Изменения в ликворе при заболеваниях нервной системы

Ликвор – это специальная спинномозговая жидкость, которая вырабатывается определенными клетками желудочковой системы мозга и выполняет ряд важных функций для обеспечения полноценной работы центральной нервной системы.

К основным функциям ликвора относятся:

В единицу времени в спинном и головном мозге содержится от 100 мл до 150 мл ликвора, который полностью обновляются за 3-4 часа. Единовременно желудочки мозга содержат от 40 мл до 50 мл спинномозговой жидкости, а подпаутинные пространства — оставшееся количество (100-150 мл). Непрерывный обмен жидкости позволяет поддерживать постоянство внутренней среды мозга.

Ликвор в норме

Ликвор, как и кровь у человека, имеет ряд показателей, которые могут быть оценены с помощью лабораторных методов исследования. Спинномозговую жидкость для исследования получают при помощи люмбальной пункции, во время которой можно набрать однократно до 10 мл жидкости без осложнений для пациента.

Оценивают следующие показатели:

1. Цвет и прозрачность.

Спинномозговая жидкость в норме бесцветная, прозрачная и без запаха. На 99% ликвор состоит из воды, на оставшийся 1% приходится сухой остаток.

1. Относительная плотность в норме составляет 1,006-1,007.
2. Количество белка 0,2-0,33 г\л.
3. Количество глюкозы 2,8-3,9 ммоль\л.
4. Количество Cl- (хлориды) 120-130 ммоль\л.
5. Кислотность ликвора (рН) в норме 7,28-7,32. Если проницаемость гемато-энцефалического барьера не изменена, то рН спинномозговой жидкости остается в пределах нормы даже при изменении рН крови.
6. Количество клеток в 1 мкл ликвора (цитоз) – до 4 клеток.

Цитологическое позволяет определить общее количество клеток в перерасчете на 1 мкл или 1л жидкости, а так же дифференцировать клеточные элементы (лимфоциты, нейтрофилы, в ряде случаев эритроциты и другие клетки). У взрослого человека в 1 л ликвора содержится от 3*106 до 5*106 клеток, а у детей первых трех месяцев жизни их количество достигает 20-25*106 /л.

1. Содержание лимфоцитов составляет 80-85%, нейтрофилов 3-5%.

Ликвор при патологии

Патологические процессы в спинном и головном мозге приводят к изменению физико-химических свойств ликвора, а также к изменению его клеточного состава. Эти изменения, как правило, бывают характерными для ряда заболеваний, что значительно облегчает постановку диагноза больному и облегчает выбор тактики лечения.

1. Изменение цвета и прозрачности.

Помутнение ликвора может быть при увеличении белка в его составе, появлении бактерий или грибов или при повышении количества эритроцитов(> 400*10 6) и лейкоцитов (>200* 106). Эритроциты в спинномозговой жидкости в большом количестве могут появиться при субарахноидальном кровоизлиянии, опухолях головного мозга и черепно-мозговых травмах. Инфекционно-воспалительные заболевания головного мозга протекают с повышением содержания лейкоцитов в ликворе. Гнойный менингит вызывает помутнение и изменение его цвета (чаще серый). Ликвор при серозных менингитах может оставаться бесцветным или приобретать ксантохромный (желтоватый) оттенок и вытекать под большим давлением.

Серовато-розовая окраска жидкости возникнет при количестве эритроцитов 0,6-1,0*109/л, розовато-красная при количестве эритроцитов 2-50*109/л, при количестве 51-150*109/л — цвет свежего мяса, а при >150*109/л — кровавый.

1. Клеточный состав ликвора при патологии.

Если количество клеток в ликворе составляет от 6*106 /л до 70 *106/л, то в этом случае говорят о слабом плеоцитозе. Умеренный плеоцитоз – от 70 до 250 *106/л, выраженный – от 250 до 1000*106/л, резко выраженный – более 1000 *106/л.

Бактериальные менингиты, менингоэнцефалиты, рассеянный склероз протекают с плеоцитозом слабой степени выраженности. Выраженный плеоцитоз встречается при злокачественных опухолях головного мозга, а также при инсульте, особенно в первые 24 часа. Гематомы и субарахноидальные кровоизлияния также протекают с выраженным плеоцитозом.

1. Изменение количества нейтрофилов и лимфоцитов, а также их соотношения.

Причинами резкого повышения количества лимфоцитов являются вирусные менингиты, туберкулезный менингит, паразитарные заболевания головного мозга (эхинококкоз и др.), рассеянный склероз, подострый склерозирующий панэнцефалит, сифилитический менингоэнцефалит и другие заболевания.

Гнойные менингиты, вызванные бактериальной инфекцией, приводят к росту количества нейтрофилов. Нейтрофильный плеоцитоз сопровождает геморрагический инсульт, субдуральную эмпиему, абсцесс мозга и др.

В ряде случаев при микроскопическом исследовании спинномозговой жидкости выявляют эозинофилы, что может указывать на паразитарную инвазию, грибковую инфекцию или менингит.

При опухолях головного мозга в спинномозговой жидкости могут определяться атипичные клетки.

1. Изменение плотности.

Повышение плотности ликвора может быть при менингитах, сахарном диабете, а ее снижение при гидроцефалии. При люмбальной пункции ликвор вытекает под большим давлением на фоне гнойного менингита.

1. Изменение кислотности ликвора.

Первичное повышение рН ликвора встречается при тяжелых субарахноидальных кровоизлияниях, геморрагических инсультах, черепно-мозговых травмах, метастатическом поражении головного мозга, гнойном менингите.

Метаболический ацидоз (повышение рН) на фоне других соматических заболеваний встречается при алкогольной интоксикации, диабетическом кетоацитозе и уремии.

Метаболический алкалоз (уменьшение рН) может быть при заболеваниях печени, неукротимой рвоте.

1. Общий белок в ликворе при патологии.

При повышении скорости обмена спинномозговой жидкости может быть снижение белка ниже 0,2 г/л. Легкое повышение белка, до 0,8 г/л, встречается при многих заболеваниях (диабетическая полиневропатия, микседема, нейросифилис, рассеянный склерозе и др.). Умеренное повышение белка (0,81-1,5г/л) бывает при гнойных менингитах и вирусных менингитах, полиомиелите, опухолях центральной нервной системы. Туберкулезный менингит приводит к повышению белка свыше 1,5 г\л. Черепно-мозговые травмы, кровоизлияния приводят к сильному повышению белка (1,51 -0,3г/л). Часть гнойных менингитов может вызвать резкое увеличение белка в ликворе до 10г/л.

1. Глюкоза в ликворе.

Снижение глюкозы менее 2,2 ммоль/л является характерной особенностью туберкулезного менингита, а также может быть при грибковом менингите. Сахар в спинномозговой жидкости при вирусных менингитах снижается незначительно. Первичные злокачественные опухоли оболочек головного мозга могут привести к полному исчезновению сахара в ликворе.

Повышение глюкозы встречается значительно реже (некоторые виды менингоэнцефалита, инсульты, травмы головного мозга и др.).

1. Хлориды в спинномозговой жидкости.

Туберкулезный менингит протекает с повышением хлоридов в ликворе, а их снижение может быть при опухолях головного мозга, эхинококкозе или абсцессах головного мозга.

Исследование спинномозговой жидкости в большинстве случаев позволяет специалисту установить точный диагноз и начать эффективную терапию. В большинстве случаев, при соблюдении всех мер предосторожности и рекомендаций врача, люмбальная пункция протекает благоприятно и не влечет за собой негативных последствий.

В обзоре представлены изменения лабораторных показателей ликвора при основных тяжелых заболеваниях цетральной нервной системы.

Исследование спинномозговой жидкости является единственным методом, позволяющим быстро диагностировать менингит. Отсутствие воспалительных изменений в ликворе всегда позволяет исключить диагноз менингита. Этиологический диагноз менингита устанавливают с помощью бактериоскопических и бактериологических методов, вирусологических и серологических исследований.

Плеоцитоз - характернейшая черта изменений СМЖ. По числу клеток различают серозный и гнойный менингиты. При серозном менингите цитоз составляет 500-600 в 1 мкл, при гнойном – более 600 в 1 мкл. Исследование должно быть проведено не позже чем через 1 час после ее получения.

По этиологической структуре 80-90% бактериологически подтвержденных случаев приходится на Neisseria meningitides, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus. Бактериоскопия СМЖ благодаря характерной морфологии менингококков и пневмококков дает при первой люмбальной пункции положительный результат в 1, 5 раза чаще, чем рост культуры.

СМЖ при гнойном менингите от слегка мутноватой, как бы забеленной молоком, до густо зеленой, гнойной, иногда ксантохромной. В начальной стадии развития менингококкового менингита имеет место повышение внутричерепного давления, затем в ликворе отмечается нейтрофильный маловыраженный цитоз, а у 24, 7% больных СМЖ нормальная в первые часы болезни. Затем у многих больных уже в первые сутки заболевания цитоз достигает 12000-30000 в 1 мкл, преобладают нейтрофилы. Благоприятное течение заболевания сопровождается уменьшением относительного числа нейтрофилов и увеличение лимфоцитов. Встречающиеся случаи гнойного менингита с типичной клинической картиной и сравнительно небольшим цитозом могут быть объяснены, вероятно, частичной блокадой субарахноидального пространства. Отчетливой корреляции между выраженностью плеоцитоза и тяжестью заболевания может не наблюдаться.

Содержание белка в СМЖ при гнойном менингите обычно повышено до 0, 6-10 г/л и уменьшается по мере санации ликвора. Количество белка и цитоз обычно параллельны, но в отдельных случаях при высоком цитозе уровень белка остается нормальным. Большое содержание белка в СМЖ чаще встречается при тяжелых формах с синдромом эпендидимита, а наличие его в высоких концентрациях в период выздоровления указывает на внутричерепное осложнение (блок ликворных путей, дуральный выпот, абсцесс мозга). Сочетание низкого плеоцитоза с высоким содержанием белка - особенно неблагоприятный прогностический признак.

У большинства больных гнойным менингитом с первых дней болезни отмечается понижение уровня глюкозы (ниже 3 ммоль/л), при летальных исходах содержание глюкозы было в виде следов. У 60% больных содержание глюкозы ниже 2, 2 ммоль/л, а отношение уровня глюкозы к таковому в крови у 70% составляет менее 0, 31. Увеличение содержания глюкозы – почти всегда прогностически благоприятный признак.

При туберкулезном менингите бактериоскопическое исследование СМЖ часто дает отрицательный результат. Микобактерии чаще обнаруживают в свежих случаях заболевания (у 80% больных туберкулезном менингитом). Нередко отмечается отсутствие микобактерий в люмбальном пунктате при обнаружении их в цистернальной СМЖ. В случае отрицательного или сомнительного бактериоскопического исследования туберкулез диагностируют методом посева или биологической пробой. При туберкулезном менингите СМЖ прозрачна, бесцветна или слегка опалесцирует. Плеоцитоз колеблется от 50 до 3000 в 1 мкл, в зависимости от стадии заболевания, составляя к 5-7 дню болезни 100-300 в 1 мкл. При отсутствии этиотропного лечения число клеток нарастает от начал до конца заболевания. Может быть внезапное падение цитоза при повторной люмбальной пункции, проведенной через 24 часа после первой. Клетки преимущественно лимфоциты, однако нередко в начале болезни встречается смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз, что считается типичным для миллиарного туберкулеза с обсеменением мозговых оболочек. Характерным для туберкулезного менингита является пестрота клеточного состава, когда наряду с преобладанием лимфоцитов встречаются нейтрофилы, моноциты, макрофаги и гигантские лимфоциты. Позднее – плеоцитоз приобретает лимфоплазмоцитарный или фагоцитарный характер. Большое количество моноцитов и макрофагов свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания.

Общий белок при туберкулезном менингите всегда повышен до 2-3 г/л, причем ранее исследователи отмечали, что белок увеличивается до появления плеоцитоза и исчезает после значительного его уменьшения, т. е. в первые дни заболевания имеет место белковоклеточная диссоциация. Для современных атипичных форм туберкулезного менингита характерно отсутствие типичной белковоклеточной диссоциации.

При туберкулезном менингите рано отмечается снижение концентрации глюкозы до 0, 83-1, 67 ммоль/л и ниже. У части больных выявляется снижение содержания хлоридов. При вирусном менингите около 2/3 случаев возбудителями являются вирус эпидемического паротита и группа энтеровирусов.

При серозных менингитах вирусной этиологии СМЖ прозрачна или слегка опалесцирует. Плеоцитоз небольшой (редко до 1000) с преобладанием лимфоцитов. У части больных в начале заболевания могут преобладать нейтрофилы, что характерно для более тяжелого течения и менее благоприятного прогноза. Общий белок в пределах 0, 6-1, 6 г/л или нормальный. У части больных выявляется снижение концентрации белка, обусловленное гиперпродукцией ликвора.

ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Проницаемость мозговых сосудов в остром периоде черепно-мозговой травмы в несколько раз превышает проницаемость периферических сосудов и находится в прямой зависимости от степени тяжести травмы. Для определения тяжести поражения в остром периоде можно использовать ряд ликворологических и гематологических тестов. Сюда относятся: степень выраженности и длительность наличия гиперпротеинорахии как теста, характеризующего глубину дисгемических расстройств в мозге и проницаемости гематоликворного барьера; наличие и выраженность эритроархии как теста, достоверно характеризующего продолжающееся внутримозговое кровотечение; наличие в течение 9-12 дней после травмы выраженного нейтрофильного плеоцитоза, что служит указанием на ареактивность тканей, ограничивающих ликворные пространства и угнетение санирующих свойств клеток паутинной оболочки или присоединения инфекции.

- Сотрясение головного мозга: СМЖ обычно бесцветна, прозрачна, не содержит эритроцитов или их количество незначительно. В 1-2 день после травмы цитоз нормальный, на 3-4 день появляется умеренно выраженный плеоцитоз (до 100 в 1 мкл), который снижается до нормальных цифр на 5-7 день. В ликворограмме лимфоциты с наличием незначительного количества нейтрофилов и моноцитов, макрофаги, как правило, отсутствуют. Уровень белка в 1-2 день после травмы нормальный, на 3-4 день он повышается до 0, 36-0, 8 г/л и к 5-7 дню возвращается к норме.

- Ушиб головного мозга: количество эритроцитов колеблется от 100 до 35000 а при массивном субарахноидальном кровоизлиянии достигает 1-3 млн. В зависимости от этого цвет СМЖ может быть от сероватого до красного. Из-за раздражения мозговых оболочек развивается реактивный плеоцитоз. При ушибах легкой и средней степени тяжести плеоцитоз на 1-2 день в среднем равен 160 в 1 мкл, а при тяжелой степени достигает несколько тысяч. На 5-10 сутки плеоцитоз достоверно снижается, но не достигает нормы и в последующие 11-20 сутки. В ликворогамме лимфоциты, часто макрофаги с гемосидерином. Если характер плеоцитоза меняется на нейтрофильный (70-100% нейтрофилов) – развился гнойный менингит как осложнение. Содержание белка при легкой и средней тяжести в среднем 1 г/л и не приходит к норме к 11-20 суткам. При тяжелых повреждениях головного мозга уровень белка может достигать 3-10 г/л (часто заканчивается летальным исходом).

При черепно-мозговой травме энергетический обмен мозга переключается на путь анаэробного гликолиза, что ведет к накоплению в нем молочной кислоты, и, в конечном итоге, к ацидозу мозга.

Исследование параметров, отражающих состояние энергетического обмена мозга, позволяет судить о тяжести течения патологического процесса. Снижение артериовенозной разницы по рО2 и рСО2, увеличение потребления мозгом глюкозы, нарастание веноартериальной разницы по молочной кислоте и увеличение ее в ликворе. Наблюдаемые изменения являются результатом нарушения деятельности ряда ферментных систем и не могут быть компенсированы кровоснабжением. Необходимо стимулировать нервную деятельность больных.

Вторым важным признаком изменения СМЖ при геморрагическом инсульте является ксантохромия, выявляемая у 70-75% больных. Она появляется на 2-е сутки и исчезает через 2 недели после инсульта. При очень большом количестве эритроцитов ксантохромия может появиться уже через 2-7 часов.

Увеличение концентрации белка наблюдается у 93, 9% больных и количество его колеблется от 0, 34 до 10 г/л и выше. Гипрепротеинорахия и повышенное содержание билирубина могут сохраняться длительное время и, наряду с ликвородинамическими нарушениями, могут быть причиной менингеальных симптомов, в частности головных болей, даже спустя 0, 5 – 1 год после субарахноидального кровоизлияния.

Плеоцитоз выявляют почти у 2/3 пациентов, он носит нарастающий в течение 4-6 дней характер, количество клеток колеблется от 13 до 3000 в 1 мкл. Плеоцитоз связан не только с прорывом крови в ликворные пути, но и с реакцией оболочек мозга на излившуюся кровь. Представляется важным определять в таких случаях истинный цитоз ликвора. Иногда при кровоизлияниях в мозг цитоз остается нормальным, что связано с ограниченными гематомами без прорыва в ликворное пространство, либо с ареактивностью оболочек мозга.

При субарахноидальных кровоизлияниях примесь крови может быть настолько велика, что ликвор визуально почти не отличим от чистой крови. В 1-й день количество эритроцитов, как правило, не превышает 200-500 х 109/л, в дальнейшем их количество увеличивается до 700-2000х109/л. В самые первые часы после развития небольших по объему субарахноидальных кровоизлияний при люмбальной пункции может быть получен прозрачный ликвор, однако к концу 1-х суток в нем появляется примесь крови. Причины отсутствия примеси крови в СМЖ могут быть те же, что при геморрагическом инсульте. Плеоцитоз, в основном нейтрофильный, свыше 400-800х109/л, к пятым суткам сменяется лимфоцитарным. Уже через несколько часов после кровоизлияния могут появиться макрофаги, которые можно считать маркерами субарахноидального кровоизлияния. Повышение общего белка обычно соответствует степени кровоизлияния и может достигать 7-11 г/л и выше.

СМЖ бесцветна, прозрачна, у 66% цитоз остается в пределах нормы, у остальных повышается до 15-50х109/л, в этих случаях вы- являются характерные инфаркты мозга, близко расположенные к ликворным путям. Плеоцитоз, преимущественно лимфоидно-нейтрофильный, обусловлен реактивными изменениями вокруг обширных ишемических очагов. У половины больных содержание белка определяется в пределах 0, 34-0, 82 г/л, реже до 1 г/л. Повышение концентрации белка обусловлено некрозом мозговой ткани, повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Содержание белка может увеличиваться к концу первой недели после инсульта и держатся свыше 1, 5 мес. Довольно характерным для ишемического инсульта является белково-клеточная (увеличение содержания белка при нормальном цитозе) или клеточно-белковая диссоциация.

АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА

Для начальной фазы формирования абсцесса характерны нейтрофильный плеоцитоз и небольшое повышения белка. По мере развития капсулы, плеоцитоз уменьшается и нейтрофильный его характер сменяется лимфоидным, причем, чем больше развитие капсулы, тем менее выражен плеоцитоз. На этом фоне внезапное появление резко выраженного нейтрофильного плеоцитоза свидетельствует о прорыве абсцесса. Если же абсцесс располагался вблизи желудочковой системы или поверхности мозга цитоз составит от 100 до 400 в 3 мкл. Незначительный плеоцитоз или нормальный цитоз может быть тогда, когда абсцесс был отграничен от окружающей мозговой ткани плотной фиброзной или гиалинизированной капсулой. Зона воспалительной инфильтрации вокруг абсцесса в этом случае отсутствует или слабо выражена.

Наряду с белково-клеточной диссоциацией, считающейся характерной для опухолей, может иметь место плеоцитоз при нормальном содержанни белка в ликворе. При глиомах больших полушарий, независимо от их гистологии и локализации, повышение белка в ликворе наблюдается в 70, 3% случаев, причем при незрелых формах – в 88%. Нормальный или даже гидроцефальный состав желудочковой и спинальной жидкости может иметь место как при глубинных, так и при врастающих в желудочки глиомах. Это, в основном, наблюдается при зрелых диффузнорастущих опухолях (астроцитомы, олигодендроглиомы), без явных очагов некроза и кистообразования и без грубого смещения желудочковой системы. В то же время те же опухоли, но с грубым смещением желудочков, обычно сопровождаются повышением количества белка в ликворе. Гиперпротеинорахия (от 1 г\л и выше) наблюдается при опухолях, расположенных на основании мозга. При опухолях гипофиза содержание белка колеблется от 0, 33 до 2, 0 г\л. Степень сдвига протеинограммы находится в прямой зависимости от гистологической природы опухоли: чем злокачественнее опухоль, тем грубее изменения в белковой формуле ликвора. Появляются бета-липопротеиды, не обнаруживаемые в норме, снижается содержание альфа-липопротеидв.

У больных с опухолями мозга, независимо от их гистологической природы и локализации, довольно часто имеет место полиморфный плеоцитоз. Клеточная реакция обусловлена особенностями биологических процессов, протекающих в опухоли на определенных этапах ее развития (некрозы, геморрагии), обусловливающих реакцию. Окружающих опухоль тканей мозга и оболочек. Клетки опухоли больших полушарий мозга в жидкости из желудочков могут быть обнаружены в 34, 4%, а в спинальном ликворе – от 5, 8 до 15 % всех наблюдений. Основным фактором, обусловливающим попадание клеток опухоли в ликвор, является характер строения ткани опухоли (бедность связующей стромы), отсутствие капсулы, а также расположение новообразования вблизи ликворных пространств.

ХРОНИЧЕСКИЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (арахноидиты, арахноэнцефалиты, перивентрикулярные энцефалиты)

Содержание белка в спинномозговой жидкости у большинства больных остается в пределах нормы или незначительно повышено (до 0, 5 г/л). Увеличение белка до 1 г/л наблюдается крайне редко и чаще при менингоэнцефалитах, нежели при арахноидитах.

Люмба́льная пу́нкция (поясничный прокол, спинномозговая пункция, поясничная пункция) — введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Проводится с целью диагностики состава спинно-мозговой жидкости, а также с лечебной или анестезиологической целью.

Показания к проведению

С целью диагностики

В случае подозрения на нейроинфекцию (менингит, энцефалит, нейросифилис и другие инфекции ЦНС различной этиологии ).

С лечебной целью

Для подоболочечного введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов.

Для снижения внутричерепного давления при доброкачественной внутричерепной гипертензии и при нормотензивной гидроцефалии.

Противопоказания

Люмбальная пункция категорически противопоказана даже при подозрении на дислокацию мозга, так как снижение ликворного давления в спинальном подпаутинном пространстве при наличии области повышенного давления интракраниально может запустить процессы вклинения и привести к смерти больного.

Осложнения – холестеатома спинного мозга постпункционная вследствие заноса эпителия в оболочки спинного мозга.

В норме Ликвор: давление 200-250 (лежа) 300-400 (сидя), бесцветный, цитоз – 0 – 1, белок – 0,15 – 0,45 г/л, глюкоза 2,7-3,9.

Особенности проведения

Эту манипуляцию нужно производить в положении пациента лежа или сидя. При пункции в положении лежа пациента укладывают на боку на жестком столе. Ноги должны быть согнуты и приведены к животу, спина максимально согнута, руки должны обхватить колени. Наиболее удобным местом для пункции являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками. У взрослого человека спинной мозг заканчивается на уровне II поясничного позвонка, потому вероятность повреждения спинного мозга при люмбальной пункции минимальна. Детям во избежание травмирования спинного мозга пункцию следует производить ниже III поясничного позвонка. Пункцию производят под местным обезболиванием, для чего используют 1—2 % раствор новокаина, который вводят послойно по ходу прокола в количестве 5—10 мл. Иногда манипуляцию проводят без обезболивания. Иглу Бира с мандреном вводят строго по средней линии между остистыми отростками с небольшим уклоном вверх и продвигают вглубь через связочный аппарат. На глубине 4—7 см у взрослых (около 2 см у детей) возникает ощущение провала, что является признаком проникновения иглы в подпаутинное пространство. Истечение жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном выполнении пункции. Если игла упирается в кость, её надо извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, после чего, несколько изменив направление, повторить введение. После выполнения манипуляции, пациента необходимо попросить перевернуться на живот и пробыть в таком положении не менее 2-х часов. Прокол заклеить стерильной салфеткой. Общий объём спинно-мозговой жидкости составляет у взрослых около 120 мл. При её извлечении следует иметь в виду, что суточный объём секреции равен 500 мл, полное обновление происходит 5 раз в сутки. Может присутствовать боль после люмбальной пункции, вызванная снижением внутричерепного давления, обычно исчезает без лечения спустя 5—7 дней .

4. Задача:

1. Ведущий синдром - общеинфекционный, общемозговой и очаговые в виде периферического пареза. Топический диагноз - поражены передние рога с.м. нижне-шейных и верхних грудных С5-Т2 сегментов, а также ядра добавочных нервов.

3.Клинический диагноз: Клещевой энцефалит, полиомиелитическая форма.(очаговая)

4.лечение - 1). специфический иммуноглобулин 0,1 мг/кг 5-6 дней 2). РНК-аза 30 мг в/м ч/з 4 часа 3) иммуномодуляторы - йодантипирин. 4) симптомтическая терапия.

5. Перв проф. ведение тканевой инактивированной вакцины, при укусе клеща иммуноглобулин, в течении 3 нед измерение тем-ры и консультация невролога при изменгении состояния.

Синдром Гийена-Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия): этиология, патогенез, клинические проявления, методы диагностики, дифференциальная диагностика, лечение, прогноз.

Синдро́м Гийе́на — Барре́ (СГБ, острый полирадикулоневрит) — острая аутоиммунная воспалительная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми парезами, нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами.

Этиология и патогенез

За 1-3 недели до проявления заболевания у большинства пациентов отмечают признаки инфекции желудочно-кишечного тракта или дыхательных путей. Чаще всего — после энтерита, вызванногоCampylobacter jejuni (риск развития СГБ повышается примерно в 100 раз) [1][2][3] . Также это может быть инфекция, вызванная герпес-вирусами (цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр и др.),микоплазмами, гемофильной палочкой и др. В частности, Синдром Гийена — Барре может быть проявлением ВИЧ-инфекции [4] . Вероятно, перенесённая инфекция запускает аутоиммунную реакцию (иммунитет организма поражает собственные клетки). Эту же роль могут играть вакцинации, оперативные вмешательства, травмы периферических нервов. Аутоиммунная реакция против антигеновшванновских клеток и миелина приводит к отёку, лимфоцитарной инфильтрации и сегментарной демиелинизации корешков спинномозговых и черепных нервов.

Клиническая картина

Заболевание характеризуется относительно симметричной мышечной слабостью (вялый парез), которая типично начинается в проксимальных отделах мышц ног и через несколько часов или дней распространяется на руки. Часто слабость сопровождается парестезиями пальцев стоп и кистей [5] . Иногда слабость в первую очередь возникает в руках или одновременно в руках и ногах [6] . Повышается содержание белка в спинномозговой жидкости (начиная со 2-й недели заболевания). В тяжелых случаях возникают параличи дыхательных и краниальных мышц, главным образом мимических и бульбарных. Нередки боли в спине, плечевом и тазовом поясе, иногда иррадиирующие по ходу корешков, симптомы натяжения. Пациенты, особенно с сопутствующим сахарным диабетом, расположены к развитию пролежней. Часто отмечаются выраженные вегетативные нарушения: повышение или падение артериального давления, ортостатическая гипотензия, синусовая тахикардия, брадиаритмия, преходящая задержка мочи. Интубация или отсасывание слизи могут спровоцировать резкую брадикардию, коллапс и даже остановку сердца. Достигнув пика, симптоматика стабилизируется (фаза плато длится 2-4 недели), а затем начинается восстановление, которое может продолжаться от нескольких недель до 1-2 лет. Смерть возможна от дыхательной недостаточности, связанной с параличом дыхательного и/или бульбарного центров, пневмонии, тромбоэмболии лёгочных артерий, остановки сердца, сепсиса, но благодаря современным методам интенсивной терапии, прежде всего ИВЛ, летальность в последнее десятилетие снизилась до 5 %.

Дата добавления: 2018-02-18 ; просмотров: 909 ;

• внешний вид ликвора — опалесцирующая, слабо-желтая, паутинообразная пленка
• белок — 45-500; обычно 100-200
• глюкоза — менее 45 в 75% случаев; норма в 20% случаев
• лейкоциты — обычно 25-100; редко более 500; в основном лимфоциты
• другие анализы – кислотоустойчивая окраска, посев на питательные среды, ПЦР

• белок — повышен
• глюкоза – в норме
• лейкоциты – небольшое количество клеток

Ликвор при остром гонорейном менингите

• внешний вид ликвора — от опалесцирующей до гнойной, слабо-желтая; нежные сгустки; если прокрашивается кровью, следует исключить сибирскую язву
• белок – 50-1500, обычно 100-500
• глюкоза – обычно 0-45
• лейкоциты – обычно 1000-5000, в основном палочкоядерные нейтрофилы, от 100 до 10 000
• другие анализы – окраска по Грамму, бактериологический посев ликвора, прямое выявление антигена, ПЦР

• внешний вид ликвора — прозрачная, мутная или ксантохромная
• белок — от 20 до более 200
• глюкоза — в норме
• лейкоциты – менее 500, реже 2000, вначале палочкоядерные нейтрофилы, затем моноциты
• другие анализы — попытки определить возбудителя (культуральный метод, ПЦР и др.) не дают результата

• внешний вид ликвора — обычно прозрачная
• белок — в норме или повышен
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — 10-1000, в основном лимфоциты
• другие анализы – ПЦР, IgM специфичные антигены, бактериологический посев

• внешний вид ликвора — нормальная
• белок — 50-100
• глюкоза — в норме
• лейкоциты – до 300
• другие анализы – бактериологический посев, антитела к ВИЧ, антигены

• внешний вид ликвора — прозрачная или слегка опалесцирующая, может быть слабо-желтой; возможны нежные сгустки
• белок — 20-350
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — от 10 до более 500; вначале палочкоядерные нейтрофилы, затем лимфоциты
• другие анализы – серологические тесты; посев кала; ACT в ликворе всегда повышена

• внешний вид ликвора — прозрачная или опалесцирующая
• белок — 20-125
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — от 0 до более 2000
• другие анализы — IgM и IgG в крови и ликворе; посев ликвора

• внешний вид ликвора — прозрачная или опалесцирующая
• белок — слегка повышен
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — менее 500
• другие анализы – кровь на серологию

• внешний вид ликвора — в норме
• белок — 20-110
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — менее 300 у 40% пациентов
• другие анализы – ПЦР

• внешний вид ликвора -не изменен
• белок — от 20 до более 200
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — 10-200; реже до 3000
• другие анализы – серологические пробы крови

• внешний вид ликвора — в норме или слегка мутная
• белок — повышен
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — 10-1000; в основном лимфоциты; обычно присутствуют эритроциты
• другие анализы – ПЦР ликвора заменяет биопсию мозга; посев ликвора при врожденном инфицировании; серологические пробы ликвора

• внешний вид ликвора – в норме или слегка мутная
• белок — в норме или слегка повышен
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — в норме или менее 100 моноцитов
• другие анализы — бактериологический посев, обнаружение антигена, ПЦР слюны, ликвора, слезной жидкости, ткани мозга (человека или животного)

• внешний вид ликвора — в норме
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — до 525; в среднем 40
• другие анализы – IgM в сыворотке крови и ликворе, ПЦР ликвора и сыворотки крови. Антиген при аутопсии мозга выявляется во всех случаях

• внешний вид ликвора — в норме
• белок — 15-75
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — 5-200, реже менее 1000
• другие анализы – серологические пробы к определенным вирусам

• внешний вид ликвора — в норме
• белок — чаще в норме
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — повышены в 20-50% случаев
• другие анализы – реакция иммунофлюоресценции биоптата кожи; серология: метод парных сывороток на IgM и IgG; ПЦР

• белок — повышен
• глюкоза — сначала в норме, затем снижается
• лейкоциты — сначала менее 200; затем могут быть выше; повышен уровень эозинофилов
• другие анализы — бактериологический посев ликвора, РСК ликвора; влажный препарат; гидроксид калия; проба на антиген

• внешний вид ликвора — в норме
• белок — менее 500 в 90% случаев, в среднем 100
• глюкоза — понижен в 55% случаев, в среднем 30
• лейкоциты — до 800; в среднем (лимфоцитов больше чем палочкоядерных нейтрофилов)
• другие анализы — окраска тушью; проба на криптококковый антиген и бактериологический посев ликвора

• внешний вид ликвора — ксантохромная
• белок — менее 2000
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — 50-500; в основном моноциты
• другие анализы – серологические пробы сыворотки крови; ПЦР; микроорганизм идентифицируется в мазке осадка

• другие анализы – положительные серологические пробы крови, ликвора; тест на сифилис и ПЦР к ДНК трепонемы имеет высокие соотношения чувствительность/специфичность — 40-60%

• внешний вид ликвора — в норме
• белок — 25-100; IgG в меньшей степени, чем при прогрессивном параличе
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — 10-80
• другие анализы – вначале низкие значения при пробах на сифилис, позднее в 25% могут быть нормальный ликвор и отрицательные пробы на сифилис в крови и в ликворе

• внешний вид ликвора — в норме
• белок — менее 100; заметное увеличение гамма-глобулинов
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — менее 175, моноциты
• другие анализы — обычно высокий титр при пробах на сифилис

• внешний вид ликвора — в норме
• белок — менее 260 в 66% случаев; IgG определяются в 75% случаев
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — 10-100; в норме в 60% случаев

• лейкоциты — менее 2000 лимфоцитов

• белок — повышенный уровень белка и цитоз указывают на активность процесса
• другие анализы — серологические пробы могут быть отрицательными в крови, но положительными в ликворе

• белок — повышен до 80% случаев
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — менее 500 моноцитов

• белок — повышен IgG, имеются олигоклональные связи
• глюкоза — не изменена
• лейкоциты — 450 лимфоцитов; обычно -100
• другие анализы — антитела к В. burgdorferi в ликворе выше, чем в сыворотке; ПЦР для выявления ДНК

• внешний вид ликвора — кроваво-гнойная, может быть мутной или гнойной
• белок — повышен
• глюкоза — обычно снижен
• лейкоциты — 400-21 000; в основном палочкоядерные нейтрофилы; также эритроциты
• другие анализы – амебы определяются окрашиванием посева ликвора по Райту; культуральный метод

• белок — обычно 50-200
• глюкоза — понижено в 20% случаев
• лейкоциты — повышены палочкоядерные нейтрофилы и лимфоциты; менее 7% эозинофилов в 50% случаев

• белок — повышение от умеренного до значительного
• глюкоза — понижение
• лейкоциты — 100-400, в основном лимфоциты

• внешний вид ликвора — обычно в норме, может прокрашиваться кровью
• белок — обычно в норме или повышен
• глюкоза — обычно в норме
• лейкоциты — обычно в норме или повышены
• другие анализы — в норме, если нет менингита или эмпиемы

• белок — может быть 75-300
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — 25-300; полиморфноядерныет лейкоциты, лимфоциты и эритроциты
• другие анализы – посевы ликвора стерильны; посевы крови положительны в 10% случаев; может быть вызван практически любым микроорганизмом, включая грибы, Nocardia

• белок — 100-400
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — относительно небольшое количество полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов

• внешний вид ликвора — не изменен
• белок — повышен
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — менее нескольких сотен; в основном полиморфноядерные лейкоциты
• другие анализы – отрицательные мазки и посевы на флору; периферический лейкоцитоз (менее 25 000/мкл)

• внешний вид ликвора — прозрачная, иногда ксантохромная
• белок — менее 3500 в 85%; в норме в 15% случаев
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — менее 100, преимущественно лимфоциты; в норме в 60% случаев

• внешний вид ликвора — прозрачная, иногда ксантохромная; прокрашивается кровью при кровоизлиянии в опухоль
• белок — менее 500
• глюкоза — может быть понижена, если присутствуют клетки
• лейкоциты — менее 150; в норме в 75% случаев
• другие анализы – в 20-40% при солидных опухолях обнаруживают опухолевые клетки; отсутствие их не исключает опухоли

• белок — повышен
• глюкоза — понижена до 50% уровня в крови
• другие анализы — опухолевые клетки идентифицируются крови специальными молекулярными методами

• внешний вид ликвора — в норме
• белок — в норме
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — в норме
• другие анализы – повышенное давление

• внешний вид ликвора — в норме
• белок – менее 100, в норме в 60% случаев
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — менее 50; в 75% случаев норма, редко менее 2000

— легкой степени

• внешний вид ликвора — в 1/3 случаев несколько дней незначительно ксантохромная, может прокрашиваться кровью
• лейкоциты — может достигать 10 000 эритроцитов

— септическая

• внешний вид ликвора — немного ксантохромная
• белок — повышен
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — менее 200, лимфоциты и сегментноядерные нейтрофилы в разных пропорциях, до 1000 эритроцитов
• другие анализы – посевы отрицательные

• внешний вид ликвора — в норме в 15%, ксантохромная в 10%, прокрашивается кровью в 75% случаев
• белок — обычно менее 2000
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — то же количество, что и в крови; в норме в 10% случаев

• внешний вид ликвора — прокрашивается кровью; ксантохромная 12 часов; без сгустков
• белок — обычно менее 1000
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — то же количество, что и в крови

• внешний вид ликвора — повышенное давление
• белок – менее 100
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — в норме

• белок — повышен
• глюкоза — менее 40
• лейкоциты — 1000-2000; в большинстве сегментноядерные нейтрофилы
• другие анализы – ликвор стерилен, кроме случаев послеоперационного инфицирования

• внешний вид ликвора — прокрашивается кровью
• белок — повышен за счет попадания крови
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — то же, что и в крови

• внешний вид ликвора — в норме, прокрашивается кровью или ксантохромная
• белок — повышен при прокрашивании кровью
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — то же, что и в крови

• внешний вид ликвора — прозрачная, если нет сопутствующих повреждений
• белок — в норме
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — в норме

• внешний вид ликвора — обычно ксантохромная
• белок — 300-2000

• внешний вид ликвора — в норме
• глюкоза — в норме
• лейкоциты – всегда более 50

• внешний вид ликвора — в норме, ксантохромная, если белок значительно повышен
• белок — обычно в норме
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — в норме, кроме белково-клеточной диссоциации

• внешний вид ликвора — в норме, ксантохромная, если белок значительно повышен
• белок — часто менее 300
• глюкоза — повышен
• лейкоциты — в норме, кроме белково-клеточной диссоциации

• внешний вид ликвора — в норме, ксантохромная, если белок значительно повышен
• белок – до 1500
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — — в норме, кроме белково-клеточной диссоциации

• внешний вид ликвора — в норме или слабо­-желтая
• белок — менее 100
• глюкоза — в норме
• лейкоциты – 0-100

• белок — слегка повышен; могут присутствовать олигоклональные связи
• глюкоза — понижен в 50% случаев
• лейкоциты — повышены в 40%; чаще 10-100, но в любом случае менее 6000
• другие анализы — Ангиотензинпревращающий фермент повышен в сыворотке крови или в ликворе в 50-70% случаев

• белок — повышен
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — повышены

• внешний вид ликвора — в норме
• белок — в норме
• глюкоза — в норме
• лейкоциты – обычно в норме

• внешний вид ликвора — в норме
• белок — в норме
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — повышен
• другие анализы – обычно в норме

• внешний вид ликвора — в норме
• белок — в норме или повышен в 50% случаев
• глюкоза — в норме или повышена
• лейкоциты – в норме или повышены в 50% случаев

• внешний вид ликвора — в норме
• белок — в норме
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — в норме

• внешний вид ликвора — может быть кровянистой
• белок — обычно менее 200
• глюкоза — в норме
• лейкоциты — могут быть эритроциты
• другие анализы — мочевая кислота, повышена троекратно, отражая значительное повышение в сыворотке крови

• белок — в среднем 50-100;белково-клеточная диссоциация
• лейкоциты — в норме

У новорожденных, пожилых, а также алкоголиков и иммунокомпрометированных пациентов чаще менингит вызывают Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, стреп­тококки группы В, грамотрицательные бактерии (например, Е. coli, Klebsiella spp., Serracia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp.). При посттравматическом, послеоперационном (нейрохирургические операции) менингите, после ликворного шунтирования — Staphylococcus spp. У новорожденных и более старших детей — энтеровирусы (например, вирусы Коксаки и ECHO).