Доступ к диафрагмальному нерву

Обнажение диафрагмального нерва производят для того, чтобы посредством алкоголизации, перерезки нерва и других приемов добиться временного или стойкого паралича диафрагмы на стороне операции. Это приводит к потере диафрагмой активных движений и поднятию уровня стояния ее купола с поджатием базальных отделов легкого. Принято считать также, что выключение большого количества содержащихся в диафрагмальном нерве симпатических волокон приводит к улучшению трофики легочной ткани.

Показания к обнажению диафрагмального нерва

Выключение диафрагмального нерва как самостоятельное вмешательство производится чаще всего при ранних формах заболевания туберкулезом в случае локализации поражения в базальной или прикорневой части легкого, а также при абсцессе легкого, бронхоэктазии нижней доли и некоторых других заболеваниях.

Обезболивание. Операция производится под местной анестезией.

Техника операции

Чтобы полностью разобраться в описании операции обнажения диафрагмального нерва необходимо хорошее знание анатомии человека. Если у вас есть пробелы в знаниях анатомических терминов, то просмотрите анатомический атлас и подготовьтесь к чтению хода операции.

Разрез длиной 6 см, параллельный ключице, проводят на 2 см выше нее, начиная от заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы. По рассечении покровов и подкожной мышцы шеи обнажают вторую фасцию с лежащей на ней наружной яремной веной. Фасцию рассекают и выявляющуюся при этом грудино-ключично-сосковую мышцу вместе с наружной яремной веной смещают кнутри. При этом оперирующий попадает в первое клетчаточное пространство, содержащее вены — притоки наружной яремной вены. Их следует осторожно сместить в сторону или пересечь между лигатурами. Лежащую глубже третью фасцию рассекают между нижним брюшком двубрюшной мышцы и ключицей, а мышцу оттягивают кнаружи При этом открывается второе клетчаточное пространство, на дне которого во внутреннем углу раны видна покрытая пятой (предпозвоночной) фасцией передняя лестничная мышца, по передней поверхности которой проходит диафрагмальный нерв.

Перед тем как рассечь предпозвоночную фасцию над диафрагмальным нервом, следует убедится в том, что проходящий под фасцией или в толще ее нерв действительно диафрагмальный. Для точного определения диафрагмального нерва важно помнить, что он лежит на передней поверхности передней лестничной мышцы и направляется сверху вниз и снаружи внутрь.

Для алкоголизации диафрагмального нерва применяют 1—2 мл 70, 80 и 96° алкоголя или абсолютного спирта. Чем выше крепость алкоголя, тем более продолжительным будет паралич диафрагмы; 96° и абсолютный алкоголь вызывает стойкую дегенерацию нерва, и после такого воздействия функция нерва не восстанавливается. Для алкоголизации нерва необходимо обнажить его на протяжении 2—3 см и тщательно отгородить марлевыми салфетками во избежание воздействия спирта на окружающие ткани. Инъекцию производит иглой в нескольких местах (под эпиневрий и в толщу нерва) и обязательно в каудальном направлении, т. е по направлению к диафрагме. Под воздействием спирта нерв белеет и становится ломким.

Глава 11
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ

Оперативные доступы к органам шеи (рис. 181)

должны быть достаточными для выполнения не

обходимого объема вмешательства и вместе с

тем отвечать косметическим требованиям. Этим

требованиям удовлетворяют воротникообраз-

ные, поперечные разрезы Кохера, которые про

изводят в соответствии с расположением кож

ных складок шеи. Положение органов и сосуди

сто-нервных стволов в переднем отделе шеи

преимущественно продольное, поэтому доступы

к ним целесообразно также осуществлять раз

резами вдоль переднего или заднего края груди-

но-ключично-сосцевидной мышцы. Срединные

продольные разрезы, обеспечивающие достаточ

ный доступ к гортани и трахее, вместе с тем

оставляют заметный рубец.

Для удаления глубоких шейных лимфатиче

ских узлов применяют комбинированные разре

зы: горизонтальный воротникообразный разрез

у его концов дополняют продольными, благода

ря чему после отсепаровки верхнего и нижнего

Оперативные доступы на шее.

1 — параллельный краю нижней челюсти; 2 — подъязычный

воротникообразный к глотке; 3 — воротникообразный к

верхней щитовидной артерии; 4 — срединный продольный;

5 — вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной

мышцы; 6 — воротникообразный к щитовидной железе; 7 —

параллельный верхнему краю ключицы.

лоскутов становится доступной вся передняя

поверхность шеи; косопродольный разрез ввер

ху и внизу может быть продолжен в горизон

тальные разрезы кпереди или кзади в зависимо

сти от целей операции. Комбинированные раз

резы травматичны, и после них остаются замет

При выполнении хирургических разрезов

внешний вид послеоперационного рубца на шее

зависит также от соблюдения принципа ступен

чатого (лестничного) рассечения слоев; кожу и

подкожную клетчатку с поверхностной фасцией

и платизмой рассекают в одной плоскости.

Глубжерасположенные слои рассекают, отсту

пив от края кожной раны на 0,5—1,0 см.

Например, при срединном продольном доступе

рассечение белой линии шеи не должно совпа

дать с кожным разрезом; при воротникообраз-

ных разрезах вторую и третью фасции шеи

вскрывают продольно, тогда как грудино-подъ-

язычные мышцы пересекают поперечно. Строгое

соблюдение ступенчатого принципа исключает

возможность образования сквозного, втянутого

неподвижного рубца. При операциях по поводу

заболеваний, угрожающих жизни больного

(глубокие флегмоны, удаление глубоких лимфа

тических узлов шеи и др.), не приходится стро

го считаться с косметическими требованиями.

Вагосимпатическая шейная блокада по Виш

невскому. П о к а з а н и я : травматические по

вреждения и ранения грудной полости с закры

тым и открытым пневмотораксом, комбиниро

ванные ранения грудной и брюшной полостей,

когда необходимо прервать нервные импульсы,

идущие с места повреждения.

Больного укладывают на стол, подложив под

лопатки небольшой валик; голова его повернута

к хирургу, стоящему на стороне, противополож

ной блокаде. После обработки кожи производят

анестезию ее в месте вкола иглы — у заднего

края грудино-ключично-сосцевидной мышцы,

выше перекреста ее наружной яремной веной

(на уровне подъязычной кости). Мышцу вместе

с расположенными под ней сосудами отодвига

ют кнутри левым указательным пальцем

(рис. 182). В образовавшееся свободное про

странство вкалывают длинную иглу по направ

лению вверх и кнутри до передней поверхности

позвоночника; затем иглу оттягивают от позво

ночника на 0,5 см и в клетчатку, расположен

Делают разрез длиной в 3—4 см. Край ключичной ножки должен приходиться посредине разреза. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, platysma myoides. Попадающую в разрез наружную яремную вену лучше сохранить, отодвинув в сторону: если это затруднительно, то можно ее пересечь, предварительно перевязав двумя лигатурами. По рассечении platysmae myoides обнажается ключичная ножка m. sterno-cleido-mastoidei, которую крючком отодвигают кнутри. Дальше идет рыхлая клетчатка с заключающимися в ней небольшими лимфатическими железками.

Клетчатку расщепляют двумя анатомическими пинцетами и также отодвигают кнутри, после чего обнаруживается передняя поверхность передней лестничной мышцы, покрытая фасцией, сквозь которую в норме ясно просвечивает диафрагмальный нерв, имеющий направление сверху вниз и снаружи внутрь. Фасцию слегка надрезают, нерв тщательно изолируют от мышцы и фасции и захватывают на крючок. В это время, почти как правило, оперируемые жалуются на боли в плече. Дальнейшие манипуляции зависят оттого, какую форму вмешательства предполагается применить. При френикоэкзерезе нерв захватывают крепким зажимом Кохера и пересекают ножницами на 1—1,5 см выше зажима.

После этого вытягивают нерв путем накручивания его на зажим, причем это накручивание следует производить медленно, отодвигая все время тянущуюся за нервом клетчатку. Вытягивание нерва сопровождается известными ощущениями, правда, не всегда одинаковыми, но все же большей частью больные жалуются на боли в груди, спине, сердце, а иногда в животе. Если при вытягивании нерва чувствуется значительное сопротивление, это указывает на то, что нерв заключен в сращения; в этих случаях лучше не стремиться к полному удалению нерва, а пересечь его насколько возможно ниже. Если операция заканчивается введением в нерв спирта, то после того, как нерв изолирован и взят на крючок, под него подводят полоску марли, чтобы защитить ткани от проливающегося спирта. Затем в ствол нерва вкалывают тонкую иглу с коротким срезом и вливают 1,5—2 см3 алкоголя.

Нерв сразу начинает набухать и белеть, причем это побеление распространяется вниз. Если нерв очень тонок, то иногда трудно ввести в него алкоголь, так как игла прокалывает нерв насквозь. Никогда не следует вводить алкоголь в нерв по направлению кверху, так как он может пропитать плечевое сплетение и вызвать парез руки.

Дополнительно GIF анимация: Левый диафрагмальный нерв (n. phrenicus sinister) на трупе. Дополнительно GIF анимация: Правый диафрагмальный нерв (n. phrenicus dexter) на трупе.

Что касается концентрации алкоголя, то лучше всего пользоваться 85° спиртом, который создает паралич диафрагмы на срок от 6 до 15—-18 месяцев. Иногда паралич диафрагмы держится до 2—3 лет. В редких случаях движения диафрагмы восстанавливаются раньше чем через б месяцев. При наличии показаний к созданию кратковременного паралича диафрагмы применяют более слабые растворы спирта (70—75°).

Если производится операция по методу Боровского, то спирт вводится после пересечения нерва в его периферический отрезок, который фиксируется пинцетом. Во всех случаях по окончании операции следует промыть рану физиологическим раствором или раствором новокаина, чтобы удалить попавший в рану спирт, вызывающий болезненные инфильтраты, которые иногда держатся длительное время. По окончании операции рану зашивают наглухо. Вся операция протекает совершенно безболезненно и переносится больными очень легко. При нормальном положении нерва операция технически очень проста. Однако в расположении нерва встречаются иногда описанные выше аномалии, которые могут очень затруднить операцию.

Особенно трудно отыскивать нерв тогда, когда он заключен в толщу фасции. Если фасция будет рассечена до обнаружения нерва, то отыскать нерв после этого не представляется возможным. Поэтому никогда не следует рассекать фасцию, прежде чем не обнаружен нерв. Мы рекомендуем один прием, который нас очень часто выручал: если после обнажения передней лестничной мышцы нерв не обнаруживается на обычном месте, следует ввести палец в рану и ощупать поверхность мышцы—обычно нерв ощущается в виде перекатывающегося под пальцем тонкого шнура.

Алкоголизация диафрагмального нерва может быть произведена повторно, и в этом ее большое преимущество перед необратимыми вмешательствами. Многочисленные наблюдения (Хрущева, Шебанов, Розанов, Стойко и др.) показывают, что повторную операцию следует применять только в тех случаях, когда первичная алкоголизация дала хорошие результаты. Если первая операция была безуспешной, повторная также окажется безрезультатной. Технически повторная алкоголизация диафрагмального нерва немного труднее первичной, так как нерв находится в рубцовой ткани и отыскание его, а особенно выделение оттуда, связано с известными затруднениями.

Раздел:Термины на О

| E-mail |
| Печать

Оперативные доступы к нервам конечностей.

Доступы к плечевому сплетению.

Передний проекционный доступ к нервам.

Передний проекционный доступ — линейным разрезом проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз через середину ключицы, далее по грудино-дельтовидной борозде и после пересечения подключично-подкрыльцовой области, продолжают по передней подкрыльцовой линии до шестого межреберья. Доступ пригоден для широкого обнажения первичных и вторичных стволов сплетения, начальных отделов периферических нервов руки, что крайне необходимо при преганглионарных повреждениях плечевого сплетения для выделения межреберных нервов, используемых в качестве невротизаторов. Широкий доступ значительно облегчает подход к межреберным нервам, позволяет выделить их на достаточном протяжении для прямого анастомозирования с начальными отделами периферических нервов руки.

Задне-боковой доступ к нервам.

Задне-боковой доступ — позволяет подойти с помощью микрохирургической техники, обеспечивающей сохранение кровоснабжения поврежденных стволов сплетения. Наружная яремная вена, как правило, сохраняется; в ряде случаев ее используют для аутовенопластики поврежденных участков подкрыльцовой и плечевой артерий.

В подключичной области пересекают поперек волокон большую и малую грудные мышцы с сохранением передних грудинных нервов, проникающих в малую грудную мышцу с ее задней поверхности. При частичных параличах верхнего типа эти нервы могут быть использованы для невротизации.

После выделения из рубцового конгломерата первичных, вторичных стволов, начальных отделов периферических нервов руки и подкрыльцовой артерии, производят идентификацию структур плечевого сплетения по оценке топографических взаимоотношений структур интраоперационной электростимуляции.

Оперативные доступы к нервным стволам верхней конечности.

Обнажение лучевого нерва в подмышечной впадине.

Выделение лучевого нерва в этой области представляет большие трудности в виду глубокого залегания его под сосудисто-нервным пучком. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Разрез кожи начинают от наиболее глубокой точки подмышечной впадины по направлению к латеральной ножке трехглавой мышцы на уровне верхней трети плеча. Рассекают фасцию сосудисто-нервного влагалища и оттягивают тупым крючком локтевой нерв, плечевую артерию и срединный нерв. После этого обнаруживают лучевой нерв. В зависимости от характера его повреждения производят невролиз или иссечение невромы.

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.

Положение больного на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Раздвинув широко крючками головки мышцы, подходят к плечевой кости, где и находят лучевой нерв. В этой области он может быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с костной мозолью. В таком случае для обнажения нерва трепанируют плечевую кость и выполняют невролиз или шов нерва в зависимости от характера повреждения. Вмешательство завершают иммобилизацией локтевого сустава гипсовой лонгетой.

Обнажение лучевого нерва в локтевой области.

Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у перехода ее в сухожилие и продолжают вниз на предплечье по внутреннему краю плече-лучевой мышцы. Рассекают фасцию и оттягивают крючком плече-лучевую мышцу латерально, а сухожилие супинатора — медиально. Выходящий из-под латерального края двуглавой мышцы лучевой нерв разделяется в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. При выделении основного ствола нерва в локтевой области от спаек необходимо иметь в виду возможность повреждения поверхностной его ветви. Осторожной препаровкой избегают этого осложнения. Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. Прикрывают мышцами область шва и послойно зашивают операционную рану. Руку иммобилизуют в локтевом суставе при помощи гипсовой лонгеты.

Обнажение срединного нерва.

Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному нерву почти аналогичны доступам к плечевой артерии, при которых придерживаются внепроекционных разрезов.

Обнажение срединного нерва в верхней трети плеча.

Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические трудности. Здесь, в вилке, образованной двумя ножками плечевого сплетения (латеральная и медиальная), из которых формируются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. Поэтому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения. Хирургическое вмешательство в таких случаях может вызвать необходимость одновременной операции на подкрыльцовой артерии и срединном нерве.

Обнажение срединного нерва в средней трети плеча.

Разрез кожи длиной 8-10 см производят по медиальному краю двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Из-за близкого расположения плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединить рубцовую ткань, в которую нередко вовлекаются одновременно кровеносные сосуды и нерв. В зависимости от характера повреждения производят невролиз, шов нерва либо аутотрансплантацию. Конечности иммобилизуют при помощи гипсовой лонгеты.

Обнажение срединного нерва в верхней трети предплечья.

Положение больного на спине, руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Сомкнутыми анатомическими пинцетами проникают в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора. В верхнем участке разреза (в локтевой ямке) следует иметь в виду поверхностное расположение нерва, впереди него проходит локтевая артерия.

Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья и на кисти.

Положение больного на спине. Руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 6-8 см проводят по срединной линии предплечья, что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие длинного и поверхностного сгибателя пальцев — с медиальной: между ними на небольшой глубине находят ствол срединного нерва. При необходимости обнажить ствол срединного нерва в области перехода его на кисть, разрез удлиняют по проекции срединного нерва.

После выполнения операции на нерве накладывают швы на фасцию предплечья. Предплечье и кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой.

Обнажение локтевого нерва.

Доступы к нерву на протяжении верхней и средней трети плеча аналогичны таковым к срединному нерву. При этом не следует повреждать коллатеральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы, располагающуюся на небольшом расстоянии под локтевым нервом.

Обнажение локтевого нерва в нижней трети плеча.

Разрез кожи длиной 8-10 см проводят от середины медиальной двуглавой борозды по направлению к внутреннему надмыщелку плеча. Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы. После этого тупыми крючками оттягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мышцы — кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой мышцы находят локтевой нерв.

Перемещение локтевого нерва в локтевую ямку.

При наличии больших дефектов нервного ствола в нижней трети плеча, где не удается непосредственное сопоставление отрезков нерва, прибегают к перемещению центрального и периферического отрезков в область локтевой ямки. Для этого удлиняют вертикальную часть разреза и продолжают его на предплечье, на 6-7 см ниже локтевой ямки и приступают к выделению отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают внутреннюю межмышечную перегородку и переводят этот отрезок в среднее мышечное ложе. Выделенную часть нерва с невромой обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым изотоническим раствором, и приступают к обнаружению периферического отрезка локтевого нерва в верхней трети предплечья. Выделенный периферический отрезок прошивают толстой нитью через неврому и протягивают его в область локтевой ямки через тоннель, проделанный корнцангом под группой мышц сгибателей предплечья. При этом необходимо периферический отрезок нерва осторожно выделить, чтобы не повредить двигательных ветвей, отходящих здесь к мышцам - сгибателям. Чтобы осуществить безболезненно эту процедуру, вводят под мышцы-сгибатели предплечья значительное количество раствора новокаина. Удаляют центральную неврому, иссекают рубец и сшивают отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шва или аутотрансплантации. Локтевой сустав иммобилизируют гипсовой лонгетой.

Обнажение локтевого нерва на кисти.

Разрез кожи начинают на 4 см выше и на 0,5 см латеральное гороховидной кости и проводят его вниз на кисть в виде дуги по ее краю. Пересекают утолщенный листок собственной фасции, имеющий вид связки. Разводят крючками края раны, после чего становится видна глубокая ветвь локтевого нерва, идущая вместе с локтевой артерией в толщу мышц возвышения V пальца.

В зависимости от состояния выделенного нервного ствола выполняют операцию невролиза либо накладывают шов нерва.

Оперативные доступы к нервным стволам нижней конечности.

Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.

Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Положение больного на здоровом боку. Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кпереди) начинают от гребня подвздошной кости и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев большой ягодичной мышцы и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой зонда или пальца пересекают мышцу вблизи апоневротического растяжения. Далее рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут. Тампоном расслаивают межмышечную клетчатку и у нижнего края большой ягодичной мышцы находят седалищный нерв. Далее приступают к освобождению нерва от спаек по ходу раны и выполнению операции невролиза или же удаления невромы с последующим наложением эпиневральных швов (5-6). После этого сшивают края большой ягодичной мышцы и фасцию. Швы на кожу. Иммобилизация конечности.

Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра.

Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по проекционной линии: рассекают фасцию, проникают тупым инструментом между мышцами. Крючками отводят длинную головку двуглавой мышцы кнаружи, а полусухожильную и полуперепончатую мышцу — кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, находят седалищный нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы бедра пересекает нерв косо снутри кнаружи. При наличии спаек нерва с мышцей разделяют рубцы, оттягивая двуглавую мышцу кверху и латерально или книзу и медиально. В случаях крупных дефектов нерва, образовавшихся после иссечения невромы (6-8 см), для сопоставления центрального и периферического отрезков нерва и наложения швов необходимо согнуть конечность в коленном суставе или прибегнуть к аутотрансплантации. Послойное зашивание раны. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой.

Обнажение большеберцового нерва в верхней трети голени.

Положение больного на животе, колено слегка согнуто. Срединный разрез кожи по задней поверхности голени, переходящий на область подколенной ямки. Рассекают фасцию, прикрывающую сосудисто-нервный пучок в подколенной ямке, и приступают к разделению головок икроножной мышцы, начиная от уровня мыщелков бедра. При разрезе фасции оберегают от повреждения крупные сосуды и медиальный кожный нерв голени. В подколенной ямке высвобождают большеберцовый нерв из клетчатки либо от спаек и берут его на держалки. Проникая пальцем между головками икроножной мышцы, разделяют их скальпелем или ножницами, строго придерживаясь срединной линии, достигая середины голени. При растягивании икроножной мышцы крючками хорошо видны ветви большеберцового нерва, проникающие в каждую из головок этой мышцы. Находят сухожильную дугу камбаловидной мышцы, под которую проходит большеберцовый нерв. Рассекают сухожильную дугу и камбаловидную мышцу вдоль ее пучков. При манипуляции на нерве следует помнить о близком его соседстве с подколенной веной и артерией.

Обнажение общего малоберцового нерва в верхней трети голени.

Малоберцовый нерв, выходя из подколенной ямки на передне-боковую поверхность голени, огибает шейку малоберцовой кости и разделяется на глубокую и поверхностную ветви. На этом участке чаще всего и происходят повреждения малоберцового нерва. Положение больного на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от нижней части легко пальпируемого сухожилия двуглавой мышцы бедра и продолжают его книзу, на боковую поверхность голени, огибая головку малоберцовой кости сзади. Позади и ниже головки осторожно рассекают фасцию и находят нерв непосредственно над ней на шейке малоберцовой кости, дистальнее — место деления нерва на глубокую и поверхностную ветви.

Обнажение глубокого малоберцового нерва.

Разрез кожи длиной 8-10 см проводят вниз от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, т. е. по линии проекции передней большеберцовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, стараются найти на ней беловатую полоску, обозначающую межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Рассекают по этой линии собственную фасцию голени, а также частично мышцу и проникают тупым инструментом в промежуток между указанными образованиями. Нерв располагается на межкостной связке вместе с передними большеберцовыми сосудами.

Операция перерезки диафрагмального нерва была предложена Штюрцем в 1911 году. Мыслилось, что она в некоторой степени заменит пневмоторакс, однако простая перерезка довольно часто не давала эффекта. И только после введения Феликсом в 1922 г. так называемого френикоэкзереза эта операция получила большое распространение.

Путем экспериментальных работ и клинических наблюдений было выяснено, что следствие френикоэкзереза не ограничивается параличом диафрагмы. Установлено, что операция на диафрагмальном нерве оказывает не только коллабирующее, но и нейротрофическсе воздействие на туберкулезный процесс. (Это действие в настоящее время фтизиатры выдвигают на первый план).

После этого операции на диафрагмальном нерве стали производиться не только как вмешательства самостоятельные, но и как операции, сочетающиеся с пневмотораксом и другими коллапсотерапевтическими мероприятиями.

В 30-х годах операцию френикоэкзереза заменили более щадящей операцией — алкоголизацией нерва, при которой можно рассчитывать на восстановление движения диафрагмы спустя шесть-восемь месяцев. Кроме того, эта операция почти не сопровождается послеоперационными осложнениями, чего нельзя сказать о френикоэкзерезе.

Простота операции, ее доступность для широкого круга хирургов и фтизиатров, а также широта показаний привели к чрезвычайному распространению этого оперативного вмешательства. Достаточно сказать, что на Украине в 1952 г. было сделано более 1000 алкоголизации. Хотя сейчас эта цифра уменьшилась в несколько раз, но все еще остается большой.

Однако довольно скоро хирургам, а затем фтизиатрам пришлось бить отбой. Было выяснено, что эффективность операций невелика, а калечащие последствия очень значительны и зачастую делают невозможными производство более сложных радикальных операций.

Эффект алкоголизации диафрагмального нерва по сравнению с действием антибактериальных препаратов или других операций незначительный, а вредные последствия ее в отношении изменений функций легкого полностью компрометируют идею самой операции.
Так, Кей установил, что жизненная емкость и максимальная вентиляция легкого после паралича диафрагмы уменьшаются вдвое.

Исходя из низкой эффективности операции на диафрагмальном нерве и тяжелых функциональных расстройств, связанных с ней, мы считаем, что она не должна применяться в лечении туберкулеза. Нужно всегда помнить, что после френикоалкоголизации никакое хирургическое вмешательство на противоположном легком невозможно. Следовательно, безобидная операция, дающая всего 10—15% выздоровлений (Л. К. Богуш), закрывает пути для применения более радикальных вмешательств, в тех случаях, когда в них возникнет необходимость.

В связи с большим распространением операции на диафрагмальном нерве, имевшем место еще несколько лет назад, о ней написано очень много работ и предложена масса способов и оперативных доступов, которые представляют теперь чисто исторический интерес.

Диафрагмальный нерв берет начало от С-3—С-5, идет в виде одной, а иногда двух веточек, спускаясь в переднее средостение по m. scalenus ant. На шее он располагается под влагалищем этой мышцы. Часто он анастомозируется с симпатическим стволом, иногда располагается близко от плечевого сплетения. Вследствие таких анастомозов или вариантов расположения изредка наблюдаются осложнения, связанные с повреждением других нервов, чаще всего симпатического ствола.

Оперативная хирургия и топографическая анатомия – часть 72

ми кверху от сонного бугорка, пальпируемого

на поперечном отростке VI шейного позвонка,

осторожно по желобоватому зонду вскрывают

заднюю стенку футляра грудино-ключично-сос-

цевидной мышцы вместе с общим фасциальным

влагалищем сосудисто-нервного пучка.

Артерию тупо выделяют из паравазальной

клетчатки, отделяют от проходящей по ее пе

редней стенке г. superior ansae cervicalis из

п. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего

вдоль задненаружной стенки артерии и от сим

патического ствола, расположенного кзади *и

При ранениях общей сонной артерии в насто

ящее время накладывают сосудистый шов или

производят пластику — замещение дефекта

ствола артерии. Однако иногда (по жизненным

показаниям) приходится перевязывать перифе

рический и центральный концы артерии, напри

мер в инфицированной ране. Перевязка общей

сонной артерии приводит к размягчению участ

ков головного мозга (до 30 % по данным опыта

Великой Отечественной войны).

Обнажение наружной сонной артерии и ее

ветвей у места их отхождения при операциях

удаления опухолей околоушной железы, языка,

резекции верхней челюсти и др. Положение

больного и обезболивание те же, что и в преды

дущих операциях. Разрез кожи, подкожной

клетчатки и платизмы ведут вдоль переднего

края грудино-ключично-сосцевидной мышцы

на 6—7 см книзу от угла нижней челюсти. По

желобоватому зонду вскрывают переднюю стен

ку фасциального футляра этой мышцы, которую

отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра

мышцы вскрывают вместе с общим фасциаль

ным влагалищем сосудисто-нервного пучка. На

Различают три вида трахеотомии в зависимости

от уровня рассечения трахеи: верхнюю — рассе

чение первых колец трахеи выше перешейка

щитовидной железы, среднюю — вскрытие уча

стка трахеи, прикрытого перешейком этой же

лезы, и нижнюю, когда рассекают кольца тра

хеи ниже перешейка щитовидной железы.

П о к а з а н и я и цель операции: вскрытие

трахеи создает доступ наружному воздуху в ды

хательные пути в обход препятствия при асфик

сии вследствие отека ых складок, добро

качественных или злокачественных опухолей

гортани, ранения гортани или области рта, сте

ноза гортани или трахеи, закупорки трахеи ино

родным телом и пр. В настоящее время трахео

томия производится при переводе больного на

длительное управляемое дыхание, при необхо-

передней стенке наружной сонной артерии и

ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и

подъязычный нерв: в углу между веной и нер

вом обнажают наружную сонную артерию, ко

торую определяют по отходящим от нее ветвям.

Первой отходит верхняя щитовидная артерия,

нередко от бифуркации общей сонной артерии,

второй — язычная артерия, третьей — лицевая

артерия. При выделении наружной сонной арте

рии из паравазальной клетчатки от нее отделя

ют верхнюю ветвь шейной петли, лежащую на

передней стенке артерии, и блуждающий нерв,

идущий позади и кнаружи от артерии, а также

внутреннюю яремную вену. Если выделению

наружной сонной артерии мешает впадающая

во внутреннюю яремную вену общая лицевая

вена, последняя может быть пересечена между

наложенными на нее двумя лигатурами.

Удаление каротидного тельца (гломэктомия).

Операцию производят у больных бронхиальной

астмой, не поддающейся консервативному лече

нию. Воротникообразным разрезом в области

правого сонного треугольника шеи на уровне

верхнего края щитовидного хряща осуществля

ют доступ к бифуркации общей сонной артерии.

Вскрывают над бифуркацией общей сонной ар

терии фасциальное влагалище сосудисто-нерв

ного пучка и на задней стенке бифуркации и

наружной сонной артерии обнаруживают glomus

caroticum. Перевязывают идущие к нему от би

фуркации общей сонной артерии сосуды; glomus

caroticum захватывают тонким пинцетом и иссе

Некоторые хирурги вместе с каротидным

тельцем удаляют адвентицию общей, наружной

и внутренней сонных артерий на протяжении

1 см с целью десимпатизации этих сосудов.

димости санации бронхиальных путей, а также

при нарушениях дренажа бронхиального дерева

вследствие исчезновения кашлевого рефлекса.

Обезболивание в экстренных случаях и при

глубокой асфиксии во избежание потери време

ни применяется не всегда. В большинстве слу

чаев трахею вскрывают под местным обезболи

ванием 0,5 % раствором новокаина с адренали

ном. У маленьких детей операцию производят

под наркозом. Выполнение трахеотомии под

наркозом при наличии в трахее интубационной

трубки имеет большие преимущества, так как

позволяет провести операцию при хорошей вен

тиляции легких, без спешки; исключается попа

дание крови в трахею.

Положение больного в течение всей операции

на спине, строго срединное. При тяжелом со-

Топография бокового треугольника шеи. Фасции, фасциальные футляры и сосудисто-нервные образования данной области. техника обнажения диафрагмального нерва

1. Внутренний треугольник(ограничен краем нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и срединной линией шеи):

* Подчелюстной треугольник (ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы).

Содержимое: подчелюстная слюнная железа и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы.

* Сонный треугольник(ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц).

Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.

* Лопаточно-трахеальный треугольник(ограничен верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кивательной мышцами и срединной линией шеи).

Содержимое:общая сонная, позвоночная артерии и вены, нижние щитовидные артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля.

2. Наружный треугольник(ограничен ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами);

* Лопаточно-трапециевидный треугольник(ограничен грудино-ключично-сосцевидной, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно подъязычной мышц).

Содержимое:шейное сплетение и его кожные ветви.

* Лопаточно-ключичный треугольник(ограничен грудино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц и ключицей).

Содержимое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого сплетения, грудной лимфатический проток.

Клетчаточные пространства шеи.

Замкнутые:

1. Надгрудинное межапоневротическое пространство (2-3 фасции). Сообщается со слепым мешком Грубера на задней поверхности кивательной мышцы.

2. Фасциальный мешок поднижнечелюстной слюнной железы (2 фасция). Риск распространения воспаления на нижнюю челюсть.

3. Клетчаточное пространство кивательной мышцы (2 фасция).

4. Клетчаточное пространство щитовидной железы (между висцеральным листком 4 фасции и щитовидной железой со своей капсулой). Здесь распложены клетчатка, сосуды, нервы.

5. Предпозвоночное клетчаточное пространство (под 5 фасцией).

Незамкнутые (сообщающиеся):

1. Предорганное или претрахеальное (между париетальным и висцеральным листком 4 фасции). Сообщается с передним средостением.

2. Позадиорганное (между 4 и 5 фасциями). Сообщается с задним средостением.

3. Клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка. Сообщается с областью лица, передним и задним средостением.

4. Клетчаточное пространство бокового Тр-ка шеи (между 2 и 5 фасциями). Сообщается с надостной и подмышечной ямками, передним средостением, клетчаткой верхней конечности.

Рефлексогенные зоны шеи– анатомические образования, воздействие на которые приводит к болевому шоку и требует дополнительного введения анестетиков.

1. Основной сосудисто-нервный пучок – проекция от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти до грудинной ножки кивательной мышцы.

2. Синокаротидная зона – место деления ОСА, верхний край щитовидного хряща.

3. Места выхода соматических сплетений. Шейное – середина заднего края кивательной мышцы. Плечевое – между средней и нижней третью заднего края кивательной мышцы.

4. Симпатический ствол. Верхний узел – С II–III. Средний – С VI. Нижний – С VII–Th I

5. А. subclavia ? симпатических волокон.

6. Сосудисто-нервный пучок заключен в сосуд-нервное влагалище(vagina carotica), сформированное внутренней фасцией.

7. Состав пучка:1.общ. сон.а(медиально)2.внутр.ярем.вена(латеральнее)3. блужд.н(за ними в борозде)4. верхний корешок шейной петли(на передней поверхности сонной а.)5.лимфатический яремный проток(на наружной или передней пов.

внутр.ярем. вены)6На Ур-не верхнего края щитовидного хряща-бифуркация общ. сон.а на наружную и внутр.7Ветви наруж. сон. а.: верхняя щитовидная а., язычная а., лицевая а., восходящая глоточная а, задняя ушная а., затылочная а.

Обнажение диафрагмального нерва производится через разрез длиной 4—6 см, проходящий параллельно ключице на 1—2 см выше ее, проведенный с таким расчетом, чтобы наружный край кивательной мышцы приходился по его середине. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция шеи, m. platysma.

Наружную яремную вену, попадающую в разрез, можно сохранить или пересечь между лигатурами. Наружный край m. stemocleidomastoideus отодвигается тупым крючком в медиальном направлении. Обнаруживается слой подкожной клетчатки, который распрепаровывается и тоже отодвигается в сторону.

После этого на дне раны обнажается поверхность передней лестничной мышцы, под фасцией которой просвечивает диафрагмальный нерв в виде тонкого стволика диаметром около 1 мм. Перемизиум мышцы надсекают и специальным крючком приподнимают нерв. Это вызывает неприятное ощущение в животе.

Под нерв подкладывают марлевый тупфер, чтобы спирт не распространялся дальше операционного поля. В толщу нерва вводят немного 1 % новокаина на тонкой игле, а затем через ту же иглу вводят спирт так, чтобы нерв побелел в пределах операционного поля. Делают гемостаз, рану зашивают послойно.

В тот же день больной подвергается рентгеноскопии для того, чтобы убедиться, наступил паралич диафрагмы или нет. Осложнение операции заключается в повреждении нервов, ошибочно принятых за диафрагмальный, в частности, повреждают tr. sympathicus, в результате чего западает глазное яблоко и суживается глазная щель (симптом Горнера).

Возможны повреждения сосудов. Особенно опасно повреждение v. jugularis int., так как это грозит воздушной эмболией. Однако смертельные осложнения наблюдаются очень редко.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Шейный доступ к диафрагмальному нерву. Алкоголизация диафрагмального нерва

Делают разрез длиной в 3—4 см. Край ключичной ножки должен приходиться посредине разреза. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, platysma myoides.

Попадающую в разрез наружную яремную вену лучше сохранить, отодвинув в сторону: если это затруднительно, то можно ее пересечь, предварительно перевязав двумя лигатурами. По рассечении platysmae myoides обнажается ключичная ножка m.

sterno-cleido-mastoidei, которую крючком отодвигают кнутри. Дальше идет рыхлая клетчатка с заключающимися в ней небольшими лимфатическими железками.

Фасцию слегка надрезают, нерв тщательно изолируют от мышцы и фасции и захватывают на крючок. В это время, почти как правило, оперируемые жалуются на боли в плече. Дальнейшие манипуляции зависят оттого, какую форму вмешательства предполагается применить.

При френикоэкзерезе нерв захватывают крепким зажимом Кохера и пересекают ножницами на 1—1,5 см выше зажима.

После этого вытягивают нерв путем накручивания его на зажим, причем это накручивание следует производить медленно, отодвигая все время тянущуюся за нервом клетчатку.

Вытягивание нерва сопровождается известными ощущениями, правда, не всегда одинаковыми, но все же большей частью больные жалуются на боли в груди, спине, сердце, а иногда в животе.

Если при вытягивании нерва чувствуется значительное сопротивление, это указывает на то, что нерв заключен в сращения; в этих случаях лучше не стремиться к полному удалению нерва, а пересечь его насколько возможно ниже.

Если операция заканчивается введением в нерв спирта, то после того, как нерв изолирован и взят на крючок, под него подводят полоску марли, чтобы защитить ткани от проливающегося спирта. Затем в ствол нерва вкалывают тонкую иглу с коротким срезом и вливают 1,5—2 см3 алкоголя.

В редких случаях движения диафрагмы восстанавливаются раньше чем через б месяцев. При наличии показаний к созданию кратковременного паралича диафрагмы применяют более слабые растворы спирта (70—75°).

Если производится операция по методу Боровского, то спирт вводится после пересечения нерва в его периферический отрезок, который фиксируется пинцетом.

Во всех случаях по окончании операции следует промыть рану физиологическим раствором или раствором новокаина, чтобы удалить попавший в рану спирт, вызывающий болезненные инфильтраты, которые иногда держатся длительное время. По окончании операции рану зашивают наглухо.

Вся операция протекает совершенно безболезненно и переносится больными очень легко. При нормальном положении нерва операция технически очень проста. Однако в расположении нерва встречаются иногда описанные выше аномалии, которые могут очень затруднить операцию.

Мы рекомендуем один прием, который нас очень часто выручал: если после обнажения передней лестничной мышцы нерв не обнаруживается на обычном месте, следует ввести палец в рану и ощупать поверхность мышцы—обычно нерв ощущается в виде перекатывающегося под пальцем тонкого шнура.

) показывают, что повторную операцию следует применять только в тех случаях, когда первичная алкоголизация дала хорошие результаты. Если первая операция была безуспешной, повторная также окажется безрезультатной.

Технически повторная алкоголизация диафрагмального нерва немного труднее первичной, так как нерв находится в рубцовой ткани и отыскание его, а особенно выделение оттуда, связано с известными затруднениями.

– Также рекомендуем “Осложнения операции на диафрагмальном нерве. Послеоперационный период паралича диафрагмы”

Читайте также: