Стафилококковый энтерококковый эндокардит симптомы

Среди энтерококков клинически значимыми возбудителями ИЭ являются Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium. Более 90% случаев энтерококковых эндокардитов вызываются Enterococcus faecalis. Энтерококки значительно менее чувствительны к пенициллину (МПК 14 мг/л) и аминогликозиду. Поэтому пенициллин назначают в дозе 20-24 млн. ЕД/сут. внутривенно в сочетании с аминогликозидом в течение 4 недель. Если терапия начата поздно (после 3 нед. заболевания), то её продолжительность составляет 6 недель.

При длительном применении гентамицина необходимо мониторирование его концентрации в сыворотке крови для предотвращения его ото- и нефротоксического эффектов. Если мониторирование невозможно, то препарат назначают в течение 7 – 10 дней с последующим перерывом и повторными курсами в тех же дозах.

Цефалоспорины совершенно неактивны в отношении энтерококков

Достаточно большое количество штаммов энтерококков в настоящее время резистентны к пенициллинам (за счёт экспрессии пенициллинсвязывающего белка) и имеют низкую чувствительность

к аминогликозиду. Поэтому при недостаточной эффективности эмпирической терапии β-лактамными антибиотиками необходимо

перейти к терапии гликопептидами (ванкомицин). Но ванкомицин не

оказывает бактерицидного эффекта на энтерококки, поэтому рекомендуется его сочетание с аминогликозидами. При ИЭ, вызванном аминогликозидорезистентными энтерококками, следует использовать высокие дозы ампициллина. Кроме того, описаны энтерококки, обладающие резистентностью ко всем известным антибиотикам, включая гликопептиды.

При недостаточной эффективности антибактериальной терапии единственным методом лечения энтерококкового эндокардита является хирургическая коррекция.

ИЭ стафилококковой этиологии

Летальность при стафилококковом эндокардите составляет примерно 40%.

Среди бактериальных факторов наиболее важным является чувствительность выделенного штамма.

· Метициллиночувтвительные штаммы Staphylococcus aureus (MSSA);

· Метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA);

· Метициллиночувствительные коагулазонегативные стафилококки;

· Метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки;

- Пенициллинсвязывающий белок – мишень действия всех β- лактамных антибиотиков. Это ферменты микроорганизмов (транспептидазы и карбоксипептидазы), отвечающие за синтез пептидогликана клеточной стенки бактерий. β-лактамные антибиотики, связываясь с этим белком, блокируют действие ферментов, нарушая таким образом синтез клеточной стенки бактерий.

- Коагулазонегативный стафилококк – стафилококки разных видов (S. epidermidis, S saprophyticus, S haemoliticus и др., кроме S. aureus), не вырабатывающие фермент коагулазу и не обладающие способностью коагулировать плазму крови.

При ИЭ, вызванном MSSA, антибактериальная терапия первой линии включает β-лактамазорезистентный пенициллин (обычно оксациллин) в течение 4-6 недель + аминогликозид в течение первых 2 недель (а при хорошей переносимости до 4 нед.). К терапии первой линии относится также комбинация ванкомицин (4-6 нед.) + аминогликозид (2 нед.).

Вторая линия терапии ИЭ, вызванного MSSA, состоит из цефазолина (4-6 нед.) + аминогликозид (2 нед.).

При ИЭ, вызванном MRSA, к терапии первой линии относится комбинация ванкомицин (4-6 нед.) + аминогликозид (2 нед.). При недостаточной эффективности лечения к указанной схеме добавляют рифампицин.

Вторая линия антибактериальной терапии включает в различных комбинациях ванкомицин, фторхинолоны, триметоприм/сульфаметоксазол, рифампицин в течение 4-6 недель. Удлинение курса до 6 недель оправдано при недостаточной эффективности терапии.

Лечение больных ИЭ, причиной развития которого являются коагулазонегативные стафилококки, следует проводить согласно принципам лечения ИЭ, вызванного MRSA.

Режимы антибактериальной терапии стафилококкового эндокардита

антибиотик	режим терапии	длительность терапии, нед.
Метициллиночувствительные стафилококки
Оксациллин или Цефазолин + Гентамицин	2 г в/в кажд. 4 часа 2 г в/в кажд. 8 часов 3 мг/кг/сут. в/в или в/м в 2 – 3 введения	4 – 6 4 – 6 (у пациентов с искусственными клапанами продолжительность терапии 6 – 8 нед. Аминогликозид первые 2 нед. и Рифампицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение всего курса терапии)
при аллергии на β- лактамы
Ванкомицин + гентамицин	15 мг/кг в/в 2 раза/сут. вышеуказанная доза	4 – 6 (у пациентов с искусственными клапанами продолжительность терапии 6 – 8 нед. Аминогликозид первые 2 нед. и Рифампицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение всего курса терапии)
Метициллинорезистентные стафилококки
Ванкомицин + Гентамицин	15 мг/кг в/в 2 раза/сут. вышеуказанная доза	4 – 6
Ципрофлоксацин + Рифампицин	750 мг 2 раза/ сут. 300 мг 2 раза/сут.	4 – 6 4 – 6

Инфекционный эндокардит грамотрицательной этиологии

Режимы антибактериальной терапии инфекционного эндокардита, вызванного грамотрицательными микроорганизмами - E. Coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.

антибиотик	Режим антибиотикотерапии	длительность терапии, нед.
Пиперациллин + Амикацин илиТобрамицин илиНетилмицин	4 г в/в каждые 8 часов 15 мг/кг в/в или в/м 2 раза/сут. 3 мг/кг/сут. в/в или в/м в 2 – 3 введения 4 мг/кг/сут. в/в однократно
Цефпиром илиЦефепим или Цефтазидим + Ципрофлоксацин	2г в/в каждые 12 часов 2г в/в каждые 12 часов 2г в/в каждые 8 часов 400мг в/в каждые 12 часов
Имипенем	1г каждые 8 часов

Эндокардиты, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, почти всегда возникают в результате госпитального инфицирования. Поэтому их лечение является сложной задачей из-за наличия у возбудителей различных механизмов устойчивости.

Современной стандартной терапией является назначение аминогликозида (амикацин, тобрамицин или нетилмицин) в сочетании с антисинегнойным пенициллином (пиперациллин) или цефалоспорина III-IV поколения с ципрофлоксацином или карбапенема в течение 4-6 недель.

При нозокомиальном ИЭ, вызванном синегнойной палочкой, стандартной терапией является назначение тобрамицина в сочетании с пиперациллином, цефтазидимом или ципрофлоксацином в течение 6 недель.

Инфекционный эндокардит другой этиологии

Рекомендуемые режимы терапии ИЭ, вызванного микроорганизмами группы HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eirenella corrodens, Kingella ringae), включают цефтриаксон или комбинацию ампициллина с аминогликозидом в течение 4 недель.

При эндокардитах, обусловленных грибами (Candida spp. и Aspergillis), проводят комбинированную терапию амфотерицином В и флуконазолом в сочетании с хирургическим лечением.

Несмотря на появившиеся в последнее время современные противогрибковые препараты, грибковый эндокардит остаётся смертельным заболеванием даже при самой мощной этиотропной терапии и поэтому является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

Флуконазол (дифлюкан) имеет меньший спектр активности по сравнению с амфотерицинов В (не эффективен при аспергиллёзе). Общая продолжительность лечения составляет не менее 6 недель.

В настоящее время применяют вориконазол, который обладает выраженной активностью при аспегиллёзе.

Каспофунгин (кансидас) активен в отношении Саndida sрр. (включая штаммы, устойчивые к флуконазолу и амфотерицину В).

ИЭ полимикробной этиологии требует терапии с учётом МПК выделенных микроорганизмов. При ИЭ, вызванном чувствительными микроорганизмами, терапию проводят в течение 4 недель. Если выделен резистентный микроорганизм, курс терапии удлиняется до 6 недель.

Режимы антибактериальной терапии инфекционного эндокардита, вызванного микроорганизмами группы HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eirenella corrodens, Kingella ringae) или грибами

антибиотик	режим антибиотикотерапии	длительность терапии, нед.
ИЭ, вызванный бактериями группы HACEK
Цефтриаксон	2 г в/в или в/м однократно
Ампициллин + Гентамицин	12 г/сут. в/в непрерывно или в 6 введений 3 мг/кг в/в или в/м в 2-3 введения
ИЭ, вызванный грибами
Грибы Candida Амфотерицин В + Флуконазол или Каспофунгин Грибы Аspergillus Вориконазол После протезирования клапана флуконазол	1 мг/кг/сут. в/в 0,4 г/сут. в/в 70 мг в/в однократно (нагрузочная доза), затем 50 мг/сут 6 мг/сут каждые 12 часов в первый день, затем 4 мг/кг каждые 12 часов внутривенно; внутрь 200-400 мг/сут в 1 приём;	6 – 8 (в сочетании с хирургическим лечением) Не менее 6 месяцев

Инфекционный эндокардит невыясненной этиологии

Эмпирическая терапия больных ИЭ до получения результатов бактериологического исследования должна проводиться с учётом высокой вероятности обнаружения S. aureus и энтерококков.

При остром течении ИЭ наиболее вероятным возбудителем является S. aureus, поэтому препаратами выбора являются антибиотики, активные в отношении стафилококков (комбинации оксациллина или цефазолина с аминогликозидом или ванкомицина с аминогликозидом). При подостром течении ИЭ наиболее вероятными возбудителями являются зеленящие стрептококки (S. Mitis, S. Sanguis, S. Mutans и др.) и S. Bovis., поэтому терапия должна быть ориентирована на стрептококки. При её неэффективности следует подумать об энтерококках. После получения результатов микробиологического исследования проводится коррекция антибактериальной терапии.

При отрицательных культурах крови применяют пенициллин или ампициллин в комбинации с аминогликозидами. При остром начале заболевания может быть добавлен ванкомицин. Если температура тела нормализуется в течение недели после начала лечения, длительность курса составляет 4 недели. Отрицательный результат исследования крови на гемокультуру требует дополнительных подходов с применением специальных сред и условий для выделения возбудителя. Если результат остаётся отрицательным, используют цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами и решается вопрос о хирургическом лечении.

У в/в наркоманов инфекция чаще поражает правые отделы сердца с вовлечением трикуспидального клапана. MSSA выделяется в 80% случаев, MRSA – в 14%, комбинация S. aureus с другими возбудителями – 5%. Антибактериальная терапия правостороннего эндокардита включает β-лактамазорезистентный пенициллин + аминогликозид. Допускается использование ванкомицина с аминогликозидом или β-лактамов. Альтернативно можно использовать ципрофлоксацин с рифампицином.

Антибиотиками не исчерпывается современная терапия ИЭ. Дискуссионным остаётся вопрос об использовании глюкокортикоидов, которые могут способствовать генерализации септического процесса. Многолетние и многочисленные наблюдения клиницистов свидетельствуют об отсутствии каких-либо преимуществ в течении и исходе эндокардита при назначении кортикостероидов. Васкулиты, гломерулонефрит, миокардит, которые рассматриваются как иммунологические проявления заболевания, хорошо поддаются обратному развитию при назначении адекватной антибиотикотерапии. Поэтому кортикостероиды в настоящее время для лечения ИЭ применяются нечасто. Показанием к применению ГКС при ИЭ является наличие иммунокомплексных висцеритов (гломерулонефрит, миокардит) с прогрессирующим снижением жизненно важных функций (нарастающая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность). ГКС назначаются на 7-10-й день антибактериальной терапии, когда оценена эффективность антибиотикотерапии. Если ИЭ протекает без прогрессирующей органной недостаточности, назначение ГКС целесообразно отсрочить. Назначают преднизолон в дозе 10-20 мг/сут в один приём до достижения терапевтического эффекта ( в среднем в течение 2-3 нед.). Затем дозу постепенно снижают вплоть до полной отмены. Общая длительность курса 1,5-2 мес. При внутрисердечных абсцессах ГКС противопоказаны. В качестве симптоматической терапии применяют антикоагулянты, антиагреганты, антиаритмические средства, мочегонные. При наличии артритов назначают НПВП, обычно диклофенак в дозе 25-50мг 3 раза в сутки, до купирования суставного синдрома. При стафилококковых ИЭ применяют антистафилококковую плазму в/в капельно, антистафилококковый γ-глобулин в/в по 5-10 мл ежедневно 10 дней, нормальный иммуноглобулин в/в по 50 мл со скоростью 20-40 капель/мин. ежедневно 3-5 дней.

В случае неэффективности консервативной терапии необходимо хирургическое лечение. Следует подчеркнуть, что активный эндокардит не является противопоказанием к оперативному лечению. Целью оперативного лечения являются ликвидация внутрисердечных очагов инфекции, расположенных на створках клапанов, хордах, эндокарде, и реконструкция клапанов сердца, приводящая к нормализации внутрисердечной гемодинамики.

Показания к оперативному лечению при инфекционном эндокардите.

ИЭ нативных клапанов сердца

· Острая аортальная недостаточность, сопровождающаяся сердечной недостаточностью, тахикардией.

· Абсцесс, аневризма синуса Вальсальвы или аорты

· Нарушение функции клапана и персистирование инфекции (лихорадка, лейкоцитоз, бактериемия) после адекватной антибактериальной терапии

· Рецидивирующие эмболии после адекватной антибактериальной терапии

· ИЭ, плохо поддающийся лечению антибиотиками, при наличии признаков дисфункции клапана.

· Подвижные вегетации размером более 10 мм (являющиеся потенциальными источниками эмболий).

ИЭ искусственных клапанов сердца

· Ранний эндокардит (в течение первых 2 мес. после операции)

· Сердечная недостаточность на фоне дисфункции протеза

· Стафилококковый эндокардит, не поддающийся терапии

· Абсцессы, аневризмы синуса или аорты, образование фистул, появление нарушений проводимости

· ИЭ, плохо поддающийся лечению антибиотиками.

· Нарушение функции протеза и персистирование инфекции (лихорадка, лейкоцитоз, бактериемия) после адекватной 7 – 10 дневной антибактериальной терапии.

· Рецидивирующие эмболии после адекватной антибактериальной терапии.

· Вегетации любого размера на искусственном клапане или около него.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-01; Нарушение авторского права страницы

Энтерококки (лат. Enterococcus) – это род шарообразных или слегка вытянутых, грамположительных бактерий семейства Энтерококковые (Enterococcaceae). Размещение обычно происходит парами (диплококки) или же короткими цепочками.

По физиологическим характеристикам энтерококки очень схожи со стрептококками, в связи с чем, изначально, до 1984 года, этот вид бактерий относили к стрептококковой инфекции.

По состоянию на 2017 год, к энтерококкам причислено 15 видов бактерий, наиболее популярными из которых являются – энтерококк фекальный (Enterococcus faecalis) и энтерококк фэциум (Enterococcus faecium), которые также выступают в качестве симбиотических микроорганизмов кишечника человека.

Энтерококки являются условно-патогенными бактериями, т.е. для нанесения вреда организму необходимо сочетание нескольких условий, например – повышенное количество энтерококков на фоне ослабленной иммунной системы.

Энтерококки представляют собой круглые или слегка овальные, грамположительные, факультативные анаэробы, размером 0,6–2,0 на 0,6–2,5 мкм, для размножения и жизнедеятельности которых достаточно как большое, так и малое количество кислорода. Рост и развитие этого вида бактерий происходит за счет энергии брожения, при температуре 10-45 °С. Наиболее же оптимальной температурой окружающей среды для наилучшего размножения инфекции является 35-37 °С.

Основным ареалом обитания и размножения энтерококков является тонкая кишка. В меньших количествах их можно обнаружить в толстой кишке, половых органах, губчатой части мочеиспускательного канала, а в некоторых случаях и в ротовой полости.

Внутри организма энтерококки выполняют роль метаболизма по бродильному типу, ферментируя углеводы в молочную кислоту и другие вещества. Кроме того, они обладают свойством понижать в органах пищеварения кислотность – до 4,2–4,6, а также, находясь на слизистых оболочках, энтерококки обеспечивают им своего рода защитную функцию (колонизационная резистентность слизистой оболочки) от другой патогенной микрофлоры, сохраняя целостность слизистой.

Этот род бактерий считается довольно устойчивым к различным неблагоприятным факторам. Они спокойно выживают при нагревании до 60 °С в течение 30 минут, обработке многими дезинфицирующим средствами, или же просто, располагаясь вне организма на предметах личного обихода человека.

Нормальным показателем количества энтерококков в организме человека является (в 1 грамме фекалий):

у маленьких детей — 106-107;
у взрослых людей – 107-108;
у лиц пожилого возраста — 106-107.

Если сравнивать количество энтерококков с бифидобактериями в организме, то соотношение будет составлять примерно 1:100. В целом, в организме находится не более 1% энтерококков от всевозможных бактерий, живущих в человеке.

Из них, 80-90 % — энтерококк фекальный (Enterococcus faecalis), 5-10 % энтерококк фэциум (Enterococcus faecium), а также следы Enterococcus gilvus, Enterococcus pallens.

Заболевания, которые способны вызвать энтерококки

Энтерококки способны вызвать такие болезни, как:

Причины энтерококка

Как передается энтерококк? Для присутствия данного вида бактерий, человеку в большинстве случаев ненужно предпринимать каких-либо действий, т.к. энтерококки являются обитателями нормальной микрофлоры человека. Другое дело, что их количество внутри органов желудочно-кишечного тракта не превышает 1% от остальных микроорганизмов.

При кормлении младенца грудью;
При ранениях, порезах;
Употреблении инфицированных и немытых продуктов питания;
Употребление пищи немытыми руками, или же контакт грязных рук с губами или слизистой рта;
Несоблюдение правил личной гигиены, в том числе по уходу за половыми органами.
Проблемы со здоровьем начинаются на фоне следующих факторов:
Нарушение в организме обменных процессов;
Нарушения баланса микрофлоры (лакто- и бифидобактерий, которые регулируют количество энтерококков в органах пищеварения) в кишечнике, чему способствует прием антибактериальных препаратов;
Гормональный дисбаланс;
Снижение реактивности иммунитета, чему способствуют: переохлаждение организма, стрессы, наличие различных заболеваний (особенно инфекционного характера — ОРВИ, грипп, ОРЗ, ВИЧ-инфекция, туберкулез, сахарный диабет и другие);
Неполноценное питание, с ограниченным количеством витаминов и микроэлементов (минералов).

Иногда неблагоприятным фактором, способствующим развитию энтерококковых заболеваний является естественное старение человека, злоупотребление алкоголем.

Симптомы энтерококка

Признаками энтерококковой инфекции могут быть:

Частые позывы к мочеиспусканию;
Трудности с мочеиспусканием;
Резкая боль при мочеиспускании в области уретры;
Боль при дефекации;
Изменение цвета мочи;
Выделения из уретры бело-зеленого оттенка;
Понижение потенции, полового влечения к противоположному полу, стертый оргазм;
Общая слабость, повышенная утомляемость;
Депрессия.

Энтерококк у грудничка вызывает следующие симптомы – диарея (понос), зловонные каловые массы, вздутие живота (метеоризм), отсутствие аппетита, повышенная нервозность и плаксивость.

Начальные стадии энтерококковой инфекции обычно не дают о себе знать, поэтому, наиболее часто проблемы обнаруживаются при плановом медосмотре. При обследовании организма выявляют энтерококк в мазке, моче, экскрементах (кале).

Энтерококк при беременности обычно обнаруживается у женщин при сдаче анализов мочи. Это обусловлено благотворными для развития инфекции условиями, т.к. у беременных женщин часто происходит застой мочи. Кроме этого, гормональный дисбаланс или же снижение реактивности иммунитета приводит к том, что, например, энтерококк фекальный у беременных выявляют почти в 5 раз чаще, нежели у не беременных или мужчин.

Виды энтерококка

Наиболее патогенными видами являются — Enterococcus faecalis (фекальный энтерококк), Enterococcus faecium (энтерококк фэциум), Enterococcus durans.

В целом, по состоянию на 2017 год открыты следующие виды энтерококков: E. alcedinis, E. aquimarinus, E. asini, E. avium, E. azikeevi, E. bulliens, E. caccae, E. camelliae, E. canintestini, E. canis, E. casseliflavus, E. cecorum, E. columbae, E. crotali, E. devriesei, E. diestrammenae, E. dispar, E. durans, E. eurekensis, E. faecalis, E. faecium, E. gallinarum, E. gilvus, E. haemoperoxidus, E. hawaiiensis, E. hermanniensis, E. hirae, E. inusitatus, E. italicus, E. lactis, E. lemanii, E. malodoratus, E. massiliensis, E. moraviensis, E. mundtii, E. olivae, E. pallens, E. pernyi, E. phoeniculicola, E. plantarum, E. pseudoavium, E. quebecensis, E. raffinosus, E. ratti, E. rattus, E. rivorum, E. rotai, E. saccharolyticus, E. saigonensis, E. silesiacus, E. sulfureus, E. termitis, E. thailandicus, E. ureasiticus, E. ureilyticus, E. viikkiensis, E. villorum, E. xiangfangensis, E. xinjiangensis.

Диагностика энтерококка

Диагностика энтерококков включает в себя забор и дальнейшее лабораторное исследование биоматериалов путем посева на питательные среды.

Анализы на энтерококки проводятся из таких биоматериалов, как – моча, экскременты, кровь.

Лечение энтерококка

Как лечить энтерококк? Лечение энтерококка обычно состоит из следующих пунктов:

1. Антибактериальная терапия;
2. Укрепление иммунной системы;
3. Восстановление нормальной микрофлоры кишечника, которая обычно нарушается при применении антибактериальных препаратов;
4. Симптоматическая терапия;
5. Физиотерапия;
6. При одновременном заболевании и другими болезнями, производится и их лечение.

Важно! Перед применением антибиотиков обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом.
Перед рассмотрением антибиотиков при энтерококковых болезнях, рассмотрим их взаимодействие (резистентность) с данным видом инфекции.

Резистентностью, если говорить простым языком, является устойчивость инфекции к тем или иным антибактериальным препаратам. Этот показатель очень важен для рассмотрения, перед началом курса лечения, иначе, прием антибиотиков не только не приведет к должному результату, но и может усложнить процесс лечения.

Назначение конкретного антибактериального препарата напрямую зависит от диагностики, вида энтерококка и резистентности к тому или иному препарату.

Для лечения энтерококков у грудничка, а также при беременности, антибиотики не применяются. Вместо их, обычно назначается применение бактериофагов, у которых количество побочных эффектов минимально.

Кроме внутреннего применения противомикробных препаратов, также полезно их применения в качестве местного лечения – в виде спринцевания, мазей, свечей и гелей.

Так, женщинам, для промывания влагалища рекомендуется спринцевание на основе перекиси водорода и соды, разведенной в воде.

Как мы уже и говорили, что наиболее часто, развитие заболеваний энтерококковой инфекции обусловлено снижением реактивности иммунной системы. Да и вообще, большинство инфекционных болезней развивается на фоне ослабленного иммунитета, выполняющего защитную организм функцию.

Природным иммуностимулятором является аскорбиновая кислота (витамин С), который в больших количествах присутствует в шиповнике, лимоне, кизиле, киви, клюкве, калине, облепихе, смородине и петрушке.

Также полезен дополнительный прием витаминно-минеральных комплексов, которые не только укрепляют и стимулируют деятельность иммунитета, но и способствуют нормализации всех важных процессов в организме, в том числе и восстановлению баланса микрофлоры в органах пищеварения.

Применение антибиотиков достаточно серьезно вредит полезной микрофлоре, живущей в органах пищеварения, которая помимо участия в переваривании пищи и метаболизме, обладает регулирующим действием, например – лакто- и бифидобактерии регулируют количество энтерококков в кишечнике, не допуская их переизбыток в этом органе.

Применение же самих пробиотиков с целью дальнейшей нормализации микрофлорой кишечника популяции энтерококков считается не эффективным методом терапии. Поэтому, восстановление микрофлоры является одной из составных частей терапии энтерококков.

Для облегчения течения заболеваний, обусловленных энтерококками, могут назначить:

При простатите мужчинам назначают массаж простаты.

Лечение энтерококка народными средствами

Важно! Перед применением народных средств проконсультируйтесь с врачом.

Уменьшению популяции энтерококков в организме способствует употребление таких даров природы, как – курага, малина, земляника, черника, черная смородина, барбарис.

Настои из таких растений как – ромашка аптечная и рябина черноплодная обладают антимикробным действием, уничтожая инфекцию в организме. Для их приготовления необходимо 1-2 ч. ложки сырья залить стаканом кипятка, дать настояться в течение 30 минут, процедить и выпить за 30 минут до приема пищи, 2 раза в день.

Петрушка – обладает хорошим противомикробным и мочегонный действием. Для приготовления этого народного средства от энтерококков нужно 1 ст. ложку тщательно измельченных листьев петрушки залить 500 мл холодной воды, после отставить на ночь для настаивания. Пить средство необходимо по несколько глотков в течение всего дня.

Василек. 1 ст. ложки измельченных листьев василька залейте стаканом кипятка, после дайте средству настояться в течение часа, процедите его. Принимать настой нужно по 2 ст. ложки, 3 раза в день, за 30 минут до еды.

Грыжник голый. 1 ч. ложку растения необходимо залить стаканом кипятка, дать настояться около 30 минут, после процедить. Выпить настой нужно за 2 раза, по 100 мл, утром и вечером, до еды.

Зеленчук желтый – обладает антимикробным и регулирующим популяцию бактерий в организме действием. Для приготовления средства необходимо 1 ст. ложку травы залить стаканом кипятка, после дать ему настояться около 30 минут, процедить. Выпить приготовленный настой нужно весь стакан целиком за один раз, за 30 минут до еды, и так 3 раза в день.

Профилактика энтерококка

Профилактика энтерококка включает в себя следующие рекомендации:

Соблюдение правил личной гигиены – перед приемом пищи обязательно тщательно мыть руки с мылом, а также не употреблять немытые продукты питания;
Употребление в пищу преимущественно продукты, обогащенные витаминами и микроэлементами – овощи, фрукты, ягоды, особенно молочную продукцию, способствующую нормальной популяции в органах ЖКТ лакто- и бифидобактерий, регулирующих количество энтерококков;
Избегание стрессов;
Хранение своего организма от переохлаждения;
Соблюдение режима работа/отдых/сон, высыпаться;
Отказ от алкоголя и курения;
Не принимать бесконтрольно лекарственные препараты, особенно антибактериального ряда;
Больше двигаться, заниматься спортом;
При наличии различных заболеваний не оставлять их на самотек, чтобы они не перешли в хроническую форму

К какому врачу обратится при энтерококковой инфекции?

Энтерококки — видео

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Классификация

Современная классификация, предложенная Европейским обществом кардиологов

В зависимости от локализации инфекции и наличия/отсутствия внутрисердечного материала:

4. Связанный с устройством ИЭ (постоянный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор).

В зависимости от способа заражения:

1. ИЭ, связанный с медицинской помощью:
- нозокомиальный - признаки/симптомы ИЭ появляются более чем через 48 часов после госпитализации ;

- ненозокомиальный - проявления ИЭ возникли меньше чем через 48 часов после госпитализации пациента, получавшего медицинскую помощь (проживание в доме престарелых или длительное лечение, получение интенсивной терапии за 90 дней до возникновения ИЭ, уход медицинской сестры на дому или внутривенная терапия, гемодиализ, внутривенная химиотерапия за 30 дней до возникновения ИЭ).
2. Внебольничный ИЭ - проявления ИЭ возникли меньше чем через 48 часов после госпитализации пациента, не подходящего под критерии нозокомиального ИЭ.
3. ИЭ, связанный с внутривенным приемом наркотических веществ.

Активный ИЭ (критерии активности процесса):

Возвратный:
- рецидив (повторные эпизоды ИЭ, вызванные одним и тем же микроорганизмом 6 месяцев после начального эпизода).

Ранее различали острую и подострую формы ИЭ. Сейчас использовать такую терминологию не рекомендуют, так как при раннем назначении антибактериальной терапии различия в течении острого и подострого ИЭ зачастую размыты.

В практической деятельности чаще используют следующую классификацию ИЭ:

Клинико-морфологическая форма:
- первичный инфекционный эндокардит - возникающий на интактных клапанах сердца;
- вторичный инфекционный эндокардит - возникающий на фоне существующей патологии клапанов сердца в результате предшествующего ревматического, атеросклеротического поражения либо перенесенного ранее инфекционного эндокардита.

По этиологическому фактору:
- стрептококковый;
- стафилококковый;
- энтерококковый и т.д.

По течению заболевания:
- острый ИЭ - длительность менее 2 месяцев;
- подострый ИЭ - длительность более 2 месяцев;
- затяжной ИЭ - употребляется крайне редко в значении маломанифестного подострого течения ИЭ.

Особые формы ИЭ:
- нозокомиальный ИЭ;
- ИЭ протезированного клапана;
- ИЭ у лиц с имплантированными внутрисердечными устройствами: ЭКС и кардиовертером-дифибриллятором;
- ИЭ у лиц с трансплантированными органами;
- ИЭ у наркоманов;
- ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста.

Этиология и патогенез

Инфекционный эндокардит (ИЭ) является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время известны более 128 микроорганизмов-возбудителей патологического процесса.

Частые возбудители ИЭ:
- стафилококки;
- стрептококки;
- грамотрицательные и анаэробные бактерии;
- грибы.
В странах Евросоюза стафилококки выделяют у 31-37 % больных, грамотрицательные бактерии - у 30-35 %, энтерококки - у 18-22 %, зеленящий стрептококк - у 17-20 %.
Выделить возбудителя из крови больных ИЭ удается не всегда и во многих случаях истинный возбудитель болезни остается неизвестным. В 50-55% случаев в острый период и в 80-85% случаев в подострый период посевы крови оказываются стерильными. Это может быть связано с предшествующей забору крови антибактериальной терапией, несовершенным бактериологическим оборудованием для проведения посева, наличие в крови бактерий, требующих применения специальных сред (анаэробы, сателлиты и штаммы стрептококка с измененными свойствами - тиол- или витамин В6-зависимые, L-формы бактерий, бруцеллы). Специальные методы необходимы для выделения вирусов, риккетсий, хламидий, грибов.

Инвазия микроорганизмов и возникновение эндокардита происходят преимущественно в местах высокого градиента давления, клапанной регургитации и сужения межполостных сообщений. В связи с этим ИЭ более часто наблюдается при пороках левых отделов сердца, поскольку давление крови в них в 5 раз выше, чем в правых отделах.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Группа высокого риска:
- лица с протезами клапанов, включая биопротезы и гомографты;
- лица, перенесшие ИЭ (включая тех, у кого ИЭ развился без предшествующих заболеваний сердца);
- больные со сложными врожденными пороками "синего" типа (тетрада Фалло, транспозиция больших сосудов, единственный желудочек сердца и др.);
- пациенты, перенесшие хирургические операции шунтирования между большим и малым кругом кровообращения (для устранения гипоксии) при пороках "синего" типа.

Группа умеренного риска:
- другие врожденные пороки сердца (исключая дефект межпредсердной перегородки, при котором риск ИЭ минимален);
- приобретенные пороки ревматической и другой природы (даже после хирургического лечения);
- гипертрофическая кардиомиопатия;
- пролапс митрального клапана с регургитацией.

Клиническая картина

Основные клинические проявления инфекционного эндокардита (ИЭ) условно разделяются на:
- связанные с наличием септического воспаления с характерными проявлениями инфекционно-воспалительного и иммунопатологического процесса;
- обусловленные эмболическими осложнениями – "транзиторные" абсцессы различных органов с характерной для поражения того или иного органа клиникой;

- инфаркты (как следствие тромбозов сосудов) с развитием в зависимости от локализации поражения соответствующей клиники;
- прогрессирующее поражение сердца с клапанной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости и развитием сердечной недостаточности.

Следует отметить, что ИЭ не всегда манифестирует клинической симптоматикой инфекционного процесса, поэтому первые жалобы больных могут быть обусловлены тромбоэмболическими осложнениями с характерной клиникой в зависимости от пораженного органа.

Специфические жалобы, зависящие от локализации поражения, присоединяются к общим при поражении сердца, развитии эмболических или тромбоэмболических осложнений.

Поражение сердца может носить воспалительный характер с развитием миокардита и перикардита (нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность). Однако в основной массе случаев основным признаком ИЭ является поражение клапанов:
- аортального клапана с развитием его недостаточности – 62-66%;
- митрального - 14-49%;
- трикуспидального – 1-5% (в 46% случаев наблюдается у наркоманов, использующих инъекционные формы введения наркотиков);
- одновременное вовлечение в процесс нескольких клапанов (сочетанное поражение аортального и митрального клапанов наблюдается в 13% случаев).

Поражение аортального клапана
Высокое пульсовое давление (значительная разница между систолическим и диастолическим давлением достигается за счет снижения диастолического) является первым клиническим симптомом, позволяющим заподозрить развитие недостаточности аортального клапана.
Для аускультативной картины характерен диастолический шум, появляющийся в начале диастолы.
Зачастую поражение аортального клапана осложняется абсцессом корня аорты, что сопровождается нарушением AV-проводимости, признаками перикардита, ишемией миокарда (сдавление коронарной артерии). Ишемия миокарда при ИЭ встречается достаточно часто и обусловлена не только сдавлением венечных артерий, но и коронаритами Коронарит - воспаление венечных артерий сердца
, уменьшением кровотока в результате недостаточности аортального клапана или тромбоэмболическими осложнениями. Возможно развитие острой сердечной недостаточности в результате недостаточности коронарного кровотока, несостоятельности клапанного аппарата или фистулизации абсцесса.

Поражения печени при ИЭ характеризуются развитием гепатита, инфаркта или абсцесса печени с соответствующими клиническими проявлениями. Возможна гепатомегалия Гепатомегалия - значительное увеличение печени.
, обусловленная сердечной недостаточностью.

Поражение центральной нервной системы может быть развиваться в результате инфекционно-токсического повреждения (энцефалит или менингит, иммунный васкулит) или осложнений ИЭ (инфаркты, гематомы, абсцессы мозга). Возможно развитие инфекционных психозов с психомоторным возбуждением, галлюцинациями и бредом.

Диагностика

Для диагноза достаточно выявления одного из вышеприведенных критериев.

- пять малых критериев.

Возможный ИЭ:

Инструментальные методы исследования

1. Электрокардиография. Изменения при ИЭ неспецифичны. При возникновении миокардита (диффузного или очагового) возможно выявление признаков АВ-блокады, сглаженности или инверсиия зубца Т, депрессии сегмента RS-Т. Тромбоэмболия в коронарные артерии сопровождается характерными ЭКГ-признаками инфаркта миокарда (патологический зубец Q, изменения сегмента RS-Т и пр.).

Главные критерии ИЭ протеза клапана при ЭхоКГ: микробные вегетации, располагающиеся на искусственном клапане или параклапанно, абсцесс сердца и признаки "отрыва" протеза.
Дополнительные критерии: парапротезная фистула, выраженная регургитaция на парапротезных фистулах, тромбоз протеза клапана, выпот в полость перикарда, септическое поражение внутренних органов.

Лабораторная диагностика

Посев крови. Для выявления бактериемии рекомендуется как минимум три раза производить раздельный забор венозной крови в количестве 5-10 мл с интервалом в 1 час (вне зависимости от температуры тела). Если пациент получал непродолжительный курс антибиотиков, следует делать посев через 3 дня после отмены антибиотиков. При продолжительном приеме антибиотиков гемокультура может быть негативной в течение 6-7 дней и более. После выявления возбудителя необходимо определить его чувствительность к антибиотикам.

Методика микробиологического исследования крови

Дифференциальный диагноз

На ранних стадиях инфекционного эндокардита (ИЭ) его приходится дифференцировать с обширным перечнем заболеваний и синдромов. Наиболее важными среди них являются:
- лихорадка неясной этиологии;
- ревматоидный артрит с системными проявлениями;
- острая ревматическая лихорадка;
- системная красная волчанка;
- узелковый полиартериит;
- неспецифический аортоартериит;
- антифосфолипидный синдром;
- инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой, сыпью и спленомегалией (генерализованная форма сальмонеллеза, бруцеллез);
- злокачественные новообразования (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз);
- сепсис.

Хронический пиелонефрит в стадии обострения (в особенности у пожилых людей) имеет характерную клиническую картину (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда - бактериемия), сходную с ИЭ с вовлечением в процесс почек. С другой стороны, у больных пиелонефритом возможно развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки).

Злокачественные новообразования, особенно у людей пожилого возраста, достаточно сложно дифференцировать с ИЭ. При опухолях толстого кишечника и поджелудочной железы, гипернефроме часто отмечается высокая лихорадка. У пожилых людей нередко встречается грубый систолический шум митральной регургитации, являющийся следствием хронической ишемической болезни сердца. Также нередко выслушивается протодиастолический шум аортальной регургитации атеросклеротического генеза. При наличии опухоли у таких больных выявляются анемия и ускорение СОЭ. В подобных ситуациях необходимо исключить опухоль, прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ. Следует иметь в виду, что у больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭ и опухоли.
Такие злокачественные новообразования, как лимфомы и лимфогранулематоз, начинаются с гектической лихорадки, ознобов, обильного потоотделения, похудания.
Клиника неходжкинских лимфом характеризуется одинаково частой лимфaденопатией как всех лимфатических узлов, так и отдельных их групп. Первые симптомы - увеличение одной (50%) или двух (15%) групп лимфатических узлов, генерализованная лимфaденопатия (12%), признаки интоксикации (86-94%). В анализах крови выявляются: лейкоцитоз (8-11%) и/или лейкопения (12-20 %), лимфоцитоз (18-22 %), увеличение СОЭ (13,5-32%).
Диагноз верифицируется на основании данных гистологического исследования лимфоузлов.

Осложнения

Фатальные осложнения инфекционного эндокардита:
- септический шок;
- респираторный дистресс-синдром;
- полиорганная недостаточность;
- острая сердечная недостаточность;
- эмболии в головной мозг, сердце.

Лечение

Низкая чувствительность к пенициллину (МПК

Бензилпенициллин 16-20 млн ЕД/сутки 4-6 раз в сутки в/в + гентамицин 3 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 4 недели

Пациенты с аллергией на пенициллин и с чувствительными к пенициллину и гентамицину стрептококками

Ванкомицин 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в + гентамицин 3 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 6 недель

Устойчивые к пенициллину штаммы (МПК>8 мг/л)

Как в предыдущей группе

Устойчивые к ванкомицину штаммы, включая малоустойчивых (МПК 4-16 мг/л) или высокоустойчивых к гентамицину*

Обязательна консультация опытного микробиолога. В случае отсутствия эффекта от терапии показано скорейшее протезирование клапана

* – для устойчивых энтерококков может быть применен оксазолидинон, однако только после консультации со специализированной клиникой

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, с поражением собственных или протезированных клапанов

Схема А: поражение собственных клапанов; высокая чувствительность к пенициллину (МПК

Пациенты не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина

Бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сутки 4–6 раз в сутки в/в, 4 недели + гентамицин 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 2-3 раза в сутки в/в, 2 недели

То же + быстрый клинический ответ на терапию и неосложненное течение

Бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сутки 4-6 раз в сутки в/в, 2-4 недели (7 дней лечения в стационаре, далее - амбулаторно)

Пациенты старше 65 лет и/или повышенный уровень креатинина или аллергия на пенициллин

Доза бензилпенициллина в зависимости от почечной функции на 4 недели или цефтриаксон* 2 г/сутки в/в 1 раз в сутки на 4 недели

Аллергия на пенициллин и цефалоспорины

Ванкомицин 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 4 недели

Схема Б: средняя чувствительность к пенициллину (МПК 0,1–0,5 мг/л) или протезированный клапан

а) бензилпенициллин 20-24 млн ЕД/сутки 4-6 раз в сутки в/в или цефтриаксон* 2 г/сутки 1 раз в сутки в/в, 4 недели + гентамицин** 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 2-3 раза в сутки в/в, 2 недели с переходом на цефтриаксон 2 г/сутки в/в 1 раз в сутки на следующие 2 недели

б) монотерапия ванкомицином 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 4 недели

Схема В: устойчивость к пенициллину (МИК>0,5 мг/л)

См. схему лечения для энтерококков

* – в частности, для пациентов с аллергией на пенициллин;
** – альтернатива – нетилмицин 2–3 мг/кг/сутки 1 раз в сутки (пиковый уровень концентрации менее 16 мг/л)

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стафилококком

Схема А: эндокардит собственных клапанов

ЗС, чувствительный к метициллину, нет аллергии к пенициллину

Оксациллин 2 8–12 г/сутки 3–4 раза в сутки в/в, минимум 4 недели 3 + гентамицин 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 2–3 раза в сутки в/в в первые 3–5 дней лечения

ЗС, чувствительный к метициллину, аллергия к пенициллину 1

Ванкомицин 4 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 4–6 недель 5 + гентамицин 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 2–3 раза в сутки в/в в первые 3–5 дней лечения

ЗС, резистентный к метициллину

Ванкомицин 4 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 6 недель

Схема Б: эндокардит с вовлечением протезированных клапанов

ЗС, чувствительный к метициллину

Оксациллин 2 8–12 г/сутки 4 раза в сутки в/в минимум + рифампицин 900 мг/сутки 3 раза в сутки в/в, оба препарата на 4 недели + гентамицин 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 3 раза в сутки в/в, в первые 2 недели лечения

ЗС, резистентный к метициллину и КОНС

Ванкомицин 4 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, на 6 недель + рифампицин 300 мг/сутки 3 раза в сутки в/в + гентамицин 6 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 3 раза в сутки в/в, оба препарата на 6–8 недель

Примечание

ЗС – золотистый стафилококк (S. aureus)
КОНС – коагулазонегативный стафилококк (если он чувствителен к оксациллину, то гентамицин заменяют оксациллином)
1 – имеется в виду как реакция немедленного типа, так и гиперчувствительность замедленного типа
2 – или его аналоги
3 – за исключением “внутривенных” больных наркоманией, которым достаточно 2-недельного курса
4 – внутривенное введение каждой дозы не менее 60 минут
5 – общая длительность лечения для пациентов, предварительно получавших оксациллин, должна быть не менее 4 недель, повторный курс терапии гентамицином не проводится
6 – если чувствительность к гентамицину доказана in vitro, то он добавляется при S. aureus на полный курс терапии, а при КОНС – только на первые 2 недели. Если микроорганизм устойчив ко всем аминогликозидам, то вместо гентамицина используют фторхинолоны.

Антимикробная терапия ИЭ с негативной гемокультурой или при наличии показаний для неотложного начала терапии до выяснения вида микроорганизма

ИЭ с поражением собственных клапанов

Читайте также: