Дизентерия и острый аппендицит

Применяя комплексные, рутинные методы обследования и используя полученные результаты, у каждого третьего пациента, поступившего с подозрением на острую диарейную инфекцию, можно существенно повысить эффективность диагностики острого аппендицита в первые с

Effectiveness of acute appendicitis diagnostic in the first day of disease for each third patients with supposed acute diarrheal infection may be significantly increased by complex routine methods of examination.

В настоящее время кишечные инфекции продолжают занимать ведущие позиции среди острых бактериальных заболеваний человека. В то же время большое количество различных заболеваний протекает под маской острых диарейных инфекций (ОДИ). Перед врачами инфекционистами, работающими в отделениях пищевых токсикоинфекций (ПТИ), стоит непростая задача дифференциальной диагностики ОДИ и острой хирургической патологии. Так, по данным Л. Е. Бродова (2001 г.), в течение 5 лет среди лиц, направленных на госпитализацию в ИКБ № 2 г. Москвы с диагнозом острой диарейной инфекции, в 1902 случаях диагностирован острый аппендицит (ОА) [1].

ОА остается самой частой причиной оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В течение жизни около 7–12% населения высокоразвитых стран заболевает ОА, при этом 75% составляют лица моложе 33 лет [2].

В г. Москве в течение последних 20 лет (с 1991 по 2010 г.) удельный вес неотложной хирургической помощи по поводу ОА остается на высоком уровне и составляет 49,1% [3]. ОА является наиболее распространенным заболеванием среди пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Клиника ОА хорошо изучена, в то же время в 10–20% случаев клиническая картина ОА нетипична и примерно в половине случаев острый аппендицит сопровождается диарейным синдромом [4, 5]. Показано, что диарейный синдром при ОА может быть связан с ферментопатией, нетипичным расположением червеобразного отростка, его размерами, наличием хронических заболеваний ЖКТ, синдромом раздраженной кишки и другими причинами. Также нельзя забывать, что ОА может быть осложнением острых диарейных инфекций (по данным Л. Е. Бродова, 2001, ОА развился у 2,7% больных ПТИ и сальмонеллезом [1], что еще более усложняет дифференциальный диагноз). Поэтому врач-инфекционист особенно акцентирован на то, чтобы не пропустить острую хирургическую патологию, которой чаще всего, как отмечено выше, является ОА у больных с подозрением на ОДИ.

В связи с вышесказанным, целью данной работы является выявление признаков острого аппендицита у больных, поступивших в инфекционный стационар с диагнозом острой диарейной инфекции в первые 24 часа от начала болезни.

Исследованы данные 460 пациентов, поступивших в 2011–2013 гг. в отделение пищевой токсикоинфекции ИКБ № 2 г. Москвы с направительным диагнозом ОДИ в первые 24 часа от начала заболевания.

Критериями исключения явились: 1 — наличие значимой сопутствующей хронической патологии (соматических и хронических инфекционных заболеваний); 2 — постоянный прием химических и растительных препаратов.

В дальнейшем был проведен статистический анализ двух исследуемых групп. Изучали данные анамнеза болезни, клинические, лабораторные, инструментальные данные. Оценивали 74 признака: 24 клинических и 50 лабораторных (данные общего и биохимического анализа крови, анализа мочи, анализа кислотно-основного состояния, бактериологического анализа кала на сальмонеллы). При сравнении клинических и лабораторных показателей учитывали данные, полученные при поступлении в стационар (в первые сутки госпитализации).

Для определения различий между группами использовали статистическую программу SPSS 17.0.

В группе сравнения на догоспитальном этапе (СМП) ОА был заподозрен у 38 из 144 больных (26%); в приемном отделении ИКБ № 2 диагноз ОА был поставлен 19 из 144 больных (13%), и эти больные были переведены в хирургическое отделение, где диагноз ОА не подтвердился.

При первичном осмотре в отделении пищевой токсикоинфекции в основной группе диагноз ОА был заподозрен у 41 из 94 больных (44%), эти больные переведены в хирургическое отделение в течение первых суток пребывания в стационаре. 53 из 94 (56%) больных в первые сутки пребывания в отделении (до 48 часов от начала болезни) диагноз ОА установлен не был. Таким образом, в течение 48 часов от начала болезни диагноз ОА не был установлен 53 из 116 (46%) больных.

Симптомы раздражения брюшины у больных основной группы, поступивших в отделение пищевой токсикоинфекции, расценивались как сомнительные у 14 из 94 больных (15%), положительные — у 16 (17%) и у 64 (68%) не были выявлены. У 22 пациентов, которые поступили в хирургическое отделение, минуя отделение пищевой токсикоинфекции, симптомы расценивались как сомнительные у 4 больных (18%), положительные — у 9 (41%), у 9 (41%) не были выявлены.

В группе сравнения симптомы раздражения брюшины расценивались как сомнительные у 12 больных из 144 (8%), положительные — у 10 (7%) и у 122 (85%) были отрицательные.

Далее представлены некоторые результаты статистического анализа клинических и лабораторных данных больных исследуемых групп.

В табл. 1 представлены клинические данные больных основной группы и группы сравнения.

Стоит отметить, что в первые 48 часов болезни у больного, поступившего с подозрением на ОДИ, при отсутствии четких аппендикулярных симптомов и симптомов раздражения брюшины заподозрить ОА по клиническим данным довольно затруднительно. Вялая перистальтика, отсутствие обезвоживания, а также, в меньшей степени, отсутствие жидкого стула в первый день болезни являются клиническими признаками, позволяющими заподозрить острый аппендицит у пациентов, поступивших с подозрением на ОДИ. Из всех перечисленных клинических симптомов наибольшее значение имеет вялая перистальтика, тем более что при классических острых диарейных инфекциях перистальтика, как правило, активирована.

В табл. 2 представлены лабораторные показатели, по которым выявлены достоверные различия между группами.

При сравнении данных лабораторных исследований больных выявлены некоторые отличия. Более высокий лейкоцитоз и увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов чаще регистрируются у больных с острым аппендицитом. Вероятнее всего это характеризует более выраженную общую и местную воспалительную реакцию у пациентов данной группы. Особенно интересным оказалось повышение уровня глюкозы крови у больных ОА, что можно связать со снижением концентрации инсулина и активацией глюконеогенеза у больных с острой хирургической патологией [4, 6]. Умеренное относительное повышение рН крови у больных с острым аппендицитом можно объяснить более частым поверхностным дыханием у этих пациентов, достоверным этот признак оказался при сравнении основной группы с больными пищевой токсикоинфекцией (буферные основания между группами не отличались).

Каждый из выявленных клинических и лабораторных показателей имеет свою диагностическую ценность, но в отдельности эти показатели не позволяют с высокой степенью вероятности проводить дифференциальный диагноз между ОА и ОДИ, хоть каждый из признаков обладает высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью.

Для повышения эффективности индивидуального анализа были оценены возможные комбинации 3 признаков в исследуемых группах:

• количество лейкоцитов крови ≥ 14 × 10 9 /л);
• уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л;
• ослабление перистальтики.

Комбинация всех трех признаков была выявлена в основной группе у 34 из 116 (29%) больных. В группе сравнения эта комбинация не была выявлена ни в одном случае (р = 0,000). Также высоко значимой оказалась комбинация высокого количества лейкоцитов и уровня глюкозы крови (58/116, 50% в основной группе, 2/144, 1,4% в группе сравнения, р = 0,001), которая в 50% случаев позволяла заподозрить острый аппендицит в первые сутки госпитализации. Среди больных основной группы, у которых при поступлении в отделение не были выявлены симптомы раздражения брюшины (73 человека), комбинация всех трех признаков выявлена в 24 случаях (33%), а сочетание количества лейкоцитов крови ≥ 14 × 10 9 /л и уровня глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л — в 30 случаях из 73 (41%).

1. Значимыми дополнительными диагностическими признаками для проведения дифференциального диагноза между острым аппендицитом и острой диарейной инфекцией является комбинация признаков: количество лейкоцитов ≥ 14 × 10 9 /л и уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л, а также ослабление перистальтики.
2. Примерно у каждого третьего пациента комбинация признаков количество лейкоцитов ≥ 14 × 10 9 /л и уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л выявлена в отсутствие аппендикулярных симптомов.

Литература

1. Ющук Н. Д., Бродов Л. Е. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение. М.: Медицина, 2001. 304 с.
2. Кузин М. И. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2006. 778 с.
3. Ермолов А. С. Неотложная и специализированная хирургическая помощь // Хирург. 2012. № 4. С. 6–8.
4. Стоногин С. В., Дворовенко Е. В., Чаплин В. А. Острый аппендицит при инфекционных заболеваниях // Актуал. вопр. клинич. ж.-д. медицины. 2000. Т. 5. С. 348–354.
5. Ющук Н. Д., Луцевич О. Э., Бродов Л. Е. Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и острых кишечных инфекций. // Медицинская газета. 2000. № 98. С. 8–9.
6. Акжигитов Г., Белов И. Острый аппендицит // Медицинская газета. 17 сентября 2004 г. № 73.

Т. С. Леванчук 1
П. Г. Филиппов, доктор медицинских наук, профессор
О. Л. Огиенко, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Глава II. Клинические маски острого аппендицита

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПОД МАСКОЙ ДИЗЕНТЕРИИ И ТИФО-ПАРАТИФОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В тех случаях, когда в начале заболевания наряду с повторной рвотой, болями наблюдается и неоднократный жидкий стул, врач, упуская из виду, что в жалобах преобладают боли в животе, нередко ставит диагноз дизентерии, нисколько не сомневаясь, что наблюдает тяжелую форму заболевания. Более того, не только врачи поликлиники, не имеющие возможности наблюдать заболевшего и вынужденные срочно решать вопрос о госпитализации "инфекционного" больного, но и инфекционисты стационара в таких клинически запутанных ситуациях видят "типичную" клиническую картину дизентерии и упорно ждут результатов бактериологического анализа. Отрицательный ответ объясняется подавлением роста бактерий под влиянием антибиотиков и сульфаниламидов и заставляет повторно производить исследование кала. Осмотру живота, пальпации передней брюшной стенки, пальцевому исследованию прямой кишки и правильной оценке клинического анализа крови (высокий лейкоцитоз, значительный нейтрофилез и даже токсическая зернистость нейтрофилов) часто не придается должного значения.

Конечно, можно сказать, что все эти показатели (боли в животе, высокая температура тела, лейкоцитоз и др.) имеются и при дезентерии, особенно когда наблюдаются ее токсические формы, но ошибки дифференциальной диагностики в этих случаях нередко трагичны.

Иногда острый аппендицит может протекать под маской дизентерии, что иллюстрирует следующее наблюдение.

У ребенка 8 мес, появился понос, повысилась температура тела, ребенок стал беспокоен. В поселковой больнице диагностировали дизентерию. Применяли антибиотики. Через 3 дня понос прекратился. Проводили дополнительное лечение в течение 2 нед. Ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии. Через месяц вновь повысилась температура тела до 38,5°С. Ребенок вел себя беспокойно, подгибал ноги, кричал, был жидкий стул до 10 раз в сутки. Рвоты не было. На следующий день частый жидкий стул, каловые массы желтого цвета без примеси слизи и крови. Ребенок по-прежнему беспокоен, температура тела 39,5°С.

На 2-й день заболевания родители обратились к фельдшеру, который диагностировал обострение дизентерии, назначил антибиотики и сердечные средства. Фельдшер сказал встревоженным родителям, что такое состояние, возможно, обусловлено и не дизентерией, а "просто у ребенка режутся зубки", и что при этом может быть жидкий стул.

На 3-й день заболевания ребенок был по-прежнему беспокоен, кричал, жидкий стул повторился 10-12 раз, рвота - 3-4 раза в день. По поводу дизентерии направлен в инфекционное отделение районной больницы.

В инфекционном отделении понос и рвота стали реже. Ребенок находился в изоляторе, хотя посевы кала на дизентерию и сальмонеллез были отрицательными. Количество лейкоцитов в крови 33,5 x 10 9 /л, нейтрофилез, выраженный анизо- и пойкилоцитоз. Температура тела высокая. Назначили антибиотики, стул стал полуоформленным 3-4 раза в день.

Ребенок очень ослаб, перестал держать голову, лежал на правом боку, подгибал к животу правую ногу и придерживал ее руками даже во сне. При ощупывании живота был очень беспокоен. Лихорадочное состояние продолжалось. Количество лейкоцитов в крови 43,0 x 10 9 /л, нейтрофилов 69%, юных 1%, анизо- и пойкилоцитоз. При рентгенографии грудной клетки пневмонии не обнаружено. Диагноз: токсическая диспепсия. Решено самолетом эвакуировать ребенка в инфекционную больницу областного города.

В приемном отделении больницы (на 17-й день заболевания) инфекционист, осматривая ребенка, пальпаторно обнаружил в правой подвздошной области резко болезненную, хорошо видимую на глаз припухлость. Больной был срочно переведен в хирургическое отделение.

Состояние ребенка при поступлении тяжелое. Лицо с синюшным оттенком, глаза запавшие, пульс 120 в минуту, температура тела 36,9°С, в крови лейкоцитов 39,8 x 10 9 /л, нейтрофилов 55%, токсическая зернистость в нейтрофилах, выраженные анизо- и пойкилоцитоз. Живот вздут, асимметричен, в правой подвздошной области отмечается видимая припухлость размером 10 x 12 см, плотная и резко болезненная. Правую ногу ребенок держит приведенной к животу, разгибание ее резко болезненно. Через прямую кишку определяется плотный инфильтрат.

Диагноз: острый аппендицит, аппендикулярный абсцесс, пневмония. Срочно произведена операция. Косым разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Ткани брюшной стенки резко отечны, инфильтрированы. Из брюшной полости выделилось около 200 мл жидкого гноя с резким колибациллярным запахом.

Периаппендикулярный абсцесс отграничен от свободной брюшной полости спаявшимися петлями кишечника. На кишечных петлях фибринозные налеты, а в глубине абсцесса - грязно-серые некротические массы. Червеобразный отросток не обнаружен, он, очевидно, расплавился. Введены тампоны в полость абсцесса. Через 2 дня после операции обнаружено, что к операционной ране размером 8X4 см предлежат отечные гиперемированные петли кишечника и из глубины раны выделяется жидкий полуоформленный кал.

Ребенок был очень ослаблен и истощен. В дальнейшем состояние его медленно улучшалось, масса тела увеличилась. Каловый свищ не закрывался в течение нескольких месяцев.

Как видно из приведенного описания, именно боли явились ведущим симптомом всей клинической картины. Ни в начале заболевания, ни в период, когда ребенок находился в инфекционной больнице, не было тенезмов. Испражнения были жидкими, но не имели вида, как при дизентерии; в них отмечались небольшое количество слизи и прожилки крови. Следует помнить, что при некоторых формах острого аппендицита они могут содержаться в испражнениях.

Еще в самом начале развития учения об остром аппендиците отмечалось, что иногда болезнь начинается поносом. G. Dieulafoy (1898) называл такой понос diarree de defense ("защитный" понос). К сожалению, даже опытные инфекционисты забывают о возможности подобного поноса и нередко считают, что у больного наблюдается тяжелое течение атипично протекающей дизентерии.

Острый аппендицит может сочетаться с дизентерией. В некоторых случаях дизентерия может вызвать воспалительный процесс в червеобразном отростке. Подобное сочетание острой дизентерии и острого аппендицита крайне трудно для диагностики. Клинические примеры наблюдавшихся нами больных свидетельствуют об этом.

Больной 47 лет, рабочий, физически крепкий мужчина, почувствовал с вечера недомогание, тошноту, аппетит отсутствовал. Температура тела повысилась до 37,5°С, появилась слабость, в животе ощущал неопределенные тупые боли, "что-то ныло". Вынужден был лечь в постель. Тошнота усилилась, появились позывы на дефекацию. Испражнения вначале были кашицеобразными, через 10-15 мин жидкими, а затем они стали "как вода". Перед дефекацией больной чувствовал усиление тошноты, позывы на рвоту, но рвоты не было. В течение ночи жидкий стул повторился около 10 раз. К 4 ч появились режущие боли внизу живота. Осмотрен врачом службы скорой помощи. Испражнения больного врач не осматривал, так как позывы на дефекацию прекратились. Температура тела была 38°С. Больной направлен в инфекционную больницу с диагнозом дизентерии. В приемном отделении (через 12 ч с момента заболевания) у больного был потрясающий озноб ("зуб на зуб не попадал"), тошнота продолжалась. Еще раз был жидкий стул.

В инфекционном отделении находился в полузабытьи. Озноб продолжался, дважды был жидкий стул без слизи и крови. Стал отмечать, что боли в животе усилились. Ощущал боли в правой подвздошной области, которые усиливались при поворотах туловища, по словам больного, как-будто "что-то переливалось внутри".

Из-за усиления болей в животе был осмотрен дежурным инфекционистом. Отмечены болезненность в правой подвздошной области, напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щетки-на - Блюмберга, температура тела 38,3°С. Количество лейкоцитов 15,5 x 10 9 /л. С диагнозом острого аппендицита (через 27 ч с момента заболевания) больной переведен в хирургическое отделение, где после осмотра хирургом диагноз был подтвержден. Произведена срочная операция. Разрезом Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова вскрыта брюшная полость, обнаружено умеренное количество мутного выпота с колибациллярным запахом. Червеобразный отросток резко утолщен, в средней его части перфорационное отверстие диаметром 0,2 см. Произведена аппендэктомия. Брюшная полость осушена и дренирована.

На следующий день после операции температура тела была повышена до 38-38,5°С. Состояние больного средней тяжести. Из инфекционной больницы поступило извещение о том, что у больного подтверждена острая дизентерия.

Аналогичная ситуация наблюдалась нами 2 раза в 1974 г. и 3 раза в 1975 г. Вначале проявления заболевания были таковы, что большинство врачей и самые опытные инфекционисты диагностировали бы (может быть, совершенно правильно) острую дизентерию или пищевую токсикоинфекцию. Как показали произведенные посевы кала, дизентерия у этих больных имелась.

О том, что указанные клинические примеры не являются исключительной редкостью, свидетельствуют наблюдения ряда авторов. Так, например, В. Е. Щетинин (1970) наблюдал 44 больных детей, поступивших по поводу острого аппендицита. У 29 из них дизентерия была подтверждена бактериологически, а у 5 дизентерия сочеталась с перфоративным аппендицитом. Ф. И. Каипов и И. Л. Рахлина (1969) описали сочетание острого аппендицита и инфекционных заболеваний у 52 детей. Из них у 6 обнаружены деструктивный аппендицит и дизентерия.

Р. П. Аскерханов (1972), анализируя ошибки диагностики у больных с острым аппендицитом, подчеркивал особую опасность напрасных аппендэктомий, которые могут производиться из-за неправильного диагноза острого инфекционного заболевания. Он описал следующий случай.

Мальчик 9 лет был доставлен в клинику спустя сутки от начала заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту и рвоту. Общее состояние ребенка при поступлении удовлетворительное, температура тела 37,6°С, пульс 80 в минуту, язык влажный, живот мягкий, умеренно болезненный, в правой подвздошной области симптомы слабого раздражения брюшины, количество, лейкоцитов в крови 9,0 x 10 9 /л. Через 6 ч после госпитализации произведена аппендэктомия. В брюшной полости имелись серозный выпот, гиперемия серозной оболочки подвздошной и слепой кишки. При гистологическом исследовании обнаружены катаральные изменения в отростке.

После операции боли в животе нарастали, состояние ребенка ухудшилось, участилась рвота. Произведена срединная лапаротомия. Обнаружена частичная непроходимость подвздошной кишки за счет сдавления ее рыхлыми спайками. В брюшной полости серозный выпот, петли кишки отечны. Диагностирован мезаденит. Операция завершена подвесной энтеростомией. Через 1,5 сут ребенок умер. Только при вскрытии был установлен правильный диагноз: брюшной тиф.

В настоящее время случаи заболевания брюшным тифом очень редки, но именно из-за их редкости и того, что эти заболевания протекают в стертой форме, возможны тяжелые диагностические ошибки, особенно если врач, осматривая больного, не дифференцирует неясные боли в правой половине живота, а трактует их как нечетко выраженное проявление острого аппендицита.

Так, например, Е. И. Зверев (1966) отметил, что из 207 больных, поступивших в инфекционное отделение по поводу тифо-паратифозных заболеваний, у 8 первоначально был диагностирован острый аппендицит и они были направлены в хирургическое отделение. Из них у 5 был бактериологически подтвержден брюшной тиф, у 2 - паратиф группы А и В.

Из 5 больных, оперированных по поводу предполагаемого острого аппендицита, у 2 во время операции установлен диагноз брюшного тифа, обнаружена перфорация брюшнотифозной язвы и произведено ушивание кишки в месте перфорации. У одного больного во время операции установили, что червеобразный отросток гиперемирован, утолщен, с припаянным к нему сальником - флегмонозный аппендицит. Произведена аппендэктомия. На расстоянии 20 см от илеоцекального угла найдена перфоративная язва подвздошной кишки, гиперемия серозной оболочки. При гистологическом исследовании в червеобразном отростке обнаружены признаки брюшного тифа. Реакция Видаля была положительной.

Следовательно, вопрос о дифференциации дизентерии, пищевой токсикоинфекции и брюшного тифа при клинической картине нечетко выраженного аппендицита имеет далеко не академический характер. Редкость подобных диагностических ситуаций увеличивает трудности правильного их решения. Во время обследования в приемном отделении больного, у которого наряду с нечетко выраженными симптомами острого аппендицита имеются рвота и понос, врач должен методически правильно собрать анамнез, осмотреть больного, умело провести пальпацию живота и обязательно ректальное исследование, что позволит выявить локальную болезненность передней стенки прямой кишки, исключить инфекционное заболевание.

Не менее важно решить, куда направлять больного, кто его должен наблюдать и кто будет принимать окончательное решение? Хирург или инфекционист? Недопустимо направлять в хирургическое отделение больного, результаты обследования у которого указывают на инфекционное заболевание. С другой стороны, в инфекционной больнице, куда будет направлен больной, он должен быть под постоянным наблюдением и своевременно (при первом же подозрении на острый аппендицит) консультирован хирургом.

Односторонняя "инфекционная настороженность" так же опасна, как и любая гипердиагностика. Это подчеркивают А. П. Гегенава и А. Я. Яковлев (1976), которые наблюдали 124 больных, находившихся в инфекционной больнице (по поводу предполагаемой пищевой токсико-инфекции у 59 больных, острой дизентерии у 27, брюшного тифа у 12 больных и др.). У всех этих больных был острый аппендицит. Летальность после аппендэктомии из-за диагностических ошибок и потери времени составляла 5,9% (!).

В связи с этим хирургу и инфекционисту рекомендуется не отвергать предположение как о наличии острого аппендицита, так и о возможности инфекционного заболевания. Больного необходимо через некоторое время осмотреть повторно, в динамике, применяя все доступные в данной ситуации методы исследования. Не рекомендуется назначать по стандарту промываний желудка и очистительных клизм при диагностически нечетких ситуациях, так как эти манипуляции могут резко ухудшить состояние больного, если обнаружится, что имеется не пищевая токсикоинфекция, а острый аппендицит.

В инфекционной больнице дежурный врач, описывая поступившего больного "с явной клинической картиной пищевой токсикоинфекции", должен оценить характер болей, их динамику и иррадиацию, неоднократно осмотреть больного и иметь хирургическую настороженность на всех этапах обследования. При сомнениях больной должен быть осмотрен хирургом в первые 2-3 ч с момента госпитализации, а при необходимости и неоднократно.

Только такая настороженность по отношению к больным с заболеваниями, трудными в диагностическом плане, поможет своевременно предупредить назревающие тяжелые осложнения.

Дифференциальная диагностика острого ап­пендицита должна проводиться с пятью группами заболе­ваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали­зацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напря­жение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, много­кратная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо опре­деляется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панк­реатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавли­вании в левом реберно-позвоночном углу — характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение — патогномо-ничный симптом острого панкреатита.

Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для ост­рого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспали­тельных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструа­ций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые долж­ны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологичес­кие выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита.

Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков, позволяющих отличить ее от острого аппендицита. Уже при рас­спросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившей­ся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделе­ния из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.

При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемогло­бина и гематокрита.

Исследование через влагалище позволяет установить болез­ненность при надавливании на шейку матки, иногда — нависание сводов влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопле­ния крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.

Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной коли­ки, которую часто приходится дифференцировать с острым ап­пендицитом, особенно при ретроцекальном расположении черве­образного отростка. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообраз­ных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные по­ловые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащен­ного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачива-нии по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эрит­роциты.

Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин — Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позво­ляет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семен­ной канатик (проба Лорин — Эпштейна) приводит к быстрому купи­рованию приступа почечной колики.

Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает клиническую картину, сход­ную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В от­личие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки.

Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопро­вождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.

При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают хрипы, иногда шум трения плевры.

При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо от­сутствует, либо очень невелико.

Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого ап­пендицита схваткообразный характер болей в животе, многократ­ная рвота пищей, понос. Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напря­жения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брю­шины. В анализе крови определяют нормальное количество лейко­цитов.

При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна — Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под сероз­ными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появ­лению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и ко­нечностей.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.