Соп по бактериологическому исследованию по холере

Дополнительный материал к занятию

Взятие материала для диагностического исследования необходимо производить до начала лечения антибиотиками. Предпочтительнее забор нативного материала, однако при отсутствии такой возможности следует пользоваться средами-консервантами.

1. Пробы нативного материала (испражнения и рвотные массы) собирают в индивидуальное отмытое от дезинфицирующего раствора судно, на дно которого помещают меньший по размерам сосуд, удобный для обеззараживания, кипячения, или листы пергаментной бумаги, целлофана и др. Выделения в объёме 10-20 мл при помощи стерильных металлических картонных или деревянных ложек переносят в стерильную широкогорлую банку, плотно закрывают её стеклянной пробкой или корковой пробкой с пергаментной бумагой. При отсутствии банки образцы можно помещать в стерильные пробирки. В этом случае для переноса материала используют стерильные трубочки. Трубочку захватывают корнцангом, зачерпывают ею выделения, помещают в пробирку, которую затем закрывают непромокаемой пробкой.

2. В ряде случаев (у реконвалесцентов) исследуют желчь, полученную при дуоденальном зондировании.

3. От трупов лиц, умерших от заболевания, похожего на холеру, берут фрагменты верхней, нижней и средней частей тонкого кишечника длиной около 10 см. Фрагменты выделяют между двумя лигатурами, наложенными на оба конца изымаемого участка кишечника. Желчный пузырь извлекают целиком после перевязки протока.

При исследовании реконвалесцентов и здоровых лиц им предварительно дают слабительное (25-30 г сернокислой магнезии), чтобы собрать жидкие испражнения из верхней части кишечника. Пробы помещают в 1% пептонную воду. При массовом исследовании на носительство вибриона можно использовать метод группового посева, когда в один посев объединяют пробы от 5-10 человек. При положительном результате пробу проводят с каждым из обследованных.

Консерванты: 1% щелочная пептонная вода с рН 9,1, пептонная вода с теллуритом калия и др.

Исследованию подвергаются также пищевые продукты, почва, вода, смывы с различных объектов, мухи, бельё, загрязнённое выделениями больного, обитатели рек (рыбы, земноводные, раки и т.д.). Материал помещают в ведро и упаковывают в деревянный ящик. Ящик обвязывают, пломбируют и пересылают с нарочным.

Контрольные вопросы

Задания для выполнения в процессе самоподготовки

Напишите по-латыни названия возбудителей холеры, названия галофильных вибрионов, кампилобактеров (основные виды) и хеликобактеров.

Работа студента на практическом занятии

1. Окончание исследования на гемокультуру (4-й день, демонстрация). Учтите результаты на среде Олькеницкого. Поставьте реакцию агглютинации на стекле с монорецепторными сальмонеллёзными сыворотками, сформулируйте ответ. Устно перечислите признаки, по которым вы даете ответ. Запишите проделанную работу и результат в журнал.

2. Окончание исследования на коли-инфекцию (3-й день). Повторите устно ход исследования, поставьте реакцию агглютинации на стекле выделенной культуры с типоспецифическими ОВ-коли сыворотками. Учтите результат демонстрационной реакции агглютинации с живой и убитой кипячением культурой. Сформулируйте результат исследования, сделайте записи в журнале.

3. Изучение морфологии и ферментативных свойств холерного вибриона. Промикроскопируйте и зарисуйте окрашенный по Граму мазок из чистой культуры холерного вибриона. Изучите ферментативные свойства холерного вибриона по демонстрационным посевам, запишите в дневник.

4. Начало исследования испражнений на холерный вибрион. Ознакомьтесь с сопроводительной запиской, внесите данные в журнал. Изготовьте мазок из испражнений, окрасьте водным фуксином, промикроскопируйте. Посейте испражнения в пробирку с 1% пептонной водой и на чашку Петри со щелочным агаром. Запишите в журнал проделанную работу.

5. Начало исследования воды на холерный вибрион. Ознакомьтесь с сопроводительной запиской, внесите данные в журнал. Произведите посев воды: к 450 мл исследуемой воды стерильно добавьте 50 мл 10% щелочного раствора пептона; запишите проделанную работу в журнал.

6. Промикроскопируйте и зарисуйте мазок кампилобактера.

7. Разбор схемы микробиологической диагностики разных форм кампилобактериоза и хеликобактерной инфекции.

8. Изучение препаратов для диагностики, специфической профилактики и терапии кишечных инфекций. Просмотрите препараты, прочитайте этикетки, охарактеризуйте препарат: что представляет собой (сыворотка диагностическая или лечебная, диагностикум, аллерген, вакцина), как приготовлен, что содержит (антиген, антитела), для чего применяется; если препарат диагностический – что выявляется с его помощью, если препарат лечебно-профилактический – какое действие оказывает на организм; дозируется ли препарат и в каких единицах.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

ЗАНЯТИЕ 19

Цель: На основе знаний биологии холерных вибрионов - возбудителей особо опасной инфекции, особенностей их взаимодействия с макроорганизмом уметь обосновать тактику микробиологической диагностики, профилактику и терапию.

Знать:

1. Правила работы с возбудителями особо опасных инфекций.

2. Классификацию, морфо-биологические особенности возбудителя холеры.

3. Особенности экологии, эпидемиологии, патогенеза и иммунитета при холере.

4. Правила забора и транспортировки материала при диагностике холеры.

5. Методы микробиологической диагностики холеры.

6. Специфическую профилактику холеры.

7. Этиотропную терапию холеры.

Уметь:

1.Провести экспресс-диагностику холеры (РИФ).

3. Микроскопировать нативный препарат методом фазового контраста.

4. Идентифицировать и дифференцировать холерные вибрионы.

Контрольные вопросы:

1. Критерии принадлежности холеры к группе особо опасных инфекций. Правила ТБ при работе с возбудителями особо опасных инфекций.

2. Классификация и морфо-биологические особенности возбудителя холеры.

3. Экология, источники, пути распространения, особенности патогенеза и иммунитета при холере.

4. Правила забора и доставки материала при диагностике холеры, как особо опасной инфекции.

5. Методы микробиологической диагностики холеры.

6. Методы экспресс-диагностики холеры.

7.Специфическая профилактика, основы патогенетической терапии холеры.

Задания, выполняемые в ходе занятия (УИРС):

1. Провести бактериологическое исследование испражнений обследуемого с подозрением на холеру с целью выделения предполагаемого возбудителя:

1.1.Учесть и оценить результаты РИФ с материалом отобследуемого и холерной люминесцирующей сывороткой. Сделать вывод;

1.2.Изучить посев исследуемого материала на щелочной агар:

- отобрать характерные изолированные колонии, дать их описание;

- приготовить фиксированный препарат из характерной изолированной колонии, окрасить его по Граму, промикроскопировать;

- поставить и учесть РА на стекле с О-холерной сывороткой(1:50);

1.3.Описать характер роста выделенной культуры на среде Клиглера; учесть и оценить результаты теста на оксидазу.

1.4.Учесть и оценить результаты:

- реакции гемолиза с эритроцитами барана;

- реакции фаголизиса с классическим бактериофагом и фагом эльтор;

- развернутых РА с холерной О-сывороткой и сыворотками Огава и Инаба;

Методические указания к выполнению исследовательского задания:

1. Проведите поэтапное бактериологическое исследование по обнаружению и выделению предполагаемого возбудителя из испражнений, взятых у больных с подозрением на холеру.

1 этап: Учтите и оцените результаты РИФ с материалом отобследуемого и холерной люминесцирующей сывороткой. Сделайте вывод.

Холера относится к особо опасным инфекциям, поэтому работа должна выполняться только специально подготовленным персоналом при тщательном соблюдении всех правил работы с возбудителями ООИ.

Испражнения забирают из предварительно тщательно отмытого от дезраствора судна или с помощью ректальной петли. Наилучшей транспортной средой является 1% пептонная вода с рН 8,2-8,6. Материал необходимо доставить в лабораторию не позднее 2-х часов.

Экспресс-методом является РИФ с люминесцирующей холерной сывороткой и исследуемым материалом (демонстрация). Техника выполнения: приготовленный препарат на стекле помещают в чашку Петри, заливают люминесцирующей сывороткой, кладут комочек мокрой ваты, закрывают крышкой и инкубируют в термостате при 37 о С 30 мин. После инкубирования препарат отмывают, высушивают и микроскопируют в люминесцентном микроскопе. При положительной реакции на темном фоне видны светящиеся изогнутые палочки – ориентировочно холерные вибрионы.

Исследуемый материал засевают в 1% пептонную воду (так называемая 1-ая пептонная вода) и на чашки со щелочным агаром; инкубируют в термостате при 37 о С - чашки в течение 10-12 часов, пробирки с пептонной водой - 4-6 часов.

Через указанное время пептонная вода мутнеет, на поверхности её образуется нежная серовато-голубоватая плёнка, состоящая из бактерий, легко разрушающаяся при встряхивании. Плёнку специальной изогнутой петлёй диаметром 7-10 мм пересевают на вторую пептонную воду; одновременно проводят высев на чашки со щелочным агаром.

2 этап: Изучите и оцените результаты посева испражнений на щелочной агар. Дайте характеристику выросшим колониям.

Приготовьте фиксированный препарат из характерной изолированной колонии, окрасьте по Граму и промикроскопируйте.

Поставьте и учтите реакцию иммобилизации с частью отобранной колонии и О-холерной сывороткой.

Поставьте и учтите РА на стекле с О-холерной сывороткой (1:50) и частью характерной колонии.

Полученные результаты занесите в протокол и сделайте вывод.

Холерные вибрионы образуют на плотной питательной среде нежные, прозрачные, округлые, выпуклые колонии (S-форма) диаметром 2-3 мм, серовато-голубоватые в проходящем свете. В мазках, окрашенных по Граму, холерные вибрионы имеют вид изогнутых грамотрицательных палочек. Они активно подвижны в нативном препарате и агглютинируются О-холерной сывороткой (1:50).

Типичные колонии пересевают на косяк со щелочным агаром и на комбинированную среду с лактозой и сахарозой, инкубируют в термостате при 37 о С 10-12 часов.

На 4 этапе учитывают результаты исследований, начатых на 3 этапе идентификации выделенной культуры.

Учтите и оцените результаты:

-реакции гемолиза эритроцитов;

-развёрнутых РА с О-холерной сывороткой и типовыми сыворотками Огава, Инаба.

На основании полученных результатов идентифицируйте культуру, укажите вид, биовар и серовар. Заполните бланк-направление и бланк-ответ из бак.лаборатории.

Вопросы для самоконтроля:

1. Назовите правила забора и доставки исследуемого материала при диагностике холеры как особо опасной инфекции.

2. Назовите особенности бактериологической диагностики холеры и с какими свойствами возбудителя это связано.

3. Назовите свойства холерных вибрионов, лежащих в основе экспресс-диагностика холеры.

4. Обоснуйте выбор питательных сред, используемых при исследовании на холеру.

5. Назовите тесты дифференциации биологических вариантов возбудителей холеры.

6. Назовите серологические варианты возбудителей холеры и метод их определения.

7. Назовите сроки выдачи окончательного ответа при исследовании на холеру при проведении бактериологического метода.

8. Обоснуйте тактику специфической и неспецифической профилактики холеры.

9. Обоснуйте тактику терапии холеры.

10. Назовите особенность 7-ой пандемии холеры.

11. Дайте характеристику современной эпидемиологической ситуации по холере в России, в Красноярском крае.

Литература:

2. Медицинская микробиология, иммунология, вирусология /Под редакцией Л.Б Борисова, А.М. Смирновой.- М.:Медицина, 1994.- С. 322-325.

3. Медицинская микробиология /Гл. ред. В.И. Покровский, О.К. Поздеев. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. – С 417-429.

4. Поздеев О.К Медицинская микробиология /Под. ред. акад. РАМН В.И. Покровского. –М.: ГЭОТАР Медицина, 2001. – С. 375-381.

1. Борисов Л. Б. , Козьмин - Соколов Б.Н., Фрейдлин И. С .Руководство к лабораторным занятием по медицинской микробиологии ,вирусологии , и иммунологии . М.: Медицина . 1993. – С . 150-154.

2. Руководство к практическим занятием по медицинской микробиологи лабораторной диагностике инфекционных болезней /Под ред. Ю С. Кривошеина .- Киев , 1986 – С. 109 –118 .

Лекции по микробиологии.

Тесты программированного контроля 2004г.

Используют два метода: главный - бактериологический, дополнительный - серологический.

Бактериологическое исследованиепроводят в специальных лабораториях с соблюдением строгого противоэпидемического режима.

Методы диагностики подразделяются на классические и ускоренные.

Классическое исследование проводится поэтапно, через каждые 6 часов.

1 этап. а) посев материала для обогащения на 1% пептонную воду; б) микроскопия материала (окраска по Граму и фуксином); в) посев материала на щелочной агар и среду TCBS (тиосульфатцитрат-бром-тимоловый синий, сахароза). Посевы помещают в термостат.

2 этап (через 6 часов). а) вырастает пленка на пептонной воде, делают пересев на вторую пептонную воду для дальнейшего обогащения; б) пересев из первой пептонной воды на щелочной агар и среду TCBS.

3 этап (через 12 часов исследования). а) исследование роста на второй пептонной воде (аналогично первой); б) изучение чашек первичного посева: - описание колоний (жел-тые на TCBS, прозрачные голубоватые на щелочном агаре; - микроскопия; - определение подвижности; - постановка РА на стекле с 0-1, Инаба и Огава сыворотками; просмотр колоний в стереоскопическом микроскопе (голубоватый цвет); - пересев на двухсахарную лактозо-сахарозную среду. На этом этапе может быть дан предварительный ответ.

4 этап (через 18 часов исследования). Изучение выросшей культуры: а) учет изменения лактозо-сахарозной среды (разложение сахарозы в столбике без газа); б) мазок по Граму; в) идентификация по ряду признаков.

1. Для постановки окончательного диагноза и отличия выделенных вибрионов от нехолерных:

· РА с сывороткой 0-1 (в пробирках);

· посев на триаду сахаров Хейберга: сахарозу (+), маннозу (+) и арабинозу (-);

· определение чувствительности к холерным фагам С4 и Эльтор-2.

2. Для определения серовара: РА с сыворотками Огава и Инаба (в пробирках).

3. Для определения биовара холерного вибриона:

· чувствительность к бактериофагам (классический вибрион - КС4, Эльтор - к фагу Эльтор-2;

· рост на среде с полимиксином;

· агглютинация куриных эритроцитов;

· лизис бараньих эритроцитов.

Все три последних положительны для вибриона Эль-Тор.

Длительность исследования - 36-48 часов в зависимости от скорости обогащения.

Ускоренный метод диагностики подразделяется на: ускоренный метод индикации микроба, антигена и ускоренную идентификацию.

А. Ускоренная индикация - поиск микроба непосредственно в материале или после подращивания в пептонной воде следующими методами:

а) микроскопия (по Граму и фуксином);

в) р. иммобилизации под действием сыворотки 0-1;

г) р. агглютинации растущих культур (материал засевается в 2 пробирки с пептонной водой, в одну из них добавляют диагностическую сыворотку, отмечается рост и одновременно склеивание микробов в пробирке с сывороткой);

д) проба с бактериофагами.

Б. Поиск антигена в материале серологическими методами:

а) р. энзим-меченных антител;

б) РПГА с антительным диагностикумом;

В. Ускоренная идентификация осуществляется на 3-ем этапе бактериологического исследования путем изучения свойств выросших колоний (мазок по Граму, р. агглютинации с сывороткой 0-1, посев в малые объемы трех углеводов по Хейбергу, проба с бактериофагом.

Серологический метод диагностики. Чаще носит ретроспективный характер, помогает в неясных случаях и для выявления переболевших и вибриононосителей. Используют РА и определение вибриоцидных антител. Рекомендуют использовать парные сыворотки. Положительный ответ дают при наличии высокого титра (в РА - 1:180-1:3200) или при нарастании его в парных сыворотках.

КАМПИЛОБАКТЕРИИ. КАМПИЛОБАКТЕРИОЗЫ.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.

Род включает более 10 видов. Некоторые виды патогенны для человека, вызывают кишечный кампилобактериоз. Патогенные виды отличаются от непатогенных продукцией каталазы. Каталаза-отрицательные кампилобактерии входят в состав нормальной микрофлоры полости рта и кишечника человека и различных животных.

Наибольшее значение в развитии заболеваний у людей имеет C. jejuni (95%), реже - C. coli, еще реже - C. fetus и C. laridis. Заболеваемость кампилобактериозом носит спорадический характер, возникает при употреблении в пищу инфицированного мяса птицы, телят, свиней, могут быть вспышки молочного или водного характера. Болеют дети и взрослые, в наибольшей степени заболеванию подвержены дети в возрасте до 4 лет ( в 90% случаев).

Кампилобактерии поражают тонкий кишечник. Они прикрепляются к поверхности энтероцитов, оказывают цитотоксическое действие (выделяют энтеротоксин); обладают высокой инвазивностью, что приводит к бактериемии (у ослабленных лиц может быть сепсис). Клинически заболевание проявляется острым гастроэнтеритом, который по тяжести варьирует от кратковременной диареи до тяжелого кровавого поноса с высокой температурой и явлениями интоксикации. Летальность невелика. Иммунитет изучен плохо.

Диагностика кампилобактериоза может проводиться по короткой или полной схеме. Материал - испражнения, рвотные массы, ПВЖ (промывные воды желудка).

Короткая схема включает широкое бактериоскопическое исследование :

* фазовоконтрастную микроскопию для выявления подвижности (клетка сжимается в кольцо и разжимается как пружина),

* простую окраску препаратов (окрашиваются анилиновыми красителями за 20 секунд, энтеробактерии - за 2-3 минуты),

* окраску по Граму (выявление характерной морфологии).

На практике при наличии характерной клиники (диареи) достаточно короткой схемы исследования.

Полная схема (бактериологический метод) проводится только с материалами, в которых при микроскопии обнаружены кампилобактерии. При этом, во многих случаях достаточно идентификации до группы C. Jejuni - coli. При проведении исследования необходимы условия:

1. Наличие высококачественных питательных сред, содержащих редуцирующие вещества (активированный уголь), витамины, 5% лизированной крови (источник гемина), 5% свежей крови (эритроциты - дополнительный сорбент метаболитов), антибиотики (амфоте-рицин и др.) для подавления сопутствующей микрофлоры.

2. Культивирование в присутствии СО 42 0 или специальных газовых смесей (5% кислорода, 10% СО 42 0, любой инертный газ). Можно использовать эксикаторы со свечей или надувать двойные полиэтиленовые пакеты выдыхаемым воздухом.

3. Культивирование при различных температурах (25 5o 0, 30 5o 0, 37 5o 0, 42 5o 0 С) и дифференциация по чувствительности к налидиксовой кислоте и цефалотину. При наличии роста нежных полупрозрачных колоний грам- подвижных палочек при 42 0 С, чувствительных к налидиксовой кислоте и устойчивых к цефалотину, выдается ответ: C.jejuni-coli.

Лабораторная диагностика хеликобактериоза несколько отличается от кампилобактериоза :

1. Материал для исследования - биоптаты.

2. Гомогенизация материала.

3. Почти не применяется бактериологический метод.

Для диагностики используется комплексная микроскопия и определение уреазы в исследуемом материале. Хеликобактеры плохо красятся по Граму и не красятся простыми методам, поэтому используют специальные методы окраски, а также проводят исследования в фазово-контрастном и люминесцентном микроскопе.

Рефераты и конспекты лекций по географии, физике, химии, истории, биологии. Универсальная подготовка к ЕГЭ, ГИА, ЗНО и ДПА!

Микробиологическая диагностика холеры

Возбудитель Vibrio cholerae входит в семью Vibrionaceae, рода Vibrio. Наибольшее значение в патологии человека имеют 2 биоварами: V. cholerae и V. Eltor.

Материалом для исследования от больных является стул и рвотные массы, а от вибрионосителей - стул В ру, погибших от холеры исследуют тонкий кшечник и желчный пузырь (секционный материал). С Объекта окружающей среды изучается вода открытых водоемов и воды стоков.

В микробиологической диагностике холеры используют экспресс-метод, бактериологический и серологический методы.

Экспресс-метод диагностики. Позволяет выявить холерный вибрион непосредственно в материале, который исследуется. Для этого используют РИФ (см. Приложение).

Для быстрого обнаружения холерного вибриона используют также РОПГА с антительным эритроцитарных диагностикумом и цепную полимеразной реакции (ПЦР). (См. Приложение). Бактериологический метод. Является основным методом диагностики холеры. Выделение чистой культуры вибриона и его идентификацию проводят круглосуточно в специализированной лаборатории. Окончательный ответ должен быть предоставлен через 36 часов от начала исследования.

При проведении бактериологического метода диагностики необходимо соблюдать следующие требования.

1. Посев материала лучше выполнять у постели больного, поскольку холерный вибрион плохо сохраняется в испражнениях больных и носителей.

2. Посуда, в который собирают исследовательский материал, не должен обеззараживанию химическими веществами, поскольку вибрион к ним очень чувствителен.

3. Необходимо исключить возможность заражения окружающих и загрязнения объектов окружающей среды.

Висел стула или иного материала, который исследуется выполняют у постели больного или непосредственно на месте отбора материала на 1% щелочную пептонную воду (ПВ) и доставляют в специализированную лабораторию с соблюдением всех правил безопасности в сопровождении медицинского персонала. После 6 часовой инкубации высева на 1% пептонной воде образуется хрупкая пленка с немного голубым оттенком, которая во время встряхивания пробирки легко разрушается и оседает на дно.

Независимо от полученного результата, исследования продолжают по следующей схеме: содержание пленки пересевают второго 1% щелочную ПВ и щелочной МПА или среду TCBS, которое является лучшим селективным средой для холерных вибрионов, поскольку сопутствующая флора на нем не растет. На фоне голубовато-серого цвета этой среды образуются колонии холерных вибрионов с желтым оттенком. Вторую ПВ инкубируют 6:00 при t 37 ° С и проводят исследования по той же схеме.

В случае выявления в пленке грамотрицательных подвижных палочек, которые аглютинуються О-холерной сывороткой, делают предварительный вывод, что обнаружен холерный вибрион, и продолжают исследования дальше. Со второй ПВ делают еще раз пересел на щелочной МПА.

Подозрительными считают мелкие, гладкие, стекловидное-прозрачные колонии с едва заметным голубоватым оттенком, которые выросли за 12:00 на щелочной МПА.

Чистую культуру выделяют на лактозо-цукрозному среде и культивируют 12:00 при t 37 ° С. Отбирают колонии и ставят пробу на оксидазу. При культивировании на элективных средах проба на оксидазу не делается.

Идентификация чистой культуры проводится по морфологическим, культуральным, биохимическим свойствам, подвижностью и окончательным типированием с помощью диагностических агглютинирующих сывороток О, OR, Инаба, Огава и бактериофагов.

Окончательный ответ об обнаружении того или иного биовара холерного вибриона возможна при:

1. Выявленные подвижных грамотрицательных немного изогнутых палочек, которые выросли в пленке через 6:00 инкубации на второй ПВ;

2. Выявленные мелких, стекловидное прозрачных колоний, выросших из 12:00 на щелочной МПА и дают положительную реакцию на оксидазу;

4. Ферментации углеводов: сахарозы (+), арабинозы (-), маннозы (+).

5. Положительному феномене агглютинации с О-и OR- холерными сыворотками Инаба и Огава.

Серологический метод. Носит вспомогательный характер. Обнаруживают специфические антитела в сыворотке крови больного в РА, РПГА, ИФА, РИФ (косвенная). Токсиннейтрализуючи антитела появляются на 5-6 день болезни и достигают максимума на 14-21 сутки. Диагностическим титром в РПГА считается разведение 1: 160.

Лечение. Больные холерой и вибриононосители подлежат экстренной госпитализации в специализированные или временные стационары. Основу лечения составляет патогенетическая терапия, цель которой заключается в восстановлении и сохранении водно-электролитного равновесия в организме. По мнению Carpenter с соавт. (1966), при правильно проводимой водно-электролитной терапии даже без использования других медикаментов летальность снижается практически до нуля. До 80% пациентов можно с успехом лечить, если своевременно предоставлять им оральные регидратационные соли (стандартный пакет ОРС ВОЗ/ЮНИСЕФ). Антибактериальная терапия не играет решающей роли, но повышает эффективность регидратационной терапии: уменьшает длительность и объемы диареи, сокращает сроки вибриононосительства.

Патогенетическая терапия при лечении больных с обезвоживанием II–IV степени проводится в два этапа:

I этап регидратации — восстановление потерь жидкости и солей, которые имели место до начала лечения;
II этап — коррекция продолжающихся потерь организмом до появления оформленного стула.

Адекватность проведения I этапа водно-электролитной терапии зависит от двух слагаемых:

1) определения степени обезвоживания больного;
2) исследования массы его тела.

Особенно ответственным является этап первичной регидратации для больных с III–IV степенью обезвоживания. Больного после взвешивания на амбарных весах или койке-весах укладывают на холерную кровать — брезентовую раскладушку с отверстием (20–35 см в диаметре) в области расположения ягодиц, под которым устанавливается полиэтиленовое ведро с делениями по 0,5 литра со свешивающимся рукавом из клеенки вокруг отверстия. Производится венопункция или веносекция и после забора пробы (1–3 мл) крови начинается струйное введение полиионных растворов. Определяя степень обезвоживания по клинико-лабораторным данным, а также соответствующие потери в процентах и массу тела, можно легко определить величину потери жидкости и объем раствора, который необходимо ввести больному на I этапе лечения.

Пример расчета. У больного с массой тела 70 кг дегидратация III степени. При III степени дегидратации потеря жидкости относительно массы тела составляют 7–9% (в среднем 8%), то есть потеря жидкости равна 5,6 л. Это количество жидкости необходимо ввести больному внутривенно на I этапе лечения. Скорость введения больным с обезвоживанием II–IV степени должна быть от 70 до 120 мл/мин с тем, чтобы возместить имеющие потери в течение 1,5–2 ч.

Для внутривенной регидратации целесообразно использование растворов Квартасоль и Хлосоль. Раствор Квартасоль в 1 л апирогенной дистиллированной воды содержит: натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 2,6 г, натрия бикарбоната 1 г, калия хлорида 1,5 г. Раствор Хлосоль имеет в том же объеме воды: натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 3,6 г, калия хлорида 1,5 г. Менее целесообразно использование растворов Трисоль и Ацесоль. Состав раствора Трисоль (на 1 л): натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г, калия хлорида 1 г. Раствор Ацесоль содержит на 1 л апирогенной воды: натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г. В солевом растворе Трисоль содержится избыточное количество натрия гидрокарбоната, что создает угрозу перехода ацидоза в алкалоз. Кроме того, в растворах Трисоль и Ацесоль содержится недостаточное количество калия. Если у больного гиперкалиемия, необходимо использовать раствор Дисоль (натрия хлорида 6 г, натрия ацетата 2 г). Абсолютно противопоказаны при обезвоживании коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин).

Практические рекомендации при проведении регидратационной терапии:

1) при декомпенсированном обезвоживании введение растворов должно проводиться только струйно в крупные венозные сосуды;
2) струйное вливание жидкости прекращают только после ликвидации декомпенсированного обезвоживания;
3) наличие рвоты, тем более повторной, даже в небольшом объеме, несмотря на уменьшающееся количество испражнений, является показанием для продолжения интенсивной регидратационной терапии;
4) преобладание объема мочи над объемом испражнений позволяет предсказать время нормализации стула за 6–12 ч и, следовательно, прекратить введение растворов внутривенно;
5) при необходимости внутривенную регидратацию продолжают в течение нескольких суток, а объем вводимой жидкости достигает десятков литров;
6) применение сердечно-сосудистых препаратов для борьбы с декомпенсированным обезвоживанием не показано; противопоказаны прессорные амины, которые способствуют развитию почечной недостаточности. Нет показаний для использования глюкокортикоидов.

При дегидратации I–II степени в условиях ненарушенной гемодинамики терапию целесообразно осуществлять методом оральной регидратации. Для этого следует использовать растворы Глюкосолан и Цитроглюкосолан. Состав раствора Глюкосолан (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида 3,5 г, натрия гидрокарбоната 2,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г. Состав раствора Цитроглюкосолан (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида 3,5 г, калия хлорида 2,5 г, натрия гидроцитрата 4 г, глюкозы 17 г. Раствор Цитроглюкосолан более эффективен, чем раствор Глюкосолан, это связано с более высоким содержанием калия и использованием гидроцитрата натрия. Скорость введения растворов составляет 1,0–1,5 л/ч. Объем вводимых растворов определяется так же, как и объем растворов для внутривенных инфузий. Оральная регидратация обеспечивает больным с I и части больных со II степенью дегидратации ликвидацию обезвоживания и положительную динамику восстановления нарушенных параметров гомеостаза.

Второй этап регидратационной терапии проводится внутривенным или оральным методами. Объем вводимой жидкости определяется величиной ее потери за 4–6–8 ч. Внутривенная регидратация осуществляется с объемной скоростью 40–60 мл/мин, а оральная — 1,0–1,5 л/ч.

Пример расчета. За 6 ч после окончания I этапа регидратационной терапии потери жидкости у больного с испражнениями составили 2100 мл. Следовательно, больному нужно ввести внутривенно 2100 мл раствора Квартасоль с объемной скоростью 60 мл/мин или раствор Цитроглюкосолан в объеме 2100 мл с объемной скоростью 1 л/ч.

Этиотропная терапия холеры проводится для сокращения длительности симптомов болезни и сроков очищения организма от возбудителя. Длительность терапии — 5 суток. Если нет рвоты, то антибиотики назначают перорально (доксициклин 0,2 г однократно, ломефлоксацин 0,4 г однократно, хлорамфеникол 0,5 г 4 раза, норфлоксацин 0,4 г 2 раза, офлоксацин 0,2 г 2 раза, пефлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки). При дегидратации III–IV степени внутривенно вводят амикацин 0,5 г 2 раза, гентамицин 0,08 г 2 раза, офлоксацин 0,4 г 1 раз и др.

Необходимо наряду с антибактериальной терапией использовать в терапии пробиотики (Бифиформ, Бифидумбактерин форте, Аципол, Хилак форте, Линекс, Пробифор и др.) 7–10 дней. Применение в комплексной терапии пробиотиков способствует быстрому восстановлению микробиоценоза кишечника, препятствует формированию вибриононосительства и сокращает сроки госпитализации.

В острый период болезни назначают стол № 4, затем № 13. Выписка больных проводится после клинического выздоровления и трех отрицательных результатов бактериологических исследований кала. Больные декретированных групп обследуются четырехкратно, дополнительно им проводится бактериологическое исследование желчи. Все контрольные исследования производятся через 24–36 ч после окончания лечения антибиотиками.

После выписки все реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в течение одного года. Необходимо исследование испражнений для исключения вибриононосительства.

Прогноз. При своевременной рациональной терапии прогноз благоприятный. Отягчающим моментом являются тяжелые сопутствующие заболевания, а также неправильно проводимая регидратационная терапия.

Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на улучшение социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения: обеспечение доброкачественной питьевой водой, обеззараживание сточных вод, санитарная очистка населенных мест, повышение санитарной культуры населения и др.

Система эпидемиологического надзора включает два основных направления работы:

предупреждение завоза возбудителя из-за рубежа и распространение его на территории страны, что регламентируется Правилами по санитарной охране территории;
целенаправленное исследование воды поверхностных водоемов на наличие холерных вибрионов (в зонах санитарной охраны водозаборов, местах массового купания, ниже сброса сточных вод, в том числе условно чистых вод электростанций, акваториях портов и т. п.).

Для предотвращения завоза возбудителя холеры из-за рубежа постоянно анализируют информацию о заболеваемости холерой в зарубежных странах, проводят санитарный досмотр прибывших из-за рубежа транспортных средств, проводят бактериологическое исследование граждан, заболевших острыми кишечными инфекциями в течение 5 дней после прибытия из неблагополучных по холере стран, и др.

При угрозе распространения холеры в очаге инфекции может быть проведена химиопрофилактика: используют доксициклин 0,2 г 1 раз в сутки или ципрофлоксацин 0,25 г 2 раза в сутки в течение 4 дней. Целесообразно применение пробиотиков. Специфическая профилактика холеры имеет вспомогательное значение. Ее проводят по эпидемиологическим показаниям. Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и холероген-анатоксин. Вакцину, содержащую 8–10 вибрионов в 1 мл, вводят подкожно, первый раз 1 мл, второй раз (через 7–10 дней) 1,5 мл. Детям 2–5 лет вводят 0,3 и 0,5 мл, 5–10 лет — 0,5 и 0,7 мл, 10–15 лет — 0,7–1 мл соответственно. Холероген-анатоксин назначают однократно ежегодно. Ревакцинацию проводят по эпидемическим показаниям не ранее 3 мес после первичной иммунизации. Препарат вводят строго ниже угла лопатки подкожно. Взрослым вводят 0,5 мл препарата (для ревакцинации также 0,5 мл). Детям от 7 до 10 лет вводят 0,1 и 0,2 мл соответственно, 11–14 лет — 0,2 и 0,4 мл, 15–17 лет — 0,3 и 0,5 мл. Международное свидетельство о вакцинации против холеры действительно в течение 6 мес после вакцинации или ревакцинации.

ВОЗ не рекомендует использование парентеральной противохолерной вакцины из-за ее низкой защитной эффективности и тяжелых побочных реакций. В настоящее время на рынке имеется два типа безопасных и эффективных оральных вакцин против холеры. Оба типа являются цельноклеточными убитыми вакцинами, одна из которых содержит рекомбинантную B-субъединицу. Эти вакцины обеспечивают устойчивую защиту на уровне более 50% в течение двух лет в эндемичных очагах холеры. Вакцина (Dukoral) прошла предварительную оценку ВОЗ и имеет лицензию более чем в 60 странах. Выявлено, что Dukoral обеспечивает кратковременную защиту от V. cholerae O1 на уровне 85–90% среди всех возрастных групп в течение 4–6 месяцев после иммунизации. Вакцина (Shanchol), в отношении которой ожидается предварительная оценка ВОЗ, обеспечивает более длительную защиту против V. cholerae O1 и О139 среди детей в возрасте до пяти лет. Две дозы обеих вакцин вводятся с интервалом от 7 дней до 6 недель. Вакцина с B-субъединицей (Dukoral) растворяется в 150 мл безопасной воды. По рекомендациям ВОЗ, в регионах, где холера является эндемической, а также в регионах, где существует опасность возникновения вспышек болезни, иммунизацию вакцинами против холеры необходимо использовать в сочетании с обычно рекомендуемыми контрольными мерами. Вакцины предоставляют кратковременную защиту в то время, как принимаются такие долговременные меры, как улучшение качества воды и санитарии.

Странам, расположенным рядом с регионом, охваченным холерой, необходимо соблюдать следующие меры:

улучшить готовность к тому, чтобы быстро принять ответные меры на вспышку болезни в случае, если холера распространится через границы, и ограничить ее последствия;
улучшить эпиднадзор для получения данных для оценки риска и раннего выявления вспышек болезни, включая создание системы активного эпиднадзора.

Однако необходимо избегать использования на практике следующих мер, так как они оказались неэффективными, дорогостоящими:

массовая химиопрофилактика не оказывает воздействия на распространение холеры, так как может иметь неблагоприятные последствия из-за повышения устойчивости к противомикробным препаратам и создает ложное чувство безопасности;
ограничения в торговле и поездках между странами или между различными районами внутри страны;
создание санитарного карантина на границах — мера, которая отвлекает ресурсы и, вместо того, чтобы объединять усилия, препятствует формированию атмосферы хорошего сотрудничества между странами.

Литература

Г. К. Аликеева, кандидат медицинских наук
Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Н. Х. Сафиуллина, кандидат медицинских наук
А. В. Сундуков, доктор медицинских наук, профессор
Г. М. Кожевникова, доктор медицинских наук, профессор

МГМСУ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

Читайте также: