Диагностика уровня поражения лицевого нерва

Лицевой нерв – n. facialis (VII пара). Лицевой нерв является смешанным нервом. В его составе имеются двигательные, парасимпатические и чувствительные волокна, последние два вида волокон выделяют как промежуточный нерв.

Двигательная часть лицевого нерва обеспечивает иннервацию всех мимических мышц лица, мышц ушной раковины, черепа, заднего брюшка двубрюшной мышцы, стременной мышцы и подкожной мышцы шеи. Эта система состоит из двух нейронов. Центральные нейроны представлены клетками коры нижней трети прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково‑ядерного пути направляются в мост мозга к ядру лицевого нерва противоположной стороны. Часть аксонов идет к ядру своей стороны, где оканчивается лишь на периферических нейронах, иннервирующих мышцы верхней части лица.

Периферические двигательные нейроны представлены клетками ядра лицевого нерва, расположенного в дне IV желудочка мозга. Аксоны периферических нейронов формируют корешок лицевого нерва, который выходит из моста мозга совместно с корешком промежуточного нерва между задним краем моста и оливой продолговатого мозга. Далее оба нерва вступают во внутреннее слуховое отверстие и входят в лицевой канал пирамиды височной кости. В лицевом канале нервы образуют общий ствол, делающий два поворота соответственно изгибам канала. Соответственно коленцу лицевого канала образуется коленце лицевого нерва, где располагается узел коленца – gangl. geniculi. После второго поворота нерв располагается позади полости среднего уха и выходит из канала через шилососцевидное отверстие, вступая в околоушную слюнную железу. В ней он делится на 2–5 первичных ветвей, которые в свою очередь делятся на вторичные, образуя околоушное нервное сплетение. Существуют две формы внешнего строения околоушного сплетения: сетевидная и магистральная. При сетевидной форме сплетения имеются множественные связи с ветвями тройничного нерва.

В лицевом канале от лицевого нерва отходит ряд ветвей.

Большой каменистый нерв (n. petrosi major)начинается от узла коленца, на наружном основании черепа соединяется с глубоким каменистым нервом (ветвь симпатического сплетения внутренней сонной артерии) и формирует нерв крыловидного канала, который вступает в крылонебный канал и достигает крылонебного узла. Соединение большого каменистого и глубокого каменистого нервов составляет так называемый видиев нерв.

Стременной нерв (n. stapedius)проникает в барабанную полость и иннервирует стременную мышцу. При напряжении этой мышцы создаются условия для наилучшей слышимости. При нарушении иннервации возникает паралич стременной мышцы, в результате чего восприятие всех звуков становится резким, вызывающим тягостные, неприятные ощущения (гиперакузия).

Барабанная струна (chorda tympani)отделяется от лицевого нерва в нижней части лицевого канала, входит в барабанную полость и через каменисто‑барабанную щель выходит на основание черепа и сливается с язычным нервом. В месте перекреста с нижним луночковым нервом барабанная струна отдает соединительную ветвь к ушному узлу, в которой проходят двигательные волокна из лицевого нерва к мышце, поднимающей мягкое небо.

Барабанная струна передает вкусовые раздражения с передних двух третей языка к узлу коленца, а затем к ядру одиночного пути, к которому подходят вкусовые волокна языкоглоточного нерва. В составе барабанной струны проходят также секреторные слюноотделительные волокна из верхнего слюноотделительного ядра к подчелюстной и подъязычной слюнным железам, предварительно прерываясь в подчелюстном и подъязычном парасимпатических узлах.

Методика исследования. В основном определяется состояние иннервации мимических мышц лица. Начинают исследование с осмотра лица. При поражении лицевого нерва сразу обращает на себя внимание асимметрия лица. Обычно мимические мышцы исследуются при двигательной нагрузке. Обследуемому предлагают поднять брови, нахмурить их, зажмурить глаза. Обращают внимание на выраженность носогубных складок и положение углов рта. Просят показать зубы (или десны), надуть щеки, задуть свечу, посвистеть. Для выявления незначительно выраженных парезов мышц используют ряд тестов.

Тест мигания: глаза мигают асинхронно вследствие замедленного мигания на стороне пареза мимических мышц.

Тест вибрации век: при закрытых глазах вибрация век снижена либо отсутствует на стороне пареза, что определяется легким прикосновением пальцев рук к закрытым векам у наружных углов глаза (особенно при оттягивании век кзади).

Тест исследования круговой мышцы рта: на стороне поражения полоска бумаги углом губ удерживается слабее.

Симптом ресниц: на пораженной стороне при максимально зажмуренных глазах ресницы видны лучше, чем на здоровой, из‑за недостаточного смыкания круговой мышцы глаза.

Для дифференциации центрального и периферического пареза имеет значение исследование электровозбудимости, а также электромиография.

Исследуют вкусовую чувствительность на передних двух третях языка, обычно на сладкое и кислое. Каплю раствора сахара или лимонного сока с помощью стеклянной палочки или пипетки наносят на каждую половину языка. Можно накладывать на язык кусочки бумаги, смоченной соответствующими растворами. После каждой пробы больной должен хорошо прополоскать рот водой. Утрата вкусовой чувствительности называется агевзией, понижение ее – гипогевзией, повышение вкусовой чувствительности – гипергевзией, извращение ее – парагевзией.

Симптомы поражения. При поражении двигательной части лицевого нерва развивается периферический паралич лицевой мускулатуры – так называемая прозоплегия. Возникает асимметрия лица. Вся пораженная половина лица неподвижна, маскообразна, сглаживаются складки лба и носогубная складка, глазная щель расширяется, глаз не закрывается (лагофтальм – заячий глаз), опускается угол рта. При наморщивании лба складки не образуются. При попытке закрыть глаз глазное яблоко поворачивается кверху (феномен Белла). Наблюдается усиленное слезотечение. В основе паралитического слезотечения лежит постоянное раздражение слизистой оболочки глаза потоком воздуха и пылью. Кроме того, в результате паралича круговой мышцы глаза и недостаточного прилегания нижнего века к глазному яблоку не образуется капиллярная щель между нижним веком и слизистой оболочкой глаза, что затрудняет продвижение слезы к слезному каналу. Вследствие смещения отверстия слезного канала нарушается всасывание слезы через слезный канал. Этому способствуют паралич круговой мышцы глаза и утрата мигательного рефлекса. Постоянное раздражение конъюнктивы и роговицы потоком воздуха и пыли ведет к развитию воспалительных явлении – конъюнктивиту и кератиту.

Для врачебной практики имеет значение определение места поражения лицевого нерва.

В том случае, если поражается двигательное ядро лицевого нерва (например, при понтинной форме полиомиелита), возникает только паралич мимических мышц. Если страдают ядро и его корешковые волокна, нередко в процесс вовлекается рядом расположенный пирамидный путь и, кроме паралича мимической мускулатуры, возникает центральный паралич (парез) конечностей противоположной стороны (синдром Мийяра–Тублера). При одновременном поражении ядра отводящего нерва возникает также и сходящееся косоглазие на стороне поражения или паралич взора в сторону очага (синдром Фовилля). Если же при этом страдают чувствительные пути на уровне ядра, то развивается и гемианестезия на стороне, противоположной очагу.

Если лицевой нерв поражается у места выхода его из мозгового ствола в мостомозжечковом углу, что часто бывает при воспалительных процессах в этой области (арахноидит мостомозжечкового угла) или невриноме слухового нерва, то паралич мимических мышц сочетается с симптомами поражения слухового (снижение слуха или глухота) и тройничного нервов. В связи с нарушением проведения импульсов по волокнам промежуточного нерва возникает сухость глаза (ксерофтальмия), утрачивается вкусовая чувствительность на передних двух третях языка на стороне поражения. При этом должна развиваться ксеростомия (сухость в полости рта), но в связи с тем, что обычно функционируют другие слюнные железы, сухости в полости рта не отмечается. Не бывает и гиперакузии, которая теоретически должна быть, но вследствие сочетанного поражения слухового нерва не выявляется.

Поражение нерва в лицевом канале до его коленца выше отхождения большого каменистого нерва приводит одновременно с мимическим параличом к сухости глаза, расстройству вкуса и гиперакузии. Если нерв поражается после отхождения большого каменистого и стременного нервов, но выше отхождения барабанной струны, то определяются мимический паралич, слезотечение и расстройства вкуса. При поражении VII пары в костном канале ниже отхождения барабанной струны или при выходе из шилососцевидного отверстия возникает лишь мимический паралич со слезотечением. Наиболее часто встречается поражение лицевого нерва на выходе из лицевого канала и после выхода из черепа. Возможно двустороннее поражение лицевого нерва, в ряде случаев рецидивирующее.

В тех случаях, когда поражается корково‑ядерный путь, паралич лицевых мышц возникает лишь в нижней половине лица на стороне, противоположной очагу поражения. Нередко на этой стороне возникает и гемиплегия (или гемипарез). Особенности паралича объясняются тем, что часть ядра лицевого нерва, которая имеет отношение к иннервации мышц верхней половины лица, получает двустороннюю корковую иннервацию, а остальная – одностороннюю.

При центральном мимическом параличе не выявляются качественные изменения электровозбудимости и нарушения при электромиографическом исследовании мышц.

Топическая диагностика поражений лицевого нерва базируется на особенностях строения лицевого нерва на разных уровнях. Известно, что основную массу ствола лицевого нерва составляют моторные волокна, которыми лицевой нерв снабжает мимическую мускулатуру, а также m. stapedius, buccinator, stylohioideus,. заднее брюшко т. digastricus, platysma, рудиментарные мышцы уха.

1 — nucleus saliyatorius superior;

2 — tractus solitarius;

3 — внутренний слуховой проход;

4 — ядро лицевого нерва;

6 — п. petrosus major;

7 — тройничный нерв;

8 — слезная железа;

9 — п. petrosus profundus;

10 — g. pterygopalatinum;

11 — к железам полости носа и неба (моторные волокна для m. levator veli palatini);

12 — п. stapedius;

13 — анастомотическая ветвь к п. petrosus minor;

14 — chorda tympani;

15 — шилососцевидное отверстие;

16 — п. lingualis;

17 — g. submandiburale;

18 — под челюстная слюнная железа;

19 — подъязычная слюнная железа.

Двигательные волокна (А); парасимпатические (секреторные) волокна (5); вкусовые волокна (В).

Вопрос об иннервации лицевым нервом мышц мягкого неба в. настоящее время большинство авторов решают отрицательно(Kettel, Cawthorne, Pollak, Tickle).

На основании мозга с основным стволом лицевого нерва сливается промежуточный: нерв Врисберга, содержащий в своем составе слюноотделительные, вкусовые, слезовыделительные, парасимпатические, сосудодвигательные волокна и волокна, иннервирующие потовые железы лица.

Эти авторы исходили из того, что поражения нерва,, находящиеся центрально от отхождения определенной, ветви, вызывают потерю соответствующей функции. Если же место поражения находится периферически от данной ветви, то функция иннервируемого ею органа, сохраняется.

На протяжении фаллопиева канала от ствола лицевого нерва отходят 3 ветви, имеющие особое значение для топической диагностики: 1) п. petrosus superficialis major, несущий слезоотделительные волокна к слезной железе; 2) п. stapedius, иннервирующий стременную, мышцу; 3) chorda tympani, обеспечивающая вкусовые ощущения в передних 2/з языка и включающая в себя эфферентные секреторные волокна к подъязычной и подчелюстной слюнным железам.

Здесь приводится наиболее распространенная схема топической диагностики Эрба, характеризующая основные симптомокомплексы поражения лицевого нерва на разных уровнях.

Другие опубликованные схемы топической диагностики Бехтерева, Бинга, Нюссмана в основных чертах сходны с приведенной выше схемой Эрба. Отличия заключаются преимущественно во взглядах авторов на ход отдельных волокон в составе лицевого нерва, в частности вкусовых волокон. В схеме КГ. Уманского, например, существенная роль отводится сосудодвигательным волокнам, проходящим в составе лицевого нерва и имеющим определенное значение в изучении уровня поражения лицевого нерва.

Схемы топической диагностики заболевания лицевого нерва играют существенную роль в определении уровня поражения, однако в отдельных случаях даже с их помощью весьма трудно определить локализацию места повреждения лицевого нерва.

Локализация паралича	Паралич нижней ветви лицевого нерва	Паралич верхней ветви лицевого нерва	Слезные волокна	Вкусовые волокна	Слюноотделительные волокна	Роговичный рефлекс	n. stapedius	Аффективная выразительная моторика (мимическая)
Место а	Перекрещивающийся +	—	N	N	N	N	N	N
Место б	Той же стороны +	О—Той же стороны +	N	N	N	п	п (дизакузис)	п
Место в	Той же стороны +	Той же стороны +	п	N	п	п	п (дизакузис)	п
Место г	+	+	N	п	п	п	п (дизакузис)	п
Место д	+	+	N	п	п	п	п
Место е	+	+	N	N	N	п	N	п

N — норма, о — большей частью в сочетании с параличом отводящего нерва, П — паралич.

Известные затруднения могут возникнуть и при дифференциальной диагностике между центральным (надъядерным) и периферическим параличом лицевого нерва. Классическое отличие периферического паралича лицевого нерва от центрального базируется на состоянии лобной группы мимических мышц: m. frontalis, верхняя часть m. orbicularis oculi и m. corrugator supercilii.

Если их функция остается сохранной при отсутствии подвижности в других мимических мышцах, то это указывает на контралатеральную центральную локализацию поражения. В этих случаях чаще всего речь идет о кровоизлиянии во внутреннюю капсулу, при этом обычно на стороне частичного паралича нижней ветви лицевого нерва отмечается слабость руки и ноги.

В плане дифференциальной диагностики между центральным и периферическим параличом лицевого нерва может оказаться полезной следующая схема (табл. 1), заимствованная нами у Miehlke (рис. 8).

3 — вкусовые волокна;

4 — слюнные волокна;

5 — лобная ветвь;

6 — лицевые ветви.

Буквенные обозначения см. в табл. 1.

С этой же целью, мы считаем целесообразным привести дифференциально диагностическую таблицу Tschiassny (табл. 2), включающую 8 уровней поражения лицевого нерва.

Однако, по мнению Miehlke, если пользоваться только приведенными схемами для дифференциальной диагностики между центральным и периферическим параличом лицевого нерва, то на практике легко впасть в ошибку.

То, что электрическая возбудимость при центральных параличах лицевого нерва в противоположность ядерным поражениям и чисто периферическим параличам не нарушается, не вызывает сомнений. Центральный путь лицевого нерва, как известно, перекрещивается в мосту над пирамидным путем, поэтому при повреждении пути лицевого нерва между его перекрестом и вхождением в ядро происходит hemiplegia alternans facialis (паралич Милляра-Гюблера), т. е. паралич лицевого нерва на стороне патологического очага с контралатеральным параличом конечностей. Паралич лицевого нерва при этом имеет дегенеративный характер, если даже ядро или корешки лицевого нерва также повреждены.

Очаг в области ядра лицевого нерва или пути нерва через мост дает такую же картину, как при периферическом параличе лицевого нерва. Вследствие тесного соседства с другими черепномозговыми нервами, особенно отводящими, лишь редко отсутствует поражение последнего нерва (hemiplegia abducentofaclalis — паралич Фовиля), нередки также явления выпадения в области других ядер и путей моста.

Слезная и слюнная секреция, как и вкусовые ощущения на передних 2/3 языка, не нарушается вследствие того, что волокна промежуточного нерва присоединяются к лицевому нерву на основании мозга.

Значительные трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике между ядерным поражением (полиомиелит) и поражением лицевого нерва в нижележащих отделах. Это прежде всего относится к параличам лицевого нерва в детском возрасте, особенно частым в периоды вспышек полиомиелита. Данному вопросу посвящены исследования К. Г. Уманского, М. А. Ващенко, Л. М. Поповой, Д. К. Лунева, и др.

Мы уделяем большое внимание диагностике надъядерных и ядерных поражений лицевого нерва, базируясь на приведенных выше теоретических положениях. Однако первостепенное значение при разработке хирургических вмешательств на лицевом нерве приобретает определение уровня поражения нерва на протяжении фаллопиева канала. Установление правильного топического диагноза не только позволяет решить вопрос о целесообразности оперативного вмешательства на лицевом нерве, но и предопределяет выбор наиболее рационального подхода к лицевому нерву в разных отделах височной кости.

Уровень поражения лицевого нерва определяется на основании учета этиологических и патогенетических моментов, а также тщательного неврологического обследования. Целесообразно применение дополнительных объективных методов исследования вкуса, рефлекторного слезоотделения, электродиагностики, исследования реакции височных артерий, радиометрического определения функции слюнных желез с изотопом йода, гистаминконъюнктивальной пробы Ремки, исследования слуха и вестибулярного аппарата.

Переходя к изложению данных, полученных у наших больных с помощью указанных выше методик, мы считаем необходимым подчеркнуть, что большинство зарубежных отохирургов, занимающихся, внутриканальной хирургией лицевого нерва, в целях топической диагностики пользуются лишь исследованиями вкуса и слезоотделения.

Наши же исследования убеждают в том, что существенное значение в правильной диагностике места повреждения лицевого нерва имеет применение ряда методик, в частности радиометрическое исследование функции слюнных желез, реакции височных артерий и особенно исследования слуха и вестибулярного аппарата.

Жалобы больного: на перекос лица, невозможность закрыть плотно глаз на пораженной стороне, сухость глаза или слезотечение, изменение тембра голоса, попадание пищи за щеку, иногда прикусывание щеки, языка. Боли (необязательный симптом) носят ломящий, ноющий характер; умеренные, реже сильные, диффузные. Локализуются за ухом, около уха, реже в области щеки на пораженной стороне. Боли в лице при нейропатии лицевого нерва обусловлены связями лицевого нерва с тройничным и вегетативными нервами. Некоторых больных беспокоит изменение звуковых восприятий - звуки кажутся более резкими, иногда приобретают неприятный металлический оттенок (гиперакузия, связана с параличом нерва стремечка). Ряд больных перестают ощущать вкус на передних 2/3 языка на стороне пареза (паралича) лицевой мускулатуры.

Терминология, используемая для обозначения патологии лицевого нерва:
Прозоплегия, прозопарез - паралич или парез лицевой мускулатуры.
Ксерофтальмия - сухость глаза.
Гиперакузия.

Осмотр: при наличии периферического пареза или паралича лицевых мышц, иннервируемых лицевым нервом, обращает на себя внимание сглаженность естественных складок лица (горизонтальных и вертикальных складок лба, носогубной складки), более широкая глазная щель, невозможность закрыть плотно глаз, опущение угла рта, редкое моргание или его отсутствие.

Необходимо помнить, что у лиц преклонного возраста при осмотре без использования специальных проб может создаться ошибочное впечатление об уровне поражения лицевого нерва (на супрануклеарном или на периферическом отрезках). Оно возникает тогда, когда в результате глубокого пареза лобной мышцы опускается бровь и дряблое веко начинает нависать над глазом. В этих случаях ошибочно диагностируется птоз века и центральная нейропатия лицевого нерва.

Столь же трудна диагностика двустороннего поражения лицевых нервов. Заподозрить же данную патологию в ряде случаев бывает чрезвычайно важно, т.к. двусторонняя нейропатия лицевых нервов может явиться одним из первых признаков полинейропатии, саркоидоза, вовлечения в процесс черепных нервов при синдроме Гийена-Барре. Трудность диагностики в данном случае заключается в том, что подобное поражение не создает впечатления асимметрии лица.

Подозрение на двустороннюю нейропатию VII п. ЧН может возникнуть тогда, когда лицо больного становится маловыразительным, неподвижным, теряет эмоциональную окраску, имеет место асимметрия глазных щелей, редкое неравномерное моргание, губы плохо растягиваются в улыбку, невыразительна гримаса плача.

У некоторых пациентов с периферическим парезом лицевого нерва бросается в глаза отек лица, губ или половины лица; увеличенный, непомещающийся в ротовой полости язык, его складчатость.
Иногда признаки пареза лицевой мускулатуры обнаруживаются только при разговоре или во время эмоций.

Неправильное представление о стороне периферического прозопареза возникает у больных с контрактурой мимической мускулатуры. Ее частота колеблется в широких пределах (от 7,5% до 35%). Контрактура мимических мышц развивается в различные сроки после перенесенной, обычно в тяжелой форме, нейропатии лицевого нерва. Чаще называют сроки 3-6 месяцев, когда формируется развернутая клиника контрактуры. Однако повышение тонуса в паретичных мышцах лица можно обнаружить и в острый период заболевания с помощью пробы Русецкого и признака Дюшена - образования плотного валика при пальпации мимических мышц. При развернутой клинической картине контрактуры на стороне пареза (паралича) глазная щель сужена, угол рта подтянут, масса щеки кажется большей по сравнению со здоровой стороной, носогубная складка выражена. В тяжелых случаях контрактуры создается полное впечатление периферического пареза лицевой мускулатуры на здоровой стороне. Вероятность контрактуры можно предположить при наличии у больного непроизвольных движений в мышцах лица (синкинезий). Они обычно провоцируются разговором, эмоциями и заключаются в быстром, непроизвольном подергивании век, которое переходит в их тоническое сокращение. В результате чего глаз зажмуривается или глазная щель суживается. В тяжелых случаях к этим движениям присоединяются подергивания угла рта, что делает речь больного нечеткой; носогубная складка углубляется. Прозопарез на стороне контрактуры становится совершенно очевидным, когда больного просят произвести мимическое движение - на стороне, где глазная щель более узкая, а носогубная складка более выражена, веки смыкаются неплотно, складки на лбу сглажены, верхняя губа прикрывает зубы.

На основании экспериментальных данных Я.Б. Юдельсон, 1978, 1980, приходит к выводу о том, что вторичная контрактура мимических мышц является следствием тяжелой травмы и дефектной регенерации лицевого нерва с грубым нарушением обычной схемы нервно-мышечных отношений; ретроградной дегенерации нейронов ядра лицевого нерва; нарушения афферентной импульсации с периферии. Результатом этого является дезинтеграция межнейрональных, мышечно-нейрональных, нервно-мышечных связей с разрывом (повреждением) сложных функциональных систем и развитием котрактуры лицевой мускулатуры. Г.А. Иваничев, 1980, большое значение в формировании контрактур придает миогелозам -локальным изменениям в мимических мышцах, которые формируются в условиях частичной денервации и существенным образом меняют патогенетические связи регенерирующего нерва с иннервируемыми им мышцами. Он полагает, что начальные этапы вторичных контрактур лицевых мышц характеризуются преобладанием патологических изменений периферических структур над невральными и центральными.

Неврит лицевого нерва — наиболее часто вызывается разнообразными инфекционными агентами на фоне охлаждения, гипертонической болезни, травм, атеросклероза мозговых сосудов и др. В случае нарушения кровообращения в позвоночной артерии наблюдается изолированное поражение лицевого нерва. Неврит может быть осложнением таких заболеваний, как отит, паротит, патологические процессы основания мозга, в частности наличие очага воспаления. Существует возможность внезапного развития паралича лицевого нерва при анестезии нижнего альвеолярного нерва.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обычно неврит лицевого нерва возникает остро с появления паралича или пареза мимических мышц. Чаще поражается лишь одна сторона, только в 2 % случаев заболевания отмечается двусторонняя симптоматика. Первоначально возможно появление слабой болезненности и парестезии в области сосцевидного отростка и ушной раковины. Они предшествуют развитию двигательных расстройств на 1–2 дня, либо возникают одновременно с ними. Поражение узла коленца лицевого нерва вызывает появление наиболее интенсивных болей. Другие клинические проявления неврита находятся в зависимости от уровня поражения лицевого нерва. Поражение ядра провоцирует возникновение изолированного паралича (пареза) мимических мышц. Сочетание с симптомами поражения преддверно-улиткового нерва говорит о повреждении корешка лицевого нерва в месте выхода из ствола мозга. Встречается поражение нерва внутри пирамиды височной кости до места отхождения большого каменистого нерва. В этом случае к параличу мимических мышц присоединятся ксерофтальмия (сухость глаза), нарушение слюноотделения, вкуса, гиперакузия. В случае поражения лицевого нерва ниже места отхождения большого каменистого нерва, но выше отхождения стремянного нерва вместо ксерофтальмии наблюдается слезотечение. Отсутствие гиперакузии свидетельствует о поражении нерва после отхождения стремянного нерва. Наличие двигательных расстройств наблюдается при повреждении в месте выхода из шилососцевидного отверстия.

СИМПТОМЫ

В случае повреждения двигательных волокон развивается прозоплегия, т.е. паралич мышц лица периферического характера. Для данной патологии характерна асимметрия лица: половина лица на стороне поражения нерва становится неподвижной, маскообразной, лобные и носогубная складки сглажены, глаз на пораженной стороне не закрывается, расширяется глазная щель, угол рта опущен вниз. Характерно наличие феномена Белла–поворот глазного яблока кверху при попытке закрытия глаза на стороне поражения. Наблюдается паралитическое слезотечение, связанное с постоянно происходящим раздражением пылью и другими частицами слизистой оболочки глаза вследствие отсутствия мигания. Раздражение слизистой провоцирует развитие воспалительных процессов в виде конъюнктивита и кератита.

Помимо отсутствия мигания слезотечение провоцирует нарушение оттока слезной жидкости по слезному каналу, что связано с параличом круговой мышцы глаза и недостаточным прилеганием к глазному яблоку нижнего века.

Уровень поражения лицевого нерва определяет клиническую картину. Изолированный паралич мимической мускулатуры лица характерен для повреждения двигательного ядра лицевого нерва. В случае присоединения поражения корешковых волокон к клинической симптоматике добавляется синдром Мийяра-Гюблера (центральный паралич конечностей на стороне, противоположной поражению).

При поражении лицевого нерва в мостомозжечковом углу помимо паралича мимической мускулатуры наблюдается снижение слуха или глухота, отсутствие корнеального рефлекса, что свидетельствует об одновременном поражении слухового и тройничного нервов. Данная патология имеет место при воспалении области мостомозжечкового угла (арахноидит), невриноме слухового нерва. Присоединение гиперакузии и нарушение вкуса говорит о повреждении нерва до отхождения от него большого каменистого нерва в лицевом канале пирамиды височной кости.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение должно производиться исключительно врачом-неврологом. Самолечение недопустимо. Первоначально необходимо выяснить причину возникновения заболевания и устранить ее при помощи проведения комплекса лечебных мероприятий, оказывающих влияние не только на сам этиологический фактор, но и на все звенья патогенеза болезни. Необходимо назначение противовоспалительных препаратов, спазмолитиков, вазодилататоров. В случае выраженного болевого синдрома применяются анальгетики. В качестве дополнительных методов лечения используются физиотерапевтические методики, такие, как УВЧ-терапия, ультразвук с гидрокортизоном пораженной половины лица и сосцевидного отростка, грязевые маски на обе половины лица.

Анатомия. Лицевой нерв берет свое начало в ядре моста, расположенном на границе с продолговатым мозгом, кзади и кнаружи от ядра отводящего нерва. Центральная часть его иннервирует мимическую мускулатуру нижнего отдела одноименной половины лица и связана только с противоположным полушарием мозга. Дорсальная часть иннервирует мускулатуру верхних отделов лица с обоими полушариями мозга.

Волокна, выходящие из ядра, петлеобразно огибают ядро отводящего нерва, образуя внутреннее колено ЛН. Затем они идут кнаружи и вентрально к мостомозжечковому углу, в области которого выходят из вещества мозга. Далее лицевой нерв входит через внутреннее слуховое отверстие каменистой части (пирамиды) височной кости во внутренний слуховой проход, а из него проникает в канал лицевого нерва. В начальной части этого канала к нему присоединяется промежуточный нерв, который в своем составе содержит чувствительные (вкусовые) и вегетативные (секреторные) волокна. Чувствительные волокна связаны с ядром, а секреторные — с верхним слюноотделительным ядром, общими ядрами с языкоглоточным нервом. В костном канале лицевой нерв делает изгиб (наружное колено ЛН). В этом месте лицевой нерв утолщается за счет узла коленца, который относится к чувствительной части промежуточного нерва. Выйдя из канала, ЛН проходит сквозь околоушную железу и де­лится на две ветви — верхнюю и нижнюю, из которых образуется множество нервных веточек, иннервирующих в основном мимическую мускулатуру одноимен­ной половины лица.

В области канала лицевого нерва отходят следую­щие ветви: большой каменистый нерв, стременной нерв и барабанная струна. Большой каменистый нерв иннервирует слезную железу, стременной — одноимен­ную мышцу, а барабанная струна обеспечивает вкусовую иннервацию передних 2 /з языка и иннервирует подъязычную и подчелюстную слюнные железы.

Ветви, отходящие от лицевого нерва после выхода из шилососцевидного отверстия, иннервируют: задний ушной нерв — мышцы ушной раковины, заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу; височные ветви — лобную мышцу, круговую мышцу глаза, мышцу, нахмуривающую брови; скуловые ветви — круговую мышцу глаза и скуловую мышцу, щечные ветви — большую скуловую, щечную, мышцу смеха, круговую мышцу рта и носовую; краевая ветвь нижней челюсти — подбородочную мышцу, губы; шейная ветвь — мышцы шеи.

Симптомы поражения.

а) паралич мимической мускулатуры

1. центральный: сглаженность носогубной складки и опущение угла рта на стороне, противоположной поражению (т.к. верхняя часть ядра ЛН связана с обоими полушариями, а нижняя часть — только с противоположным, поэтому при надъядерных поражениях ЛН страдают лишь нижние отделы мимической мускулатуры)

2. периферический: паралич всей мимической мускулатуры одноименной половины лица: невозможно наморщить лоб; при закрытии глаза глазное яблоко поворачивается вверх, а его радужная оболочка уходит под верхнее веко и видна только склера (симптом Белла); глаз не закрывается (заячий глаз - лагофтальм); при оскаливании зубов угол рта перетягивается в здоровую сторону, а сглаженность носогубной складки на стороне поражения становится еще более выраженной; невозможен свист, затруднена речь; во время еды пища попадает за пораженную щеку; слезотечение; утрачен или ослаблен надбровный рефлекс; при исследовании электровозбудимости возможна реакция перерождения.

Длительное существование периферического пара­лича может сопровождаться развитием контрактуры пораженных мышц, что приводит к сужению глазной щели и усилению носогубной складки на стороне по­ражения. Иногда возникает патологическая синкинезия мышц лица. В таком случае зажмуривание глаза сопровождается оскаливанием зубов, а попытка оскалить зубы вызывает зажмуривание глаза на стороне поражения.

б) при патологических процессах, сопровождающихся раздражением клеток ядра или волокон лицевого нерва, наблюдается тонический спазм мышц — лицевой гемиспазм (рот и кончик носа перетянуты в пораженную сторону, глаз зажмурен, мышцы подбородка сокращены, подкожная мышца шеи напряжена).

Диагностика уровня поражения:

а) на основании черепа: расстройства вкуса на передних 2/3 языка, паралич мимической мускулатуры, сухость глаза, уменьшение слюноотделения и снижение слуха или глухота на одноименное ухо. Последняя обусловлена поражением слухового нерва, идущего рядом с лицевым нервом.

б) в начальной части лицевого канала: паралич мимической мускулатуры, расстройство вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаз, снижение слюноотделения и повышение восприятия различных вкусов (гиперакузия), что связано с нарушением иннервации стременной мышцы.

в) в области канала, книзу от большого каменистого нерва, выше барабан­ной струны: паралич мимической мускулатуры на одноименной половине лица, слезоте­чение, нарушение вкуса на передних 2/3 языка и уменьшение слюноотделения

г) после выхода из шилососцевидного отверстия: паралич мимической мускулатуры и слезотечение, вкус сохраняется.

При поражении обоих ЛН лицо амимично, как бы облечено в маску, обычные складки его отсутствуют, смыкание век затруднено, поэтому глаз­ные яблоки остаются полуоткрытыми, невозможно сложить губы в трубочку и сомкнуть рот. В случае повышения механической возбудимости лицевого нерва появляется симптом Хвостека (постукивание молоточком по скуловой дуге вызывает со­кращение мышц на одноименной половине лица).

Иногда при поражениях лицевого нерва возможны боли, что объясняется наличием нервных связей его с тройничным нервом.

Методы исследования: в основном определяется состояние иннервации мимических мышц лица, также исследуют вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка на сладкое и кислое.