Легкие тени под глазами характерны при холере при обезвоживании

Холера – острая антропонозная карантинная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, возникающая в результате бурного размножения в просвете тонкой кишки холерного вибриона, характеризующаяся развитием массивной диареи с быстрой потерей внеклеточной жидкости и электролитов, возникновением в тяжелых случаях гиповолемического шока и ОПН.

Этиология: Vibrio cholerae – Гр- палочка, 2 биотипа – классический Vibrio cholerae classica и Эль-Тор Vibrio cholerae El Tor.

Эпидемиология: источник – больные любой клинической формой и бактерионосители, выделяющие возбудителя с испражнениями, механизм передачи – фекально-оральный (через загрязненную воду, пищу).

Патогенез: преодоление вибрионами кислотного желудочного барьера --> попадание в тонкую кишку --> интенсивное размножение с выделением нейраминидазы и экзотоксина (холерогена), состоящего из двух компонентов - А и В --> связывание компонента В со специфическим рецептором энтероцитов – ганглиозидом, модифицированным под действием нейраминидазы для обеспечения проникновения в энтероцит компонента А, активирующего аденилатциклазу --> увеличение внутриклеточного цАМФ --> нарушение работы ионных насосов --> секреция в просвет кишки огромного количества изотонической жидкости, которую не успевает всасывать толстая кишка (до 1 л/ч) --> профузная диарея, внутриклеточная дегидратация, гиповолемический шок и ОПН

а) по степени дегидратации: I степень – потеря жидкости 1-3% массы тела, II степень – потеря жидкости 4-6% массы тела, III степень – потеря жидкости 7-9% массы тела, IV степень – потеря жидкости 10% и более

б) по клинической картине: стертая форма; классический вариант; геморрагическая форма; молниеносная форма; вибриононосительство

Клинические проявления холеры:

- инкубационный период в среднем 1-2 дня (от нескольких часов до 6 сут)

- может протекать в стертой форме или с развитием обезвоживания легкой (потеря жидкости 1-3% массы тела), средней (потеря жидкости 4-6% массы тела), тяжелой (потеря жидкости 7-9% массы тела) и очень тяжелой (потеря жидкости свыше 9% массы тела) степени

- боли в животе отсутствуют или незначительные, тенезмов нет

- через некоторое время присоединяется рвота без тошноты и какого-либо напряжения вначале разжиженным желудочным содержимым, а затем рвотными массами такого же характера, как испражнения

- температура тела нормальная или субфебрильная, общие симптомы интоксикации отсутствуют

- тяжесть течения болезни соответствует степени обезвоживания:

1) легкая степень – дефекация не чаще 3-5 раз/сут, рвота не характерна, незначительные ощущения слабости, жажды, сухости во рту, длительность болезни 1-2 дня

4) очень тяжелая степень (алгидная) – массивные беспрерывные обильные дефекации и рвота, состояние алгида в течение первых 12 ч (падение температуры тела до 34-35,5°С, крайняя обезвоженность, одышка, анурия и др. проявления гиповолемического шока) характерны :

- больные в прострации, сопоре или коме

- дыхание от поверхностного тахипноэ до патологического типа Чейна-Стокса, Биота, афония

- живот втянут, при пальпации определяется судорожное сокращение прямых мышц живота; судороги болезненно усиливаются даже при легкой пальпации живота, что вызывает беспокойство больных

- выраженная гемоконцентрация – лейкоцитоз (до 20*10 9 /л), относительная плотность плазмы крови 1,035-1,050, гематокрит 0,65-0,7, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, декомпенсированный метаболический ацидоз

Клинические особенность холеры Эль-Тор:

1) часто протекает в стертой форме или с обезвоживанием легкой степени, возможно длительное вибриононосительство

2) характерна большая устойчивость возбудителя во внешней среде по сравнению с классическим вариантом холерного вибриона

1) эпидемиологический анамнез (пребывание больного в неблагополучной по холере местности, употребление некипяченой воды из открытых водоемов, купание в необследованных санитарной службой местах, групповой характер заболевания и др), характерная клиническая картина (острое начало с расстройством стула без болей в животе, общих явлений интоксикации, характерным видом стула и рвотных масс, прогрессирующим обезвоживанием), общеклинические исследования: ОАК (различной степени выраженности признаки гемоконцентрации), ОАМ (признаки ОПН), БАК (гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия и др.)

2) бактериоскопическое исследование и посев испражнений и рвотных масс больных, зараженной пищи и воды на пептонную воду (материал должен быть доставлен не позднее 3 ч после забора, положительный ответ можно получить уже в течение первых сут)

3) экспресс-диагностика: люминесцентно-серологический метод (обнаружение холерных вибрионов в люминесцентном микроскопе с использованием иммунофлуоресцирующих сывороток), метод иммобилизации вибрионов (при темнопольной микроскопии материала выявляют подвижность вибрионов, которая прекращается через 2-3 мин после добавления специфической холерной О-сыворотки)

4) серологические методы: РА, РИФ, РНГА и др. в парных сыворотках, определение вибриоцидных АТ, взятых с интервалом 7-10 дней – используется чаще для ретроспективной диагностики

Врачебная тактика в очаге холеры:

1) госпитализация всех лиц с подозрением на заболевание холерой, оповещение главного врача ЛПУ, ЦГиЭ, станции скорой помощи о возможной вспышке заболевания

2) после госпитализации больного – заключительная дезинфекция, выявление и провизорная госпитализация контактных лиц, их обследование и химиопрофилактика (доксициклин 0,2 г/сут в течение 4 дней)

2) проведение комплекса ограничительных мероприятий (ограничение въезда и 5-и дневная обсервация выезжающих с медицинским наблюдением и бактериологическим обследованием)

4) мероприятия по контролю за водоисточниками, предприятиями общественного питания, обеззараживание воды и т.д.

Лечебные мероприятия при холере:

1. Все больные с установленным диагнозом или лица с подозрением на холеру подлежат экстренной госпитализации в инфекционные стационары.

3. Этиотропная терапия: тетрациклин по 0,5 г 4 раза/сут внутрь 3 дня, доксициклин 0,3 г однократно, ко-тримоксазол (160 мг триметоприма + 800 мг сульфаметоксазола) 2 раза/сут 3 дня, фуразолидон по 100 мг 4 раза/сут 3 дня, при резистентности к данным АБ – эритромицин, левомицетин.

Критерии выписки: клиническое выздоровление и 3 отрицательных результата бактериологических исследований испражнений, 1 отрицательного результата исследования желчи. У работников пищевой промышленности, водоснабжения, детских и лечебно-профилактических учреждений испражнения исследуют пятикратно (на протяжении 5 дней) и желчь однократно.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Рубрики

• Бактериальные инфекции (41)
• Биохимия (5)
• Вирусные гепатиты (12)
• Вирусные инфекции (43)
• ВИЧ-СПИД (28)
• Диагностика (30)
• Зооантропонозные инфекции (19)
• Иммунитет (16)
• Инфекционные заболевания кожи (33)
• Лечение (38)
• Общие знания об инфекциях (36)
• Паразитарные заболевания (8)
• Правильное питание (41)
• Профилактика (23)
• Разное (3)
• Сепсис (7)
• Стандарты медицинской помощи (26)

Клиника холеры. Инкубационный период длится от 6 часов до 6 дней. Холера начинается с диареи. Позывы на дефекацию появляются внезапно, как правило безболезненно. Испражнения вначале имеют каловый характер, а впоследствии приобретают жидкий характер, могут напоминать рисовый отвар; без запаха, но иногда возникает своеобразный запах сырости, рыбы. Больной ощущает слабость, умеренную жажду, сухость во рту.

Возможно урчание у пупка или внизу живота. Физико-химические показатели крови остаются в норме. В течение 1-2 дней, часто спонтанно, наступает выздоровление. Указанные выше клинические симптомы соответствуют больным с обезвоживанием 1 степени (холерный энтерит), оказываются у 40-60% больных холерой и регистрируется чаще во время разгара и спада эпидемической вспышки. Потеря жидкости составляет от 1 до 3% массы тела.

2 стадия — это обезвоживание с потерей жидкости от 4 до 6% массы тела. Через несколько часов или через сутки, к поносу присоединяется многократная рвота, иногда фонтаном, без тошноты (развивается холерный гастроэнтерит). Рвотные массы быстро теряют характерный вид, становятся водянистыми и также напоминают рисовый отвар. Развивается профузный понос с частотой стула до 15-20 раз в сутки, которые теряют каловый характер.

Быстро нарастает обезвоживание. Больные жалуются на слабость, сухость во рту, жажду, головокружение. Кожа сухая, бледная, часто с неустойчивым цианозом, охриплость голоса, иногда судороги икроножных мышц. Тургор кожи становится пониженным (складка расправляется медленно). Черты лица иногда заостренные, тени под глазами. АД понижено (100 мм рт. ст. и ниже), диастолическое не ниже 40 мм, умеренная тахикардия (до 100 в 1 мин.). Возможна кратковременная олигурия

Поведение больного становится беспокойным (страх смерти), иногда возникает возбуждение. АД снижается. Систолическое давление составляет 80-60 мм рт. ст., диастолическое давление может не определяться, пульс слабый, нитевидный, 120-130 и более ударов в 1 минуту. Слизистые оболочки сухие, тахипноэ (до 30 и более в 1 мин.), олигурия, часто анурия.

Масса циркулирующей плазмы крови снижается до 33 мл/кг, нарастает экстраренальная азотемия. В крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ ускорена.В этой стадии клинические симптомы соответствуют проявлениям гиповолемического шока.

Обезвоживание 4 степени, или холерный алгид — это декомпенсированное обезвоживание с потерей жидкости до 10% и более от массы тела. Такая форма наблюдается во время вспышек холеры у 8-15% больных. Состояние больного резко ухудшается. Все симптомы обезвоживания значительно выражены. Прогрессирует гиповолемический шок. Вследствие пареза кишечника понос и рвота могут временно уменьшиться или даже прекратиться, но иногда они возобновляются на фоне регидратации или после ее окончания.

Язык сухой, обложен сероватым налетом. Слизистые оболочки ротовой полости сухие. Голос тихий, вплоть до полной афонии, за счет сухости и не смыкания голосовых связок, их судорожного сокращения. Выраженная тахикардия, пульс на периферических сосудах и АД не определяются. Выявляется шум трения перикарда. Больной находится в глубокой прострации.

Дыхание поверхностное, частое, неровное. Обезвоживание, гипокалиемия, ацидоз могут быть причиной возникновения судорог. Судороги тонического характера распространяются на все грудные мышцы, в том числе на диафрагму, что приводит к икоте. Могут быть генерализованные судороги — опистотонус (как у больных столбняком). Выраженность тахикардии, одышки, падение АД коррелируют со степенью обезвоживания и метаболических нарушений.

Если не проводится своевременное лечение, наступает фаза асфиксии, холерная кома и смерть на фоне потери сознания, резких нарушений гемодинамики, судорог.

Реактивный период (выздоровление) у больных холерой может наступить на фоне обезвоживания любой степени, в том числе и алгида. Этот период характеризуется постепенным угасанием острых проявлений болезни, кожа больного приобретает нормальный цвет, теплеет, пульс приближается к норме, повышается АД, крепнет голос, появляется моча до полиурии; в течение 2-3 дней температура тела возвращается к норме. Такие обратные изменения в большинстве случаев происходят во время интенсивной терапии.

Атипичные формы холеры.

Среди этих форм тяжелой является молниеносная (фульминантная), когда все клинические проявления её нарастают настолько стремительно, что с момента появления первых симптомов до гиповолемического шока и смерти проходит всего несколько часов.

Это такая форма, когда смерть наступает при наличии явлений циркуляторной и дыхательной недостаточности без диареи и рвоты. Клинические проявления характерны для гиповолемического шока, кишечник переполнен жидкостью, но диарея развиться не успевает из-за стремительного наступления пареза кишечника, циркуляторных расстройств. Такое течение является очень сложным для диагностики, наблюдается у очень ослабленных, истощенных лиц.

Может быть при некоторых соматических заболеваниях печени, сосудов, пищеварительного тракта (язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит) когда в кале и рвотных массах появляются примеси крови (испражнения имеют вид мясных помоев). Это дает основание некоторым клиницистам выделять геморрагическую холеру как особый вариант течения холеры. Аналогичные проявления могут быть и при микст-инфекции (холера + шигеллёз). На тяжесть течения заболевания влияет дисбактериоз, хронический алкоголизм, сахарный диабет и другие.

Стёртая холера.

Вибриононосительство.

Клиническое выздоровление по времени не всегда совпадает с очисткой организма от возбудителя. Иногда процесс этот может затягиваться на 2-3 недели, что вызывает необходимость диспансерного наблюдения за переболевшими лицами (носители — реконвалесценты).

Есть случаи инфицирования холерным вибрионом желчного пузыря, что требует дуоденального зондирования с последующим бактериологическим исследованием желчи.

Особенно тяжелое течение наблюдается у детей и лиц пожилого возраста, у которых летальность достигает 20 — 40% и более.

Особенности современного течения холеры, связанные со спецификой вибриона Эль-Тор. Холера, вызванная этим возбудителем, имеет преимущественно более легкое течение. Чаще наблюдаются стертые и атипичные формы с длительным постинфекционным или здоровым вибриононосительством.

Осложнения.

Могут возникать на разных стадиях заболевания, но при быстром течении холеры не всегда могут вовремя распознаваться. Гиповолемический шок часто рассматривается не как осложнение, а как вариант тяжелого течения холеры — это основной критерий тяжести.

Острая почечная недостаточность возникает при наличии 3-4 степени дегидратации, особенно на фоне нерациональной терапии. Длительная инфузионная терапия, проводимая путем пункции локтевых вен или вен голени, может привести к образованию флебита, пирогенных реакций, гипостатической пневмонии и тому подобное.

В последние годы получила всеобщее признание клиническая классификация холеры, предложенная В.И. Покровским с сотр., основанная на определении количества водно-электролитных потерь. Различают 4 степени обезвоживания-дегидратацию I, II, III, IV степени или декомпенсированное обезвоживание.

При I степени дегидратации - жидкий стул и рвота не чаще 2-5 раз в сутки; общие потери жидкости не превышают 3% массы тела. Самочувствие больных удовлетворительное, жалобы на слабость, сухость во рту, жажду. Физико-химические и гематологические показатели остаются в пределах нормальных величин. Длительность болезни 1-2 дня.

При дегидратации II степени потери жидкости составляют 4-6% массы тела. Стул обильный, частый, достигает 10 и более раз в сутки, типичный для холеры, повторяющаяся рвота. Быстро нарастает обезвоживание. Жалобы на резкую слабость, головокружение, сухость во рту, жажду. Кожа бледная с цианотичным оттенком, на губах и пальцах рук - сухая, тургор кожи снижен.

Появляются осиплость, кратковременные судороги икроножных мышц, стоп, кистей, подергивание жевательных мышц. Тахикардия, гипотония, олигурия. Гемоконцентрация и нарушения содержания электролитов крови (гипокалиемия, гипохлоремия) непостоянны.
Длительность болезни 3-4 дня. Компенсация водных потерь возможна на фоне обычного, несколько увеличенного приема питьевых жидкостей.

При дегидратации III степени (6-9%) - с начала болезни большая частота и объем стула и рвоты, с постоянными позывами; сильная жажда, выраженные болезненные судороги верхних и нижних конечностей. Имеются все симптомы обезвоживания: осиплость достигает афонии, цианоз, снижен тургор кожи (вызываемые кожные складки на животе, предплечьях и голенях долго не расправляются).

Пульс частый, слабого наполнения. АД снижена, возможен коллапс, олиго- и анурия. Температура тела понижается до 35,5-36°С. Язык сухой, живот при пальпации урчит, слегка болезнен. Сгущения крови умеренные, снижены калий и хлор в крови при относительной гипернатриемии. Это состояние обезвоживания относится к неустойчивой компенсации, но в отличии от IV степени дегидратации еще отсутствуют клинически выраженные органные изменения, а имеющиеся нарушения легко компенсируются адекватным инфузионным или пероральным введением водно-электролитных растворов.

Вследствие паретического состояния кишечника рвота и понос могут прекратиться. С началом инфузионной терапии они вновь появляются, продолжаются какое-то время и начинают регрессировать под влиянием проводимого лечения и прекращаются вовсе; появляются мочеотделение, комочки кала в испражнениях.

В крови высокий гематокрит (Ht > 59%), количество эритроцитов увеличивается до 7x10 6 в 1 мкл, лейкоцитов до 20-60x10 3 в 1 мкл с увеличением юных и палочкоядерных форм; повышена вязкость крови; гипокалиемия до 2,5 ммоль/л, метаболический ацидоз. На ЭКГ -признаки перегрузки правых отделов сердца.

На фоне проводимого лечения, при введении адекватных объемов водно-солевых растворов, признаки алгида постепенно исчезают: больные становятся контактными, появляется голос, исчезают судороги, цианоз, температура тела достигает нормальных цифр. Длительность диарейного периода 3-7 дней в зависимости от эффективности проводимого лечения.
Продолжительное время сохраняются астения, возможно учащенная дефекация при оформленном стуле, так как некоторое время сохраняется усиленная моторика ЖКТ.

При холере распространено вибриононосительство, которое имеет большое значение в поддержании эпидемии холеры. Различают следующие виды вибриононосительства:
1) реконвалесцентное - у лиц, перенесших клинически выраженную холеру;
2) реконвалесцентное носительство - у лиц со стертой или легкой формой холеры, которые удается распознать после изучения анамнеза;
3) транзиторное носительство, выявляемое у иммунных к холере и в инкубационном периоде болезни при обследованиях в эпидемических очагах;
4) бессимптомное носительство у лиц, страдающих другой патологией ЖКТ.

До разработки эффективного метода лечения холеры - регидратационной терапии бывали осложнения: холерный тифоид, ОПН, которые так же, как повторный коллапс и алгид, в настоящее время не должны иметь места при адекватном восполнении водно-солевых потерь.

Возможны тромбофлебиты в связи с интенсивной внутривенной регидратационной терапией водно-солевыми растворами и пирогенные реакции на их введение (при несоблюдении правил приготовления апирогенной воды).

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Холера имеет инкубационный период, который длится от нескольких часов до 5 сут, чаще 2-3 дня, после чего появляются типичные симптомы холеры.

Симптомы холеры дают основание разделить холеру на следующие формы: стёртую, лёгкую, средней тяжести, тяжёлую и очень тяжёлую, определяющиеся степенью обезвоживания.

В.И. Покровский выделяет следующие степени обезвоживания:

• I степень, когда больные теряют объём жидкости, равный 1-3% массы тела (стёртые и лёгкие формы);
• II степень - потери достигают 4-6% (форма средней тяжести);
• III степень - 7-9% (тяжёлая);
• IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжёлому течению холеры.

В настоящее время I степень обезвоживания встречается у 50-60% больных, II - у 20-25%, III - у 8-10%, IV - у 8-10%.

Оценка тяжести дегидратации у взрослых и детей

стёртая и лёгкая

Неутолимая (или не может пить)

Считается, что симптомы холеры принципиально не зависят от типа возбудителя (его серотипа и биовара), тем не менее, как показывают наблюдения, биовар El-Tor V cholerae чаще вызывает более легкие формы заболевания.

Особенности клинического течения холеры в зависимости от биовара возбудителя

При холере наблюдают различные клинические формы развития заболевания - от бессимптомного вибриононосительства и субклинических форм до крайне тяжелых и даже молниеносных форм с быстро развивающимся обезвоживанием и возможной смертью больных в течение 4-6 часов с момента начала заболевания.

В некоторых случаях (10-15%) острому началу заболевания предшествует продромальные симптомы холеры, которые продолжаются от нескольких часов до суток. В этот период больные отмечают появление слабости, недомогания, головокружения, головной боли, вегетативных расстройств в виде потливости, сердцебиения, похолодания конечностей.

В типичных случаях холера начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений. Первые симптомы холеры - внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или с самого начала водянистых испражнений. В последующем эти императивные позывы повторяются. Испражнения теряют каловый характер и часто имеют вид рисового отвара: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области.

У больных с лёгкой формой холеры дефекация повторяется не чаще 3-5 раз в сутки, общее самочувствие остаётся удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1-2 днями.

Тяжёлые формы холеры чаще отмечаются в начале и в разгаре эпидемии. В конце вспышки и в межэпидемическое время преобладают лёгкие и стёртые формы, малоотличимые от форм диареи другой этиологии. У детей в возрасте до 3 лет симптомы холеры протекают наиболее тяжело: они хуже переносят обезвоживание. Кроме того, у детей возникает вторичное поражение ЦНС: наблюдаются адинамия, клонические судороги, нарушение сознания, вплоть до развития комы. Трудно определить первоначальную степень дегидратации у детей. В таких случаях нельзя ориентироваться на относительную плотность плазмы вследствие большого внеклеточного объёма жидкости. Целесообразно поэтому в момент поступления взвешивать пациентов, чтобы наиболее достоверно определить у них степень дегидратации. Клиническая картина холеры у детей имеет некоторые особенности: часто повышается температура тела, более выражены апатия, адинамия, склонность к эпилептиформным припадкам вследствие быстрого развития гипокалиемии.

Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, последующие проявления его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами.

Поскольку важнейшими первичными клиническими признаками холеры является жидкий водянистый стул и рвота, приводящие к обезвоживанию организма, тяжесть течения и прогноз заболевания определяют по степени его выраженности. Одним из опорных признаков холеры является быстрота развития обезвоживания организма, не характерная для других острых диарейных инфекционных заболеваний. Дегидратация IV степени может развиться у больных уже в течение первых суток заболевания.

В настоящее время в практике используют клиническую классификацию холеры, предложенную В.И. Покровским с соавт. (1978), в соответствии с которой выделяют четыре (I-IV) степени обезвоживания, в зависимости от величины водных потерь относительно массы тела и, соответственно, отражающих тяжесть течения заболевания.

Дегидратация I степени. Уровень потерь жидкости не превышает 3% массы тела. Больные отмечают внезапное появление позыва на дефекацию, сопровождающегося кашицеобразным или водянистым стулом. В последующем подобные позывы повторяются, однако болевые ощущения со стороны кишечника отсутствуют. Чаще всего кратность дефекаций при I степени дегидратации не превышает 5-10 раз в сутки. Рвота регистрируется не более чем у половины больных и не превышает 1-2 раза в сутки. Пациенты отмечают только сухость во рту, жажду и небольшую слабость, их общее состояние и самочувствие остаются удовлетворительными.

Дегидратация II степени. Потери жидкости находятся в диапазоне от 4 до 6% массы тела. Наличие более интенсивных водно-электролитных потерь проявляется частым водянистым стулом (свыше 10 раз в сутки) и многократной рвотой (от 5 до 10 раз в сутки). Характерный стул по типу рисового отвара регистрируется не более чем у 1/3 больных. В ряде случаев рвота может доминировать в клинической картине, тогда как стул у этих больных будет сохранять каловый характер.

Больные предъявляют жалобы следующие симптомы холеры: сухость слизистых оболочек ротоглотки, выраженную жажду, слабость. При объективном осмотре выявляется бледность кожных покровов, а в четверти случаев цианоз носо-губного треугольника и акроцианоз. Язык сухой, обложен налетом. Отмечаются тахикардия, снижение артериального давления, олигурия. Примерно в трети случаев у больных возникают кратковременные судорожные подергивания мышц конечностей.

Дегидратация III степени. Потери жидкости соответствует 7-9% массы тела. Поскольку водно-электролитные потери происходят уже за счет сосудистого русла, клинические признаки обезвоживания у таких больных резко выражены. Ввиду поддержания на минимальном уровне жизнеобеспечивающих функций сердечно-сосудистой системы эта стадия иногда обозначается как субкомпенсированная.

Уже с первых часов заболевания у больных отмечаются обильный многократный стул и неукротимая рвота, которые быстро приводят к обезвоживанию организма. Рано появляются длительные, повторяющиеся болезненные судороги в конечностях с возможным переходом на другие мышечные группы (например, мышцы брюшной стенки). Ввиду снижения ОЦК отмечается прогрессирующее снижение артериального давления, тахикардия, развитие олигоанурии.

Дегидратация IV степени. Выраженность водно-электролитных расстройств максимальная, потери жидкости соответствуют 10% и более массы тела. Вариант течения холеры с дегидратацией IV степени характеризуется очень бурным развитием клинической картины заболевания, в результате чего нарастающие признаки обезвоживания у большинства больных выявляются уже через 6-12 часов от момента начала болезни. Раньше данная степень дегидратации классифицировалась как алгид ввиду выявления у больных гипотермии. Состояние больных крайне тяжелое. Вследствие электролитных расстройств иногда развивается парез гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, сопровождающийся прекращением рвоты и появлением икоты. Снижение тонуса ануса проявляется свободным истечением кишечной жидкости, усиливающимся даже при легкой пальпации живота. Типичны генерализованные судороги. В первые часы при IV степени дегидратации больные находятся в сознании, но они сонливы, апатичны, вербальный контакт с ними затруднен из-за резкой слабости и афонии. По мере прогрессирования вводно-электролитных и кислотно-щелочных нарушений у них может развиваться сопор, переходящий в кому. Несмотря на то, что у больных отмечаются критические вводно-электролитные потери, проявляющиеся резким падением уровня артериального давления, отсутствием пульса на периферических артериях, анурией, все изменения носят обратимый характер, а успех лечения зависит от сроков начала регидратационной терапии и ее адекватности.

Клинико-эпидемиологические особенности холеры, вызванной биотипом El-Tor:

• увеличение количества стертых, субклинических форм и вибриононосительства;
• удлинение периода реконвалесцентного вибриононосительства;
• снижение эффективности этиотролной тералии в силу роста антибиотикорезистентности штаммов вибрионов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Степени обезвоживания по Покровскому:

1 степень - потеря жидкости, составляющая 1 - 3 % массы тела (стертые и легкие формы);
2 степень - потеря жидкости, составляющая 4 - 6 % массы тела (среднетяжелая форма);
3 степень - потеря жидкости, составляющая 7 - 9 % массы тела (тяжелая форма);
4 степень - потеря жидкости, составляющая более 9 % массы тела (очень тяжелая форма).

Решите задачи.

Больная 40 лет заболела остро, когда появилось чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, многократная рвота, головокружение, сетка перед глазами, диплопия. Накануне заболевания употребляла в пищу маринованныегрибы домашнего консервирования.
Объективно: температура тела - 36,8 С С. Общее состояние средней тяжести. Выраженная адинамия. Язык сухой. Глотание затруднено, попёрхивается при попытке глотать. Зрачки неравномерно расширены, реакция на свет вялая. Конвергенция отсутствует, выражен птоз, диплопия. Голос гнусавый. Живот вздут.

1. О каком заболевании можно думать? Обоснуйте.

2. Составьте план обследования.

1. Диагноз – ботулизм. Больная употребляла в пищу маринованные грибы домашнего консервирования, при ботулизме особенно опасными считаются продукты приготовленные в домашних условиях, которые по каким-либо причинам могли быть заражены загрязненной почвой. Наблюдается общее недомогание организма, ухудшение зрения и вздутие живота, но температура остается в норме, что является показателем развития инкубационного периода. Развитие пареза дыхательной мускулатуры.

2. 1) Сбор эпид.анамнеза

2) Лаб.диагностика – выделение возбудителя в биоматериалах пациента (исследование рвотных масс, крови). Применение РН в комплексе с ИФА.

3. Профилактика ботулизма основана на строгом соблюдении санитарных и технологических правил консервирования пищевых продуктов:

1) мясо и рыбу разрешено консервировать только в свежем виде;

2) овощи и фрукты перед консервированием требуется тщательно помыть для удаления частиц почвы;

3) недопустимо консервирование перезревших фруктов;

4) продукты домашнего консервирования в герметически закрытой таре являются наиболее опасными для человека, так как в домашних условиях добиться полного уничтожения С. Botulinum невозможно. Больше всего это касается грибов, потому что отмыть их от частичек грунта, в котором содержатся споры С. Botulinum, очень сложно;

5) в домашних условиях продукты растительного происхождения можно заготавливать для хранения только путем маринования или соления с добавлением достаточного количества кислоты (например, уксусной) и соли и обязательно в открытой для доступа воздуха таре;

6) перед употреблением консервов необходимо прогреть вскрытые банки при 100 С° в течение 30 мин (в кипящей воде) для разрушения токсина;

7) продукты питания, не подлежащие термической обработке, но представляющие собой благоприятное место для токсина (соленая и копченая рыба, сало, колбасы), должны храниться при температуре не выше 10 С°;

8) соблюдение условий хранения скоропортящихся продуктов (содержимое открытой консервной банки, пролежавшее в холодильнике более 36 часов, перед едой надо вновь прокипятить);

9) соблюдение сроков хранения продуктов;

10) отказ от употребления в пищу сомнительных, с точки зрения доброкачественности и хранения, продуктов, например, из консервов со вздувшимися крышками и торцами жестяных банок;

11) тем лицам, которые употребляли те же продукты, что и достоверно заболевшие ботулизмом, но пока не проявляют признаков заболевания, целесообразно введение противоботулинической сыворотки.

Мужчина 35-ти лет жалуется на выраженную головную боль, повышение температуры тела, нарушение сна, отсутствие аппетита. В анамнезе: заболел неделю назад с субфебрильной температуры. Вчера вечером температура повысилась до 39,0-40,0ºС, 3 раза был жидкий стул. При осмотре: адинамичен, заторможен. Кожные покровы бледные, в области живота - единичные элементы сыпи розового цвета. Печень увеличена на 1,5 см. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 78 уд./мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен серовато-бурым налетом, края и кончик языка свободны от налета. Живот вздут.

1. О каком заболевании можно думать? Обоснуйте.

2. Составьте план обследования.

1. Диагноз – брюшной тиф. Параллельно подъему температуры нарастают симптомы интоксикации и поражения внутренних органов: усиливаются бледность кожных покровов, головная боль, брадикардия, ано-рексия, язык утолщается, появляется характерная для брюшного тифа обложенность языка белым налетом (края и кончик его остаются чистыми), метеоризм.

2. 1) На высоте интоксикации у больных брюшным тифом изменения гемограммы характеризуются лейкопенией, анэозинофилией, относительным лимфоцитозом и умеренным повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). На первых этапах болезни также можно наблюдать умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи можно обнаружить белок и увеличение количества эритроцитов, а также цилиндры.

2) Выделение возбудителя. Для этого проводят посев 10 мл крови на 100 мл среды, содержащей жёлчь (10-20% жёлчный бульон, среда Раппопорта). Выделение гемокультуры наиболее эффективно в первую неделю болезни, однако с диагностической целью исследование проводят во все периоды температурной реакции. Посевы испражнений (копрокультуру) и мочи (уринокультуру) также проводят во все периоды заболевания, особенно на 2-3-й неделе.

3)Серологическая диагностика - Помимо бактериологических исследований уже с первых дней болезни можно выявить брюшнотифозный О-Аг в испражнениях или сыворотке крови в РКА, РЛА, а также методами иммунофлюоресцентной микроскопии и ИФА.

3. Профилактика подразделяется на:

Специфические

По эпидемиологическим показаниям (заболеваемость выше 25 на 100 тыс.

населения, выезд в страны с высокой заболеваемостью, постоянный контакт с бактерионосителем в условиях, способствующих заражению) проводят вакцинацию брюшнотифозной спиртовой сухой вакциной♠ (тифивак♠). Вакцину применяют в возрасте 15–55 лет. Вводят подкожно в дозе 0,5 мл, вторая прививка через 1 мес в дозе 1 мл, ревакцинация через 2 года в дозе 1 мл. С 3-летнего возраста применяют вакцину брюшнотифозную Vi-полисахаридную жидкую♠ (вианвак♠) в дозе 0,5 мл подкожно однократно. Ревакцинация в той же дозе через 3 года.

Неспецифические

Неспецифическая профилактика включает контроль за водоснабжением, обеззараживание питьевой воды, дезинфекцию сточных вод, соблюдение правил приготовления, хранения и реализации продуктов питания, соблюдение личной гигиены, санитарно-просветительную работу с населением, благоустройство жилых мест. Работников пищевых предприятий, детских учреждений обследуют при поступлении на работу, чтобы своевременно выявить носительство (бактериологическое исследование кала, РПГА с O- и Vi-диагностикумами).

В очаге брюшного тифа проводят эпидемиологическое обследование с целью выявить источник возбудителя и факторы передачи. По каждому случаю болезни направляют экстренное извещение в органы Санэпиднадзора. Больных госпитализируют. В очаге проводят заключительную дезинфекцию. За контактными лицами устанавливают наблюдение на 21 день, их обследуют на бактерионосительство.

Работников пищевых и детских учреждений, а также детей, посещающих их, не допускают в них, пока не получены результаты обследования (бактериологическое исследование кала, РПГА с Vi-антигеном).

1. О каком заболевании можно думать? Обоснуйте.

2. Составьте план обследования.

2. Основными будут являться бактериологический и микроскопический методы. При бактериологическом методе диагностики материал (рвотные массы, испражнения, остатки пищи, вода) собирается в стерильную посуду и засевается на щелочные питательные среды. После роста культур проводят биохимическую и серологическую (с помощью антител) идентификацию бактерий. Результат получим через 24-48 часов. Микроскопия материала является экспресс методом диагностики холеры. Положительным результатом будем считать выявление изогнутых палочковидных бактерий, которые располагаются в мазке в виде стайки рыб.

3. Включает неспецифическую профилактику и противоэпидемические мероприятия, в случае выявления больного или бактерионосителя.

Неспецифическая профилактика холеры это:

• правила личной гигиены – мытье рук после посещения уборной, перед приемом пищи;
• нельзя пить воду из неизвестных источников, особенно из заброшенных колодцев, водоемов, если же нет возможности, то воду необходимо кипятить и добавлять в нее немного лимонной кислоты (холерный вибрион гибнет в кислой среде).

Противоэпидемические мероприятия направлены на недопущение распространения холеры в случае выявленного больного или бактерионосителя и включают:

• госпитализация больного в холерный госпиталь (развертывается в инфекционном стационаре);
• изоляция и лечение больного в отдельном боксе;
• помещение контактных (родственники, сожители больного) в отдельный изолятор с термином наблюдения 5 суток;
• развертывание провизорного госпиталя, где наблюдаются больные с диспепсическим синдромом до полного установления диагноза;
• контактным людям проводят экстренную профилактику холеры, для чего используются антибиотики (доксициклин);
• проводят вакцинопрофилактику в очаге заболевания – корпускулярной противохолерной вакциной и холероген-анатоксином, иммунитет после вакцинации сохраняется в течение 4-6 месяцев.

Для ограничения и ликвидации очага холеры проводятся такие мероприятия:

• ограничение въезда и выезда на неблагополучную территорию;
• подворовые обходы с целью выявления больных;
• выявление и изоляция людей, контактировавших с больными холерой, а также с зараженными объектами окружающей среды;
• текущая и заключительная дезинфекция.