Задачи по эпидемиологии лямблиоз

Исследуя телосложение, форму и объем грудной клетки, длину конечностей, количество жировой ткани, содержание гемоглобина в крови, эритроцитов, холестерина, основной обмен и другие показатели выявили несколько климато-географических типов людей. Независимо от материка Земли в сходных климато-географических зонах выявлены тропический, аридный, высокогорный, арктический и континентальный экотипы людей. Сходные экотипы в различных областях Земли обусловлены длительной адаптацией человеческих популяций к основным климатическим экологическим факторам (температуре, влажности, содержанию кислорода в воздухе), а также к основным пищевым ресурсам географической зоны. В климатических зонах со сходными абиотическими факторами у людей разного экотипа имеется ряд сходных черт. Например, широкая грудная клетка и высокое содержание эритроцитов и гемоглобина отмечается в крови у людей арктического и высокогорного типа, что связано с низким содержанием кислорода в воздухе этих зон. Возникновение климато-географических адаптивных типов людей не зависит от расы и национальной принадлежности. Сходные черты организации отмечаются у людей разных рас и наций в одной климато-географической зоне.

Ситуационная задача № 40.

Биологический вид современного человека отличается огромной пластичностью. В популяциях людей, населяющих различные климатогеографические зоны, выделены отдельные адаптивные экологические типы, которые различаются размерами тела, пропорциями, уровнями обмена веществ, холестерина, белковых фракций крови, ферментов и т.д.

1. Опишите основные признаки людей тропического экотипа.

2. Какие черты характерны для людей арктического экотипа?

3. Какие признаки характеризуют людей высокогорного экотипа?

4. Какие биологические факторы эволюции человека повлияли на формирование климатогеографических адаптивных типов?

5. Какие виды адаптаций у человека, кроме климатогеографических, вам известны? Приведите примеры.

Ответ к ситуационной задаче № 40.

Для людей тропического типа характерны следующие признаки: удлиненная форма тела, сниженная мышечная масса, уменьшение окружности грудной клетки, интенсивное потоотделение за счет повышенного количества потовых желез, низкие показатели основного обмена и синтеза жиров, низкая концентрация холестерина в крови.

Для арктического типа характерны следующие признаки: относительно сильное развитие костно-мускульного компонента тела, большие размеры грудной клетки, высокий уровень содержания гемоглобина и белков крови, холестерина, повышенная способность окислять жиры.

Основным экологическим фактором формирования горного адаптивного типа, по-видимому, явилась гипоксия. У жителей высокогорья независимо от расовой и этнической принадлежности наблюдаются: повышенный уровень основного обмена, относительное удлинение длинных трубчатых костей скелета, расширение грудной клетки, повышение кислородной емкости крови за счет увеличения количества эритроцитов и гемоглобина.

Адаптивные черты в строении тела, обеспечивающие оптимальные возможности обитания в этой или иной экологической нише, характерны для самых ранних стадий постнатального развития человека, что свидетельствует об их наследственной обусловленности. Механизмы их формирования из-за своей сложности до сих пор не ясны. По-видимому, имеют место биологические факторы эволюции: мутации, изоляция, дрейф генов, естественный отбор.

Ситуационная задача №41.

У ребенка, посещающего детский сад, появились боли в животе, общее недомогание. Родители обеспокоены также снижением у ребенка аппетита и расстройством пищеварения. При анализе дуоденального содержимого обнаружены одноклеточные простейшие грушевидной формы с двумя ядрами и четырьмя парами жгутиков.

1. Инвазию каким паразитом можно предположить?

2. К какому классу простейших относится этот паразит? Назовите морфологические черты представителей этого класса?

3. Укажите цикл развития паразита?

4. Какая стадия является инвазионной?

5. Назовите меры профилактики данного заболевания?

Ответ к ситуационной задаче № 41.

В данном случае можно предположить заражение лямблиями (лямблиоз). Этот паразит относится к классу Жгутиковые. Характерной особенностью строения лямблии является наличие двусторонней симметрии; тело – грушевидной формы, наличие четырех пар жгутиков, двух крупных ядер в цитоплазме, присасывательных дисков на вентральной поверхности. Паразит локализуется в двенадцатиперстной кишке и в желчевыводящих путях печени.

В организм человека лямблия попадает в виде двух или четырех ядерных цист, которые являются инвазионной стадией. Способ заражения – алиментарный. В двенадцатиперстной кишке из цист выходят вегетатавные формы, которые присасываются к стенке кишки. Питаются осмотически.

При попадании в нижние отделы кишечника лямблии инцистируются, с фекалиями выводятся в окружающую среду. Обнаружить паразита у человека можно в содержимом двенадцатиперстной кишки при зондировании (вегетативная форма) или в мазке фекалий (цисты). Основными мерами профилактики данного заболевания является соблюдение правил личной гигиены (употребление кипяченой воды, хорошо промытых овощей и фруктов, борьба с механическими переносчиками цист).

Ситуационная задача №42.

У работника свинофермы появились сильные боли в области живота, частый жидкий стул с кровью, озноб, повышение температуры. В фекалиях больного обнаружены цисты и крупные простейшие, тело которых покрыто ресничками.

1.Какую инвазию следует предположить?

2.Где локализуется паразит в теле человека?

3.Как происходит заражение? Назовите инвазионную форму паразита.

4.Какие животные чаще всего являются источником заражения?

5.Назовите меры профилактики данного заболевания?

Эпидемиология. Лямблиоз широко распространен среди крыс, мышей, кроликов, собак, кошек и других видов животных. Источником инфекции для человека является человек, выделяющий цисты лямблий, и, возможно, некоторые виды животных, с которыми человек часто контактирует (собаки, крупный рогатый скот, свиньи и др.). Ведущая роль как источника инвазии принадлежит человеку. С фекалиями выделяются зрелые инвазионные цисты лямблий. Цистовыделение при лямблиозе прерывистое и волнообразное, начинается на 9 - 22 день после заражения. Число выделяемых с фекалиями жизнеспособных цист может достигать 23 млн в 1 г, а в среднем оно составляет 1,8 млн в 1 г. В опытах на добровольцах установлено, что попадание в пищеварительный тракт человека от 1 до 10 цист лямблий может приводить к развитию инвазии у 10 - 30% людей.

Механизм передачи лямблиоза - фекально-оральный. Факторы передачи - вода, пищевые продукты, почва, руки, контаминированные цистами лямблий; механическим переносчиком цист лямблий могут быть мухи.

Наблюдается значительная обсемененность объектов внешней среды жизнеспособными цистами лямблий. И. К. Падченко и И. М. Локтева обнаруживали их в воде открытых водоемов (реки Днепр и Десна) от 4 до 30 цист в 1 м 3 , в воде рекреационных зон - 2 - 10 цист в 1 м 3 ; в неочищенной сточной воде - 359 -1091 цист на 1 л; в сточной воде, прошедшей полную биологическую очистку на малогабаритных очистных сооружениях типа компактных установок заводского изготовления перед сбросом в открытые водоемы,- 10 - 35 цист в 1 л; в 1 кг осадка бытовых сточных вод - 2016 - 3322 цист. Почва дошкольных детских учреждений в неканализованных населенных пунктах в 11 - 22% случаев (от числа исследованных проб) была обсеменена цистами лямблий, в 1 кг ее содержалось от 14 до 112 цист лямблий. Была выявлена значительная загрязненность цистами лямблий предметов в дошкольных детских учреждениях. Так, в смывах с дверных ручек игровых комнат и туалетов цисты лямблий были обнаружены в 6% случаев, в смывах с рук у детей в 3%, в смывах с горшков - в 2%, в смывах с игрушек - в 0,2%. Указывается на обнаружение цист лямблий в смывах с рук работников пищеблоков, овощеводческих хозяйств. Разные исследователи выявляли цисты лямблий в содержимом кишечника и на поверхности тела бытовых насекомых (мух и тараканов).

Трофозоиты выживают в фекалиях, залитых физиологическим раствором, не более 1 - 2 ч. Цисты обладают значительной устойчивостью. В зависимости от температуры внешней среды они остаются жизнеспособными в кале 2-24 суток, в воде -15-70 суток, в моче - 3 - 4 суток. В воде естественных водоемов (пруды, реки, озера) при температуре 2 - 22 °С они выживают 1-3 мес, в водопроводной воде - от 28 суток до 3 мес, в сточной воде - до 130 суток, в морской воде в условиях юга Украины - в летний период - 43 - 47 суток, в зимний - 62 суток. В почве в естественных условиях в зависимости от ее типа, степени инсоляции и увлажненности их жизнеспособность сохраняется от 1 до 75 суток, в шахтах при отсутствии инсоляции - до 4-5 мес. Нагревание до 60 - 70 °С вызывает гибель цист через 5-10 мин., а при кипячении - немедленно. На поверхности яблок цисты лямблий выживают 6 ч., на хлебе - 6 - 12 ч., в капустном рассоле - до 24 ч., в молочных продуктах при температуре 18 - 25°С - 12 суток, а при 2 - 6°С - до 112 суток. На поверхности из стекла, металла, полимеров, пергамента при температуре 2 - 27 °С и относительной влажности воздуха 40 - 100% цисты сохраняют жизнеспосбность от 2 ч. до 18 суток. На телемух цисты сохраняли жизнеспособность 3 ч., а в содержимом кишечника - до 48 ч.

В США, Великобритании, Швеции, Египте, Колумбии описаны водные вспышки лямблиоза, в которых основным фактором передачи была питьевая вода, не прошедшая обработку и фильтрацию на очистных водопроводных сооружениях. Известны случаи заражения лямблиями через воду открытых водоемов, бассейнов. Водные вспышки могут возникать при попадании в питьевую воду поверхностного стока с почвы, экскрементов животных, неочищенных сточных вод при авариях на очистных сооружениях. Во время водных вспышек заражается большое количество людей всех возрастов, у 30% инвазированных лямблиоз протекает манифестно.

В детских учреждениях чаще всего основным фактором передачи лямблиоза служат грязные руки детей и, возможно, персонала, объекты и предметы бытовой обстановки, контаминированные цистами паразита (дверные ручки, горшки, игрушки и др.).

В сельской местности фактором передачи лямблиоза может быть почва, удобряемая необезвреженными фекалиями и загрязняемая экскрементами человека и животных.

Пищевые продукты могут служить фактором передачи лямблиоза при попадании на готовую продукцию цист лямблий с рук работников пищевых предприятий, пищеблоков при несоблюдении ими санитарно-гигиенического режима; при употреблении немытых свежих овощей, фруктов, столовой зелени, загрязненных фекалиями инвазированного лямблиями человека или жи: вотного; загрязнении продуктов мухами и другими бытовыми насекомыми.

Многообразие факторов передачи лямблиоза, наличие дополнительных (кроме человека) источников инвазии, высокая интенсивность выделения возбудителя, значительная обсемененность объектов внешней среды цистами лямблий, длительные сроки выживаемости цист, низкая заражающая доза и высокая восприимчивость к лямблиям способствуют широкому распространению лямблиоза среди людей.

Лямблиоз распространен повсеместно. Среди взрослого населения в развитых странах инвазированность лямблиями составляет 3 - 5%, а в развивающихся - свыше 10%. Зараженность лямблиями детей в 2 - 5 раз превышает зараженность взрослых. Дети могут заражаться лямблиями уже с 1 месяца жизни. Это связано с отсутствием у них иммунитета, более высоким уровнем пристеночного пищеварения, нередко с низким уровнем гигиенических навыков у матери. Последнее объясняет значительную пораженность лямблиозом детей в детских дошкольных учреждениях - до 20 - 30%.

Распространенность лямблиоза зависит от климатических, социально-бытовых условий, качества питьевой воды, уровня коммунального благоустройства местности, принадлежности к группам риска (работники пищевых предприятий и канализационных сооружений, дети и персонал детских учреждений, сельское население), иммунного статуса обследованных и др.

По результатам обследований (г. Киев, 2000 - 2002 гг.) инвазированность лямблиями взрослых лиц с патологией пищеварительного тракта составила 1,4% (от числа обследованных), детей до 14 лет - 2,2%. Зараженность паразитом ВИЧ-положительных пациентов была в среднем 6%, в том числе инъекционных наркоманов - 3%, больных, инфицированных ВИЧ половым путем,-11%, на стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции - 3%, на стадии клинического СПИДа - 11%.

Профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции, включают выявление зараженных лямблиями лиц среди декретированных контингентов, детей и обслуживающего персонала детских учреждений, больных с патологией пищеварительного тракта и иммуннодефицитом различного происхождения. Выявленных больных и носителей лечат или санируют.

Для предупреждения заноса и распространения лямблиоза на пищевых и приравненных к ним предприятиях рекомендуется лиц, оформляющихся на работу, подвергать протозоологическому обследованию. При ухудшении ситуации по кишечным инфекциям на указанных предприятиях целесообразно в комплекс других проводимых клинико-диагностических обследований включать и протозоологическое исследование. Выявленных больных лямблиозом и здоровых цистовыделителей лечат или санируют.

Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи, состоят в охране объектов окружающей среды (водоемов, почвы) от загрязнения инвазионным материалом, обеспечении населенных пунктов доброкачественной питьевой водой и канализационными сооружениями. В детских дошкольных, лечебно-профилактических учреждениях, на пищевых предприятиях обязательным является строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима, как и при других кишечных инфекциях.

Важное место в профилактике лямблиоза занимает санитарное просвещение. Оно должно проводиться, в первую очередь, в группах риска, к которым относятся, кроме перечисленных, лица, посещающие эндемичные по паразитарным болезням, в том числе и лямблиозу, территории. Должно быть обращено внимание туристов на необходимость употребления только качественно термически обработанных пищевых продуктов и кипяченой или профильтрованной воды. Это позволит снизить риск заражения не только лямблиозом, но и другими инфекционными и паразитарными болезнями.

С целью стимуляции различных звеньев иммунитета используют комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), полиоксидоний, ликопид и др.

С целью ликвидации сопутствующего дисбактериоза, который может усилиться на фоне монотерапии антипротозойными средствами, обычно рекомендуют пробиотики . Среди большого количества препаратов данной группы только энтерол (Saccharomyces boulardii) наряду с иммуномодулирующим свойствами обладает и прямым противолямблиозным действием, что было доказано в ряде работ. Энтерол при лямблиозе назначается детям в дозе от 500 до 1000 мг в сутки в зависимости от возраста, курс 10-14 дней.

По данным ряда исследователей (д.м.н. Е.А. Корниенко), применение бифиформа на фоне макмирора позволило достичь эрадикации лямблий у 82% больных, на фоне метронидазола – у 70,5%, на фоне албендазола – у 87,5%. Эубикор имел несколько меньшую эффективность, но в сочетании с ним терапия макмирором способствовала эрадикации лямблий у 55% детей, терапия метронидазолом – у 40%, терапия албендазолом – у 75%.

Для закрепления положительного эффекта лечения лямблиоза широко используются лекарственные травы с регенерирующим, эпителизирующим, противовоспалительным, желчегонным и обволакивающим действием. В летний период времени показана курортотерапия: морские купания, солнечные и воздушные ванны.

Профилактические и оздоровительные мероприятия при лямблиозе должны предусматривать:

- анализ пораженности, заболеваемости взрослого и детского населения;

- выявление больных и паразитоносителей при лямблиозе;

- лечение больных лямблиозом и химиопрофилактику паразитоносителей;

- санитарно-паразитологический контроль в помещениях детских учреждений, организаций общественного питания и др.;

- санитарно-гигиенические и дезинвазионные мероприятия, воздействие на факторы передачи (борьбу с мухами, кипячение питьевой воды, мытье рук, обработку помещений с дезинфекционными средствами);

- выявление источника инфекции в семье и детском коллективе, окружающей среде (питьевые водоисточники), частота развития водных вспышек;

- роль животных как резервуаров инвазии;

- гигиеническое обучение медицинского и обслуживающего персонала детских коллективов, декретированных контингентов;

- медицинскую информацию и санитарное просвещение различных групп населения, повышение уровня личной гигиены.

В детских учреждениях при выявлении инвазированных лямблиозом проводят санитарно-эпидемиологические (профилактические) мероприятия, как и при контактных гельминтозах с проведением соответствующей дезинфекции.

Рис. 3 Вегетативные формы лямблий в свежевыделенных фекалиях

Рис. 4 Лямблия в просвете кишечника (1) и расположенная пристеночно (2)

1.Заболевание лямблиоз вызывают простейшие рода:

2. Механизм передачи лямблиоза:

А) трансмиссивный Б) вертикальный В) фекально-оральный

3. Инкубационный период при лямблиозе:

А) 1-3 дня Б) 25 дней и более

В) менее 24 часов Г) 7-28 дней

4. Клинически выраженную форму лямблиоза вызывают:

А) жгутики Б) цисты

В) трофозоиты Г) эндосомы

5. В формировании патогенеза лямблиоза с клиническими проявлениями существенно все, кроме:

А) дискинетические нарушения двенадцатиперстной кишки и желчных путей Б) аллергизация организма

В) нейро-гуморальное влияние Г) нарушение контактного пищеварения

6. Лямблии способны существовать только:

А) в тесном контакте с поверхностью щеточной каймы эпителия тонкого кишечника Б) в колоноцитах

В) в эпителии желчных протоков Г) в бокаловидных клетках

7. Основным источником лямблиоза является:

А) водоплавающие птицы Б) домашние животные В) человек

Г) кровососущие насекомые

8. Наиболее частые жалобы, характерные для острого лямблиоза следующие:

В) катаральные явления, резко выраженная слабость, частый жидкий водянистый стул Г) тошнота, рвота, боли в эпигастрии, отсутствие изменений стула

9. Для клинической картины хронического лямблиоза у детей наиболее характерны:

В) вегетативные нарушения Г) дисфункция ЖКТ Д) все перечисленное

10. К группе риска по лямблиозу следует отнести:

А) детей с хронической патологией ЖКТ Б) детей с вегетативными, невротическими нарушениями

В) детей со стойкой эозинофилией в общем анализе крови Г) детей с рецидивирующими аллергическими заболеваниями Д) все перечисленные

11. Для диагностики лямблиоза используют следующий лабораторный метод:

А) биологический Б) бактериологический

В) паразитологический Г) цитологический

12. Для лечения лямблиоза может применяться все, кроме:

А) пирантел Б) албендазол

В) метронидазол Г) фуразолидон

13. Для эрадикационной терапии лямблиоза у детей целесообразно применять:

А) албендазол Б) метронидазол В) нифуроксазид Г) фуразолидон

14. При синдроме постпаразитарной астении в комплекс реабилитационных мероприятий необходимо включать:

А) смеси нутритивной поддержки Б) пробиотики В) поливитамины

Г) все перечисленное

15. Нифуратель (макмирор) для лечения лямблиозной инвазии у взрослых назначается по схеме:

А) 15 мг/кг/сут 2 р/д 7 дней Б) 400 мг 1 р/д 1 прием В) 200 мг 4 р/д 7 дней Г) 400 мг 2 р/д 7 дней

Ситуационные задачи по теме лямблиоз

Задача №1 Ребенок В., возраст 2 г. 5 мес., перенес ОРВИ и кишечную инфекцию.

Развитие и рост соответствуют возрасту. В 1 г. 8 мес. был поставлен диагноз аллергический дерматит. Мать жалуется на снижение аппетита у ребенка, неприятный запах изо рта, сыпь на коже. При осмотре состояние удовлетворительное, на коже – полиморфная розовая сыпь. При пальпации: живот безболезненный, подвздут, печень и селезенка не увеличены, стул неустойчивый, склонность к запорам. В фекалиях обнаружены цисты лямблий. Методом ИФА в крови обнаружен высокий уровень суммарных антител к антигенам L. intestinalis.

1) Поставить диагноз;

2) Назначить лечение.

Задача №2 Ребенок А., возраст 4 г. 9 мес., привит по возрасту, на диспансерном учете

не состоит. К врачу-педиатру обратилась мать с жалобами на то, что у ребенка в последние 3 дня отмечается температура тела 37,4-37,8°С, снижение аппетита, отрыжка при приеме пищи, учащенный кашицеобразный стул 4-5 раз в день с примесью слизи и неприятным запахом. При осмотре состояние ближе к среднетяжелому, вялый, капризный. Кожа сухая, бледная, уртикарная сыпь на коже щек и ягодиц. Язык обложен белым налетом, в углах рта заеды. При пальпации: живот вздут, болезненный в верхних

отделах, отмечается урчание по ходу кишечника. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови – лимфоцитоз, эозинофилия (12%). В копрограмме – зерна крахмала, жиры, большое количество непереваренной клетчатки, слизь.

1) Поставить предварительный диагноз;

2) Назначить дополнительное обследование.

Задача №3 Больная Н., 18 лет, студентка. Обратилась к врачу-гастроэнтерологу с

жалобами на снижение аппетита, неприятный запах изо рта, периодические боли в области желудка, ощущение тяжести в правом подреберье после приема жирной пищи, повышенное газообразование, неустойчивый стул. Подобные жалобы сохраняются на протяжении 2 лет. При осмотре состояние удовлетворительное, температура тела 36,5°С, нормостеник, пониженного питания. Кожа и склеры чистые, язык густо обложен желтовато-серым налетом, запах изо рта, зубы санированы, зев спокойный. Живот подвздут, чувствительный в области эпигастрия, определяется урчание при пальпации. Печень увеличена на 2 см ниже края реберной дуги, симптом Ортнера слабоположительный. Селезенка не увеличена. Утром был кашицеобразный стул.

Биохимический анализ крови – АЛТ – 120 Е/л, АСТ – 94 Е/л, общ. билирубин

– 12,3 мкмоль/л, ЩФ – 690 Е/л; маркеры вирусных гепатитов – HBsAg, a- HCV, a-HDV, а-HAV-IgM – отриц.

В ОАК – ускоренная СОЭ, умеренный лимфоцитоз. Контрольные вопросы:

Лямблиоз (lambliosis; син. giardiasis) — протозойная болезнь, вызываемая Lamblia intestinalis и характеризующаяся функциональными расстройствами тонкой кишки; у большинства людей лямблиозная инвазия протекает как бессимптомное носительство лямблий.

Лямблии впервые описаны в 1859 г. Д. Ф. Лямблем, наблюдавшим этих простейших в фекалиях при диарее у детей. Р. Бланшар в 1888 г. дал возбудителю название в честь Д. Ф. Лямбля — Lamblia intestinalis. Культура лямблий на искусственной среде впервые получена в 1960 г. А. Е. Карапетяном.

Многочисленными обследованиями установлено, что лямблиозная инвазия встречается среди здорового населения повсеместно, независимо от климатических условий, и в среднем наблюдается у 10% взрослых. У детей от 2 до 5 лет зараженность лямблиями может достигать 30% и более. С возрастом зараженность детей уменьшается и к 16 годам падает до 7— 10%. Не исключено, что это может быть связано с явлениями иммунитета, однако данный вопрос еще не изучен.

Содержание

Этиология

Возбудитель Лямблиозf — лямблия — Lamblia intestinalis (Lambi, 1859), Blanchard, 1888 (син.: Giardia intestinalis, Giardia lamblia) — простейшее, относящееся к классу жгутиконосцев (Mastigophora), отряду Diplomonadida, семейству Hexamitidae. Жизненный цикл лямблий включает вегетативную стадию (трофозоит) и покоящуюся (цисту). Трофозоит (рис. 2, а и б) представляет собой билатерально-симметричный организм ок. 16 мкм в длину с 2 ядрами и 4 парами жгутов — передними, боковыми, центральными и хвостовыми. Тело расширено спереди, сужено кзади и сплющено в дорсовентральном направлении. На вентральной стороне имеется округлая впадина — присасывательный диск (рис. 1). В цитоплазме различаются два плотных образования — парабазальные, или медиальные, тела. При электронной микроскопии выявлено, что все жгуты на нек-ром протяжении проходят внутри цитоплазмы в виде аксонем. Описана также пелликула присасывательного диска, образованная прилегающими к клеточной мембране микротрубочками диам. 20 нм с продольными гребнями высотой 300 нм. Гребень краевой микротрубочки преобразован в заостренный выступ, окаймляющий присасывательный диск. Из таких же трубочек, но без гребней, построены и медиальные тела. Под мембраной дорсальной поверхности тела обнаружены многочисленные пищевые (пиноцитозные) вакуоли.

Трофозоиты размножаются продольным делением надвое, часть из них превращается в цисты, которые выделяются с фекалиями (трофозоиты могут быть обнаружены только в жидких фекалиях).

Циста лямблии — овальное образование ок. 9 мкм в ширину и 13 мкм в длину (рис. 2, в и г), одетое оболочкой, к-рая на значительном протяжении отстает от внутреннего тела (так наз. двойная оболочка). Циста имеет 2 или 4 ядра, в цитоплазме продольный пучок аксонем жгутов. В цисте имеются фрагменты пелликулы присасывательного диска, который резорбируется при инцистировании трофозоита.

Лямблии обитают в верхней трети тонкой кишки, прикрепляясь к эпителиальным клеткам. Органоидом прикрепления является выступ присасывательного диска, который внедряется в щеточную кайму эпителиальных клеток (рис. 3). Прикрепившаяся лямблия, очевидно, способна отсасывать питательные вещества из щеточной каймы благодаря биению центральных жгутов, создающему разрежение под куполом диска.

L. intestinalis — специфический паразит приматов и, по-видимому, не поражает других животных. Однако у многих из них паразитируют лямблии других видов, морфологически сходные с лямблиями человека, что позволяет изучать Л. на экспериментальных моделях.

Эпидемиология

Источник инвазии — только человек, выделяющий в некоторые дни с испражнениями до 2 млн. цист за сутки. Вегетативные стадии паразита легко обнаруживаются в дуоденальном содержимом; они малоустойчивы и вне кишечника быстро погибают. В оформленных фекалиях встречаются только инцистированные лямблии, вегетативные стадии можно обнаружить либо при поносах, либо после дачи слабительного, когда эвакуация содержимого тонкой кишки совершается быстро и лямблии не успевают инцистироваться.

Заражение Лямблиозjv происходит алиментарным путем. Факторами передачи являются загрязненные фекалиями, содержащими цисты лямблий, руки, вода, пищевые продукты, предметы обихода. Цисты лямблий в фекалиях при t° 4—5° сохраняют жизнеспособность до 3 нед., в воде при t° 18° — ок. 3 мес. Особую значимость при передаче возбудителя в детских коллективах имеют загрязненные руки и предметы обихода. Цисты лямблий могут передаваться мухами, тараканами.

Продолжительность жизни лямблий в организме человека при отсутствии реинвазии колеблется от 3 до 40 дней, в среднем 4 нед.

Патогенез

Единого мнения о степени патогенности лямблий нет. Роль лямблий в патологии внутренних органов часто преувеличивается, особенно в случаях, когда клиника рассматривается без учета биологических и морфологических особенностей этих простейших и взаимоотношений паразита и хозяина.

Лямблии обитают на поверхности слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки и не способны внедряться в ткань, в отличие от амеб и балантидий. Развития деструктивных изменений при их паразитировании не наблюдалось. Однако имеются сообщения Н. А. Дехкан-Ходжаевой (1960, 1970) и Брандборга (L. Brandborg) с соавт. (1967) о нахождении лямблий в слизистой оболочке и подслизистой основе тонкой кишки. Изучение и анализ таких наблюдений Р. Ф. Акимовой и М. М. Соловьевым (1973), В. Г. Москалевым (1974) и др. показали, что рассматривать лямблии в качестве тканевых паразитов не представляется возможным, поскольку внутри ворсинок кишки обнаруживаются лишь единичные экземпляры (в одном срезе не более 3—5 экземпляров), отсутствуют делящиеся формы и воспалительная реакция в окружающей ткани. Внутритканевое расположение лямблий в экспериментах на животных обнаруживается только в измененных ворсинках кишки. По-видимому, единичные экземпляры лямблий могут иногда механически попадать под эпителий в результате замены старых эпителиальных клеток молодыми. Изложенное позволяет отвергнуть предположение о наличии тканевой фазы лямблий. Отсутствуют также доказательства выделения лямблиями токсинов, а следовательно, и возможности интоксикации организма при наличии лямблиозной инвазии.

Многочисленные клин, и экспериментальные исследования не подтвердили этиологической роли лямблий в развитии патологических процессов в пищеварительном тракте, и особенно в печени. Безуспешные попытки экспериментального заражения животных введением лямблий в желчный пузырь и гибель этих простейших при воздействии на них концентрированной желчи убедительно свидетельствуют о неспособности лямблий обитать в желчном пузыре и печени. Не удалось обнаружить лямблий и в удаленных при операции желчных пузырях. По-видимому, желчь является неблагоприятной средой для лямблий.

Подтверждением этиол. роли лямблий в возникновении заболеваний желчных путей нередко является терапевтический эффект акрихина, фуразолидона или метронидазола. Однако при этом не учитываются бактериостатические и противовоспалительные свойства этих препаратов. Наблюдения за больными хрон, холециститом и лямблиозом позволяют утверждать, что в поражении желчного пузыря ведущую роль играет бактериальная инфекция, к-рая нередко сочетается с лямблиозной инвазией.

Некоторые авторы считают лямблиозную инвазию причиной возникновения аллергического синдрома, проявляющегося эозинофилией, эозинофильными легочными инфильтратами, крапивницей, бронхиальной астмой и др. Однако при обследовании такого рода больных, как правило, выявляются гельминтозы, в частности стронгилоидоз, Описторхоз, сопровождающиеся часто различными аллергическими проявлениями, аллергические состояния, связанные с профессиональным фактором, и др. Диагностировать эти гельминты с помощью лаб. методов, применяемых в широкой практике, значительно труднее, чем Л., а выявить роль профвредностей — чрезвычайно сложная задача. В результате аллергические проявления часто связывают с лямблиями, хотя убедительных доказательств о сенсибилизирующей роли их не получено.

Биология и морфология лямблий свидетельствуют об их экологической связи с поверхностью микро-ворсинок щеточной каймы эпителия тонкой кишки, где наиболее интенсивно пристеночное пищеварение. Не исключено, что, прикрепившись к щеточной кайме, лямблии могут откачивать центральными жгутами продукты гидролиза, находящиеся в пространстве между микроворсинками — в зоне мембранного пищеварения. Т. о., лямблии являются своеобразными организмами, жизнедеятельность которых обеспечивается продуктами мембранного пищеварения в тонкой кишке, и обитание их в других органах и тканях практически невозможно. Лямблии, обитая в зоне мембранного пищеварения, в ряде случаев могут быть причиной функц, расстройств тонкой кишки. Иногда возникает нарушение всасывательной функции кишечника, сопровождающееся ферментативной и витаминной недостаточностью. Однако нарушения, вызываемые лямблиями, могут оказаться неблагоприятными для них самих и привести, в свою очередь, к подавлению их размножения.

Патологическая анатомия

При изучении морфологической структуры тонкой кишки методом аспирационной биопсии были получены неоднозначные результаты. Барбиери (D. Barbieri) с соавт. (1970), Робертс-Томсоном (J. Roberts-Thomson) с соавт. (1976) и др. были обнаружены лишь поверхностные изменения слизистой оболочки — нарушение соотношения длины ворсинок и глубины крипты, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки воспалительными элементами.

Однако некоторые авторы обнаружили более глубокие поражения слизистой оболочки, выражающиеся в утолщении и дистрофических изменениях энтероцитов, деформации микроворсинок, уменьшении количества бокаловидных клеток, разрушении гликокаликса микроворсинок. Благодаря значительным компенсаторно - приспособительным реакциям организма при лямблиозной инвазии патоморфологические изменения обычно не находят заметного отражения в клинике.

Иммунитет при Лямблиозе изучен недостаточно. В экспериментальных и клин, исследованиях показана связь между лямблиозной инвазией и иммунным состоянием макроорганизма. Наблюдается повышенная секреция IgA в кишечном содержимом и умеренное снижение сывороточных иммуноглобулинов. Длительное упорное течение лямблиозной инвазии, по-видимому, связано с иммунодефицитным состоянием макроорганизма.

Клиническая картина

Частая постановка таких диагнозов, как лямблиозный холецистит, лямблиозный гепатит, лямблиозный энтероколит, лямблиозный язвенный колит, является следствием упрощенного толкования результатов исследования дуоденального содержимого, когда обнаружение лямблий в порциях В и С необоснованно считается достаточным для установления причины болезни. Не учитывается то обстоятельство, что лямблии, находясь на поверхности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, легко вымываются током желчи и попадают во все ее порции. Вместе с тем при исследовании дуоденального содержимого мало внимания уделяется бактериальным формам возбудителей, гельминтам и недостаточно учитывается весь комплекс клинико-лабораторных данных. Широкое распространение лямблий и обнаружение их в сочетании с различными жел.-киш. заболеваниями нередко служит основанием для приписывания лямблиям ведущей роли в патол, процессах, этиологически с ними не связанных. Это приводит к диагностическим ошибкам и нередко несвоевременному распознаванию тяжелых болезней. Так, установлено, что угнетение желудочной секреции является благоприятным фактором для развития лямблий, вследствие чего они часто встречаются у больных с данной патологией.

Т. о., нет основания считать, что лямблии являются причиной возникновения хрон, холециститов и гепатитов, язвенно-эрозивных поражений жел.-киш. тракта, а также функц, расстройств сердечно-сосудистой системы, дисфункции щитовидной железы, нервно-психических болезней.

В случаях массивности лямблиозной инвазии может развиться энтеральный синдром, выражающийся дискомфортом, болями тупого или реже схваткообразного характера в мезоэпигастральной области, диспептическими расстройствами (тошнота, метеоризм, неустойчивый стул). В этих случаях противолямблиозное лечение восстанавливает функцию кишечника.

Диагноз

Выявление лямблий не представляет затруднений. Вегетативные их формы обнаруживают в нативных препаратах из дуоденального содержимого и жидких испражнений, цисты — в нативных и окрашенных р-ром Люголя мазках фекалий. Для исключения других заболеваний жел.-киш. тракта дифференциальный диагноз проводят с дизентерией (см.), амебиазом (см.), сальмонеллезами (см.), гельминтозами (см.) и др. При обнаружении лямблий у лиц с расстройствами органов пищеварения во избежание ошибок в диагностике необходимо глубокое клинико-лабораторное обследование больного для исключения других причин болезни.

Лечение

Специфическая терапия проводится фуразолидоном, метронидазолом, фазижином, ранее применялся акрихин. Фуразолидон назначают внутрь по 0,1 г 3—4 раза в день в течение 5—7 дней. Описаны побочные явления: тошнота, рвота, зуд и высыпания на коже. Метронидазол (син.: трихопол, флагил, клион), наиболее эффективный и малотоксичный препарат, применяют по 0,2—0,25 г 2 раза в день в течение 5—7 дней (таблетки проглатывают, не разжевывая). Могут быть побочные реакции в виде тошноты, рвоты, неприятного вкуса во рту, головной боли, бессонницы, которые быстро проходят при отмене препарата.

У некоторых лиц, инвазированных лямблиями, наблюдается резистентность к специфической терапии, в частности у больных с резецированным желудком, гистаминоустойчивой ахилией.

Профилактика

Больных и паразитоносителей не изолируют. При выявлении лямблий у клинически здоровых детей, посещающих дошкольные учреждения и школы, санацию противолямблиозными препаратами не проводят. Обнаружение лямблий у детей младшего возраста не может служить препятствием к приему их в детские учреждения. Нахождение лямблий у работников общественного питания не может быть причиной отстранения их от работы.

Наиболее надежным методом снижения пораженности населения лямблиями является строгое проведение сан.-гиг. мероприятий в детских учреждениях. Для предупреждения заражения или реинвазий в детских учреждениях необходимо строго соблюдать личную гигиену. К числу важных мер относится обезвреживание кипятком или дезинфицирующими р-рами детских горшков, стульчаков, ручек дверей, кранов умывальников. После каждой дефекации детей нужно подмывать, ежедневно проглаживать нательное и постельное белье, индивидуальные полотенца. После ежедневной влажной уборки помещений щетки, веники, ведра необходимо обрабатывать крутым кипятком, тряпки кипятить.

Опыт показывает, что при систематическом проведении сан.-гиг. мероприятий можно достигнуть ликвидации Л. без применения медикаментозных средств.

Борьба с Лямблиозом невозможна без сан.-просвет. и воспитательной работы.

Особенности лямблиоза у детей

Незначительная инвазия лямблиями, как правило, протекает бессимптомно, однако многие авторы признают, что массивная инвазия лямблиями у детей может вызвать выраженные клин, проявления. Лямблии в кишечнике у детей иногда находятся в таком большом количестве, что покрывают сплошь всю всасывающую поверхность слизистой оболочки и могут вызвать синдром мальабсорбции (см. Мальабсорбции синдром). Наиболее часто Л. у детей характеризуется явлениями дисфункции тонкой кишки. Начало заболевания обычно незаметное, без повышения температуры. Чередуются поносы и запоры, в период обострения понижается аппетит, могут наблюдаться приступообразные боли в животе. Диагноз ставят на основании микроскопических исследований нативных или окрашенных р-ром Люголя мазков свежих испражнений. Л. может отягощать течение сочетающихся с ним жел.-киш. и других заболеваний. Наиболее распространенными средствами лечения Л. у детей являются метронидазол и фуразолидон. Метронидазол назначают в дозе 15—20 мг на 1 кг веса в день в 2—3 приема, курс лечения 5—7 дней. Фуразолидон принимают внутрь через 1 час после еды в суточной дозе из расчета 10 мг на 1 кг веса ребенка в 3—4 приема в течение 5 дней. При необходимости повторный курс можно назначить через 20—30 дней. Аминохинол применяют в течение 5 дней 2—3 раза в сутки после еды. Суточные дозы: детям в возрасте до 1 года — 0,025 г; 1—2 лет — 0,05 г; 2—4 лет— 0,075 г; 4—6 лет — 0,1 г; 6— 8 лет — 0,15 г; 8—12 лет — 0,15— 0,2 г; 12—16 лет — 0,25—0,3 г.

Лечение проводят только при полной уверенности, что патологические явления вызваны инвазией лямблиями. При лямблионосительстве специфическую терапию проводить не следует.

Библиография: Аванесова А. Г. и Лазарева Н. А. Симпозиум по вопросу о роли лямблий в патологии человека, Вопр. охр. мат. и дет., т. 12, № 2, с. 92, 1967; Акимова Р. Ф. и Соловьев М. М. К вопросу о находках лямблий в тканях тонкого кишечника и других органов грызунов, Мед. паразитол., т. 42, № 5, с. 585, 1973; Генецианская Т. А. и Добровольский А. А. Частная паразитология, паразитические простейшие и плоские черви, с. 69, М., 1979; Гордеева Л. М. Химиотерапия лямблиоза, Мед. паразитол., т. 45, № 5, с. 593, 1976; Дехкан-Ходжаева Н. А. Лямблиоз, Патогенез, клиника и лечение, Ташкент, 1970; Зальнова Н. С. О роли лямблий в патологии человека, Тер. арх., т. 45, № 7, с. 80, 1973, библиогр.; Ланда А. Л. и Илинич В. К. Патология внутренних органов больных лямблиозом и их лечение, Л., 1973; Лямбль Д. Микроскопические исследования кишечных испражнений, Воен.-мед. журн., ч. 76, с. 221, 1859; Многотомное руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней, под ред. H. Н. Жукова-Вережникова, т. 9, с. 183, М., 1968; Практическая паразитология, под ред. Д. В. Виноградова-Волжинского, с. 47, Л., 1977; Руководство по инфекционным болезням, под ред. В. И. Покровского и К. М. Лобана, с. 114, М., 1977; Соловьев М. М. Биология лямблий и взаимоотношения их с организмом хозяина, Мед. паразитол., т. 37, № 6, с. 720, 1968, библиогр.; Щупак Н. Б. Лямблиоз кишечника и желчных путей, Киев, 1952, библиогр.; Brooks S. E. а. о. Electron microscopy of Giardia lamblia in human jejunal biopsies, J. Med. Microbiol., v. 3, p. 196, 1970; The chemotherapy of protozoan diseases, ed. by E. A. Steck, v. 2, Washington, 1972; Roberts-Thomson I. E. a. o. Giardiasis in the mouse, an animal model, Gastroenterology, v. 71, p. 57, 1976; Sheffield H. G. a. Bjorvath B. Ultrastructure of cyst of Giardia lamblia, Amer. J. trop. Med. Hyg., y. 26, p. 23, 1977.

H. С. Зальнова; М. М. Соловьев (этиол.), Л. И. Студеникина (пед.).