Физические упражнения при полиомиелите

Проводимая терапия должна быть направлена на восстановление и укрепление ослабленной мускулатуры.

В восстановительном периоде полиомиелита большое значение имеют способы облегчения движений, производимых с участием ослабленной мышцы. Для этого применяют ЛФК в бассейне или ванне, снабженной специальными приспособлениями — деревянный щит с подголовником, гамак для укладывания паретичных конечностей, перекладина для игрушек. Для уменьшения физиологической нагрузки на паретичные мышцы имеет значение рациональное использование исходных положений. Так, сгибания конечности в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах легче выполняются в положении больного на боку (рис. 6), а приведение и отведение бедра и стопы — в положении на спине. Целесообразно для повышения двигательных возможностей использовать подвешивание на лямках (рис. 7 и 8) и применение гладких поверхностей из плексигласа (для увеличения скольжения конечности), а также применение с целью снижения нагрузки на мышцы и увеличения размаха движений контргруза и блоковой установки (рис. 9 и 10). У детей с парезами дыхательной мускулатуры в комплекс упражнений должны быть включены движения верхних конечностей, способствующие расширению грудной клетки, а также упражнения, укрепляющие мускулатуру, сближающие лопатки (рис. 11).

Ребенок в восстановительном периоде нуждается в дозированной лечебной физкультуре, чтобы не развились контрактуры и деформации; однако ранняя нагрузка на конечности при параличах также может вести к деформациям. Для того чтобы дать нагрузки на конечности, не боясь их деформаций, необходимо использовать специальные приспособления, при помощи которых ребенок может стоять (рис. 12) или ходить (рис. 13).

В поздних стадиях восстановительного периода показано санаторно-курортное лечение (не ранее 6— 8 мес. от начала заболевания) в комплексе с другими методами. Показано также грязелечение (Одесса, Бердянск, Евпатория), лечение песком (Евпатория), радоновые ванны (Цхалтубо), сероводородные ванны (Мацеста, Пятигорск). Лечение в стадии последствий — см. Детские параличи.

Лечение полиомиелита проводится комплексно, с учетом стадии и формы болезни. Строгое постельное содержание, удобная постель, частая перемена положения тела имеют большое значение в препаралитической и паралитической стадиях. При болях и повышенной раздражительности показано назначение болеутоляющих и транквилизирующих препаратов (аспирин, анальгин, бромиды, препараты валерианы, триоксазин и др.).

При болях эффективны горячие укутывания и другие физиотерапевтические процедуры с применением озокерита, парафина, соллюкса. Особое значение в период острого течения полиомиелита имеет наблюдение за состоянием температуры, пульса, артериального давления и особенно дыхания.

Необходимо обеспечить хороший уход, следить за состоянием кожи и слизистых оболочек, функцией кишечника и мочевого пузыря.

Питание должно быть калорийным, разнообразным и вкусным. Аскорбиновую кислоту назначают с первых дней болезни, витамин В12 — в паралитической и восстановительной стадиях.

Лечение медиаторами и стимуляторами [прозерин, галантамин (нивалин), дибазол, секуринин] начинают не ранее 3—4-й недели болезни и проводят повторными курсами по 15—20—30 дней в дозах, соответствующих возрасту. Секуринин противопоказан при нарушениях дыхания, наклонности к повышению артериального давления, выраженных болях и контрактурах. В восстановительной и резидуальной стадиях применяется глютаминовая кислота.

Для предупреждения контрактур и деформаций большое значение уже с первых дней развития параличей имеет ортопедический режим. Значение ортопедической помощи возрастает и методы ее меняются в восстановительной и резидуальной стадиях (см. Параличи, парезы). Основной метод лечения паралитического полиомиелита — лечебная гимнастика (см. ниже). С успехом применяют подводный массаж, электрическую гимнастику (ритмическая фарадизация, ритмическая гальванизация) и особенно электростимуляцию. Лучший эффект дает сочетание электрической гимнастики с приемом медиаторов (за 20—30 мин. до сеанса гимнастики).

С 3—6-го месяца от начала болезни применяют грязелечение. Показано курортное лечение в специализированных санаториях (Евпатория, Одесса, Цхалтубо и др.).

Лечение паралитического полиомиелита должно быть очень длительным, так как некоторое улучшение функции наступает и в резидуальном периоде.

Лечение расстройств дыхания. Важнейшее значение имеет обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, освобождение их от слизи, слюны, слизисто-гнойного секрета. Применяют различного рода отсасывающие приборы, механическое очищение ватным тампоном.

В зависимости от характера дыхательных расстройств назначают различного типа аппаратное искусственное дыхание, которое лучше проводить в специализированных центрах (см. Искусственное дыхание).

Показания к наложению трахеостомы и назначению интратрахеального аппаратного дыхания, вопросы ухода за больным с трахеостомой, принципы постепенного отключения больных от аппаратов — см. Интубация, Трахеотомия.

При лечении беременных женщин, больных полиомиелитом, требуется особое наблюдение за водным и электролитным балансом, обеспечением достаточного выделения солей и щелочей, чтобы избежать развития токсикоза. Питание должно быть разнообразным, с достаточным содержанием витаминов и железа. Препараты кальция и витамина D не показаны, так как наступает деминерализация. Следует уделить особое внимание психическому состоянию женщины, заболевшей полиомиелитом во время беременности. Искусственное дыхание — по общим принципам, но уход за больной, находящейся в аппарате, приобретает особое значение. Важно обеспечить удобное положение с учетом того, что беременной труднее привыкнуть и приспособиться к аппарату. Если роды наступают, когда больная еще не может обходиться без аппарата, ее нужно оставить в респираторе, но применить купол или приборы, создающие переменное положительное давление. Отмечено, что послеродовой период обычно протекает благоприятно, жизненная емкость легких увеличивается, дыхательные нарушения уменьшаются.

В последние годы в СССР не было случаев заболевания полиомиелитом беременных женщин.

Лечебная физическая культура при полиомиелите показана во всех периодах заболевания.

В острой стадии применяют лечение положением (см. Гемиплегия, лечебная физическая культура). ЛФК начинают спустя 2—3 дня после нормализации температуры и прекращения нарастания параличей. Для паретичных и парализованных мышц применяют пассивные упражнения и посылку импульсов к сокращению, для непораженных — активные упражнения; последние для пораженных мышц начинают при появлении активных движений в них. Со второй недели заболевания можно использовать стимуляцию, при которой каждое пассивное упражнение осуществляется вибрирующими движениями. Затем методист производит пальцем штриховое движение в направлении волокон мышцы, осуществляющей движение, и после этого производит пассивное движение 2—3 раза, а затем — с помощью больного.

В восстановительной стадии продолжают лечение положением для уменьшения растяжения парализованных мышц, предотвращения укорочения здоровых мышц и искривления позвоночника. Для значительно ослабленных мышц применяют те же приемы, что и в острой стадии, а также все способы, облегчающие работу мышц.

При восстановлении силы мышц применяют активные упражнения с волевым усилием, дозированным сопротивлением, отягощением, с усложнением исходного положения. Обучают больного стоянию, ходьбе, с постепенным усложнением ее.

В резидуальной стадии важной задачей является борьба с развившимися контрактурами. Для этого после тепловых процедур и предварительного расслабления мышц применяют растяжение в направлении, противоположном сокращенным мышцам, с постепенным увеличением амплитуды, не допуская болевых ощущений. После этого фиксируют конечность шиной.

Применяют все вышеуказанные упражнения, а также корригирующие. Если предстоит операция, то до нее применяют упражнения, укрепляющие мышцы, подлежащие пересадке, а после операции используют упражнения для неоперированных мышц, а также иммобилизованных (посылка импульсов к сокращению, напряжение и расслабление мышц). Процедуры проводят индивидуально или с небольшой группой больных, продолжительностью от 5 до 45 мин., сочетают их с массажем. Целесообразно проводить гимнастику в бассейнах, использовать плавание.

Для применения лечебной физкультуры при заболевании полпомпелитом имеется ряд предпосылок. Общее воздействие физических упражнений на организм больного приводит к нормализации ряда жизненных функций. Усиление интенсивностн нервных импульсов от суставно-мы- шечного аппарата к двигательным клеткам коры п спинного мозга оказывает стимулирующее влияние на нарушенную функцию нервных элементов. Специальная тренировка, проводимая адекватно функциональному состоянию ослабленных мышц, способствует п\ укреплению.
С помощью физических упражнений можно предупредить развитие контрактур п других реформацнй опорно-двигательного аппарата (Т. С. Зацеппн, 1935). Лечебная физкультура облегчает освоение навыков передвижения, самообслуживания, трудовых навыков н улучшает общее физическое развитие ребенка. Путем комплексного использования массажа, физических упражнений и физиотерапии нередко удается уменьшить нейротрофн- ческне изменения.
Методика лечебной физкультуры различна на разных этапах болезни (С. И. Уарова-Якобсон, 1935; А. Е. Штерн- герц, 1957; М. В. Курелла, 1957; А. н. в. Головинская, 1962; Kabat, Knott, 1953, Leroy, 1956). В остром перподе, когда наступает стабилизация паралн чей и улучшается общее состояние больного, осторожно применяют ограниченные по объему пассивные движения в суставах и легкий болеутоляющий массаж, преимущественно в форме поглаживания. Парализованным конечностям и туловищу придают правильное положение.
В восстановительном периоде (с появления у больного активных движений до 2-3 лет от начала болезни) приводят строго дозпрованную тренпровку мышц, соответствующую их функциональным возможностям. Благоприятные условия для функция двигательного аппарата создаются путем улучшения общего состоянпя организма больного, поддержания на определенном уровне тонуса мышц, улучшения их кровоснабжения и пптанпя, повышения возбудимости нервно-мышечной системы. В перпод остаточных явлений полпомпелпта функциональное состояние опорно-двигательного аппарата может быть улучшено другими путями. Методика лечебной физической культуры в этом перподе направлена не только на укрепление ослабленных мышц, но п на: 1) развитие у больного компенсаторных приспособлений и укрепление мышц, функция которых имеет особенно большое значение для статики (например, четырехглавой и ягодичной мышц), 2) улучшение общего физического развития п здоровья ребенка, 3) выработку новой функции двигательного аппарата на основе анатомической перестройки, достигнутой хирургическим путем (например, посредством опера ции пересадки мышц), п 4) восстановление у больного бытовых возможностей и способности к труду (реабили-тация больного).
Методика лечебной фпзкультуры в восстановительном перподе полиомиелита имеет определенные особенности. Следует учесть, что лечение, применяемое в восстановительном периоде, может иметь известный успех п в резндуальном периоде болезни, особенно в тех случаях, когда больной недостаточно интенсивно п правильно лечился. Физические упражнения, подобранные в соответствии с характером двигательных нарушений, должны применяться лишь в оптимальных для функции мышц условиях. Последнее достигается путем: 1) органи-зации правильного гигиенического и двигательного режима, 2) применения лечения положением, способствующего сближению точек прикрепления растянутых мышц, 3) использования теплолечения и 4) воздействия приемами массажа.
Нужно стремиться (в пределах ограничений, необходимых для предупреждения деформаций) к максимальной активизации режима детей в условиях постельного содержания. Это может быть достигнуто с помощью обще-

укрепляющей гимнастики, игр, не требующих большой подвижности, игрушек, вызывающих у ребенка желание произвести движение.
Правильные взаимоотношения между сегментами конечности при снижении поддерживающего влияния мышц могут быть достигнуты путем использования специальных шпн, мешков с песком, мягких валиков п т. д.
Таким образом, обеспечивается правильное положенпе с определенной степенью физиологического натяжения мышц, препятствующее их перерастяженпю пли чрезмерному расслаблению. Благодаря этому обеспечивается постоянный поток пропрпоцептнвных афферентных импульсов.
Комплексное использование теплолечения [горячее уиутываиио (Kukowska, 1954), теплые ванны, парафин, соллюкс] и массаж (рис. 71) улучшают условия кровообращения мышц, повышают возбудимость нервно-мышечного аппарата. Наиболее правильно сочетать физические

упражнения с применением тепловых процедур, не вызывающих резкого расслабления мышц и снижения общей активности больного (суховоздушпые, водяные ванны, соллюкс, горячие укутывания) (О. М. Вильчур, А. Ф. Каптелпн, 1958). В этом случае мышцы работают в условиях улучшенного питания. При резкой степени расслабления необходимо значительно большее усилие, чтобы выполнить движения прп участии ослабленных мышц.
Физические упра/кнеппя используются в точном соответствии с локализацией и глубиной поражения мышц (с клинической балльной оценкой '). Прп полном выпадении функции мышц применяются пассивные движения, сопровождаемые вибрацией (Obrda, Karpisek, 1964) (для

В перпод остаточных явленпй полиомиелита для укрепления ослабленных мышц можно использовать элементы методики восстановительного периода. Но основными упражнениями лечебной физкультуры явятся прежде всего общеукрепляющие упражнения, направленные на укрепление мышц верхних конечностей, спины, живота, непораженных мышц нижних конечностей и улучшение общего физического развития ребенка. Для усиления физиологического действия упражнений на организм могут быть использованы гантели (ручные и ножные), эспандеры и медпцинболы. Занятия физической культурой проводятся в различных исходных положениях в зависимости от двигательных возможностей больного (лежа, сидя), в форме урока физкультуры, игры (например, в школе-ннтериате для больных полиомиелитом), а также в индивидуальном порядке. Определенное место занимают в этом плане отдельные спортивные упражне-

ния - ходьба на лыжах (вначале между поручнями), плавание в бассейне (с использованием специальных поддерживающих приспособлений, кругов), элементы игр с мячом (например, броскп мяча в баскетбольную корзину). Общее укрепление организма ребенка и подростка может оыть достигнуто в процессе трудотерапии (М. С. ffiyxo- вицкий, Г. С. Лйзиков, 1962), выполнения столярных работ, слесарной работы и т. д. Определенную положительную роль могут играть также садовые работы, работы по уборке территории больницы, санатория и др. llpu нар\ шенпи функции верхних конечностей трудотерапия может быть использована и с целыо повышения силовых качеств ослабленных мышц (например, работа рубанком является упражнением с противодействием, способствующим укреплению OC-1 лабленной трехглаво:! мышцы плеча).

Улучшение функциональной способности двигательного аппарата в позднем периоде болезни может быть достигнуто: 1) путем усиления функции мышц-сннергпстов по отношению к ослабленным мышцам (например, экстензоров пальцев стопы при выпадении функции передней болынеберцовой мышцы); 2) посредством укрепления в порядке компенсации мышц верхних конечностей, плечевого пояса при сниженной функции мышц ног (для облегчения пользования костылями, тростью, специальными аппаратами); 3) путем укрепления мыши нижних конечностей, име- ющлх особенно большое значение для ходьбы и стоя-ния, - ягодичных, четырехглавых мышц, трехглавых мыши голенн. В процессе проведения занятий лечебной гимнастикой особенно важно усилить мышцы, функция которых нерезко снижена (клиническая оценка 3-4).
Сила этих мышц может быть увеличена в процессе проводимой тренировки на 1-1,5 балла, что может оказать положительное влияние на функцию пораженной конечности в целом. 300.
Большую роль в улучшении локомоторных функций больного играет правильно организованная тренировка в ходьбе н обучение пользованию специальными и ортопедическими аппаратами. В процессе выработки правильной походки нужно стремиться исключить нерациональные компенсаторные приспособления (например, раскачивание корпуса, порочные установки в суставах). Это может быть достигнуто лишь после детального обследования больного на основе точного учета его функциональных воз-можностей. В процессе воспитания походки может быть использована ходьба перед зеркалом или (для усиления контроля мышечного чувства) ходьба с временным выключением зрения (J1. П. Лепехина, 1957), а также ходьба по местности с различным рельефом, с преодолением препятствий. Должна быть проверена способность больного подняться по лестнице (например, при пользовании автобусом), преодолеть невысокий барьер, подняться в гору и т. д. Характер проводимой тренировки должен прибли-жаться к жизненным, бытовым потребностям больного.

Заболевание вызывает вирус, поражающий серое вещество спинного мозга. При полиомиелите также страдают ядра ствола, кора больших полушарий, подкорковые образования. Полиомиелит проявляется вялыми параличами, при этом ярко выражена асимметрия поражения.

Различают продромальный, препаралитический, паралитический и восстановительный периоды заболевания. Благодаря профилактической иммунизации детей вспышки полиомиелита практически отсутствуют, а единичные случаи протекают атипично.

При полиомиелите имеются двигательные расстройства. Активные движения совершаются с большим трудом, их амплитуда обычно ограничена по причине мышечной слабости. Любое упражнение с преодолением тяжести конечностью затруднено.

Наблюдается дряблость мышц, значительное снижение или полное отсутствие сухожильных рефлексов, резко нарушена опорная функция ног. Больные не ходят и практически не могут стоять, или делают это с трудом.

Нарушение сбалансированной работы мышц вызывает образование контрактур, которые ухудшают их функциональное состояние. Для улучшения функции пораженного сустава инструктор применяет комплекс восстановительных упражнений по лечебной гимнастике, детский массажист корректирует реабилитационный процесс, в комплексе с физиотерапевтическими процедурами и ортопедическими мероприятиями.

Длительный постельный режим, минимум двигательной активности создают негативные условия для деятельности сердечно-сосудистой системы. В остром периоде больной должен находится в абсолютном покое. При появлении парезов и параличей нужно придавать конечностям правильное положение. Применяются только статические дыхательные упражнения. Массаж и гимнастика противопоказаны. Могут вызвать болевой синдром и спровоцировать образование контрактур.

Массаж и пассивные движения применяют с наступлением улучшения общего состояния ребенка. Постепенно увеличивают длительность и интенсивность гимнастики, массажа. Пассивные движения применяют для сближения точек прикрепления паретичных мышц. Для предупреждения образования контрактур применяют пассивные движения, которые способствуют сохранению естественной длины мышц, предохраняют суставы от образования вывихов.

По истечении 30 - 50 дней от начала заболевания можно делать стимуляцию и реедукацию. Реедукация - это неинтенсивное поглаживание паретичной мышцы перед началом выполнения пассивного упражнения. Стимуляция - проведение пассивных упражнений, которые осуществляют в направлении функции паретичных мышц.

В начальном периоде применяют активные упражнения, Их выполняют в облегченных условиях. Для снижения негативного влияния тяжести паретичной конечности инструктор поддерживает конечность больного рукой с помощью приспособления (лямка, ремень).

Постепенно сила активных движений, объем, амплитуда, увеличиваются. Разрешается применять упражнения с сопротивлением, упражнения со снарядами. В комплекс гимнастики включают дыхательные и корригирующие упражнения. Полезны упражнения с гимнастической палкой, мячом, булавой.

Важно обучать больного бытовым навыкам. При поражении верхних конечностей обучают пользоваться различными предметами (кран, застежки, пуговицы, выключатель, авторучка, столовые приборы).

Применяются также упражнения в ходьбе на коленях. Затем приступают к обучению ходьбе на месте, с продвижением вперед (используя следовую дорожку). В это время можно передвигаться с помощью костылей, тростей, каталки. Все специальные упражнения чередуются с общеукрепляющими и дыхательными.

Полезно выполнять упражнения в воде. Для облегчения выполнения движений больного поддерживает методист, применяют специальные приспособления (пенопластовые доски и др.). Дозировкой нагрузки на нижние конечности является уровень воды, быстрота передвижения: чем выше уровень, тем легче ходить. В воде применяются пассивные и активные упражнения. Пассивные выполняются медленно с большей амплитудой, с небольшой задержкой в крайней точке.

Выполнение активных упражнений в воде облегчено, поэтому часто больной выполняет в воде движения, которые непосильны в статике.

Через 6-8 месяцев от начала заболевания рекомендуется сочетать гимнастику с бальнеогрязелечением, физиотерапией.

Из подвижных игр применяют бадминтон, малоподвижные эстафеты, сидячий волейбол, шахматы, шашки, настольный теннис.

Реабилитация инвалидов с последствиями полиомиелита, которые передвигаются на колясках, проводится по методике реабилитации спинальных больных с параличами ног. При укорочении нижних конечностей практикуют ношение ортопедической обуви.

Где можно узнать различные необычные факты и новости, что происходит в мире, а возможно даже и в космосе.

Нужно только не лениться и проявляя интерес, находить все-таки ответ на свой вопрос.

Интернет в отношении сбора информации является конечно лидером, с некоторыми оговорками и ограничениями. Однако даже с этими поправками вполне реально формировать свое "древо познания", черпая информацию из сети.

При полиомиелите происходит гибель нервных двигательных клеток передних рогов спинного мозга с последующими изменениями со стороны глиозной ткани, ведущими к рубцеванию. Помимо указанных патологических сдвигов в центральной нервной системе, при полиомиелите наблюдаются нарушения, обусловленные функциональными причинами — отеком нервных элементов, изменениями парабиотического характера. В результате патологического процесса, развивающегося в сером веществе спинного мозга, возникают отклонения со стороны функции мышечного аппарата, нередко сопровождающиеся трофическими и сосудистыми расстройствами. Двигательные нарушения при полиомиелите характеризуются выпадением функции отдельных мышц и мышечных групп или снижением их основных функциональных свойств (силы, тонуса, сократительной способности).

Для полиомиелита характерно избирательное (мозаичное) поражение различных мышц без определенной системы, но чаще поражаются мышцы нижних конечностей. Нарушение сочетанной деятельности мышечных групп может повести к развитию контрактур. Наиболее типичны сгибательные контрактуры в тазобедренном и коленном суставах, контрактура стопы в положении подошвенной флексии. На фоне снижения функции мышц под влиянием статической нагрузки у больных нередко возникают различные деформации в суставах нижних конечностей и искривление позвоночника.

К порочным паралитическим установкам в голеностопном суставе относится пяточная, конская, варусная и вальгусная стопа, а в коленном суставе — рекурвация (прогибание) и вальгус (отклонение голени кнаружи). Нередки случаи развития паралитического вывиха в тазобедренном суставе. Под влиянием статической нагрузки у больных полиомиелитом особенно часто развиваются тяжелые формы плоскостопия с выраженной стойкой деформацией свода стопы. В возникновении паралитических форм плоской стопы большую роль играет поражение задней большеберцовой мышцы. Вследствие поражения мышц живота (особенно наружной косой мышцы) в процессе статической нагрузки у больных образуется паралитический сколиоз, характеризующийся большей частью S-образным боковым искривлением. Сколиоз обнаружен нами у 7,3% детей и восстановительном периоде болезни.

Трофические нарушения при полиомиелите выражаются в атрофии мышц, а в ряде случаев ведут к укорочению конечности (хромота). Отклонения со стороны походки усугубляются использованием больными детьми приспособлений, компенсирующих имеющиеся функциональные нарушения: наклон и раскачивание корпуса, прогибание в суставах нижней конечности и др.

В течение болезни различают несколько стадий: острый препаралитический период и период нарастания параличей (2—2,5 недели с начала заболевания), восстановительный период (2—3 года) и конечный период заболевания — остаточных явлений (резидуальный). Лечение, проводимое в раннем восстановительном периоде болезни (6—12 месяцев с начала болезни), наиболее эффективно. В периоде остаточных явлений также наблюдаются сдвиги со стороны функции мышц, но они не связаны с динамикой течения основного процесса, а преимущественно зависят от укрепления мышц, находившихся в неблагоприятных условиях для функции (например, растянутых в связи с контрактурой в суставе). По мере устранения деформаций создаются условия, благоприятствующие улучшению работы мышц, облегчающие их кровоснабжение, питание.

Приведенные клинические данные подчеркивают необходимость проведения систематического восстановительного лечения. Терапия при полиомиелите направлена на устранение патологических явлений со стороны центральной нервной системы и нервно-мышечной периферии, основана на патогенетических принципах и носит комплексный характер. В процессе лечения используются в сочетании лечебная физическая культура (в форме лечебной гимнастики, физических упражнений в воде, тренировки в ходьбе, массажа), теплолечение, лекарственная терапия (дибазол, прозерин, галантамин, витамины, рибофлавин и др.). В позднем периоде болезни функциональные возможности больных расширяют также хирургическими вмешательствами: пересадки мышц, артродез (замыкание) суставов, оперативная фиксация позвоночника и др.

Применение лечебной физической культуры при заболевании полиомиелитом оказывает общее воздействие на организм больного и приводит к нормализации ряда жизненных функций. Усиление интенсивности и числа нервных импульсов от суставно-мышечного аппарата к двигательным клеткам коры и спинного мозга оказывает стимулирующее влияние на нарушенную функцию нервных элементов.

Специальная тренировка, проводимая адекватно функциональному состоянию пораженных мышц, способствует их укреплению. Имеется возможность с помощью физических упражнений предупредить развитие контрактур и других деформаций опорно-двигательного аппарата. Лечебная физическая культура может облегчить больному освоение навыков передвижения, самообслуживания, трудовых навыков, улучшить общее физическое развитие ребенка. Уменьшаются наблюдающиеся нередко нервно-трофические изменения путем комплексного использования массажа, физических упражнений, физиотерапии. Методика лечебной физической культуры различна на различных этапах болезни.

В остром периоде со стабилизацией параличей и улучшением общего состояния больного осторожно применяются строго дозированные по объему пассивные движения в суставах и легкий болеутоляющий массаж, преимущественно в форме поглаживания. В восстановительном периоде (с появления у больного активных движений на протяжении 2—3 лет от начала болезни) проводится строго дозированная тренировка мышц, соответствующая их функциональным возможностям. Благоприятные условия для функции двигательного аппарата создаются путем улучшения общего состояния организма больного, поддержания на определенном уровне тонуса мышц, улучшения их кровоснабжения и питания, повышения возбудимости нервно-мышечной системы.

Кратко остановимся на методике лечебной физической культуры в восстановительном периоде полиомиелита. Следует учесть, что методика функционального лечения восстановительного периода может иметь известный успех и в резидуальном периоде болезни, особенно в тех случаях, когда больной недостаточно интенсивно и правильно лечился. Дифференцированно подобранные физические упражнения в точном соответствии с характером двигательных нарушений должны применяться лишь на фоне создания оптимальных условий для функции мышц. Последнее достигается путем: организации правильного гигиенического и двигательного режима, применения лечения положением, использования теплолечения и воздействия приемами массажа.

Необходимо (в пределах определенных ограничений для предупреждения развития деформаций) стремиться к максимальной активизации режима детей в условиях постельного содержания. Это может быть достигнуто с помощью общеукрепляющей гимнастики, игр, не требующих большой подвижности, использования игрушек, вызывающих у ребенка желание произвести движение.

Правильные взаимоотношения между сегментами конечности при снижении поддерживающего влияния мышц могут быть достигнуты путем использования специальных шин, мешков с песком, мягких валиков и т.д. Таким образом обеспечивается правильное положение с определенной степенью физиологического натяжения мышц, препятствующее их перерастяжению или чрезмерному расслаблению. Благодаря этому обеспечивается постоянный поток проприоцептивных афферентных импульсов.

Комплексное использование теплолечения (горячее укутывание, теплые ванны, парафин) и массажа улучшает условия кровоснабжения мышц, повышает возбудимость нервно-мышечного аппарата. Наиболее сочетаются с применением физических упражнений тепловые процедуры, не вызывающие резкого расслабления мышц и снижения общей активности больного (сухо-воздушные, водяные ванны, соллюкс, горячие укутывания). В этом случае мышцы работают в условиях улучшенного питания. При резкой степени расслабления необходимо значительно большее усилие для совершения движений при участии ослабленных мышц.

Физические упражнения используются в точном соответствии с локализацией и глубиной поражения мышц. При полном выпадении функции мышц применяются пассивные движения, сопровождаемые вибрацией (для увеличения числа проприорецептивных раздражений с периферии), и больной стимулируется к попыткам выполнить движение или определенное задание (например, захватить рукой игрушку). В этом случае появление представления о двигательном акте способствует развитию усилия и в дальнейшем мышечного напряжения.

При резком снижении силы мышц (по клинической оценке в пределах 2 баллов — способности больного выполнить движение при некоторой посторонней помощи) используется группа облегченных упражнений: в воде, на полированной панели с помощью роликовой тележки при поддержке конечности лямкой и т.д.

После длительного курса восстановительного лечения, направленного на максимальное повышение функциональной способности пораженной мускулатуры, приступают к обучению больного ходьбе. Перед этим необходимо убедиться в том, что суставы нижних конечностей защищены от развития деформации (например, при наклонности к развитию у больного рекурвации в коленном суставе используется приспособление в виде двух ремней, соединенных сзади шнуровкой).

Вначале вырабатывается равновесие и устойчивость при стоянии, больной обучается перемещению веса тела с одной ноги на другую и выносу ноги вперед, затем проводится обучение ходьбе между поручнями, с опорой на складные козелки, трость. В дальнейшем больной обучается ходьбе с преодолением препятствий: перекладин, барьеров, лестниц, горок и т.д.

В периоде остаточных явлений полиомиелита укрепление ослабленных мышц может проводиться с использованием элементов методики восстановительного периода, но основными упражнениями лечебной физической культуры являются прежде всего общеукрепляющие упражнения, направленные на укрепление мышц верхних конечностей, спины, живота, непораженных мышц нижних конечностей и улучшение общего физического развития ребенка. Для усиления физиологического действия упражнений на организм могут быть использованы гантели, эспандеры, медицинболы. Занятия физической культурой проводятся в зависимости от двигательных возможностей больного в положении лежа, сидя, в форме урока физической культуры, игры (например, в школе-интернате для больных полиомиелитом).

Определенное место занимают в этом плане отдельные спортивные упражнения: ходьба на лыжах (вначале между поручнями), плавание в бассейне (с использованием специальных поддерживающих приспособлении, кругов), элементы игр с мячом (например, броски мяча в баскетбольную корзину). Общее укрепление организма ребенка и подростка может быть достигнуто в процессе трудотерапии: выполнение столярных работ, слесарной работы и т.д. Определенную положительную роль могут играть также садовые работы, работы по уборке территории и др. При нарушении функции верхних конечностей трудотерапия может быть использована и с целью повышения силовых качеств ослабленных мышц (например, работа рубанком является упражнением с противодействием, способствующим укреплению ослабленной трехглавой мышцы плеча).

Улучшение функциональной способности двигательного аппарата в позднем периоде болезни может быть достигнуто: 1) путем усиления функции мышц синергистов по отношению к ослабленным мышцам (например, экстензоров пальцев стопы при выпадении функции передней большеберцовой мышцы); 2) посредством укрепления, в порядке компенсации, мышц верхних конечностей, плечевого пояса при сниженной функции мышц ног (для облегчения пользования костылями, тростью, специальными аппаратами); 3) путем укрепления мышц нижних конечностей, имеющих особенно большое значение для ходьбы и стояния,— ягодичных, четырехглавых, трехглавых мышц голени. В процессе проведения занятий лечебной гимнастикой особенно важно усилить мышцы, функция которых нерезко снижена (с клинической оценкой 3—4 балла), имеющих реальную перспективу быть укрепленными. Сила этих мышц может быть увеличена в процессе проводимой тренировки на 1 — 1,5 балла, что может оказать положительное влияние на функцию пораженной конечности в целом.

Большую роль в улучшении локомоторных функций больного играет правильно организованная тренировка в ходьбе и обучение пользованию специальными ортопедическими аппаратами. Необходимо в процессе выработки правильной походки стремиться исключить нерациональные компенсаторные движения (например, раскачивание корпуса, порочные установки в суставах). Это может быть достигнуто лишь после детального обследования больного, на основе точного учета его функциональных возможностей. В процессе воспитания походки может быть использована ходьба перед зеркалом или, для усиления контроля мышечного чувства, с временным выключением зрения (по методике П.П. Лепехиной), а также ходьба по местности с различным рельефом с преодолением препятствий.

Должна быть проверена возможность больного подняться по лестнице, зайти в автобус, преодолеть невысокий барьер, подняться в гору и т.д. Характер проводимой тренировки должен приближаться к жизненно-бытовым потребностям больного.

Особенно большие возможности открывает восстановительное лечение, проводимое в сочетании с хирургическим лечением больного полиомиелитом. При изолированном выпадении функции отдельных мышц используется операция сухожильно-мышечной пересадки — парализованная мышца заменяется функционально полноценным антагонистом или синергистом (изменяется место прикрепления мышцы).

В методике лечебной физической культуры в подобных случаях различают три этапа: дооперационная подготовка, выработка новой функции мышцы и закрепление нового навыка в процессе проводимой специальной тренировки. В дооперационном периоде с помощью физических упражнений восстанавливается пассивная подвижность в суставах, укрепляются мышцы, намеченные к перемещению, у больного воспитывается умение дифференцированно напрягать и расслаблять определенные мышцы.

После снятия гипсовой повязки завершение перестройки функции пересаженной мышцы облегчают приемы, основанные на усилении мышечного чувства, — прощупывание мышцы, ее легкое сжатие и удлинение, легкое противодействие движению, а также пассивные движения в суставе.

При необратимом параличе дельтовидной мышцы с целью восстановления отведения руки производится операция артодеза плечевого сустава, имеющая целью сращение головки плечевой кости с суставной впадиной лопатки. В этом случае после операции отведение руки происходит за счет вращения лопатки — функции передней зубчатой и верхней порции трапециевидной мышцы. До операции физические упражнения направлены на укрепление передней зубчатой и трапециевидной мышц путем выполнения упражнений с противодействием (поднимание надплечий, вытягивание руки вперед), укрепление ослабленных мышц плеча, предплечья, кисти и коррекции (или предупреждения) часто наблюдающегося при парезе дельтовидной мышцы компенсаторного сколиоза.

Производится избирательный массаж мышц пораженной конечности, надплечий, грудной клетки (соответственно локализации передней зубчатой и трапециевидной мышц) и спины. В период анкилозирования плечевого сустава и наличия гипсовой повязки производится изометрическое напряжение мышц руки, применяются упражнения, расширяющие грудную клетку, общеукрепляющие упражнения. После замены гипсовой повязки пластмассовой или проволочной шиной (соответственно данным рентгенологического контроля, указывающего на консолидацию) создаются условия для более широкого использования функционального метода лечения. Больной начинает производить попытку отвести руку (удержать плечо на весу), выполняет облегченные движения в локтевом, лучезапястном суставах, суставах пальцев в условиях поддержки руки шиной.

Параллельно с этим производится массаж мышц межлопаточной области, задненаружной поверхности грудной клетки, мышц плеча, предплечья, кисти. Постепенно в условиях шины, снабженной шарниром в области плечевого сустава, удается постепенно низвести руку из отведенного положения. После прекращения иммобилизации в ходе специальной тренировки — выполнения упражнений с самопомощью и поддержкой — вырабатывается активное отведение руки. Для восстановления функции руки в целом имеют большое значение целенаправленные упражнения (например, захватывание и удержание в руках волейбольного мяча) и трудовые процессы (картонажные работы, лепка). При выполнении трудовых процессов, связанных с движениями кистью и пальцами, мышцы, ротирующие лопатку (отводящие плечо), работают как стабилизаторы на изометрическом режиме. Это способствует развитию длительного статического усилия, характерного для работы дельтовидной мышцы в норме.

У ребенка воспитывается умение пользоваться двумя руками при играх, работе, учебных занятиях. Представляют крайний интерес случаи появления ранее отсутствовавших движений руки после операции артродеза плечевого сустава в связи с возможностью пользоваться рукой в быту.

Возникновение сколиоза у больного, перенесшего полиомиелит, может зависеть от: 1) поражения мышц, поддерживающих позвоночник (особенно часто мышц живота); 2) нарушения нормальных условий статики (односторонняя атрофия ягодичных мышц, анатомическое укорочение одной ноги); 3) порочных установок тела, имеющих характер компенсаторных приспособлений (например, наклона корпуса в сторону при попытках отведения руки больным с параличом дельтовидной мышцы). Быстрое прогрессирование паралитического сколиоза может остановить лишь операция фиксации позвоночника.

Лечебная гимнастика используется как в дооперационном периоде, так и после операции на позвоночнике. До операции известную степень коррекции обеспечивают пассивные упражнения (наклон корпуса в сторону выпуклости и поворот, способствующий деторсии позвонков), а также лечение положением — укладка на мягкий валик под выпуклую часть позвоночника. Группа активных упражнений, направленных на повышение функциональной способности пораженных мышц, включает облегченные движения корпусом (по полированной панели), асимметричные движения конечностями и упражнения, улучшающие функцию дыхания. В том случае, если полностью исключены противопоказания к операции со стороны общего состояния больного, используются физические упражнения, оказывающие более интенсивное действие на позвоночник — вытягивающие и увеличивающие его гибкость.

В ближайшие дни после операции используются движения в периферических отделах конечностей и дыхательные упражнения, а начиная с 3—4-й недели применяются упражнения в суставах верхних и нижних конечностей с большей физиологической нагрузкой на организм больного. На 2-м месяце после операции (в период иммобилизации позвоночника корсетом или гипсовой кроваткой) используются упражнения, вовлекающие в двигательную функцию мышцы спины и живота, а именно: надавливание головой и нижними конечностями на матрац, движения выпрямленными конечностями с кратковременным удерживанием их на весу. Для более интенсивного напряжения больным мышц корпуса вводятся упражнения с легким отягощением (гантелями или манжетами с песком весом 0,5—1 кг).

Обязательным условием является неподвижное положение корпуса. Перед подниманием больного назначается для улучшения кровообращения и укрепления мышц массаж нижних конечностей. После снабжения больного гипсовым корсетом возможности лечебной гимнастики расширяются: упражнения выполняются не только лежа, но и из исходных положений на четвереньках, стоя, используются упражнения, укрепляющие мышцы живота и спины через попытки произвести движение корпусом в условиях противодействия, оказываемого стенкой гипсового корсета. С превращением гипсового корсета в съемный лечебная гимнастика дополняется массажем мышц, окружающих позвоночник.