О новой вакцине против полиомиелите

Полиомиелит не был побеждён, он был просто… переименован.

Пожалуй, самый вопиющий пример хитрой ловкости рук (… не говоря уже о прямом, вопиющем переписывании истории) со стороны должностных лиц общественного здравоохранения Соединенных Штатов относится к 1954 году, когда правительство США изменило диагностические критерии для полиомиелита. (1) Это был год, когда медицинский исследователь и вирусолог Джонас Солк произвёл свою инактивированную инъекционную полиовакцину (IPV). Вакцина была лицензирована в 1955 году и стала использоваться для прививания миллионов детей от полиомиелита.

Хм, не так быстро…

В описании этой героической истории очень удобно не упоминается то, что количество случаев полиомиелита в США, столь резко сократившееся после массового введения вакцины Солка в 1955 году, было не медицинским, а скорее административным. Да, это правда, в 1952 году в США было зарегистрировано 52.879 случаев полиомиелита. И да, в 1955 году их число сократилось до 28.985, а к 1959 году оно сократилось до 8.425. (3) Но прежде всего важно отметить, что эти показатели уже были значительно снижены ещё до первоначального использования вакцины Солка. В 1953 году в США было зарегистрировано 35.592 случая полиомиелита. Таким образом, в США в то время происходили и другие события, совершенно не связанные с вакциной Солка.

Что ещё более важно, в 1954 году правительство США просто пересмотрело критерии для полиомиелита. Да, правительство может это сделать. Иногда он делает подобные вещи, чтобы помочь себе в достижении тех или иных целей государственной политики, когда оно не может их реально достичь. Как часто вы слышали о Конгрессе, который напускает тумана с уловками с дефицитом государственного бюджета или с уровнем безработицы? Именно так. Когда дело касается правительства и государственной политики, правда редко бывает абсолютной. Это просто природа зверя.

По словам доктора Бернарда Гринберга, заведующего кафедрой биостатистики Школы общественного здравоохранения Университета Северной Каролины:

Для того чтобы определить симптомы как паралитический полиомиелит, пациент должен был проявлять паралитические симптомы в течение как минимум 60 дней после начала заболевания. До 1954 года пациент должен был проявлять эти паралитические симптомы только в течение 24 часов. При этом лабораторное подтверждение и наличие остаточного паралича не требовались. После 1954 г. остаточный паралич определялся через 10–20 дней, а затем через 50–70 дней после начала заболевания. Это изменение в определении означало, что в 1955 году мы начали сообщать о новой болезни, а именно, о паралитическом полиомиелите с более продолжительным параличом. (1)

Согласно новому определению полиомиелита, тысячи случаев, которые ранее считались полиомиелитом, больше не считались полиомиелитом. Изменение в определении заложило основу для создания впечатления, что вакцина Солка эффективна. (4)

(2) About Jonas Salk . The Salk Institute for Biological Studies N.d.

(3) The College of Physicians of Philadelphia. U.S. Polio Cases 1952-1962 . The History of Vaccines.

(4) Cáceres M. The Salk ‘Miracle’ Myth . The Vaccine Reaction June 2, 2015.

Полиомиелит: пестициды, такие как ДДТ и тяжёлые металлы, находятся под подозрением

Практически все инфекционные болезни, которые инфицировали людей в промышленно развитых странах за десятилетия до Второй мировой войны (туберкулёз и т.п.), перестали вызывать проблемы после 1945 года. В течение нескольких следующих лет основным исключением был полиомиелит (инфантильный паралич), который по-прежнему считался инфекционным заболеванием. В 1950-е годы число случаев полиомиелита в развитых странах резко сократилось, и эпидемические власти приписывали этот успех их кампаниям по вакцинации. Но есть чёткая статистика, показывающая, что число жертв полиомиелита уже резко упало, когда началась вакцинация (снижение началось уже в 1920-х года). С 1923 по 1953 год, задолго до того, как начала проводиться широкомасштабная вакцинация от полиомиелита в середине 1950-х годов, смертность от полиомиелита снизилась в США на 47%, в Великобритании - на 55%, в других европейских странах статистика сопоставима.

Полиомиелит, как и большинство болезней, может быть обусловлен различными факторами. Однако особенно важно отметить промышленное и сельскохозяйственное загрязнение в течение XIX века в процессе индустриализации. Оно распространялось как лесной пожар на промышленно развитом Западе и в первой половине ХХ века, в то время как в (ещё) развивающихся странах, напротив, вспышки не было.

Ортодоксальная медицинская литература ничего не говорит о том, что полиовирус был чем-то абсолютно безопасным до первой эпидемии полиомиелита, которая произошла в Швеции в 1887 году. Это было через 13 лет после изобретения ДДТ в Германии (в 1874 году) и через 14 лет после изобретения первого механического опрыскивателя, который использовался для распыления смеси воды, керосина, мыла и мышьяка.

Кроме того, объективный взгляд на статистику показал бы, что нет никаких оснований отмечать вакцину Салка как великого победителя предполагаемого вируса полиомиелита. Согласно международной статистике смертности, с 1923 по 1953 год, до того, как была введена вирусная вакцина Салка, уровень смертности от полиомиелита в Соединенных Штатах и ​​Англии уже снизился на 47% и 55% соответственно. На Филиппинах, всего за несколько лет до катастрофы в США, первая эпидемия полиомиелита в тропиках произошла спонтанно, по сути, с началом применения там инсектицидного ДДТ. Незадолго до конца Второй мировой войны американские войска на Филиппинах ежедневно распыляли тонны ДДТ, чтобы уничтожить мух. Всего через два года известный журнал Американской медицинской ассоциации сообщил, что хромота среди солдат, дислоцированных на Филиппинах, не может быть отделена от полиомиелита, и она стала второй по распространенности причиной смерти. Говорят, что только боевые действия потребовали больше жертв. Тем временем люди в соседних районах, где яд не распылялся, не испытывали проблем с параличом. Это ещё одно свидетельство того, что отравление ДДТ может вызывать те же клинические симптомы, что и полиомиелит (который, как утверждалось, обусловлен вирусом).

Анализ данных статистики показывает, что эпидемия полиомиелита в США достигла своего пика в 1952 году, а затем быстро сократилась, и это не может быть объяснено прививкой Салка, поскольку она была впервые применена лишь в 1955 году. Существует самая чёткая параллель между распространением полиомиелита и использованием тяжёлого нейротоксина ДДТ и других высокотоксичных пестицидов, таких как ГХЦГ (линдан), который также трудно утилизировать и который на самом деле гораздо более ядовитый, чем ДДТ (на приведённых в книге диаграммах совершенно чётко прослеживается прямая зависимость между заболеваемость полиомиелитом и производство ДДТ и пестицидов в США, 1940-1970 годы). После 1954 года в США резко выросло производство ДДТ, что в первую очередь связано с тем, что ДДТ всё чаще экспортируется в страны третьего мира, чтобы использовать его там в основном в программах борьбы с малярией или в сельском хозяйстве.

История прививок от полиомиелита. Живая и инактивированная вакцины против полиомиелита

Прививку от полиомиелита дети получают в 3 и 4,5 месяца — инактивированной вакциной и в 6 месяцев — живой. Капли от полиомиелита начали производить в России более 60 лет назад, а инактивированную вакцину придумали, а потом усовершенствовали в США. Действительно ли удастся победить полиомиелит в мире, если в отдельных странах им уже давно не болеют?

Полиовирус — вирус кишечной группы, или энтеровирус, передающийся фекально-оральным путем. Источником и переносчиком его является инфицированный человек, выделяющий вирусные частицы со слизью носоглотки и верхних дыхательных путей, а также с фекалиями. Одним из основных путей распространения инфекции продолжают оставаться сточные воды. Заражение чаще всего происходит через грязные руки, предметы обихода, воду или пищу.

Полиомиелит — это заболевание нервной системы, вызываемое полиовирусом одного из трех типов — 1, 2 или 3. Проявляется лихорадкой, а затем периферическим параличом, который остается на всю жизнь. В самых тяжелых случаях в результате паралича дыхательной мускулатуры (бульбарная форма) болезнь влечет за собой смерть.

Клинические проявления полиомиелита относительно редки — 1 на 100–1000 случаев бессимптомного течения. Это затрудняет процесс своевременного обнаружения инфекции. Ограничение функциональности и чувствительности конечностей может быть вызвано и другими патологиями, поэтому для подтверждения диагноза "полиомиелит" нужны дополнительные анализы и тесты. Диагностировать непаралитические формы крайне сложно — для этого проводят специальные обследования окружения больного.

Вплоть до XIX века случаи заболевания полиомиелитом не привлекали особого внимания, так как на фоне тяжелейших эпидемий чумы, оспы и холеры были относительно малочисленны. При этом полиомиелит оставался одной из древнейших инфекций, известных человечеству. В египетском храме Изиды в Мемфисе (XIV–XVI век до н. э.) сохранилось изображение человека с укороченной ногой и свисающей стопой — типичное проявление паралитического полиомиелита. В странах Европы описание детских паралитических заболеваний известно со времен Гиппократа. Считается, что хромой римский император Клавдий был жертвой полиомиелита. Ретроспективно диагноз был поставлен писателю Вальтеру Скотту, который подробно описал симптомы перенесенной им болезни в 1773 году.

К началу XX века болезнь, раньше лишь изредка поражавшая преимущественно детей и молодых людей, приобрела характер эпидемии. В 39 лет полиомиелитом переболел и остался частично парализован президент США Франклин Рузвельт. Впоследствии он создал фонд для сбора средств в пользу жертв этого заболевания и спонсирования исследований в области профилактики — Национальный фонд борьбы с детским параличом (National Foundation for Infantile Paralysis).

После Второй мировой войны заболеваемость полиомиелитом резко возросла. Эпидемические вспышки проявлялись в скандинавских странах, США и Канаде. Полиомиелит был признан национальной опасностью во многих странах. Началась активная работа по созданию вакцин.

Первая вакцина против полиомиелита — инактивированная

Возможность иммунизации от полиомиелита была выявлена еще в начале XX века. Вирус — это паразит. Несмотря на наличие собственных генов (для человека они являются антигенами), он не способен самостоятельно передавать генетическую информацию. Для выживания вирусу необходимо внедриться в живую клетку и использовать ее гены и белки для размножения. В человеческом теле это вызывает иммунный ответ — образование антител, которые препятствуют размножению недружественных микроорганизмов и сохраняются в течение долгого времени. От соотношения этих сил и зависит тяжесть протекания инфекции.

Долгое время считалось, что полиовирус может расти только в нервных клетках, однако было не ясно, как он попадает в центральную нервную систему. В 1948 году трое ученых открыли способность полиовируса размножаться в клетках различных тканей, которые можно было культивировать. Джон Эндерс и его ассистенты Томас Уэллер и Фредерик Роббинс научились выращивать "полио" в пробирке, тем самым сильно расширив возможности его изучения в лабораторных условиях. За эту работу все трое впоследствии получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине.

В 1950 году Джонас Солк убил формалином выращенный на клеточных культурах полиовирус, а скопления фрагментов клеток, в которых мог сохраняться живой вирус, удалил фильтрацией. Так он создал инактивированную полиовакцину (ИПВ), которая должна была вводиться внутримышечно. В 1954 году Солк испытал ее на 2 млн детей, и в 1955 году ИПВ была лицензирована в США, где началась массовая иммунизация с ее применением.

Однако через две недели произошла трагедия. Оказалось, что один из производителей ИПВ — Cutter Laboratories — не дезактивировал вирус полностью. В результате 120 тыс. детей были привиты некачественной вакциной, содержащей дикий, потенциально смертельный вирус. Семьдесят тысяч переболели полиомиелитом в легкой форме, 200 оказались необратимо и тяжело парализованы, а 10 умерли. Это была одна из самых страшных биологических катастроф в истории Америки.

В то же время другая группа американских ученых пыталась разработать вакцину на основе ослабленных штаммов живого вируса, полагая, что она будет эффективнее. Альберт Сейбин выделил штаммы полиовируса, которые могли расти в инфицированном организме, не поражая ЦНС, и создал прототип живой полиовакцины, которая вводилась через рот — вакцинному вирусу кишечной группы, считал Сейбин, целесообразно проникать в тело человека путем дикого вируса. Но распространению пероральной вакцины (ОПВ) мешали уже внедренная в массовом порядке ИПВ, а главное — сомнения научного сообщества в отношении безопасности применения живого вируса. Сейбину не давали разрешения даже на ограниченные клинические испытания. К счастью, судьба свела его советскими учеными.

Живая вакцина против полиомиелита

В СССР первые эпидемии полиомиелита официально зарегистрированы в 1949 году — в Прибалтике, Казахстане и Сибири. Однако еще в 1945 году советский эпидемиолог Михаил Чумаков вел активные исследования в области разработки вакцины от полиомиелита. В молодости он стал жертвой клещевого энцефалита, после чего почти полностью оглох и потерял подвижность правой руки.

Уже став академиком, Чумаков засыпал руководство Академии наук и советское правительство письмами о создании центра по борьбе с полиомиелитом. Институт по изучению полиомиелита он получил в 1955 году — и сразу же начал действовать.

В 1956 году академик Чумаков с несколькими коллегами отправились в длительную командировку в США. Там началось их сотрудничество с Альбертом Сейбиным, изменившее ход истории болезни.

К тому времени эпидемия в СССР приняла страшный размах. По некоторым данным, в 1957 году было зарегистрировано 24 тыс. случаев полиомиелита, 13 тыс. из них паралитических, — тысячи смертей. Система здравоохранения оказалась не готова к появлению огромного числа детей-инвалидов.

Усилиями команды Чумакова в 1957 году в стране начала производиться инактивированная вакцина, которую срочно отправляли в эндемичные районы. Однако требовалось более универсальное решение и явно больший охват иммунизации.

Альберт Сейбин бесплатно передал свои штаммы Михаилу Чумакову и Анатолию Смородинцеву, которые подвергли их тщательным лабораторным исследованиям. После получения положительных результатов они провели первые ограниченные исследования. В круг испытуемых, рассказывают современники, входили сотрудники институтов и их дети (в том числе дети Михаила Петровича Чумакова).

Переход на ОПВ был актуален для СССР. В отличие от убитой вакцины, она обладала низкой себестоимостью и могла производиться практически в любых количествах. Для введения ОПВ не требовался квалифицированный медицинский персонал, поскольку капля этой жидкости помещалась непосредственно в рот ребенка или на кубик рафинированного сахара, что позволяло охватить иммунизацией максимальное количество населения.

Не менее весомые преимущества нашлись и с биологической точки зрения. Живая вакцина препятствует репликации вируса и выделению его с калом — простыми словами, она рвет цепочку распространения дикого вируса. Зато введенный привитому ребенку вакцинный вирус контактным способом передается его братьям, сестрам и друзьям, создавая таким образом коллективный иммунитет.

В 1958 году Минздрав СССР разрешил проведение расширенных испытаний ОПВ. В январе — апреле 1959 года в Эстонии и Литве под руководством Михаила Чумакова были привиты и тщательно обследованы 27 тыс. детей, а под руководством Анатолия Смородинцева — 12 тыс. детей в Латвии. Полученные результаты подтвердили безопасность и высокую эффективность вакцины. К концу 1959 года в СССР были привиты более 15 млн человек. В 1960 году Минздрав издал указ о проведении обязательной иммунизации населения от 2 месяцев до 20 лет, вакциной было привито 77,5 млн человек (более 35% населения).

В 1961 году эпидемии полиомиелита в нашей стране прекратились. Динамика была поразительная: в 1958 году в СССР заболеваемость составляла 10,6 случая на 100 тыс. населения, а уже в 1963-м — 0,43 случая, в 1964–1979 годах — 0,1–0,01 случая на 100 тыс. человек.

Можно ли ликвидировать полиомиелит в мире

Документация по производству и контролю качества ОПВ из штаммов Сейбина была передана во Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) и составила основу международных требований для иммунизации населения. В результате все страны быстро заменили ИПВ на ОПВ в календарях вакцинопрофилактики (за исключением трех скандинавских стран, добившихся полной ликвидации вируса и не видевших смысла в проведении дальнейшей иммунизации).

Живая вакцина, произведенная Институтом по изучению полиомиелита, экспортировалась более чем в 60 стран мира и помогла ликвидировать большие вспышки полиомиелита в Восточной Европе и Японии. Успех клинических испытаний ОПВ в Советском Союзе был критическим фактором для начала применения вакцины на ее родине — в Соединенных Штатах. Моновалентная ОПВ была зарегистрирована в США в 1961 году, а трехвалентная — в 1963-м.

Если вакцинацией охвачено большое количество людей в популяции, вирус лишается хозяев и не может распространяться и вызывать вспышки заболеваемости. В расчете на это и получив достаточное количество данных, в 1988 году ВОЗ приняла Программу глобальной ликвидации полиомиелита (Global Polio Eradication Initiative, GPEI) с использованием ОПВ. Она предусматривала систематическую вакцинацию новорожденных, национальные дни иммунизации для детей постарше и целевую иммунизацию в районах, где существовали факторы риска.

На момент принятия программы дикий полиовирус циркулировал в 125 странах мира, где полиомиелитом ежегодно заболевали свыше 350 тыс. человек. К 2015 году число зарегистрированных случаев сократилось до 74, а эндемичных стран — до двух (Пакистан и Афганистан, 5 и 7 случаев полиомиелита соответственно в 2017 году).

Как сейчас делают прививку от полиомиелита

Однако эти проблемы оказались не единственными. Несмотря все плюсы ОПВ, у нее достаточно быстро обнаружился серьезный недостаток. В крайних случаях — от 2 до 4 на 1 млн — у детей с изначально пониженным иммунитетом ОПВ может вызывать вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП). Организм этих детей не способен бороться даже с ослабленным вирусом в составе вакцины. Этот факт был достоверно установлен в США уже в 1962 году, где применялись моновалентные ОПВ. А позже ВАПП регистрировали и у людей, контактировавших с привитыми.

Сначала эти случаи не привлекали особого внимания, так как заболеваемость от дикого полиовируса была намного выше. Но к 1990-м годам ВАПП стал ведущей причиной полиомиелита в США, что поставило перед работниками здравоохранения вопрос об этических аспектах использования живой вакцины.

Бороться с проблемой научились, изменив схему вакцинации: стало доступным новое поколение ИПВ — и прививки младенцам делают убитой вакциной, а ревакцинацию проводят живой. Дело в том, что живая вакцина необходима, чтобы прервать цепь распространения диких штаммов полиовируса, и отказ от нее невозможен для территорий, где они циркулируют или куда могут попасть из других стран.

В России, куда последний раз дикий полиовирус был завезен из Таджикистана в 2010 году, первые две прививки от полиомиелита делают убитой вакциной, а для по следующих ревакцинаций применяют ОПВ. Исключительно ИПВ вакцинируются дети из групп риска.

Однако ученых ждало еще более неприятное открытие: вакцинные штаммы Сейбина, эволюционируя в восприимчивой части человеческой популяции, способны восстанавливать свои исходные дикие качества, в первую очередь патогенность и вирулентность. Возникающие таким образом полиовирусы называют вакцинородственными (ВРПВ) и приравнивают к диким штаммам, которые могут вызвать паралитический полиомиелит и передаваться. Впервые ВРПВ зарегистрированы во время вспышки полиомиелита на Гаити и в Доминиканской Республике в 2000 году, когда заболеваемость в отдельных странах уже была сведена до единичных случаев.

В связи с этим Всемирная организация здравоохранения приняла решение о поэтапном отказе от живой вакцины (ОПВ) — по мере остановки циркуляции дикого полиовируса типа 1, оставшегося на сегодня, — и повсеместном переходе на убитую вакцину (ИПВ). Это означает, что для завершения начатой в мире 1988 году тотальной борьбы с полиомиелитом потребуется выполнение парадоксального условия: ликвидация будет возможна лишь тогда, когда прекратится использование вакцины, с помощью которой полиомиелит был поставлен под контроль во всем мире.

По медицинским вопросам обязательно предварительно проконсультируйтесь с врачом

Двадцатый век ознаменовался победой над рядом опаснейших инфекционных заболеваний. Классическим примером является оспа, ликвидированная повсеместно к концу 1970 гг.

Двадцатый век ознаменовался победой над рядом опаснейших инфекционных заболеваний [1, 2]. Классическим примером является оспа, ликвидированная повсеместно к концу 1970 гг. Это сделало возможным продолжение работы в указанном направлении применительно к другим опасным инфекционным заболеваниям. В настоящее время усилия врачей и ученых всего мира нацелены на ликвидацию полиомиелита. Необходимым условием эрадикации полиомиелита является не менее чем 95%-й охват прививками [3]. Естественно, что в условиях массовой иммунизации живой оральной полиовакциной непривитых или неполностью привитых детей (и взрослых) неминуемо возникают случаи вакцино-ассоциированного паралитического полиомиелита— грозного вирусного заболевания.

13 мая 1988 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию о ликвидации полиомиелита к 2000 г.; впоследствии эта дата была перенесена на 2005 г., но тотальной ликвидации эндемического полиомиелита не было достигнуто и к этому сроку. Тем не менее, огромные успехи по элиминации дикого полиомиелита в различных регионах мирового пространства позволяют рассчитывать на успешное решение этой проблемы в самое ближайшее время.

Введение в проблему полиомиелита. Хотя болезнь изучена уже давно и относится к числу общеизвестных, приведем некоторые основные факты о полиомиелите, именуемом в литературе также эпидемическим детским параличом.

На сегодняшний день известно, что заболевание вызывается полиовирусами 1-го, 2-го и 3-го типов. Пути заражения полиомиелитом: контактный, воздушно-капельный и фекально-оральный [1–5].

Основные клинические формы полиомиелита. Существуют 3 формы заболевания: абортивная, непаралитическая и паралитическая. Некоторые авторы склонны объединять абортивную и непаралитическую формы [6, 7].

Инкубационный период. Составляет для непаралитической формы полиомиелита 3–6 дней, а для паралитической 7–14 дней (реже— 4–6 дней) [1, 3–7]. По данным американских исследователей, инкубационный период для всех форм полиомиелита составляет обычно 8–12 дней (возможный размах— 3–35 дней) [2].

Клинические проявления болезни

Абортивная форма. Встречается чаще всего. В классическом варианте протекает в виде фебрильного заболевания с нарушениями со стороны респираторного и желудочно-кишечного тракта. Болезнь проходит через 2–3 дня, с полным выздоровлением и без каких-либо неврологических последствий и симптомов [1–7].

Паралитическая форма (острый вялый периферический парез/паралич). Его появлению предшествует продромальный период (катаральные явления и вегетативные нарушения), затем наступает предпаралитический (фебрильный) период— с резким повышением температуры тела до 38–39 °С (ему сопутствуют головная боль, нарушения сна, менингеальные симптомы). При этом обычны следующие симптомы: повышенная потливость, гиперемия кожных покровов, болезненность по ходу проекции нервных стволов, асимметрия и снижение сухожильных рефлексов. Периферические параличи (проксимальных мышц, чаще нижних, реже— верхних конечностей; обычно асимметричные) появляются внезапно, нарастая по выраженности от пареза до паралича в течение нескольких дней. Лабораторные исследования позволяют обнаружить в крови повышение числа лейкоцитов, ускорение СОЭ, а в спинномозговой жидкости опалесцирующий оттенок, повышение числа мононуклеаров (до 400), повышение содержание белка (до 500 мг) [1–7].

В США выделяют 3 ведущих синдрома паралитического полиомиелита в зависимости от доминирующего повреждения того или иного локуса ЦНС: спинальный паралитический полиомиелит, бульбарный полиомиелит, полиоэнцефалит [5].

Патогенез полиомиелита. Под воздействием полиовирусов возникает отек головного мозга и его оболочек, а также дегенеративные изменения клеток передних рогов спинного мозга и иногда— ствола головного мозга. Указанные патологические изменения в ЦНС обусловливают вялые параличи периферического типа, свойственные полиомиелиту [1–9].

Вакцино-ассоциированный паралитический полиомиелит может развиться у детей, получавших много внутримышечных инъекций. При этом в патогенезе болезни роль играет ретроградный аксональный транспорт по травмированному нерву, способствующему попаданию вакцинного полиовируса в нейроны спинного мозга [1–9].

Вакцино-ассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП). Острый вялый паралич устанавливается детским неврологом, хотя изначально может быть заподозрен педиатром. ВАПП у реципиентов чаще всего вызывается 3-м типом вакцинного полиовируса (одним или в сочетании с другим полиовирусом) [1–9].

ВАПП обычно развивается через 4–30 дней после введения оральной полиовакцины (ОПВ) [1–7]. У детей, контактировавших с привитым ОПВ, инкубационный период может достигать 60 дней (редко больше). Наконец, у иммунодефицитных детей проявления ВАПП могут возникать даже через 6 месяцев [10].

Критерии ВАПП сравнительно несложны: наличие остаточного пареза через 60 дней; отсутствие контакта с больным полиомиелитом; вакцинный вирус 1-го или 2-го типов в пробах кала; отрицательный результат (отсутствие) на дикий вирус в 2 пробах кала [1–7].

ВАПП требует максимально раннего проведения вирусологического обследования (исследование двух проб кала с интервалом в 1 день). Кроме того, проводится иммунологическое и биохимическое обследование для исключения иммунодефицитного состояния (содержание в крови иммуноглобулинов основных классов и белковых фракций) [1–7]. Лечение ВАПП проводится в специализированном стационаре.

Хотя в современных медицинских справочниках и руководствах упоминаются различные группы препаратов для лечения полиомиелита (дикого и вакцино-ассоциированного)— гамма-глобулин, Прозерин, галантамин, секуринин и т. д., этиотропных лекарственных средств для эффективной терапии заболевания в настоящее время не существует.

Применительно к полиомиелиту возникла почти уникальная ситуация: не существует известных методов лечения болезни, но имеется высокоэффективная мера ее профилактики (вакцины).

Новейшая история вакцинации против полиомиелита. С середины 1950-х гг. нашла применение в профилактических целях (живая) ОПВ Сэбина, в том числе в республиках СССР. Ее испытания проводились в 1959 г. в Эстонской ССР, в связи с чрезвычайно высоким уровнем заболеваемости полиомиелитом в этом регионе. Результатом явилась демонстрация возможности прекращения циркуляции дикого вируса на отдельно взятой территории, а полученный опыт был перенесен на другие республики Советского Союза и подхвачен в некоторых странах Восточной Европы (Венгрия, Польша). ОПВ Сэбина до сих пор используется в РФ.

Имя Джонаса Солка (Jonas Salk) связано с разработкой и использованием инактивированной полиовакцины (ИПВ). Впервые в Европе иммунизацию с использованием вакцины Солка начали в Дании (1955 г.), а по прошествии всего нескольких лет практически все страны Европейского региона начинают применять ИПВ.

Современное состояние проблемы полиомиелита в РФ. Использование ОПВ, продолжающееся в нашей стране, сопряжено со случаями ВАПП, приводящими к снижению качества жизни, а зачастую к прямой инвалидизации детей.

Последний случай эндемичного полиомиелита в Европейском регионе была зарегистрирован 26.11.1998 г. в Турции (у невакцинированного мальчика в возрасте 33 месяцев). Вообще же в 1998 г. в Турции отмечалась вспышка дикого полиомиелита (26 случаев), вызванная полиовирусами 1-го и 3-го типов [3].

Что касается ВАПП, в РФ в 2004 г. было зарегистрировано 15 случаев ВАПП (1 случай на 8,7 миллиона населения). В предшествующие и последующие годы данные официальной статистики указывали на сопоставимые числа ВАПП среди детей России. По международным данным риск развития ВАПП составляет 1 случай на 14 миллионов (или 1 на 500 000–1 000 000 первых доз ОПВ) [3]. Не исключено, что ВАПП в РФ встречается чаще, чем предполагалось: с частотой 1 случай на 100–200 тысяч первых введений ОПВ. В период 1998–2004 гг. в стране зарегистрировано 86 случаев ВАПП.

Отказ от вакцинации против полиомиелита не может считаться приемлемым, хотя нередко именно такое отношение насаждается общественными и религиозными организациями, а также нередко поддерживается представителями средств массовой информации. Не следует забывать, что полиомиелит принадлежит к числу 9 декретированных инфекций, против которых в нашей стране предусмотрена обязательная иммунопрофилактика [3].

Преимущества ИПВ. Продукт высоких технологий; срок изготовления ИПВ (включая контроль за качеством) составляет около 18 месяцев. Обеспечивается гарантированное поступление вакцинной дозы в организм при парентеральном пути введения. Состав ИПВ позволяет добиться стойкого уровня специфического иммунитета против всех трех типов полиовирусов [12]. Имеет место отсутствие осложнений иммунопрофилактики в виде ВАПП. Последняя позиция надежно закрепляет преимущества ИПВ, в частности, Имовакс Полио.

ИПВ обладает выраженным эффектом ревакцинации, превышающим таковой ОПВ. При использовании ОПВ местный иммунитет, сформированный первичной вакцинацией, частично обезвреживает повторно вводимые вирусы. ИПВ не может вызывать дисбактериоз кишечника даже теоретически.

Практика использования ИПВ. В соответствии с национальным календарем профилактической иммунизациии РФ (приказ Минздравсоцраза РФ № 673 от 30.01.2007 г.) вакцинация против полиомиелита предусмотрена в следующие декретированные сроки: на первом году жизни (начиная с 3-месячного возраста 3-кратно, с интервалами по 45 дней, вместе с АКДС); ревакцинации 1 и 2 (на 2-м году жизни)— в возрасте 18 и 20 месяцев; впоследствии— ревакцинация (3-я) в возрасте 14 лет [14].

Текущая ситуация с ИПВ в РФ. Имовакс Полио активно применяется в РФ с 1990-х годов. С 2005 г. Имовакс Полио используется для плановой вакцинации детей 1-го года жизни в ряде регионов России (таких регионов в настоящее время около 70).

Вакцинация против полиомиелита инактивированной вакциной предназначена для следующих контингентов детей: дети раннего возраста с клиническими признаками иммунодефицитного состояния; ВИЧ-инфицированные или рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей; с установленным диагнозом онкогематологических заболеваний и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию; дети, находящиеся на 2-м этапе выхаживания и достигшие 3-месячного возраста; воспитанники домов ребенка (вне зависимости от состояния здоровья); дети из семей, где имеются больные с иммунодефицитными заболеваниями [14].

Отметим, что схема комбинированного использования ИПВ с ОПВ имеет существенный недостаток— при этом сохраняется риск ВАПП у лиц, контактирующих с привитыми живой вакциной.

Среди детей с неврологической патологией существуют представительные контингенты пациентов, для которых применение ИПВ можно считать показанным, эффективным и безопасным (перинатальные поражения нервной системы; демиелинизирующие заболевания ЦНС, включая РС и др.; эпилепсия, врожденная гидроцефалия, детский церебральный паралич и др). Эти различные по своей этиоструктуре, тяжести и клиническим проявлениям мультифакториальные виды патологии нервной системы в течение долгих лет традиционно рассматривались как прямые противопоказания для вакцинации живыми вакцинами.

Наиболее приемлемым представляется переход на заключительном этапе ликвидации полиомиелита на ИПВ, поскольку полиовирус среди иммунного населения циркулирует сравнительно недолго— всего несколько недель. Практически (за исключением России, Португалии, Греции и Испании) все развитые страны мирового сообщества уже совершили переход на ИПВ. В России необходимость такого шага уже признана на федеральном уровне.

В случае возврата дикого полиовируса мерой борьбы должна явиться массовая вакцинация оральной вакциной (предпочтительно моновалентной), которая сильнее стимулирует местный иммунитет слизистых кишечника. В настоящее время такая вакцина используется в остаточных очагах полиомиелита [3].

Хочется надеяться, что в ближайшие годы мы станем свидетелями не только полной ликвидации эндемического полиомиелита на земном шаре, но и отсутствия случаев ВАПП. Последнее достижение возможно при условии окончательного перехода на использование с профилактической целью исключительно ИПВ.