Гинкго билоба при энцефалопатии

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: цереброваскулярные заболевания, дисциркуляторная энцефалопатия, сосуды мозга, повреждения мозговых сосудов, вещества мозга, неврология, заболевания головного мозга

Дисциркуляторная энцефалопатия – хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии, характеризующаяся развитием многоочагового или диффузного ишемического поражения головного мозга [1–3]. В отличие от острых нарушений мозгового кровообращения, большинство случаев ДЭП связано с патологией не крупных экстракраниальных артерий и их основных интракраниальных ветвей, а малых мозговых артерий (церебральными микроангиопатиями). Самыми уязвимыми оказываются наиболее длинные тонкие, связанные малым числом коллатералей пенетрирующие артерии, от которых в первую очередь зависит кровоснабжение глубинных отделов больших полушарий и моста [4, 5].

Основным этиологическим фактором церебральной микроангиопатии является артериальная гипертензия, вызывающая артериосклероз (липогиалиноз) малых пенетрирующих артерий и артериол [1, 4, 6]. У больных, не страдающих артериальной гипертензией, поражение малых артерий может быть связано с наследственными артериопатиями, сенильным артериосклерозом, амилоидной ангиопатией, воспалительными ангиопатиями или другими причинами. Распространенное поражение мелких артерий сопровождается широким спектром патоморфологических изменений, наиболее важными из которых являются:

диффузное поражение перивентрикулярного или субкортикального белого вещества;
множественные лакунарные инфаркты и микрокровоизлияния в глубинных отделах мозга;
вторичная церебральная атрофия.

Церебральная атрофия – практически облигатный компонент нейровизуализационной картины у больных ДЭП, который может быть следствием вторичной (постишемической) дегенерации или присоединения дегенеративного процесса альцгеймеровского типа. Именно со степенью церебральной атрофии лучше всего коррелирует тяжесть клинических проявлений или инвалидизации больных с ДЭП [9]. Независимо от варианта сосудистого повреждения мозговой ткани, наиболее универсальный механизм развития клинических проявлений ДЭП – разобщение корковых и подкорковых структур, и прежде всего нарушение функции параллельных лобно-подкорковых кругов, которые обеспечивают регуляцию психических и двигательных функций [7, 9].

Роль когнитивных нарушений в клинической структуре ДЭП

Учитывая диффузность или мультифокальность поражения вещества головного мозга, не вызывает удивления, что именно когнитивные нарушения являются ключевым проявлением ДЭП, которое во многом определяет тяжесть состояния больных. Они могут служить важнейшим диагностическим критерием ДЭП, позволяющим избежать ее гипердиагностики, и являются, возможно, наилучшим ориентиром для оценки динамики заболевания. Коррекция когнитивных нарушений у больных ДЭП часто имеет решающее значение для улучшения качества жизни пациента и его родственников [4]. В значительной части исследований у больных с ДЭП или эквивалентными ей состояниями, связанными с микроваскулярной патологией головного мозга, отмечено преобладание в нейропсихологическом профиле нейродинамических и регуляторных когнитивных нарушений, преимущественно отражающих подкорково-лобную дисфункцию [10]. Это в целом находит объяснение в характере поражения сосудов и патоморфологических изменений, свойственных ДЭП, и может облегчать дифференциальный диагноз с таким заболеванием, как болезнь Альцгеймера.

Тем не менее когнитивный дефицит по мере прогрессирования ДЭП эволюционирует, что сопровождается качественным изменением его профиля. На ранней стадии ДЭП преобладают умеренные нейродинамические нарушения в виде замедленности, аспонтанности, снижения работоспособности, истощаемости, ослабления концентрации внимания. Тем не менее такие пациенты в целом хорошо справляются с тестами, не предусматривающими учета времени выполнения. Это соответствует легкой степени когнитивных нарушений [11–13]. При следующей градации тяжести когнитивных нарушений – умеренных когнитивных нарушениях – наряду с нейродинамическими нарушениями развиваются и регуляторные расстройства (подкорково-лобный когнитивный синдром). В основе регуляторного дефекта лежат нарушения инициации, планирования, поэтапной реализации ментальных действий, вытормаживания неадекватных реакций, когнитивной гибкости (способность к переключению) и контроля за достижением запланированного результата [11, 12].

Основные трудности лечения ДЭП

Несмотря на многие десятилетия изучения ДЭП в отечественной неврологии, следует признать, что на сегодняшний день практически отсутствуют научно обоснованные, удовлетворяющие современным требованиям доказательной медицины подходы к ее лечению. Во многом это связано с гетерогенностью ДЭП и отсутствием общепризнанных критериев диагностики, которые бы включали современные представления о клинических нейропсихологических особенностях и течении данного состояния, его нейровизуализационной семиотике. Без применения жестких современных критериев диагностики (один из предлагаемых вариантов критериев представлен в таблице 1) невозможна четкая дифференциация ДЭП с другими, прежде всего дегенеративными, заболеваниями и формирование более или менее гомогенных групп пациентов, что может быть важнейшим условием корректной оценки эффективности средств лечения как в краткосрочной, так и особенно долгосрочной перспективе.

Общие подходы к лечению ДЭП

Сложившаяся в нашей стране практика лечения ДЭП включает широкое применение вазоактивных средств, способных, по мнению врачей, улучшать перфузию мозга. Однако нарушение функции эндотелия с развитием ареактивности малых сосудов ограничивает действие вазоактивных средств начиная с ранней стадии заболевания. Таким образом, несмотря на широкую популярность вазоактивных средств, их роль в лечении ДЭП окончательно не определена, а их способность в долгосрочном плане улучшать перфузию мозга не доказана.

Патогенетически обоснованный подход к лечению ДЭП должен, прежде всего, включать меры по предупреждению дальнейшего повреждения мозговых сосудов и вещества мозга, в первую очередь комплексное воздействие на факторы риска цереброваскулярного заболевания. В ряде исследований (например, в исследовании PROGRESS) было показано, что адекватная гипотензивная терапия позволяет замедлить расширение зоны лейкоареоза и отсрочить развитие выраженного когнитивного дефицита (особенно у пациентов с цереброваскулярной патологией). Вместе с тем проблема оптимальной гипотензивной терапии у пациентов с уже развившимися когнитивными нарушениями остается недостаточно изученной. У данной категории больных следует призвать к особой осторожности при проведении гипотензивной терапии ввиду опасности повреждения мозга при излишне резком снижении артериального давления [7, 10].

Коррекция гиперлипидемии позволяет замедлить развитие атеросклеротического стеноза крупных мозговых артерий, снижает вязкость крови (что особенно важно при диффузном поражении мелких мозговых артерий), а также предупреждает прогрессирование ишемической болезни сердца. Статины, помимо снижения уровня холестерина, могут оказывать антитромбогенный и антиоксидантный эффекты, замедлять накопление в мозге бета-амилоида. Показано, что статины могут замедлять прогрессирование диффузного поражения белого вещества. Важное значение могут иметь также адекватная коррекция сахарного диабета и метаболического синдрома, поддержание адекватной физической активности. При высоком уровне гомоцистеина показано назначение фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12, однако и в этом случае доказательств положительного влияния снижения уровня гомоцистеина на когнитивный статус пока не получено [4].

Эндотелиальная дисфункция как терапевтическая мишень при ДЭП

Сосудистый эндотелий играет ключевую роль в регуляции сосудистого тонуса и гемостаза, что обеспечивается продукцией таких биохимических медиаторов, как оксид азота (NO) и простациклин. Снижение продукции и биодоступности NO можно рассматривать как критическое звено эндотелиальной дисфункции, приводящее к нарушению кровообращения в различных сосудистых бассейнах, в том числе в системе малых мозговых сосудов, обеспечивающих феномен рабочей гиперемии.

Кроме того, эндотелий имеет решающее значение для продукции активных форм кислорода, которые играют важную сигнальную роль в процессах сопряжения нейронов, кровоснабжающих их малых сосудов и клетках глии, образующих нейроваскулярные единицы. В физиологических условиях процесс образования активных форм кислорода уравновешен процессом их распада. При воздействии сосудистых факторов риска и при патологии продукция активных форм кислорода превышает их дезактивацию, что обозначается как окислительный стресс. Именно окислительный стресс может запускать механизмы воспаления и нарушения целостности гематоэнцефалического барьера, которые играют ключевую роль в повреждении мозговой ткани. Эндотелиальная дисфункция – важнейший фактор, влияющий на прогноз кардио- и цереброваскулярных заболеваний.

Для коррекции эндотелиальной дисфункции предложены ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, статины, способные, в частности, повышать продукцию NO, препараты, повышающие чувствительность к инсулину (например, тиазолидиндионы), L-аргинин, тетрагидробиоптерин, средства, снижающие уровень гомоцистеина в крови (витамины В6, В12, фолиевая кислота), антиоксиданты. Хотя в эксперименте показано, что многие из этих средств улучшают функцию эндотелия, до сих пор остается неясным, имеет ли этот эффект клиническую значимость. Так, до сих пор не удалось подтвердить, что прием антиоксидантов способен сдерживать прогрессирование когнитивного дефекта у больных с прогредиентным цереброваскулярным поражением [14, 15].

Улучшение когнитивных функций

Для улучшения когнитивных функций применяется широкий спектр ноотропных препаратов, которые можно разделить на 4 основные группы:

препараты, воздействующие на определенные нейротрансмиттерные системы (холинергические, глутаматергические, моноаминергические и др.);
препараты с нейротрофическим действием;
препараты с нейрометаболическим действием;
препараты с вазоактивным действием [10].

Существенная проблема заключается в том, что в отношении большинства из них отсутствуют данные плацебоконтролируемых исследований, которые бы убедительно подтверждали их эффективность. Между тем, как показывают контролируемые исследования, клинически значимый эффект плацебо может отмечаться у 30–50% больных с когнитивными нарушениями, даже у пациентов с тяжелой деменцией. На сегодняшний день у больных с уже развившейся сосудистой деменцией в контролируемых исследованиях показана способность улучшать когнитивные функции ингибиторов холинэстеразы (галантамин, донепезил, ривастигмин) и модулятора глутаматных рецепторов мемантина [7]. Но в среднем их эффективность следует расценить как умеренную, более того, их применение, согласно данным контролируемых исследований, не приводит к существенному улучшению повседневной активности (по-видимому, за исключением тех случаев, когда сосудистая патология мозга сопровождается альцгеймеровскими изменениями).

В плацебоконтролируемом исследовании также не удалось подтвердить положительное влияние на состояние повседневной активности у больных с сосудистой деменцией и антагониста кальция нимодипина, который, тем не менее, замедлял когнитивное снижение у этой категории больных [10]. У больных с более ранней стадией ДЭП (при легких и умеренных когнитивных нарушениях) обнадеживающие данные получены при применении агониста дофаминовых рецепторов пирибедила и некоторых других средств [11, 12]. Тем не менее существующие методы лечения не решают вопроса коррекции когнитивных нарушений у всех пациентов. Сохраняется потребность в препаратах с другим механизмом действия, способных улучшать когнитивные функции.

Применение препаратов экстракта Ginkgo biloba при ДЭП

Учитывая сложный состав препарата, логично предположить, что механизм действия опирается на несколько эффектов. Согласно экспериментальным данным, компоненты экстракта оказывают антиоксидантный, антиагрегантный, противовоспалительный эффекты, стабилизируют состояние митохондрий, защищают нейроны от ишемии, снижают вязкость крови, тормозят формирование бета-амилоида, восстанавливают чувствительность к инсулину, усиливают активность холинергической системы [18, 20, 21]. Некоторые из этих эффектов связаны с нормализацией функции эндотелия. На лабораторной модели болезни Альцгеймера экстракт стимулирует нейрогенез, способствуя пролиферации прогениторных клеток гиппокампа, подавляя также олигомеризацию бета-амилоида. Кроме того, экстракт усиливает высвобождение ацетилхолина в гиппокампе, ослабляя выраженность экспериментальной амнезии, вызванной холинолитиком скополамином [22].

В серии контролируемых клинических испытаний показано, что у пациентов с уже развившейся деменцией экстракт Ginkgo biloba достоверно улучшает состояние когнитивных функций, уменьшает выраженность аффективных нарушений, создает позитивное общее клиническое впечатление (обычно при условии, что суточная доза превышает 200 мг) [23–26]. Согласно недавно опубликованным результатам исследования, проведенного на Украине, стандартизированный экстракт EGb 761 в дозе 240 мг/сут не только уменьшал выраженность когнитивных и нейропсихиатрических расстройств, но и повышал уровень повседневной активности у пациентов с деменцией. В работе было показано, что степень улучшения была сопоставима при болезни Альцгеймера, сосудистой и смешанной деменции [27, 28].

Наиболее крупное на сегодняшний день многоцентровое плацебоконтролируемое исследование GEM, проведенное в 2000–2008 гг. в Северной Америке, оценивало способность стандартизированного препарата Ginkgo biloba предупреждать развитие деменции у лиц старше 75 лет, относящихся как к возрастной норме (более 2500 человек), так и к умеренному когнитивному расстройству (более 500 человек) [33]. Пациенты принимали экстракт Ginkgo biloba в дозе 240 мг/сут или плацебо. Состояние пациентов повторно оценивалось каждые 6 месяцев вплоть до развития в каждом конкретном случае деменции. Средний период наблюдения составил более 6 лет. В итоге исследования не удалось продемонстрировать снижения риска развития болезни Альцгеймера, к которой относилось большинство случаев вновь развившейся деменции. Тем не менее снижение риска сосудистой деменции, особенно у лиц с исходной возрастной нормой, практически достигло уровня достоверности (p = 0,05). Поскольку снижение риска сосудистой деменции не сопровождалось уменьшением частоты инсульта, резонно полагать, что указанное снижение риска могло произойти лишь за счет влияния препарата Ginkgo biloba на механизмы, свойственные ДЭП. Данные результаты можно рассматривать как подтверждение данных серии открытых исследований, проведенных в нашей стране за последние 10 лет, которые свидетельствуют о способности препаратов Ginkgo biloba улучшать когнитивные функции и субъективное состояние у пациентов с ранними стадиями ДЭП [34, 35].

Недавно завершившееся крупнейшее в Европе французское 5-летнее исследование GuidAge, оценивавшее способность стандартизированного экстракта EGb 761 (в дозе 240 мг/сут) предупреждать развитие деменции у пожилых лиц с жалобами на снижение памяти, также принесло обнадеживающие результаты у категории больных, имеющих факторы риска цереброваскулярной патологии и принимавших препарат более 4 лет [36]. Во всех проведенных исследованиях отмечена хорошая переносимость экстракта Ginkgo biloba. Частота побочных эффектов препарата в большинстве исследований сопоставима с плацебо. Хотя в литературе описаны казуистические случаи внутримозговых кровоизлияний у лиц, принимавших Ginkgo biloba, их связь с приемом препарата представляется весьма сомнительной. Таким образом, экстракт Ginkgo biloba может включаться в комплекс лечения на различных стадиях ДЭП, но особенно перспективно его применение на ранней стадии заболевания. Эффективность препаратов Ginkgo biloba у пациентов с ДЭП определяется также способностью препарата уменьшать выраженность вестибуло-кохлеарной дисфункции и аффективных нарушений.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мищенко Т.С., Мищенко В.Н., Лапшина И.А.

Сосудистые заболевания головного мозга одна из самых актуальных проблем современной медицины. Смертность вследствие этой патологии занимает 3-е место в структуре общей смертности. Наиболее частые проявления цереброваскулярной патологии это дисциркуляторные энцефалопатии, развивающиеся на фоне гипертонической болезни и атеросклероза. В последние годы большое внимание при лечении хронических сосудистых заболеваний головного мозга уделяется препаратам, созданным на основе стандартизированного экстракта гинкго билобы . Об интересе к этим препаратам свидетельствует большое количество клинических исследований , которые были проведены в различных странах в течение последних десятилетий. Анализ этих исследований позволил говорить о комплексном действии стандартизированного экстракта гинкго билобы , следствием чего были улучшение когнитивных функций, уменьшение выраженности клинических проявлений сосудистой патологии головного мозга, улучшение сна и двигательной активности, повышение качества жизни. В ходе исследований выявлена высокая степень безопасности стандартизированного экстракта гинкго билобы , в том числе и при длительном приеме, а также при использовании высоких доз (160-240 мг в сутки).

Use of Ginkgo Biloba Extract for Treatment of Patients with Chronic Vascular Diseases of Brain

Vascular pathology of the brain is a central problem of current medicine. The mortality due to these diseases occupies the 3rd place in the structure of the overall mortality. The most frequent manifestation of the cerebrovascular diseases is dyscirculatory encephalopathy induced by hypertension or atherosclerosis. A significant attention in the treatment of the chronic cerebrovascular diseases is paid to the medicines containing ginkgo biloba standar-dized extract. Multiple clinical studies, performed in many countries in recent decades, confirm the interest to these preparations. The analysis of these studies allowed say about the complex action of the standardized extract of ginkgo biloba that resulted in improvement of cognitive functions, reduction of clinical symptoms of cerebrovascular pathology , improvement of sleep, physical activity, and quality of life. Those studies revealed a safety of the standardized extract of ginkgo biloba , including cases of long-term treatment and high-doses regimes (160-240 mg).

МИЩЕНКО Т.С., МИЩЕНКО В.Н., ЛАПШИНА И.А.

Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины, г. Харьков

ПРИМЕНЕНИЕ ЭКСТРАКТА ГИНКГО БИЛОБЫ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Резюме. Сосудистые заболевания головного мозга — одна из самых актуальных проблем современной медицины. Смертность вследствие этой патологии занимает 3-е место в структуре общей смертности. Наиболее частые проявления цереброваскулярной патологии — это дисциркуляторные энцефалопатии, развивающиеся на фоне гипертонической болезни и атеросклероза. В последние годы большое внимание при лечении хронических сосудистых заболеваний головного мозга уделяется препаратам, созданным на основе стандартизированного экстракта гинкго билобы. Об интересе к этим препаратам свидетельствует большое количество клинических исследований, которые были проведены в различных странах в течение последних десятилетий. Анализ этих исследований позволил говорить о комплексном действии стандартизированного экстракта гинкго билобы, следствием чего были улучшение когнитивных функций, уменьшение выраженности клинических проявлений сосудистой патологии головного мозга, улучшение сна и двигательной активности, повышение качества жизни. В ходе исследований выявлена высокая степень безопасности стандартизированного экстракта гинкго билобы, в том числе и при длительном приеме, а также при использовании высоких доз (160—240 мг в сутки).

Ключевые слова: экстракт гинкго билобы, клиническое исследование, цереброваскулярная патология.

М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ

INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |

МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/

В структуре сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются пандемией современной медицины, очень важное место занимает цереброваскулярная патология. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из ведущих причин смертности и инвалидизации населения земного шара. Так, смертность от сосудистых заболеваний головного мозга в экономически развитых странах мира занимает в структуре общей смертности 3-е место [4, 24].

Также актуальна эта проблема и в Украине. В настоящее время в стране зарегистрировано более 3 млн людей с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ). Львиную долю в структуре ЦВЗ занимают хронические сосудистые заболевания головного мозга (дисциркуляторные энцефалопатии (ДЭ)) [4, 8, 23].

Впервые термин ДЭ был предложен в 50-х годах прошлого столетия Е.В. Шмидтом и Г.А. Максудовым для обозначения прогрессирующего диффузного и очагового поражения головного мозга, обусловленного нарастающим ухудшением кровоснабжения на фоне хронической сосудистой недостаточности и/или повторных нарушений мозгового кровообращения [4]. Артериальная гипертензия и атеросклероз явля-

ются основными причинами ДЭ. Установлено, что в процессе развития и прогрессирования гипертензии и атеросклероза на всех структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга формируется сложный и многообразный комплекс первичных деструктивных, вторичных репаративных изменений и адаптивных процессов — ДЭ головного мозга [9, 21].

Морфологический субстрат ДЭ характеризуется мелкоочаговыми и диффузными изменениями белого вещества головного мозга, а также явлениями кортикальной и субкортикальной атрофии головного мозга [9, 10].

Клиническая картина ДЭ имеет прогрессирующее развитие, и на основании выраженности симптоматики ее разделяют на 3 стадии [2, 5, 6].

При I стадии ДЭ в основном доминируют субъективные расстройства в виде головных болей и ощущения тяжести в голове, общей слабости, повы-

шенной утомляемости, эмоциональной лабильности, снижения памяти и внимания, головокружения (чаще несистемного характера), неустойчивости при ходьбе, нарушений сна. Эти явления сопровождаются хотя и легкими, но достаточно стойкими объективными неврологическими расстройствами в виде анизорефлек-сии, дискоординаторных явлений, глазодвигательной недостаточности, симптомов орального автоматизма. Отмечается снижение памяти и внимания, которое подтверждается клинико-психологическими исследованиями. В этой стадии заболевания, как правило, еще не происходит формирование отчетливых неврологических синдромов, кроме астенического.

При II стадии ДЭ нарастает частота нарушений памяти, в том числе профессиональной, трудоспособности, головокружения, неустойчивости при ходьбе. Типичными являются плохой сон, сонливость в течение дня. Несколько менее часто фигурирует жалоба на головную боль, головокружение, проявления астенического симптомокомплекса. При этом отчетливой становится очаговая симптоматика в виде оживления рефлексов орального автоматизма, координаторных и глазодвигательных расстройств, пирамидной недостаточности, усиливаются мнестические нарушения. В этой стадии уже можно выделить определенные доминирующие неврологические синдромы — ве-стибулоатактический, пирамидный, подкорковый и др. Снижается профессиональная и социальная адаптация больных.

При III стадии ДЭ уменьшается объем жалоб, что сочетается со снижением критики больными своего состояния. Сохраняются жалобы на снижение памяти, неустойчивость при ходьбе, шум и тяжесть в голове, нарушения сна. Значительно более выраженными оказываются объективные неврологические расстройства в виде достаточно четких синдромов: вестибулоатактического, пирамидного, псевдобуль-барного, подкоркового и др. Выраженными являются интеллектуально-мнестические нарушения. У части больных развивается деменция.

Таким образом, помимо неврологических расстройств, облигатными клиническими признаками ДЭ являются когнитивные нарушения: снижение внимания, концентрации, переключения, оперативной памяти, умственной работоспособности, интегра-тивной сенсомоторной активности и др. Когнитивные нарушения в сочетании с неврологическими расстройствами составляют ядро клинической картины ДЭ [4, 6, 18].

Лечение ДЭ, развившейся на фоне АГ и/или атеросклероза, должно быть по возможности этио-тропным и патогенетически обоснованным. Оно должно включать выявление и коррекцию факторов риска у каждого больного, улучшение церебральной гемодинамики и метаболизма мозга, коррекцию когнитивных расстройств, лечение неврологических

симптомов и синдромов. Патогенетически обосновано применение препаратов, которые сочетают в себе все эти механизмы действия. К таким препаратам относятся Билобил, Билобил форте и Билобил интенс, содержащие в своем составе стандартизированный экстракт гинкго билобы (ЭГБ) [11].

Основными действующими веществами ЭГБ являются флавоноидные гликозиды, терпеновые вещества (гинкголиды А, В, С, билобалид) и проантоцианиды, которые оказывают положительное воздействие на процессы свободнорадикального окисления, тканевый метаболизм и микроциркуляцию. В экспериментальных условиях было показано, что гинкго билоба воздействует на нейромедиаторные процессы в центральной нервной системе (ЦНС) путем усиления высвобождения нейромедиаторов из пресинаптиче-ских нервных терминалей, ингибирования обратного захвата биогенных аминов и усиления чувствительности постсинаптических мускариновых рецепторов к ацетилхолину [1, 13, 14].

Препараты ЭГБ давно завоевали популярность в клинической медицине, и в частности в неврологии, благодаря наличию разнообразных фармакологических эффектов, а именно:

д) вазотропного (вазорегулирующего и антиагре-гантного).

Подтверждением всех вышеизложенных фармакологических эффектов являются результаты проведенных клинических исследований у пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга [3, 10, 15].

Так, еще в 1998 г. под руководством профессора Н.Н. Яхно было проведено одно из первых крупных исследований эффективности экстракта гинкго би-лобы у больных с ранними формами хронических нарушений мозгового кровообращения. В данное исследование было включено 108 больных, которые получали ЭГБ по 120 мг в сутки в течение 90 дней. Оценивались выраженность субъективной и объективной неврологической симптоматики, степень когнитивных и поведенческих нарушений, данные электроэнцефалографии (ЭЭГ). В результате проведенного исследования было показано положительное влияние проводимой терапии на память, концентрацию и устойчивость внимания, ассоциативные процессы, психомоторные функции. Наблюдалось улучшение самочувствия в виде уменьшения частоты и выраженности цефалгий, головокружения, шума в голове, восстановления структуры сна. По данным ЭЭГ, достоверно уменьшилась представленность мед-ленноволновой активности и увеличилась мощность а-ритма. Полученные данные продемонстрировали,

что ЭГБ способствует восстановлению когнитивных функций, улучшению настроения и самочувствия пациентов. Эффект терапии был достаточно стойким, о чем свидетельствовало катамнестическое наблюдение за частью пациентов [6].

В другом клиническом исследовании [19] эффективность препарата Билобил оценивалась у больных с легкими и умеренными когнитивными нарушениями на фоне хронической ишемии мозга. В исследование было включено 99 пациентов в возрасте от 45 до 96 лет, которые принимали исследуемый препарат по 1 капсуле (40 мг) 3 раза в сутки на протяжении 3 месяцев. Состояние когнитивных функций определялось с помощью шкалы оценки когнитивных функций ADAS-cog (Alzheimer's Disease Assessment Scale-cognitive subscale). Эта шкала включает 11 типов тестов для оценки когнитивных функций, таких как нарушения памяти, речи, внимания, повседневной активности и т.п. Шкалу ADAS-cog составляют баллы от 0 до 70. Балл 0 означает, что больной при выполнении тестов не допустил ни одной ошибки, балл 70 означает, что когнитивные функции у больного полностью нарушены. Здоровый человек обычно достигает результата в пределе от 5 до 10 баллов. После 3 месяцев приема Билобила отмечено статистически значимое улучшение когнитивных функций. Средняя сумма баллов до лечения составила 20,27, а после терапии Билобилом — 15,23 (статистически достоверная разница). Побочные эффекты (бессонница, головная боль) были слабо выраженными и отмечались только у 4 % пациентов.

Также было проведено открытое клиническое исследование [17], в котором оценивалось влияние эффективности препарата Билобил на такие проявления хронической ишемии головного мозга, как шум в ушах и головокружение. В исследование было включено 150 пациентов старше 45 лет. Больные принимали Билобил по 1 капсуле 3 раза в сутки на протяжении 3 месяцев. Результаты клинического исследования контролировались субъективно и объективно с помощью электронистагмографии (определение окуломоторных и вестибулоокуломоторных рефлексов), стабило-метрии (определение спиновестибулярных рефлексов). Исследование показало, что после 3 месяцев терапии Билобилом у 96,6 % больных отмечено улучшение состояния. Полное исчезновение головокружения наблюдалось у 39,7 %, легкое головокружение — у 13,6 %, умеренное — у 19,4 % больных, в то время как до начала терапии 72,7 % больных страдали тяжелым головокружением.

В рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании [20] была оценена эффективность ЭГБ в группе из 400 пациентов в возрасте старше 50 лет, которым был установлен диагноз дегенеративной или сосудистой деменции. Пациенты получали ЭГБ (240 мг в сутки) в течение 22 недель.

Эффективность терапии определяли с помощью теста SKT (Symptom Kurz Test — короткий тест когнитивной деятельности для оценивания недостаточности памяти и концентрации внимания). Оценка производилась в баллах от 0 до 27, причем более высокие баллы означали более тяжелое нарушение. Кроме измерений когнитивных функций, оценивались также частота и тяжесть нейропсихиатрических проявлений с помощью теста NPI (Neuropsychiatric Inventory — тест, основанный на формализованном интервью с врачом, который знаком с пациентом). После 3 месяцев приема ЭГБ отмечалось улучшение когнитивной деятельности более чем на 3 балла, и это изменение считается клинически эффективным. На фоне применения ЭГБ также улучшались некогнитивные (нейропси-хиатрические) проявления деменции, что помогало пациентам справиться с каждодневными проблемами.

1нститут неврологИ псих1атр1! та наркологи НАМН Укра'ни,

ЗАСТОСУВАННЯ ЕКСТРАКТУ ПНКГО Б1ЛОБИ В Л1КУВАНН1 ПАЦ|€НТ|В З ХРОЖЧНИМИ СУДИННИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

Резюме. Судинш захворювання головного мозку — одна з найактуальшших проблем сучасно! медицини. Смертшсть внаслщок це! патологи займае 3-те мгсце в структурi загально! смертной! Найбшьш чаи! прояви цереброваскулярно! патологи— це дисциркуляторш енцефалопатп, що виникають на тлi гшертотчно! хвороби та атеросклерозу. В останш роки велика увага при лжувант хрошчних судинних захворювань головного мозку придшяеться препаратам, що були створен на основi стандартизованого екстракту пнкго бшоби. Про штерес до цих препаратш свщчить велика кшьисть клшчних дослщжень, що були проведет в рiзних кра!нах свпу протягом останнк десятилиь. Аналiз цих дослщжень дозволив говорити про комплексну дм стандартизованого екстракту гшкго бшоби, наслщком чого були полшшення когнггивних функдiй, зменшення клтчних прояв1в судинно! патологИ головного мозку, полшшення сну та рухово! активном!, пiдвищення якостi життя. П!д час дослщжень виявлений високий ступгнь безпеки стандартизованого екстракту г1нкго бiлоби, у тому чжт i при тривалому прийомi, а також при використант високих доз (160—240 мг).

Ключовi слова: екстракт гтнкго б1лоби, клМчне досл1дження, цереброваскулярна патолог1я.

extract EGb 761 //Wien Med. Wochenschr. - 2004. - V. 154. -P. 21-22.

16. Kanowski S., Hoerr R. Ginkgo biloba extract Egb 761 in dementia: intent-to-treat analyses of a 24-week, multicenter, double-blind, placebo-controlled, randomized trial// Pharmacopsychiatry. - 2003. - V. 36. - P. 297-303.

17. Kazmierczak H, Pawlak-Osinska K. Clinical trial with Bilobil in treatment of vestibular disorders//Krka. Data on File, 2003.

18. Kasper S., Schubert H. Ginkgo biloba extract EGb 761 in the treatment of dementia: evidence of efficacy and tolera-bility // Fortschr. Neurol. Psychiatr. - 2009. - V. 77. -P. 494-506.

19. Livii M. Clinical trial with Bilobil in patients with mild and moderate cognitive impairment // Krka. Data on File, 2003.

20. Napryeyenko O., Borzenko I. Ginkgo biloba Special Extract in Dementia with Neuropsychiatric Features // Arzneimittel-Forschung. - 2007. - № 57. - P. 4-11.

21. SkoogI., Lernfelt B, LandahlS. et al. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia// Lancet. — 1996. — V. 347. — P. 9009-9012.

22. Stefanache F. Monitoring of efficacy and safety of Bilobil intens in patients with moderate and severe cognitive impairment and peripheral circulation impairments // Krka. Data on file, 2011.

23. Vascular Dementia: Current Concepts. — N.Y.: John Villey & Sons, 1996. - 534p.

24. WHO. World Health Report 2008. Geneva: World Health Organization, 2008.

Получено 21.05.15 U

Mischenko T.S., Mischenko V.M., Lapshina I.O. Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of NAMS of Ukraine, Kharkiv, Ukraine

USE OF GINKGO BILOBA EXTRACT FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC VASCULAR DISEASES OF BRAIN

Summary. Vascular pathology of the brain is a central problem of current medicine. The mortality due to these diseases occupies the 3rd place in the structure of the overall mortality. The most frequent manifestation of the cerebro-vascular diseases is dyscirculatory encephalopathy induced by hypertension or atherosclerosis. A significant attention in the treatment of the chronic cerebrovascular diseases is paid to the medicines containing ginkgo biloba standardized extract. Multiple clinical studies, performed in many countries in recent decades, confirm the interest to these preparations. The analysis of these studies allowed say about the complex action of the standardized extract of ginkgo biloba that resulted in improvement of cognitive functions, reduction of clinical symptoms of cerebrovascular pathology, improvement of sleep, physical activity, and quality of life. Those studies revealed a safety of the standardized extract of ginkgo biloba, including cases of long-term treatment and high-doses regimes (160—240 mg).

Key words: extract of ginkgo biloba, clinical study, cerebrovascular pathology.

Читайте также: