Типов территорий по эпидемическим проявлениям холеры

1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее - санитарные правила) устанавливают основные требования к комплексу организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение возникновения и распространения заболеваний холерой.

1.2. Контроль за выполнением настоящих санитарных правил осуществляют органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации.

2.1. Холера является острой инфекционной болезнью из группы карантинных инфекций с диарейным синдромом, фекально-оральным механизмом передачи возбудителя инфекции, водным (наиболее частым), пищевым и контактным путями распространения. Характеризуется различной тяжестью клинического течения заболевания, нарушением водно-солевого обмена, обезвоживанием, токсикозом и гастроэнтеритом. Инкубационный период - 1 - 5 дней.

2.2. Холера входит в перечень заболеваний, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации.

2.4. Возбудителями холеры являются токсигенные, содержащие ген холерного токсина ( ctx ) эпидемически значимые холерные вибрионы Ol-серогруппы, био-варов V. cholerae cholerae и V . cholerae eltor , а также V. cholerae О139-серогруппы. Выделяемые из поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды не содержащие гена холерного токсина (ctx), эпидемически не значимые холерные вибрионы О1- и О139-серогрупп могут вызывать единичные заболевания, в т. ч. с клиникой, сходной с холерой.

2.5. В целях предупреждения возникновения и распространения холеры необходимо своевременно и в полном объеме проводить комплекс организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

2.6. Проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий регламентируется соответствующими нормативными правовыми документами, организационно-распорядительными документами Минздрава России и настоящими санитарными правилами.

3.1. Организационные мероприятия

3.1.1. Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение завоза и распространения холеры на территории Российской Федерации, проводятся органами и учреждениями госсанэпидслужбы, здравоохранения, а также гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами в соответствии с осуществляемой ими деятельностью согласно разрабатываемым в субъектах Российской Федерации комплексным планам, предусматривающим создание медицинских штабов.

3.1.2. Комплексные планы противоэпидемических противохолерных мероприятий разрабатываются территориальными центрами Госсанэпиднадзора, органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, противочумными учреждениями и заинтересованными организациями сроком на пять лет и ежегодно корректируются.

Комплексные планы противохолерных мероприятий должны состоять из разделов: организационные, профилактические, противоэпидемические мероприятия и мероприятия в населенных пунктах после ликвидации очага холеры.

3.1.3. При составлении комплексного плана противохолерных мероприятий необходимо учитывать тип административной территории по эпидемическим проявлениям холеры (прилож.).

3.1.4. Мероприятия по организации и обеспечению противоэпидемической готовности центров Госсанэпиднадзора и лечебно-профилактических учреждений на случай выявления больного (трупа) с подозрением на холеру должны включать:

• разработку оперативных планов проведения первичных противоэпидемических мероприятий, в которых предусматриваются способ и порядок передачи информации (в рабочее и нерабочее время) вышестоящему руководству о выявлении подозрительного больного; схем оповещения и сбора специалистов (в рабочее и нерабочее время); подготовку комплектов индивидуальной защиты (противочумные костюмы или другие регламентированные средства индивидуальной защиты); укомплектование укладки для забора материала от больного и проб из объектов окружающей среды; определение функциональных обязанностей и действий каждого специалиста при выявлении больного (трупа) с подозрением на холеру; порядок госпитализации больного с подозрением на холеру, контактных с больным холерой и проведения заключительной дезинфекции;

• формирование противоэпидемической службы для обеспечения учета и информации об эпидемиологической обстановке и противохолерных мероприятиях, эпидемиологического обследования в очагах, отбора проб из объектов окружающей среды для лабораторного исследования, контроля за обеспечением режима биологической безопасности работы в холерном, провизорном госпиталях, изоляторе, бактериологических лабораториях и других медицинских учреждениях, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, проведения дезинфекционных мероприятий, эпидемиологического анализа с оценкой эффективности проведенных мероприятий;

• формирование госпитальной базы и патолого-анатомической службы, паспортизацию холерного, провизорного госпиталей и изолятора, их материально-техническое оснащение, обеспечение медицинским оборудованием и средствами лечения;

• формирование лабораторной службы с определением мощности лабораторной базы, потребности в кадрах, оборудовании и централизованное обеспечение бактериологических лабораторий питательными средами и другими средствами диагностики;

• создание на уровне субъектов Российской Федерации (республиканского, краевого, областного) резерва кадров врачей, лаборантов, помощников эпидемиологов;

• определение порядка и обеспечения охраны стационаров специального назначения и бактериологических лабораторий учреждениями УВД;

• определение источников пополнения и расчет автотранспорта для работы в очаге холеры;

• обеспечение противоэпидемической готовности и взаимодействие органов и учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Министерства обороны Российской Федерации, Министерства путей сообщения Российской Федерации, других медицинских учреждений, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации на случай возникновения эпидемических осложнений по холере.

3.1.5. На территории всей страны ежегодно проводится теоретическая и практическая подготовка по холере на семинарах (рабочих местах):

• врачей-эпидемиологов, врачей-бактериологов, врачей-дезинфектологов центров Госсанэпиднадзора, врачей-дезинфектологов в организациях, проводящих дезинфекционные работы; медицинских работников санитарно-карантинных отделов, санитарно-карантинных пунктов, пограничных санитарно-карантинных пунктов и медицинских пунктов железнодорожных, авиа-, авто-, морских и речных вокзалов; заместителей главных врачей лечебно-профилактических учреждений, заведующих врачебными участками и фельдшерско-акушерскими пунктами; врачей-инфекционистов, врачей-терапевтов и других специалистов, приписанных к стационарам специального назначения (холерный, провизорный госпитали, изолятор и обсерватор); врачей станций (пунктов) скорой медицинской помощи, поликлиник, фельдшерско-акушерских пунктов; патологоанатомов патолого-анатомических отделений больниц и бюро судебно-медицинских экспертиз; медицинских работников психоневрологических стационаров, центров социальной реабилитации и других учреждений;

• немедицинских работников гражданской авиации, железнодорожного транспорта, речного и морского флота (бортпроводников, проводников, командиров экипажей, помощников капитанов, сотрудников контрольно-пропускных пунктов, таможни, управлений внутренних дел на транспорте и др.), УВД, туристических агентств, гостиниц, санаторно-курортных учреждений.

3.1.6. Ежегодно проводятся тренировочные учения и практические занятия для всех категорий обучаемых с отработкой функциональных обязанностей и практических навыков на случай выявления больного с подозрением на холеру.

3.1.7. Проводится гигиеническое обучение и воспитание населения.

3.2. Эпидемиологический надзор за холерой

3.2.1. Эпидемиологический надзор за холерой включает систему мер, направленных на своевременное выявление завозных и местных случаев холеры, обнаружение холерных вибрионов в объектах окружающей среды, информационное обеспечение, выработку обоснованных рекомендаций к планированию и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий с целью локализации и ликвидации возникших очагов холеры.

3.2.2. Учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы и лечебно-профилактические учреждения Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также соответствующие структурные подразделения федеральных органов исполнительной власти и иных государственных органов осуществляют эпидемиологический надзор за холерой на территории всей страны дифференцировано с учетом типов эпидемических проявлений холеры.

3.2.3. Информационное обеспечение при эпидемиологическом надзоре на территории всей страны осуществляется в следующем порядке.

Департамент государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России направляет информацию об эпидемиологической обстановке по холере на территории страны центрам Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации, на водном и воздушном транспорте в регионах, противочумным учреждениям, противочумным научно-исследовательским учреждениям, органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, соответствующим структурным подразделениям федеральных органов исполнительной власти и иных государственных органов.

Противочумный центр Минздрава России информирует учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации о заболеваемости холерой за рубежом.

Противочумный центр Минздрава России совместно с Ростовским-на-Дону государственным научно-исследовательским противочумным институтом ежегодно сообщают о свойствах культур холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп, выделенных из объектов окружающей среды и от людей на территории Российской Федерации, центрам Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации, противочумным учреждениям и научно-исследовательским противочумным институтам Минздрава России.

Руководители центров Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации, на водном и воздушном транспорте в регионах представляют информацию о каждом случае заболевания холерой или вибриононосительства в Департамент государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России и в Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт, а также в курирующий научно-исследовательский противочумный институт.

Руководители центров Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации, на водном и воздушном транспорте в регионах передают информацию о выделении холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп из объектов окружающей среды на подконтрольной территории в Департамент Госсанэпиднадзора Минздрава России, Противочумный Центр Минздрава России, Ростовский-на-Дону государственный научно-исследовательский противочумный институт и курирующий научно-исследовательский противочумный институт.

3.2.4. Сбор, оценку, обработку первичной информации, эпидемиологический анализ осуществляют врачи-эпидемиологи и другие специалисты центров Госсанэпиднадзора в оперативном порядке. Результаты оперативного эпидемиологического анализа являются основой для принятия экстренных управленческих решений.

Ретроспективный эпидемиологический анализ осуществляют специалисты центров Госсанэпиднадзора на основе анализа данных о случаях завоза холеры на административную территорию, о заболеваемости холерой и выявлении вибрио-ноносителей, выделении холерных вибрионов из объектов окружающей среды с учетом природно-социальных условий, демографических особенностей территории, ее отдельных частей и конкретных эпидемиологически значимых объектов. Анализ включает выявление основных закономерностей проявления холеры, определение типа административной территории по эпидемическим проявлениям холеры и прогнозирование эпидемиологической обстановки.

Районирование и отнесение административной территории к I - III типам по эпидемическим проявлениям основано на оценке комплекса показателей и данных, характеризующих: удельный вес случаев заболеваний холерой и вибриононо-сительства в субъекте относительно общего числа случаев холеры, зарегистрированных в России; максимальные показатели заболеваемости (инфицированности) на 100 тыс. населения; завозы инфекции с (без) распространением (я), типы (водный, пищевой и др.) эпидемического процесса; свойства холерных вибрионов О1-и О139-серогрупп, выделенных от людей по признаку вирулентности и токсиген-ности; максимальное число лет ежегодного выделения холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп (в т. ч. вирулентных, гемолизотрицательных, содержащих ctx -ген и авирулентных, гемолизположительных, не содержащих ctx-гена) из поверхностных водоемов; сезонность обнаружения холерных вибрионов из водных объектов; загрязнение поверхностных водоемов необеззараженными и неочищенными сточными водами (количество сбрасываемых сточных вод, их характеристика); сани-тарно-микробиологические показатели для оценки условий централизованного и нецентрализованного водоснабжения, рекреационного водопользования; показатели интенсивности международной миграции, в т. ч. организованной и неорганизованной из стран и территорий, неблагополучных по холере; наличие международных портов в пунктах пропуска через государственную границу (воздушных, морских и речных, железнодорожных и автодорожных станций и переходов); удельный вес прибывших из неблагополучных по холере стран пассажиров и членов экипажей (бригад) относительно прибывших из-за рубежа различными видами транспорта.

3.2.5. Специалисты центров Госсанэпиднадзора осуществляют оценку качества воды на соответствие санитарным правилам и условиям безопасного для здоровья населения использования водных объектов, систем централизованного и нецентрализованного питьевого водоснабжения с целью определения степени потенциальной опасности водного пути распространения холеры на административной территории (город, район, населенный пункт).

Лица, подлежащие лабораторному обследованию на холеру

Периоды обследования.
Типы территорий

14. Эпидемиологический надзор за холерой должен обеспечивать систему мер, направленных на своевременное выявление завозных и местных случаев холеры, обнаружение холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп в объектах окружающей среды, информационное обеспечение, выработку обоснованных рекомендаций к планированию и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий с целью локализации и ликвидации возникших очагов холеры.

15. Эпидемиологический надзор за холерой на территории всей страны осуществляется дифференцированно с учетом типов административных территорий в зависимости от эпидемического проявления холеры.

16. Информационное обеспечение при эпидемиологическом надзоре на всей территории Республики Казахстан осуществляют в следующем порядке:

1) Комитет государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан обеспечивает в установленном порядке информирование о возникновении или угрозе возникновения холеры на территории страны органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, центры санитарно-эпидемиологической экспертизы, органов управления здравоохранением, противочумные учреждения, соответствующие структурные подразделения органов исполнительной власти и иных государственных органов;

2) Казахский научный центр карантинных и зоонозных инфекций им. М. Айкимбаева, являясь центром по мониторингу и диагностике возбудителей инфекционных болезней I – II групп патогенности в Республике Казахстан, информирует областные Департаменты (управления) Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республике Казахстан на территориях и транспорте о заболеваемости холерой за рубежом;

3) Казахский научный центр карантинных и зоонозных инфекций имени М.Айкимбаева ежегодно сообщает о свойствах холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп, выделенных из объектов окружающей среды и от людей на территории Республики Казахстан Департаментам (Управлениям) Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан, центрам санитарно-эпидемиологической экспертизы и противочумным станциям;

4) руководители областных департаментов (управлений) Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан, начальники противочумных станций представляют информацию о каждом больном (трупе) холерой и вибриононосителе в виде донесений в Комитет государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Казахский научный центр карантинных и зоонозных инфекций им. М. Айкимбаева, РГКП Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга, в территориальные органы государственной власти Республики Казахстан, Департамент Министерства по чрезвычайным ситуациям и органы местного управления;

5) руководители департаментов (управлений) Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан территорий и на транспорте, центров санитарно-эпидемиологических экспертиз, противочумных станций, передают информацию о выделении холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп из объектов окружающей среды на подконтрольной территории в Комитет государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Казахский научный центр карантинных и зоонозных инфекций им. М.Айкимбаева и Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга.

17. Сбор, обработку первичной информации, эпидемиологический анализ и оценку ситуации осуществляют специалисты областных Департаментов (управлений) Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Казахского научного центра карантинных и зоонозных инфекций имени М.Айкимбаева и Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга в оперативном порядке. Результаты оперативного эпидемиологического анализа являются основой для принятия экстренных управленческих решений.

18. Ретроспективный эпидемиологический анализ осуществляют областные Департаменты (управления) Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Казахский научный центр карантинных и зоонозных инфекций имени М. Айкимбаева и Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга на основе анализа данных о завозе холеры на административную территорию, о заболеваемости холерой и выявлении вибриононосителей, выделении холерных вибрионов из объектов окружающей среды с учетом особенностей природно-климатических, социальных условий территории, ее отдельных частей и конкретных эпидемиологически значимых объектов. Анализ направлен на выявление основных закономерностей проявления холеры и прогнозирование эпидемиологической обстановки.

19. Районирование и отнесение административной территории к I-III типам по эпидемическим проявлениям холеры основано на:

1) оценке комплекса показателей и данных, характеризующих: удельный вес больных холерой и вибриононосителей (относительно общего числа больных холерой и вибриононосителей, зарегистрированных в Казахстане);

2) максимальных показателях заболеваемости (инфицированности) холерой на 100 тыс. населения;

3) заносах инфекции с (без) распространением (я);

4) типах эпидемического процесса (водный, пищевой и другие);

5) свойствах холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп, выделенных от людей с учетом эпидемической значимости (наличие гена токсина холерогенаи других признаков);

6) максимальном числе лет ежегодного выделения холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп (в том числе гемолизотрицательных, содержащих токсин холероген, гемолизположительных и гемолизотрицательных, не содержащих токсин холероген) из поверхностных водоемов;

7) сезонности обнаружения холерных вибрионов в водных объектах;

8) степени загрязнения поверхностных водоемов необеззараженными и неочищенными сточными водами;

9) микробиологических показателях воды для оценки условий централизованного и нецентрализованного водоснабжения, рекреационного водопользования с учетом действующих санитарно-эпидемиологических правил и нормативов;

10) данных по наличии международных портов в пунктах пропуска через государственную границу;

11) показателях интенсивности международной миграции в различных пунктах пропуска через государственную границу (отношение числа прибывших и убывших к численности населения на 100 тыс. населения) и удельном весе пассажиров и членов экипажей, прибывших различными видами транспорта из стран и с территорий, неблагополучных по холере;

12) состоянии заболеваемости и летальности (смертности) от острых кишечных инфекций неустановленной этиологии (показатели, используемые при эпидемиологическом анализе, проводимом с учетом нормативных документов).

20. Специалисты Казахского научного центра карантинных и зоонозных инфекций им. М. Айкимбаева, Научно-практического центра санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга, Департаментов (управлений) Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан, центров санитарно-эпидемиологических экспертиз, противочумных станций:

1) осуществляют оценку качества воды на соответствие санитарным правилам и гигиеническим нормативам, условиям безопасного для здоровья населения использования водных объектов, систем централизованного и нецентрализованного питьевого водоснабжения с целью определения степени потенциальной опасности реализации водного пути распространения возбудителя холеры на административных территориях (город, район, населенный пункт).

2) составляют карты-схемы населенных пунктов с указанием расположения канализационных очистных сооружений, мест сбросов хозяйственно-бытовых сточных вод (в том числе аварийных) в открытые водоемы, их характер и объем, наличие канализационных насосных станций вблизи водоемов, используемых для рекреационного и хозяйственно-бытового водопользования, а также с указанием мест обнаружения холерных вибрионов О1 и O139 серогрупп.

21. Лабораторному обследованию на холеру при проведении эпидемиологического надзора подлежат лица, объекты окружающей среды, представленные в приложении 15 к настоящим методическим указаниям.

22. Лабораторное исследование на холеру проб из объектов окружающей среды на территории страны осуществляют дифференцированно при температуре воды не менее 16 ° С 1 раз в 10 дней, с учетом типов территорий по эпидемическим проявлениям холеры. Исследования проводятся с учетом оценки результатов санитарно-гигиенического мониторинга - при несоответствии качества воды источников централизованного и нецентрализованного хозяйственно-питьевого водоснабжения и рекреационного водопользования санитарным правилам.

23. Количество точек отбора проб воды и других объектов окружающей среды для бактериологического исследования на наличие холерных вибрионов для каждого поверхностного водоема и других объектов определяется Департаментами (управлениями) Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан и противочумными учреждениями. При определении точек учитывается характер использования водоемов, количество и места сброса сточных вод, результаты санитарно-микробиологических исследований воды, гидрологическая характеристика водоема. Особое внимание при выборе точек отбора проб обращается на водоемы, берущие начало из сопредельных стран и административных территорий, неблагополучных по холере, а также на водоемы вдоль трансграничных автомагистралей. Точки отбора проб воды согласуются с территориальными противочумными учреждениями и утверждаются Департаментами (управлениями) Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

24. Обязательному бактериологическому исследованию подлежит:

1) вода водоемов I категории, используемых в качестве источников для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения в зонах санитарной охраны;

2) вода из водоемов в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод, независимо от степени их очистки, и ниже по течению на 50-500 м;

3) вода из водоемов в местах рекреационного водопользования, определенных санитарными правилами.

Другие стационарные точки отбора проб из водоемов определяются с учетом санитарно-гигиенических и санитарно-бактериологических показателей, а также эпидемиологических показаний.

25. На стационарные точки отбора проб воды из поверхностных водоемов специалистами территориальных управлений государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан и противочумных учреждений составляются паспорта, которые согласовываются с областными Департаментами (управлениями) Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан. В местах отбора проб воды из поверхностных водоемов осуществляются физико-химические и санитарно-микробиологические исследования в сроки, предусмотренные санитарными правилами и гигиеническими нормативами.

26. Все выделенные от людей и из объектов окружающей среды культуры холерных вибрионов О1, О139 и не О1 серогрупп подлежат идентификации с оценкой их эпидемической значимости путем определения гемолитической активности, наличия токсина холерогена, гена холерного токсина (ctxAB + ), токсинорегулируемых пилей (tcpA + ) и других тестов, а также определением чувствительности к антибиотикам в лабораториях противочумных учреждений, при их отсутствии в центрах санитарно-эпидемиологической экспертизы.

27. Результаты эпидемиологического надзора за холерой являются основанием для внесения корректив в комплексные планы, определения направленности и объема противохолерных мероприятий.

Раздел 1. Холера

1. Холера – острая антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся гастроэнтеритическими проявлениями, нарушениями водно-электролитного обмена, обезвоживанием, токсикозом, возникновением в тяжелых случаях гиповолемического шока и острой почечной недостаточности. Включена в группу карантинных инфекций.

Этиология. Возбудителем является холерный вибрион – Vibrio cholerae. Имеет вид изогнутых палочек размерами 1,5-3,0 мкм в длину и 0,2-0,6 мкм в ширину. За счет полярно расположенного жгутика обладает подвижностью. Грамотрицательный, аэроб, спор и капсул не образует. Возбудитель холеры подразделяется на 2 биовара: 1) классический – Vibrio chlerae classica; 2) Эль-Тор – Vibrio cholerae El-Tor. Существует мнение, что между биоварами нет существенных различий. Холерные вибрионы содержат соматические термостабильные О-антигены и жгутиковые термолабильные Н-антигены. Оба биовара по О-антигену подразделяются на 3 серологических варианта: Огава, Инаба, Гикошима. На основании чувствительности к холерным фагам выделяют 8 фаговаров классического вибриона и вибриона Эль-Тор. Холерные вибрионы обладают несколькими токсическими субстанциями. При разрушении возбудителей образуется термостабильный эндотоксин. Вирулентность в значительной мере связана с продукцией термолабильного экзотоксина. По способности к продукции экзотоксина популяция холерного вибриона весьма разнородна и в ней выделяются как высокотоксигенные, так и нетоксигенные вибрионы. Для вибрионов Эль-Тор характерной является высокая вибриоциногенность, то есть, способность продуцировать вещества (вибриоцины), обладающие бактерицидными свойствами в отношении энтеробактерий. Это свойство обеспечивает высокую антагонистическую активность вибрионов Эль-Тор и дает им селективные преимущества для выживания в микробных ассоциациях. В последние годы все чаще выделяются холерные вибрионы, обладающие устойчивостью к антибиотикам.

Во внешней среде холерные вибрионы переживают в течение различного времени. При комнатной температуре в мясных, рыбных продуктах и на поверхности овощей возбудитель сохраняется от 2 до 5 суток. При благоприятных температурных условиях и реакции среды холерные вибрионы в мясных и молочных продуктах не только сохраняются, но и размножаются. В условиях рассеянного дневного света при температуре 20-26°С на поверхности арбузов и помидоров вибрионы Эль-Тор отмирают через 8 часов. В воде открытых водоемов возбудитель холеры способен переживать несколько месяцев. Губительное действие оказывают на вибрионов высушивание, кипячение (погибают через несколько секунд), кислая среда и дезинфицирующие средства в обычных концентрациях.

Среди холерных вибрионов выделяются вибрионы, не агглютинирующиеся специфической противохолерной сывороткой. Такие вибрионы определяются как Vibrio cholerae, не относящиеся к группе О1. Эти же вибрионы называются неагглютинирующимися вибрионами (НАГ-вибрионами). НАГ-вибрионы подразделяются на 90 сероваров, отдельные из которых (О5, О8, О9, О17, О34, О47, О50, 0139) способны вызывать холероподобные заболевания. Особое место среди НАГ-вибрионов занимает Vibrio cholerae О139, который является причиной не только спорадических случаев, но и крупных вспышек.

Во многих странах выделяются Vibrio cholerae O1, которые агглютинируются специфической противохолерной О-сывороткой, но обладают атипичными свойствами. Атипичность проявляется в чувствительности к полимиксину В и классическому бактериофагу IY. Эти микроорганизмы получили название атипичные Vibrio chlerae O1. Атипичные вибрионы не выделяют энтеротоксин и большинство исследователей не ассоциирует их с диарейными заболеваниями.

Эпидемическую значимость имеет парагемолитический вибрион Vibrio parahaemolyticus, являющийся этиологическим агентом двух клинических синдромов – дизентериеподобного и холероподобного. Заболевания протекают, как правило, доброкачественно и в течение трех дней заканчиваются выздоровлением.

2. Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Холера является классической антропонозной инфекцией, при которой единственным источником инфекции является человек – больной или вибриононоситель. Больной становится заразным с начала заболевания и наибольшее количество возбудителя выделяется в первые 4-5 дней, что связано с обильным жидким стулом. При заболевании холерой, обусловленной классическим холерным вибрионом, в подавляющем большинстве случаев (до 99%) освобождение от возбудителя наступает через 15-20 дней от начала болезни. Лишь в 1% случаев классический холерный вибрион выделяется свыше одного месяца. Больные холерой Эль-Тор от возбудителя освобождаются гораздо медленнее и впоследствии от переболевших этой инфекцией вибрионы могут выделяться в течение нескольких лет. При холере Эль-Тор в структуре источников инфекции количественно доминируют больные стертыми атипичными формами и здоровые вибриононосители. В прошлом при классической холере соотношение больных и вибриононосителей составляло 5:1, в настоящее время в регионах распространения холеры Эль-Тор это соотношение колеблется от 1:10 до 1:100. Активность и поздняя выявляемость больных с легкими клиническими формами и вибриононосителей существенно повышают их эпидемическую значимость как источников инфекции при холере Эль-Тор.

Механизм передачи. Местом первичной локализации холерных вибрионов в организме человека является кишечник. Этой локализации соответствует фекально-оральный механизм передачи. В качестве факторов передачи выступают пищевые продукты, предметы обихода и вода. Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют, что из пищевых продуктов наибольшее значение имеют изделия из рыбы, моллюски, устрицы, креветки, молоко и молочные продукты, кондитерские изделия. Бытовой фактор (предметы обихода) способствует распространению холерных вибрионов: при уходе за больным холерой; в коллективах, находящихся в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях (теснота, скученность, отсутствие водопровода и канализации и т.д.); среди лиц, не соблюдающих санитарно-гигиенические правила (пациенты учреждений для умственно отсталых лиц, домов престарелых и т.д.). Наиболее значимым фактором передачи возбудителя холеры является вода открытых водоемов. Ведущая роль водного фактора передачи определяется многими обстоятельствами, важнейшими из которых являются: холерные вибрионы неизбежно попадают в открытые водоемы в составе сточных жидкостей; высокая устойчивость вибрионов Эль-Тор в водной среде; интенсивное загрязнение воды открытых водоемов поверхностно-активными веществами, сдвигающими рН среды в щелочную сторону (благоприятную для вибрионов); попадание вибрионов в организм рыб, устриц, моллюсков и других обитателей водоемов, что способствует сохранению их жизнеспособности в течение длительного времени; трансформация вибрионов в L-формы (при температуре воды ниже 18°С), существенно повышающая их возможности противостояния неблагоприятным факторам окружающей среды.

Восприимчивость и иммунитет. Популяция людей характеризуется выраженной неоднородностью по восприимчивости к холере. Исход заражения зависит от состояния макроорганизма, дозы возбудителя и наличия иммунитета против этой инфекции. В наибольшей мере заболеванию подвержены лица со сниженной кислотностью желудочного сока, болеющие анацидными гастритами, отдельными формами анемии, пораженные гельминтами. Экспериментальными исследованиями показано, что инфицирующая доза (ИД₅₀) классического холерного вибриона составляет 10 8 -10 9 микробных клеток. Предварительное введение бикарбоната натрия снижало инфицирующую дозу примерно на 10 4 -10 6 вибрионов. В опытах с вибрионом Эль-Тор установлено, что введение 10 3 вибрионов с бикарбонатом натрия приводит к развитию заболевания у 4 из каждых 6 инфицированных добровольцев. Восприимчивость может повыситься при быстром опорожнении желудка, что имеет место при приеме больших количеств пищи и воды. Перенесенное заболевание холерой оставляет относительный иммунитет.

4. Лабораторная диагностика. Основной метод лабораторной диагностики холеры – это бактериологическое исследование с целью выделения чистой культуры из биологических жидкостей организма (испражнения, рвотные массы, трупный материал) и определение биовара (классический, Эль-Тор). Серологические методы исследования используются для ретроспективного диагноза у переболевших и заключаются в определении агглютининов, гемагглютининов, вибриоцидных антител в сыворотке крови с обязательным условием роста их титра в динамике.

5. Проявления эпидемического процесса. Известно 6 опустошительных пандемий классической холеры, наблюдавшихся в течение 150 лет (1816-1960 гг.). С начала 70-х годов пандемическое распространение получила холера Эль-Тор. Наиболее неблагополучным по заболеваемости холерой был 1991 год, в течение которого в мире было зарегистрировано более 500.000 больных холерой. В последние годы заболевания холерой выявляются в 65-74 странах мира и ежегодное число случаев составляет примерно 143-293 тысячи больных. Летальность составляет 3,6-4,3%. Заболевания холерой преимущественно выявляются в странах Африки, Юго-Восточной Азии, Южной Америки. В европейских странах выявляются в основном завозные случаи – от 18 до 47 заболеваний в год.

Наиболее существенными эпидемиологическим особенностями современной холеры являются:

1) первичный эндемичный регион холеры Эль-Тор расположен на островах Индонезии (основной очаг классической холеры приурочен к территории Юго-Восточной Азии;

2) в распространении вибрионов Эль-Тор ведущая роль принадлежит водному фактору;

Для заболеваемости холерой Эль-Тор характерным является повышение в теплое время года, что связано с активизацией механизма передачи. На эндемичных территориях чаще болеют дети, так как взрослое население приобретает иммунитет в результате многократных встреч с возбудителем. При заносе возбудителя на ранее свободные от него территории в эпидемический процесс преимущественно вовлекаются лица в возрасте 20-50 лет.

6. Профилактика. На основании результатов анализа эпидемиологической информации разрабатывают и ежегодно корректируют планы по профилактике заноса и распространения холеры. Основу планов составляют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и эпидемически безопасными пищевыми продуктами. Важное место отводится созданию материально-технической базы и накоплению материальных ресурсов, необходимых для проведения противохолерных мероприятий. Проводится специальная подготовка различных категорий медицинских работников по эпидемиологии, лабораторной диагностике, клинике, лечению, патологической анатомии и мерам борьбы с холерой. Определяется порядок использования медицинских учреждений в случае появления заболеваний холерой. Ведется санитарно-просветительная работа с населением. Весь этот комплекс планируемых и проводимых мероприятий составляет основу системы санитарной охраны территории от заноса и распространения холеры.

Вакцинация против холеры как профилактическое мероприятие носит вспомогательный характер. При наличии обоснованных показаний прививки против холеры могут быть проведены за месяц до ожидаемого подъема группам населения, подверженных наибольшему риску заражения этой инфекцией (работники водопроводных, очистных сооружений, лица, занятые уборкой территории и т.д.). Корпускулярная вакцина вызывает выработку антимикробного иммунитета, холероген-анатоксин – антитоксического.

Противоэпидемические мероприятия. При выявлении больного холерой об этом необходимо срочно поставить в известность руководителя медицинского учреждения и территориальный центр гигиены и эпидемиологии. Дальше информация о заболевании холерой передается в вышестоящие органы здравоохранения в установленном порядке. Больной подлежит обязательной госпитализации в инфекционный стационар. В связи с возникшим заболеванием определяют границы очага холеры. Лица, бывшие в тесном общении с больным или находившиеся с ним в условиях, одинаковых по риску заражения холерой, подвергаются изоляции на 5 дней и лабораторному обследованию. Провизорной госпитализации также подлежат больные с дисфункцией кишечника неясной этиологии. Если общение с больным холерой было непродолжительным, не тесным и отсутствуют какие-либо клинические проявления, характерные для холеры., то за такими лицами устанавливается медицинское наблюдение в течение 5 дней. Их лабораторное обследование проводится по решению эпидемиолога. Отдельным лицам или коллективам, бывшим в условиях одинаковых по риску заражения с больным холерой, целесообразно профилактическое назначение антибиотиков (тетрациклина и др.). В населенном пункте, где выявлен больной холерой, следует активно выявлять больных с острыми кишечными инфекциями, госпитализировать их и проводить экстренную профилактику антибиотиками. В ряде случаев бактериологическому обследованию подвергаются лица, имеющие постоянный контакт с водой открытых водоемов, работники общественного питания, пищевой промышленности, транспорта, персонал детских дошкольных учреждений.

После госпитализации больного в очаге проводят заключительную дезинфекцию с применением 0,5-1,0% раствора хлорамина, 0,5% осветленного раствора хлорной извести, 0,5% раствора гипохлорита кальция. Подушки, матрасы, одеяла, ковры, верхнюю одежду и другие вещи обеззараживают в паровых или пароформалиновых камерах.

Карантин как система режимных мероприятий, направленных на изоляцию очага холеры (населенного пункта), в настоящее время рассматривается как излишнее мероприятие и может быть введен лишь по решению Чрезвычайной Противоэпидемической Комиссии. Тем не менее, при возникновении случая заболевания холерой в населенном пункте следует проводить ряд ограничительных мероприятий: ограничение пользования открытыми водоемами; запрещение неорганизованного туризма; усиление контроля за водоснабжением; обеспечение своевременности сбора, вывоза и обезвреживания отбросов; повышение контроля за пищевыми объектами и т.д.

Холера как карантинная инфекция. На холеру как карантинную инфекцию распространяются Международные медико-санитарные правила. Система Правил регламентирует эпидемиологическую информацию, организацию санитарно-карантинной службы на границах, а также допустимые санитарно-ограничительные мероприятия. С целью предупреждения распространения холеры при международных сообщениях, Правилами предусматриваются профилактические меры на транспортных средствах при их отправлении, во время путешествия и по прибытии в страну назначения.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: