Артерия и нерв полового члена

Анатомия полового члена

Кровоснабжение полового члена

После разделения брюшной аорты на две общие подвздошные артерии от каждой из них отходит внутренняя подвздошная артерия, которая после ответвления от нее крупных сосудов к яго­дичным мышцам носит название внутренней половой ар­терии. Последняя, отдавая ветви промежности, мочево­му пузырю и прямой кишке, проходит мочеполовую диафрагму, становится артерией полового члена и распо­лагается в горизонтальной плоскости. Конечными ветвя­ми артерии полового члена являются луковичная, урет­ральная, а также глубокая и тыльная. Все эти артерии парные; соединяясь между собой глубокими и поверхно­стными анастомозами, они обеспечивают хорошее крово­снабжение полового члена.

Луковичные артерии, войдя в луковицу полового чле­на, разделяются на несколько веточек, из них одна идет в губчатое тело, другие остаются в луковице. Уретраль­ные артерии проникают в губчатое тело полового члена в том месте, где оно ложится в нижнюю борозду. Далее уретральная артерия идет внутри губчатого тела вплоть до головки полового члена, где анастомозирует с ветвями тыльной артерии полового члена. Артерии уретры пе­реходят сначала в капилляры, которые образуют веноз­ные сплетения слизистой оболочки мочеиспускательно­го канала, а затем — в систему ячеек губчатого тела.

Таким образом, луковичные и уретральные артерии обеспечивают кровоснабжение губчатого тела и тканей мочеиспускательного канала.

Глубокие артерии — самые значительные из ветвей полового члена — проникают в пещеристые тела в том месте, где последние соединяются в ствол полового чле­на. Они являются основным источником снабжения ар­териальной кровью эректильной ткани пещеристых тел, которая представляет собой своеобразно расширенные капилляры. Проникнув в пещеристое тело, глубокая ар­терия полового члена, отдавая боковые ветви, постепен­но истончается и, достигнув верхушки пещеристого тела, анастомозирует там с одноименной артерией противопо­ложной стороны и конечными ветвями тыльной артерии полового члена. Тыльные артерии (такого же диаметра, что и глубокие артерии) являются прямым продолжени­ем артерии полового члена. Они проходят по его спинке, с обеих сторон от непарной одноименной вены, под фас­цией, направляясь до головки, в которой концевые ветви артерий образуют анастомозы. На своем пути тыльные ар­терии отдают множественные веточки: к оболочкам чле­на, ветви, дающие начало сосудам, уходящим в губчатую ткань, а также артериальные стволы — к губчатому и пе­щеристому телам и к коже полового члена. Кожа полово­го члена частично снабжается артериальной кровью по наружной половой артерии, отходящей от бедренной ар­терии, являющейся продолжением наружной подвздош­ной артерии.

Венозный отток происходит по поверхностным и глубоким венам полового члена, которые анастомозируют друг с другом. Поверхностная вена полового члена собирает кровь от кожи, подкожной клетчатки, лежит сра­зу же под кожей и, раздваиваясь у основания полового члена, впадает через наружную половую вену в большую подкожную вену или прямо в бедренную вену с каждой стороны. Отток от пещеристых и губчатых тел происходит в основном через системы глубокой центральной и глу­бокой тыльной вен. Из центральной части пещеристых тел кровь оттекает в глубокие вены, которые покидают пе­щеристые тела в месте их расхождения и вливаются в мо­чеполовое венозное сплетение. Туда же впадают вены лу­ковичного отдела пещеристых тел. Глубокая тыльная вена — самая крупная вена полового члена, с хорошо раз­витой системой клапанов. Она возникает из венозного сплетения позади его головки, проходит под фасцией по средней линии полового члена в верхней борозде между двумя одноименными артериями. Глубокая тыльная вена получает кровь из спиральных вен головки полового чле­на, от губчатого тела через огибающие половой член вены и от периферической части пещеристых тел через эмиссарные вены. Имеются также анастомозы, соединяющие глубокие вены с подкожной поверхностью тыльной веной, благодаря чему кровь от подкожной клетчатки и кожи мо­жет оттекать через глубокую тыльную вену в мочеполо­вое венозное сплетение.

Лимфатические сосуды состоят из трех сетей лимфа­тических капилляров, расположенных в белочной оболоч­ке, фасциях полового члена. Сформировавшись в круп­нопетлистое сплетение, они проходят в толще фасции, направляясь к корню члена, а оттуда — к поверхностным и глубоким паховым лимфатическим узлам или к узлам, расположенным вдоль наружной подвздошной артерии.

Иннервация

Соматическая, чувствительная иннерва­ция осуществляется ветвями полового нерва. Общим стволом он на­правляется рядом с половой артерией на тыл члена. После отхождения от него промежностного нерва в качестве тыльного нерва он дает ветви в пещеристые и губчатое тела, головку; располагаясь вдоль верхней борозды латеральнее тыльной артерии, иннервирует кожу, крайнюю плоть и уздечку полового члена.

Вегетативная иннервация обеспечивается нижним подчревным сплетением, которое содержит как симпати­ческие, так и парасимпатические элементы. Симпатиче­ские нервные волокна берут начало в тораколюмбальном отделе спинного мозга и, распространяясь в на­правлении подчревного сплетения, опутывают бифурка­цию аорты и левую подвздошную артерию; парасимпати­ческие — в крестцовых сегментах спинного мозга далее идут в составе тазового нерва. Симпатические волокна, тесно переплетаясь с волокнами, спускаются к предстательной железе, где часть их образует пещери­стое сплетение. Их нервные окончания находятся в гладкомышечных волокнах структур полового члена, в каверноз­ных и губчатом телах. Принято считать, что эректильный рефлекс связан с преимущественной стимуляцией пара­симпатической системы, которая вызывает расслабление гладкомышечных и эластических элементов, артерий и фасций, что сопровождается усилием притока крови к по­ловому члену. Эякуляторный рефлекс возникает вслед­ствие превалирующей стимуляции симпатической системы, что приводит к сокращению гладкомышечных структур семявыносящих путей, придаточных половых желез, мо­чеиспускательного канала и др.

Венозная гемодинамика в механизме эрекции полового члена

Эрекция – это увеличение полового члена в объеме и резкое повышение его упругости, обусловленное наполнением пещеристой ткани кровью при половом возбуждении. Выполнение этой функции полового члена обусловлено как особенностями его анатомического строения, так и особенностями кровоснабжения и ннервации всех структур, участвующих в эрекции.

Кровоснабжение полового члена обеспечивается внутренней срамной артерией (a.pudenda interna), являющейся ветвью внутренней подвздошной артерии, но дополнительное поступление крови может происходить по ветвям наружной подвздошной, запирательной, пузырной и бедренной артерий. Внутренняя срамная аретрия, после отхождения от нее ветвей к промежности, образует общую артерию полового члена, которая является источником трех ветвей, кровоснабжающих половой член: дорсальной артерии пениса (a.dorsalis penis), бульбоуретральной артерии (a.bulbourethralis) и кавернозной, или глубокой артерии пениса (a.cavernous, или a.profunda penis). Все эти артерии парные. Глубокая артерия полового члена ответственна за набухание пещеристых тел, дорсальная артерия [Tudorin T, Bourmer H.,1983] - за увеличение головки полового члена во время эрекции, бульбоуретральная артерия снабжает кровью луковицу полового члена и губчатое тело [Lue T., 1998]. Дистально, в области головки полового члена, все три ветви соединяются, образуя сосудистое кольцо. Глубокая артерия полового члена по своему ходу отдает множество спиральных веточек, некоторые из которых открываются непосредственно в синусы, а некоторые, кроме того, кровоснабжают гладкомышечную кавернозную ткань. В процессе эрекции спиральные артерии расширяются и выпрямляются.

В состоянии покоя в неэрегированном половом члене большая часть крови протекает по дорзальным артериям, а глубокие артерии полового члена находятся в спавшемся состоянии [Harry F, Reiss M.D., 1985; Kunnen M. и соавт.,1988].

Отток крови из синусов происходит по венозным коллектора. Начинающиеся в самих пещеристых телах мелкие венулы объединяются в более крупные, образующие между синусоидальными стенками и белочной оболочкой подоболочечное сплетение. В дистальной и средней частях пещеристых тел эти венулы опорожняются в отводящие вены, пронизывающие белочную оболочку.

В половом члене имеются три основных венозных коллектора (непарных) [Porst H. и соавт.,1985; Lue N.F. и соавт.,1986; Delcour C. и соавт.,1988]: (1) поверхностная дорсальная вена (v. dorsalis superficialis) - дренирует в основном кожу полового члена и его крайнюю плоть и опорожняется в подкожную бедренную вену; (2) глубокая дорсальная вена (v. dorsalis profunda) - дренирует оба кавернозных тела и губчатое тело, головку полового члена и впадает в пузырно-предстательное венозное сплетение, а оттуда - во внутренние подвздошные вены; обе дорсальные вены идут над белочной оболочкой (3) глубокая вена полового члена, или кавернозная вена (v.profunda penis) - исходит из каждого кавернозного тела и дренирует только их через пузырно-предстательное венозное сплетение. Между всеми тремя коллекторами имеется множество анастамозов. Эмиссарные вены (вены-выпускники, или перфорантные вены) пронизывают белочную оболочку, соединяя венозное русло пещеристых тел и венозную систему глубокой дорсальной вены [Tshipeta N., 1988; Куренной Н.В.,1968; Яровая И.М.,1971].

Венозный аппарат полового члена отличается от всех вен организма человека тем, что в основном не имеет клапанного аппарата и имеет хорошо выраженную, сопоставимую с артериальной, мышечную оболочку, которая позволяет венам активно сокращаться. Пузырно-простатическое венозное сплетение, куда дренируются кавернозные тела, так же представлено в основном венами мышечного типа [Куренной Н.В.,1968; Яровая И.М.,1971].

Эрекция – это преимущественно сосудистое явление, которое является финалом интегрированного и синхронного действия гормональной, нервной, сосудистой и кавернозной гладкомышечной систем. Ключевую роль в эректильном процессе играют гладкие мышцы кавернозных синусов, артерий и артериол полового члена. В спокойном состоянии тонус этих мышц блокируется симпатическим разрядом, а вазоконстрикторы, секретируемые эндотелием, допускают лишь небольшой артериальный кровоток, обеспечивающий питание тканей. Сексуальная стимуляция запускает высвобождение нейротрансмиттеров из окончаний кавернозных нервов. В результате происходит релаксация гладких мышц. Расслабление гладких мышц приводит к расширению артерий и артериол и увеличению кровотока как в систолическую, так и в диастолическую фазы. Активное расслабление синусов кавернозных тел приводит к снижению внутрикавернозного давления в начальную фазу развития эрекции, что улучшает приток крови к половому члену.

Расширившиеся синусы захватывают кровь и, в свою очередь, сдавливают подоболочечные венозные сплетения и пассивно суживают просвет вен основных венозных коллекторов [Wespes Е., Schulman С., 1990]. Сокращение мышечных пучков венозной стенки также приводит к сужению просвета вен основных венозных коллекторов, что дополнительно ограничивает венозный отток и приводит к усилению кровенаполнения полового члена. Кроме того, растяжение белочной оболочки приводит к сдавлению каналов эмиссарных вен; после того, как давление в кавернозных телах возрастет до 80 мм рт.ст., эмиссарные вены, проходящие через белочную оболочку вытягиваются и сдавливаются, почти полностью перекрывая венозный отток. Этот механизм более выражен в кавернозных телах, где, в отличие от спонгиозного тела, развита белочная оболочка. Увеличение притока и сокращение оттока крови повышает внутрикавернозное давление, вызывая эрекцию. Во время эрекции все лакуны полового члена заполняются кровью, и он увеличивается в объеме в 3-4 раза, становясь при этом достаточно твердым. Одновременно наблюдается также сокращение седалищно-пещеристых мышц [Lavoisier et al., 1986; Wespes et al., 1990].

По окончании возбуждения мышцы расслабляются, гладкомышечные структуры венозного русла так же расслабляются и кровь, заполнявшая половой член, легко оттекает обратно, после чего он принимает обычные размеры и мягкую консистенцию.

Таким образом, сосудистые изменения в половом члене во время эрекции имеют определенную фазность. Т.Lue[1986] выделил пять таких фаз — латентная, фаза набухания, фаза полной эрекции, фаза ригидной эрекции и . Проведенные исследования по изучению артериальной гемодинамики в половом члене и в покое и во все фазы эрекции с использованием метода ультразвуковой допплерографии со спектральным анализом (УЗДГ-СА) у 28 здоровых мужчин в возрасте 23-67 лет и 37 пациентов 21-43 лет с функциональными половыми расстройствами позволили выявить характерные для каждой фазы эрекции особенности [Коган М.И. И соавт.,1995]. Характер допплеровской кривой как у здоровых мужчин, так и у пациентов с функциональными половыми расстройствами одинаков на глубоких и дорзальных артериях полового члена. Однако следует отметить, что ультразвуковая локация глубоких артерий полового члена несколько более трудна, чем дорзальных артерий, хотя только у трех человек авторам не удалось зарегистрировать кровоток по левой глубокой артерии, а у одного на обеих глубоких артериях полового члена, и только при инициации эрекции по этим артериям регистрировался нормальный кровоток. Тип кровотока на артериях полового члена относится к магистральному неизмененному [Крупин В.Н., Мурзов А.Н., 1991 и характеризуется наличием на допплерограмме первой антеградной фазы кровотока с достоверно высокой пиковой частотой, второй ретроградной (реверсивной) фазы кровотока. Параметры кровотока характеризуются нормальным временем подъема и падения пульса и их отношением между собой, отношением пиковой частоты к длительности первой фазы, антеградным и ретроградным ускорением, инцизурой на нисходящем колене УЗДГ-комплекса. Кроме того, при этом типе кровотока по артериям полового члена на допплерограмме отсутствует диастолическая составляющая. На основании проведенных исследований, кроме того, выделены магистральный измененный и коллатеральный типы нарушений артериального кровотока. На допплерограмме магистральный измененный тип кровотока характеризуется отсутствием второй реверсивной фазы кровотока, расширением и деформацией УЗДГ-комплекса за счет увеличения времени падения пульса или увеличения времени подъема и падения пульса, снижением пиковой частоты УЗДГ-комплекса, наличием диастолической составляющей. Коллатеральный тип кровотока характеризуется резким снижением пиковой частоты, наличием у всех больных диастолической составляющей и резким увеличением времени первой фазы (время подъема пульса + время падения пульса). С целью количественной оценки кровотока на артериях полового члена при ультразвуковой допплерографии определяли линейную скорость кровотока, которая пропорциональна максимальной амплитуде комплекса (Мах А) на допплерограмме, резистивный параметр (RP) и индекс пульсационности (Pi), как наиболее точно характеризующие состояние периферического сопротивления кровотоку. При статистической обработке этих данных получены средние показатели для каждой группы артерий полового члена.

Таблица - 1.
Показатели кровотока по артериям полового члена в состоянии покоя у здоровых мужчин (М±м).

Пудендальная невралгия – она же - нейропатия полового нерва – это одно из худших состояний, доводящих человека до… нежелания больше так жить, это если простым языком. В данной статье я делюсь своим опытом диагностики и лечения этого заболевания, пытаясь не загружать читателя медицинскими терминами и сленгом.

На этом фоне меркнут обычные симптомы: спазм, стреляющие и колющие боли в анусе, мошонке, половом члене или влагалище. Меркнут, потому что человек с пудендальной невралгией как правило, точно знает, что всякого рода спазмы, стрельбы и колики – это преходящее, это сейчас пройдет. А вот постоянная фоновая боль останется. Как и вызванная ею депрессия. Жизнь с защемлением полового нерва – это безрадостное существование.

Как понять, что болит именно срамной нерв?

Причин для самых различных болей в тазовой области – вагон и маленькая тележка. Далеко не каждая боль обусловлена пудендальной невралгией или сдавлением полового нерва. Именно поэтому, мы в нашей клинике, перед тем, как установить этот диагноз, вдумчиво и обоснованно исключаем другие причины боли.
Разработаны определенные характерные черты для этой патологии – так называемые Нантские критерии.

Нантские критерии пудендальной невралгии

• Боль (жжение, чувство инородного тела, гиперчувствительность и т.п.) в зоне, за которую отвечает половой или срамной нерв.
• Боль возникает или усиливается в положении сидя
• Боль не вызывает нарушения сна
• Нет серьезных нарушений чувствительности
• Блокада пудендального нерва снимает болевой синдром

В кабинет входит один из моих врачей с пациентом, мужчиной примерно 40 лет. Я привычно встаю, здороваюсь.
-Присаживайтесь, пожалуйста.
-Доктор, Вы сильно будете против, если я постою? Три часа летел к вам, потом – час в такси, сил никаких.
-Пудендальная нейропатия?
-Да. Для меня хуже нет, чем сидеть. Стоя еще можно жить…
Врач представляет историю болезни пациента. Они уже минут 30-40 общались, мой коллега выяснил весь анамнез и рассказывает, в общем-то, довольно типичную историю.
…-Многократное лечение хронического простатита, массаж и физиотерапия предстательной железы на протяжении уже 7 лет. Также консультирован проктологом, была операция по поводу геморроя – на болевой синдром никак не повлияло. Со временем боль стала только хуже – теперь болит анус, мошонка, постоянное ощущение иглы в мочеиспускательном канале. В положении сидя усиливается жжение во всей зоне: промежности, особенно – в уретре и теперь уже в анусе. Сон не нарушен, грубых нарушений чувствительности нет. Простата практически здорова: ни по анализам, ни по пальпации патологии нет.
-А я говорил! Говорил, что у меня нет простатита. – Возмущенно перебивает пациент, - Будто других диагнозов нет.
-Другой диагноз есть, к сожалению. Синдром хронической тазовой боли.
-А вот его мне и поставили в конце концов. Что только не назначили. Антидепрессанты, антиконвульсанты, гормоны, обезболивающие такими курсами, что пришлось потом желудок лечить. Я уже фармакологом стал – так хорошо в этих лекарствах разбираюсь. Теперь к психиатру отправляют, потому что я ненавижу муравьев. Сказал как-то эту фразу, имея в виду вибрацию и мурашки в мошонке…
-Погодите к психиатру. Что на МРТ таза?
-Ни-че-го! Боль у меня справа, а ставят мне по МРТ маленькую грыжу слева. Теперь к тому же у меня эрекция страдает
-Ясно. Смотрите. Боль у Вас в зоне иннервации пудендального нерва, серьезных нарушений чувствительности нет. Сон не нарушен. Боль усиливается, когда Вы сидите. Это уже три признака патологии пудендального нерва, возможно - его ущемления в канале Алкока. Делаем три исследования: УЗИ с доплером пудендальных артерий, нейрографию пудендальных нервов и блокаду пудендального нерва. С результатами возвращаетесь, принимаем решение.
-Да, Ваш доктор уже выписал мне эти направления и объяснил, зачем это все нужно…

Заднепроходная область

Послойная топография у мужчин и женщин одинакова.

1. Кожа имеет большую толщину на периферии и меньшую в центре, содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами. У заднепроходного отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным сфинктером заднего прохода, образует радиальные складки и по заднепроходно-кожной линии переходит в слизистую оболочку прямой кишки.

2. Жировые отложения: в них проходят поверхностные сосуды и нервы:

* промежностные нервы (от полового нерва), иннервирующие центральную часть области;

* промежностные ветви заднего кожного нерва бедра, иннервирующие кожу наружной части области;

* кожные ветви нижних ягодичных и прямокишечных артерий и вен, подкожные вены, образующие сплетение вокруг заднепроходного отверстия.

Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер заднего прохода, спереди прикрепляющийся к сухожильному центру промежности, а сзади – к заднепроходнокопчиковой связке.

3. Поверхностная фасция очень тонкая.

4. Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки заполняет собой одноимённую ямку, в которой проходят половой нерв и внутренние половые артерия и вена, попадающие туда через малое седалищное отверстие и отдающие здесь нижние прямокишечные сосуды и нерв.

5. Нижняя фасция диафрагмы таза снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход, ограничивает сверху седалищно-прямокишечную ямку.

6. Мышца, поднимающая задний проход, начинается от сухожильной дуги фасции таза, расположенной на внутренней поверхности внутренней запирательной мышцы.

7. Верхняя фасция диафрагмы таза – часть пристеночной фасции таза, выстилает мышцу, поднимающую задний проход, сверху.

Мочеполовая область

Послойная топография

1. Кожа покрыта волосами, имеет потовые и сальные железы. У мужчин по срединной линии уретральной поверхности полового члена проходит шов полового члена, переходящий в шов мошонки и далее – в срединный шов промежности.

2. Жировые отложения выражены меньше, чем в заднепроходной области, содержат промежностные нервы, иннервирующие кожу области, а также ветви промежностных артерии и вены, лимфатические сосуды, впадающие в паховые лимфатические узлы.

3. Поверхностная фасция прикрепляется к нижней ветви лоб. ковой и ветви седалищной костей и снизу ограничивает поверх, ностное пространство.

4. Поверхностное пространство промежности, содержащее следующие образования:

5. Поверхностные мышцы промежности:

* поверхностная поперечная мышца промежности начинается от седалищного бугра и прикрепляется к сухожильному центру промежности;

* седалищно-пещеристая мышца начинается от седалищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу полового члена у мужчин (клитора у женщин), сдавливая венозные сосуды, способствует эрекции;

* луковично-губчатая мышца начинается от сухожильного центра промежности, охватывает нижнебоковую поверхность луковицы полового члена у мужчин (покрывает луковицы преддверия, проходит латеральнее отверстия влагалища у женщин), срастается по срединной линии с мышцей противоположной стороны и прикрепляется к белочной оболочке полового члена (клитора). При сокращении сдавливает мочеиспускательный канал, чем способствует выбрасыванию его содержимого.

6. Ножки полового члена (ножки клитора) располагаются под седалищно-пещеристой мышцей и прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей.

7. Луковица полового члена (доля луковицы преддверия и большая железа преддверия).

8. Промежностные нервы (иннервируют мышцы промежности и отдают иннервирующие кожу задние мошоночные (губные) нервы) и промежностная артерия (отдаёт задние мошоночные (губные) ветви).

9. Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы снизу выстилает глубокую поперечную мышцу промежности, отделяя поверхностное пространство промежности от глубокого.

10. глубокое пространство промежности содержит следующие образования:

• глубокую поперечную мышцу промежности – начинается от ветвей лобковой и седалищной костей и по срединной линии срастается с такой же мышцей противоположной стороны, сзади прикрепляется к сухожильному центру промежности;

• сфинктер мочеиспускательного канала - окружает перепончатую часть мочеиспускательного канала;

• бульбоуретральные железы у мужчин (расположены над задней частью луковицы полового члена позади перепончатой части мочеиспускательного канала) или большие железы преддверия у женщин (расположены позади долей луковицы преддверия), выводные протоки открываются в преддверие влагалища на границе задней и средней трети малых половых губ);

• артерии и нервы, идущие к половому члену (клитору): глубокая и дорсальная артерии полового члена (клитора) – от внутренней половой артерии; дорсальный нерв полового члена (клитора) – от полового нерва.

11. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы сверху ограничивает глубокое пространство промежности.

У мужчин через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспускательный канал, у женщин – мочеиспускательный канал и влагалище.

Операции на мочевом пузыре

Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря

Показания: острая задержка мочи при невозможности применить катетеризацию мочевого пузыря (например, при вколоченном камне мочеиспускательного канала, травме уретры, необходимости получения мочи для клинического или бактериологического исследования).

Положение больного – на спине с приподнятым тазом.

Техника: Для пункции используется игла длиной 15–20см и диаметром просвета около 1 мм. На канюлю иглы предварительно надевается стерильная эластичная трубка для регулирования скорости отведения мочи. Игла вкалывается по срединной линии вертикально на 2-Зсм выше лобкового симфиза. Прокалываются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, белая линия живота, предпузырная клетчатка и стенка мочевого пузыря. После выведения мочи игла извлекается.

Цистостомия

Цистотомия - высокое сечение мочевого пузыря.

Показания: используется как для выполнения необходимых действий в просвете мочевого пузыря (удаления камней инородных тел, полипов), так и для наложения мочевого свища – цистостомии.

Техника:

1. Мочевой пузырь промывают и наполняют изотоническим раствором натрия хлорида через катетер для поднятия выше лобкового симфиза передней стенки органа, не покрытой брюшиной.

2. Послойно рассекаются слои брюшной стенки по средней линии живота от лобка по направлению к пупку.

3. Накладывают два толстых кетгутовых шва-держалки на передневерхнюю стенку после смещения брюшины кверху и между ними вскрывают стенку скальпелем, предварительно выпустив из мочевого пузыря жидкость.

4. Производят оперативный прием.

5. Накладывают узловые кетгутовые швы в два ряда на рану мочевого пузыря, не захватывая в них слизистую оболочку, и послойно зашивают операционную рану.

6. Для цистостомии в полость мочевого пузыря вводится катетер или дренажная трубка диаметром около 1,5 см с боковыми отверстиями вблизи конца. Через верхний угол раны брюшной стенки дренажная трубка выводится наружу, а остальная часть раны ушивается послойно.

Операции на предстательной железе

Операции на предстательной железе чаще всего выполняются по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака. Известны следующие методы аденомэктомии:

1. Чреспузырная аденомэктомия – рассекается циркулярным разрезом слизистая мочевого пузыря и капсула предстательной железы вокруг внутреннего отверстия уретры, указательным пальцем правой руки вылущивается аденома из капсулы железы (указательным пальцем левой руки через прямую кишку поддают железу в мочевой пузырь), которая обычно удаляется вместе с простатической частью уретры.

2. Промежностная аденомэктомия.

3. Позадилобковая внепузырная аденомэктомия.

Промежностный и позадилобковый доступы не нашли практического применения как сложные и травматичные.

4. Трансуретральная резекция аденомы простаты – петлёй электрорезектоскопа под контролем зрения последовательно срезается ткань аденомы без повреждения стенки мочевого пузыря.

При раке предстательной железы выполняют радикальную простатэктомию: удаляют предстательную железу вместе с капсулой, семенные пузырьки, простатическую часть мо-чеиспускательного канала, шейку мочевого пузыря, тазовые лимфатические узлы с окружающей их клетчаткой.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гайворонский Иван Васильевич, Мазуренко Роман Геннадьевич

Главными источниками кровоснабжения, обеспечивающими эректильную функцию, являются глубокая и дорсальная артерии полового члена . Результаты селективной рентгеноконтрастной и транскапиллярной инъекции артерий полового члена свидетельствуют о развитой сети анастомозов между всеми магистральными артериальными стволами. Артериальные анастомозы локализуются в головке, соединительно-тканных структурах пещеристых тел и луковице губчатого тела, перегородке полового члена , губчатой части мочеиспускательного канала и коже. Основным артериальным анастомозом, обеспечивающим кровоснабжение терминальных отделов органа, следует считать артериальную дугу, расположенную в области головки.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гайворонский Иван Васильевич, Мазуренко Роман Геннадьевич

Sources of penis blood supply and their anastomoses

The main sources of blood supply that provide erectile function are deep and dorsal penis arteries. The results of selective radio-opaque and transcapillary injection of penis arteries indicate the welldeveloped anastomosis system between all main arterial trunks. The arterial anastomoses are located in penis glans, connective tissue structures of cavernous bodies and bulb of penis , septum of penis , spongiose part of male urethra and skin. The main arterial anastomosis that provides blood supply of the terminal part of the organ is an arterial arch situated in penis glans.

ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

И. В. Гайворонский1'2, Р. Г. Мазуренко2

ИСТОЧНИКИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА И ИХ АНАСТОМОЗЫ

2 Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова

Известно, что такие мужские половые органы, как половой член, яичко, придаток яичка имеют выраженные особенности кровоснабжения, обусловленные их функциональным предназначением [1]. Данные органоспецифические особенности строения кровеносного русла заключаются в значительном преобладании артериальных сосудов над венозными, наличии аретериоло-венулярных анастомозов и оригинальной архитектонике гемомикроциркуляторного русла 4.

Исследованиями последних лет было установлено, что примерно у половины больных эректильной дисфункцией отмечаются органические поражения сосудистого русла [7, 8]. Причиной нарушений кровоснабжения мужского полового члена чаще всего являются атеросклероз, тромбоз венозных сосудов, инфекционно-аллергические заболевания и травмы [6, 9]. Как показывают клинические наблюдения, в основе патогенеза многих заболеваний мужского полового члена (эрректильная дисфункция сосудистого генеза, рак головки полового члена, эпи- и гипоспадия и ряд других) лежит нарушение васкуляризации органа [6, 10-13].

Глубокие знания строения сосудистого русла мужского полового члена необходимы при проведении современных хирургических вмешательств, таких как фалло-пластика, реваскуляризация и эмболизация сосудов 15. Кроме того, актуальными вопросами являются: вариантная анатомия магистральных стволов полового члена, локализация и степень выраженности анастомозов и определение их роли при оклю-зионных поражениях магистральных артерий.

Целью настоящего исследования явилось изучение вариантной анатомии артерий мужского полового члена, их архитектоники и существующих анастомозов.

Материалы и методы исследования. Изучение артериального русла мужского полового члена проводилось методом препарирования на 49 препаратах, фиксированных формалином, а также на 26 препаратах, артериальное русло которых было инъецировано рентгенконтрастными массами.

Для определения экстраорганных и визуально определяемых интраорганных артерий полового члена, уточнения их архитектоники и топографо-анатомических

отношений проводили поствитальную ангиографию, препарирование артерий, которые предварительно инъецировали рентгенконтрастной массой (свинцовым суриком).

Для выявления особенностей архитектоники внутриорганных артерий полового члена в качестве методик исследования была избрана транскапиллярная инъекция 1% раствором колларгола. Сосуды гемомикроциркуляторного русла и каверны губчатого и пещеристых тел изучали с помощью гистологических методик — окраски гематоксилином-эозином и импрегнации по Бильшовскому—Грос.

Измерения наружного диаметра артерий проводили в местах их ответвления от материнских стволов. Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики.

Результаты и обсуждение. Данные нашего исследования свидетельствуют о том, что половой член получает артериальное кровоснабжение, в основном, из бассейна внутренней половой артерии, причем, пещеристые тела получают артериальную кровь из глубоких и дорсальных артерий полового члена, луковица губчатого тела снабжается кровью, в большей мере, за счет артерий луковицы полового члена, губчатое тело и уретра полового члена — из уретральных артерий. Кожа и фасции полового члена васку-ляризируются из дорсальных артерий полового члена и наружных половых артерий.

Сходные данные об основных источниках кровоснабжения приводят М. А. Borge [15], T. Tudoriu, H. Bourmer [16]. Схема основных источников кровоснабжения мужского полового члена представлена на рис. 1. Данная схема позволяет сделать заключение о зонах кровоснабжения каждой из артерий. Однако, как показало наше исследование, артерии полового члена очень вариабельны, следовательно, и понятие о зонах их кровоснабжения в определенной мере условное. Рассмотрим вариантную анатомию основных артерий мужского полового члена.

Рис. 1. Основные артерии мужского полового члена и зоны их кровоснабжения

Глубокая артерия полового члена парная, ее средний диаметр составлял 1,8±0,3 мм. Она вступала в половой член с медиальной стороны по отношению к его ножкам (в месте прикрепления пещеристых тел к седалищной кости). По нашим данным, в пещеристом теле артерия проходила в продольном направлении, располагаясь ближе к перегородке. Ветви глубокой артерии полового члена, проходящие в соединительно-тканных перегородках (трабекулах) между кавернами, расходились в радиальном направлении и заканчивались завитковыми артериолами в кавернах пещеристых тел.

Проведенные исследования с помощью макро- и микроскопических и микроскопических методик показали, что кроме ветвей, открывающихся непосредственно в каверны, от глубоких артерий отходили ветви, напрямую анастомозирующие с венозными сосудами (рис. 2). Они в большом количестве выявлялись в дистальной части полового члена и чаще располагались в периферических отделах пещеристых тел, но также могли встречаться и в белочной оболочке. Данные сосуды обеспечивают быстрое кровенаполнение венозных сосудов, расположенных в соединительно-тканных структурах мужского полового члена (трабекулы, белочная оболочка и ее перегородка). По-видимому, данные артерио-венозные анастомозы обеспечивают быстрый сброс артериальной крови в венозное русло и являются одним из важных факторов эрекции. За счет сильного кровенаполнения вен полового члена происходит раздражение барорецепторов, которые локализуются именно в стенках вен (барорецепторная эрогенная зона). Кроме артерио-венозных анастомозов в белочной оболочке пещеристых тел и перегородке полового члена находится большое количество артерио-артериаль-ных анастомозов между ветвями глубоких артерий полового члена противоположных сторон. Они позволяют быстро заполнять пещеристые тела за счет сосудов противоположной стороны. Такой механизм подтверждался нами при инъекции пещеристого тела рентгенконтрастными массами. Введение массы в пещеристое тело только с одной стороны полового члена обеспечивало быстрое и полное заполнение пещеристого тела контрлатеральной стороны.

Рис. 2. Артерио-артериальные (А-А) и артерио-венозные (А-В) анастомозы в трабекуле пещеристого тела полового члена:

Дорсальная артерия полового члена в большинстве наблюдений являлась парной (в 71 наблюдений из 75). Она имела средний диаметр 2,1±0,4 мм. При препарировании мы установили, что данная артерия занимала наиболее латеральное положение на нижней поверхности глубокой поперечной мышцы промежности и была прикрыта в этом месте нижней фасцией мочеполовой диафрагмы. За лобковым симфизом артерия проходила под сухожилием седалищно-пещеристой мышцы и прочно фиксировалась к нижней поверхности лобковой кости. Затем она огибала пещеристое тело полового члена своей стороны, располагаясь латерально от пращевидной связки полового члена.

В 52% наблюдений дорсальные артерии полового члена с обеих сторон имели приблизительно равные диаметры и шли параллельно друг другу. В 34,7% наблюдений одна из артерий имела меньший диаметр. В некоторых случаях с одной стороны данная артерия отсутствовала вообще (4%) или была представлена ветвью одноименной артерии с противоположной стороны (9,3%). В подвижной части полового члена дорсальные артерии проходили под собственной фасцией полового члена. Между артериями располагалась дорсальная вена и нервы.

От дорсальной артерии на всем протяжении ствола полового члена, но чаще в дис-тальном отделе, отходили ветви, огибающие пещеристые тела — так называемые окружающие артерии полового члена.

Наши исследования показали, что ветви огибающих артерий также проникали в трабекулы пещеристых тел и в соединительно-тканную перегородку полового члена, формируя многочисленные артерио-артериальные и артерио-венозные анастомозы. Огибающие артерии также, как и ветви глубоких артерий, отдавали завитковые (улитковые) артериолы, открывающиеся непосредственно в каверны пещеристых тел. Завитковые (улитковые) артериолы обеспечивают во время эрекции быстрое наполнение пещеристых тел кровью.

Таким образом, ветви дорсальных артерий полового члена проникали в пещеристые тела с дорсальных и боковых поверхностей, а ветви глубоких артерий полового члена — изнутри. В трабекулах их ветви анастомозировали между собой.

Обе дорсальные артерии, войдя в головку органа, истончались и образовывали артериальную дугу, которая располагалась на глубине 4-6 мм от дорсальной поверхности головки. В образовании данной артериальной дуги также принимали участие ветви глубоких уретральных артерий полового члена. От дуги или артериального кольца, которое встречалось в 20% наблюдений, отходили многочисленные продольно ориентированные ветви, заканчивающиеся завитковыми артериолами в кавернах головки полового члена.

Указанная архитектоника артерий в области головки полового члена позволяет осуществлять чрезмерно быстрое и первостепенное заполнение каверн головки во время эрекции, так как данный анастомоз объединяет главные источники кровоснабжения.

Артерия луковицы полового члена названа в соответствии с Международной анатомической номенклатурой [3]. Следует обратить внимание, что практически во всех клинических и морфологических работах используется не номенклатурный термин — бульбарная артерия. Данная артерия была представлена в 54,7% всех наблюдений одним стволом, в 28% — двумя стволами и в 17,3% — тремя и более стволами. Как правило, множественные стволы артерии луковицы полового члена отходили от

промежностной артерии. В большинстве случаев (86,7% всех наблюдений) данная артерия начиналась от конечного ствола внутренней половой артерии перед ее делением на глубокую и дорсальную артерии полового члена. Несколько кпереди от нее отходила уретральная артерия. Артерия луковицы полового члена входила в луковицу и разветвлялась на несколько ветвей. Средний диаметр артерии луковицы полового члена в начальном отделе составлял 1,3±0,3 мм.

За пределами луковицы полового члена артерия продолжалась вдоль уретры и анастомозировала с ветвями уретральных артерий в средней трети губчатого тела.

Уретральная артерия, парная, всегда являлась ветвью внутренней половой артерии, ответвляющейся от ее нижней поверхности. Почти сразу она проникала в губчатое тело полового члена у места соединения его с пещеристыми телами. Ее средний диаметр составлял 1,2±0,2 мм. Она проходила через губчатое тело в продольном направлении, располагаясь на боковой поверхности мочеиспускательного канала, и достигала головки органа, где анастомозировала с ветвями дорсальных артерий полового члена.

Артерия луковицы полового члена и уретральная артерия отдавали завитковые артериолы к мелким кавернам губчатого тела. Во время эрекции они обеспечивали заполнение губчатого тела, не вызывая сдавления мочеиспускательного канала, что объясняется небольшим размером каверн.

Во всех наших наблюдениях уретральная артерия всегда имела продольное прямолинейное направление. Характерный продольный ход уретральных артерий может позволить выделить во время операции пещеристое тело, сохранив основные источники кровоснабжения губчатого тела и мочеиспускательного канала.

В кровоснабжении кожи проксимального отдела мобильной части полового члена принимают участие ветви наружной половой артерии.

Наружная половая артерия начиналась от медиальной части бедренной артерии одним или двумя стволами. В наших наблюдениях два ствола отмечались в 10,7% всех наблюдений. Диаметр начального отдела наружной половой артерии, если она начиналась одним стволом, составлял 1-1,5 мм. В области расщелины большой подкожной вены наружная половая артерия прободала разрыхленный участок широкой фасции бедра и проходила в подкожной клетчатке вместе с одноименной веной. Здесь артерия отдавала ветвь к коже мошонки и продолжалась к основанию полового члена. На стволе полового члена артерия проходила над глубокой фасцией параллельно дорсальной артерии полового члена, располагаясь латерально от последней. Указанные артерии образуют между собой сетевидные анастомозы в коже и собственной фасции полового члена.

Анализ архитектоники каждой из артерий мужского полового члена позволил установить места расположения и источники формирования основных артериальных анастомозов. Полученные данные представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, местами локализации артериальных анастомозов являются головка полового члена, пещеристые тела, луковица губчатого тела, губчатая часть мочеиспускательного канала, белочная оболочка, кожа. На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что в половом члене существует единая артериальная сеть, представленная множественными анастомозирующими между собой источниками кровоснабжения.

Таблица 1. Источники и локализация артериальных анастомозов в мужском половом члене (ПЧ)

Место расположения анастомозов Сосуды, участвующие в образовании анастомозов

Головка ПЧ Дорсальные, глубокие артерии ПЧ и уретральные артерии (обеих сторон)

Пещеристые тела Глубокая артерия ПЧ и дорсальная артерия ПЧ (своей и противоположной стороны)

Луковица губчатого тела Артерия луковицы ПЧ и уретральная артерия (обеих сторон)

Уретральная борозда Глубокая, дорсальная артерии ПЧ и уретральная артерия (обеих сторон)

Кожа Ветви внутренней и наружной половых артерий (обеих сторон)

Белочная оболочка, перегородка ПЧ Глубокие и дорсальные артерии ПЧ

Таким образом, глубокие и дорсальные артерии являются основными источниками кровоснабжения пещеристых тел и головки полового члена, т. е. главными артериями, обеспечивающими эректильую функцию. В половом члене существует развитая сеть артериальных анастомозов в различных структурах органа, однако основным из них следует считать артериальную дугу, расположенную в области головки полового члена. Данный анастомоз осуществляет первостепенное заполнение головки полового члена в процессе эрекции.

1. Гайворонский И. В., Ничипорук Г. И. Анатомия органов мочеполовой системы: учеб. пособие. СПб.: ЭЛБИ-СП, 2010. 84 с.

2. Гайворонский И. В. Нормальная анатомия человека. СПб.: Спецлит, 2011. Т. 2. 423 с.

3. Melman A., Gingell J. C. The epidemiology and pathophysiology of erectile dysfunction // J. Urol. 1999. Vol. 161. P. 5-11.

4. Hauri D. Penile revascularization surgery in erectile dysfunction // Andrologia. 1999.Vol. 31. P. 65-76.

5. Okolokulak E. S. The morphofunctional changes of human penile blood vessels during the maturity // Folia morphologica. 1999. Vol. 58. P. 187.

6. Sarteschi L. M., Montorsi F., Fabris F. M. Cavernous arterial and arteriolar circulation in patients with erectile dysfunction: a power Doppler study // J. Urol. 1998. Vol. 159. P. 428-432.

7. Schrader M., Muller M., Knispel H. Revascularization of the corpora cavernosa in ischemia-induced erectile dysfunction // Zentralbl Chir. 2000. Vol. 125. P. 68-73.

8. Chatterjee R., Andrews H. O., McGarrigle H. H. Cavernosal arterial insufficiency is a major component of erectile dysfunction in some recipients of high-dose chemotherapy/chemo-radiotherapy for haematological malignancies // Bone Marrow Transplant. 2000. Vol. 25. P. 1185-1189.

9. Carini U., Manusia F., Cresti P. G., Severi S. Incidence of vasculogenic erectile dysfunction in multiple-region atherosclerosis pathology: diagnosis and therapeutic possibilities // Minerva Cardioan-giol. 1998. Vol. 46. P. 349-350.

10. Sica G. S., Sileri P., Riccardelli F. Revascularization of the corpora cavernosa in vasculogenic impotence // Minerva Urol. Nefrol. 1999. Vol. 51. P. 129-34.

11. Zumbe J., Drawz G., Wiedemann A. Indications for penile revascularization and long-11. term results // Andrologia. 1999. Vol. 31. P. 83-87.

12. Wespes E. New treatments for impotence // Rev. Med. Brux. 1999. Vol. 20. P. 377-379.

13. Andresen R., Wegner H. E., Banzer D. Erectile dysfunction due to single vessel failure: diagnosis and surgical treatment // Urol. Int.1998. Vol. 60. P. 181-183.

14. Puech-Leao P., Glina S., Reichelt A. Venous leakare through the crural enge of corpus caverno-sum: diagnosis and treatment // Eur. Urol. 1980. Р. 18-22.

15. Borge M. A. Penile arteriography // Tech. Urol. 1999. Vol. 5. P. 81-86.

16. Tudoriu T., Bourmer H. The hemodynamics of erection at the level of the penis and its local deterioration // J. Urol. 1983. Vol. 129. P. 741-745.

Статья поступила в редакцию 20 марта 2012 г.