При ботулизме поражение нервной системы характеризуется

Ботулизм (аллантиазис, ихтиизм) — острое инфекционное заболевание из группы кишечных, характеризующееся поражением нервной системы. Заболеваемость ботулизмом относительно небольшая, но тяжесть течения и высокая летальность вызывают повышенный интерес к этой инфекции.

Эпидемиология.Ботулизм — неконтагиозное заболевание. Источником инфекции являются теплокровные, особенно травоядные животные, в ки­шечнике которых паразитирует возбудитель ботулизма, выделяясь с испраж­нениями во внешнюю среду. Передача инфекции у травоядных животных происходит в основном через почву пастбищ и корм. Возбудитель ботулизма широко распространен во внешней среде, встречается в почве, иле озер и мо­рей, на растениях. Определенную роль в распространении ботулизма в приро­де играют птицы.

До недавнего времени в Западной Европе преобладал ботулизм, возни­кавший вследствие употребления в пищу зараженных мясных продуктов; в США наблюдались заболевания, связанные преимущественно с употребле­нием консервированных овощей и фруктов. Так, Е. Gangarosaи соавт. (1971), проанализировав 659 вспышек ботулизма в США, пришли к заключению, что в 89% они возникали после употребления продуктов, консервированных в домашних условиях.

С 1976 г. в США стала регистрироваться новая форма ботулизма — ботулизм новорожденных; начали выявляться случаи раневого ботулизма, который возникает при попадании возбудителя или его токсина в кровь через раневые поверхности и характеризуется очень тяжелым течением без наличия обычно желудочно-кишечных симптомов [Масловская Г. Я., 1979]. Рыба, как холоднокровное существо, является вторичным носителем бактерий боту­лизма. Для того, чтобы в пищевых продуктах произошло размножение боль­шого числа микробов ботулизма и накопление токсина, необходим ряд усло­вий, в частности длительное хранение инфицированных продуктов в бескисло­родных условиях при температуре не ниже 22 — 25 °С, обеспечивающих прорастание спор и токсинообразование, а также отсутствие в продуктах больших концентраций поваренной соли, сахара и других веществ, препят­ствующих жизнедеятельности микробов. Поэтому даже зараженные спорами ботулизма продукты, находящиеся в холодильнике, не приводят к развитию заболевания после их употребления.

В СССР ликвидирована заболеваемость ботулизмом за счет мясных, рыбных, растительных консервов и других продуктов централизованного промышленного производства. Встречающиеся еще заболевания обусловлены употреблением в пищу продуктов домашнего консервирования, особенно грибов, овощей, вяленой рыбы. Одним из главных нарушений при домашнем консервировании грибов, овощей, фруктов являются плохая их очистка от частиц почвы, недостаточная стерилизация, вследствие чего оставшиеся жиз­неспособными споры ботулизма, находясь в бескислородной среде в гермети­чески закрытых банках, имеют благоприятные условия для перехода в вегета­тивную форму и продуцирования ботулотоксина. В Ленинграде в последниегоды случаи ботулизма обусловлены в первую очередь употреблением вяленой или недостаточно засоленной в домашних условиях рыбы, отловленной частным путем [Постовит В. А., 1978; Постовит В. А., Васильева Г. С, 1982]. Четко выраженной сезонности в заболеваемости ботулизмом не установлено.

Патогенез.Ботулизм является токсикоинфекцией, так как в его патогене­зе принимают участие токсический и инфекционный факторы. Поражение организма обусловлено в первую очередь действием ботулотоксина, попадаю­щего вместе с инфицированной пищей или образующегося в организме в результате жизнедеятельности микробов. Возникновение параличей различ­ных групп мышц большинство исследователей связывают с поражением холинергических отделов периферической нервной системы и прекращением передачи импульсов с нерва на мышцу вследствие уменьшения или прекраще­ния высвобождения в синапсах ацетилхолина. Холинэстеразная активность при этом существенно не изменяется. Однако механизм поражения централь­ной и периферической нервной системы при ботулизме еще окончательно не исследован. Даже при прямой аппликации токсина в продолговатый мозг кроликов не удалось выявить заметного влияния его на ЦНС. Отмечено, что ботулотоксин избирательно поражает двигательные ядра стволовой части головного мозга и передних рогов спинного мозга. Наличие у больных буль-барных симптомов подчеркивает вовлечение в патологический процесс про­долговатого мозга. Ботулотоксин оказывает сосудосуживающее действие и повреждает стенки кровеносных сосудов. Поражение нервной и сосудистой системы отражается на деятельности сердца, подвергающегося и непосред­ственному воздействию токсина, который угнетающе влияет на активность АТФ в миокарде. Ввиду паралича дыхательной мускулатуры и уменьшения вентиляции легких развиваются гипоксемия и гиперкапния, усугубляющие гемодинамические нарушения. В генезе дыхательных расстройств, наряду с ведущей ролью паралича дыхательных мышц, определенное значение при­дается и непосредственному поражению ботулотоксином дыхательного цент­ра. Параличи мышц гортани, глотки, дыхательной мускулатуры ведут к нару­шению дыхания, глотания, способствуют развитию пневмоний.

Патологическая анатомия.У погибших от ботулизма людей наблюдаются полнокровие органов, наличие мелких и крупных кровоизлияний, возникнове­ние дегенеративных изменений в стенках сосудов. В ганглиозных клетках нервной системы наблюдаются вакуолизация протоплазмы, распад ядер, деструкция отростков. Альтеративные и инфильтративные изменения, наибо­лее выраженные в продолговатом мозге, отмечаются также в коре, подкорко­вых образованиях, нервных волокнах черепных и симпатического нервов и в других образованиях нервной системы. В сердечной мышце отмечаются дистрофия и некробиоз, отечность, повреждение сосудов; в печени и почках — дистрофические и дегенеративные изменения; в кишечнике — геморрагии, переполнение сосудов кровью. Скелетные мышцы приобретают сероватый оттенок, набухают, местами теряют поперечно-полосатую исчерченность.

Клиника.Инкубационный период при ботулизме продолжается от не­скольких часов до 2—5 дней (чаще 12 — 24 ч), в редких случаях затягивается до 10 и даже 14 дней. Чем короче срок инкубационного периода, тем обычно тяжелее протекает заболевание. При легких и стертых формах ботулизма инкубационный период чаще исчисляется днями, при среднетяжелых — днями и часами, при тяжелых — часами [Постовит В. А., Васильева Г. С, 1975, 1982, и др.].

Фагоназоглоссоневрологический синдром характеризуется появлением сухости слизистых оболочек носа, полости рта, глотки вследствие уменьшения секреции слизи и увеличения ее вязкости и густоты. Появляются затруднение и боли при глотании, ограничение подвижности мягкого неба, снижение или исчезновение глоточного рефлекса, першение. Парез мягкого неба, снижение глоточного рефлекса связаны с поражением ядер блуждающего и языкогло-точного нервов и относятся к числу бульбарных симптомов. При полном параличе глоточной мускулатуры дисфагия переходит в афагию. Кроме того, могут возникать схваткообразные боли в животе, запор, метеоризм. Пораже­ния печени, спленомегалии при ботулизме обычно не отмечается.

Синдром общей мионевроплегии возникает вследствие генерализованного поражения мышц. Поражаются мышцы опорно-двигательного аппарата, в частности мускулатура шеи и конечностей. Больные теряют способность удерживать голову в вертикальном положении и пытаются поддерживать ее руками. При очень тяжелых формах ботулизма возникает расслабление мышц конечностей и наступают явления тотальной адинамии.

Сознание у взрослых больных сохраняется; у детей может возникать ранняя потеря сознания, связанная с большей чувствительностью детского организма к ботулотоксину [Язвинский И. И. и др., 1976]. У тяжелых боль­ных появляется сонливость. Чувствительная и координационные сферы не из­меняются. Все виды поверхностей и глубокой чувствительности сохраняются, хотя у отдельных больных иногда возникают парестезии в виде похолодания конечностей. Рефлекторная сфера изменяется мало, но у тяжелых больных снижаются или исчезают глоточный, сухожильные рефлексы. Исчезновение брюшных рефлексов имеет неблагоприятное прогностическое значение. Патологические рефлексы не возникают. Для ботулизма характерна нормальная или субфебрильная температура, но у отдельных тяжелых больных может возникать значительная лихорадочная реакция. Характерных и существен­ных изменений крови не наблюдается.

При легких формах ботулизма отмечается замедленное развитие патоло­гического процесса при общем удовлетворительном состоянии больных, но с наличием офтальмоплегических и диспепсических симптомов, а так­же нерезко выраженных моносимптомных признаков бульбарных нару­шений. Гемодинамические и дыхательные расстройства отсутствуют. При заболеваниях средней тяжести имеются все характерные симптомы, в том числе и бульбарные нарушения, дыхательные расстройства мало выражены. Тяжелые формы ботулизма характеризуются наличием всей симптоматики, в том числе и значительных дыхательных расстройств. При стертых формах состояние больных остается удовлетворительным и проявления ботулизма сводятся к возникновению не прогрессирующих и постепенно исчезающих неврологических симптомов. Чаще это офтальмоплегические нарушения, по поводу которых больные нередко обращаются к окулистам. При тщательном обследовании таких больных иногда удается выявить и неотчетливые призна­ки дисфагии и дисфонии, которые с учетом эпидемиологических данных позволяют правильно распознать истинную природу заболевания.

Наиболее часто ботулизм осложняется пневмонией, могут возникать токсические миокардиты, невриты. После перенесенного заболевания стойкий иммунитет не вырабатывается.

Диагностика и дифференциальная диагностика.Ботулизм распознается на основании клинических данных; окончательно диагноз подтверждается выделением возбудителя или токсина у больного или умершего, а также из употреблявшихся продуктов. При дифференциации ботулизма с другими пищевыми токсикоинфекциями учитывают, что при последних более выраже­ны лихорадка, понос, диспепсические расстройства и отсутствуют характер­ные для ботулизма неврологические нарушения, особенно офтальмоплегиче-ский синдром.

При отравлении бледной поганкой возникает острейший гастроэнтерит: сильные боли в животе, неукротимая рвота, бурный понос, часто со слизью и кровью. Развиваются обезвоживание, обессоливание, головокружения, мы­шечные судороги, нередко желтуха. Анизокория, птоз, расширение зрачков появляются только у очень тяжелых больных накануне смерти. В случаях отравления мухоморами наблюдаются усиленное потоотделение, слюнотече­ние, слезотечение, тошнота, рвота, понос, нарушение психики. Бульбарные расстройства не выражены.

При бульварной форме полиомиелита часто встречаются менингеальные симптомы, высокая температура, но для полиомиелита не характерны сухость слизистых оболочек, жажда, офтальмоплегические нарушения.

Дифференциация ботулизма с клещевым энцефалитом осуществляется на основании наличия у больных энцефалитом в начальном периоде высокой температуры, нередко менингеальных явлений, потери сознания, общей за­торможенности, сонливости, значительных изменений в СМЖ и развития в дальнейшем параличей плечевого пояса.

Ботулизм следует дифференцировать и с бешенством, для которого характерны галлюцинации, потливость, гиперсаливация, мышечный гиперто­нус и судороги рефлекторного характера, обостренная чувствительность, аэро-и гидрофобия, повышенная температура тела.

Лабораторная диагностика.Бактериологическому исследованию подвер­гаются остатки пищи, явившиеся причиной заболевания, промывные воды желудка, рвотные массы, кровь, моча, испражнения больных, которые засева­ют на среды Китта — Тароцци, Гиблера и др.

Ботулотоксин выявляют с помощью биологической пробы на животных, но особенно широкое распространение для обнаружения ботулотоксина при­обрела РН, сущность которой заключается в том, что одной паре белых мышей вводят внутрибрюшинно по 0,5—0,8 мл крови или профильтрованного эк­стракта исследуемого материала, второй паре исследуемые вещества вводятся уже в смеси с противоботулиническими сыворотками (А, В, С, Е — по 0,2 мл каждого типа). В случае положительной суммарной РН, о чем свидетельству­ет гибель первой пары мышей и выживание второй, прибегают к постановке развернутой типоспецифической РН, когда мышам вводится не смесь сыворо­ток, а каждая из них в отдельности.

Лечение.Необходимо принять срочные меры по устранению и ослабле­нию специфической интоксикации. С этой целью используется противоботу-линическая сыворотка, которую получают путем гипериммунизации лошадей. Сыворотка обладает способностью нейтрализовать еще не связанный с не­рвной тканью экзотоксин. До установления типа токсина больному вводят поливалентную сыворотку, лечебная доза которой состоит из 30 000 MEсыво­ротки типов А, С, Е (по 10 000 MEкаждого) и 5000 MEсыворотки типа В. Перед введением сыворотки определяют чувствительность больного к ней или к лошадиному белку, для чего внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья вводится 0,1 мл лечебной или лошадиной сыворотки в разведении 1:100. В случае положительной пробы (диаметр папулы — до 1 см и больше), свидетельствующей о возможности развития анафилактических реакций, сыворотку вводят только при прямой угрозе жизни больного. Перед введением сыворотка подогревается до 36—37 °С и вводится внутримышечно (очень тяжелым больным — внутривенно). При тяжелых формах ботулизма сероте­рапия должна продолжаться 5—6 дней, а общее количество сыворотки (поли­валентной) на курс лечения должно составить не менее 50 000 MEкаждого из типов А, С и Е, а также 25 000 MEтипа В. Сывороточное лечение не следует проводить дольше 6 дней, так как в организме начинается выработка преципи-тинов, инактивирующих сывороточные антитела. Благоприятное действие серотерапии проявляется уже в первые сутки ее применения уменьшением интоксикации и выраженности симптомов ботулизма. Частота возникновения сывороточной болезни при лечении гетерогенной сывороткой побуждает к поискам более эффективных терапевтических средств. Имеются сообщения [Пивень И. Н. и др., 1975] об успешном применении нативной гомологичной противоботулинической плазмы, полученной от активно иммунизированных доноров.

Для создания активного иммунитета больным трехкратно, с интервалом в 5 дней, подкожно вводят анатоксин (типа А, В, С, Е) по 100 ЕД каждого типа. Анатоксин вводится в места, отдаленные от участков введения противо­ботулинической сыворотки. Детям в возрасте до 13 лет вводят половину дозы сыворотки и анатоксина взрослого, а до 5 лет — ! /з дозы.

Больным, независимо от сроков заболевания, проводится зондовое промы­вание желудка 2 — 5% раствором соды; назначаются витамины, солевоеслабительное, оливковое масло, животный уголь как адсорбент токсина. Пока­заны обильное питье, внутривенные введения изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, гемодеза, неокомпенсана в соответствующих возрастных дозах. Дезинтоксикационный эффект достигается также заменны-ми гемотрансфузиями. С целью воздействия на микробы ботулизма и предуп­реждения гнойных осложнений назначают левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Тяжелым больным показаны внутривенные введения глюко-кортикостероидов (гидрокортизон — 2 — 6 мг/кг массы тела в сутки, предни-золон — 1—2 мг/кг в 2 — 3 приема). В случаях резких расстройств внешнего дыхания больных переводят на ИВЛ, которое является единственным методом их спасения при угрозе смерти от асфиксии. Больные ботулизмом требуют пристального внимания и ухода. Вследствие дисфагии и затрудненного нор­мального питания при необходимости прибегают к парентеральному или зондовому введению питательных веществ и жидкости.

Прогнози исходы.Прогноз при ботулизме требует острожности, так как после клинического улучшения иногда наступает усиление паралитического синдрома ввиду выработки ботулотоксина возбудителем, проникшим в орга­низм. При отсутствии адекватной терапии летальность при ботулизме ко­леблется в пределах 5—70% и чаще наступает в результате дыхательных расстройств на 2—5-й день болезни, а также бульбарных параличей, пораже­ния нервных узлов сердца. В Белорусской ССР в 1966—1979 гг. летальность от ботулизма составила 6,25% [Полешко Д. В. и др. 1981], в США в 1960— 1969 гг. она достигала 25% [Масловская Г. Я., 1979].

При легких формах выздоровление наступает через 3—4 нед, при тяже­лых — затягивается до 2 — 3 мес и больше. Дольше других симптомов у боль­ных сохраняются метеоризм, сухость слизистых оболочек, мышечная слабость и особенно нарушения зрения [Постовит В. А., Васильева Г. С, 1982, и др.].

Профилактиказаключается в строгом соблюдении санитарных правил заготовки, транспортировки, хранения овощных, рыбных и мясных полу­фабрикатов, а также режима консервирования продуктов. Желательно кон­сервы домашнего изготовления (грибы, овощи, фрукты) перед употреблением подвергать кипячению, если оно не изменяет их вкусовых качеств. Употреб­ляться в пищу могут только продукты, имеющие хорошие органолептические свойства: вкус, запах, цвет. При возникновении заболевания ботулизмом всем употреблявшим зараженный продукт профилактически по методу Безредка вводят внутримышечно однократно поливалентную (при установлении типа возбудителя — соответствующую) антитоксическую сыворотку по 1000— 3000 MEкаждого типа (А, В, С, Е). За лицами, находившимися в очаге, устанавливается на 10—12 дней медицинское наблюдение. Инфицированные и подозрительные продукты изымаются из употребления.

Глава11. ИНТЕНСИВНАЯТЕРАПИЯНЕОТЛОЖНЫХСОСТОЯНИЙ ПРИОСТРЫХНЕЙРОИНФЕКЦИЯХ

Задание <<226>> ТЗ 226 Тема 1-18-0

Задание <<227>> ТЗ 227 Тема 1-18-0

+ размножается в пищевых продуктах при отсутствии доступа воздуха

- может размножаться в организма человека

- может размножаться в воде

- размножается в пищевых продуктах при создании аэробных условий

Задание <<228>> ТЗ 228 Тема 1-18-0

Неправильное утверждение, что ботулинический токсин

- вырабатывается вегетативными формами возбудителя

- быстро разрушается при кипячении

- не вызывает в организме образования антител

Задание <<229>> ТЗ 229 Тема 1-18-0

- источником инфекции является больной человек

- источником инфекции являются зараженные пищевые продукты

+ резервуаром возбудителя являются животные

- характерна летняя сезонность заболевания

- заражение происходит чаще при употреблении консервов фабричного производства

Задание <<230>> ТЗ 230 Тема 1-18-0

Фактором передачи при ботулизме не может быть

Задание <<231>> ТЗ 231 Тема 1-18-0

Ботулотоксин действует на следующие структуры нервной системы

- двигательные нейроны коры головного мозга

- передние рога спинного мозга

+ холинэргические синапсы ЦНС и парасимпатической нервной системы

- миелиновую оболочку мотонейронов головного и спинного мозга

Задание <<232>> ТЗ 232 Тема 1-18-0

- патологический процесс связан с образованием токсина в пищеварительном тракте

- люди наиболее чувствительны к токсину серотипа С

- токсин воздейчтвует на клетки серого вещества головного и спинного мозга

+ ботулотоксин нарушает передачу нервных импульсов в холинергических синапсах

- токсин обладает пирогенным действием и вызывает явления общей интоксикации

Задание <<233>> ТЗ 233 Тема 1-18-0

Паралитический синдром при ботулизме обусловлен

- поражением мотонейронов спинного мозга

- нарушением передачи импульсов на вставочных мотонейронах

+ нарушением передачи импульсов на холинэргических синапсах

- повреждением миелиновой оболочки аксонов

Задание <<234>> ТЗ 234 Тема 1-18-0

Сроки инкубационного периода при ботулизме зависят от

- рН желудочного содержимого

- значительного обсеменения продукта спорами

- употребления заболевшим алкоголя

Задание <<235>> ТЗ 235 Тема 1-18-0

Характерная лихорадка при ботулизме

+ нормальная или субфебрильная

Задание <<236>> ТЗ 236 Тема 1-18-0

Ведущим синдромом при ботулизме является

Задание <<237>> ТЗ 237 Тема 1-18-0

Особенно чувствительными к ботулотоксину являются

- кора головного мозга

+ мотонейроны спинного и продолговатого мозга

- серое вещество спинного мозга

Задание <<238>> ТЗ 238 Тема 1-18-0

Клиническими симптомами ботулизма не является

- двоение, "сетка", "туман", перед глазами

- затруднение глотания пищи, "комок" за грудиной

+ частый, скудный стул

Задание <<239>> ТЗ 239 Тема 1-18-0

При ботулизме поражение нервной системы характеризуется

+ парезом глазодвигательных мышц

Задание <<240>> ТЗ 240 Тема 1-18-0

При ботулизме поражение нервной системы характеризуется

- выраженным менингеальным синдромом

+ поражением 9 и 12 пары черепных нервов

Задание <<241>> ТЗ 241 Тема 1-18-0

Ботулизму не свойственны

+ боли в мышцах, суставах

Задание <<242>> ТЗ 242 Тема 1-18-0

Для ботулизма не характерен синдром

- острой дыхательной недостаточности

Задание <<243>> ТЗ 243 Тема 1-18-0

При ботулизме не наблюдается

Задание <<244>> ТЗ 244 Тема 1-18-0

Проявления поражения нервной системы при ботулизме

Задание <<245>> ТЗ 245 Тема 1-18-0

Для специфической диагностики ботулизма применяют

- бактериологическое исследование крови

+ реакцию нейтрализации токсина на мышах

- исследование цереброспинальной жидкости

- реакцию непрямой гемагглютинации

Задание <<246>> ТЗ 246 Тема 1-18-0

При лечении больного ботулизмом

- госпитализация осуществляется по витальным показаниям

- промывание желудка целесообразно только в ранние сроки болезни

- необходимо назначать солевое слабительное

+ необходимы промывание желудка и клизма 5% раствором гидрокарбаната натрия

- промывание желудка и очистительная клизма показаны при подтверждении диагноза

Задание <<247>> ТЗ 247 Тема 1-18-0

При лечении больного ботулизмом

- введение специфической сыворотки показано только в 1 сутки болезни

- вопрос о введении противоботулинистической сыворотки решается индивидуально

+ основным методом лечения является введение противоботулинистической сыворотки

- основным методом лечения является форсированный диурез

- основным методом лечения является терапия левомицетином

Задание <<248>> ТЗ 248 Тема 1-18-0

Комплексная терапия ботулизма не включает

- введение специфической сыворотки

- борьбу с гипоксией

Задание <<249>> ТЗ 249 Тема 1-18-0

Специфическим средством лечения ботулизма является

Задание <<250>> ТЗ 250 Тема 1-18-0

Разовая доза противоботулинической сыворотки типа В ###

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Ботулизм – острое инфекционное заболевание с ведущим энтеральным путем инфицирования, вызываемое экзотоксинами Cl. Botulinum и характеризующееся тяжелым течением с преимущественным поражением центральной и вегетативной нервной системы. Известно 6 типов возбудителей ботулизма, обозначаемых буквами А, B, C, D, Е, F. В нашей стране ботулизм чаще всего обусловлен типами А, В и Е.

Пищевой ботулизм широко распространен во всем мире, детский и раневой считаются его редкими формами. Но в последние годы наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости детей и расширение географического распространения инфекции. У детей грудного возраста источником пищевого ботулизма могут быть продукты детского питания. Вероятно, что дети раннего возраста, особенно новорожденные могут инфицироваться и контактным путем от матери или обслуживающего персонала роддомов. Восприимчивость к ботулиническому токсину у человека высокая. В патогенезе заболевания у детей грудного возраста имеет значение и инфекционный фактор.

Первоначальные клинические проявления ботулизма варьируют в рамках трех основных вариантов: с преобладанием расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта, расстройств зрения или дыхательной функции или их сочетания, что порой затрудняет своевременную диагностику.

Течение болезни зависит от тяжести поражения нервной системы. При тяжелых формах прогрессирующая дыхательная недостаточность может быть причиной летального исхода. При детском ботулизме летальность составляет 15 – 20%. В ряде случаев детский ботулизм может быть причиной внезапной смерти грудных детей. Большое значение имеет своевременно начатое специфическое лечение ботулизма. Таким образом, все вышеизложенное диктует необходимость каждому педиатру знать данное заболевание.

Список литературы по базисным разделам темы:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О .В. Инфекционные болезни и вакцинпрофилактика у детей.– М.: Гэотар Медицина – 2006. – 687 с.

2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.: Гэотар Медицина. – 2006.

3. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. – М.: Гэотар Медицина. – 1998.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научиться распознавать различные клинические проявления ботулизма у детей в начальном периоде заболевания на основании эпидемиологических и клинических данных; своевременно и правильно назначить необходимые лабораторные исследования и оказать неотложную помощь и адекватное лечение.

В процессе самостоятельной подготовки к практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:

а) микробиологическая характеристика возбудителя ботулизма;

б) патофизиологические особенности поражения ботулиническим токсином спинальных моторных центров и продолговатого мозга;

в) методы лабораторной диагностики ботулизма;

г) метод введения специфических сывороток с лечебной целью;

д) клинико-эпидемиологическая характеристика ботулизма у взрослых больных, принципы терапии и профилактики.

Студент должен знать:

· этиологическую характеристику возбудителя ботулизма;

· эпидемиологические особенности ботулизма у детей;

· основные звенья патогенеза и его особенности у детей раннего возраста;

· клиническую картину заболевания в зависимости от периода, характера бульбарных расстройств, тяжести и возраста больных;

· вспомогательные методы диагностики;

· принципы терапии и неотложные мероприятия;

Студент должен уметь:

· при сборе эпиданамнеза обратить внимание на употребление больным консервированных продуктов перед заболеванием, условия их хранения и термической обработки;

· при осмотре больного уметь выявить симптомы поражения нервной системы, их выраженность и степень угрозы для жизни больного;

· правильно поставить диагноз, составить план лечения и обследования больного;

· провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.

Схема обследования больного ботулизмом

При сборе анамнеза, необходимо выяснить, употреблял ли больной консервы домашнего приготовления (маринованные грибы и др.), рыбу домашнего копчения, домашнюю колбасу, баклажанную икру и другие консервированные продукты. У детей грудного возраста следует обратить внимание на употребление не только консервов детского питания, а также фруктов, овощей, меда, так как в этой возрастной группе инфицирование может произойти и через продукты питания, хранившиеся в аэробных условиях (инфицированных, но не содержащих экзотоксина). Следует помнить, что длительность инкубационного периода у детей грудного возраста может быть удлинена.

В динамике наблюдения за больным необходимо особенно тщательно следить за нарастанием дыхательных расстройств, так как основной причиной смерти при ботулизме является остановка дыхания. Также следует обратить внимание на возможность развития аспирационной пневмонии.

При решении вопроса о госпитализации нужно учитывать, что больной ботулизмом, независимо от возраста и тяжести заболевания, должен лечиться только в стационаре. Основным методом лечения ботулизма является введение противоботулинической сыворотки, а при параличе межреберных мышц и диафрагмы – на аппарате ИВЛ.

В плане дифференциальной диагностики ботулизма с другими заболеваниями, которые могут сопровождаться бульбарными расстройствами (полиомиелит, отравление медикаментами и др.) необходимо помнить, что при ботулизме в начальном периоде заболевания имеет место повышенный тонус симпатического отдела нервной системы (сухость кожи, слизистых, снижение саливации, обложенный язык, тахикардия и др.) и отсутствует нарушение сознания (сонливость, заторможенность, сопор и т.д.).

Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы:

1. Основным резервуаром и источником ботулизма являются: (3)

г) травоядные животные.

2. Ботулинический токсин действует на: (3)

а) мотонейроны спинальных моторных центров

б) сосудистую стенку

в) продолговатый мозг

г) мышечную ткань

д) лимфоидную ткань

3. Иммунитет при ботулизме: (2)

г) не типоспецифический.

4. Продолжительность инкубационного периода при ботулизме зависит от: (3)

б) вида инфицированного продукта

в) механизма инфицирования

г) индивидуальной чувствительности заболевших.

5. Ботулизм может начинаться с: (3)

а) расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта

б) судорожного синдрома

в) потери сознания

г) расстройств зрения

д) расстройств дыхательной функции.

6. Выберите симптомы, характерные для ботулизма: (6)

а) сухость слизистых рта

б) сильная жажда

г) нормальная или субфебрильная температура тела

д) двоение предметов

е) мышечная слабость

ж) кашель и поперхивания

з) потеря сознания.

7. К особенностям ботулизма у детей первого года жизни относятся: (5)

а) острое начало заболевания

б) постепенное начало заболевания

в) с первого дня болезни жидкий стул

г) задержка стула и парез кишечника

д) осиплость голоса

е) расстройство глотания

ж) стойкое расширение зрачков

з) колитический синдром.

8. Со стороны периферической крови для ботулизма характерны: (4)

д) палочкоядерный сдвиг

е) ускоренная СОЭ.

9. Для лабораторной диагностики ботулизма используют: (4)

а) бактериологический метод

б) реакцию нейтрализации фага

в) реакцию Видаля

д) реакцию латексной агглютинации

10. Для лечения ботулизма применяют: (3)

б) специфическую сыворотку

в) препараты интерферона

г) дезинтоксикационную терапию

е) специфические бактериофаги.

11. Заразен ли больной ботулизмом для детей старшего возраста: (1)

12. Противоэпидемические мероприятия при ботулизме: (1)

а) карантин на 7 дней

б) наблюдение за лицами, употреблявшими подозрительный продукт 10-12 дней

в) заключительная дезинфекция

г) прием специфического бактериофага.

Проверьте ответы: 1– а, б, г; 2– а, б, в; 3– б, в; 4 – а, в, г; 5 – а, г, д;

6 – а, б, г, д, е, ж; 7 – б, г, д, е, ж;8– а, в, д, е;9 – а, б, г, д; 10 – а, б, г;

11 – б;12 – б.

Общая сумма эталонных ответов - 38

Расчет оценки ответа студента:

а (сумма правильных ответов)

б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно

При К равном 0,7-0,79 – удовлетворительно

При К равном 0,8-0,89 – хорошо

При К равном 0,9-1,0 – отлично

Ответьте на вопросы следующих задач:

І. Ребенок 8 лет жалуется на недомогание, отсутствие аппетита, поперхивание при глотании, затруднение при чтении. При осмотре выявлено: состояние средней тяжести, нормальная температура тела, кожа бледная, чистая, язык обложен белым налетом, гиперемия слизистой, небная занавеска свисает, неподвижна при фонации, голос гнусавый. Двусторонний мидриаз, расходящееся косоглазие справа.

1. Поставьте диагноз.
2. Где будете лечить ребенка?
3. Какие данные анамнеза необходимо выяснить ?
4. Назначьте лечение.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,2ºС. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, безболезненный. Стула не было в течение суток. Сознание ясное, менингеальных знаков нет. Отмечается левосторонний птоз, расширение зрачков. Парез мягкого неба.

Из анамнеза известно, что накануне ребенок был в гостях, где ел салаты из свежих овощей и консервированные грибы.

1. Согласны ли Вы с диагнозом врача скорой помощи диагнозом? Почему ?
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза ?
4. Назначьте лечение.

Из анамнеза известно, что ребенок был в туристическом походе, где вместе с друзьями употреблял в пищу мясные консервы, колбасу и жареные грибы, собранные в лесу. Остальные участники похода здоровы.

1. Согласны ли Вы с направляющим диагнозом? Почему?
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

4.Будете ли вводить противоботулиническую сыворотку, если появятся бульбарные расстройства? Почему?

При поступлении: состояние тяжелое. Температура тела нормальная. Кожа бледная, резкая мышечная слабость. Сухой кашель, першение в горле, осиплость голоса. В легких дыхание везикулярное, ЧД – 44 в мин. Тоны сердца приглушены. Слизистая полости рта чистая, суховата, небная занавеска слегка провисает, голос гнусавый. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стула нет. Сознание ясное, менингеальных знаков нет. Отмечается левосторонний птоз, расширение зрачков, косоглазие.

Анализ кала на кишечную группу: патогенные бактерии на кишечную и тифо-парати-фозную группу не выявлены.

Общий анализ крови: Hb- 134 г/ л, Эр – 4,06×10¹²/л, Лейк. – 8,0×10 9 /л, п/я – 7%, с/я – 54%, э – 3%, л – 30%, м – 6%, СОЭ – 10 мм/час.

РНГА с эритроцитарными диагностикумами: шигелл Зонне – 1:40, Флекснера и с комплексным сальмонеллезным групп А.В.С.Д – отрицательная.

Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:

1. О каком заболевании следует думать? (3)

2. Согласны ли Вы с предварительным диагнозом участкового врача? (1)

3. Назовите предполагаемый источник инфицирования. (1)

4. Какова продолжительность инкубационного периода при данном пути инфицирования? (1)

5. Какие клинические симптомы явились основанием в установлении диагноза? (16)

6. Характерно ли отсутствие подъема температуры тела при данном заболевании? (1)

7. Какие угрожающие жизни симптомы со стороны органов дыхания могут появиться у больной? (3)

8. С чем связано поражение нервной системы у больного? (1)

9. Какие отделы нервной системы поражаются при данном заболевании? (2)

10. Подтверждают ли результаты лабораторных исследований предполагаемый диагноз? (1)

11. Какие результаты дополнительных лабораторных исследований могут окончательно подтвердить диагноз? (3)

12. Обязательна ли госпитализация больных при данном заболевании? (1)

13. Назначьте лечение. (4)

14. Как проводится специфическая терапия? (1)

15. Отчего зависит исход данного заболевания? (2)

16. Какие меры проводятся при групповой заболеваемости в очаге всем лицам, употреблявшим подозреваемый продукт? (1)

Общая сумма эталонных ответов – 42.

Расчет оценки ответа студента:

а (сумма правильных ответов)

б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка - неудовлетворительно

При К равном 0,7-0,79 - удовлетворительно

При К равном 0,8-0,89 - хорошо

При К равном 0,9-1,0 - отлично

Эталоны ответов к тест-задаче

в) тяжелая форма.

2. Нет, т.к. при отравлении грибами отмечается обильное слюно- и потоотделение, повторная рвота, профузная диарея, боли в животе.

4. Чаще 12 – 24 часа.

б) отсутствие аппетита

г) боли в животе

ж) першение в горле

к) приглушенность сердечных тонов

л) сухость слизистых рта

м) парез мягкого неба

н) вздутие живота

о) двусторонний птоз

п) расширение зрачков

6. Да, характерно.

7. а) ограничение подвижности межреберных мышц

б) отсутствие диафрагмального дыхания

в) исчезает кашлевой рефлекс.

8. С действием ботулинического токсина.

9. а) продолговатый мозг

б) возникают бульбарные расстройства.

10. В общем анализе крови отмечаются характерные изменения: лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ.

11. Определение ботулинического токсина:

а) реакция нейтрализации

б) ИФА (иммуноферментный анализ)

в) РЛА (реакция латексной агглютинации).

13. а) промывание желудка

б) введение поливалентной противоботулинической сыворотки типа А – 10000 МЕ, типа В – 5000 МЕ, типа С – 10000 МЕ, типа Е – 10000 МЕ

в) дезинтоксикационная терапия

14. Противоботулиническая сыворотка вводится по методу Безредко.

15. а) дозы токсина

б) тяжести поражения нервной системы.

16. Всем лицам, употреблявшим подозрительный продукт (или продукт вместе с больным) с профилактической целью в/м вводят противоботулиническую сыворотку в половинной дозе от лечебной по методу Безредко. Если тип токсина не установлен, вводят по половине лечебной дозы всех типов моновалентных сывороток. При положительной внутрикожной пробе – сыворотка не вводится.

Схема лечения больного ботулизмом

1. Все больные, подозрительные на ботулизм подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар или реанимационное отделение.

2. Неотложные мероприятия - промывание желудка и введение поливалентной противоботулинической сыворотки внутривенно или внутримышечно по методу Безредко, в лечебной дозе: при типе А – 10 000 МЕ, тип В – 5 000 МЕ, тип С – 10 000 МЕ, тип Е – 10 000 МЕ, в тяжелых случаях вводят 2 – 3 лечебные дозы.

3. Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение реополиглюкина, неокомпенсана, плазмы крови, внутрь назначаются энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, фильтрум и др.). В комплексную терапию включают сердечные, витамины, АТФ, кокарбоксилазу.

4. Этиотропная терапия– назначается левомицетин в дозе 25 мг/кг в сутки в 4 приема через рот или тетрациклин в той же дозировке.

5. При расстройстве дыхания подключают ИВЛ, при парезе мышц глотки, гортани, дыхательных мышц решается вопрос о наложении трахеостомы.

Правила введения сыворотки противоботулинической с лечебной целью

Сыворотки противоботулинические типов А,В,Е жидкие, концентрированные представляют собой содержащую специфические иммуноглобулины белковую фракцию сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных ботулиническими анатоксинами или токсинами соответствующего типа. В 1 мл сыворотки типа А содержится не менее 2000 международных антитоксических единиц (МЕ), типа В – не менее 500 МЕ, типа Е – не менее 600 МЕ. С лечебной целью сыворотку вводят в максимально ранние сроки, с момента появления первых симптомов болезни. Для лечения заболеваний, вызванных неизвестным типом возбудителя ботулизма, используют смесь моновалентных сывороток соответствующего типа.

Независимо от степени выраженности клинической симптоматики внутривенно капельно вводят одну лечебную дозу (см. выше), которую разводят в 200 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия. Во избежание возможных аллергических реакций до начала внутривенного вливания сыворотки, больному струйно вводят 60-90 мг преднизолона. Сыворотку вводят однократно.

При положительной внутрикожной пробе с разведенной сывороткой (1:100), с лечебной целью сыворотку вводят под наблюдением врача с особыми осторожностями:

· вначале, после введения 60 мг преднизолона и антигистаминных препаратов вводят подкожно разведенную 1:100 сыворотку, предназначенную для внутрикожной пробы с интервалом 20 минут в дозе 0,5 мл, 2 мл и 5 мл;

· при отсутствии реакции на эти дозы подкожно вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки;

· при отсутствии реакции через 30 минут внутримышечно вводят всю дозу сыворотки;

· в случае положительной реакции на одну из указанных выше доз больному внутривенно струйно вводят 180-240 мг преднизолона, спустя 5-10 минут – всю лечебную дозу сыворотки.

Противопоказаниями к введению противоботулинической сыворотки является развитие анафилактического шока при определении чувствительности к чужеродному белку. Реакции, которыми может иногда сопровождаться введение противоботулинической сыворотки, могут развиваться сразу или через несколько часов после ее введения, а также на 2-8 сутки или в более поздние сроки. Они проявляются симптомокомплексом сывороточной болезни ив редких случаях – анафилактическим шоком.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет