела толстой кишки – катаральные, катарально-геморрагические, эрозивные, язвенные, фибринозные; при обострении (рецидиве) хронической дизентерии – атрофические изменения слизистой), Копроцитологические исследование (наличие в испражнениях значительного количества слизи и большого количества лейкоцитов более 15 клеток в поле зрения – воспаление слизистой толстой кишки, присутствие даже единичных эритроцитов – нарушение нарушение целостности слизистой оболочки или кровоизлияния в нее.).
Лечение типичной формы дизентерии: комплексное и строго индивидуализированное в зависимости от формы дизентерии:
1) при тяжелых формах – постельный режим, при среднетяжелых – разрешается выходить в туалет, при легких и реконвалесценции – палатный режим, ЛФК, трудотерапия.
2) лечебное питание – в остром периоде стол №4 по Певзнеру; с улучшение состояния – стол №2, за 2-3 дня перед выпиской – общий стол №15.
3) этиотропная терапия с учетом предполагаемой чувствительности возбудителя (по данным эпиданализа) или после получения данных бакисследования:
А) при легкой форме – нитрофураны (фуразолидон, фурадонин по 0,1 г 4 раза в день, эрсефурил (нифуроксазид) 0,2 г 4 раза в сутки), котримоксазол по 2 таблетки 2 раза в день, оксихинолины (нитроксолин по 0,1 г 4 раза в день, интетрикс по 1-2 таблетки 3 раза в день).
Б) при среднетяжелой форме – фторхинолоны: офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,25 г 2 раза в сутки; ко-тримоксазол по 2 таблетки 2 раза в день; интетрикс по 2 таблетки 3 раза в день.
В) при тяжелом течении – офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки; фторхинолоны в комбинации с аминогликозидами; аминогликозиды в комбинации с цефалоспоринами в первые 2-3 дня парентерально, затем перорально.
Г) при дизентерии Флекснера и Зонне – поливалентный дизентерийный бактериофаг
4) патогенетическая и симптоматическая терапия:
А) регидратационная терапия (при незначительной дегидратации – перорально, при значительной – парентерально)
Б) дезинтоксикационная терапия: при среднетяжелой форме – обильное питье сладкого чая или 5% раствора глюкозы, или одного из готовых растворов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит и др.) до 2-4 л/сут, при тяжелой – внутривенная инфузия 10% альбумина, гемодеза, трисоля, 5-10% раствора глюкозы с инсулином.
В) для дезинтоксикации и стабилизации гемодинамики – ГКС (преднизолон 60 мг внутрь или парентерально).
Г) энтеросорбенты (полифепан, уголь активированный, смекта) – для связывания и выведения токсина из кишечника, ферментные препараты (панкреатин, панзинорм) для инактивации токсинов
Д) для купирования спазма толстой кишки – дротаверин гидрохлорид (но-шпа), папаверина гидрохлорид; при выраженный тенезмах – микроклизмы с 50-100 мл 0,5% новокаина.
Е) при затяжном течении, иммунодефиците – стимулирующая терапия (пентоксил, метилурацил, натрия нуклеинат, дибазол), витаминотерапия
Ж) для коррекции биоценоза кишечника – эубиотики (биоспорин, бактиспорин, бактисубтил, линекс, бифидумбактерин – форте)
Особенности лечения гастроэнтеритического варианта: начинается с промывания желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната через желудочный зонд с последующей пероральной терапией глюкозо-солевыми растворами.
При хронической дизентерии: этиотропная терапия (ципрофлоксацин, офлоксацин) в течение 7 дней; иммунокорригирующая терапия; заместительная терапия ферментами; повышенные дозы витаминов; лечение сопутствующих заболеваний, глистных инвазий; эубиотики.
21.2 диф. диагностика и лечение.
Дифференциальная диагностика дизентерии с другими острыми диарейными заболеваниями (сальмонеллез, эшерихиоз, кишечный иерсиниоз, отравление стафилококковым энтеротоксином, холера, амебиаз).
Дифдиагностика дизентерии, холеры и сальмонеллеза.
Курс инфекционных болезней
Преподаватель:
Куратор: студентка 518 группы
Срок курации: 03.12.2003-08.12.2003
Паспортные данные.
Ф.И.О. x
Возраст: 71 год (05.09.1932)
Домашний адрес: x
Место работы:не работает, пенсинерка.
Дата поступления:23.11.2003 (6-й день болезни)
Диагноз направившего учреждения:Дизентерия Sonne, колитическая форма
Предварительный диагноз: Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней степени тяжести
Клинический диагноз: Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней степени тяжести
Жалобы на момент курации.
Жалобы при поступлении:
Жаллоб активно не предъявляет. Госпитализирована по Эпид., показаниям.
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Анамнез заболевания.
Считает себя больной с 04.11.2003, когда в первой половине дня почувствовала слабость, ноющие боли внизу живота, стул оформленный. Была осмотрена участковым терапевтом. Назначен фуразолидон. С 17.11.2003 появился жидкий стул до 10 раз в сутки, отмечает повышение температуры до 38.0 С°. Повторно осмотрена участковым врачом, назначен Норфлоксацин по 400мг*2р в день, Мезим-форте. Динамика болезни положительлная :стул оформленный t°С=N. Но в связи с выявлением Sh. Sonne от 21.11.2003 госпиталезирована в РИБ.
Анамнез жизни
Больная родилась в Петрозаводске в 1932 г. (05.09). Росла и развивалась нормально. В детстве рахитом, туберкулезом, инфекционными заболеваниями не болела. Переломов, сотрясений мозга, гемотрансфузии не было.
В своем развитии от сверстников не отставала. В школе училась хорошо.
Больная профессиональных вредностей не отмечает.
Материально- бытовые условия в настоящее время удовлетворительные.
Вредных привычек нет. Аллергический анамнез спокойный.
Месячные с пятнадцати лет через 28 дней по 5-6 дней обильные, регулярные, безболезненные, закончились в 50-51 год, климактерический период без особенностей. На учете у гинеколога не состоит.
Эпидемиологический анамнез.
Возникновение данного заболевания больная связывает с употреблением недоваренных пельменей накануне дебюта заболевания. Контактные: Дочь, внуки схожей клинической симтоматики не было.
Больная проживает в благоустроенной квартире, в семье: дочь, внуки. Правила личной гигиены соблюдает, домашних животных нет. Воду употребляет кипяченую. Фрукты и овощи моет кипятком. Питание исключительно домашнее.
Операций, травм, переливаний крови и других внутривенных вливаний, стоматологических вмешательств, инъекций в последние 6 месяцев не было.
Укусы животных, ушибы, занозы и другие повреждения в ближайшее время отрицает.
Прививки в детстве и в школе – по возрасту.
Исходя из данных эпидемиологического анамнеза, выявить источник заболевания не удается. Можно сделать заключение о том, что фактором передачи могло послужить употребление недоваренных пельменей накануне заболевания..
Объективное исследование.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Температура тела нормальная.
Телосложение правильное. Рост 152 см, вес 65 кг, гиперстенический тип конституции. Питание равномерное. Аппетит хороший.
Слизистыерта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Кариозных зубов нет. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Кожные покровыобычной окраски, умеренно влажные, эластичные. Признаков обезвоживания (сухось кожи и слизистых, запавшие глаза и др.,) нет.
Миндалины не увеличены, розовые, влажные.
Периферические лимфатические узлы(подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные. С окружающими тканями и между собой не спаяны.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
АД 130/80 мм. рт. ст.. Ps=80 уд/мин, одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы.
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме.
на 3 см кнаружи от срединноключичной линии слева
3 межреберье слева
на 1 см кнаружи от правого края грудины
4 межреберье слева
по левому краю грудины
Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен отсутствует
Патологической пульсации нет.
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.
При осмотре деформаций грудной клетки нет. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания.
Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа - 6 см , слева - 5.5. см .
Нижние границы легких:
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный, легочной.
Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здоровые. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании, мягкий. Пупок не выпуклый, вены не расширены.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
При проведении глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчащая.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая, поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка.
По обе стороны от средней линии тела привратник не пальпируется.
Нижний край печени не выступает из под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
Стул оформленный, светло-коричневого цвета.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМA.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Акт мочеиспускания не нарушен. Моча светло-желтого цвета.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. Подавленности, раздражительности не отмечено.
Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Острая дизентерия Sonne, колитический вариант , средней степени тяжести.
Предварительный диагноз можно заподозрить на основании следующих данных:
1. данных эпиданамнеза -возникновение заболевания больная связывает с употреблением недоваренных пельменей;
2. жалоб больной – слабые боли в эпигастральной области, жидкий стул до 10 раз в сутки без примеси слизи и крови, диффузные головные боли, общую слабость, тошнота.(жалобы при обращению к участковому терапевту по месту жительства)
3. данных анамнеза заболевания – острое начало заболевания с развития интоксикационного синдрома ( слабость, вялость, разбитость, головная боль, отсутствие аппетита), присоединение в последующем колитического синдрома ( первые дефекации были обильными, затем они уменьшились в объеме, появление патологических примесей- слизи и крови ).
4. На основании клинико-лабораторных данных произведенных в поликлникке по месту жительства от 21.11.2003. выявлена Sh.Sonne .
ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОРПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ ИНФЕКЦИИ.
Противоэпидемические мероприятия в очаге кишечных инфекций регламентированы приказом МЗ СССР №475 от 16.08.69 г. "О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране" и предусматривают:
8.1.Присвоение больной (x) эпид., номера. (№ 6069).
8.2.Госпитализация x в РИБ г x по эпидемиологическим показаниям.
8.3. Организация эпидемиологического обследования: целью которого является изучение условий, способствующих появлению и распространению заболеваний, раннее выявление источников инфекции и контактных лиц, определение границ очага и проведение необходимого комплекса противоэпидемических мероприятий по его ограничению и ликвидации.
8.4. Медицинское наблюдение за проживающими с больной в квартире в течение 7 дней с момента разобщения с больной.
8.5. Дезинфекционные мероприятия: В фекалии добавляют воду, затем сухую хлорную .известь в соотношении 1:5 к объему содержимого, размешивают и выдерживают 1 час. В мочу добавляют 10 г. сухой хлорной извести и выдерживают 5 минут. Ночные горшки, подкладные судна погружают полностью в 1% осветленный раствор хлорной извести на 1 час. Белье больного кипятят в 1% растворе соды или любого стирального порошка в течение 15 минут с момента закипания. При невозможности кипячения белье без следов фекального загрязнения замачивают в 0,2% растворе хлорамина на 60 минут (на 1 кг сухого белья 4 л дезинфицирующего раствора). Верхнюю одежду при загрязнении чистят щеткой, смоченной 1% раствором хлорамина, а затем проглаживают (при заключительной дезинфекции применяют камерную обработку пароформалиновым или паровоздушным методом по режимам, принятым для вегетативных форм бактерий).
Посуду больной обеззараживают после каждого пользования кипячением в 2% растворе соды или мыла в течение 15 минут с момента закипания. При невозможности кипячения посуду погружают в 1% осветленный раствор хлорной извести на 60 минут, затем моют чистой водой для удаления запаха хлора. Остатки пищи кипятят в течение 15 минут с момента закипания или при невозможности кипячения смешивают с 10% раствором хлорно-известкового молока, выдерживают 1 час и затем выживаю в канализацию.
В помещении, где находится больная не менее 2 раз в день проводят влажную уборку с добавлением в горячую воду мыла или любой) стирального порошка. Ручки дверей протирают ветошью, смоченной 1% раствором хлорамина. Полированную мебель протирают ветошью, смоченной в керосине или жидкости ''Полироль'', "Глянец'' и др. У порога кладут коврик или ветошь, хорошо увлажненные дезиифицирующим раствором. Мусор, собранный после уборки, сжигают или заливают 1% осветленным раствором хлорной извести. В туалете, которым пользуется больной, ручки двери, спускового крана, выключатель протирают несколько раз в день ветошью, смоченной 1% осветленным раствором хлорной извести или хлорамина. При заключительной дезинфекции дополнительно пол промывают 0,5% осветленном раствором хлорной извести или хлорамина из расчета 0,3 л/м 2 .
Уборочный материал после использования кипятят в 2% содовом растворе 15 минут с момента закипания или погружают в 0,5% раствор хлорамина на 2 часа.
ПЛАН ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1.Общий анализ крови: для выявления признаков общей воспалительной реакции, характерных для кишечных инфекций.
2.Общий анализ мочи.
3.Посев кала на питательную среду для получения копрокультуры возбудителя заболевания.
4.Биохимический анализ крови: определение уровня глюкозы, билирубина, ферментов( АлАт, АсАт, креатинин, электролиты).
5.РНГА с дизентерийными, сальмонеллезными и иерсиниозными диагностикумами (при отрицательных результатах бактериологического исследования). Назначается после 5-го дня болезни
6.Копроцитогармма: определение наличия и количества лейкоцитов и эритроцитов в кале.
7.Бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, желчи.
8. Ректороманоскопия (показана в острый период с дифференциально-диагностической целью в период реконвалесценции - как контроль выздоровления.)
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий анализ крови. 26.11.03.
Читайте также: