Что такое нарушение нервно мышечного синапса

центр наркологической и психиатрической помощи

Нервно-мышечные заболевания работают как нарушения работы мышечной системы, они проявляются в основном мышечным истощением. К этой классификации относятся болезни мышц, периферических нервов, нервно-мышечного скрепления и болезни мотонейрона.Разные заболевания данного вида могут проявляться с одинаковыми синдромами. Именно поэтому лечение должно быть разным, в зависимости от болезни.

Какие существуют мышечные заболевания

• Воспалительные миопатии.
• Инфекционные миопатии.
• Лекарственные и токсические миопатии.
• Вторичные метаболические и эндокринные миопатии
• Гипокалиемическая миопатия.
• Гипофосфатемическая миопатия.
• Миопатия при хронической почечной недостаточности.
• Миопатия при диабете.
• Миопатия при гипотиреозе.
• Миопатия при гипертиреозе.
• Миопатия при гиперпаратиреозе.
• Болезнь Кушинга.
• Ииоглобинурия.
• Каналопатии.
• Наследственные миопатии.
• Мышечные дистрофии.
• Болезни периферических нервов.
• Болезни нервно-мышечного синапса.
• Миастения.
• Синдром Ламберта-Итона.
• Ботулизм.
• Клещевой паралич.
• Болезни мотонейрона.
• Боковой амиотрофический склероз.
• Болезни нижнего мотонейрона.
• Спинальная мышечная атрофия.
• Мономелический амиотрофический боковой склероз.
• Болезнь Кеннеди.
• Болезни верхнего мотонейрона.
• Наследственный спастический парапарез.
• Первичный боковой склероз.
• Болезни нервно-мышечного соединения.

Симптомы

Дисфункция мышц ослабляется или усиливается на протяжении всего дня. Чаще всего синдромы начинаются по нарастающей. Рано утром слабее, днем усиливается, вечером еще сильнее. В глазах будет двоиться, мышечная часть лица будет ослабевать, глотать и жевать будет больно. Руки и ноги будут плохо работать. Заболеть могут люди разного пола, стоит учитывать, что у женщин обычно начинается болезнь до сорока лет, а у мужчин после шестидесяти лет.

Диагностика

Чтобы доктор выявил у больного диагноз, необходимо взять анализ крови и электронейромиографии. Также может потребоваться КТ грудной части, это необходимо для того, чтобы выявить более серьезные признаки.

Лечение

Чтобы пройти лечение, необходимо сделать диагностику указанную выше. Для начала отправляйтесь к терапевту и именно он сможет назначить для вас правильное лечение.

Есть дополнения?

Если вы можете дополнить статью или встретили хорошее определение болезни нервно-мышечного синапса и мышц оставьте комментарий на этой странице. Мы обязательно дополним словарь. Уверены, он поможет сотням нынешних и будущих психиатров-наркологов.

• Все (14)

Поражение синапса как основа миастении.

Перенос информации от нейронов к мышцам происходит посредством нервно-мышечных синапсов, работающих за счёт ацетилхолина (АХ, в англоязычной литературе - ACh). АХ высвобождается из везикул, через пресинаптическую мембрану нервных окончаний, под влиянием потенциала действия. Далее поступает в синаптическую щель и взаимодействует с рецепторами ацетилхолина на постсинаптической мембране, что приводит к активации катионного канала и нарастанию потенциала действия. Потенциал действия, достигнув определённой величины, передаётся вдоль мышечного волокна по тубулярной системе и, в результате взаимодействия актина и миозина, происходит сокращение мышц. Это если очень кратко, для начального уровня понимания, без загромождения каскадом биохимических превращений и взаимодействий.

Ацетилхолиновый синапс схематично:

Миастения как заболевание известна достаточно давно, аж с 1672 г, когда английский врач T. Willis его впервые описал. В дальнейшем она изучалась многими специалистами, и изучение данной патологии продолжается до сих пор.
Согласно трудам товарища Симпсона, в основе заболевания - аутоиммунное поражение двигательной концевой пластинки. Антитела к ацетилхолиновым рецепторам могут вызвать их (рецепторов) разрушение или заблокировать их функцию, что приводит к развитию клинических проявлений. Это приобретённое расстройство возникает вследствие снижения количества рецепторов к ацетилхолину и изменения структуры постсинаптической мембраны. По причине критически малого количества рецепторов уменьшается величина потенциала действия концевой пластинки, что приводит к недостаточной активации мышц. Как только развивается нарушение передачи в синапсах большого количества мышц - появляется клинически выраженная слабость, которая прогрессивно усиливается при повторных сокращениях мышц.
Что касается эпидемиологии - заболевание достаточно редкое, по разным данным, 7-10 случаев на 1 000 000 населения в год. Дебютировать заболевание может в любом возрасте (у мужчин, в среднем, позднее 50 лет, у женщин - раньше).
Вопросы патогенеза заболевания изучаются по сей день, и ясны не полностью. Следует отметить, что у пациентов с миастенией в 75% случаев выявляют аномалии тимуса, в подавляющем большинстве случаев - гиперплазию, хотя может быть и гипоплазия. И мишенью иммунной системы первично являются не сами ацетилхолиновые рецепторы, а миоидные ("мышечно-подобные") клетки тимуса, но в результате дефекта иммунного ответа происходит так же и продукция антител к ацетилхолиновым рецепторам мышц. Следует отметить так же тот факт, что титр антител не соответствует тяжести клинических проявлений, причём, если аутоиммунная реакция берётся под контроль - удаётся достигнуть значимого клинического улучшения вследствие постоянной продукции новых рецепторов взамен повреждённых.

• патологическая утомляемость мышц (в начале заболевания проявляется в виде усталости от привычной деятельности в группах мышц, эту деятельность осуществляющих (т.е. если человек общается с кем-то - устаёт говорить, если переносит тяжесть - чувствует усталость в мышцах туловища и т.п.), с максимальной выраженностью к вечеру и возможностью восстановления после кратковременного отдыха; в дальнейшем - прогрессирует)
• первоначально вовлекаются мышцы с небольшими двигательными единицами - мышцы глаз, глотки, мышцы шеи. (т.е. ранними признаками миастении являются диплопия, птоз, нарушение глотания, изменение голоса, трудности в удержании головы)
• вовлечение мышц, иннервируемых разными нервами
• колебания выраженности симптоматики, вплоть до кризовых состояний (выраженность симптомов варьирует изо дня в день, иногда возникают длительные ремиссии)

• при всём при этом отсутствуют сенсорные нарушения, в редких случаях бывают фасцикуляции и, с течением времени - атрофии.
• наблюдается улучшение или полный регресс симптомов при фармакологической блокаде ацетилхолинэстеразы
• можно найти антитела к ацетилхолиновым рецепторам нервно-мышечного синапса, и зафиксировать миастеническую реакцию по электромиографии (прогрессирующее уменьшение амплитуды сигнала при повторных ритмичных стимуляциях).
• описана глазная форма заболевания
• слабость дыхательных мышц вызывает одышку при физической нагрузке даже у тренированных лиц.
• изменения рефлекторной сферы - не характерны, иногда возникает ослабление рефлексов при сильной усталости соответствующей мышцы.
• характерно постепенное вовлечение новых мышечных групп
• усиливают клиническую картину: противоаритмические, противоэпилептические средства, аминогликозиды, препараты хинина.
• характерно сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями.

Диагностика сравнительно проста. Что можно ещё использовать, помимо хорошо собранного анамнеза и данных объективного обследования.

Проба Симпсона - долгий взгляд вверх или моргательные движения. Невозможность долго удерживать взор вверх, утомление мышц при мигании - верный признак заболевания. (вообще можно просить пациента повторять движения в "устающих" мышечных группах по 30-40 раз - усталость не заставит себя ждать)

Ацетилхолиновая проба - пробная инъекция ингибитора ацетилхолинэстеразы. За 10 сек. вводят внутривенно 1,0 мл 1% раствора (10 мг) хлорида эдрофония (тензилона), держа под рукой антидот - атропина сульфат (при необходимости - 1 мл внутривенно, иногда - повторно) Эффект возникает через половину минуты и держится минут до трёх после. Если у пациента значительный птоз, исчезающий "на глазах" за пару минут - всё именно так, как Вы и предполагали. Конечно, при бульбарных расстройствах эффект может быть не столь заметным. Эту же пробу проводят для определения необходимости повышения дозировки антихолинэстеразных средств, если пациент их уже принимает. Только в этом случае вводят 0,2 мл - 2 мг тензилона через час после приёма пероральных средств. Если в этом случае возникает мышечная слабость (за счёт избыточного холинергического действия) - поднимать дозировку не нужно.
При передозировке ингибиторов холинэстеразы развивается то, что часто называют холинергическим кризом, но по сути пациенты находятся в миастеническом кризе, усиленном избыточными дозами антихолинэстеразных препаратов, что приводит к активации мускариновых (тошнота, потливость, чувство тяжести и колики в животе с усиленной моторикой кишечника, одышкой, усилением трахеобронхиальной секреции) и никотиновых (слабость, тремор, фасцикуляции, болезненные спазмы) рецепторов. Отмечается тревожность, беспокойство, инсомния, судорожные припадки (из-за чрезмерной активации ЦНС), головная боль.

Возможно, именно поэтому одними лишь ингибиторами холинэстеразы в терапии не обходится - применяют и иммуносупрессивные средства, и плазмаферез, и введение иммуноглобулина внутривенно, а в некоторых случаях - тимэктомию.

Заболевания периферических нервов

Определения

Мононейропатия. Изолированное поражение периферических нервов, например, при сдавлении, травме, нарушении кровоснабжения (поражение vasa vasorum).

Системные заболевания, поражающие нервы, чувствительные к сдавлению, например сахарный диабет, или патологические состояния, вызывающие диффузные нарушения сосудистого русла (васкулиты), способны вызывать мультифокальную нейропатию (или множественную полинейронатию).

Полинейропатия. Одновременное множественные поражение периферических нервов вследствие воспалительных процессов, метаболических нарушений или токсических воздействий. Клинически проявляется диффузным, симметричным поражением периферических нервов. В первую очередь страдают дистальные отделы конечностей, причем нижние конечности поражаются раньше верхних.

Мононейропатии

Наиболее часто встречаются следующие мононейропатии.

Синдром запястного канала

Компрессия срединного нерва в области запястья при его прохождении через канал может произойти:

• изолированно; например, у пациентов с избыточными физическим нагрузками (связанными с характером трудовой деятельности)
• при заболеваниях, характеризующихся повышенной чувствительностью нервных стволов к внешнему воздействию (сдавлению)
• при сдавлении нервного ствола в области запястного канала гипертрофированными тканями (табл. 1).

Таблица 1. Состояния, ассоциированные с синдромом запястного канала

Локальные деформации вследствие остеоартрита, переломов костей

Клинические проявления синдрома запястного капала:

• боль в кисти или предплечье, особенно ночью или при напряжении
• парез (паралич) и гипотрофия мышц возвышения большого пальца (thenar)
• снижение чувствительности в зоне иннервации срединного нерва (рис. 1)
• парестезии по ходу срединного нерва, которые возникают при постукивании в области запястного канала (симптом Тинеля)
• как правило, двустороннее поражение.

Рис. 1. Распределение зон иннервации срединного, локтевого и лучевого нервов на поверхности плеча и предплечья

Диагноз может быть подтвержден при помощи электрофизиологических исследований. Определение содержания в крови глюкозы, гормонов щитовидной железы, СОЭ, могут помочь в установлении правильного диагноза.

Лечение определяется тяжестью состояния больного. Основные лечебные мероприятия:

• фиксация мышц, особенно ночью, в частично вытянутом состоянии, кисть должна при этом находиться в состоянии разгибания
• мочегонные средства — эффект неясен
• введение кортикостероидов в просвет запястного канала
• хирургическая декомпрессия срединного нерва.

Нейропатия локтевого нерва

Локтевой нерв может быть подвержен сдавлению на различном уровне, однако наиболее часто это случается в области локтевого сустава.

• боли и/или парестезии (покалывающего характера), распространяющиеся от локтя вниз по локтевой поверхности к предплечью
• паралич или слабость внутренних мышц кисти (поражение мышц возвышения большого пальца)
• снижение чувствительности в зоне иннервации локтевого нерва (рис. 1)
• при хроническом поражении формируется когтистая кисть.

Определение скорости проведения импульса при помощи электронейрографического исследования позволяет точно установить локализацию поражения локтевого нерва.

При нетяжелом поражении может быть эффективна фиксация руки на ночь, выпрямленной в локтевом суставе, что обеспечивает уменьшение сдавления нервного ствола. При более тяжелом поражении положительный результат обеспечивает хирургическая декомпрессия или транспозиция локтевого нерва, однако полный регресс неврологической симптоматики наблюдается не всегда. Оперативное вмешательство показано при постоянной травматизации локтевого нерва, которая сопровождается постоянным болевым синдромом и/или прогрессирующими двигательными нарушениями (парез).

Парез лучевого нерва

Парез плечевого сплетения

Помимо острой травмы плечевого сплетения (например, в результате родовой травмы или дорожно-транспортного происшествия у мотоциклистов) поражение плечевого сплетения может быть обусловлено другими причинами. Поражение верхнего отдела сплетения носит название паралича Эрба, а нижнего - паралича Клюмпке.

Добавочное ребро

Добавочное ребро или гипертрофированная соединительная ткань может быть причиной компрессии плечевого сплетения в области верхней апертуры грудной клетки. На определенном этапе развития неврологии и нейрохирургии имела место гипердиагностика данного состояния и, как следствие, высокая частота необоснованных хирургических вмешательств. На сегодняшний день считается, что оперативное вмешательство показано пациентам с нарастающим парезом внутренних мышц предплечья, выраженной утратой чувствительности (по ходу локтевого нерва) и с диагнозом, подтвержденным электрофизиологическими методами обследования. Визуализация плечевого сплетения при помощи МРТ обычно неэффективна. При рентгенографическом обследовании возможно выявление добавочного ребра, но сдавление нервного ствола фиброзной тканью визуализировать не удается.

Опухоль Пенкоста

Бронхогенная карцинома верхушки легкого может прорастать в нижние корешки плечевого сплетения, вызывая усиливающуюся боль в одноименной руке, дистальный паралич и гипотрофию, а также снижение чувствительности в дерматомах С7, С8 и Th10. Возможен также синдром Горнера вследствие поражения преганглионарных вегетативных волокон. Симптоматика имеет сходство с первичными и метастатическими опухолями.

Диагностические трудности возникают при поражении сплетения у больных с карциномой молочной железы после проведенного курса лучевой терапии, так как неврологический дефицит может быть следствием распространения опухоли или радиационной плексопатии.

Идиопатическая плечевая плексопатия (невралгическая амиотрофия или нейропатия плечевого нерва)

Состояние характеризуется острой болью в плече и предплечье. Очевидных причин этому нет, хотя заболевание может возникнуть после прививки или операции. После регресса болей (через несколько дней или недель) появляется частичный паралич и слабость окололопаточной группы мышц, а также более удаленных мышечных групп верхней конечности. Особенно подвержена поражению передняя лестничная мышца, атрофия которой сопровождается развитием крыловидных лопаток (рис. 2). Поражение, как правило, одностороннее, с минимальными чувствительными нарушениями. Электрофизиологические исследования зачастую малоэффективны, хотя могут выявляться признаки денервации пораженных мышц. Состав СМЖ не изменен. Специфического лечения не существует, у большинства больных через 1,5-2 года наступает спонтанное выздоровление.

Рис. 2. Крыловидные лопатки

Парестетическая мералгия

Компрессия латерального кожного нерва бедра, проходящего под паховой связкой; характеризуется потерей чувствительности в соответствующей области (рис. 3). Начало заболевания связано, в частности, с изменением веса пациента (увеличение или уменьшение).

Рис. 3. Парестетическая мералгия. Схема распределения нарушений чувствительности при поражении латерального кожного бедренного нерва

Латеральный подколенный паралич

Подколенный нерв подвержен компрессионным повреждениям в области, где он огибает шейку малоберцовой кости. Проявляется синдромом свисающей стопы (вследствие пареза разгибателя стопы). Одновременно появляются слабость при тыльном разгибании и отведении стопы с утратой чувствительности разной степени выраженности. Данное состояние часто встречается у иммобилизованных пациентов и у пациентов с повышенной чувствительностью нервных стволов к сдавлению, например при сахарном диабете. Свисающая стопа может быть следствием поражения поясничного корешка (обычно L5). Следует отличать данный синдром от поражения малоберцового нерва, для которого характерна сохранная внутренняя ротация стопы, так как задняя большеберцовая мышца иннервируется большеберцовым нервом, а не малоберцовым. Однако требуется электрофизиологическое исследование для уточнения локализации поражения нерва. Повреждение малоберцового нерва обычно обратимо, так как вызывается нарушением проводимости (нейрапраксия). Положительный эффект оказывает фиксация стопы лонгетой.

Мультифокальная нейропатия

Причины мультифокальной нейропатии (множественный мононеврит):

• злокачественная инфильтрация (карцинома или лимфома)
• васкулит или заболевание соединительной ткани:
  • ревматоидный артрит
  • системная красная волчанка
  • узелковый периартрит
  • гранулематоз Вегенера;
• саркоидоз
• диабет
• инфекционные заболевания:
  • проказа
  • опоясывающий герпес
  • ВИЧ
  • болезнь Лайма;
• наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдав-ления.

Наиболее частой причиной мультифокальной нейропатии является васкулит с болями, слабостью и гипестезией в зонах иннервации нескольких периферических нервов. Чаще поражаются нижние конечности. Поражения отдельных нервов постепенно накапливаются, проявляясь асимметричным поражение конечностей.

Полинейропатии

Диффузное поражение периферических нервов может быть разделено на группы с поражением двигательных, чувствительных или смешанных нервов. Существует патофизиологическая классификация полинейропатии, основным критерием которой является преобладание поражения миелиновой оболочки или непосредственно нервного ствола нерва (демнелинизирующая или аксональная нейропатия соответственно). Причины полинейропатии приведены в табл. 2.

Таблица 2. Причины полинейропатии

Наследственная предрасположенность

Инфекционные заболевания

Воспалительные процессы

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

Нервно-мышечный синапс (также нейромышечный, либо мионевральный синапс) - эффекторное нервное окончание на скелетном мышечном волокне. Входит в состав нервно-мышечного веретена. Нейромедиатором в этом синапсе является ацетилхолин.

Нарушение нервно-мышечного синапса неуточненное. Причины и симптомы

Поражение нервно-мышечных синапсов:

• миастения
• синдром Ламберта - Итона

При периферических нервно-мышечных заболеваниях преходящая слабость может быть следствием грубых нарушений функций периферических нервов, периодической деструкции мышцы, нарушений электрофизиологических свойств мышцы при электролитном дисбалансе, периодических изменений нервно-мышечной передачи.

Вопросы и ответы:

Просто напишите в поисковую строку название заболевания (или его часть), либо интересующий лечебный профиль, виде лечения или необходимую процедуру – и система сама предложит наиболее эффективные санатории, пансионаты, спа- и велнес- отели. Вам остается лишь выбрать объект по своим предпочтениям: наиболее оптимальный по цене, расположению, уровню, отзывам или другим параметрам. Все предлагаемые здравницы проходят тщательный предварительный отбор и проверку нашими специалистами и врачами.

Кроме того, можно просто заказать звонок нашего профильного врача-курортолога, который внимательно выслушает Вас, даст свои рекомендации по выбору объекта с наиболее подходящими и эффективными лечебно-оздоровительными программами.

Общий список процедур, предоставляемых в выбранном Вами объекте можно посмотреть на его официальной странице в Здравпродукте.

А вот точный перечень для Вашего лечения скажет только врач в санатории на основе изучения предоставленной санаторно-курортной книжки, первичного осмотра и, возможно, пройденной диагностики и сданных анализов.

Он учтет все Ваши показания и противопоказания, необходимый лечебный профиль, другие пожелания, и назначит максимально эффективный курс лечения исходя из длительности купленной Вами путевки.

Это зависит от вашего основного и сопутствующих диагнозов, выбранной программы и назначений врача санатория с учетом вашего состояния здоровья и рекомендаций лечащего врача, у которого вы проходили обследование.

Для приобретения путевки потребуются:

- Паспорт (свидетельство о рождении - для детей)
- Санаторно-курортная карта (в случае, когда это является обязательным условием)
- Необходимые документы для предоставления скидки, в случае наличия акционных предложений (например, пенсионное удостоверение).

В базе данных ЗдравПродукт® можно найти самые различные санатории и спа-отели по всему миру – какие-то из них являются узкопрофильными (значит специализируются на одном основном лечебном профиле), какие-то – многопрофильными (значит лечат сразу несколько видов заболеваний).

Но здесь важно понимать, что узкопрофильные здравницы – максимально эффективные.

Поэтому наш основной совет – выбирайте, что для вас является самым важным в лечении, а что дополнительным. Исходя из этого, подбирайте объект с вашим основным профилем, и с остальными лечебными профилями в качестве дополнительных.

Кроме того, можно просто заказать звонок нашего профильного врача-курортолога, который внимательно выслушает Вас, даст свои рекомендации по выбору объекта с наиболее подходящими и эффективными лечебно-оздоровительными программами.

Помимо этого, задать свои вопросы и оставить заявку на подбор санатория можно по электронной почте: [email protected].

Кроме того, бывают объекты:

• Узкопрофильные и многопрофильные
• Загородные или городские
• Крупные курортные комплексы или небольшие камерные здравницы
• Сетевые или частные
• С собственными источниками и грязями или с привозными
• С собственным медцентром, бальнеоцентром, СПА-комплексом спорткомплексом, или расположенные рядом с большими городскими комплексами или другими объектами
• С открытым бассейном или закрытым, а может и вообще без него
• С пляжем или без

И это многие, но далеко не все возможные отличия.

Главным проявлением поражения нервно-мышечных синапсов является патологическая утомляемость скелетных мышц. Слабость мышц, зависящая от нагрузки, чаще всего наблюдается в наружных мышцах глаз и приводит к появлению птоза и диплопии, поскольку двигательные единицы этих мышц содержат лишь небольшое количество мышечных волокон.

Больные с генерализованной формой миастении часто страдают от дисфагии и зависимой от нагрузки слабости скелетных мышц, преимущественно в проксимальных отделах конечностей. Наиболее распространенной причиной миастенического синдрома оказывается миастения (прежний термин — myasthenia gravis pseudoparalytica) — аутоиммунное заболевание, характеризующееся выработкой антител против ацетилхолиновых рецепторов нервно-мышечных синапсов.

Так как количество сохранных рецепторов, обеспечивающих адекватное проведение нервных импульсов, недостаточно, то к мышцам по иннервирующим их нервам не поступает необходимого количества возбуждающих импульсов. На электромиограмме отмечается уменьшение (декремент) ПД пораженных мышц при повторной электрической стимуляции.

Миастению диагностируют по типичным клиническим проявлениям, наличию декремента на электромиограмме, присутствию антител к ацетилхолиновым рецепторам и уменьшению мышечной слабости после введения короткодействующих ингибиторов ацетилхолинэстеразы, таких как эдрофония хлорид. В лечении миастении эффективны длительно действующие ингибиторы ацетилхолинэстеразы, иммуносупрессивные препараты. Дополнительным методом лечения (у некоторых молодых больных) служит тимэктомия.

Миастения

В отличие от миастении, миопатия (первичное поражение мышц), как правило, приводит к медленно прогрессирующей мышечной слабости, не зависящей от нагрузки. Миопатическая атрофия мышц не столь выражена, как неврогенная атрофия мышц, и частично маскируется замещением мышечных волокон жировой тканью (липоз или липоматоз), поэтому возможно несоответствие между нормальным или псевдогипертрофированным внешним видом мышцы и степенью мышечной слабости.

Чувствительные и вегетативные нарушения отсутствуют, так же как и фасцикуляции, которые указывают на неврогенное поражение. Миалгия и мышечные спазмы чаще встречаются при метаболических, чем при врожденных миопатиях.

Многочисленные типы миопатий включают мышечные дистрофии (Х-сцепленные рецессивные, аутосомно-доминантные и рецессивные), метаболические миопатии, миотонические дистрофии (с дополнительными клиническими проявлениями, такими как катаракта, лобные залысины, и другими системными нарушениями, например при болезни Штейнерта—Баттена—Куршмана) и миозит.

Подробное обсуждение этих заболеваний выходит за рамки данной книги. В дифференциальном диагнозе миопатий наибольшее значение имеют семейный анамнез, данные неврологического исследования, лабораторных исследований (особенно уровень креатинкиназы) и электромиографии, а также результаты молекулярно-генетического исследования (в последние годы в этой области достигнут большой прогресс, благодаря чему во многих случаях можно поставить окончательный диагноз).

Повышение точности диагностики, в свою очередь, позволяет сделать более точный прогноз и облегчает генетическое консультирование.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Общая информация

Миастения - хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание поперечнополосатой мускулатуры, связанное с изменением нервно-мышечной передачи, при котором образуются антитела (IgG) к холинорецепторам нервно-мышечным синапсам.
Миастения - заболевание редкое (0,4 на 100 000 населения). В последнее время интерес к миастении резко возрос, и, возможно, в результате этого возросло число диагностированных случаев. Миастения может начинаться в любом возрасте: описаны врожденные формы, а также начало болезни в возрасте 70-80 лет. Средний возраст начала болезни у женщин - 26 лет, у мужчин - 31 год; у женщин заболевание встречается в 3-4 раза чаще.

Приобретенная миастения связана с образованием антител против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса. В патогенезе аутоиммунной реакции активную роль, по-видимому, играет вилочковая железа.

Значительно более редкая форма - врожденная миастения - обусловлена генетически детермированным дефектом нервно-мышечных синапсов. Врожденная миастения проявляется при рождении (слабый крик, затруднение сосания) у детей, матери которых миастенией не болеют. В последующем клинические проявления приобретают перманентный характер. Обычно значительно выражены птоз верхних век и различные формы косоглазия, возможны умеренные проявления бульбарного синдрома. В меньшей степени страдают мышцы лица, конечностей, туловища.

Неонатальная миастения - преходящее состояние, наблюдающееся у младенцев, родившихся у матерей, страдающих миастенией, и обусловленное переходом через плаценту материнских антител к ацетилхолиновым рецепторам.
Врожденная миастения встречается крайне редко, в то время как неонатальная миастения отмечается у 20% детей, рожденных от больных матерей. Симптомы (маскообразное лицо, слабое сосание, дисфагия, регургитация, дыхательные расстройства) обычно появляются в первые сутки жизни, иногда позже, вплоть до 10 суток. Обычно неонатальная миастения проходит за 24-36 часов, однако иногда сохраняется несколько недель.

Протокол "Болезни нервно-мышечного синапса"

Код по МКБ 10: G 70

G 70.0 Myastenia gravis

G 70.2 Врожденная и приобретенная миастения

G 70.8 - Другие нарушения нервно-мышечного синапса

G 70.9 - Нарушения нервно-мышечного синапса неуточненные

Классификация

Клиническая классификация миастении

1. Генерализованная миастения:

1.1. Миастения новорожденных.

1.2. Врожденная миастения:

- доброкачественная с офтальмопарезом или офтальмоплегией;

1.3. Юношеская миастения.

1.4. Генерализованная миастения взрослых:

- с ранним развитием атрофии.

2. Глазная миастения:

Классификация миастении по Б.М. Гехт

1. Степень генерализации двигательных расстройств:

2. Степень тяжести двигательных нарушений:

3. Течение миастенического процесса:

3.1. Ремиттирующее (миастенические эпизоды).

3.2. Непрогрессирующее (миастеническое состояние).

4. Степень компенсации двигательных расстройств под влиянием антихолинэстеразных препаратов:

4.1. Полная (вплоть до восстановления работоспособности).

4.2. Неполная (восстанавливается способность к самообслуживанию).

4.3. Плохая (больные нуждаются в постороннем уходе).

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: на патологическую утомляемость и слабость поперечно-полосатых мышц, нарушения глотания, звукопроизношения; опущение верхнего века, двоение в глазах, ограничения активных движений, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, эмоциональная лабильность; в анамнезе данные состояния провоцируются физической нагрузкой, стрессом, менструацией, инфекцией, повышением температуры окружающей среды, а улучшает состояние - отдых, сон. Дебют миастении после провоцирующих факторов, начинаясь нередко с моносимптомов.

Физикальные обследования: неврологический статус - патологическая утомляемость и слабость поперечно-полосатых мышц, усиливающаяся после нагрузки, преимущественно с вовлечением функциональных мышц, проксимальных отделов конечностей, шеи, туловища, снижение сухожильных рефлексов. Диплопия, птоз, дисфагия, дизартрия, слабость жевательных мышц, нарушение дикции, Расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Птоз может быть односторонним, двусторонним, асимметричным или симметричным. Диагностическим критерием служит появление или усиление птоза после долгого смотрения вверх или быстрого многократного открывания или закрывания глаз. В более поздние стадии заболевания возможны атрофии мышц. Прозериновая проба с оценкой силы и утомляемости пораженных мышц проводится до и спустя 30-40 минут после подкожного введения 0,05 % раствора прозерина в разовой возрастной дозировке. Определяется нарастание мышечной силы.

Лабораторные исследования: выявление антител к антигенам холинорецепторам и антител к антигенам мышц (отсутствие последних свидетельствует против опухоли тимуса) в сыворотке крови.

Инструментальные исследования

Электромиография. Для миастении характерно временное снижение амплитуды мышечного ответа при постоянной стимуляции нерва с частотой 3-10 Гц. При миастении снижение амплитуды потенциалов сменяется фазой плато или повышением амплитуды, а при других заболеваниях (миотонии, полиомиелите, боковом амиотрофическом склерозе, нейропатиях) происходит неуклонное снижение амплитуды ответа. При регистрации активности отдельных мышечных волокон часто выявляются характерные признаки поражения нервно-мышечных синапсов.

Рентгенография грудной клетки направлена на выявление тимомегалии или тимомы.

КТ средостения: наиболее точный метод при тимомах, но менее надежный при гиперплазии.

Показания для консультаций специалистов:

1. Врач ЛФК для назначения индивидуальных занятий лечебной физкультуры.

2. Врач-физиотерапевт для назначения физиотерапевтических процедур.

3. Кардиолог для коррекции сердечнососудистых нарушений.

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца глист.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

4. Неврологический осмотр.

5. Консультация кардиолога.

6. Рентгенография грудной клетки.

7. Осмотр психолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

2. УЗИ органов брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Заболевание

Слабость скелетных мышц

Клиническая симптоматика

ЭМГ

Проба с прозерином

Проксимальных отделов, мышц туловища, шеи, нарастает после физической нагрузки, уменьшается после отдыха, сна

Птоз, диплопия, дисфагия, дизартрия, нарушение дикции, слабость мышц, снижение сухожильных рефлексов с угасанием при повторном исследовании, нарушения дыхания и сердечнососудистой системы

При миастении снижение амплитуды потенциалов сменяется фазой плато или повышением амплитуды

Через 30-40 минут после введения р-ра прозерина в возрастной дозе происходит нарастание мышечной силы

Опухоль ствола мозга

Постоянная слабость в контралатеральных конечностях

Птоз, нарушения движения глаз, зрачковых реакций, поражение других черепно-мозговых нервов, чувствительные, мозжечковые нарушения

Не влияет на силу мышц

Боковой амиотрофический склероз

Постоянная слабость мышц, центральные и периферические парезы

Атрофии, фасцикуляции мышц, повышение сухожильных рефлексов, атрофии жевательных, мимических, височных мышц. Не поражаются наружные глазные мышцы

Выраженная денервация и фасцикуляции, но повторная стимуляция не вызывает слабости мышц

Введение прозерина усиливает фасцикуляции, но не влияет на силу мышц

Преходящая мышечная слабость

Бульбарные расстройства, диплопия, гиперрефлексия, отсутствие брюшных рефлексов, расстройство чувствительности координации, скотома, побледнение дисков зрительных нервов, псевдобульбарные расстройства

Введение прозерина не влияет на мышечную силу

Мышечная слабость, нарастающая при целенаправленных действиях

Легкий птоз, гипо- и арефлексия, симптомы поражения вегетативной нервной системы, боли в конечностях, парезы не характерны, если бывают, то проходят быстро

При повторном раздражении с высокой частотой отмечается повышение вызванных мышечных потенциалов

Введение прозерина не влияет на мышечную силу

Лечение

Тактика лечения: подбор дозы ингибиторов антихолинэстеразы. В тяжелых случаях - глюкокортикоидная терапия, анаболические стероиды, плазмаферез. При тимоме и тимомегалии - тимэктомия.
Лечение неонатальной миастении симптоматическое. Наиболее важные задачи - профилактика аспирации, питание, поддержание дыхания. На короткое время могут потребоваться ингибиторы АХЭ. Новорожденным обычно назначают неостигмин (1-2 мг внутрь или одна тридцатая от этой дозы парентерально каждые 3 часа) или пиридостигмин (4-10 мг внутрь каждые 4 часа).

Цель лечения: улучшение двигательных функций мышц с увеличением силы, работоспособности, улучшения глотания, речи, предупреждение осложнений - миастенического и холинергического кризов, психологическая и социальная адаптация.

Немедикаментозное лечение:

- дозированная лечебная физкультура;

- физиолечение - электрофорез с новокаином на синокаротидную область с двух сторон, электрофорез с прозерином по методике С.М. Вермеля и глазнично-затылочной, электрофорез с кальцием на воротниковую зону с целью стимуляции симпатико-адреналовой системы.

- занятия с психологом.

Медикаментозное лечение

Антихолинэстеразные средства (АХЭС) тормозят распад ацетилхолина в синапсе и тем самым увеличивают мышечную силу. Чаще всего применяют пиридостигмин (калимин). При приеме внутрь его действие начинается через 10-30 минут, достигает пика через 2 часа, а затем через 2 часа постепенно ослабевает. К АХЭС относятся также - прозерин, галантамин, нейромидин. Прозерин (неостигмин) назначают внутрь или парентерально, внутримышечно. Препараты назначают в индивидуальных возрастных дозировках. Их лучше назначать внутрь и после еды, в течение длительного времени, в сочетании с препаратами красавки для уменьшения выраженности мускариноподобного эффекта.

Доза и частота приема ингибиторов АХЭ определяется тяжестью симптомов и индивидуальной чувствительности к препарату. Лечение приходится подбирать методом проб и ошибок. Вначале обычно назначают пиридостигмин взрослым по 60 мг каждые 4 часа или эквивалентную дозу другого препарата. Больной должен тщательно наблюдать за изменениями самочувствия; подбор схемы лечения возможен только при активном сотрудничестве больного с врачом. Парентеральное введение показано при внезапном ухудшении состояния, после операции, при дисфагии.

При тяжелой форме миастении необходимы глюкокортикоидные гормоны: преднизолон по 1-3 мг/кг сут.; анаболические стероиды - ретаболил в возрастной дозировке 1 раз в 1-3 недели до 10-12 инъекций на курс. Дексаметазон (20 мг/сут., в течение 10 сут. с последующим повторением 10-дневным курсом) весьма эффективен и в большинстве случаев вызывает улучшение или ремиссию, продолжающиеся не менее 3 мес. после отмены. Дексаметозон показан главным образом в тех случаях, когда не удается добиться эффекта с помощью низких доз преднизолона.

Плазмаферез проводят с целью удалить антитела, вызывающие миастению. С помощью плазмафереза можно добиться временного улучшения при тяжелой, устойчивой к лечению генерализованной миастении. Улучшение может продолжаться несколько месяцев, однако для стойкого улучшения плазмаферез приходится повторять. Наилучшие результаты получены при сочетании кортикостероидов, иммунодепрессантов и плазмафереза. Плазмаферез должен проводиться только в центрах, имеющих достаточный опыт применения этого опыта.

В особо тяжелых случаях необходимы цитотоксические иммунодепрессанты - азатиоприн, хлобутин (детям раннего и младшего возраста назначать нежелательно). Азатиоприн (2,5 мг/кг) назначают вслед за плазмаферезом, чтобы добиться устойчивой ремиссии. Эффект наступает в течение нескольких месяцев. Взрослым препарат обычно назначают по 50 мг 3 раза в сутки. Иногда азатиоприн эффективен при устойчивости к кортикостероидам. Во время лечения регулярно проводят общий анализ крови и определяют биохимические показатели функции печени.

Иммуномодулирующая терапия. Иммуноглобулин (октагам, сандоглобуллин, хумаглобин и др.) вводят внутривенным введением в дозе 0,4 г/кг/сут. в 1 мл физиологического раствора, в течение 3-5 дней подряд (скорость инфузии 6-8 час), 5 дней ежедневно или 3 раза в неделю в течение 2-х недель.

Вспомогательное медикаментозное лечение: Стимуляторы симпатоадреналовой системы - препараты калия, кальция, эфедрин, экстракты элеутерококка, родиолы, левзеи, пантокрин.

- антагонисты альдостерона - верошпирон;

- поливитамины: группы В, С, Е;

- ноотропные препараты: энцефабол, ноотропил;

- блокатор фосфодиэстеразы - эуфиллин.

При появлении признаков миастенического криза больной должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Во время транспортировки, прежде всего, следует позаботиться о проходимости дыхательных путей, удалив слизь из глотки, и предупреждение аспирации, иногда необходима интубация. Больному нужно дать кислород (через маску или назальный катетер). В отсутствии признаков передозировки АХЭС можно ввести п/к 0,05% раствор прозерина в возрастной дозе. При этом предварительно вводят п/к атропин для устранения побочных эффектов.

Профилактические мероприятия:

- предупреждение миастенических и холинергических кризов;

- профилактика бульбарных, дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений;

- профилактика вирусных и бактериальных инфекций;

- профилактика перегревания, стрессовых ситуаций.

Исключить прием: нейролептики, транквилизаторы, снотворные, наркотики, антибиотики (аминогликозиды, стрептомицин, полимиксин, линкомицин), хинидин, новокаинамид, триамцинолон, дифенин, триметин, пенициламин, салуретики, антиконвульсанты. Т.е. препараты, влияющие на нервно-мышечную передачу.

Дальнейшее ведение: диспансерный учет и наблюдение у невропатолога по месту жительства, регулярный прием антихолинэстеразных препаратов, дозированная физическая нагрузка.

Перечень основных медикаментов:

- аскорбиновая кислота, таблетки 0,05

- атропин, ампулы 0,1% 1 мл

- галантамин 0,25% 1 мл

- калимин (пиридостигмина бромид) драже 0,06

- калия оротат таблетки 0,1 и 0,5

- кальция лактат таблетки 0,5

- нейромидин, таблетки 20 мг

- пиридоксин гидрохлорид (витамин В6), ампулы 5% 1 мл

- преднизолон таблетки 0,005

- преднизолона гемисукцинат ампула 0,025

- прозерин, ампулы 0,05% 1 мл

- тиамин бромид (витамин В1), ампулы 5% 1 мл

- цианокобаламин (витамин В12), ампулы 200 и 500 мкг

Дополнительные медикаменты:

- азапритиоприн, таблетки 50 мг

- верошпирон таблетки 0,025

- дексаметазон, таблетки 0,5 и 1 мг

- дексаметазон, ампулы 1 мл по 0,004

- иммуноглобулин человека для внутривенного введения (Хумаглобин), 5 мл (250 мг), 10 мл (500 мг), 20 мл (1000 мг), 50 мл (2500 мг), 100 мл (5000 мг)

- ноотропил, ампулы 5 мл 20%

- пантокрин таблетки 0,15

- ретаболил, ампулы 1 мл 5% (50 мг)

- танакан, таблетки 40 мг

- церебролизин, ампулы 1 мл

- экстракты элеутерококка 50 мл

- эуфиллин раствор 10 мл 2,4 %

- эуфиллин таблетки 0,15

- эфедрин таблетки 0,025; 0,002; 0,003; 0,01

Индикаторы эффективности лечения:

1. Увеличение мышечной силы.

2. Повышение двигательной активности.

3. Улучшение эмоционально-волевой сферы.

Госпитализация

Показания к госпитализации (плановая): патологическая утомляемость, слабость поперечнополосатых мышц, двоение в глазах, птоз, дисфагия, дизартрия, одышка, расстройства дыхания и сердечной деятельности.

Информация

Список разработчиков:

Разработчик

Место работы

Должность

Мухамбетова Гульнара Амерзаевна

КазНМУ, кафедра нервных болезней

Ассистент, кандидат медицинских наук

Кадыржанова Галия Баекеновна

Серова Татьяна Константиновна

Балбаева Айым Сергазиевна